FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES FORMATO UNICO DE REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO. AIDENTIFICACION GENERAL DE LA UNIDAD RILITAR (UM FORMULARIO No. C- 0000001 12 Oo especie} 17. Oo especie} ‘FUERZA onion srucana uioao tat 2 oiRE-coION 3 TEEFON apa 5 mcA0 8 bePaRTANENTO 7 MUNIOPI ©. INFORUACION PERSONAL DEL ACCIDENTADO: € APELUDOSY NONORES: 2.06 Ne IGAFLICGONLABORA: —WILTAR GML DEC. 244/00 ILFEGHADENAGMENTO: DM 12. EDAD (Cups en aos 13.9610. ascULN: reMenno, tecepo {5.DEPARTAMENTO RESIDENCIA "5 gUpap ono aciON {7.DRECCION DEL ACOIDENTADG: tn-TeLzrONo 18, DEPENDENCIA DONDE TRABALA 20, caro ncTua: 21-TENPOEN EL CARGO AL MOMENTODEL ACIDENTE (En mee ZLFEGIADENGRESOALAMSTTUGEN: OMA ‘INFORMACION SOBRE EL. ACCIDENTE ZUFECHADELACCOENTE DMA 24 HORADEL ACCIDENT Tegan cui eos de 2¢ Hora: HM ZEJORADADETRIGAIO: URNA NOCTURNA _26,CUANTAS HORAS LABORALES TRANSCURRERON ANTES DEL ACOIDENTE 3 ReoaRtANeNTS Gob SE KUNGPD o Lucan cepeeaiC® BENS ENCODE SENSE RANCH SeSbENTE 2,DENTRODE LAUNIAD MLTR sf No 2]. ZONA DONDE OGURRI EL ACODENTE 21 AGENTE GUE GAUSS EL ACOOENTE TE NECASWO QUE CAUSD ELACODENTE 1. eee de conbate |. sgange yo ques 1 ali depres en 2 Main danger area 2 Calla de ctone ahs ae 3. Medio de transporte fluvial 3. Pisadas, choques, golpas: 2. ben ero pris 1 Mo rnepor a0 4 rsparsnr por maqunas yogis pants 5. Sebati ehozn eer Be movers 4. Areas de asistencia médica 2 eer ae §. Epub oconaco contrgesia ete 5. bade rods oats Pee ee 1 Epes coma ona sectedad 2 Expo rar co suas nc 0 tas areas comunes 3. Matas o sustain radhaciones 0 salpicariuras 9: Radocores, 7, Peat teas de cetcin wir yeeros 9: nen tara ir a : {0 Earn ar 8. Oferae "Senin {enter na a nae 12 Mado yopeadse 9. Corde oat 13 Agee cet porn Ge ae acer cee toe ‘0 esol eee 14 Preein de pata yo os 11 Natio 15 nas aiprnaies era 18 ateseo plane 46 Depa 17.0 cspectou 33, DESCRIPCION DEL ACCIDENTE (Relacin clara y exacta,respondiendo los siguientes interrogantes: Qu, Como, Cudndo, Dénde y Porque 24 TPO DE LESION AFARENTE SUFRIDAPOR EL AFECTADO (Eniba a mines din cpln vpn lan eased age ta) ‘LFRACTURA {.COMOCONOTRAUMA TERI &. UEMAOURA 12ASrOIA 2 Luxacin S.AMPUTACGN OENUCLEACIGN jg ewencrnenroo _"EFECTODELAELECTAICIOAD 2.TORCEDURA EScUINC: GHD INTONICACON AGUA 1. EFECTONOCIVO DE LARADIACEN BESGARRO MUECUAT 7 aaa SUPERFICIAL rerecrosoe.comay 15 ESIONES MLLTPLES MESUAOGETEION” —¢.coure oconusION erfos aezaoionabos Enveoa SaaS Sameee CONELAIBENTE _ 16.0TRO 25 PARTE) DEL CUERPO QUE RESULTARON APARENTEMENTE AFECTADAG) (O-Duucho Hiogado Ann NE NOE) croeza || |a)ne rnsious of lve rorax ol |alne oureos || |ve cane [|i [ane 0a ANAS soooven “ol [a Ne penus “o[1[a|ve ows [oli [alne oueuto of Tale rsmuon ol [ave mes oli false obo [oli [alne srazo vanresrazo [o[1 [a [NE catera “of [ane orno esPECFQUE | nae ol [ale nanos | ]alne cewraLes of [a|Ne 5] .neaistro ocx xccioenre: +a peRsonas ave RESENCIARON EL ACCOENTE i APELLIDOS V NOMBRES- CO No: cxaD0 caRco a ] | APELLIDOS Y NOMBRES: CO No: |) ccaane, canco wa 1 s7.peRsonas ave ouceNeuROW EL FoRWATO APELLIOOSYNOUBRES com cxaD0 caReo ra se FEADEDUGDOMIENO TELEFoNO Fa CORRES ELECTRONICS }) SReReamae o | ful a | | se seoncencd e.nromue AoUNSTRATHO PORLESINES! sf NO - ORIGINAL DISAN FUERZA - JEFATURA DE DESARROLLO HUMANO- = AECIDENTADO - ‘SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MMILITAR -