PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSIA PERMATA BUNDA

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG
EP JAWAB
KPS
1 KPS. 1.( Rumah sakit Melengkapi pola Buat rekapitulasi Pola Pola ketenagaan 2 bulan KPPP Pola Ketenagaan sudah
menetapkan pendidikan, ketenagaan ketenagaan lengkap berupa tabel diperbarui termasuk
ketrampilan, pengetahuan rekapitulasi seluruh tenaga nonmedis dan
dan persyaratan lain bagi staftermasuk penunjang
seluruh staf.) penunjang/nonmedi
s
2 KPS. 6.( Rencana susunan -melengkapi pola -melengkapi pedoman Adanya pedoman 3 bulan KPPP Sudah ada pola
kepegawaian rumah sakit ketenagaan staf/susunan kepegawaian RS dan ketenagaan beruapa
dikembangkan bersama- dengan kualifikasi kepegawaian dalam rencana rekapitulasi
sama oleh para pimpinan, dan kompetensi pedoman penempatan staf
dengan menetapkan pengorganisasian RS Adanya pola
jumlah, jenis dan kualifikasi ketenagaan dalam
staf yang diinginkan ) pedoman
pengorganisasian
3 KPS.16.( Rumah sakit -Tenaga medis penugasan klinis agar -Ada SPK dan RKK 1 bulan KPPP Proses kredensial untuk
mempunyai standar ada SPK dan RKK mengacu kepada mendapatkan SPK dam
prosedur untuk -Tenaga peraturan perundangan -Ada SPKK dan RKKK RKK sudah
mengidentifikasi kesehatan lain dan profesi yang berlaku didokumentasikan
 tanggungjawab kerja dan ada SPKK dan sesuai regulasi
menyusun penugasan kerja RKKK
klinis berdasarkan pada
kredensial anggota staf
professional kesehatan
lainnya dan setiap
ketentuan peraturan
perundangan.)

HPK
1 HPK. 1.3.(Rumah sakit -tingkatkan Sosialisasi kepada Petugas paham dan 1 bulan Direktur Sudah dilaksanakan
mengambil langkah untuk pemberian petugas tentang regulasi mengimplementasik
melindungi barang milik informasi tentang termasuk general consent an
pasien dari pencurian atau tanggung jawab
kehilangan.) RS dalam
melindungi
barang milik
pasien
2 HPK. 1.4.(Pasien dilindungi Kebijakan -setiap individu yang -ada CCTV diarea 1 bulan Direktur
dari kekerasan fisik ) perlindungan tidak memiliki identitas tertentu dan Kabid
pasien dan wajib diperiksa beresiko Yanmed
petugas dari -pengisian logbook
-tetapkan area yang perlu
kekerasan fisik di kunjungan diluar jam
RS dimonitoring dan besuk dilaksanakan
lakukan monitoring -ada kebijakan
termasuk dengan
melengkapi cctv

3 HPK. 2.(Rumah sakit -sosialisasi / -lakukan -Ada undangan dan 2 bulan Komite Sudah ada bukti
 mendukung hak pasien dan
keluarga berpartisipasi
dalam proses pelayanan.)
4 HPK. 2.4.(Rumah sakit
mendukung hak pasien
terhadap asesmen yang
sesuai manajemen nyeri
yang tepat.)
5 HPK. 6.(Pernyataan
persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien
didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan
rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.)
pendidikan satf pelatihan/sosialisasi staf absensi sosialisasi Keperawatan pelatihan /sosialisasi
tentang kebijakan dalam pelaksanaan kebijakan dan
dan prosedur RS kebijakan dan prosedur prosedur Rekam
mendukung hak dan ada bukti Medik
pasien dan pelatihannya
keluarga serta
buktinya
Melakukan lakukan reassesement Form reassesment 2 minggu Kabid Sudah dilakukan
reassesment untuk semua kasus yang nyeri diisi oleh Yanmed pengkajian ulang nyeri
nyeri membutuhkan sesuai petugas
dengan kebijakan yang Komite
Sosialisasi
ada Keperawatan
pengisian form
Lengkapi -revisi panduan dan SPO -panduan informed 1 bulan Kabid Bukti pelatihan
panduan dan SPO consent Yanmed /sosialisasi regulasi
informed consent -daftar prosedur
-lakukan pelatihan atau yang memerlukan
soasialisasi staf untuk informed consent
melaksakan kebijkan dan
-UAN pelatihan dan
prosedur tersebut sosialisasi
-implementasi kebijakan
dan prosedur
 PPI
1 PPI. 4.( Pimpinan rumah
sakit menyediakan sumber
daya yang cukup untuk
mendukung program
pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
2 PPI. 7.1.( Rumah sakit
menurunkan risiko infeksi
dengan menjamin
pembersihan peralatan dan
sterilisasi yang memadai
serta manajemen laundry
dan linen yang benar.)
3 PPI. 7.1.1( Ada kebijakan
dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses
pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi untuk
penggunaan ulang (reuse)
dari alat sekali pakai
(single-use) bila peraturan
dan perundangan
mengijinkan.)
Sediakan RAB -program PPI masuk -Adanya program PPI 1 bulan Direktur Sudah ada
RSIA terkait dalam anggaran RS 2019 dalam RKT dan RAB
prgram PPI RSIA
Tingkatkan -terus memonitoring Pembersihan alat Setiap hari PPI Sudah ada IPCN yang
implementasikan petugas pembersihan dan dan sterilisasi sesuai (berkelanjutan) purnawaktu, berfungsi
pembersihan alat sterilisasi regulasi memantau kerja
dan sterilisasi petugas sesuai SPO
sesuai spo
implementasikan -Mengidentifikasi proses -Peralatan medis Setiap hari IPCN Pelabelan peralatan
kebijakan dan pengelolaan peralatan yang selesai (berkelanjutan) setelah disteril
prosedur yang yang kadaluarsa disterilisasi sudah terlaksana sesuai
konsisten dengan diberi label tanggal regulasi
peraturan dan -membuat SPO tentang steril dan tanggal
standar profesi proses tersebut sesuai kadaluarsa sesuai
identifikasi proses dengan peraturan dan SPO.
pengelolaan standar profesi
peralatan
kadaluarsa -Alat yang sudah disteril
diberikan label tanggal
tingkatkan sterilisasi
 implementasi
dalam pelabelan
dan penandaaan
kadaluarsa alat
alat sesuai
dengan spo

lakukan
monitoring
penggunaan alat
single use reuse
dan pasien yang
menggunakan
alat reuse

4 PPI. 7.4.( Rumah sakit -tingkatkan -monitoring jadwal Adanya bukti Setiap hari Kanit Gizi
mengurangi risiko infeksi di implementasi pembersihan dapur oleh monitoring berkelanjutan
fasilitas yang terkait sanitasi dapur Kanit Gizi
dengan kegiatan pelayanan sesuai spo untuk
makanan dan pengendalian mrngurangi
mekanik dan permesinan.) resiko infeksi
Kanit Apotek

SKP
1 SKP.III.( Rumah sakit Tingkatkan -penempatan -Penyimpanan obat Setiap hari Apoteker Terlaksana
mengembangkan suatu implementasi penyimpanan obat dan berbahaya juga di berkelanjutan
pendekatan untuk pemberian label cairan berbahaya di KB terlaksana di KB dan
memperbaiki / dan penyimpanan dan UGD harus sesuai UGD
meningkatkan keamanan obat yang perlu SPO serta dengan lemari
 obat-obat yang perlu diwaspadai terkunci
diwaspadai (high-alert)) -obat cairan
-Obat elektrolit elektrolit konsentrat
konsentrat diberi label sudah terlabel
jelas disimpan ketat disimpan di lemari
terkunci dan
dipantau berkala
2 SKP.VI.( Rumah sakit lakukan dan -lakukan pengkajian ulang Pengkajian resiko 1 bulan KaBid
mengembangkan suatu terapkan proses resiko jatuh pada pasien jatuh dan pengkajian Dilaksanakan Yanmed
pendekatan untuk risiko jatuh dan post SC ulangnya terlaksana berkelanjutan PMKP
mengurangi risiko pasien asesmen ulang dan setiap hari
dari cedera karena jatuh.) sesuai spo -lakukan monitoring didokumentasikan di
berkala pada pasien yang rekam medik
tingkatkan dan
beresiko tinggi jatuh
implementasikan
-intervensi yang
monitor hasil -lakukan pengkajian ulang dilakukan terhadap
keberhasilan keberhasilan mengurangi pasein dengan resiko
pengurangan
resiko cedera akibat jatuh jatuh yang tinggi
cedera akibat di kamar mandi dengan adalah pemantauan
jatuh sesuai spo badrail, pasien post SC oleh petugas secara
dengan pengaman bed berkala
yang terpasang
-handrail dan
pemasangan
pengaman bed dapat
mengurangi cedera
pada pasien dengan
resiko jatuh
 MKE
1 MKE 1. Terdapat regulasi -Lengkapi Revisi pedoman Ada pedoman 2 bulan PKRS
tentang pedoman pedoman komunikasi komunikasi saat
komunikasi efektif yang komunikasi kondisi urgen
meliputi komunikasi Efektif antar satf
dengan masyarakat, klinis tentang
pasien-keluarga serta staf Komunikasi saat
klinis kondisi urgen

- lengkapi bukti Laporan/UAN pertemuan Ada

pertemuan PKRS dengan masyarakat pertemuan/sosialisas
dengan i dengan masyarakat
Masyarakat

2 MKE 1.1. terdapat Buat data Rekap data demografi Adanya data 3 bulan Rekam
demografi populasi sebagai demografi dari SIMRS demografi pasien Medik/
dasar strategi komunikasi populasi yang yang pernah dilayani SIMRS
denagn komunitas populasi dilayani di RS
yang dilayani di RS
Buat data
demografi
minimal
usia,etnis,
pendidikan,
bahasa yang
digunakan saat
komunikasi

3 MKE 3. Sesuai dengan data Buat data Rekap data demografi -Ada data demografi 3 bulan Rekam
 Demografi komunitas dan demografi dari SIMRS -ada leaflet Medik/
populasi, komunikasi populasi yang Adanya MoU dengan SIMRS
edukasi pasien dan dilayani di RS -buat leaflet sesuai stakeholder
keluarga menggunakan bahasa yang dimengerti PKRS
format praktis dan mudah -sediakan materi populasi
edukasi dalam
dipahami
bahasa yang -membuat MoU dengan
dimengerti pasien stakeholder terkait
dan keluarga
penerjemah bahasa
-sediakan
penerjemah
sesuai
kebutuhan/MoU

4 MKE 4. RS menetapkan -lengkapi Revisi panduan/SPO Ada regulasi 2 bulan Direktur

informasi yang harus panduan Yanmed
disampaikan secara akurat penyampaian
dan tepat waktu ke seluruh informasi yang
RS akurat dan tepat
waktu di RS

-Termasuk yang -Alur Code Blue dan Code -Petugas paham alur
urgent berupa Red disosialisasikan ke Code Blue dan Code
CODE BLUE dan seluruh staf RS Red
CODE RED

5 MKE 5.1 terdapat regulasi Lengkapi regulasi Revisi kebijakan Ada kebijakan 2 bulan Direktur
tentang tata cara tentang tata cara komunikasi efektif di RS komunikasi efektif di Yanmed
berkomunikasi (R) berkomunikasi RS PKRS
6 MKE .5.4 setiap pasin rawat Setiap pasien -sosialisasi ke petugas -telah dilakukan 2 bulan Direktur
jalan dengan diagnosis rawat jalan untuk membuat resume sosialisasi pengisian Yanmed
kompleks dibuat profil dengan diagnosis medis rawat jalan dengan PRMRJ PKRS
ringkas medis rawat jalan. kompleks agar diagnosis kompleks
(D,O,W) dibuat profil
ringkas medis
rawat jalan.

7 MKE 5.5 Informasi yang Laksanakan Komunikasi antar PPA Terlaksananya 2 bulan (proses Yanmed
dikomunikasikan termasuk pemberian melalui form tranferantar pengisian form berkelanjutan)
ringkasan asuhan dan informasi yang unit dan form rujukan transfer pasien Komite
pelayanan yang telah dikomunikasikan disosialisasikan ke Keperawatan
diberikan pada proses termasuk petugas
transfer dan rujukan . (D,O) ringkasan asuhan
pelayanan yang
telah diberikan
pada proses
transfer dan
rujukan.
8 MKE 6.1 Terdapat Lengkapi SK unit Revisi SK tim PKRS sesuai SK tim PKRS sesuai 2 bulan KPPP
penetapan organisasi PKRS sesuai PMK PMK 44 tahun 2018 regulasi
promosi kesehatan rumah 44 Tahun 2018
sakit yang ttg PKRS.
mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada
pasien sesuai peraturan
perundang-undangan. (R)

9 MKE 6.2 Terdapat bukti Lengkapi bukti Membuat media Bukti penyuluhan 2 bulan PKRS
organisasi promosi kegiatan promkes berupa leaflet, PPI
kesehatan rumah sakit organisasi materi edukasi, banner
telah berfungsi sesuai promosi dan penyuluhan ke
peraturan perundang- kesehatan rumah pengunjung atau
undangan. (D,W) sakit telah masyarakat
berfungsi sesuai
peraturan
perundang-
undangan.

10 MKE 10.1 pemberian Laksanakan Buat media edukasi pada Ada leaflet 1 bulan Apoteker
edukasi kepada pasien dan pemberian pasien tentang (pelaksanaan Dan
keluarga terkait dengan edukasi kepada penggunaan obat berupa Bukti edukasi dalam berkelanjutan) keperawatan
asuhan yang diberikan pasien dan leaflet, informasi rekam medik pasien
meliputi penggunaan obat- keluarga terkait langsung atau elektronik di RM 22
obatan secara efektif dan dengan asuhan
aman, potensi efek yang diberikan
samping obat, potensi meliputi
 interaksi obat antar obat penggunaan
konvensional, obat bebas obat-obatan
serta suplemen atau secara efektif dan
makanan. aman, potensi
efek samping
obat, potensi
interaksi obat
antar obat
konvensional,
obat bebas serta
suplemen atau
makanan.

11 MKE 10.2 Pemberian Laksanakan Meningkatkan cara Dokumentasi dalam 2 bulan Komite
edukasi kepada pasien dan Pemberian edukasi dengan sosialisasi RM 22 rekam medik keperawatan
keluarga terkait dengan edukasi kepada ke petugas pasien
asuhan yang diberikan pasien dan
meliputi keamanan dan keluarga terkait
efektivitas penggunaan dengan asuhan
peralatan medis. (D,W) yang diberikan
meliputi
keamanan dan
efektivitas
penggunaan
peralatan medis.

12 MKE 10.3 Pemberian Tingkatkan Meningkatkan cara Dokumentasi dalam 2 bulan Kanit Gizi
edukasi kepada pasien atau pelaksanaan edukasi dengan sosialisasi RM 22 rekam medik
keluarga terkait dengan edukasi kepada ke petugas pasien
 asuhan yang diberikan pasien atau
meliputi diet dan nutrisi keluarga terkait
yang memadai. (D,W) dengan asuhan
yang diberikan
meliputi diet dan
nutrisi yang
memadai.

13 MKE 10.5 Pemberian Tingkatkan Meningkatkan cara Dokumentasi dalam 2 bulan

edukasi kepada pasien atau pelaksanaan edukasi dengan sosialisasi RM 22 rekam medik
keluarga terkait dengan edukasi kepada ke petugas pasien
asuhan yang diberikan pasien atau
meliputi teknik rehabilitasi keluarga terkait
(D,W) dengan asuhan
yang diberikan
meliputi teknik
rehabilitasi

14 MKE 11.2 bila diperlukan, Laksanakan Meningkatkan cara Dokumentasi dalam 2 bulan -Komite
pemberian edukasi kepada pemberian edukasi dengan sosialisasi RM 22 rekam medik Medik
pasien dan keluarga edukasi kepada ke petugas pasien
diberikan secara pasien dan -Komite
kolaboratif oleh keluarga Keperawatan
professional pemberi diberikan secara
asuhan (PPA) terkait. (W,S) kolaboratif oleh -Apoteker
professional -Kanit Gizi
pemberi asuhan
(PPA) terkait.

15 MKE 11.5 Informasi verbal Lengkapi materi Revisi makalah materi Adanya materi 3 bulan PKRS
 diperkuat dengan materi edukasi edukasi dan perbanyak edukasi yang lengkap
tertulis. (D,W) leafleat sesuai pelayanan
RSIA

ARK
1 ARK.1 Ada pelaksanaan Lakukan proses Sosialisasi cara skrining Terisinya formulir 1 bulan (proses YanMed dan
proses skrining baik skrining baik skrining berkelanjutan) Komite
didalam maupun diluar didalam maupun Keperawatan
rumah sakit (D,W) di luar RS dan
tingkatkan
pencatatan
dilembar skrining

- Berdasarkan hasil - Tingkatkan - Sosialisasi cara -terisinya formulir -1 bulan (proses YanMed dan
skrining ditentukan pencatatan pengisian lembar skrining berkelanjutan) Komite
apakah kebutuhan pasien dilembar skrining Keperawatan
sesuai dengan skrining sebagai
kemampuan rumah sakit bukti tindak
(D,W) lanjut skrining
apakah
kebutuhan
pasien sesuai
dengan
kemampuan RS
-terisinya formulir -1 bulan (proses YanMed dan
- Pasien diterima bila
- Tingkatkan - Sosialisasi cara skrining berkelanjutan) Komite
rumah sakit dapat
pencatatan di pengisian lembar Keperawatan
memberi pelayanan
 rawat jalan dan rawat lembar skrining skrining
inap yang dibutuhkan sebagia bukti
pasien (D,O,W) tindak lanjut
skrining apakah
kebutuhan
pasien sesuai
dengan
kemampuan RS
2 ARK.1.1 Berbasis bukti Adakan pelatihan Rencana pelatihan triage -sertifikat pelatihan - 5 bulan Yanmed
yang digunakan untuk triase berkala di 2020 triage, TOR
memprioritaskan pasien pada petugas kegiatan
sesuai dengan UGD dan lakukan
kegawatannya (D,W) sosialisasi ulang
cara pengisian
formulir triase

- Staf sudah terlatih - Laksanakan -Rencana pelatihan triage - sertifikat -5 bulan Yanmed
menggunakan kriteria pelatihan triase, pelatihan triage,
(D,W,S) tingkatkan lagi TOR kegiatan
pengetahuan
dan berikan
simulasi ulang
kepada petugas

- Pasien dengan - Tingkatkan lagi - Pengadaan sarana -adanya lampu 1 Tahun Direktur dan
kebutuhan mendesak pelayanan, prasarana bertahap sorot di ugd , film Kabid KPPP
 diberikan prioritas sarana dan ditingkatkan viewer
(D,W,S) prasarana
rumah sakit
3 ARK 1.2 Ada pelaksanaan Tingkatkan lagi Sosialisasi cara pengisian -terisinya formulir 1 bulan (proses Yamned dan
skrining pasien masuk pencatatan lembar skrining skrining berkelanjutan) komite
rawat inap untuk lembar skrining, medik
menetapkan kebutuhan pengetahuan dan
pelayanan preventif, pelayanan sesuai
paliatif, kuratif dan dengan regulasi
rehabilitatif (D,W) yang ada

- Temuan diproses skrining - Tingkatkan - Sosialisasi cara skrining -terisinya formulir 1 bulan (proses Yamned dan
menentukan pelayanan pelayanan skrining berkelanjutan) komite
atau tindakan kepada tindakan, keperawatan
pasien (D,O,W) pelaporan dan
pendokumenta
sian proses
skrining
4 ARK.1.3 Pasien diberi tahu Beri tahu pasien Sosialisasi cara pengisian -terisinya formulir 1 bulan (proses Yamned dan
alasan penundaan alasan form penundaan penundaan berkelanjutan) komite
kelambatan pelayanan penundaan dan pelayanan pelayanan keperawatan
kelambatan
pelayanan dan
beri informasi
tentang alternatif
yang tersedia
sesuai kebutuhan
klinis pasien dan
 dicatat di rekam
medis

5 ARK.2 Ada pelaksanaan Sediakan bukti Observasi pasien di Pasien di observasi 2 bulan YanMed
proses menahan pasien penetapan dan formulir UGD dimonitoring dalam
untuk observasi (D,W) pelaksanaan formulir pengkajian
menahan pasien medis UGD
untuk observasi
termasuk
edukasinya

- Sosialisasikan - Adakan sosialisasi -staf memahami 2 bulan YanMed

- Staf memahami dan
dan cara pendaftaran dan proses pendaftaran
melaksanakan semua
tingkatkan rujukan dan rujukan
proses sesuai dengan
pelaksanaan
regulasi (D,W)
regulasi
pendaftaran
termasuk
proses
rujukan

- Dan rawat inap secara - Laksanakan - Pendaftaran dilakukan -berkurangnya -2 bulan -Kabid KPPP
online (D,W) sistem online antrian di dan Kanirt
pendaftaran pendaftaran Rekam
rawat jalan Medik
dan rawat
inap secara
online
6 ARK 2.1 Penjelasan Laksanakan Sosialisasi ke petugas Pasien sudah 1 bulan (proses YanMed dan
termasuk rencana asuhan penjelasan tentang general consent dijelaskan rencana berkelanjutan) Kanit Rekam
didokumentasikan (D,W) rencana asuhan pada pasien asuhan dibuktikan Medik
saat admisi dan dgn tanda tangan
lengkapi di general consent
pengisian general
consent

- penjelasan hasil -2 bulan (proses YanMed dan

- Jelaskan dan -berikan asuhan asuhan berkelanjutan) Kanit Rekam
- Penjelasan termasuk dokumentasika didokumentasikan Medis
hasil asuhan yang n hasil asuhan dalam general
diharapkan dan yang consent yg ditanda
didokumentasikan diharapkan dan tangani oleh pasien
dokumentasika dan keluarga
n
-2 bulan (proses YanMed dan
-berikan asuhan -- penjelasan hasil berkelanjutan) Kanit Rekam
- Penjelasan yang asuhan Medis
- Jelaskan dan
diberikan dipahami oleh didokumentasikan
dokumentasika
pasien atau keluarga dalam general
n hasil asuhan
untuk membuat consent yg ditanda
yang
keputusan (W) tangani oleh pasien
diharapkan dan
dan keluarga
didokumentasik
an

8 ARK.3. Medis sesuai Lakukan Sosialisasikan perencana Terisinya formulir 2 bulan (proses Komite
regulasi RS (D,W) perencanaan pemulangan pasien (P3) P3 dalam Rekam berkelanjutan) keprawatan
 pemulangan pada staf medik
pasien sesuai
dengan regulasi

9 ARK.3.1 Pasien diskirining Tingkatkan Sosialisasi pelaksanaan Terisinya formulir 2 bulan (proses YanMed dan
untuk kebutuhan pelaksanaan skiring pada staf dan skiring dan tanda berkelanjutan) komite
pelayanan manajemen skrining kepada lakukan konfirmasi tangan tau bukti keperawatan
pelayanan pasien (D,W) pasien untuk kepada MPP konfimasi MPP
menentukan
kebutuhan
manajemen
pelayanan pasien,
sediakan
konfirmasi MPP

- Pencatatannya dilakukan - Sediakan bukti - Sudah ada -formulir mpp terisi 2 bulan (proses YanMed dan
dalam form MPP selalu form MPP penyediaan untuk kasus berkelanjutan) komite
diperbaharui untuk (Form A dan formulir MPP konflek keperawatan
form B)
menajmin komunikasi
dengan PPA (D,W)
-Sosialisasi pelaksanaan -formulir MPP terisi -2 Bulan (proses -Yanmed dan
- Kesinambungan dan - Sediakan bukti pelayanan yang dan CPPT berkelanjutan) MPP
koordinasi proses pelaksanaan difasilitasi oleh MPP
pelayanan didukung koordinasi
dengan menggunakan proses
perangkat pendukung, pelayanan yang
seperti rencana asuhan difasilitasi oleh
PPA, catatan MPP, MPP
panduan, atau perangkat
 lainnya (D,O,W) - Sosialisasi pelaksanaan -formulir MPP terisi -2 Bulan (proses -Yanmed dan
pelayanan yang dan CPPT berkelanjutan) MPP
- Kesinambungan dan - Sediakan bukti difasilitasi oleh MPP
pelaksanaan
koordinasi dapat
dibuktikan di semua koordinasi
proses
tingkat/ fase asuhan
pasien (D,O,W) pelayanan yang
difasilitasi oleh
MPP

10 ARK 4.3 Informasi penting Laksanakan Lakukan pengisian Terisinya formulir 2 bulan (proses Manajemen
yang dimasukkan ke dalam sesuai regulasi, formulir PRMRJ PRMRJ berkelanjutan) dan kanit
PRMRJ diidentifikasi oleh lakukan rekam medik
DPJP (R,D) monitoring oleh
unit rekam medis
dan manajemen

- Proses tersebut Lakukan pengisian Terisinya formulir 2 bulan (proses Manajemen

dievaluasi untuk - Laksanakan formulir PRMRJ PRMRJ berkelanjutan) dan kanit
memenuhi kebutuhan sesuai regulasi, rekam medik
para DPJP dan lakukan
meningkatkan mutu monitoring oleh
serta keselamatan unit rekam
pasien (D,W) medik dan
manajemen

11 ARK 4.4 Rumah sakit Sediakan bukti Identifikasi pasien Kondisi pasien yang 1 bulan (proses Komite
melakukan identifikasi dokumentasi menderita penyakit yang membahayakan berkelanjutan) keperawatan
pasien menderita penyakit asesmen membahayakan dirinya diri dan lingkungan
 yang membahayakan keperawatan taua lingkungan masuk didokumentasikan
dirinya sendiri atau untuk identifikasi kedalam formulir dalam formulir
lingkungan (D,W) pasien menderita asesmen keperawatan asesmen
penyakit yang keperawatan
membahayakan
dirinya sendiri
atau lingkungan
pada lembar
rekam medis
pasien

- Berwenang bila ada - Laporkan -Sosialisasi alur pelaporan -rekap laporan 1 bulan (proses Komite
indikasi kondisi pasien kepada pihak dan SPO bila pasien pada pihak berkelanjutan) keperawatan
yang
yang membahayakan membahayakan diri dan berwenang dan
dirinya sendiri atau berwenang bila lingkungan Manajemen
lingkungan (D,W) ada indikasi
kondisi pasien
yang
membahayakan
dirinya sendiri
atau lingkungan

PAB
1 PAB 2. Ada bukti Lengkapi bukti Sosialisasi tentang pelaksanaan 3 bulan YanMed
pelaksanaan supervise dan pelaksanaan pelaksanaan supervise supervise lengkap
evaluasi pelaksanaan supervise dan dan evaluasi pelaksanaan terdokumentasi
pelayanan anestesi, sedasi evaluasi pelayanan anestesi,
moderat dan dalam di pelaksanaan sedasi moderat dan
seluruh bagian Rumah Sakit pelayanan dalam diseluruh bagian
 (D,W) anestesi, sedasi Rumah Sakit
moderat dan
dalam diseluruh
bagian Rumah
Sakit
2 PAB 2.1. RS menetapkan Tetapkan Pelayanan anestesi, Adanya pencapaian 2 Bulan PMKP
program mutu dan program mutu sedasi moderat dan pelayanan anestesi,
keselamatan pasien dalam dan keselamatan dalam masuk kedalam sedasi moderat dan
pelayanan anestesi , sedasi pasien dalam program PMKP Rumah dalam dalam
moderat dan dalam (R) pelayanan Sakit program PMKP
anestesi, sedasi
moderat dan
dalam

- Ada bukti monitoring dan -Sediakan bukti - Buat formulir - Terisinya formulir 2 Bulan - YanMed
evaluasi proses monitoring monitoring dan monitoring proses monitoring pasien (pelaksanaanya
, proses pemulihan evaluasi proses pemulihan anastesi di di RR berkelanjutan)
anestesi dan sedasi dalam monitoring, Ruang RR
proses pemulihan
anestesi dan
sedasi dalam

- Ada bukti monitoring dan
evaluasi ulang bila terjadi
konversi tindakan dari
local/regional ke general
- Sediakan bukti - Tambahkan monitoring - Adanya keterisian -2 bulan -YanMed
monitoring dan evaluasi bila terjadi monitoring bila ada (pelaksanaanya
evaluasi ulang konversi tindakan dari konversi tindakan berkelanjutan)
bila terjadi local ke general pada local ke general
konversi tindakan formulir pemantauan pada formulir
dari local/regional selama anastesi pemantauan
ke general selama anastesi
 - Tetapkan - Adanya program -2 bulan - PMKP dan
- Ada bukti pelaksanaan program mutu - Pelayanan anastesi PMKP yang (pelaksanaanya YanMed
program mutu dan menjadi salah satu
pelayanan didalamnya berkelanjutan)
keselamatan pasien dalam anastesi indikator program mutu terdapat mutu
anestesi , sedasi moderat rumah sakit
pelayanan anestesi
dan dalam dan
diintegrasikan dengan
program mutu RS (lihat
PMKP 2.1 ) (D,W)

3 PAB 3. ada regulasi RS yang Buat regulasi Revisi panduan pelayanan Didalam regulasi 2 bulan YanMed
menetapkan pemberian yang menetapkan anastesi ada ketetapan
sedasi yang seragam di pemberian sedasi pemberian sedasi
semua tempat di RS sesuai yang seragam yang seragam di
peraturan perundang- rumah sakit
undangan sitetapkan dan
silaksanakan sesuai elemen
a) s/d d) seperti yang
disebut di maksud dan
tujuan

4 PAB 3.2 Dilakukan asesmen Lakukan asesmen Sosialisasi asesmen pra Asesmen pra sedasi 2 bulan Komite
pra sedasi dan dicatat pra sedasi dan sedasi kepada petugas terdokumentasi Keperawatan
dalam rekam medis yang catat dalam anastesi dalam rekam dan Yanmed
sekurang-kurangnya rekam medik medik pasien
berisikan a) s/d e)
dimaksud dan tujuan ,
untuk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi
 bagi pasien sesuai regulasi
yang ditetapkan RS (D,W)

5 PAB. 4.1 Asesmen pra Formulir sudah Melakukan sosialisasi Formulir pra 2 bulan Komite
induksi dilakukan untuk ada, lakukan kepada ptugas terkait induksi terisi di keperawatan
setiap pasien sebelum sosialisasi kepada pelayanan anastesi untuk dalam rekam dan YanMed
dilakukan induksi (D,W) petugas terkait pengisian asesmen pra medik
induksi

-
- Hasil asesmen - Dokumentasikan
didokumentasikan dalam hasil asesmen
rekam medis pasien (D,W) dalam rekam
medis pasien

6 PAB 7.3 Ada regulasi Lengkapi regulasi Revisi panduan pelayanan Panduan sudah 2 bulan YanMed dan
tentang rencana asuhan tentang rencana bedah atau operasi mencakup rencana KoMed
pasca operasi dibuat oleh asuhan pasca asuhan pasca
dokter penanggungjawab operasi dibuat operasi dibuat oleh
pelayanan (DPJP), Perawat, oleh dokter dokter
dan professional pemberi pennaggungjawa pennaggungjawab
asuhan (PPA) lainnya untuk b pelayanan pelayanan (DPJP),
memenuhi kebutuhan (DPJP), perawat, perawat, dan
segera pasien pasca dan professional professional
operasi. (R) pemberi asuhan pemberi asuhan
(PPA) lainnya, (PPA) lainnya,
untuk memenuhi untuk memenuhi
kebutuhan segera kebutuhan segera
pasien pasca pasien pasca
operasi operasi
7 PAB 7.4. Ada bukti alat Lakukan Penanggungjawab unit Ada bukti 1 bulan YanMed Operasi di RSIA Permata
implant dimasukkan dalam monitoring kamar operasi melakukan monitoring Bunda belum ada yang
prioritas monitoring unit terhadap alat monitoring terhadap alat terhadap alat menggunakan alat
terkait. (D,W) implant yang implant implant implant
diprioritaskan
untuk dilakukan
pemantauan
8 PAB 8. Rumah sakit Rumah sakit agar Revisi panduan pelayanan Jenis pelayanan 2 bulan YanMed dan
menetapkan jeis pelayanan menetapkan jenis bedah bedah yang dapat KoMed
bedah yang dapat pelayanan bedah dilaksanakan sudah
dilaksanakan. (R) yang dapat ada pada panduan
dilaksanakan pelayanan bedah
9 PAB 8.1 Rumah sakit Sediakan program Masukan pelayanan Program PMKP 2 bulan PMKP
menetapkan program mutu mutu dan bedah kedalam program rumah sakit sudah
dan keselamatan pasien keselamatan mutu dan keselamatan mencakup
dalam pelayanan bedah (R) pasien dalam pasien pelayanan bedah
pelayanan bedah

- Ada bukti monitoring dan - Sediakan bukti -pelaksanaan asesmen - Program PMKP -2 bulan -Kanit Kamar
evaluasi pelaksanaan monitoring dan pra bedah di monitoring rumah sakit sudah operasi,
asesmen pra bedah (D,W) evaluasi oleh kanit dan masuk mencakup YanMed,
pelaksanaan kedalam data mutu unit pelayanan bedah PMKP
asesmen pra
bedah

- pelaksanaan penandaan
- Ada bukti monitoring dan - Sediakan bukti - Program PMKP -2 bulan YanMed
lokasi operasi di
evaluasi pelaksanaan monitoring dan rumah sakit sudah
monitoring oleh kanit dan
penandaan lokasi operasi evaluasi mencakup
masuk kedalam data
pelaksanaan pelayanan bedah
 (D,W) penandaan lokasi mutu unit
operasi
-2 bulan YanMed
- Ada bukti monitoring dan - Sediakan bukti - pelaksanaan surgical - Program PMKP
evaluasi pelaksanaan monitoring dan safety di monitoring oleh rumah sakit sudah
surgical safety check list evaluasi kanit dan masuk kedalam mencakup
(D,W) pelaksanaan data mutu unit pelayanan bedah
surgical safety
check list

- Lakukan -adanya UAN rapat -1 bulan Yanmed Sebelum ini belum ada
- Ada bukti monitoring dan monitoring dan -evaluasi dilakukan oleh evaluasi kasus Kanit Kamar kasus diskrepansi
evaluasi pemantauan evaluasi berkala komite medik perbedaan Operasi diagnosis pre dan post
diskrepansi diagnosis pre pada kasus-kasus diagnosis sebelum operasi
dan post operasi (D,W) perbedaan dan sesdudah
diagnosis operasi
sebelum dan
sesudah operasi
PKPO
1 PKPO 1. Ada regulasi -Lengkapi -revisi pedoman -adanya pdoman Penunjang
organisasi yang mengelola pedoman pengorganisasian farmasi pengorganisasian 3 bulan medis dan
pelayanan kefarmasian dan pengorganisasian -revisi pedoman farmasi Apoteker
penggunaan obat yang pelayanan pelayanan farmasi -adanya pedoman
menyeluruh atau farmasi sesuai pelayanan farmasi
mengarahkan semua peraturan
tahapan pelayanan obat perundang-
aman sesuai dengan undangan
peraturan perundang- terbaru, PMK No
undangan (R) 54 Tahun 2014
tentang
pelayanan
kefarmasian
minimal Rumah
Sakit

- Ada bukti seluruh
apoteker memiliki ijin dan
melakukan supervise
sesuai dengan
penugasannya (D,W)
- Ijin sudah ada, -lakukan supervisi -Formulir bukti 1 bulan KPPP dan
lengkapi dengan apoteker oleh Kabid KPPP supervise apoteker apoteker
bukti supervise sesuai uraian tugas
apoteker sesuai
uraian tugas

-ada bukti pelaksanaan - Sediakan -buat kajian pelayanan -laporan kajian 2 bulan Kanit
sekurang-kurangnya satu formularium RS di kefarmasian dalam satu pelayanan Farmasi
kajian pelayanan Unit kerja yang tahun kefarmasian
kefarmasian dan terlibat dalam
penggunaan obat yang penggunaan obat
didokumentasikan selama
12 bulan terakhir

- Ada bukti sumber - Sediakan bukti -distribusikan -adanya 2 bulan -kanit

informasi obat yang tepat, pelaksanaan formularium rs di unit formularium di farmasi
terkini dan selalu tersedia pelaporan kerja yang terlibat di Unit Kerja
bagi semua yang terlibat kesalahan penggunaan obat berupa
dalam penggunaan obat (D, penggunaan obat soft copy (SISMADAK)
0,W)

- Terlaksananya pelaporan - Laksanakan -buat laporan kejadian -laporan kesalahan -2 bulan -kanit frmasi
 kesalahan penggunaan tindak lanjut kesalahan pemberian pemberian obat dan Kabid
obat sesuai dengan terhadap obat jika ada termasuk kedalam KPPP
peraturan perundang- kesalahan laporan IKP RS
undangan. (D,W) penggunaan obat
untuk
memperbaiki
system
manajemen dan
penggunaan obat
sesuai peraturan
perundang-
undangan

- Terlaksananya tindak - Laksanakan --buat laporan kejadian --laporan kesalahan -2 bulan - kanit frmasi
lanjut terhadap kesalahan tindak lanjut kesalahan pemberian pemberian obat dan Kabid
penggunaan obat untuk terhadap obat jika ada termasuk kedalam KPPP
memperbaiki system kesalahan laporan IKP RS
manajemen dan penggunaan obat
penggunaan obat sesuai masuk ekdalam
peraturan perundang- IKP
undangan (R)

2 PKPO 2. Ada regulasi Sediakan bukti Buat formulir monitoring Terisinya formulir 1 bulan (proses Kanit
tentang organisai yang pelaksanaan penggunaan obat baru pmonitoring obat berkelanjutan) Farmasi
menyusun formularium RS apabila ada obat baru apanila ada
berdasar atas kriteria yang yang baru obat baru yang
disusun secara kolaboratif ditambah dalam ditambahkan
 sesuai dengan peraturan formularium, dalam formularium
perundang-undangan (R) maka proses
untuk memantau
bagaimana
penggunaan obat
tersebtu dan bila
terjadi efek obat
yang tidak
diharapkan, efek
samping serta
medication error,
siapkan bukti
lapoiran kejadian
KTD, bukti rapat
KFT

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti -melakukan kajian -ada bukti kajian -3 bulan -Kanit
formularium sekurang- pelaksanaan formularium minimal formularium Farmasi
kurangnya dikaji setahun formularium sekali setahun
sekali berdasar atas sekurang-
informasi tentang kurangnya dikaji
keamanan dan efektivitas setahun sekali
(D,W) berdasar atas
informasi tentang
keamanan dan
efektivitas
3 PKPO 2.1. Ada bukti Sediakan bukti Buat draf MoU RSIA Ada Mou RSIA 3 Bulan Direktur dan
pengadaan obat berdasar pengadaan obat Dengan PBF Dengan PBF atau Kanit
atas kontrak (D) berdasarkan tanda terima draf Farmasi
 kontrak RSIA apabila MoU belum
dengan PBF dikekembalikan ke
sehingga RSIA
pengadaan obat
lebih terjamin
4 PKPO 3.2 Ada regulasi Lengkapi regulasi Revisi pedoman Adanya pedoman 2 bulan YanMed dan
rumah sakit tentang proses rumah sakit pelayanan farmasi pelayanan farmasi Kanit
larangan menyimpan tentang proses tambahkan ketentuan dan SPO Pelabelan Farmasi
elektrolit konsntrat di larangan dalam SPO obat high alert
tempat rawat inap kecuali menyimpan
bila dibutuhkan secara elektrolit di
klinis dan apabila terpaksa tempat rawat
disimpan di area rawat inap kecuali bila
inap harus diatur dibutuhkan
keamanannya untuk secara klinis dan
menghindari kesalahan (R) apabila terpaksa
disimpan di area
rawat inap harus
diatur
keamanannya
untuk
menghindari
kesalahan
6 PKPO 3.5 Ada bukti Sediakan bukti Buat berita acara Ada berita acara 1 bulan Kanit
pelaksanaan pemusnahan dokumen pemusnahan obat pemusnahan obat Farmasi
sesuai dengan regulasi pelaksanaan
yang ditetapkan. (D,W) pemusnahan
sesuai dengan
panduan dan SPO
 yang ditetapkan
7 PKPO 4.1 Ada bukti Tingkatkan Lakukan sosialisasi Bukti 1 bulan Kanit farmasi
pelaksanaan evaluasi sosialisasi kepada kepada DPJP mengenai pemberitahuan
syarat elemen resep DPJP dan PPA resep layak baca atau sosialisasi
lengkap yang meliputi mengenai mengenai resep
butir a) sampai dengan g) kelengkapan dan layak baca
pada maksud dan tujuan resep layak baca
(D,W)

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti - Buat kajian resep -ada kajian resep -2 bulan Farmasi
proses pengelolaan resep pelaksanaan yang tidak benar yang tidak benar
yang tidak benar, tidak proses tidak lengkap dan tidak lengkap dan
lengkap, dan tidak terbaca pengelolaan tidak terbaca tidak terbaca
(D,W) resep yang tidak
benar, tidak
lengkap, dan
tidak terbaca
8 PKPO 5. Ada bukti Sediakan bukti Lakukan pelatihan dan Apoteker telah 2 bulan Kanit
pelaksanaan pencampuran pelaksanaan staf sosialisasi terhadap staf mengikuti Farmasi
obat intravena, epidural yang menyiapkan yang menyiapakan pelatihan teknik
dan nutrisi parenteral serta produk steril produk steril dispencing aseptic
pengemasan kembali obat dilatih, -apoteker sudah
suntik dilakukan sesuai memahami serta melatih atau
dengan praktik profesi mempraktikan mensosialisasikan
(O,W) prinsip penyiapan teknik tersebut
obat dan teknik kepada staf lain
aseptik yang menyiapkan
produk steril
-ada laporan
 pelaksanaan
sosialisasi
9 PKPO 6.2 Ada bukti Sediakan bukti Buat formulir pengobatan Formulir 1 bulan Kanit farmasi
pelaksanaan pengobatan pelaksanaan yang dilakukan oleh pengobatan sendiri (prosesnya
obat oleh pasien sendiri pengobatan obat pasien sendiri oleh pasien berkelanjutan)
sesuai dengan regulasi oleh pasien terdokumentasi
(D,W) sendiri sesuai dalam rekam
dengan regulasi medik
dalam RM

- Ada proses monitoring - Sediakan bukti -Laukakan monitoring -monitoring 1 bulan Kanit farmasi
terhadap pengobatan oleh monitoring pengobatan sendiri oleh farmasi terhadap (prosesnya
pasien sensiri (D,W) terhadap pasien oleh staf farmasi pengobatan oleh berkelanjutan)
pengobatan oleh dan catat dalam formulir pasien sendiri
pasien sendiri rekam medik
10 PKPO 7. Ada bukti Sediakan bukti Buat formulir Unit farmasi 1 bulan Kanit farmasi
pelaksanaan pemantauan pelaksanaan pemantauan terapi obat mengisi formulir (prosesnya
terapi obat (D,W) pemantauan tersebut dan berkelanjutan)
terapi obat didokumentasikan
dalam rekam
medik
- Ada bukti pemantauan - Terhadap -meningkatakan -terisinya formulir 1 bulan
efek samping obat dan formulir pelaksanaan pemantauan ESO (prosesnya Kanit farmasi
pelaporannya sesuai pemantauan efek ESO oleh apoteker berkelanjutan)
dengan peraturan samping obat di
perundang-undangan(D,W) setiap rekam
medik pasien
rawat inap yang
dikaji setiap hari
 oleh apoteker,
tingkatkan
pelaksanaanya
11 PKPO 7.1 Ada bukti rumah Sediakan bukti membuat formulir Laporan IKP rumah 1 bulan Kanit farmasi
sakit mengumpulkan dan pelaksanaan pelaporan insiden sakit
memonitor seluruh angka rumah sakit
kesalahan penggunaan mengumpulkan
obat termasuk kejadian dan memonitor
tidak diharapkan, kejadian seluruh angka
sentinel, kejadian nyaris kesalahan
cedera, dan kejadian tidak penggunaan obat
cedera (D,W) termasuk
kejadian tidak
diharapkan,
kejadian
sentinel,kejadian
nyaris cidera, dan
kejadian tidak
cedera bila ada

- Ada bukti Instalasi - Sediakan bukti -buat berita acara -ada berita acara 1 bulan Kanit farmasi
farmasi mengirimkan instalasi farmasi penyerahan laporan serah terima dan PMKP
laporan kesalahan mengirimkan kesalahan penggunaan laporan
penggunaan obat laporan obat pada tim PMKP bila
(medication error) kepada kesalahan ada
tim keselamatan pasien penggunaan obat
rumah sakit (D,W) (medication
error) kepada tim
keselamatan
 pasien rumah
sakit bila ada

- Ada bukti tim -Sediakan bukti - buat berita acara --ada berita acara 1 bulan Kanit farmasi
keselamatan pasien rumah tim keselamatan penyerahan laporan serah terima dan PMKP
sakit menerima laporan pasien rumah kesalahan penggunaan laporan
kesalahan penggunaan sakit menerima obat pada tim PMKP bila
obat ( medication error) laporan ada
dan mencari akar masalah kesalahan
atau investigasi sederhana, penggunaan obat
solusi dan tindaklanjutnya (mkedication
serta error) dan
melaporkan mencari akar
Komite Nasional masalah atau
Keselamatan Pasien (D,W) investigasi
sederhana, solusi
dan
tindaklanjutnya,
serta melaporkan
kepada Komite
Nasional
Keselamatan
pasien bila ada
insiden

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti -Lalukan sosialisasi -UAN sosialisai 1 bulan Direktur
rumah sakit melakukan pelaksanaan tentang budaya
upaya mencegah dan rumah sakit keselamatan termasuk
menurunkan kesalahan melakukan upaya mencegah kesalahan
 penggunaan obat mencegah dan penggunaan obat beserta
(medication error) (D,W) menurunkan identifikasi pasien
kesalahan
penggunaan obat
(medication
error)

AP
1 AP.1.1 Ada bukti Sediakan bukti Lakukan sosialisasi Terisinya formulir 1 bulan (proses -Komite
pelaksanaan asesmen awal dokumen rencana pengisian asesmen asesmen awal berkelanjutan) keperawatan
pasien rawat inap asuhan keperawatan hingga pasien rawat inap -YanMed
menghasilkan rencana keperawatan rencana asuhan yang menghasilkan
asuhan (D,W) rencana asuhan

2 AP.1.2 Ada bukti Laksanakan Lakukan sosialisasi Terisinya formulir 1 bulan (proses -Komite
pelaksanaan asesmen awal asesmen awal asesmen awal rawat jalan asesmen awal berkelanjutan) keperawatan
pasien rawat jalan meliputi pasien rawat pasien rawat jalan -YanMed
riwayat kesehatan pasien jalan meliputi meliputi riwayat
dan pemeriksaan fisik riwayat kesehatan pasien
(D,W) kesehatan pasien dan pemeriksaan
dan pemeriksaan fisik
fisik

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti - Lakukan asesmen -Terisinya formulir -1 bulan (proses -Komite
asesmen awal pasien dalam RM rawat jalan meliputi asesmen awal berkelanjutan) keperawatan
rawat jalan melliputi tentang faktor bio-psiko-sosio- pasien rawat jalan -YanMed
faktor bio-psiko-sosio- pelaksanaan melliputi faktor
 kultural-spiritual (D,W) asesmen awal kultural-spiritual bio-psiko-sosio-
pasien rawat kultural-spiritual
jalan meliputi
faktor bio-
psiko- sosio
kultural-
spiritual

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti - Lakukan sosialisasi - Terisinya formulir -1 bulan (proses -Komite
asesmen awal pasien dalam RM ulang pelaksanaan asesmen awal berkelanjutan) keperawatan
rawat jalan menghasilkan tentang asesmen awal pasien pasien rawat -YanMed
diagnosis awal dan pelaksanaan rawat jalan jalan
masalah kesehatan asesmen awal menghasilkan
pasien (D,W) pasien rawat diagnosis awal
jalan dan masalah
menghasilkan kesehatan pasien
diagnosis awal
dan masalah
kesehatan
pasien

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti - Lakukan sosialisasi - Terisinya formulir -1 bulan (proses -Komite
asesmen awal pasien dalam RM ulang pelaksanaan asesmen awal berkelanjutan) keperawatan
rawat jalan menghasilkan pelaksanaan asesmen awal pasien pasien rawat -YanMed
rencana asuhan (D,W) asesmen awal rawat jalan jalan
pasien rawat menghasilkan
jalan diagnosis awal
 menghasilkan dan masalah
rencana asuhan kesehatan pasien

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti - Sosialisasi SPO - Terisinya formulir 1 bulan (proses -Komite
pasien rawat jalan dalam RM, kerangka waktu asesmen pasien berkelanjutan) keperawatan
dengan penyakit pelaksanaan penyelesaian asesmen rawat jalan -YanMed
akut/non kronis, pasien rawat pasien rawat jalan dengan penyakit
asesmen awal jalan dengan dengan penyakit akut/ akut/ non kronis
diperbaharui setelah 1 penyakit non kronis setelah 1 diperbaharui
(satu) bulan (D,W) akut/non bulan setelah 1(satu)
kronis, asesmen bulan
awal
diperbaharui
setelah 1 (satu)
tahun

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti - Sosialisasi SPO - Terisinya formulir 1 bulan (proses -Komite
pasien rawat jalan dalam RM kerangka waktu asesmen pasien berkelanjutan) keperawatan
dengan penyakit kronis, tentang penyelesaian asesmen rawat jalan -YanMed
asesmen awal pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit
diperbaharui setelah 3 pasien rawat dengan penyakit kronis kronis
(tiga) bulan. (D,W) jalan dengan setelah 3 bulan diperbaharui
penyakit kronis, setelah 3 (tiga)
asesmen awal bulan
diperbaharui
setelah 3 (tiga)
 bulan

3 AP.1.3 Rumah sakit Tetapkan Buat SPO kerangka waktu Ada SPO 2 bulan -Komite
menetapkan kerangka kerangka waktu keperawatan
waktu penyelesaian penyelesaian -YanMed
asesmen awal pasien asesmen awal
gawat darurat pasien gawat
darurat
4 AP.1.4 Rumah sakit Lengkapi regulasi Sediakan dalam panduan Terdapat kriteria 3 bulan -Kanit Gisi
menetapkan kriteria risiko tentang kriteria risiko nutrisi dalam -YanMed
nutrisional yang risiko nutrisional panduan
dikembangkan bersama yang
staf yang kompeten dan dkembangkan
berwenang (R) bersama staf
yang kompeten
dan berwenang

5 AP.1.5 Apabila Sediakan bukti Tingkatkan asesmen nyeri Bukti asesmen 2 bulan (proses -YanMed
diidentifikasi ada rasa nyeri apabila dan manajemen nyeri nyeri dan berkelanjutan) -Komite
pada asesmen awal, diidentifikasi ada intervensinya keperawatan
lakukan asesmen lebih rasa nyeri pada didokumentasikan
mendalam, sesuai dengan asesmen awal. dalam rekam
umur pasien, dan Lakukan asesmen medik
pengukuran intensitas dan lebih mendalam,
kualitas nyeri seperti sesuai dengan
karakter, kekerapa/ umur pasien, dan
frekuensi, lokasi dP an pengukukuran
lamanya (D,W) intensitas dan
kualitas nyeri
 seperti karakter,
kekerapan/
frekuensi, lokasi
dan lamanya

- Asesmen dicatat
- Lakukan Bukti asesmen 2 bulan (proses -YanMed
sedemikian sehingga
asesmen ulang Tingkatkan asesmen nyeri nyeri dan berkelanjutan) -Komite
memfasilitasi asesmen
nyeri, dan manajemen nyeri intervensinya keperawatan
ulangan yang teratur dan
dikumentasikan didokumentasikan
tindak lanjut sesuai
dalam RM dalam rekam
kriteria yamg
medik
dikembangkan oleh RS
dan kebutuhan pasien
(D,W)

6 AP.1.6 Terhadap populasi Formulir asesmen Sosialisasi pengisian Terisinya formulir 2 bulan (proses -YanMed
pasien tersebut tambahan agar asesmen tambahan asesmen tambahan berkelanjutan) -Komite
dilaksanakan asesmen segera keperawatan
tambahan sesuai regulasi disosialisaikan
RS (D,W) mulai diisi dan
tata cara
pengisiannya
kepada petugas
terkait

7 AP.5 Ada regulasi tentang Lengkapi Buat pedoman pelayanan Ada pedoman 2 bulan -Kabid
pengorganisasian dan pedoman dan pedoman pelayanan dan penunjang
pengaturan pelayanan pelayanan dan pengorganisasian unit pngorganisasian -Kanit labor
 laboratorium secara pengorganisasian labor unit labor
terintegrasi (R) laboratorium

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti

- Buat form rekapitulasi Ada rekapitulasi 1 bulan (proses -Kanit labor
rujukan laboratorium pelaksanaan rujukan laboratorium rujukan labor berkelanjutan)
keluar RS (pihak ketiga) rujukan
ke luar RS
harus melalui laboratorium
laboratorium RS (D,W) keluar (pihak
ketiga) melalui
laboratorium RS

8 AP.5.1 Ada bukti Lakukan evaluasi Pelaksanaan monev oleh Ada UAN atau 2 bulan -Kabid
pelaksanaaan penyusunan dan monitoring penanggung jawab laporan evaluasi penunjang
dan evaluasi regulasi (D,W) berkala terkait laboratorium
regulasi

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti -Indikator mutu Laporan PMKP unit 3 bulan Tim PMKP
program kendali mutu pelaksanaan laboratorium masuk labor
(D,W) program dalam program PMKP
kendali mutu rumah sakit

- Lakukan -Monitoring dan evaluasi -Ada UAN 3 bulan -Kabid

- Ada bukti pelaksanaan
monitoring dan dilakukan oleh pertemuan penunjang
monitoring dan evaluasi
evaluasi penanggung jawab evaluasi -Penaggung
semua jenis pelayanan
pelayanan laboratorium jawab labor
laboratorium (D,W)
laboratorium
rujukan
9 AP.5.2 Rumah sakit Buat pola -Pola ketenagaan -Ada pola 3 bulan -KPPP
melakukan analisis pola ketenagaan diperbaharui dalam ketenagaan -Kanit labor
ketenagaan staf sesuai beban pedoman
laboratorium yang adekuat kerja unit labor pengorganisasian labor
untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W)
-KPPP

- Staf laboratorium yang - Sediakan bukti -Lakukan kredensial staf -Adanya kredensial -3 bulan
membuat interpretasi, kredensial staf labor koordinasikan staf labor
memenuhi persyaratan medis dengan organisasi profesi
kredensial (D,W) laboratorium analisis kesehatan
yang membuat
interpretasi -KPPP

- Sediakan bukti
- Staf laboratorium dan -Lakukan kredensial staf -Adanya kredensial -3 bulan
kredensial staf
staf lain yang labor koordinasikan staf labor
pelaksana tes
melaksanakan tes dengan organisasi profesi
termasuk staf
termasuk yang analisis kesehatan
klinis yang
mengerjakan tes di ruang
melakukan
rawat (TRR/ Point OF
Point Of Ccare
Care Testing ) pasien,
Testing (POCT)
memenuhi persyaratan
kredensial (D,W) -Penanggung
jawab labor
- Sediakan bukti -Buat formulir supervisi -Supervisi -3 bulan
- Ada pelaksanaan supervisi pelayanan labor dilakukan oleh
supervisi pelayanan pelayanan penanggung jawab
laboratorium di RS (D,W) laboratorium Di labor
RS
10 AP.5.3 Ada program Buat program Potensi risiko Program 3 bulan -Tim K3RS
manajemen risiko manajemen risiko dilaboratorium termasuk pengawasan MFK
menangani potensi risiko di untuk menangani dalam program
laboratorium, sesuai potensi risiko di pengawasan terhadap
reguasi RS (R) laboratorium manajemen risiko dan
sesuai regulasi RS fasilitas

- Sediakan bukti -Buat program -Ada program K3RS -2 bulan -Tim K3RS
- Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan manajemen risiko berupa -Ada program PPI (pelaksanaan -Tim PPI
program manajemen program program K3RS berkelanjutan)
risiko sebagai bagian manajemen -Buat program PPI
dari manajemen risiko risiko sebagai
RS dan program bagian dari
pencegahan dan manajemen
pengendalian infeksi risiko RS dan
(D,W) program
pencegahan
dan
pengendalian
infeksi

- Ada bukti kepada -Membuat laporan K3RS -Ada laporan K3RS, 1 tahun -Tim K3RS
- Sediakan bukti
pimpinan RS paling -Membuat laporan PPI ada laporan PPI, -Tim PPI
laporan kepada
sedikit satu tahun sekali -Membuat laporan PMKP ada laporan PMKP -Tim PMKP
pimpinan RS
dan bila ada kejadian jika ada kejadian
 (D,W) paling sedikit terkait risiko di
satu tahun laboratorium
sekali dan bila
ada kejadian

11 AP.5.3.1 Ada bukti unit Laksanakan -Lakukan pengisian -Ada bukti ceklis 1 bulan (proses -Tim K3RS
laboratorium manajemen risiko formulir monitoring atau keselamatan dan berkelanjutan) -Tim PPI
melaksanakan manajemen fasilitas dan risiko ceklis keselamatan dan objek vital
risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai objek vital -Ada formulir
infeksi sesuai regulasi di RS regulasi -Lakukan pengisian
(D,W) monitoring suhu

- Ada bukti pelaporan - Sediakan bukti -Bila ada kejadian staf -Ada laporan (jika Proses -Tim K3RS -Belum ada kejadian
dan penanganan staf pelaporan dan yang terpapar dilakukan ada kejadian) berkelanjutan -Tim PPI
yang terpapar di unit penanganan penanganan dan
laboratorium dicatat staf yang pelaporan sesuai regulasi
sesuai dengan regulasi terpapar di unit PPI
PPI RS dan peraturan laboratorium
perundang-undangan dicatat sesuai
(D,W) dengan regulasi
PPI RS dan
peraturan
perundang-
undangan

- Ada bukti unit - Baru 60% -Sosialisasi ulang regulasi -Lebih dari 90% -1 bulan (proses -Kabid
 laboratorium terlaksana, unit laboratorium berkelanjutan) penunjang
menjalanakan tingkatkan melaksanakan -Penanggung
ketentuan sesuai pelaksanaan regulasi jawab labor
dengan butir a) s/d g) sesuai regulasi
daLam maksud dalam dan standar
maksud dan tujuan
(D,W)
-1 bulan (proses
berkelanjutan)
- Ada bukti dilakukan - Belum ada -Sosiaisasikan ke petugas -Ada pelaporan bila -Tim K3RS
tindakan koreksi, kejadian untuk pencatatan dan ada kejadian -Tim PPI
dicatat, dievaluasi dan petugas evaluasi dan pelaporan -Tim PMKP
dilaporkan kepada terpapar bila terpapar infeksius
penanggung jawab/ infeksius atau terjadi kecelakaan
koordikator K3 RS jika
muncul masalah dan
terjadi kecelakaan
(D,W)
12 AP.5.3.2 Ada bukti Laksanakan Lakukan evaluasi proses Ada kajian atau 3 bulan -Kabid
pelaksanaan evelauasi dan evaluasi dan pelayanan laboratorium pertemuan di unit Penunjang
tindak lanjut terhadap tindak lanjut dan modifikasi bila laboratorium -Penanggung
seluruh proses, agar terhadap seluruh diperlukan jawab
memenuhi ketentuan serta proses, agar laboratorium
dimodifikasi sesuai memenuhi
kebutuhan (D,W) ketentuan serta
dimodifikasi
sesuai kebutuhan

13 AP 5.4 Ada bukti Sediakan bukti Waktu penyelesaian Laporan PMKP 3 bulan (proses -Tim PMKP
 pencatatan dan evaluasi pencatatan dan pemeriksaan berkelanjutan)
waktu penyelesaian evaluasi waktu laboratorium dimasukkan
pemeriksaan laboratorium penyelesaian ke dalam indikator mutu
(D,W) pemeriksaan layanan laboratorium
laboratorium

14 AP 5.5 Ada bukti staf yang Lakukan pelatihan Program diklat untuk staf Masukkan ke 1 tahun KPPP
terlatih melaksanakan uji untuk staf yang melakukan uji fungsi alat dalam program
fungsi dan melakukan uji Diklat tahun 2020
didokumentasikan (D,W) fungsi alat

- Ada bukti staf yang - Sediakan bukti Sediakan form ceklis -Form ceklis terisi 1 bulan (proses -Tim K3RS
terlatih melaksanakan staf terlatih inspeksi berkala dilakukan berkelanjutan) -UPSRS
inspeksi berkala dan melaksanakan oleh staf terlatih
didokumentasikan (D,W) inspeksi
berkala dan
didokumentas
ikan

- Ada bukti staf yang - Sediakan form ceklis -Form ceklis terisi 1 bulan (proses -Tim K3RS
- Sediakan bukti
terlatih melaksanakan inspeksi berkala dilakukan berkelanjutan) -UPSRS
staf terlatih
pemeliharaan berkala oleh staf terlatih
melaksanakan
dan didokumentasikan
pemeliharaan
(D,W)
berkala dan
didokumentas
ikan
- Ada bukti staf yang - Sediakan -Lakukan kalibrasi oleh Adanya sertifikat Dalam jangka -Direktur
terlatih bukti staf badan yang tersertfikasi kalibrasi waktu 1 tahun -Tim K3RS
melaksanakan terlatih
kalibrasi berkala melaksan
dan akan
didokumentasikan kalibrasi
(D,W) berkala
dan
didokume
ntasikan

- Ada bukti - Lakukan -Buat lembar monitoring -Ada logbook -2 bulan (proses
pelaksanaan monitoring dan atau logbook pencatatan berkelanjutan) -Penanggung
pencatatan alat
monitoring dan alat yang gagal fungsi jawab labor
tindakan terhadap yang gagal
kegagalan fungsi fungsi dan
alat dan segera tindak
lanjut
didokumentasikan
(D,W)

2 bulan (proses -Penanggung

- Sediakan bukti -Buat logbook reagen -Ada logbook berkelanjutan) jawab labor
- Ada bukti recall untuk yang kadaluarsa sebagai
pelaksanaan bila reagen yang bukti recall
terjadi proses kadaluarsa
penarikan (recall)
dan
 didokumentasikan
(D,W)
-Tingkatkan -Sosialisasi ulang regulasi -Lebih dari 90% 2 bulan (proses -Penanggung
implementasi,
-Terhadap kegiatan a s/d g unit laboratorium berkelanjutan) jawab labor
dilakukan evaluasi berkala sekarang baru melaksanakan
sekitar 60%
dan tindak lanjut regulasi

AP.5.6 RS menetapkan Lengkapi Revisi pedoman Sudah ada 2 bulan -Kabid

pengelolaan logistik pedoman pelayanan laboratorium pedoman Penunjang-
laboratorium, reagensia pelayanan pelayanan Penanggung
essensial, bahan lain yang laboratorium jawab labor
diperlukan, termasuk
kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan

-Ada bukti pelaksanaan -lakukan evaluasi -Buat logbook untuk -Ada logbook 2 bulan (proses -Penanggung
evaluasi atau audit semua terhadap reagen evaluasi reagen berkelanjutan) jawab labor
reagen dan
dokumentasikan
di logbook

AP.5.7 Ada bukti Ada bukti Sediakan rekapitulasi Ada bukti 2 bulan (proses -Penanggung
pengelolaan pemeriksaan pengelolaan rujukan pemeriksaan pemeriksaan cairan berkelanjutan) jawab labor
 jaringan/ cairan sesuai pemeriksaan labor ke labor di luar RS atau jaringan
dengan regulasi (D,W) cairan, tetapi
untuk jaringan
dirujuk ke rumah
sakit lain yang
lebih lengkap

AP.5.9 Ada bukti Sediakan bukti Lakukan Ada bukti 2 bulan (proses -Penanggung
pelaksanaan validasi pelaksanaan pendokumentasian hasil pelaksanaan berkelanjutan) jawab labor
metoda tes (D,W) validasi metode validasi tes oleh validasi
tes penanggung jawab labor

15 AP. 5.9.1 Ada bukti Laksanakan PME Laksanakan PME Bukti pelaksanaan 3 bulan (proses -Penanggung
pelaksanaan PME (D) (Pemantauan (Pemantauan Mutu PME berupa berkelanjutan) jawab labor
Mutu Eksternal) Eksternal) laporan

- Ada bukti tindak lanjut - Laksanakan - Laksanakan PME Bukti pelaksanaan 3 bulan (proses -Penanggung
tindak lanjut (Pemantauan Mutu
dari hasil PME (D) tindak lanjut PME berkelanjutan) jawab labor
dari hasil PME Eksternal) berupa revisi
berupa laporan
SPO atau regulasi

16 AP.5.10 Ada bukti ijin dan Sediakan bukti Sediakan bukti ijin dan Ada bukti 3 bulan Kabid
atau sertifikasi ijin dan atau atau sertifikasi operasional RSU M. penunjang
laboratorium rujukan sertifikasi laboratorium rujukan Natsir
(D,W) laboratorium
rujukan
-Minta hasil PME RSU -Ada hasil PME RSU -3 bulan - Kabid
- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti rujukan penunjang
pelaksanaan rujukan
PME laboratorium
PME
 rujukan (D,W) laboratorium
rujukan

- Lakukan
- Ada staf yang monitoring -Buat program -Program K3RS dan -3 bulan (proses -Tim K3RS
bertanggung jawab berkala dan pengawasan terhadap laporan bila ada berkelanjutan) -Tim PMKP
mereview dan menindak membuat fasilitas berupa program temuan terkait
lanjuti hasil pemeriksaan K3RS keselamatan
laporan bila ada
laboratorium yang temuan terkait pasien dan petugas
diberikan (D,W) keselamatan
pasien dan
petugas

-Evaluasi 1 tahun -Direjktur

-Laporan PME
- Laporan tahunan MKE menghasilkan -Kabid
- Sediakan laboratorium rujukan
laboratorium rujukan rekomendasi Penunjang
laporan diserahkan kepada
diserahkan kepada kontrak klinis
tahunan PME direktur untuk evaluasi
pimpinan RS untuk dilanjutkan atau
laboratorium
evaluasi kontrak klinis tidak
rujukan
tahunan (D,W)
diserahkan
kepada
pimpinan RS
untuk evaluasi
kontrak klinis
tahunan

16 AP.5.11 Ada regulasi Buat regulasi Buat panduan pelayanan Ada panduan 3 bulan Kabid
 tentang penyediaan dan tentang darah Penunjang
pelayanan darah meliputi penyediaan dan
(a s/d d) pada maksud dan pelayanan darah
tujuan sesuai dengan meliputi a) s/d d)
peraturan perundang- pada maksud dan
undangan (R) tujuan sesuai
dengan peraturan
perundag-
undangan

AP.5.11.2 Ditetapkan Tetapkan Masukkan pelayanan Terdapat indikator 1 tahun -Tim PMKP
program kendali mutu (R) program kendali labor ke dalam indikator mutu laboratorium -Penaggung
mutu mutu unit laboratorium didalam program jawab labor
PMKP RS
- Ada bukti pelaksanaan - Laksanakan Masukkan pelayanan Terdapat indikator 1 tahun -Tim PMKP
program kendali mutu program labor ke dalam indikator mutu laboratorium -Penaggung
(D,W) kendali mutu mutu unit laboratorium didalam program jawab labor
PMKP RS
1 AP 6 Ada regulasi tentang Buat regulasi -MoU dengan RSU M. Ada MoU 1 tahun -Direktur
pengorganisasian dan tentang Natsir -Kabid
pengaturan pelayanan pengorganisasian -Pengadaan pelayanan YanMed
radiodiagnosik, imajing dan dan pengaturan radiologi
radiologi intervensional pelayanan
(RIR) secara terintegrasi (R) radiodiagnostik,
imajing dan
radiologi
Intervenional
(RIR) secara
 terintegrasi
- Ada pelayanan -MoU dengan RSU M. -Ada MoU -1 tahun -Direktur
radiodiagnostik, imajing - Sediakan Natsir -Kabid
pelayanan
dan radio intervensional -Pengadaan pelayanan YanMed
(RIR) tersedia 24 jam Raiodiagnostik, radiologi
imajing dan
(O,W
Radiologi
Intervensional
(RIR) tersedia
24 jam
- Ada daftar spesialis -MoU dengan RSU M. -Ada MoU 1 tahun -Direktur
dalam bidang diagnostik Natsir -Kabid
khusus dapat dihubungi - Sediakan daftar -Pengadaan pelayanan YanMed
jika dibutuhkan (D,W) spesialis dalam radiologi
bidang
diagnostik
khusus yang
dapat
- Pemilihan RIR di luar RS dihubungi jika
(pihak ketiga) untuk dibutuhkan
kerjasama berdasarkan
- Lakukan
pada sertifikat mutu dan MoU dengan RSU M. Ada MoU 1 tahun -Direktur
pemilihan RIR
diikuti perjanjian Natsir -Kabid
diluar RS (pihak
kerjasama sesuai YanMed
ketiga) untuk
peraturan perundang-
kerjasama
undangan (D,W)
berdasarkan
pada sertifikat
mutu dan
 diikuti
perjanjian
kerjasama
sesuai perauran
perundang-
undangan

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti

rujukan RIR keluar RS pelaksanaan -Buat rekapitulasi bukti -Ada bukti rujukan 1 bulan )proses -Kabid
(pihak ketiga) harus rujukan RIR rujukan parsial untuk berkelanjutan) YanMed
melalaui RIR RS (D,W) keluar RS (pihak radiodiagnostik
ketiga ) harus
melalui RIR RS

1 AP.6.1 Rumah sakit Tetapkan seorang MoU dengan RSU M. Ada MoU 1 bulan )proses -Kabid
menetapkan seorang (atau (atau lebih) Natsir berkelanjutan) YanMed
lebih) tenaga profesional tenaga
untuk memimpin profesional untuk
pelayanan RIR terintegrasi memimpin
disertai uraian tugas, pelayanan RIR
tanggung jawab dan terintegrasi
wewenang sesuai butir a) disertai uraian
sampai dengan e) dalam tugas, tanggung
maksud dan tujuan (R) jawab dan
wewenang sesuai
butir a) sampai
 dengan e) dalam
maksud dan
tujuan

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti -Lakukan kajian -Ada UAN -2 bulan -Direktur
pelaksanaan
penyesuaian dan evaluasi penyusunan dan evaluasi -Kabid
regulasi (D,W) penyusunan regulasi Yanmed
dan evaluasi -Penanggung
regulasi
Jawab Labor

- Ada bukti pelaksanaan TDD

pelayanan RIR sesuai
regulasi (D,W)

TDD

- Ada bukti pengawasan

pelaksanaan administrasi
(D,W)

- Ada bukti pelaksanaan

program kendali mutu
(D,W)
 - Ada bukti pelaksanaan TDD
monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan
RIR (D,W)
1 AP.6.2 RS melakukan TDD
analisis pola ketenagaan
RIR yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan
pasien (D,W)

- Staf RIR dan staf lain

yang melaksanakan tes
termasuk yang
mengerjakan pelayanan
pasien di tempat tidur
(point of care test)
pasien, memenuhi
persyaratan kredensial
(D,W)
 - Staf RR yang membuat
interpretasi/ ekspertise,
memenuhi persyaratan
kredensial (D,W)

- Ada pelaksanaan
supervisi pelayanan RIR
di RS (D,W)
1 RS menetapkan program TDD
manajemen risiko
menangani potensi risiko
keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir
a) s/d e) dalam maksud dan
tujuan (R)
2 Ada bukti pelaksanaan TDD
program manajemen
rissiko yang merupakan
bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan
program pencegahan dan
pengedalian infeksi (D,W)
3 Ada bukti laporan kepada TDD
pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila
ada kejadian (D,W)
4 Diadakan orientasi dan TDD
pelatihan berkelanjutan
(on going) bagi staf RR
tentang prosedur
keselamatan untuk
mengurangi risiko serta
pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan
bahan berbahaya (D,O,W)
1 AP.6.3.1 RS menetapkan TDD
regulasi sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR harus ada
penjelasan dan radiolognya
dan harus ada persetujuan
dari pasien atau keluarga
(R)

TDD
- RS melaksanakan
identifikasi dosis
maksimum radiasi
untuk setiap
pemeriksaan RIR (D,W)
- Ada pelaksanaan TDD
edukasi tentang dosis
untuk pemeriksaan
imaging (D,W)

- Ada bukti risiko radiasi TDD

diidentifikasi melalui
proses yang spesifik
atau aat yang spesifik,
untuk staf dan pasien
yang mengurangi risiko
(apron, TLD,
thermoluminescent,
dan yang sejenis)
(D,O,W)
1 AP.6.4 RS menetapkan TDD
kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
RIR (R)

- Dilakukan pencatatan TDD

dan evaluasi waktu
penyelesaian
pemeriksaan RIR (D,W)

- Dilakukan pencatatan TDD

dan evaluasi waktu
penyelesaian
pemeriksaan cito (D,W)
1 AP.6.5 Ada regulasi dan TDD
program untuk
pengelolaan peralatan
pelayanan RIR yang
meliputi butir a) s/d h
dalam maksud dan tujuan
(R)

- Ada bukti staf yang TDD

terlatih melaksanakan uji
fungsi dan
didokumentasikan (D,W)
- Ada bukti staf yang
terlatih melaksanakan TDD
inspeksi berkala dan
didokumentasikan (D,W)

- Ada bukti staf yang TDD

terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala
dan didokumentasikan
(D,W)

TDD
- Ada bukti staf yang
terlatih melaksanakan
kalibrasi berkala dan
didokumentasikan (D,W)

- Ada daftar inventaris

peralatan pelayanan TDD
radiodiagnostik, imajing
dan radiologi
intervensional (RIR)
(D,W)
 TDD

- Ada bukti pelaksanaan

monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan
fungsi alat dan
didokumentasikan (D,W)
TDD

- Ada bukti pelaksanaan

bila terjadi proses
penarikan (recall) dan
didokumentasikan (D,W)

TDD
- Terdapat kegiatan a) s/d
h) dalam maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut
(D,W)

1 AP.6.6 RS menetapkan film TDD

x-ray dan bahan lain yang
diperlukan (R)

- Ada regulasi tentang TDD

pengelolaan logistik film
x-ray, reagens, dan
bahan lainnya termasuk
 kondisi bila terjadi
kekosongan sessuai
peraturan perundang-
undangan (R)

- Semua film x-ray TDD

disimpan dan diberi
label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari
pembuatnya atau
instruksi pada
kemasannya (D,O,W)

- Ada bukti pelaksanaan

evaluasi/audit semua TDD
perbekalan terkait
pemeriksaan (D,W)

1 AP.6.7 RS menetapkan TDD

program mutu pelayanan
RIR meliputi a) s/d e) sesuai
maksud dan tujuan (R)

- Ada bukti pelaksanaan

TDD
validasi tes metoda (D,W)
 - Ada bukti pengawasan
harian hasil pemeriksaan TDD
imanjing oleh staf
radiologi yang kompeten
dan berwenang (D,W)

- Ada bukti pelaksanaan TDD

koreksi cepat jika
ditemukan masalah
(D,W)

- Ada bukti audit terhadap

antara lain : film, kontras, TDD
kertas USG, cairan
developer, fixer (D,W)

-
- Ada dokumentasi hasil
dan tindakan koreksi TDD
(D,W)

1 AP.6.8 da bukti ijin atau TDD

sertifikasi RIR rujukan
(D,W)
 - Ada bukti pelaksanaan TDD
kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan (D,W)

- Ada staf yang

bertanggung jawab TDD
mereview dan
menindaklanjuti atas
hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan,
dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)

- Laporan tahunan hasil TDD

kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan diserahkan
kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak
klinis tahunan (D)

PAP
1 PAP.1 Rumah sakit Lengkapi regulasi tentang Revisi Terdapat dalam 2 bulan -Kabid YanMed
menetapkan regulasi bagi proses asuhan pasien panduan panduan -Komite keperawatan
pimpinan unit pelayanan seragam. asuhan pasien
untuk bekerja sama seragam
memberikan proses asuhan
seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-
undangan yang berlaku. (R)
2 PAP.2 Ada regulasi yang Legkapi panduan pelayanan Revisi Terdapat dalam 2 bulan -Kabid YanMed
 mengatur pelayanan asuhan pasien terintegrasi panduan panduan -Komite keperawatan
terintegrasi di dan antar pelayanan
berbagai unit pelayanan. (R) pasien
terintegrasi

- Rencana asuhan - Integrasikan dan -Mengadakan -Bukti rencana 2 bulan -Kabid YanMed
diintegrasikan dan koordinasikan pemberian sosialisasi asuhan (Proses -Komite keperawatan
dikoordinasikan di dan antar asuhan di dan antar untuk terkoordinasi berkelanjut
berbagai unit pelayanan. berbagai unit pelayanan. mengintegrasi antar unit dari an)
(D,W,O) kan rencanana formulir transfer
asuhan antar pasien, formulir
unit pelayanan CPPT

- Pemberian asuhan - Integrasikan dan -Mengadakan -Bukti rencana 2 bulan -Kabid YanMed
diintegrasikan dan koordinasikan pemberian sosialisasi asuhan (Proses -Komite keperawatan
dikoordinasikan di dan antar asuhan di dan antar untuk terkoordinasi berkelanjut
berbagai unit pelayanan. berbagai unit pelayanan. mengintegrasi antar unit dari an)
(D,W,O) kan rencanana formulir transfer
asuhan antar pasien, formulir
unit pelayanan CPPT

- Hasil atau simpulan rapat Tingkatkan Formulir CPPT 2 bulan -Kabid YanMed
dari tim PPA atau diskusi komunikasi diisi oleh tiap PPA (Proses -Komite keperawatan
lain tentang kerjasama - Hasil atau simpulan rapat atau diskusi berkelanjut
didokumentasikan dalam dari tim PPA atau diskusi antar PPA an)
CPPT. (D,W) lain tentang kerjasama dalam CPPT
agar didokumentasikan
dalam CPPT

3 PAP.2.1 Rencana asuhan Sediakan bukti dalam RM Lengkapi -Pengkajian 2 bulan -Kabid YanMed
dibuat untuk setiap pasien dan tentang rencana asuhan formulir keperawatan (Proses -Komite keperawatan
dicatat oleh PPA yang PPA. asesmen dan UGD, Rawat jalan, berkelanjut -Komite medik
memberikan asuhan di rekam asuhan rawat inap an)
medis pasien. (D,W) menghasilkan
rencana -Pengkajian medis
asuhan UGD, Rawat jalan,
rawat inap

- Rencana asuhan pasien - Sediakan bukti dalam RM - Lengkapi -Pengkajian 2 bulan -Kabid YanMed
terintegrasi dibuat dengan tentang rencana asuhan formulir keperawatan (Proses -Komite keperawatan
sasaran berdasar atas data pasien terintegrasi asesmen dan UGD, Rawat jalan, berkelanjut -Komite medik
asesmen awal dan dengan sasaran. asuhan rawat inap an)
kebutuhan pasien. (D,W) menghasilkan
rencana -Pengkajian medis
asuhan UGD, Rawat jalan,
rawat inap

- Rencana asuhan di evaluasi - Sediakan bukti dalam RM - Lengkapi Terisinya formulir 2 bulan -Kabid YanMed
secara berkala sesuai tentangevaluasi rencana formulir CPPT dalam (Proses -Komite keperawatan
dengan kondisi pasien, asuhan secara berkala. asesmen dan format SOAP berkelanjut -Komite medik
dimutakhirkan, atau direvisi asuhan an)
oleh tim PPA berdasar atas menghasilkan
asesmen ulang. (D,W) rencana
asuhan

- Perkembangan tiap pasien - Sediakan bukti RM -Tingkatkan Terisinya formulir 2 bulan -Kabid YanMed
di evaluasi berkala dan tentang perkembangan pencatatan CPPT dalam (Proses -Komite keperawatan
dibuat notasi pada CPPT tiap pasien di evaluasi SOAP oleh PPA format SOAP berkelanjut -Komite medik
oleh DPJP sesuai dengan berkala dan dibuat notasi yang memberi an)
 kebutuhan dan diverifikasi pada CPPT oleh DPJP asuhan
harian oleh DPJP. (D,W) sesuai dengan kebutuha terhadap
dan diverifikasi harian pasien di
oleh DPJP. formulir CPPT
diverifikasi
oleh DPJP
4 PAP.2.2 Permintaan untuk Tingkatkan pelaksanaan Sosialisasi Ada indikasi klinis 2 bulan -Kabid YanMed
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan SPO dan terhadap PPA dalam surat (Proses -Komite keperawatan
dan diagnostik imajing harus kebijakan yang ada. mengenai permintaan berkelanjut -Komite medik
diserttai indikasi klinis apabila permintaan pemeriksaan an)
meminta hasilnya berupa untuk penunjang
interpretasi. (D,W) pemeriksaan
labor dan
radiologi
disertai
indikasi klinis

- Instruksi didokumentasikan - Melakukan monitoring -Lakukan -Ada 1 bulan -Kabid YanMed

di lokasi tertentu di dalam pada rekam medis pemantauan dokumentasi (Proses -Komite keperawatan
berkas rekam medis pasien. pasien. pemeriksaan instruksi berkelanjut -Komite medik
(D,W) penunjang an)
terdokumenta
si dalam CPPT
(bagian
instruksi)
5 PAP.2.3 Staf yang meminta Sediakan bukti dalam RM Alasan Ada dokumentasi 1 bulan -Kabid YanMed
beserta apa alasan dilakukan tentang alasan permintaan permintaan alasan (proses -Komite keperawatan
tindakan dicatat di rekam tindakan klinis dan tindakan klinis permintaan berkelanjut -Komite medik
medis pasien (D) diagnostik. didokumentasi pemeriksaan an)
kan dalam
formulir CPPT
atau formulir
 permintaan
pemeriksaan
penunjang

- Hasil tindakan dicatat di - Hasil tindakan agar -Hasil tindakan -Formulir laporan 1 bulan -Kabid YanMed
rekam medis pasien. (D) dicatat direkam medis dicatat dalam operasi, laporan (proses -Komite keperawatan
pasien. formulir anastesi dan CPPT berkelanjut -Komite medik
laporan an)
operasi,
laporan
anastesi dan
CPPT

- Pada pasien rawat jalan bila - Melakukan monitoring -Adanya -Jika ada tindakan 1 bulan -Kabid YanMed
dilakukan tindakan terhadap pencatatan dan pencatatan diagnostik invasif/ (proses -Komite keperawatan
diagnostik invasif/berisiko pelaporan pada CPPT dan pelaporan beresiko di rawat berkelanjut -Komite medik
harus dilakukan asesmen rawat jalan. pada CPPT jalan tercatat an)
serta pencatatannya dalam apabila pasien dalam form CPPT
rekam medis. (D,W) rawat jalan
dilakukan
tindakan
diagnostik
invasif/
beresiko (jika
ada)

6 PAP.2.4 Pasien dan keluarga Implementasi Pastient Sosialisasi Petugas mampu 2 bulan -Kabid YanMed
diberikan informasi tentang Center Care dan kepada memberikan (proses -Komite keperawatan
hasil asuhan dan pengobatan. keterlibatan keluarga petugas agar informasi tentang berkelanjut -Komite medik
(D,W) pasien agar lebih meningkatkan hasil asuhan an)
 ditingkatkan. keterlibatan kepada pasien
keluarga dan keluarga
dalam proses
asuhan
7 PAP.3 Staf dilatih untuk Staf agar dilatih untuk Adakan Staf mampu 2 bulan -Kabid YanMed
pemberian pelayanan pada pemberian pelayanan pada sosilisasi atau memberikan (proses -Komite keperawatan
pasien risiko tinggi dan pasine risiko tinggi dan pelatihan pelayanan pada berkelanjut -Komite medik
pelayanan risiko tinggi. pelayanan risiko tinggi. mengenai pasien risiko tiggi an)
(D,O,W) pelayanan dan pelyananan
pada pasien risiko tinggi
risiko tinggi
dan pelayanan
risiko tinggi

- Ada bukti pengembangan - Masukkan ke dalam - Masukkan ke -Program PMKP -2 bulan -Tim PMKP
pelayanan risiko tinggi Progam Peningkatan dalam Progam sudah mencakup (proses -Komite Medik
dimasukkan ke dalam Mutu Dan Keselamatan Peningkatan mutu pelaynan berkelanjut
progam peningkatan mutu Pasien (PMKP) rumah Mutu Dan risiko tinggi an)
rumah sakit. (D,W) sakit dan Keselamatan
mengikutsertakan staf Pasien (PMKP)
pada pelatihan rumah sakit
penanganan pasien risiko dan
tinggi. mengikutserta
kan staf pada
pelatihan
penanganan
pasien risiko
tinggi.

8 PAP.3.1 Ada bukti staf klinis Lakukan pelatihan EWS. Pelatihan EWS -TOR kegiatan 6 bulan KPPP
 dilatih menggunakan EWS. masuk dalam EWS
(D,W) program Diklat -Sertifikat
2020 pelatihan EWS

- Ada bukti staf klinis mampu - Sediakan bukti di RM -Buat formulir -Ada formulir 2 bulan -Kabid YanMed
melaksanakan EWS. (D,W,S) tentang pelaksanaan EWS EWS (proses -Kanit Rekam Medik
EWS. berkelanjut
an)

- Tersedia pencatatan hasil - Sediakan bukti di RM -Buat formulir -Ada formulir 2 bulan -Kabid YanMed
EWS. (D,W) tentang pelaksanaan EWS EWS (proses -Kanit Rekam Medik
EWS berkelanjut
an)
9 PAP.3.2 Diberikan selama 24 Lengkapi regulasi Revisi Ada panduan 2 bulan Kabid Yanmed
jam setiap hari di seluruh area pelayanan resusitasi yang panduan pelayanan
rumah sakit, serta peralatan tersedia dan diberikan pelayanan resusitasi di
medis untuk resusitasi dan selama 24 jam setiap hari di resusitasi rumah sakit
obat untuk bantuan hidup seluruh area rumah sakit,
dasar berstandar sesuai serta peralatan medis
dengan kebutuhan populasi untuk resusitasi dan obat
pasien. (R) untuk bantuan hidup dasar
berstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien.

- Diseluruh area rumah sakit - Simulasi dan dilakukan -Pelatihan dan -Serfikat 1x2 tahun KPPP
bantuan hidup dasar pelatihan BHD dan Code Simulasi BHD pelatihan
diberikan segera saat Blue. dan code blue
dikenali henti jantung – sudah
paru dan tindak lanjut dilakukan
 diberikan kurang dari 5
menit.
10 PAP.3.3 Ada bukti staf yang TDD
kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan
darah dan produk darah serta
melakukan monitoring dan
evaluasi. (D,W)
11 PAP.3.4 Ada regulasi asuhan Buat regulasi asuhan pasien Buat panduan Ada kebijakan Tidak ada ICU
pasien alat bantu hidup dasar alat bantu hidup dasar atau asuhan pasien rumah sakit tidak
atau pasien koma. (R) pasien koma. koma dapat melakukan
pelayanan pasien
yang
membutuhkan
alat bantu hidup
dasar (ventilator)

- Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien dengan alat
bantu hidup sesuai dengan
regulasi. (D,W)
- Sediakan bukti bila ada Tidak ada ICU
pelaksanaan asuhan
pasien dengan alat bantu
hidup sesuai dengan
regulasi.

- Ada bukti pelaksanaan - Sediakan bukti bila ada -Bukti Tidak ada ICU
asuhan pasien koma sesuai pelaksanaan asuhan pelaksanaan
dengan regulasi. (D,W) pasien koma sesuai rujukan pasien
dengan regulasi. yang
memerlukan
alat bantu
 hidup dasar/
koma
12 PAP.3.5 Ada bukti Sediakan bukti pelaksanaan Asuhan Terisinya formulir Proses -Kabid YanMed Belum ada pasien yang
pelaksanaan asuhan pasien asuhan pasien immuno- didokumentasi asuhan pasien berkelanjut -Komite Medik dirawat dengan imuno
immuno-suppressed sesuai suppressed sesuai dengan kan didalam imuno an -Komite Keperawatan suppressed
dengan regulasi. (D,W) regulasi. formulir suppressed
khusus pasien
imuno
suppressed
(jika ada)
13 PAP.3.6 Ada bukti TDD
pelaksanaan asuhan pasien
dialisis sesuai dengan regulasi.
(D,W)

- Ada bukti dilakukan evaluasi

kondisi pasien secara
berkala. (D,W)
14 PAP.3.7 Ada bukti TDD
pelaksanaan pelayanan
penggunaan alat penghalang
(restraint) sesuai dengan
regulasi. (D,W)
TDD
- Ada bukti dilakukan evaluasi
kondisi pasien secara
berkala. (D,W)
15 PAP.3.8 Ada bukti TDD
pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri
 sesuai dengan regulasi.(D,W)
16 PAP.3.9 Ada bukti TDD
pelaksanaan pelayanan pasien
yang mendapat kemoterapi
sesuai regulasi yang berlaku.
(D,W)

- Ada bukti pelaksanaan TDD

pasien risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik
dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan
regulasi. (D,W)