Falta do ascenso Desviacion alaizquierda Inspeccione el paladar blando, los pilares anterior y posterior, la tivula, las amigdalas y la faringe. Observe el color y la simetria, y busque si hay exudado, tumefaccién, ulceracién o aumento de tamafio de las amigdalas. Si es posible, palpe cualquier zona sospechosa de induracién o dolorimiento. Las amigdalas tienen unas criptas 0 pliegues profundos de epitelio escamoso, donde a veces se observan puntos blanquecinos de epitelio normal en fase de descamacién. Los exudados amigdalinos son frecuentes en la faringitis estreptocécica®. Deseche el depresor después de su uso. Véanse los hallazgos en la faringe, el paladar y la mucosa bucal en la tabla 7-23 (pags. 284-286). JEL CUELLO Anatomia y fisiologia A efectos descriptivos, cada lado del cuello se divide en dos triangulos delimitados por el mtisculo esternocleidomastoideo. Visualice los bordes de los dos triangulos de la siguiente manera: Tridngulo anterior: mandibula por arriba, esternocleidomastoideo en sentido lateral y linea media del cuello medialmente. Tridngulo posterior: esternocleidomastoideo, trapecio y clavicula. Observe que una parte del misculo omohioideo cruza la porcién inferior de este tridngulo y puede confundirse con un nédulo linfatico 0 un tumor.Mosculo elon estemnocietdo- mastcideo Musculo comohicideo 4 Clevicula Manubrio: del esternén. Grandes vasos. En profundidad a los miisculos esternocleidomastoideos discurren los grandes vasos del cuello: la arteria carétida y la vena yugular interna. La vena yugular externa sigue un curso diagonal sobre la superficie del misculo esternocleidomastoideo y puede ayudar cuando se intenta identificar la presién venosa yugular (v. pags. 362-365). Vena yugular externa. A rene N 7 — Ateria cerétida —— Vena yugular interna Qabezas claviculer y esternel del musculo estemccia'comastoicieo Estructuras de Ia linea media y la glandula tiroides. Identifique ahora las siguientes estructuras de lalinea media: 1) el hueso hioideo mévil, justo debajo de la mandibula; 2) el cartilago tiroides, facil de reconocer por la escotadura de su borde superior; 3) el cartilago cricoides; 4) los anillos traqueales, y 5) la gldndula tiroides. Cartilage Hueso tiroides. tees Cartilago cricoides Léoulo tiraideo: 2 Musculo esternacleidomastoideo Istmo tiraideo Trequee Escotadura esternal Savi Claviewta Manubrio del esterncn La glandula tiroides se encuentra habitualmente por encima de la escotadura supraesternal. El istmo tiroideo abarca el segundo, el tercero y el cuarto anillos traqueales justo por debajo del cartilago cricoides. Los Iébulos laterales de la curva tiroidea rodean posteriormente los lados de la tréquea y el eséfago; cada uno tiene aproximadamente 4 cm a 5 cm de longitud. Excepto en la linea media, la glandula tiroides esta cubierta por misculos finos como una correa sujetos al hueso hioides, y mas lateralmente por los esternocleidomastoideos; sélo estos tiltimos son visibles. Nédulos linfaticos. Los nédulos linfaticos de la cabeza y del cuello se clasifican de varias maneras. Una es la que aqui se muestra, junto con las direcciones del drenaje linfético. La cadena cervical profunda est en gran medida oculta por el misculo esternocleidomastoideo suprayacente, pero en sus dos extremos pueden palparse el nédulo amigdalino y los nédulos supraclaviculares. Los nédulos submandibulares se encuentran superficiales a la glandula submandibular, y deben diferenciarse de ella, Los nédulos suelen ser redondos u ovalados, lisos y mas pequefios que la glandula. Esta es mayor y tiene una superficie lobular y ligeramente irregular (v. pag. 244). Observe que los nédulos amigdalino, submandibulares y submentoniano drenan porciones de la boca y de la faringe, asi como de la cara.Preauriculares, Auriculares posteriores Amigdalino Occtitales Cervicales superficiales Gervicales posteriores ‘Submentoniano: \ ‘Submandibulares Supraclavicular > Cadena cenica =» Drenaje Intatico externo yr Drengie lintético intemo (de la boca y la carganta) El conocimiento del sistema linfético es importante. Siempre que detecte una lesién maligna o inflamatoria, mire si estén afectados los nédulos linfaticos regionales que la drenan; cuando advierta un aumento de tamafio o dolor en un nédulo linfatico, busque un foco de infeccién en la zona drenada proxima. Técnicas de exploracién Inspeccione el cuello, observando su simetria y posibles masas o cicatrices, Compruebe si las glandulas parétida o submandibular estén aumentadas de tamafio, y si hay algtin nédulo linfatico visible. La cicatriz de una cirugia tiroidea previa a menudo es una pista para una enfermedad tiroidea no sospechada. Nédulos linfaticos. Palpe los nédulos linfiticos. Con las yemas de los dedos indice y medio, mueva la piel sobre los tejidos subyacentes de cada regién. El paciente debe estar relajado, con el cuello ligeramente flexionando hacia delante y, si fuera necesario, hacia el lado de la exploracién. Habitualmente pueden explorarse ambos lados a la vez. Sin embargo, el nédulo submentoniano es preferible percibirlo con una mano mientras se aguanta el vértice de la cabeza con la otra. Palpe los nédulos en la siguiente secuencia:1. Preauriculares: delante de la oreja. 2. Auriculares posteriores: superficiales a la apéfisis mastoides. 3. Occipitales: en la base del cranco, por la cara posterior. 4, Amigdalino: en el Angulo de la mandibula. 5. Submandibulares: a mitad de camino entre el Angulo de la mandibula y el mentén. Estos nédulos suelen ser mas pequefios y lisos que la glandula submandibular, lobulada, contra la que se encuentran. Un anédulo amigdalino» pulsatil es, en realidad, la arteria carétida. Un «nédulo amigdalino» pequeiio, duro, doloroso a la palpacién, alto y profundo entre la mandibula y el esternocleidomastoideo, probablemente sea la apéfisis estiloides. 6, Submentoniano: en la linea media, unos centimetros por detras del mentén. 7. Cervicales superficiales: superficiales al esternocleidomastoideo. 8, Cervicales posteriores: en el borde anterior del miisculo trapecio. 9. Cadena cervical profunda: en profundidad al esternocleidomastoideo, a menudo inaccesible a la exploracién. Haga un gancho con el pulgar y los dedos alrededor de cada lado del misculo esternocleidomastoideo para palparlos. Pile =» Drenaje linfatico externa ~r Drenagie linfatico interno (©. 2j., de la boca y la garcenta) 10.Supraclavicular: en profundidad en el Angulo formado por la clavicula y el mésculo esternocleidomastoideo. El aumento de tamaiio de un nédulo supraclavicular, en especial a la izquierda, indica una posible metastasis de un cancer toracico 0 abdominal. Observe el tamafio, a forma, la delimitacién (aislada o apelmazada), la movilidad, la consistencia y si hay dolor a la palpacién. Los nédulos pequefios, méviles, aislados y no dolorosos son frecuentes en laspersonas sanas. Con las yemas de los dedos indice y medio, palpe los nédulos preauriculares con un movimiento de rotacién suave. Explore después los nédulos auriculares posteriores y occipitales. Los nédulos dolorosos a la palpaci6n indican inflamacién; los duros 0 adheridos, cancer. Describa los nédulos aumentados de tamafio en dos dimensiones, longitud y anchura maximas, por ejemplo 1 cm x 2 cm. Palpe las cadenas cervicales anteriores superficial y profunda, situadas por delante y superficial al esternocleidomastoideo. Luego palpe la cadena cervical posterior en el trapecio (borde anterior) y en el misculo esternocleidomastoideo (borde posterior). Flexione ligeramente el cuello del paciente hacia el lado de la exploracién. Examine los nédulos supraclaviculares en el angulo entre la clavicula y el esternocleidomastoideo.Los nédulos linfaticos aumentados de tamaiio 0 dolorosos a la palpacién, si no se dispone de explicacion, exigen: 1) una revisién de las regiones drenadas, y 2) una meticulosa evaluacion de los nédulos linfaticos de otras regiones para poder distinguir una linfadenopatia regional de una generalizada. A veces pueden confundirse una banda de miisculo o una arteria con un nédulo linfatico. Los nédulos linfaticos deben rodar en dos direcciones: de arriba abajo, y de un lado a otro. Ni el misculo ni la arteria superan esta prueba. La linfadenopatia generalizada se observa en la infeccién por el VIH, el SIDA, la mononucleosis infecciosa, el linfoma, la leucemia y la sarcoidosis. La tréquea y la glandula tiroides. Para orientarse en el cuello, identifique los cartilagos tiroides y cricoides, y la traquea situada por debajo de ellos. Inspeccione la tréquea y compruebe si hay alguna desviacién de su posicién habitual en la linea media. En tal caso, palpe cualquier desviacién. Coloque el dedo a un lado de la traquea y observe el espacio entre éste y el esternocleidomastoideo. Comparelo con el otro lado. Los espacios deben ser simétricos. Las masas en el cuello pueden empujar la traquea hacia un lado. La desviacién de la traquea también denota problemas importantes en el térax, como una masa mediastinica, atelectasia 0 un gran neumotérax (pags. 330-331). Inspeccione 1a gldndula tiroides en el cuello, Incline un poco hacia atrés la cabeza del paciente. Con una iluminacién tangencial dirigida hacia abajo desde el mentén, inspeccione la regidn bajo el cartilago cricoides. El borde inferior de la glandula tiroides sombreado que aqui se muestra esta delimitado por las flechas.Cartlago tiroides Cartiago crivoides Glandula tiroides ENREPOSO 51:53 fe ee ENREPOSO Observe al paciente tragando. Pida al paciente que beba un poco de agua, extienda de nuevo el cuello y trague. Observe el movimiento ascendente de la glandula tiroides, fijandose en su contorno y simetria, El cartilago tiroides, el cartflago cricoides y 1a glandula tiroides ascienden durante la deglucién y luego descienden hasta sus posiciones de reposo.DEGLUTIENNDO. Confirme sus observaciones visuales palpando el contorno de la glandula, de pie frente al paciente. Esto ayuda a prepararle para la palpacién mas sistematica que sigue. tabla 7-26 (pag. 291) of DEGLUTIENNDO Palpe la gléndula tiroides. Al principio puede ser dificil. Recurra a las pistas de la inspeccién visual, Localice las referencias: el cartilago tiroides con su escotadura y el cartilago cricoides por debajo de él. Localice el istmo tiroideo, que suele abarcar el segundo, el tercero y el cuarto anillos traqueales.Desarrolle una buena técnica siguiendo los pasos siguientes, que resumen la exploracién desde la cara posterior. El enfoque anterior es parecido y sus hallazgos son comparables®”. La glandula tiroides suele resultar mas facil de palpar en un cuello delgado y largo. En los cuellos mas cortos, la hiperextensién puede ser ttil. Si el polo inferior de la glandula tiroides no es palpable, sospeche una localizacién retroesternal. Cuando la glandula tiroides es retroesternal, por debajo de la escotadura supraesternal, a menudo no es palpable. Los bocios retroesternales pueden ser causa de ronquera, disnea, estertores 0 disfagia, debido a la compresién de la tréquea; la hiperextension del cuello y la elevacién del brazo pueden causar rubor debido a la dilatacién de las venas yugulares externas y ala obstruccién de la abertura tordcica. Normalmente aparecen en la quinta década de la vida y mas del 85 % son benignos*!51, Aunque las caracteristicas fisicas de la glandula tiroides, como el tamafio, la forma y la consistencia, son importantes, el estudio de la funcién tiroidea se basa en los sintomas, los signos en otros lugares del cuerpo y las pruebas de laboratorio*+57, Blando en la enfermedad de Graves; duro en la tiroiditis de Hashimoto y las neoplasias malignas. Nédulos benignos y malignos®?5#.59, dolor a la palpacién en la tiroiditis. Pida al paciente que flexione ligeramente el cuello hacia delante para relajar los muisculos esternocleidomastoideos. Coloque los dedos de ambas manos sobre el cuello del paciente, de manera que los indices queden justo por debajo del cartilago cricoides. Pida al paciente que tome un sorbo de agua y lo degluta como antes. Palpe cémo el istmo tiroideo asciende por debajo de las yemas de sus dedos. El istmo se palpa a menudo, pero no siempre. Desplace la traquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda; con los dedos de la mano derecha, palpe lateralmente el Idbulo derecho de la glandula tiroides en el espacio entre la traquea desplazada y el miisculo esternocleidomastoideo relajado. Encuentre el borde lateral. Explore el 1dbulo izquierdo de manera andloga.Los lébulos son més dificiles de palpar que el istmo, por lo que se necesita cierta practica. La cara anterior de cada lébulo lateral tiene aproximadamente el tamafio de la falange distal del pulgar y una consistencia gomosa. Observe el tamafio, la forma y la consistencia de la gléndula e identifique cualquier nddulo o zona dolorosa a la palpacién. Si la glindula tiroides esta aumentada de tamafio, coloque un estetoscopio sobre los Idbulos para detectar posibles soplos, sonidos parecidos a los del soplo cardiaco pero de origen no cardiaco. En el hipertiroidismo puede auscultarse un soplo sistélico 0 continuo localizado. Véase el sistema cardiovascular en el capitulo 9 (pags. 333-403) La distensién de las venas yugulares es frecuente en la insuficiencia cardiaca. Arterias carétidas y venas yugulares. Retrase la exploracién detallada de los vasos del cuello hasta que empiece a explorar el sistema cardiovascular con el paciente en deciibito supino y con la cabeza elevada a 30°. Puede observarse una distensién venosa yugular cuando el paciente esta sentado, y debe evaluarse sin demora. También hay que estar atento a cualquier pulsacion arterial inusualmente prominente. Muchos médicos exploran los nervios craneales llegados a este momento, poniéndose delante del paciente sentado. ‘Véase el sistema nervioso en el capitulo 17 (pags. 681-762). | TECNICAS ESPECIALES Protrusién ocular (proptosis o exoftalmia). Si los ojos parecen sobresalir en exceso, coléquese detrés del paciente sentado e inspecciénelos desde arriba. Tire con suavidad de los parpados superiores hacia arriba y compare la protrusién de los ojos y la relacién de las cérneas con los parpados inferiores. Para una medicién objetiva utilice un exoftalmémetro. Este instrumento mide la distancia entre el angulo lateral de la érbita y una linea imaginaria a través de la porcién més anterior de la c6rnea. El limite superior de la normalidad es de 20 mm a 22 mms°-°2, Si la protrusion excede mas de lo normal, suele continuarse con un estudio adicional mediante ecografia o tomografia computarizada®. Se observa exoftalmia en aproximadamente el 60 % de los pacientes con oftalmopatia de Graves, y en la mitad de los que padecen enfermedad de Graves por hipertir Los sintomas habituales de la oftalmopatia de Graves son diplopia y lagrimeo, sensacién de arenilla y dolor debido a la exposicién de la cérnea. La retraccién de los parpados (91 %), la disfuncién del masculo extraocular (43 %), el dolor ocular (30 %) y el lagrimeo (23 %) también son hallazgos fisicos habituales®*4, Véanse también los sintomas y signos de la disfuncién tiroidea en la tabla 7-27 (pag. 291). Obstruccién del conducto nasolagrimal. Esta prueba ayuda a identificar la causa del lagrimeo excesivo. Pida al paciente que mire hacia arriba. Presione el parpado inferior cerca del canto medial, justo por dentro del ribete de la drbita 6sea, para comprimir el saco lagrimal. Mire si fluye liquido porel punto lagrimal. Evite esta prueba si la zona esta inflamada y dolorosa. Conjuntiva palpebral superior. Para buscar un cuerpo extrafio en el ojo debe evertir el parpado superior siguiendo estos pasos: Pida al paciente que mire hacia abajo y que relaje los ojos. Sea tranquilizador y procure que sus movimientos sean deliberadamente suaves. Separe un poco el parpado superior, de modo que protruyan las pestaiias, y luego sujete las pestaiias superiores y tire suavemente de ellas hacia abajo y hacia delante. Coloque un palito, por ejemplo un aplicador o un depresor lingual, de al menos 1 cm, encima del borde palpebral y del borde superior de la lamina tarsal. Empuje con el palito mientras eleva el borde del parpado, para evertirlo o «darle la vuelta». No presione el globo ocular. La secrecién de liquide mucopurulento por el punto lagrimal indica una obstruccién del conducto nasolagrimal. Sujete las pestafias superiores contra la ceja con el pulgar e inspeccione la conjuntiva palpebral. Después de la inspeccién, sujete las pestafias superiores y tire suavemente de ellas hacia delante. Pida al paciente que mire hacia arriba. El parpado recuperara su posicién normal.Esto le permite ver la conjuntiva palpebral superior y buscar posibles cuerpos extrafios que hayan podido quedar alojados. Prueba del balanceo. La prueba del balanceo con la linterna se utiliza en clinica para evaluar el deterioro funcional de los nervios épticos. Con una luz tenue, observe el tamajio de las pupilas. Después de pedir al paciente que mire a lo lejos, balancee el haz de luz de una linterna de bolsillo primero ante una pupila y luego ante la otra. Normalmente, cada ojo iluminado se constrifie enseguida. El ojo contrario también se constrifie de manera consensuada. En caso de lesién del nervio éptico izquierdo, las pupilas suelen reaccionar como sigue: cuando se ilumina el ojo derecho sano, se produce una contraccién pupilar inmediata de ambas pupilas (respuesta directa del ojo derecho y consensuada del izquierdo); cuando se iluminar el ojo izquierdo anémalo, se produce una dilatacién parcial de ambas pupilas. Se reduce el estimulo aferente en el lado izquierdo, y por eso las sefiales eferentes a ambas pupilas también disminuyen y se produce una dilatacién neta. Esto demuestra un defecto pupilar aferente, también denominado pupila de Marcus Gunn, que es la anomalia pupilar més habitual. (lesion del nervio éptico) Transiluminacién de los senos paranasales. Esta prueba puede ser til para evaluar la sinusitis, pero no es muy sensible ni especifica. La habitacién debe estar oscura. Con una fuente de luz intensa y estrecha, coloque la luz bien ajustada y en profundidad bajo cada ceja, cerca de la nariz. Cubra la luz con la mano y observe el tenue brillo rojo de luz que se transmite hacia la frente a través del seno frontal leno de aire. La ausencia de brillo indica un engrosamiento de la mucosa 0 secreciones en el seno frontal, pero también puede ser por la falta de desarrollo de uno o de ambos senos.Pida al paciente que incline la cabeza hacia atrds, con la boca bien abierta. (Si lleva una prétesis dental superior, antes hay que extraerla.) Desde un punto situado justo por debajo de la cara interna de cada ojo, ilumine hacia abajo. Observe el paladar duro a través de la boca abierta. Un brillo rojizo indica un seno maxilar normal, lleno de aire. La ausencia de brillo indica un engrosamiento de la mucosa 0 secreciones en el seno maxilar. Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que mas adelante empleard frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoria de los informes. Registro de la exploracién fisica: la cabeza, los ojos, los oidos, la nariz y la garganta Cabeza: craneo normocéfalo/atraumético (NC/AT). Cabello de textura media. Ojos: agudeza visual 20/20 en ambos ojos. Esclerética blanca, conjuntiva rosada. Pupilas de 4 mm, con constriccién a 2 mm, isocéricas y con reflejo fotomotor y de acomodacién. Bordes de la papila nitidos; sin hemorragias, exudados ni estenosis arteriolar. Ofdos: buena agudeza a la voz susurrada. Timpanos con cono luminoso adecuado. Weber en linea media. CA > CO. Nariz: mucosa nasal rosada, tabique en la linea media; senos sin dolor a la palpacién. Garganta (0 boca): mucosa bucal rosada, buena denticidn, faringe sin exudados. Cuello: tréquea en la linea media, Cuello blando; istmo tiroideo palpable, no se palpan los Ibulos. Nédulos linfaticos: sin adenopatias cervicales, axilares, epitrocleares ni inguinales. oO Cabeza: cabeza normocéfala/atraumética. Calvicie frontal. Ojos: agudeza visual 20/100 bilateral. Esclerstica blanca, conjuntivas inyectadas. Pupilas de 3 mm con constriccién a 2 mm, isocéricas y con reflejo fotomotor y de acomodacién. Bordes papilares nitidos; sin hemorragias ni exudados. Relaci6n arteriovenosa (relacién AV) 2:4; ningtin cruce A-V. Ofdos: agudeza disminuida para la voz susurrada; intacta para la voz hablada. Timpanos transparentes. Nariz: mucosa tumefacta con eritema y drenaje claro. Tabique en la linea media. Senos maxilares dolorosos a la palpacién. Garganta: mucosa bucal rosada, caries en molares inferiores, faringe eritematosa, sin exudados. Cuello: traquea en la linea media. Cuello blando; istmo tiroideo en la linea media, lébulos palpables pero no aumentados de tamaiio. N6dulos linfaticos: adenopatias submandibulares y cervicales anteriores dolorosas a la palpacién, de 1 cm x 1 cm, consistencia blanda y no adheridas; sin adenopatias cervicales posteriores, epitrocleares, axilares ni inguinales. Indica miopia y ligero estrechamiento arteriolar. También infeccién de vias respiratorias altas. Bibliografia Citas 1, Taylor FR. Diagnosis and classification of headache. Primary Care: Clinics in Office Practice 2004;31:243-259. 2. Lipton RB, Stewart WE, Seymour D et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: