KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KUBU RAYA PENGUMUMAN NOMOR : 01/PP.05.3-Pu/6112/KPU-Kab/X/2017 TENTANG. SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK), DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT SERTA. PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KUBU RAYA TAHUN 2018 Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kubu Raya Tahun 2018, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kubu Raya dengan ini membuka kesempatan kepada seluruh masyarakat Kabupaten Kubu Raya yang telah memenuhi syarat sebagaimana diatur dalam : 1. Pasal 13 huruf e Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, Dan Walikota Menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; dan 3. Surat Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kubu Raya Nomor : 47/HK.03.1-Kpt/6112/KPU-Kab/X/2017 tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kubu Raya Nomor 17/HK.03.1-Kpt/6112/KPU-Kab/IX/2017 sebagaimana Diubah dengan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kubu Raya Nomor 35/HK.03.1-Kpt/6112/KPU-Kab/IX/2017 Tentang Perubahan tas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kubu Raya Tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Kabupaten, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kubu Raya Tahun 2018. Maka untuk mendaftar sebagai anggota PPK dan PPS dengan ketentuan sebagai berikut : A. Persyaratan 1. Warga Negara Indonesia; 2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; 3. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan RepublikIndonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS dan KPPS; mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 8. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; 9. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. 10. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/ KPU Provinsi/ KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK dan PPS; 12. Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam angka 11 adalah PPK dan PPS yang sudah menjabat dua kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan PemilihanGubernur, Bupati dan Walikota_serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Legislatif pada : - Periode pertama dimulai tahun 2005 hingga tahun 2009 - Periode kedua dimulai tahun 2010 hingga tahun 2014 * Keterangan : Pemeriksaan Jasmani dan Rohani dilakukan di Puskesmas . Kelengkapan Persyaratan 1. Surat pendaftaran bermaterai Rp.6.000,- sebagai calon anggota PPK/PPS di Kabupaten Kubu Raya dan ditanda tangani oleh calon yang bersangkutan; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Ketarangan (SUKET) yang masih berlaku; 3. Fotocopy Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4. Surat Pernyataan bermaterai Rp.6.000,- dan ditanda tangani oleh calon bersangkutan; 5. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat; Menyampaikan Daftar Riwayat Hidup sebagaimana contoh terlampir; 7. Pas photo berwarna ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;8. Surat ijin dari atasan langsung bagi calon anggota PPK dan PPS yang berstatus PNS. 9. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon; 10. Kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud diatas dengan ketentuan : - Sebanyak 2 (dua) rangkap bagi calon anggota PPK, 1 rangkap dokumen asli dan 1 rangkap dokumen fotocopy dimasukkan dalam stofmap; - Sebanyak 3 (tiga) rangkap bagi calon anggota PPS, 1 rangkap dokumen asli dan 2 rangkap dokumen fotocopy dimasukkan dalam stofmap; C, Tahapan Seleksi Sebagai Berikut : 1. Tahapan Seleksi PPK | WAKTU NO KEGIATAN fr KETERANGAN aWAL | _AKHIR re | | Kantor KPU Kubu ngumuman | Raya, Laman KPU, 1. | Pendattaran 12 Oktober 2017 | 14 Oktober 2017 | 3H | Be Ku Twiter, | | | Kantor Camat. t - Penerimaan Berkas | Di Kantor KPU 2. | pondafteran 12 Oktober 2017 | 17 Oktober 2017 | 6 H | Runa Rava | Penelitian | ~ 3. | Administrasi Calon | 18 Oktober 2017 | 18 Oktober 2017 | 1H | Di Kantor KPU Anggota PPK | Kubu Raya Pengumuman Hasil | Kantor KPU Kubu 4. | Penelitian | 19 Oktober 2017 | 19 Oktober 2017 | 1H a entaen KPU; Administrasi | FB KPU, Totter, 2 tor Camat. 5. | Seleksi Tertulis | 22.0ktober 2017 | 22 Oktober 2017 | 1H | Di Kabupaten | Kubu Raya = Hasil | Kantor KPU Kubu pewan eee Raya, Laman KPU, ‘oe 23 Oktober 2017 | 23 Oktober 2017 | 1H | Re bu Titer, Kantor Camat. Tanggapan Kantor KPU Kubu 7. | Masyarakat 23 Oktober 2017 | 24 Oktober 2017. | 2-H | Rann 8. | Wawancara 24 Oktober 2017 | 26 Oktober 2017. | 3 H | Di Kabupaten Kubu raya e a Kantor KPU Kubu engumuman Hasil Raya, Laman KPU, 9. | Selcket Wawancera | 280Kober 2017 | 28 Oktober 2017 | 1H | Fe bU nener _ Kantor Camat. 10. | Pelantikan 12 Nopember 2017 | 18 Nopember 2017 | 7 H | Di Kabupaten Kubu Raya2. Tahapan Pembentukan PPS | WAKTU anes KEG! KETERANGAN [we aoe ‘AWAL AKHIR | Kantor KPU lp Kubu Raya, te 12 Oktober 2017 | 14 Oktober 2017 | 3H | Laman KPU, FB Pendaftaran KPU, Twiter, | Kantor Camat. | 2, | Penerimaan Berkas | 12 Oktober 2017 | 20 Oktober 2017 | 9H | Kantor Camat | Penelitian | a 5 3. | Administrasi Calon | 21 Oktober 2017 | 23 Oktober 2017 | 3H | Runatoya Anggota PPS Kantor KPU Pengumuman Hasil Kubu Raya, 4. | Penelitian 24 Oktober 2017 | 24 Oktober 2017 | 1H | Laman KPU, FB Administrasi KPU, Twiter, Kantor Camat. 5, |Seleksi Tertulis | 27 Oktober 2017 | 27 Oktober 2017 | 1H | Di Aul# Kantor Kantor KPU 5 Kubu Raya, Pengumuman Hasil 6. " . 30 Oktober 2017 | 30 Oktober 2017 | 1H | Laman KPU, FB Seleksi Tertulis oa | Kantor Camat. 7. | Pelantikan 16 Nopember 2017 L 21 Nopember 2017 | 6H | Kantor Camat D. Ketentuan Lain 1. Formulir dapat diperoleh di Kantor KPU Kabupaten Kubu Raya untuk PPK dan di masing-masing Kantor Kecamatan untuk PPS atau bisa download di www. kpu-kuburavakab.go.id. 2. Honorarium : - PPK:1.Ketua = Rp. 1.850.000,- (di Potong pajak) 2. Anggota = Rp. 1.600.000,- (di Potong pajak) - PPS: 1.Ketua =Rp. 900,000,- (di Potong pajak) 2. Anggota = Rp. 850.000,- (di Potong pajak) 1. Pendaftaran dan penyerahan dokumen persyaratan administrasi calon anggota PPK dan PPS dilakukan : - Senin - Kamis, pukul 08.00 - 16.00 WIB - Jum’at, pukul 08.00 - 16.00 WIB 2. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui secara luas oleh masyarakat Kabupaten Kubu Raya. Sungai Raya, 0 Oktober 2017 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN.KUBU RAYA : S, GUSTIARSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tgl Lahir/Usia Pekerjaan/jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1, sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Kubu Raya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima konsekuensi hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai Anggota PPK, PPS; 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK, PPS Kabupaten Kubu Raya. .. Oktober 2017 Yang membuat pernyataan Materal Rp. 6.000,- (FORMULIR PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS KABUPATEN KUBU RAYA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tel. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan tahun, Alamat dengan ini mendaftarkan —diri_—sebagai_-calon-anggota_—- PPK/PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota. PPK/PPS Kabupaten Kubu Raya Nomor : 01/PP.05.3-Pu/6112/KPU-Kab/X/2017 tanggal Oktober 2017 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. .-Oktober 2017 PENDAFTAR, Materal Rp. 6.000,-DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat, Tanggal Lahir, Usia 4. Alamat 5. Contact Person 6. Status Perkawinan a. Belum/Sudah/Pernah Kawin *) b. Nama Istri/Suami *) . c. Jumlah anak 7. Pekerjaan 8. Riwayat Pendidikan a b. c. a. e. 9. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan a. b. c. a. b. Non Kepemiluan a b. © a. 10. Karya Tulis/Publikasi a, Khusus Kepemiluan a b. b. Non Kepemiluan 11. Lain-Lain Demikian Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi persyaratan calon anggota PPK/PPS di Kabupaten Kubu Raya Oktober 2017 Hormat kami, Pas Foto Ukuran 4 x 6 em