TERMO DE RESPONSABILIDADE / ESCLARECIMENTO PARA A UTILIZACAO. EXCEPCIONAL DE MEDICAMENTO SUJEITO A CONTROLE ESPECIAL A ser preenchido pelo (a) médico (2) Eu, Dra) Eduardo de Sa Campello Faveret registrado no Consetho Regional de Medicina do Estado RU laude sob © numero 5250944-6 telefone (21) 97202-0782 e1 tratamento e acompanhamento do (a) paciente Benjamin Dantas. nail eduardo.faveret@hotmail.com sou o responsavel pelo Iva, com quadro de transtorno do espectro autista por quem me responsabilizo pelo acompanhamento do uso do Revivid Pure a base de Canabidiol 1 Informei ao paciente que este produto néo possui registro no Brasil, portanto no possui a sua seguranca © eficdcia avaliada e comprovada pela Anvisa, podendo causar reagées adversas inesperades 20 paciente, 2. Informe ao paciente que este medicamento é de uso estritamente pessoal, sendo intransterivel e proibida a sua entrega a terceiros, doagao, venda ou qualquer outra ulilizac&o diferente da indicada. 3. Informei que a cdpia da autorizacdio excepcional emi medicamento, sempre que em tr pela Anvisa deve ser mantida junto 20 Assinatura e carimbo do (a) médico (a) A ser preenchido pelo paciente ou responsavel legal Eu, CO paciente ou Wal TeRV.O. SiLVA responsavel legal pelo paciente acima citado BENTAMIN D. SILVAr . carteira de identidade n°374Q6300061g%0 expedidorSSPSP___ residente Rue Mol. Wacorinhrore Ae Merdrls 143/903 telefone (24) 4819146207 emai Waltrrared denim grmail,.com V47314-6802 Recebi pessoaimente as informacdes do presoritor sobre o tratamento e: EX] CONCORDO que vou fazer e deciaro que entendi as orientagbes prestadas, Entendo que este remédio 6 $6 Ress ag le ee oe tlh : oats DE OA 48