MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAG

NAMA BAPA :

PEKERJAAN :

MAJIKAN :

PENDAPATAN :

NO.TEL/HP : WARGANEGARA :

NAMA IBU :

PEKERJAAN :

MAJIKAN :

PENDAPATAN :

NO .TEL/HP WARGANEGARA :

TARAF PERKAHWINAN : (BERSAMA / BERPISAH)

HAK PENJAGAAN : (IBU / BAPA)

APA/PENJAGA
 MAKLUMAT KANAK-KAN
NAMA PENUH :

TARIKH LAHIR :

UMUR : JANTINA P

TEMPAT LAHIR :

NO.SIJIL LA;

BILANGAN ADIK BERADIK : KEDUDUKAN DALAM KELUARG

ALAMAT RUMAH :

NO.TEL(BAPA) :

NO.TEL(IBU) :

MAKLUMAT (lain jika ada) :

KANAK-KANAK

UKAN DALAM KELUARGA :

SIAPA YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN SELAIN IBU BAPA.

1. NAMA :

ALAMAT :

NO.TEL :

2. NAMA :

ALAMAT :

NO.TEL :
N SELAIN IBU BAPA.
 REKOD MAKLUMAT KESIHATAN KANAK-KAN

NAMA :

TARIKH LAHIR : JANTINA : P L

TEMPAT LAHIR :

NO.SIJIL KELAHIRAN :

BILANGAN ADIK BERADIK : KEDUDUKAN DALAM KELUARGA :

1. ADAKAH ANAK INI MENGIDAP : YA / TIDAK

(a) LELAH

(b) SAWAN

(c ) CACAR AIR

(d) CAMPAK

(e) PENYAKIT KUNING

(f) JANTUNG BERLUBANG

(g) ALAHAN

(h) KIDAL

(i) (lain-lain)
N KANAK-KANAK

AN DALAM KELUARGA :
 PENGAKUAN IBU BAPA/ PENJAGA

KEPADA

PENGETUA/PENYELIA

Saya seperti nama di atas adalah ibubapa/pendidikan/pengasuh kepada

Dengan ini saya memberi kebenaran kepada TASKA NUR IMAN untuk:
(a) Menerima semua syarat-syarat dan peraturan yang dite.
(b) Membawa anak saya mendapat rawatan sekiranya berlaku kecemasan atau kemalangan.

Saya telah membaca dan memahami polisi dab prosedur TASKA NUR IMAN dan bersetuju di atas sya

Sekian, terima kasih.

Yang benar,
au kemalangan.

an bersetuju di atas syarat-syarat pendaftaran.