Jl. Urip Sumoharjo No. 5 Ciwaringin Kab.

Cirebon
Telp. (0231) 341079 - 342297 Fax. (0231) 342112

BIAYA PERAWATAN DETIL

No. RM : 18009723
Episode :3
Nama : RENDI NUR BIN EMAN - SDR
Alamat : DS LENGKONGKULON RT/RW 01/01 Kel. Kec. SINDANGWANGI , MAJALENGKA
Penjamin Biaya : GUA00062 - BPJS
Tanggal Masuk : 05-Jul-2018
Tanggal Pulang :

No. Nama Layanan Biaya Total Dibayar Tunai Tagihan Pribadi Tagihan
Perusahaan
RAWAT JALAN
DOKTER
1 Biaya Dokter 65,000.00 0.00 0.00 65,000.00
BIAYA ADMINISTRASI
2 Biaya Administrasi 15,000.00 0.00 0.00 15,000.00
TINDAKAN KEPERAWATAN - ASKEP
3 Tindakan Keperawatan - Askep 2,500.00 0.00 0.00 2,500.00
Total Biaya RAWAT JALAN 82,500.00 0.00 0.00 82,500.00

RAWAT INAP
BIAYA KAMAR
1 Biaya KAMAR 180,000.00 0.00 0.00 180,000.00
TINDAKAN MEDIK - OPERASI / BEDAH
2 Tindakan Medik - Operasi / Bedah 2,212,000.00 0.00 0.00 2,212,000.00
DOKTER
3 VISITE DISCHARGE PLANNING 15,000.00 0.00 0.00 15,000.00
4 VISITE DOKTER JAGA RUANGAN 60,000.00 0.00 0.00 60,000.00
5 VISITE DOKTER SPESIALIS 65,000.00 0.00 0.00 65,000.00
BIAYA ADMINISTRASI
6 Biaya Administrasi 200,000.00 0.00 0.00 200,000.00
TINDAKAN KEPERAWATAN - ASKEP
7 Tindakan Keperawatan - Askep 30,000.00 0.00 0.00 30,000.00
TINDAKAN KEPERAWATAN - JASA
8 Tindakan Keperawatan - Jasa 52,000.00 0.00 0.00 52,000.00
OBAT-OBATAN DAN BHP
9 ABBOCATH 18 TERUMO 38,700.00 0.00 0.00 38,700.00
10 AQUABIDEST 25 ML 7,600.00 0.00 0.00 7,600.00
11 BLOOD SET 18,200.00 0.00 0.00 18,200.00
12 CANUL O2 DWS 7,700.00 0.00 0.00 7,700.00
13 CEFIXIME 100 MG 41,600.00 0.00 0.00 41,600.00
14 CEFTRIAXONE INJ 11,200.00 0.00 0.00 11,200.00
15 EMBALASE OBAT JADI Kelas 3 18,000.00 0.00 0.00 18,000.00
16 FENTANYL INJ 54,100.00 0.00 0.00 54,100.00
17 FOLEYCATH 16 37,200.00 0.00 0.00 37,200.00
18 GRAFIX TAB 500MG 50 20,000.00 0.00 0.00 20,000.00
19 GV SET POUCHES Kelas 3 80,000.00 0.00 0.00 80,000.00
20 HANDRUB Kelas 3 30,000.00 0.00 0.00 30,000.00
21 KASA STERIL 20 LEMBAR 100,000.00 0.00 0.00 100,000.00
22 KETOROLAC INJ 8,600.00 0.00 0.00 8,600.00
23 LOMATUELL 18,600.00 0.00 0.00 18,600.00

Dicetak Tanggal : 07-Jul-2018 Oleh : ARIKEU 1 dari 2

No. Nama Layanan Biaya Total Dibayar Tunai Tagihan Pribadi Tagihan
Perusahaan
RAWAT INAP
OBAT-OBATAN DAN BHP
24 N2O /LITER /MENIT Kelas 3 240,000.00 0.00 0.00 240,000.00
25 OBAT DAN BHP OPERASI SEDANG Kelas 3 205,000.00 0.00 0.00 205,000.00
26 OBAT DAN PENUNJANG Kelas 3 BHP OK 25% 222,175.00 0.00 0.00 222,175.00
27 ONDANSENTRON 4MG INJ 4,200.00 0.00 0.00 4,200.00
28 PONSAMIC 500MG 8,400.00 0.00 0.00 8,400.00
29 RANITIDIN INJ - BPJS 4,500.00 0.00 0.00 4,500.00
30 RANITIDIN TAB 3,000.00 0.00 0.00 3,000.00
31 RL 500 OTSU - BPJS 27,600.00 0.00 0.00 27,600.00
32 RL WIDA 500 ML 9,300.00 0.00 0.00 9,300.00
33 SARUNG TANGAN Kelas 3 13,150.00 0.00 0.00 13,150.00
34 SARUNG TANGAN STERIL 7 68,700.00 0.00 0.00 68,700.00
35 SET LINEN OPERASI Kelas 3 80,000.00 0.00 0.00 80,000.00
36 SET MAYOR DAN MINOR Kelas 3 60,000.00 0.00 0.00 60,000.00
37 SPUIT 1 CC TUBERKULIN 5,800.00 0.00 0.00 5,800.00
38 SPUIT 10 CC ONEMED 8,400.00 0.00 0.00 8,400.00
39 SPUIT 10 CC BD 6,800.00 0.00 0.00 6,800.00
40 SPUIT 3 CC BD 4,400.00 0.00 0.00 4,400.00
41 SPUIT 5 CC BD 5,300.00 0.00 0.00 5,300.00
42 TERREL 250 ML / CC 8,800.00 0.00 0.00 8,800.00
43 TRAMADOL INJ 7,200.00 0.00 0.00 7,200.00
44 URINE BAG 6,100.00 0.00 0.00 6,100.00
Total Biaya RAWAT INAP 4,304,325.00 0.00 0.00 4,304,325.00
Total Biaya Perawatan 4,386,825.00
Dibayar Tunai 0.00
Uang Muka 0.00
Tagihan Penjamin 4,386,825.00
Tagihan Yang harus Dibayar 0

CIREBON, 07-Jul-2018

______________________________

Dicetak Tanggal : 07-Jul-2018 Oleh : ARIKEU 2 dari 2