DAN LUCACIU SILVIU HOPULELE TULIAN HOPULELE Clinica de Ortopedie si Traumatologie TRAUMATOLOGIE OSTEOARTICULARA GHID PENTRU MEDICII REZIDENTI EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA “IULIU HATIEGANU" CLUJ NAPOCA 2001© eormura menicalk UNIVERSITARA * IULIU HATEEGANU “CLUJ-NAPOCA DAN LUCACIU, SILVIU HOPULELE, IULIAN HOPULELE TRAUMATOLOGIE GSTEOARTICULARA GHID PENTRU MEDICII REZEDENTI ISBN 973~ 3019-50 - / Salt! sunt rezervete Falturt Medicale Universitare “Tos "Matt i Roni3nia, Mic o parte din aveasts jucrare nu poate fenrodlisa sub niki 0 formé, grin viet un milloc mecanic sou electronic, sau stocats Intec 5228 de date (3/8 acordul prealabil, tn seris, al edituri, copyright © 2001 . SOTTURA MEDICALK UNIVERSITARA " IULIU HATIEGANU” CLUJ-NAPOCA Director: Prof. Dr. Liviu Viad Stiiture secicalt Universitard “ui: “atleganu” CLUI-NAPOCA 3800 Cy ae Ge Medicin’ si Fari.ace iu Hetieganu” Clu)» Napoee, 3400 Cluj Napoce, 12, Emil ‘sac et, tal, + 40-64-197056, ax, -40-04-196585 Coperta: Prof. Dr. Liviu Vlad Tparul executat ja Tipoyrafie: Universitadil de Medicing si Farmacie “Tuliu Hatieganu” Cluj — Napoca, str. Motilor 33, telefon : + 40-064- 198701, PRINTED IN ROMANIACUVANT iNAINTE Traumatologia osteoarticulary a fécut numeroase progrese in ultimii 20 de ani: metode mai performante de diagnostic sunt dublate de schimbarea radical$ a unor Conceptii terapeutice gi a tehnicilor chirurgicale. Aceste Progrese, desi prezente in toate domeniiie Specialitatii noastre, sunt evidente in stiintele de baz&, cum ar fi fiziologia, fiziopatologia, biomecanica osteoarticulara, utilizarea grefelor csoase si tehnologia impiantelor. Ele sunt de asemenea usor de sesizat si in unele domenii speciale ale traumatologiei, cum ar fi traumatismele articulare, tratamentul fracturilor deschise, conduita in politraumatisme, Screening-ul_ osteoporozei si profilaxia fracturilor pe teren patologic. Pentru preg&tirea medicilor rezidenti de ortopedie gi traumatoiogie se impunea asadar 0 aducere {a zi in domeniut Specialitatii noastre, care si Teflecte aceste modificdri, Acest curs este structurat pe tematica examenului de specialitate, formulaté de c3tre Ministerul Séndtatii. Chiar acolo unde formularea acestor subiecte ocoleste unele afectiuni osteoarticulare intainite curent in Practica ortopedului traumatolog, ne-am permis si largim sensul titlului subiectului, astfel inc&t s% includ& si aceasi¥ Patologie. Prin urmare Cursul acoper$ cea mai mare parte a traumatologiei osteoarticulare. Am dori s& subliniem faptul acest ghid nu poate inlocui studiul individuat si reflectia personals. Recomandém prin urmare mediciior material, ci s& Parcurgé $i bibliografia selectiva prezentatd, Precum si articoleie de specialitate, care apar in revistele de profil nationale gi internationale, Cursul prezint& leziunile osteoarticulare intr-un mod schematic, Usor de urmarit, tneepind cu notiuni fundamentale si terminand cu descrierea celor mai utilizate tehnici chirurgicale. Acest mod de tedactare permite o raportare permanenté a hotiunilor teoretice Prezentate la cazuistica intainit’ jin serviciile de ortopedie si traumatologie, raportare Care nu poate fi dec&t beneficd pentru 3cegcerea performante profesionale a fiecSrul medic care se pregateste >» speciatitatea noastr’, Progresul permanent al specialitatii face imposibili excluderea Lnor irexactit&ti si omisiuni, pentru care ne cerem scuze. Orice sugestii Gin partea cititoriior sunt binevenite si vor fi utilizate pentru a Unbungthii ecest curs, astral aca ef 8 corespundd ct mai bine Scooulur su, acela 62 a jacilica Pregatirea profesionala a medicilor rezirlenti de ortopedie si traumatologie. AutoriiCUPRINS SUBIECTUL 1 FIZIOPATOLOGIA CALUSULUI, SUBIECTUL 2 FIZIOPATOLOGIA ARTICULAI SUBIECTUL 3 FIZIOPATOLOGIA SI TRATAMENTUL SOCULUL... seve SUBIECTUL 4 (autor; Hopulele Silviu) LEZIUNILE TRAUMATICE ALE MUSCHILOR $1 TENDOANELOR, SUBIECTUL 5 LEZIUNT TRAUMATICE ALE ARTICULATHILOR (ENTORSE, LUXATI,PLAGI ARTICULARE) se scsseneee PQAT SUBIECTUL 6 LUXATIA ACROMIOCLAVICULARK, SUBIECTUL 7 FRACTURILE CLAVICULEI SI OMOPLATULUL..... fo UL8 + PAQ.54 - Pag.62 SUB LUXATIA SCAPULOHUMERALA RECENTA SL RECIDIVANTK.... SUBIECTUL 9 . FRACTURILE EXTREMITATIT PROXIMALE A HUMERUSULUI. a SUBIECTUL 10 PERIARTROZA SCAPULOHUMERALK. SUBIECTUL 11 Pag.69 FRACTURILE DIAFIZET HUMERALE.. -- Pag.100 SUBIECTUL 12 7 FRACTURILE EXTREMITATIE DISTALE A HUMERUSULUIL............. soe +--Pag.109 SUBIECTUL 13 TRAUMATISMELE ARTICULATIET COTULUL...c ec cesee + P3g.126 SUBIECTUL 14 FRACTURILE ANTEBRATULUI. + P8141 SUBIECTUL 15 . FRACTURILE EXTREMITATH DISTALE A OASELOR ANTEBRATULUI.. SUBIECTUL 16 TRAUMATISMELE PUMNULUI SI MAINIT (FRACTURI, LUXATH, ENTORSE, LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE)....... 5 +. pag.157 ».Pag.166JBLECTUL 47 (autor: Hopulele Iulia) FRACTURILE COLOANET VE RX TEBRALE.....sssescessseeeneeeef9Q. 198, URLECTUL 28 FRACTURILE DE BAZIN. -Pag.218 SUBIECTUL 19 LUXATIA TRAUMATICA A SOLDULUI... SUBIECTUL 20 FRAC TUR APBEECTUL 24 FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN....... SUSIECTUEL 22 FRACTURILE DIAFIZET FEMURALE...... SUBIECTUL 23 FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE AFEMURULUL.... on SUBIECTUL 24 TRAUMATISMELE GENUNCHIULUL... SUBIECTUL 25. FRACTURILE PLATOULUI (IBIAL, SUBIECTUL 26 FRACTURILE DIAFIZARE ALF OASELOR GAMBI SUBIECTUL 27 FRACTURILE MALEOLARE SI ALE PILONULUT TIBIAL ww. SUBIECTUL 28 RACTURILE ASTRAGALULUL.. .... SUBIECTUL 29 FRACTURILE CALCANEULUL..... SUBIECTUL 30 FRACTURILE OASELOR TARSIENE .pag.234 & COLULUY FEMURAL. . pag.243 . Pag.258 a PAg.268 -pag.280 -pag.288 ... pag.335 .pag.345 . pag.358 pag.372 .~- Pag.380 SI METATARSIENE......... +. P4Q.387 SUBTECTUL 31 LUXATHILE PICIORULUI... .«Pag.394 SUSIECTUL 32 POLITRAUMATISME....... ..- pag.404 SUBEECTUL 41 FRACTURA DESC HISA: FIZICPATOLOGIE, CLASIFICARE, PRINCIPIT TERAPEUTICE ACTUALE....... pag.409 BIBLIOGRAFIE... su P2Q.415SUBIECTUL 1 FIZIOPATOLOGIA CALUSULUI SERRE EVEUGIA CALUSULUI FAZELE EVOLUTIEE CALUSULUT CLASIC 1. Faza_hemorat ico-exudativ’ (1-3. zile) hematom, edem, vasodilatatie, activarea mediatorilor tisulari 2. Faza fibrecondroids lus fibros) (3 sdptémani) Celuleie Periostale si endostale se multiplic’, devin osteo $i Condrobiaste, apare un calus fibrocartilaginos cu vascularizatie marcats, 3. Faza calusului osos primitiy (3-6 séptémdni, mai mult pentru diafize): proces de osteogenezé encondirala cu calus osos primitiv, dezorganizat (plexiform) ce inconjoaré largi spatii vasculare, apoi apare apozitie osoasa cu ingustarea acestora, 4, Faza de remodel, (1-2 ani): resorbtie osteoclastic} gi Osoasd cu remodelarea structurii osoase sub influenta sol mecanice si evolutia la calus definitiv, cu structur’ adaptaté functiei. MODERN Dupé Mac Kibbin, in 6 stadii: 1. Etapa impactului 2, Stadiut inductiei_(3 zile): hematom, edem » Vasodilatatie, activarea mediatorilor tisulari . Stadiui de ranulatie (inflamatie asepticd), cu fagocitarea detritusurilor de catre macrofage si osteoclaste, 4. Stadiul de calus moale (3-6 sdptémni), faza_calusului fibrocondroid 5. Stadiul de calus esos primitiv (fa 6 s&ptimani epifizele si aproximativ 12 s&ptmani diafizele) 6. Stadiul de remodelare (1-2 ani)MEDIAT: REL FORMARIT CALUSULUI BMP RAF (REGIONAL ACCELERATOR PHENOMEN) POEL, PGE2 ii, h2 Factorul cle crestere trombocitar Fibroneetine Endoteline TNF Factorul de crestere al osteoclastelor Somatomedinele STH, PTH, caicitonina, androgenii 51 estrogenii Vit C, B1, B Stimutii mecanici TIPURL DE VINDECARE A FRACTURILOR VINDECAREA SPORTANA A FRACTURILOR ehape stabilizates inte, fraginentar& prir catus peri si endostal ~ osificarea enconaralé gi ce membrand a calusului - remodelarea haversiana + renodelarea definitiva ~ adaptarea functionald Bigingia calusuluj Calusul s2 formeazi prin proliferarea__celuleior osteoprecurscare endo s} nerinstale. Se formeazd os plexiform ce inconjoara jargi spatii vasculare, Spoi apare apozitie osuas4 cu ingustarea acestora. Calusul Periostal fusiform refiecté gradul de instabilitate a fracturii, El creste diametrui capeteior osoase, cu rol de stabilizare progresiva, Diferentierea tisular’ are mai multe etape: - hematom~ _tesut de granulatie cu celularitate marcata si colagen dispus anarhic > fesut conjunctiv dens, cu vascularizatie si celularitate mai redusd, dar cu colagen mai mult, mai gros, mai orientat conform fortelor ~ __ Sesut, fibrocartilaginos: insule de cartila) cu colagen tip II intr-o strom fibroasé cu colagen tip I, Tesutul cartilaginos Contine proteoglicani si este rezistent la anaerobioz’, de aceea @pare si in catusul ce nu evolueazd spre mineralizare, - mineralizarea - prin apozitie osoas§ (tip desmal), apare pe Capetele osoase bine vascularizate ~ encondrala (procesul Predominant). Apare mineralizarea tesutului fibrocartilaginos, proces initiat de condrocite, in vecinatatea lor dar fa o Oarecare distanta. ~ urmeazé invazia vascularS a cartilajutui incomplet mineralizat cu resorbtia (de c&tre macrofage i condroclaste) partial a zonelor mineralizate si progresiv completa a celor nemineralizate, Osteoblastele utilizeaz3 cartilajul_mineralizat_ ca suport pentru apozitia osoask. Tesutul fibros mineralizat Se poate si el transforma direct in 0s, sub actiunea osteociastelor ce resorb canale ce sunt apoi umplute cu os. Radiologic ~ pare imaginea calusului periostal si endostal ~ Initial apare o lrgire temporara a lipsei osoase (sub actiunea osteociastelor) ~ ulterior se produce o disparitie lenti a spatiului interfragmentar prin mineralizarea calusulul VINDECAREA OSOaASA DIRECTA (PRIMARA Apare in reducerile Perfecte cu osteosintez’ stabil cu compresiune, cu impiedicarea completé a miscérilor interfragmentare. NecesitS vascularizatie buna. 9Etape - apozitie directé de osteoid de citre osteoblaste, fara resorbtie osteoclasticé. resorbiie osteoclastic’ ce trece dintr-tn fragment in celdiatt (BMU - Borie modelling unit) - dapunere consecutivé de or In aceste unit¥! de recorbtle osousa remodelare sub influenta BMU fandigiile VOD - defect de max 0,5-1 mm, cu stabilitate bund. Suprecompresiunea produce mici fracturi ce se vor vindeca dupé acelasi model. - ipsa de vascularizatie incetineste sau opreste procesul Radiologic ~ lipsa imaginii de calus extern, periostal disparitia treptata a spatiul. inlerfragnentar INDIRECTA Constituie @spursul ja asteasintaza elastic’ sau mai putin rigid’. instabilitatea produce resorbtie osoasé de c&tre osteoclasti. Procesul a: tie este ‘dSundites mai ales la osteosintezele cu pléci spre deossbire de osteosinteze centromedulardé inde existé un proces de adaptare continuu al apozitiei capeteior osoase. VINDECAREA SSEUDARTROZELOR Ciasificarea Weber (dupa capacitatea de reactie biologic4) ~ viabile ( capabile de reac-tie biologi: ~ hipertrofice “picior de elefa: - usor hipertrofice “cupité de cet” ~ neviabile (cu reactivitate viologic& redusa). Sunt atrofice. P& hinertrofice - de obicei fragmentele au fost stabilizate insuficient - radiolagic calusul este abundent, apare largirea spatjului interfragmentar prin resorbtie osoasé - biologic apare lipsa inlocuirii fibrocartilajului cu os 10~ Microscopic intirzierile de consolidare nu difer$ de calusul normal. in pseudartroze apare oprirea mineralizirii fesutului fibrocartilaginos, > dupa tratamentul Prin stabilizare se produce mineralizarea rapid’ a tesutului fibrocartilaginos prin resorbtie de cétre BMU si apozitie de tesut osos. Actual se recomandi pastrarea calusului fibrocartilaginos, suport al osteogenezei encondrale.LOGTA ARTICULARA Component 08 ~ substanta prevalent - in parte fixaté de tesuturi (greu de extras) - functii variate ~ mediu de transport > Spatiator incompresibil - proteina prevalent - ral ti spat in prezent au fe + Spat ~ structurd de helix triplu, cu zone globulare la capete colagenul LILTILY sit este formatur de fibre ‘oiagenul IV - in memibranele bazale ! interceluisra si colagen binding. moieculelor de giicozaminoglicani, @ Vasu 5 ulul or Funct ciazA prin legturi lagen LX — iegere ey rol in prop le tpuri de colagen se a crosslink intra gi intermoleculare - colagenazele sunt snecifice de tip, necesitS Ca gi Zn rept cofactori, Sunt inhibaie de chelztorii de metale gide inhibitorii tisulari ai proteinazelor metalice, Proteoglicani? - glicoproteine care se fixeazd ne colacen, cu un continut mare In hidrocerburi ~ influenteaz& orientarea proteic3, solu bilitea, au rol de lubreficre, de invelig protector, sunt receptor! pentru hormoni si factori de crestere, au rol in aderenta celulara. Sunt adezivi intercelulari sau fa nivelul interfetei retea- celulg. Fixeaz& reversibi! apa. Sunt componenta vascoas3 @ structurii vascoelastice, 42- componentul cu rol functional major este jantul glicozaminoglicanic(GAG). Cu exceptia acidului hialuronic GAG se ataseaz¥ fa un miez proteic. GAG mai frecvent int&initi sunt heparinsulfatul, condroitinsulfatul, keratansulfatul. Elastina Proteina insolubila, codistribuitS cu colagenul in tesuturile conjunctive. Are rezistenta elastic’, Mai abundent’ in Piele, ligamente, tendoane. Proteinele de aderenty Fibronectina, laminina, fibrina, fibrinogenul si altele au Zone fixatoare de Colagen si fibrin’, cu rol in fixarea celulelor la reteaua fibrifara Morfologia tesututui coniunctiv Caracteristic este raportul mare intre matricea extracelulars si celule. Pot fi dure sau Moi. Cele moi pot fi dense, laxe gi adipoase, Tesuturile_conjunctiv dense au mai multe fibre, mai Putine celule si proteoglicani, Acestea constituie : - ligamenteie ~ tendoanele ~ periostul > Capsula articular§ ~ Cartilajele, Acestea sunt constituite din o specie aparte de tesut conjunctiv dens, Cartilajul poate fi : ~ hialin (dispus pe Suprafetele articulare siin cartilajele de restere) ~ fibrocartitaj (in meniscuri, tabruri articulare), Este un cartilaj in care se observa 0 structurd fibrilard, Tesuturile conjunctive faxe constituie: ~ sinovialele ~ peritendoanele VINDECAREA LIGAMENTELOR ARR EMAREA LIGAMENTELOR Acestea sunt tesuturi braditrofice, Se descriu 3 faze ale vindecdrii : Faza inflamatorie ~ macrofagele fagociteazs tesutul necrotic ligamentar si secret un factor angiogenetic 13,mugel vascuiari in plaga tigamentara. Angiogeneza incepe fa 24 h de la leziune Factorii angiogenetici au efect direct sau Indirect asupra celilelor endotetials i angiogeneza. - fibrobiagtii au rol in degradarea si sinveza colagenului. La inceput predomina colagenul tip IE, Colagenul tip I apare mai tarziu si in cantitate mai mick dec@t cea normala. Substanja fundamentalé contine mai multi glicozaminoglicani si mai multS fibrovecting decat normal ~ fibronectinele se fixeaz4 pe colayen, fibrin’, fibrinogen si favorizeazé migrarea fibroblastelor ~ aceasta faz’ dureaz’ mai mult dec&t in cazul altor tur proliferstiva Ud Vasculaid difuza este a - fibroblastele predomina in locul macrofagelor ele de colever: sunt ~ Incepe s& aparé elastina ~ treptat fbiele de colagen se rearanjoaz’ pe di etic linilor de fort iar celularitatea scade, concomitent cu cresterea fei test.tulul format Faza ve remodelar ~ Scade ceiularitatea si vi - fibrele de reorganizeaz8, se ingroagi, raportul colagen I/II creste pana la normal ~ continutul de proteagticani rimane crescut timp indelungat - dupa mai multe turin liga ul norrnal, ins: fanzatia icamentul seam&n3 cu esie ceve mat neorganizat si mai ntitatea gi calitatea tesutulul cicatriceal depinde de unii factori care diferd la ligamentele intra si extraarticulare: > _vascularizatia. Ligamentele intraarticulare sunt mai slab vascularizate. fn caz de leziune nu au o sursi bun’ pentru 44neovascularizatie, de aceea se vindecd greu sau deloe, Revascularizarea neoligamentelor dupa grefare dureazi aproximativ 5 luni. Ligamentele extraarticulare sunt mai bine vascularizate, de aceea se vindecd si spontan, ~ Solicitérile mecanice (recuperare, mobilizare precoce), Mobilizarea precoce : ~ are efect benefic - imbunatateste reorientarea fibrelor de colagen - Imbunatéteste rezistenta si densitatea fibrelor de Colagen Imobilizarea Prelungité creste faza catabolicd, cu reducerea si degradarea matricii, aparand atrofia Care scade rezistenta, ~ contactul _interfragmentar. Vindecarea _ligamentarS este favorizaté de contactul mare interfragmentar. Plastile in z Produc ligamente cu 25% mai rezistente si cu 100% mai rigide decdt Plastiile apazitionale, 7 > varsta. In perioada fetal apare regenerarea si nu cicatrizarea, ‘esuturile fetale contin foarte Putin colagen si mai mult acid hialuronic, > factori sistemici > sexul ~ Prezenta altor afectiuni (ex : colagenozele) ~ factorii nutritional - aportul proteic (calitativ, dar si cantitativ) ~ carbohidratii (in DZ se Perturbd aza inflamatorie si proliferativ) ~ acizii grasi esentiali - vitaminele (A,B,C) - AD cu rol in diferentierea celular gi Producerea de colagen ~ B: are actiune enzimatics > Ci are rol in formarea colagenului - oligoelementele: Zn ~ Medicamentele : AINS si corticoizii pot inhiba vindecarea VINDECAREA CARTILAJULUI SRESBLAREA CARTILAJULUI Hunter afirma in 1743 Cd leziunile “transfixiante” ale cartilajului sunt greu de tratat datorit3 Puteri reduse de vindecare, Stimularea_producerii de fibrocartilaj are succes limitat: 15~ are calitéit biomecenice reduse - nu previne degenerescenta artrozicd Metodele traditionaie Se acoperire “resurfacing” sunt frecvent se bazeaza pe potentialul de regenerare al osului subcondral area Celulelor stem mezenchimale din maduva osoas3. Celulele stem se muttip!-8 gi ss metapiaziaz’ in fibrocartilaj. Metodele inedaine sunt mai rer dplicate, elicacitatea lor flind inca in studiu. Debridarea__leziunilor__cartilaginoase urmareste mentinerea continuitatii osului subcondral, pentru a oferi sprijin pentru noua suprafata articularé. Produsii de degradare ai cartilajului devitalizat si distrus produc o reactie inflamatorie sinovial&, cu cresterea volumului de lichid sinovial si modificarea calitatilor sale, ceea ce duce la continuarea distrugerii cartilajului. - amelioreazé simptomatologia si produce o ameliorare care este ins’ temporara - metoce de debridare : - debridarea deschisd ~ debridarea artrusenpic&, esaciaté cu lavaj articular ~ consideraté o etapa pregatitoare in vederea efectuérii altor procedee pe termen lung reztltatele sunt slabe, mai ales in leziuniie ‘ovale complete Forajele Pride diamatrul de 1,5 meranchimale - apare 0 Gecomprimare a osului subdcondral cu efect antalgic imediat, dar tranzitor - produce fibrocartilaj cu calitati biomecanice siabe ~ osul subcondral ramas se poate sechestra, devenind inadecvat pentru cresterea si sustinerea tesutului conjunctiv. Poate apare colapsul ia Cu agravarea incongruentei articulare Artroplastia prin “frezare” (abraziune’ - Indeparteaza st: superficial ai osului subcondral pané ce apere saéngerare ~ produce un cartilay esem&nator cu cel hialin (de fapt un fibrocartilaj continu) Tehnica cu micre ri - consta in producerea unor microfacturi ale stratului superficial pe intreaga suprafata, chiar artroscopic - produce fibrocartilaj continuu si mai de calitate faté de metodeie p'ecedente Metoda const& in efectuarea de gauri cu mm care stimuleazé migrarea_ceiulelor 16‘Transplantul periostai ~ fa animale produce Cartilaj asemandtor cu cel hialin ~ celulele din stratul cambial produc neocondrogenez§ - periostul se prelev3 de pe tibia proximalé, de sub pes anserinus ‘Transplantul pericondral ~ Se utilizeaza pericondrul costal > dificil tehnic Grefa autologs osteocondral’ fragmentats ~ debridare, microfacturare ~ se recolteaz& un cilindru osteocondral_periferic (din incizura intercondiliana), care se marunteste. Pasta de os si cartilaj este aplicat’ in defect si se lipeste prin coagularea sAngelui, ~ calitatea cartilajului este variabila Transplantul autolog de condrocite ~ regenerare cu cartilaj hialin in 2/3 cazuri - se recolteazd cartitaj viabil de pe peretele intern al condiluiui femural medial ~ s@ mérunteste si se fragmenteaz’ enzimatic pentru a separa celulele din matrice, care sunt cultivate intr-un mediu continaénd serul pacientului ~ condrocitele activate sunt transplantate dup debridare ~ acoperire cu lambou periostal cu stratul cambial spre os, Lamboul se sutureaz3 ia margini si se acoperé cu cheag de fibrina, ~ foarte scumpa, necesita’ 2 Operatii Aipgrefa osteocondral§ - rezultate mai bune cu alogrefe proaspete ~ dificil de organizat, cu risc de transmitere viral& ~ rezultate mai bune cu grefe mai mici - condrocitele din alogrefe mor, de aceea Supravietuirea pe fermen lung a cartilajului hialin este discutabild Autogrefele osteocondrate = osul subcondral transplantat face priz§ bund ~ problema congruentei este foarte important’ ~ este greu de gasit un loc “donor” care s& nu fie necesar pentru sprijin 17SUBLECTUL 3 FIZIOPATCLOGIA SI TRATAMENTUL r SQCULUT fluxul Gsular Bpare ~ scdevea fluxulul ticular in gocul hipovolemic gi cardiogen ~ maidistributia fluxuiui in socul septic si anafitactic arsuri ~ ocluzii ~ pierderi lichidiene masive FEZIOPATOLOGIE Scdderea volemiei cu peste 30% poate fi mortal’. ScSderea volemiei cu 25% produce activarea simpaticului cu Producerea de catecolamine (CA), prin reflexe de la presoreceptorii vasculari si receptorii din atriul drept. Semnalele ajung pe releul scoarta - hipotalamus — centrii vegetativi simpatici. Cresterea_t itétii simpaticutui determing ~ vasoconstrictie perifericd (ficat, rinichi, tegument, spianhne) cu centralizarea circulatiei si a intoarcerii venoase. Creierul si cordul care nu au receptori a nu sunt afectate ~ Cresterea frecventei si a contractilitétii cordutui ~ cresterea productiel de adrenaling si noradrenalind care cresc RPV $i contractilitatea cordului ~ activarea secretiei angiotensina - aldosteron cu cresterea vasoconstrictiel periferice gia retentiei de sodiu gi apa ~ cresterea secretiei de vasopresiné hipofizaré cu cresterea RVP ~ Cresterea secretiei de ADH care Creste secretia de cortizol, care produce retentie de sodiy si apa ~ vasoconstrictia precapilara scade Presiunea capilara cu aflux intravascular al lichidului interstitial Hipovolemia persistent3 ~ scade transportul de 02 fa fesuturi dar VO2 e normaly prin cresterea extractiei - apoi scade vo2, apare hipoxie lacticS cu scéderea rezervelor de ATP ~ scade réspunsul vascular ia catecolamine cu vasodilatatie ce creste hipovolemia, cu sciderea debitului cardiac si a TA - creste rarea de Prostaglandine, scade simpaticotonia, se elibereaz’ opioizi endogeni prin scderea réspunsului simpatic central 19~ creste permesbilitats prin eciam endot ~ se eliberea; ~ se produce lezarea capllard, apare obstructia capilarelor te plachetare sau hemoleucocitare bradikinina ‘soteliulul de c&tre radicalii liberi de oxigen apare CID cur > tardiv > finichi prin nipovoiemie, hipotensiune > vasoconstrictie renalé (mecanism initial compensator, apoi apare necroza tubular’) oliGr ius 3 lated hemoragicé ite de organ i tahicardie, pe ~ vasoconstrictiE periferic’ fextremi cianotice) 2 rect albe sau ~ obnubilare, confuzie TRATAMENT bstange coloidale pentru ie pentru refacerea lichidului interstitial si celular, Sangele se admir > doar in secul sever, cu pierderea a peste 1/3 sAngele circulcnt, pentru mentinerea Ht peste 30% (transport de oxigen optim) - alté indicatie : gocul hemoragic din tulburarile de coaguiare (se asociazi FV, FVIII, plasma congelatS, mas eritrocitard) - la pacientii ce necesit& transfuzie masivé (peste 51/24h ) se preferd asocigrea de mas’ eritrocitard cu plasma Proaspaté congelaté (dar exist risc de transmitere 3 HIV, HBV) Albumina 5% se administreaz3 in gocul cu hipoproteinemie severs, Dextranul 70 20- efect plasma expander cu atragerea apei (20 mi apii/i g dextran) ~ aport maxim de 2g /kgX24 h (risc de s&ngerare) + Teactii alergice, interfereaz’ cu determinarea grupului sanguin Haemacel - solutie de gelatin’ 3,5 % - plasma expander ~ Nu produce reactii hemoragice ~ produce alergii frecvente Hi ‘jetil amidont ~ 450.000/200.000/40.000 daltoni ~ plasma expander, far aiergii dar poate determina hemoragii Substantele cristaloide se administreaz’ dup’ refacerea volumului circulant pentru refacerea lichidului interstitial si a celui celular - serul fiziologic ~ solutilie saline hipertone 3%, 7,5% sunt rar folosite, Pentru scéderea edemul tisular in gsocul combustional sau cel cu TCC Necesarul de lichide si_ritmul de administrare ~ dupa réspunsul TA , PVC, diurezei - pentru PVC este este mai important réspunsul Ja terapia cu lichide dec&t valoarea sa in le ~ far utllizate deoarece cresc RVP gi agraveaza fenomenele tisulare specifice socului ~ pentru transport, dacé nu avem la dispozitie lichide, la Pacientul exsanghinat cu rise iminent de stop cardiac. Dozele: adrenalina 1-10 ug/min, dopamina 1-20 ug/kg/min, dobutamina 1-20 119/kg/min - dacd exist’ 0 rezerv miocardicS redusd se administreaza cardiotonic (digoxin) are: Ventilatia si oxigenarea ~ asigurarea cAilor respiratorii ~ oxigenoterapia ea deze ie ~ existé acidoz’ metabolic’ cu hiponatremie gi hiperpotasemie 21- adminisurarea de aicaiine (NAb va face doar in acidozele severe ee insufi icientelor de Sorgen ~ se administr ie nd corect 103 8,4% sau 4,2%) se 4 cligurie cu terapie vacite! Hombociar’ - heparina (50-100 U/kg, apoi 10-15 U/Kg/h) poate agrava sSngerarea SOCUL CARDIOGEN este daterminata de scéderea debitului rinks -O afecyiune carciaca ent IMA cu scidere itului ventricular sténg cu 40% cwactoristic C2) ftui cardiac sclizut cu presiune de urplere crescuté EIZFOPATOLOGIE - scéderea TA sisi simpaticd si cresterea sin! Rvp 2 sub 90 mm Hg produce activare tezai de catecolamine, apoi cresterea - cresterea RVP creste postsarcina, ceea ce scade debitul cardiac cu agravarea socului, - hipotensiunea arterialé, RVP crescuté gi tahicardia agraveazd ischemia cordiitet MPTOMATOLOGIE ~ hipotensiune, tahicardie, extremitati reci, cianozd ~ PVC crescuta - Oligurie rapid& - agitatie sau letargie 22TRATAMENT Se vizeazé_refacerea debitului cardiac, a presiunii de perfuzie si @ oxigenril miocardului. Terapia cu lichide ~ agraveazé socul ( creste PVC) - dac& presiunea de umplere a ventriculului stang (determinata cu sonda Swan-Ganz) este sub 18 mm. Hg exist si hipovolemie $i se indic& tratamentui cu lichide. Tratamentul mentos cu inotr: Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina, dopamina) cresc contractilitatea cordului dar crese gi frecventa si consumul de oxigen. Amelioreaz8 perfuzia coronarian’ (cresc TA) dar cresc $i RVP. Pot determina aritmil. Fzoprenalina e contraindicat& (creste masiv consumul cardiac de oxigen) Dobutamina - efect inotrop cu efect minim pe RVP si frecventa cardiac’ (2,5 — 10 ug/kg/min) ~ de ales dacé debitul cardiac este sc&zut dar TA normala Dopamina > indicaté dac& TA e scazuté, se asociazd ia dobutamini Dozele de 0,5-5 ug/kg/min produc vasodilatatie renala si mezentericd - dozele peste 20 ug/kg/min produc efect « adrenergic, daunator Noradrenalina este indicatS dack persisté scéderea TA. Doza 1- 10 p.9/min, asociatS la dobutaming Digoxin i.v este rar indicat (soc cardiogen cu fibrilatie atrial cu aluré inalta si insuficient& ventricularS sténg& cu edem pulmonar) rat ntul vas itor scade postsarcina (scade R¥P) si scade consumul miocardic de oxigen ~ scdderea TA poate scidea perfuzia coronariand ~ nitroprusiatul de sodiu -are efect arterial si venos ~ Se administreaz& in doze progresive, se incepe cu 10ug/min si se creste pan’ la scderea TA medii la 60-80 mmHg ~ nitroglicerina 23rect predominant venos - se incepe cu 10 no/min, se intrerupe la cefalee (supradozare) - asocierea nitroprusiat - nitroglicerind este favorabil igevoterapia sctarea acidozei , CU prudan? or ectarea echilibrulut siecirelitie: corectarea potasemiel Asista amecanid ac atist - dac& nu se reugeste echilibrarea gi TA medie ramane sub 60 mm Hg ~ baion intraaortic de contrapulsatie - umflat diastolic (creste perfuzia cordului), dezumfiat sistolic (scade RVP) ~ indicat ft in socui cardiogen grav, la bolnavi in asteptarea tr riulul chirurgical ~ da nu se ftreteaz§ cauza nu creste rata de suplavighuire ‘Tratamentul etiolocic ~ primele 4-6 ove tratarnent trombolitic ( streptokinazd 1.500.000 Ul/ord ~Lv., - angioplastie coronariand - By pase coro iar - tratamentul durerii, aritmiilor, tulburarilor de conducere CARACTERISTICE Hipoxia tisularé este produsé de germeni sau de toxinele for. Starea septic este caracterizat de: temperatura sub 36°C, tahicardie, tahipnee (peste 20/min), leucocite peste 12.000 sau sub 4000, neutrofile imature peste 10%. Cand starea septicd severé se asociazé cu hipoperfuzie tisularé apar disfunctii organice, acidozé lactic#, oligurie. Socu! septic apare cand TA sistolica este sub 90 mm Hg. Dacd TA este restabilitS medicamentos se va considera cA bolnavul este in soc septic atat timp c&t existé o disfunctie organicé sau este presenti hipoperfuzia tisulara.ETIOPATOGENIE ~ bacterii G negative, G pozitive, anaerobi, fungi, virusuri FIZIOPATOLOGIE in i sentic exists ~ 0 maldistributie a fluxului sangvin ~ 0 crestere a nevoiior de oxigen a celulelor ~ 0 incapacitate celular de a extrage oxigenul ~ mediatorii eliberati de endotoxine participa initial la apérare, dar prin persistenté $i hiperactivare apare gocul septic Efectele endotoxinei ~ efect toxic direct pe endotelii cu Cresterea_permeabilitatii, extravazare lichidian&, activarea sistemulul_ complement, a ceagulérii, aparitia de coaguli intravasculari, TXA2, PGI, citokine, activarea F XII cu coagulare, fibrinoliz’, activarea kininelor si producerea de bradikinin’ > activarea sistemului complement cu producere de C3a, C4a, CSa, ce determing agregarea neutrofilelor > degranularea mastocitelor cu eliberare de histamina vasodilatatoare si care creste permeabilitatea endoteliald ~ activarea macrofagelor si Monocitelor, cu eliberare de citokine $i eicosanoisi ~ elcosanoizii: PG, TxA (vasoconstrictor), PG12(vasodilatator), PGE2 - citokinele sunt produse de macrofage, monocite, endotelii (TNF, IL1-10) TNF produs de macrofage stimuleaz% Productia de ILi. TNF gi Lt stimuleaz’ endoteliul cu producere de PAF (factor agregare Plachetar) si PGE2 (vasodilatator care scade TA). Citokinele atrag PMN care trec in tesuturi unde elibereaz§ enzime fizozomale si radicali liberi de oxigen ce lezeaz tesuturile, Modificdrile hemodina: Faza_hiperdinamicé : debitul cardiac crescut, RVP scazut. Vasodilatatie arteriolar$ si venular§ produsi de histamin’, — bradikinin’, PG, — opioizi endogeni, — Efectul catecolaminelor este scizut prin modificarea reactivitatii 25lars, Rezistenta vascularé pulmonaré este crescuté prin junea tromboxanilor si a leucotrienelor, cu suprasolicitarea ntriculului drept, Capilarele nu sunt toate perfuzate, existd o ibutie tisulara reduce aportul de oxigen. Diferenta jovenoasd de oxigen este scézuta prin incapacitatea tisularé acidozé lacticéa. Apare o hipovolemie TA. Contractilitatea cordului scade progresiv sub actiunea endotoxinei, a TNF, a factorilor depresori. Faz: vodii ic : cand cordul nu poate asigura un debit cardiac de 150-200% din valoarea normala apare hipotensiunea cu vasoconstrictie perifericé cu sc&derea in continuare a debitutui cardiac. Apare MODS (Sindromul disfunctiei orga multivie) prin alterarea metabolismutui celular datorité sc&derii VO2. Apar insuficienta cardiac’, plamanul de soc, necroza tubular renal acuta, HDS prin ulcer de stress, pancreatita ischemicd, CID. relath SIMPTO! Net im ca : tegumente calde, colorate, tahicardie, polipnee, TA usor sc&zuta, oligurie, confuzie mentala 3 tablou clinic asem&nator socului hemoragic TRATAMENT Se urmireste area aportului metabolic si hemodinamic, Suportul hemodinamic Scopul suport ~ combaterea hipotensiunii arteri - cragterea DO2 prin ~ cregterea debitului cardiac la 100 - 150% din valoarea normal prin terapie volemic& si inotrope - vresterea oxigen&rii sangelui arterial prin mentinerea Ht ta 30-35%, a Hb la 9-12,5 9%, pentru a obtine o saturatie de peste 95% - dac& debitul cardiac depaseste 4,5 /min/m?, volemia cregte cu 500 mil, VO2 depiseste 170 mi/kg, DO2 depaseste 600 ml/kg pacientul are sanse optime. 26de Tratamentul volemic ~ Se va face in cantitate mare chiar in normovolemie (pentru cresterea debitului cardiac) ~ Se va evita aportul de apa datorit riscului de instalare a edemului pulmonar ~ Sé prefera coloizii sau sangele, in functie de gradul de anemie ~ la Ht sub 33% si Hb sub 8-9g/dI se administreaz$ sdnge sau masa eritrocitaré pan’ Hb ajunge la 8 g/di ~ peste 8-9 g/dl Hb prin Cresterea vascozititii nu mai creste VO2 - dacd Ht este peste 33% se administreazé coloizi (orice preparat ce expansioneaz’ volumul cu 500-1000 mi pentru 24 ore) ~ aportul excesiv de lichide Poate produce edem pulmonar necardiogen prin cresterea permeabilitatii ~ PVC nu furnizeaz¥ informatii reale in socul septic (presiunile umplere a celor dou’ ventricule sunt diferite) ~ cateterui Swan- Ganz permite stabilirea DC, RVP, DO2, vO2. Optim POCP (presiunea de ocluzie a capilarului pulmonar) va fi de 12-15 mmHg Medicatia inotropa si vasoconstrictoare - dopamin& 5-20u9/kg/min pentru cresterea debitului cardiac ~ dobutamina nu e adecvatd {vasodilatator periferic) ~ adrenalina sau noradrenalina ( 1-15 yg /min) se administreaz§ acd Pacientui nu r&spunde ta dopamina. Se Poate asocia si dopamina 2-5 ug/kg/min pentru s combate vasoconstrictia renalé produs§ de adrenalin& sau noradrenalind Vasodilatatoarele > Indicate doar in faza hipodinamic’ (doze mici de nitroglicerina) Oxiaenoterapia > pe masc& > dacé nu e suficienté, masca CPAP (presiune pozitiv’ continua) ~ in ARDS ~ intubare cu PEEP Echilibrarea metabolic ~ acidoza lactic& sever3 se trateazé prin alcalinizare - hiperglicemia se trateaz’ cu insulina 27Supor nutritiv - exista a stare hipercatabolica - aportui va fi crescut (30-35 kcal/kg/zi) cu necesitati proteice duble fata de normal 8 pe sonda - corticoterapia nu se mai indica ~ AINS fr studiu niele G2 o1ean RDS — intubatie cu ventilatie PEEP - HDS ~ sucraifat, omeprazol, ranitidina, hemostazé endoscopica ~IRA— za - jasma proaspata, mas3 trombocitara, heparina Tratamentul etiologic - eradicaree focarulul anticorsi odetoxdn’s - antibioterapie - CUBS examen La iologic gi antibiograma . nu se cunsagte focarul : cefalosporiné de generatia I asociaté cu gentamicind 2mg/kg (doza ajusta'2 «2nal) ~ dacé se suspecteazi anaerobii (focar abdominal) se incene cu imipenem 0,5g la 8 ore ca unic antibiotic sau se vor asccia o cefaiosporina de generatia IIT cu un aminog ‘id si cu clindemiciiid (600mg iv.) SOCUL ANAFILACTIC CARACTERISTICL - reactie la medicamente, sénge sau produse de sange, substan: de contr: st, venin de insecte etc. = primui contact determina sinteza de IgE. La alt contact se degrarules?8 mastocitu! cu eliberare de histamind, factori chemotactici si factori de agregare plachetara. - anestezicele si plasma expanderii pot degranula mastocitul !a primul contact cu aparitia de reactii anafilactoide 28FIZIOPATOLOGIE ~ substantele eliberate determina vasodilatatie, contractura musculaturii netede, cresterea permeabilititii capilare > vasodilatatia arterialS asociats Cresterii: permeabilitatii capilare determina hipovolemie endogena ~ apare scaderea debitului cardiac gia TA ~ scade intoarcerea venoas§ ~ apare bronhoconstrictie SIMPTOMATOLOGIE ~ prurit, reactie cutanatS ~ “rigiditate toracic3”, tuse /dispnee expiratorie ~ crampe abdominale, varsituri, diaree - apare sciderea TA, tahicardie, stop cardio-respirator, ~ membrele caide $i colorate devin reci $i clanotice, TRATAMENT Oxigenoterapie - pe masc& - intubatie (edem laringian) - ventilatie mecanic& (apnee) re sci i Agrenalina ~ efect inotrop, vasoconstrictor, bronhodilatator > administrare s.c. 0,3 - 0,5 mg repetat la 10-15 sau iv. Perfuzie 1-2 mg la 100 mi Tratament voiemic - coloizi rapid si in cantit&ti mari Tratamentul bronhospasmutui > adrenalind ~ aminofilind (5 mg/kg iv. in 30’, apoi 0,5 mg/kg/h in perfuzie) ~ HHC (3 mg/kg iv. fa 6 ore timp de 3 zile) Etiologic ~ eliminarea cauzei til inice 29MATICE ALE MUSCHILOR DOANELOR TRAUMATISMELE MUSCHILOR PLAGILE MUSCULARE Eti ie a ~ accideniaie - operatorii Evolutie > vindecare burs ti bu ~ prin cicatr ent pareic cu tire sa X sau U, cu sutura fasciei ~ imobitizare 2 séptémani CONTUZTILE MUSCULARE onal fm fatul for nuperes continuitatir ator, edem, muschiul infiltrat si violaceu esorbiie fara secheie ~ dicatrizare cu fibroza si scéderea functionalit&tit ~ miozita osifianta Etiologie ~ contracturé violenta sau loviturd direct pe un muschi ~ supraantrenat = normal ~ patologic 30~ factori favorizanti: gripd, febré tifoid’, tetanos Anatomie patologics > rupturi complete ~ fupturi incomplete (eventual cu denervarea $i devascularizarea capStului terminal, cu atrofia sa in timp) lt tologie clinica ~ durere ~ deformatie pseudotumorala ~ depresiune palpabila ~ hematom ~ deficit functional ~ echimoza Di. ic dife ial - hernia muscularS (in contractie formatiunea creste si ascensioneazé in rupturi, cu accentuarea depresiunii) ~ tumorile omplicatit + supuratia ~ flebita > atrofia ~ miozita osifiantd Tratament > imobilizare, gheata, AINS, streching bland, gimnastic3 de tonifiere ~ in rupturile complete, i@ muschi importanti functional, mai ales la tineri, Sportivi, muncitori se va Practica interventia chirurgicslé precoce cu Gebridare, — suturi intrerupte Circumferentiale pe teacd, Sutura se poate arma cu fascia lata Sau suturi neresorbabile Profunde pe directia fibrelor. Ri rile muschiului gastrocnemia: - localizate 1g Jonctiunea Musculo-tendinoas’, mai frecvent la atleti ~ Se va face diagnosticul diferential cu ruptura tendonuiui Achitian, a tendonului plantar, cu trombofiebitele ~ tratate conservativ Ri rile adel iui f - Clinic apare o formatiune tumoral’ pe fata intern’ a coapsei, ~ tratamentul frecvent conservativ, rar suturd 3He bicensuful orabial de obicei !a ionctiunea musculo-tendinoasa, mai rar in fesuiul muscular - fesutul cicatricial vindec& defecti! dar segmentul distal este deficient neuro i conservativ - 665. a tratament chiruraical tratament ~ imobilizare cu bana} Desault cu flexie paste 90° pentru 3 saptamani > chirurgical ae - dacé ruptura este complet, doar la pacientii activi - abord anterolateral pentru a evita aderenjele la tegument tur cay tacap ~ eventual arm=re cu fascia lata (Gilcrest) suturaté pe. rile tricensiul af - frecvent avulsie cu fragment olecranian tretemmert prin sutu’S transose: ~ imobilizare 3 sdptamani, apoi ortez ce limiteazd flexia, exercitil de 3 lun! Ruoturiie ~ Sutura Cap :a Cap sau reinsertie transosoas8 - egarfa 6 s&p'mani ~ la varstnici sau ji rupturi vechi de obicei tratament == conservativ INDERILE MUSCULARE oate incarcare excesivé a unit&tii muschi tendon ~ mai frecventa la ~ muschii biarticulari - muschii cu un numar crescut de fibre musculare tip 32> Muschii mai slabi dinir-o pereche agonist- antagonist ~ factori favorizanti ~ oboseala ~ efortul static cu tensiune mare Tratament : imobilizare, gheat’, AINS, streching bland, gimnastica de tonifiere HERNIILE MUSCULARE ‘Sunt leziuni aponevrotice sau fasciale pe muschi intens solicitati. Etiologie - posttraumaticS ~“spontana” ~ latrogend (post chirurgicala) Si matologie clinica - formatiune tumoral moale, reductibilS partial sau total fa efort ~ localizata frecvent pe membrui inferior > uneori se poate paipa inelul herniar Diagnostic diferentiat - varice ~ angiomatoza T it ~ frecvent conservativ - cele dureroase, mari se vor sutura, dar cu atentie fa sindromul compartimental ~ eventual plastie cu fascie TRAUMATISMELE TENDOANELOR PLAGILE SI RUPTURILE TENDOANELOR Rupturile tendoanetor - mai frecvente ja pacienti de varsta mijlocie, cu degenerescent& prin microtraumatism repetitiy cu vindecare incompleté ~ Cauze asociate : PAR, tetanos, intoxicatia cu stricnina, LES, hiperparatiroidismul, dislipidemiile, IRC, tratamentui local 33oa sau general cu steroizi - iccalizete adesza fa jonctiunea muschi tendon sau tendon os a tendoznelor ~ complete, care se vinds > incompicte, care se vi acerente) - comuuze, cara evoluea7& spre necroza in timp: Simptomatologie - sindromul de intrerupere - sindromul de blocaj tendinos (In cele vechi) ~ impotenta Funcjionala - greu de apreciat - se va exclude gravitatia > se vor exclude misc&rile produse de restul musculature! a is verti ~ vindecares necesita cicauzare gi refacei prin mouielarea cicatridi aderentiale. - vindecarea se face prin aport de fibroblaste extrinseci entre secanism ir ines - cupture in teaca sinovialé cicatrizeazé greu rupture in afera tecii cicetrizeaz’ usor dar cu aderente ment ce reti bloc cicatriceal 4 prin imobilizare (dar cu alunecarii - dacé se va vinceca spor’ an sau prin imobllizare sau dacé Jefectul functional va fi mic ou se vor opera - Se va opera precoce dacé nu existé risc de necrozé sau infectie ~ dac& exist visc de necrozé sau infectie operatia se va temporize ~ tehnic - explorare si disectie bun’ - suturd ue, grefa, tenudez&, artrodeza in funcite de nart ~ acoperire buna + postoperator se va alege intre - mentinerea mobilitatil cu evitarea tensionarii - imobilizareaTENDINITELE ~ produse de microtraumatismele din activitatea sportiva - factorii favorizanti sunt PAR, terenul dismetabolic ~ anatomopatologic tendonul este ingrosat, degenerat Chistic, cu calcifieri ~ clinic apare durere spontan’ sau la efort ~ tratamentul este mai frecvent conservativ ENTEZITELE ~ tendinite de insertie ~ clinic durere la efort, care dispare sau nu in repaus ~ produse de suprasolicitare, tulburari statice ale piciorului, surmenaj - localizéri_ frecvente > tenis elbow cu bursitd, degenerescenta ‘gamentului inelar, entezits ~ abductorii si extensorii policelui ~ pes anserinus ~tendonul Achilian ~ tratament ~ scéderea efortului, AINS, fizioterapie, infiltragii > tar chirurgical RUPTURILE TENDONULUI ACHILIAN Sunt mai frecvente la 30-40 ani, apoi frecventa scade, Etic ji ~ posttraumatice (mai frecvente ja Jonctiunea_mugchi- tendon sau tendon- calcaneu) ~ degenerative ~ microtraumatisme ~ tendinite ~ infiltratii repetate cu corticoizi - ischemie (zona de 2-6 cm Proximal de calcaneu e foarte slab vascularizatai) ~ boli sistemice (chiar rupturi spontane) - guta + hiperparatiroidism 35~ lupus - TBC ~ - sifilis > ocronoza ~ tratament cortizonic in PAR sau alte boli ‘eumatismale gie ~ echimoza ~ perceperea intreruperii tendonului - lipsa partiala a flexiei plantare ~ semnul Thompson - pacientul in decubit ventral ~ se strange musculatura gambei ~ normal (test negativ) apare fiexia plantard imagistic3 + radiografia evidentiazd fracturile prin avulsie sau calcifierile ~ de parti moi pentru vizualizarea leziunii > ecogr ~ dlagnosticé (mai ales rupturile incomplete) - pentru evaluarea tratamentul conservativ uneori ultate fals negative (hematom sau rupturd veche cu cicatrice) - examinarea in plan sagital este supericary celei plan transversal ratament Tratamentul rupturilor recente ja dupa varst& si profesie ~ beste 50_de ani dacé pacientul nu e o persoand extrem de activd, (AU'Se vor opera a ~ tratamentul chirurgical si conservativ ~ - au aceleasi rezultate tardive cel chirurgical are risc de infectie odern este din nou tratamentul ortopedic - tra'amentul conservativ - control ecografic al reducerii in equin cu genunchiul flectat la 20-30° ~ imobilizare gipsata in aceasta pozitie 4 saptéméni ~ apoi se practic reducerea partialé a equinului, gipsu! se mentine incd 2 sdptamani 36~ la 6 sdptdméni de la accident se imobilizeaza cu cama gipsaté de mers, scurté, cu equinul corectat Progresiv din 2 in 2 sSptimani ~ la 3 luni de la accident se suprim& imobilizarea ~ regimul de reducere Progresivé a equinului scade frecventa complicatiei tardive majore care este recidiva >) - tratamentul chirurgical — ; indicat fa pacientii tineri, atletici, care doresc si se intoarcé fa acelasi nivel de activitate ~ incizie “in treaptS”, cu partea centrals pe zona lezatd si bratul distal medial pentru a avea acces fa tendonul plantar. Partea centralg @ inciziei va fi obticd si nu transversala, ~ Izolarea nervului sural ~ fascia si structurile peritendinoase se Sectioneazd longitudinal median > reducerea rupturii ~ sutura ~ Cap la cap cu fir neresorbabil ~ suturile se vor plasa astfel incat s8 evite strangularea centrala si se innoad& lateral pentru a nu jena alunecarea ~ doar pentru aproximare, cu equin moderat > Cea mai fiziologica este sutura tip Kessler ~ suture structuriior paratendinoase cu fir resorbabil ~ dac leziunea este fa polul inferior tendonul se va sutura transosos dup§ ridicarea unei corticale a calcaneului ~ dacé leziunea este cu fragment osos, se va Practica osteosintez’ cu surub gaiba ~ tratament postoperator identic cu cel conservativ Tratamentul rupturilor vechi ~ orice leziune mai veche de cdteva zile sé va opera (- >t ») ~ incizie similar cu excizia capetelor scleroase # - alungire prin alunecare "= Se sectioneazé aponevroza la origine pentru 1/3 mediald gi lateral’, ceva mai Jos pentru 1/3 mediali ~ tractionand capatul tendonului fibrele vor aluneca unele pe altele 37~ S€ poate efectua si o plastie tip V - Y la originea aponevrozel (Abraham) , a > réstumarea lamboului_ proximal cu 280° PAE (oy croquet) aul hai aste ladieats ~ sutuFa $i restul tratamentului este similar I: de wlunecare se vor fixa cu fire separate i recidivelor par de obicei in prima lun’ dup’ suprimarea imobiliz4rti Poi trata ortopedic sau chirurgical, dar tratamentul chirurgical este preferat ®LAGILE TENDONULUT ACHILIAN ~ sectionat sub 50% ~ tratament conservativ ungbilizare in equin $i flexia genunchiulut 3 saptamani gips scurt in equin incd 3 siptimani ~ inalstor calcanean 6 luni = sectionat 50-90% ~ .Gi2Ment conservativ conform protocolului uzual ~ sectionat compiet tratament chir irgical Lox DONULUT ACHILIAN ~ tendinoz (degenerascenté fara inflamatie) ~ peritendinité sau tendinitS alizat in zona de hipovascularizatie (2-6 cm deasupra inc&rcare ~ watament - repaus, AINS, streching t ~ tratament chirurgical in esecul celui conservatiy y ~ excizia portiunii superioare a tuberozitatii calcaneene dac& produce impingement “entricd (pes valgus sau varus) 38 :~ excizia peritendonului dac3 e aderent ~ excizia bursei daca e modificat’ LEZIUNILE TENDOANELOR PERONIERE SSSR LENDOANELOR PERONIERE Luxatia tendoanelor peroniere ~ produsd de dorsiflexia piciorului cu contractura opus’ a Peronieriior ~ clinic clicuri si clacmente mai ales la urcatul scarilor ~ tratament prin refacerea Chirurgicalé a retinaculului Luxatia recurent’ a tendoanelor peroniere > factori favorizanti: incompetenta retinacutului, sant peronier sters ~ dacd e simptomatic§ se va opera ~ adancirea santului si reconstructia retinacutului cu fascia lata ~ tehnica Ellis Jones: lambou din tendonul achilian fixat peste tendoanele peroniere in maleoia lateralé dupa tunelizarea ei ~ fixare cu lambou osteoperiostal reflectat de pe fibulé gi suturat posterior Ruptura tendoanetor peroniere ~ unul sau ambele tendoane ~ fadioiogic ascensionarea peroneului ~ fungul peronier va fi tenodezat la cap&tul distal ai scurtului peronier RUPTURA MECANISMULUT EXTENSOR AL GENUNCHIULUT SENUNCHIULUI Etiopatoenie ~ in fracturile rotulei ~ Fuptura sau avuisia tendonului Patelar, frecventd sub 40 ani > Tuptura sau avuisia tendonului Cvadricipital la varstnici, favorizaté de prezenta LES, DZ, gutei, hiperparatiroidismului, IRC Simptomatologie ~ tumefactie, durere, impotenté functionala ~ defectul este palpabil ~ deficit de extensie 39- pateia este depiasai4 superior sau inferior = rofl, R prin. rcinsertie cu fire tendonului intr-un sant, @ Sau CU grefe tendinoase din facilis sau semiter ~ gips circular 6 s8pvém&ni, apoi ortez¥ ce permite fiexia de maximum 45° inch 6 sapt&imani, cu cresterea progresivé a flexiei inc’ 6 s8ptSm&ni ean > tupturile in masa tendonului sunt rare. Se vor insaila capetele rupturilor si se vor ‘a transosas prin patela si tuberozitacea tibiaia, se va completa cu fire separate si eventual un fir circumferestia! gren matalic patelo-ti care se va exvaye io 12 sdptiy Rupturs vache =f wl petela retractoté proyime! necesitS release extensiv cu saul (5.8 cvadiricepsaplestie thompson ~ cvadricepsa: ‘ia Thompson: 2 elibere 28 urepaai Fert f2 cei 3 vasti se secjioneazi complet insertia vastutui intermediar deesupra robulel ~ release extensiv pe tii medial si lateral gesie cvadricepsul > dacd si i femural este scurtat se va alungi tendonul sau prin plastie v-Y ~ dacé exist tendon su fra grefS de semi ae - dai nu e ae reconstructia cu ischiocruralii sau cu alogrefa > feconstruchia cu icer wralii (gracilis si semitendinos) ~ tendonul gracitisului se trece transosos medio- ere’ prin pa'i:'a ~ tendonul — semitendinosului se trece transtuberozitar spre lateral, apoi trasosos patelar latero- medial ~ sutura tendoanelor ~ fixare cu cerclaj metalic patelo-tibial 12 s&pt&mani ~ reconstructia cu alogrefa osteo-tendinoas& achiliand 40 it Se va practica sutura cu sau dines, gracilis sau ischiogambieri tendon suficient se va practica~ Pastila osoas’ impiantat’ in tuberozitatea tibial’, fixaté cu 2 suruburi > din tendonul achilian se despart trei bandelete. Cea interna se trece Pe marginea mediala a rotulei, cea lateralé pe marginea laterala a rotulei, ambele se sutureazé la tendonul Cvadricipital. Cea median’ se trece transosos, a ~ de obicei ia jonctiunea asteo- peste 40 ani, cu tendonul degenerat ~ suturd direct fn sant transosos, int&ritd cu fir metalic ~ gips 6 sApt&mdni, apoi ortez’ 0-45° 6 s&ptéméni, apoi flexia se creste progresiv > in rupturile din masa tendinoas’ se va folosi tehnica Scuderi : sutur& cap la cap, intérité cu un lambou reflectat din vadriceps, protejat8 cu fire Mmetalice “pull out” exteriorizate pe gips Rupture neglijats a tendonului Cvadricipital ~ tehnica Codivilla ( plastie cu un fambou rasturnat si fire pull out de sigurants) TENDINITA MECANISMULUE EXTENSOR AL SENUNCHIULUT ~ localizata fa polul inferior al rotulei prin tractiune repetats ~ Clinic durere ~ eventual asociatd cu > condromalacie - boala Osgood-Schlatter ~ nealinierea rotulei ~ radiologic radiotransparenta polului inferior rotulian, apoi alungirea lui cu sau fry Feactie periostalé pe fata anterioard a patelei, cu sau fr calcifieri ~ Clasificarea Blazina Std.l - durere exclusiv la efort Std. I= durere si dup’ efort Std.I - impotent& functionala progresiva Std.IV - fracturé de stress sau ruptura a mecanismului extensor - tratament fendinoasé la pacienti de 4141 gt AINS, fizio- > Std Hl ranaus pre ‘ungit, renuntarea la sport, eventual srgical Etiopatoganie ~ traumatice (rare) ~ degenerative - PSH > in ruptura coafe! rotatoritor (tendonul este oracolicitat) ~ retractia distald a musculaturii + red tevic! antebratuiui (dar suplinitS de brahial, ‘aiea coafei rotatorilor. In ‘eziurile grave ale acesteia abductia nu este osibil, Ridicarea bratulul este posihila in supinatie, cu oratul in adductie, utilizind fiexorii, Dack fonul bicepsului este lezat se pierde si aceast’ posibilitate (partial ineri si activi tratamentul va fi chirurgical ‘ ici de obicei tratament conservativ (impotenta functionala este mic’ si defectul cosmetic nu este marcat) > fupturile asociate cu leziuni ale coafei rotatorilor se opereaza Tehnici - abord deltopectoral 42~ Suturd cap la cap (rar Posibild, la pacientii tineri) > Fezectia portiunii intraarticulare, cu atasarea_portiunii distale la ~ coracoidé (Gilcreest) ~ tendonul capului scurt ~ humerus, lateral de santul bicipital ~ imobilizare postoperatorie de 3 sapt&mdni ~ dacé postoperator persist impotenta functional’ se va explora coafa rotatorilor RUPTURILE TENDONULUI DISTAL AL BICEPSULUI BRAHIAL Simptomatoiogie ~ reducerea flexiei cotului (suplinita de brahial dar vizibil3) ~ reducerea important’ a supinatiel antebratului ~ retractie muscular§ Proximala, putin vizibils Tratament ~ fa persoane in varsté si putin active se va ataga fa tendonul brahialutui (Kilgore) - la marea majoritate a Pacientiior se va fncerca reatasarea la radius prin > suture transosoas$ cu abord anterior (dar periculoas§ pentru nervul radial) ~ Mc Reynold: atasare cu un surub cu saib& ~ tehnica Boyd si ~ de electie, in restul tehnicilor de insertie cu © singura incizie apar in 50% din cazuri feziuni de nervy radial ~ incizie antecubitali, se identifics tendonul si se incarcd pe atS ~_ incizie vertical posterolateral’ cu detasarea musculaturii. cle pe olecran pan’ fa membrana interosoas3 ~ cu antebratul in pronatie tuberozitatea trece posterior ~ tendonul bicepsutui este trecut posterior de radius in incizia Posterolaterai prin membrana interosoasa si inserat in tuberozitate 43> atels de cot cu antevratul in pozitie neutrs § sapiamani ' JM comm artonent sotao-fascial inehis, . tial frecvent in compartimente cu compartimentul anterior si posterior rior ai antebratului, Se poate bine dezvoitaté: fese, umar, mand, Picior, brag, musculatura paraspinaté lombar&. Poate fi acut (fracturi, traumatisme de parti moi, leziuni ur, compresiuni) sau cronic ( prin recurenta presiunii rescute, cel. mai adesea la gamba in compartimentul anterior sau ‘erior profund ). Fizionatologic efortul fluxui sanguin, fapt cai ovesiune ‘az@ de fa un individ la Stade CU durata compresiel scade cu cresterea yaloar sta. preeiune2 intratisulara, ceea ce pi tue NewiOze usular’d. ~ hipoestezie sau parestezie - vurerea este disproportionatd et leziunile constatate Greu de sesizat la copii, b&trSni, persoane inconstiente, pacienti cu anestezie peridurala sau leziuni nervease. Se recomand’ m&surarea presiunii, Dac oresiunea intracor+:artinentald (PIC) este peste 30 mi Hg se recomanda fasciotomia. in arsuriie circumferentiale si icounile arteriale major: se de la tsceput, Se pare cé diferenta dintre PIC si presiunea arterial medie este i semnificativ’ dec&t PIC (hipotensiunea precipit sindromul compartimental). O diferent& de 30mm Hg este semnificativa. treumatismul si cu 44Daca PIC este aproximativ 30 mm Hg se va practica tratamentul conservativ 30-60', apoi se masoar8 PIC. Daca este sub 30 se continua, daca este egal sau peste 30 se efectueaz¥ fasciotomia. Tratament - la debut mésurarea PIC Se repeté la 30-60’. Se Practica despicarea gipsului, cSptusirea Sa, desfacerea bandajelor compresive. Pozitie elevaté a piciorului . Proclivitatea scade fluxul arterial si méreste ischemia faré a creste fluxul venos, Perfuzii de cristaloide sau coloide, mentinerea coagulabilit&tii, transfuzii, ~ daca sindromul este instalat ~ In cazul fracturilor se va trata fractura simultan, Se vor prefera tijele Fars alezaj (cele cu alezaj cresc riscui sindromului compartimental) > fasciotomia Coapsei se practic’ prin septul intermuscular lateral cu sau fra abordarea septului intermuscular medial (dacd PIC a crescut in compartimentul adductorilor) ~ fasciotomia gambei > fibulectomia este rar folosit® > fasciotomie perifibuiars Mono-incizie : incizie faterala, disectie subcutanaté anterioard $i posterioara cu fasciotomia compartimentulul anterior gi lateral si a compartimentului posterior superficial. Disectie laterals a fasciei intre compartimentul posterior superficial si Profund si fasciotomia celui profund. ~ fasciotomia cu dubl incizie : incizie longitudinalé antero-lateraié cu fasciotomie anterioar§ si lateral, Incizie_posteromedial cu fasciotomie posterioarS Superficialé si profunds. ~ fasciotomia executatl la 24-30 ore de fa debut confers un Prognostic bun. Dup& 3-4 zile © contraindicat® (necroze musculare cu infectij grave) Sindromut compartimental cronic - apare la spor de performantS cu dureri legate de efort, asociate cu senzatie de tensiune si parestezii - diagnosticul diferential se face cu Periostita, cu compresiunea nervului peronier superficial, tendinitele, fractura de stress a tibiei, Claudicatia intermitent$ prin insertia anormal$ a capului_ medial al tricepsului cu compresiunea arterei poplitee ~ tadiologic apare o periostit® difuza ~ diagnosticul pozitiv este dat de valoarea PIC mai mare dec&t 45- 15mm Hg in repaus j ~ 30 mm Hg la 1’ dupa efort - 20 mm Hg la 5’ dupa efort ~ tratamentul este de obicel conservativ: AINS, intreruperea arurenamentelor, Rar se indicd fasciotomia. 46UBZECTUL LEZIUNI TRAUMATICE ALE ARTICULATIILOR (ENTORSE, LUXATILPLAGT ARTICULARE) FRACTURILE Etio: lie Mecanisme - indirecte > flexiune ~ tractiune (contractur§ muscular’) ~ compresiune ~ torsiune - directe Simptomatologie Semne de probabilitate - durerea - echimoza ~ deformarea regiunii ~ Scurtarea ~ impotenta functionals - flictenele Semne de certitudine ~ mobilitatea anormalé - crepitatiile osoase - intreruperea Continuitatii osoase ~ Netransmiterea distal a miscdrilor Complicatii - imediate > generale: bronhopneumonia, infectiile urinare, decompensarea DZ, embolia grésoasd, escarele ~ locale: fractura deschis’, leziunile vasculo- nervoase, ischemia, trombozele, interpozitia musculara > tardive 47consolidarea vicloass, _pseudartraa, Distorsiunea aparatului capsulo-ligamentar f8r8 pierderea permanent a ‘aporturiior erticulare. patogeue ~ frecvent adult, sportivi, rare ta copii, bStr4ni - cauze predispozante: laxitate ligamentar3, malformati congenitale, tulby de static panarticusre, lev! otendine Clasificare Grace 7 ni ligamentare mirore KL leziuni ligainer:tare partiale, cu instabilitate articularS HI - leziuni ntare complete, cu instabilitate arecutara sau Grad: I - leziuni ligamentare minore Tt - leziuni ligameniare partiale, cu instabilitate articular’ minors IH - feziuni ligamentare complete, cu instabilitate ariculard V-t uni ligamentare prin avuisia insertiilor osoase leziunea ligamentaré evolueazé spre cicatrizare cu sau fra instabilitate - tulburari vasculo-nervoase ~ vasodilatatie reflex activa (8-10 zile) 48~ contractur muscular’ ~ metabolismn crescut , sctierea pH cu aparitia acidozei, Cresterea osmolarit&tii, aparitia edemului, a durerii, a atoniei capilare cu studge, Congestia pasivé de durat’ poate determina osteodistrofie Simptomatotogie - durerea - tumefactia ~ hipertermia local ~ mobilitatea anormalé > amiotrofia (leziuni vechi) imaaisti ~ radiografia simpld + fr modificdri - eventual mici avulsii soase = eventual semne de instabilitate articutars (radiografii de stress) ~ artrografia ~ RMN: avidentiazs leziunile capsulo-ligamentare sau meniscale cr Evalutie ~ bund in aproximativ 3 sApt$mani - complicatii ~ osteodistrofia posttraumatics - instabilitatea articulara ~ amiotrofia Tratament ~ blocajul refiexelor vasomotorii - AINS, gheat’ + Infiltratii cu novocain’, HHC, hiaiuronidaza, a chemotripsina 7 unguente locale, hepatrombin ~ tratamentul leziunitor ligamentare ~ conservativ + functional ~ imobilizare 4-6 s§ptimani ~ chirurgical > suturé ~ plastie ~ reconstructie ligamentarS 49~ Fecuperarea functionald ~ edlucine terapauticl general: I - tratament functional Watament functional sau imobilizare gipsaté scur LI/Tv ~ ortopedic sau chirurgical ~ laxitai! igamentare cronice ratament functional ~ reconstruct ligamentare, plastii ~ artrode: iu tenodeze LUXATIILE Lezarea aparatulul Capsulo-ligamentar cu modificarea per nan 2 raporturilor articula a} + leziuni capsurare ~ lezinmi osoase ~ subluxatii ~ luxagii ~ regulate/ neregulate ~ Fecente/vechi/ racidivante - congenitale/dobandite ~ traumatice/netraumatice dureres - impotenta functional’ rinarea regiunii ~ atitudinea vicioas’ permanent’, care se reface dacé nu se reduce luxatia i Complicatii { ~ ireductibilitatea luxatiei i ~ instabilitatea postreductionala i 50~ luxatia recidivanta ~ vasculo-nervoase - osificari heterotope - cutanate Tratament ~ reducere ortopedicS cu imobilizare ~ reducerea chirurgicala. a celor ireductibile ~ artrosinteza temporara a celor instabile ~ recuperarea prin mobilizare activa, fri masaje sau mobilizare pasivé ech, nereduse leziuni capsuloligamentare, osoase, atrofie musculard ~ tratament ~ funtional ~ ortopedic ~ chirurgical ~ reducere sangerand& ~ rezectie artroplasticd ~ artrodezé Luxatii recidivante ~ congenitaie sau posttraumatice ~ leziuni capuioligamentare, osoase, musculare ~ tratament functional sau chirurgicat PLAGILE ARTICULARE Etigpatogenie Mecanism de producere ~ direct (din afara induntru) ~ indirect (ex, iuxatii deschise) Anatomie patoiogi ~ 0 leziune cutanatS micd poate ascunde leziuni articulare grave ~ poate fi ~ [a nivel articular ~ pe fundurile de sac ~ la distant (ex. plagi prin impugcare) leziuni capsulo-ligamentare ~ leziuni musculo-tendinoase ~ leziuni oscase 51leziuni vasculo-nervoase —— Up TE: Leziuai m: Contaminare masiva. Eixiopatologie - sinoviala ~ cicatrizare rapida ~ réspuns infiamator ial eseptic i (mai tardiv ca fa restul € ‘ativ 74h) > evoiugie cu \ibroza, pana fa aiicinioz 2 sinovigiel lor cups itul este initial sterit ~ sinovia curdtat® gi inchisd se apg bine > osui > cartilajul - adesea se vindecd cu cicatrice fibroas’ agnostic gozit lichidulul sinoviat _ ~ explorarea chirurgicala in caz de dubii Evolutie ~ asepticé : infiltrat seros, apo! aproximativ 7 zile ~ septicd : infiltrat seros, care devine apoi purulent. Vindecare cu retractii capsulo-ligamentare, distructii osoase. > arbita dupa inoculare di-acté + mai dificil de tratat, prognostic mai putin favorabi. ¢: dupé inoculare henatoy: ~ infectia nu e strict articulard - popuiatie polibacteriand ~ recidive frecvente + diagnostic prin ~ punctii diagnostice repetate la nevoie - semnele de infectie 52 atrizare supla in| | i -febré, puls crescut, VSH ~ semnele celsiene ~ redorl articulare ~ instabilitati articulare prin distructii capsulo-ligamentare Tratament - fa locul accidentulul : antiseptice, pansament, antiblatice, antialgice, profilaxia tetanosului, imobilizare ~ antibioterapie ca fa fracturile deschise, fara institatii locale ~ imobilizare ce} putin 2 sSptSmani ~ Chirurgicai ~ explorare, necrectomie, toalet ~ drenaj cu sau fra lavaj ~ acoperire primaré sau secundar4 cu tegumente dar articulatla trebuie inchis’ sau acoperité ~ principii de tratament chirurgical -tpr - debridare chirurgicala ~ culturi microbiene ~ NU Se Inchide sinovia si capsula dar se sutureazé restul -tip I - debridare mai agresiv3 > Suturé primar& sau mai freevent secundara, la 4-5 zile ~ tip I: 3 variante - inchiderea sinoviei cu suturd secundaré a restului + inchiderea secundar$ si a sinoviei dupa redebridare fa 4-5 zile ~ sistem de lavaj-drenaj, neindicat in tipurile I si 11 53ACP OMIOC AVICULARA YSENAE vent la barbatl ~ accidente mai ales sportive ~ mecanism - indirect prin contracturé muscular& + direct ANATOMIE PATOLOGICA 0. tel acronnor. aviculer 5 complet sau dezinserate de pe clavi a! i ‘wale coracociaviculare se rup dupi cel acromioclavicular. Ruptura este partial& sau total. Apare “sertarul antero-posterior” dar Htatea verticalé. Ri-atura este localizaté a Insertia pe clavicuia + fa insertia pe coracoid% - in masa ligamentuiui culo-aponevrntic rupt determina aparitia CLASIFICARE Dung directia deplackrii > supraacromiala » subacromialé ~ subcoracoidiand aciinics -grd. I entors& acromiociavicuiara ~ grd. IT subluxatie acromioclaviculara cu leziune a ligamentului acromiociavicular 54~ ord. IIT luxatie cu leziune a ligamentului acromiociavicular si a ligamentelor coraco- claviculare, eventual Cu leziune de ching muscutara Qupé vechime > recente > vechi Anatom, fogics f acra’ ~ tip I entorsa - tip I subluxatia (cu leziunea ligamentutui acromiociavicular) > tip ITT luxatia (cu leziunea ligamentului acromioclavicular gi a ligamentelor coracoclaviculare) ~ tip IV luxatia grav (cu ruperea chingii trapezo- ee deltoi Rockwood (ta copii) tip T contuzie ~ r > tip II leziuni ligamentare acromiociaviculare partiale gi | capsulare partiale | > tip THT ruptur& complet a ligamentului acromiociavicular FGré leziuni coracoclaviculare. Clavicula ascensioneaza prin o bres& periostics, ~ tip IV rupturd complet’ a ligamentutui acromioclavicular (cu deplasare posterioaré a claviculei \ ~ tip V clavicula deperiostat’ complet ajunge sub muschi si biele, dar ligamentele Coraco-claviculare sunt intacte, atasate la periostul decolat a SIMPTOMATOLOGIE ~ entorsa : durere gi impotenté functional relativa > Subluxatia : apare un discret semn al clapei de pian a ~ luxatla ~ atitudinea Desauit ~ aspect de treapté de scar3 ~ semnul clapei de pian devine evident mai ales dacé existé leziune musculo-aponevrotic§ ~ Sertarul clavicular antero-posterior semnificd Prezenta leziunii ligamentelor coraco-clavicularewOSTy ~ radiografia simpli AP ~ deplasarea verticalé ~ axialé ~ depiasarea posterioar’ AP de stress, dup inc&rcare cu 5-8 kg. Distanta nicclaviculard peste 20 mm semnificd prezenta unei leziuni ligamentare coracoclaviculare. ~ arfrografia poxte decela o ruptur& capsulo-ligamentard -TC - ecografia vizualizeaza ligamentele coracoclaviculare, cu diagnostic relativ precis DIAGNOSTIC DIFERENTIAL - contuziiie ~ fracturiie de clavicula, acromion sau coracoidé 2 - ostecliza posttraumaticd a claviculei i - exostozele A ~ artrita acromioclavicularé ~ artroza acromiociaviculara ~ TBC ecromiodaviculard ~ tumorile acromioclaviculare ~ subluxatia bilateralé congenitala FYOLUTIE - entorsa $i subluxatia evolueaza favorabil ~ luxatia ~ uneori favorabil chiar fa ~ deficit estetic ~ impotent functional’ variabilé tratament - factori anatomopatologici (dupa clasificarea Lagrot) ~ T-II ortopedic sau functional ~ Il ortopedic sau chirurgical 56~ IV chirurgical de la inceput ~ factori evolutivi : luxatiiie vechi simptomatice se opereaz (nu se mai amelioreaz’) ~ varsta : la batrdni se va prefera tratamentul ortopedic sau functional, eventual rezectia claviculei distale ~ sex : la femei se vor analiza avantajele si dezavantajele ratamnentului chirurgical fesia : cu cat pacientul este mai activ cu atat este mai frecventé indicatia operatorie Tre nitul functional - imobilizare scurts, fizioterapie, antialgice, reeducare functionalé precoce ~ Fezultate bune in entorse, Subluxatii $i uneori in Iuxatii > indicat in ~ entorse + subluxatii ~ luxatil la batrani, tarati Ti entut lic ~ reducerea si imobilizarea cu bandaj Robert-Jones sau Watson Jones ~ rezultate bune, trebuie mentinute 6-8 spt ~ adesea greu tolerat ~ NU se va aplica in cele vechi mentul chi ical Conditii pentru a obtine un rezultat bun : ~ expunere larga si toalet& corect4 articuiara ~ repararea ligamentelor acromiociaviculare gi coracociaviculare > feducerea luxatiei si stabilizaraa (de preferat metalicd) Aborduri ~ Superior la 1-2 cm lateral de acromion, peste articulatia acromioclaviculara, 5-6 cm pe claviculs ~ anterior transversal (clasic); aceeasl incizie dar pe fata arterioard a articulatiei acromio-claviculare -“in epolet” : abord anteroposterior ja 2. cm medial de articulatia acromioclavicular&. Poate fi prelungit inferior, Este mai estetic (camuflat de sutien) ~ subacromioclavicular: sub articulatia acromioclaviculars pan’ in santul deltopectoral, apoi coboard in acesta. Cu sectionarea insertici Sau dezinsertia dettoidului. ~ vertical deltopectoral, aplicat pentru procedeele coracociaviculare. 87. deza acremiodaviciieit © Feducdnd mobilitatea umarului cu 30%. ehnid acromi ulate sutura capsuloligamentara ~ simpla ~“in cadru” ~ artrosinteza cu fir metalic in cadru - procedet! Radulescu > artrosintezé acromioclavicularé “in bucté” + incizia ciasica ~ tz 1 cm de articulatie se efectueazé un tunel fevicular saget ~ 2 tungie acromiale din afaré induntru si in sus, unul anterior, woul posterior sarma introdus’ in clavicut’, capatul posterior trece paste claviculd si reintra in tunel, apoi trece prin tunelgis acromiats ¢, se Inna - procedeul Dobosiu “in rachet&” 2 tinele acromiaie convergent lateral, divergente mediai , unui posteroinferioi si unul at iteroinferior ~ toaleta articuiosd tunel sactal clavicular la 1 cm lateral de articulatie ~ bandaj Desault 3-4 s&ptimani, apoi mobilizare - firul se rupe sponian, cu cragterea mobilitStii - artrosinteza cu bros4i transarticulara pe focar inchis (Merle D’Aubigne) - artrosinteza cu 2 brese paralele sau incrucigate ~ artrosinteza cu gurub acromioclavic.lar (cu rezultate inconstante) » artrosinteza prin nobanaj pe 1 sau 2 broge — utilizat frecvent, cu rezultate bune ~ procedeul Neviaser, cu rezultate foarte bune - abord anterior transversal + dezinsertia deltoiduiui cu evidentierea ligamentului coracoacromial 53~ reducerea luxatiei si artrosinteza cu brogé percutan’ ~ dezinsertia ligamentului coracoacromial de pe coracoid3 cu pastilé osoasS > insertia pastiiei pe fata superioard a Claviculei, fixare cu cerclaj metalic ~ bandaj Desault 5 siptiméni, apol extragerea brosei ~ evitarea efortului fizic 2 luni ~ toate metodele necesitS extragerea materialului de osteosintezé dupa stabilizarea fibroasi (4-6 s8ptamani) Tehnici Soraco-claviculare ~ sutura direct este iluzorie ~ fixare coracoclavicular’ cu sgurub (Bosworth) extras la 3-6 saptaméni ~ bulonaj coracoclavicular ~ fixare coracoclaviculara cu fir metatic in 8 (Watson-Jones) ~ ligamentoplastii coracoctavicuiare ~ cerclaj coracoclavicular ~ cu fascia lata Bunnel ~ cu tendon de cangur Merle D’Aubigne ~ materiale sintetice (carbon, dacron) - ligamentoplastii coracoclaviculare cu elemente locale ~ ligamentui coracoacromial (Weaver - Dunn) ~ tendonul coracobranialulut Sectionat pe ¥2, trecut peste clavicula si suturat la at insusi. Tehnici mixte ~ procedeul Dewar — Barrington, aplicabil in leziunile vechi > incizie subacramioclavicular$ prefungitd in santut delto- pectoral ~ tunel sagital coracoidian ~ osteotomia coracoidei la nivelut unei brege intre 1/3 ext $i cele 2/3 interne ale tendonului micuiui pectoral ~ se desprinde coracoida cu bicepsul, coracobrahialul si 1/3 externa a micului pectoral (fragment de minimum 1 cm) ~ fixarea ei cu un surub intr-un locas clavicular la nivelul ligamentului coracoclavicular ~ bandaj Desault 4 sapt&mani ~ Se poate asocia cu artrosinteza acromioclavicular’ sats cu cleidectomia extern’ (procedeu! Delcoux) > procedeul Phemister, aplicabil in leziunile recente ~ artrosintezé acromioclavicular3 cu 2 brose paralele > suturé capsulo-tigamentar3 acromioclaviculard 59Se Insdileaza cu Fir gros fire!e se !ean# peste clavicula : proceceul Weaver- Dunn, aplicat in leziuniie vechi ~ abord subacromioclavicular p-elungit dezinsertia de pe ecromion a ligamentului ecromiocaiacodian rexectia ol 2 om din cievicula, cu fateta spre : coracoidéi in-artia figarentului insBitat in canatul clavicular, innodat deasupra ~ sutura chingii tapezo-deitnidiene. ~ procedeul Rockwood Green ( procedeul Weaver- Dunn asociat sre co.ncaclaviculara cu suru Bosworth) i Jeidectamia extern indicatt in cazuri vechi, cu artroz&, contraindicatA in cele abord anterior ~ dleiciectomie obiicd (in detrimentul corticolei inferioare), se giment de icm, pang 44 ligamentela Joracu «iaviculare) @ acromio + degradarca montajulut ae ~ migrarea intratoracicd = mate + leziuniie de plex brahial leziunile vasculare facile i ~ calcifierile heterotope | - osteoliza 1/3 externe a ciaviculei ~ artroza acrornio-claviculara LUXATE! ACROMIO-C Luxatia subacromi - ciavicula deplasata in jos $i inapoi 1 ~ ligamentele acromiociaviculare $i coracoclavicutere sunt rupte ; ~ clinic infundarea claviculel si palparea acromiomului LAVICULPRE RARE 60~ evolutie spontan bun ~ tratament ~ ortopedic ~ reducere prin tragerea umerilor ‘inapoi > egarfé 2 s8ptamani ~ chirurgical - doar dacd exist’ tulburari functionale si luxatia e ireductibild ~ reducere sangerandi, artrosintez& cu 2 brose Luxatia subcoracoidian: ~ extrem de rar, produsé prin traumatisme directe majore - ligamentele acromioclaviculare $1 Coracoclaviculare sunt rupte + Clinic infundarea ciaviculei in Jos $i inainte ~ reducerea inchis& nu e posibiig ~ tratament chirurgical, de preferat procedeul Dewar-Barrington, eventual asociat cu artrosinteza cu 2 brose. LUXMATEILE ACROMIOCLAVICULARE LA COPII Gitudines terapeutics in functie de ciasificarea Rockwood ~ LILIII- tratate ortopedic ~IV,V - repararea chirurgicala a periostului $i chingii trapezo- deltoidiane - dacd e instabilS se adaugé fixarea acromioclaviculare sau coracoclavicularé 61AVICULET $1 ELLGPATOGENIE rfai frecvente ta adulti tineri, uneori fracturi obstetricale Sau pe Os patolagic > mecanisr ~ freevent indliract (CAderea pe umar cu curhuritor) ~ direct menu! intern este tractionat in sus i inapoi de stero-cleide-mastoidian - fragmentul extern este tractionat in jos si inainte de pectoral s} deltoid - clasificare 2 fracturilor extremitatii laterale a claviculel 62-tip I: intre articulatia acromioclaviculard si tigamentele coracociaviculare ~ tip IT: fracturd oblicd la nivelul insertillor ligamentele coracoclaviculare -tip Ih: fractura: articulard SIMPTOMATOLOGIE ~ pozitia umild Desauit ~ umérul este scurtat ~ semnele de probabilitate $i de certitudine ale fracturilor sunt usor de evidentiat ~ deplasarea fragmenteior este evidenta IMAGISTICA - radiografia simpls - AP ~ axialé pentru fracturile 1/3 externe ~ TC pentru fracturile Neer IL EVOLUTIE ~ de obicei evolueaz$ favorabil, fr complicatii ~ consolidare in 4 s&ptéméni ta adult, 2 séptimani la copii COMPLICATIE ~ imediate ~ fractura deschiss - leziunile vasculare (artera sau vena subclavie) ~ leziunile nervoase produse direct sau prin elongare leziunile pleuropulmonare ~ tardive ~ pseudartroza, de obicei bine tolerata ~ consolidarea vicioas&, de obicei bine toleraté - osteita ~ compresiunea vasculonervoass ~ artroza acromioclaviculard in fracturile Neer II 63“cele cu deplasare - bandaj Watson Jones - inele Hidden ~ extensia continy& Richet prin repaus in decubit dosal, cu bratul ‘iérnat fa exterior a fost abandonaté 162 revolvi, dupg reducerea lariunile vacculere, dacti niu ortopadicad anti cu TCC, holi convulsivante sau onal al durerii, datoncA riswuiui oe desusidere secundera politraumatizayi sau polifracturati consoldaree viciossé doar dacd scurtarea mare sau fecteaz’ plexut oratial ~ pseudartroze doar daca e invalidant leziurile nervease sunt de reversibile, necesita explorare chirurgical dacd fenomenele nu remit dupa reducerea ortopedica - nu sunt indicatii de tratament chirurgical - consic:rentel to i Cicatrines, este mal inestetic# decat 0 consolidare usor vicioasd) profesines: de spurtty ‘Tehnici de ostensintezs - osteosinteza centromeduiara - mai rar utilizaté - cu cui Steinman, bros8 groasé sau surub Haggie, pe focar deschis 64- dacd se poate si fie filetate pe partea externa (altfel pot migra) ~ fracturile Neer II - de obicei 2 broge transacromio- centromeduiare, fra reparare a ligamentelor coracociaviculare ~ osteosinteza cu placd ~ ideal DCP cu 4-5 g&uri, de forma semitubular& ~ aplicaté pe fata Superioard, cu sau far8 suruburi interfragmentare ~ In tratamentul pseudartrozelor ‘Se va completa cu grefe Sspongioase sau cu grefon tricortical iliac daca exist scurtare ~ Cerclajul coracoctavicular fn fracturile Neer IT ~ fixarea extern’ in pseudartrozele supurate, dar se preferd fixarea centromedular& Tratementul fracturilor claviculel Ja copii ~ fracturile 1/3 externe - de obicei clavicula iese din mangsonul periostal si ascensioneazé dar ligamentele coracoclaviculare ramén intacte, aderente la periost Sé vor trata ortopedic ” Bpare remodelarea intraperiostal’, eventual se va rezeca ulterior “clavicula bifid’” ~ fracturile 1/3 medii nu au Particularitati de tratament facturile 1/3 interne sunt adesea decolari epifizare (cartilajul de crestare se Inchide la 20-25 ani). Se trateaz& conservativ. FRACTURILE DE OMOPLAT ETIOPATOGENIE ~ apar frecvent la politraumatizati, dup’ accidente de inalta energie ~ Mecanism ~ frecvent direct ~ uneori indirect CLASIFICARE Clasificarea anatomopatolegics » fractura 65unghiurlor ~ superuextern - superointern - inferior > corpului ~apofizelor - acromion ich Miller - Tip 1: tractura proceselor ~ Av acromion ~ B: spina scapulei sau baza acromionului oracoids ~ Tip TI: fractura colutui 5 ticalé, faterai de baza acromionului erticald, medial de baza acromionului - ansversala, orizontalé - Tip Hl: fractura glenei ‘ip I actura corpului scapsar Micares Iddeberg ‘acturile glenei ip |. avulsia marginii anterioare, cu sau fSrd LSH anterioara = Tip Th: fracturé ortzsiital ~ Tip Il fracturé oblicd ” Tip I fracturé orizontalé extins’ pan’ la marginea mediala a scapulei ~ Tip V : tipul IV ta care ce aso’ : Sau ford LSH inferioar& taz& o fracturé de col (PT OMATOLUGIE ~ semnele clinice de certitudine si de probabilitate ale fracturilor ~ in fracturile colului umarul e deformat ca in LSH EMAGISTICA - radiografia simpli ~ AP (cu bratul in abductie ) ~ LL (tangentiaid fa torace) - axialé pentru glend - TC, mai ales pentru fracturile glenei 66 ea SSEVOLUTIE, COMPLICATIE - de obicei evolueazs favorabil, fr& complicatii - fracturile corpului ~ Sunt adesea far& deplasare (datorit} mangonului muscular) ~ consolidarea este regula ~ S€ pot asocia cu traumatisme toracice grave - fracturile de acromion pot evolua spre - pseudartrozd ~ consolidare vicioasé cu reducerea Spatiului subacromial ceea ce limiteazé abductia bratuiui prin impingement al marii tuberozitati - fracturile glenei pot determina instabilitati articulare cronice TRATAMENT Tratamentul ortonedic ~ cel mai frecvent utilizat ~ fracturile corpului - fard deplasare egarf 7-10 zile ~ cu deplasare bandaj Desault 3 saptamani > fracturile colutui ~ ford deplasare esarf¥ 7-10 zile ~ cu deplasare sub 1am si angulare sub 45°: reducere pe atelé de abductie 3 s8ptmani ~ cu deplasare peste 1 cm sau angulare peste 45° (dac& tratamentul chirurgical nu se Poate efectua): reducere pe atel§ de abductie 3 siptSmani cu tractiune continud transolecranian3s - fracturile glenei frg deplasare sau cu fragmente micl : imobilizare scurts ~ fracturile coracoidei: imobilizare in abductie ~ fracturile de acromion f&r& sau cu minima deplasare (sub 0,5 cm): imobilizare in abductie Tr: entul chi: ical Indicatiile tratamentului chiruraical ~ fracturile glenei cu fragment mare si instabilitate articulara consecutiva 67> Wacturile coiului cu deplesare pesie 1 cm sau angulare peste rotatorilor} - fracture bar Aborduri anterior Bankart, pr sectionarea core coracobrahiatului - posterior Judet, de fa ba: 45) 2 conservativ suade forta abducturilor si eficienta coafei romionulul cu deplasare peste 0,5 cm, mai ales 4 luxetial acvomiociaviculare - fractura corpului vu depiasare foarte mare 'n gantui deltopectoral, eventual cu igi sau a tendonutui conjunct al bicepsului gi 2 acromionului spre medial, inferior de sping, apoi fn jos pe marginea medial a scapulei Tghnicl de osteos' ste reconstructta). Marginea lat eosinieza “elute - osteosinteza giene! : cu ¢ - osteosinteza coracoiciel : - OSbeosinitezs omionului hobanai ntes alae hun’ nentry osteesintez’. dey: cu placi hi T sau cu broge iruburi un surub : Cu 2 broge sau de preferat prin 68 sea NanaSUBIECTUL 8 LUMATIA SCAPULOHUMERALA RECENTA SI RECIDIVANTA LUXATIA SCAPULOHUMERALA RECENTA EVTIGPATOGENIE ~ cea mai frecventé luxatie (50% din toate luxatiile) ~ mai frecventé la adultii tineri (25-50 ani ), deoarece traumatismul produce la copili mici_ decoiri epifizare iar ia batrani fracturi ~ Taportul barbati/femei 8:1 > cauze favorizante - disproportia suprafetelor articulare ~ Capul humeral este situat in ~ mobilitatea articular’ este > stabilitatea articulard ~ ligamentarg redus% - Mmuscuiard - deltoid: abductor $i rotator ~ Supraspinosul: abductor pe toat3 durata miscarii, maxim ta 90° > Fotatorii au actiune de adductie in timpul abductiei, sunt stabilizatori CLASIFICARE ST ANATOMIE PATOLOGICA Clasificarea anatom: H LSH Anterointerne > extracoracoidiene ~ subluxatie, caput pe marginea glenei ~ capsula partial decolatd de pe glend - subcoracoidiene (frecvente) ~ capul sub coracoid3 ~ Capsula anteroinferioara este rupté lafard si inainte fata de glen’ mare 69~ ligamentele glenchumeral si coracohumeral da Fara’ euf) sunt intacte revatorie intacta. rotat intern + suuciaviculare ~ musculeiura rupté, vneori cepu! este migrat intratoracic LSH posterioare ~ subacromial& - subspinoas’ Capsula este dezinserat posterior, uneori exist o tasare anterioaré a capulul humeral. LSH sunerioare sunt vara, ate LSH inferioare “wuxatic erecta” fractura acromionului i i - CSdere pe cot cu mana in abductie, rotatie externa gi eventual retropulsie ~ abductie si rotatie externa fortata (aruncare de Qreutati) - mecanismul direct e rar ~ LSH posterioar# - mecanism indirect, mai ales in antepulsie $i rotatie interna, eventual cu c - rer dit in Contractura muscuiara in eclampsie, epilepsie, electrosoc, terapie convuisivanté > LSH superioara = mecanism indirect, prin c&dere pe cot ~ LSH inferioaré ~ prin fortare in abductie maxima 70SIMPTOMATOLOGIE Durerea si impotenta functionald sunt prezente in toate formele Ge LSH recent’, Constatdrile examenului obiectiv diferd in functie de tipul de luxatie, ~ in LSH anterioars umérul este turtit, semnul epoletului este prezent ~ la palpare giena e goals ~ capul humeral este palpat in santul deltopectoral ~ santul deltopectoral dispare ( € bombat) » bratul este in abductie (semnul Berger) ~ bratul este in rotatie extern’ (devine rotatie intern’ in cea intracoracoidiana prin ruptura musculaturii posterioare rotatorii externe) - in LSH posterioars ~ umidrul este turtit, semnul epoletului este prezent ~ la palpare glena e goal§ ~ Capul humeral este palpat Posterior sub acromion sau sub spina scapuiej ~ bratul este in usoar’ abductie cu rotatie intern3 ~ In LSH inferioard ~ abductia este maxima “in catarg” IMAGISTICA ~ radiografia simpig ~ AP (corect executat& este de fapt 0 incidenté ugor oblic&) ~ axial(axilaré) - “Trauma series” ~ oblic& ja 35° . > tangenté la planul scapulei In LSH posterioars diagnosticul radiologic poate fi dificil. Exist’: ~ © Suprapunere marcatd gleno-humerald (pe radiografia AP corecta) ~ capul humeral ja aspect de “mciucd” (dispare profitul tuberozitar datorits rotatiei interne) - TC, RMN rar necesare (asociatii cu fracturi ale glenei scapulei) 71SVOLUTIE. COMPLECATEE Corect tratate LSH recente evolueaz’ favorabil. instabilitatea postreductionaia - nervoase, datorate leziunii in sine sau iatrogene : iia de plex brahial (de obicei de tip superior) — ~ paralizia de nerv axilar (paralizie de deltoid) - vascutare, mai ales dupa reducerea luxatiilor mai vechi la pacienti cu ateroscieroz — = compresiuni rupturi > fracturi ~ mare tuberoziate : tuber tate - fracturi ale glenei cu instabilitate postreductionalé fracturi de cha’ Mel ai rogene) Hare iuni aie coafei rotatorii cu deficit de abductie TRATAMENT Tratamentiul ortopedic 2 electie, constd in reducere, imobilizare si recuperare, Anestezia ~ fré anestezie la f recent ~ cu anestezie localé - cu anestezie generala i.v. (de preferat) Tehnici de reducere = procedeul Hipocrate ~ CBICHTUTT SxS 72 ti cooperanti, cu luxatii produse |~ tractiune in abductie ~ poi adductie cu mici rotatii interne gi externe ~ poate produce leziuni vasculo-nervoase ~ procedeul Vonartt ~ pe scaun cu peloté pe spatar ~ abductie de 30° ~ tractiune $i apoi rotatle extern’ ~ procedar ~ interzis fa btrni sau dac’ exist’ fracturi asociate ~ cotul la 90° - adductie - rotatie externd ~ tractiune ~ rotatie interna, cotul fiind dus anterior gi medial cu mana pe umérul contralateral > procedeul Yothes ~ indicat cand exist’ fracturi asociate ~ abductie mare, ching’ de contraextensie ~ tractiune cu mici rotatii ~ impingere direct a capului humerat - procedeul Bjanelidze ~ reduceré Tent sub actiunea fortel gravitationaie Reducerea variantelor fare de LSH ~ luxatiile posterioare ~ reducere usoaré cu procedeul Von Art! ~ luxatiile inferioare ~ ractiune in abductie ~ apoi adductie progresiva Imo rea ~ In luxatiile anterioare bandaj Desault 2-3 saptamani ~ in luxatiile posterioare: imobilizare in abductie de 30° si rotatie extern’ de 60° pentru o lung, Eventual imobilizare gipsata. ~ In luxatiite asociate cu fractura Mari tuberozitati; usoar& abductie si anteductie Reeducarea ~ Mobilizare activa progresiva ~ evitarea 6 sSptimani > a efortului fizic +a migcSrilor exagerate de 73+ abductie, rotatie externa si retropulsie dupa LSH anterioare @ - abductie, rotatie interna si antepulsie dupa LSH postericare ‘ 3) 1g le (mai frecvent posterioare) wansacromiocapitale in X (procedeut 5 ~ fracturile marii tuberazitati daca nu se reduc satisf&icStor at - leziunile de coafé a rotatorilor : - leziunile vasculare - leziunite nervoase (dac& simptomatologia nu remite prin ament ortopedic) OPATC GENIE Etiolocie ~ bairani peste 50 ani - tineri cu alcoolism, epilepsie, politraumatisme Mecanism ~ traumatic “spontana” la bEtrani cu traumatisme minime (pe teren — de degenerare articulara, leziuni aie coafei rotatorilor sau ‘endonului subscapular), cu tonus muscular redus. ANATOMIE PATOLOGICA - tesut fibros ce umpie cavitatea, capsula adera la glend ~ retractie musculara (frecvent pe subscapular) 74leziuni ale coafei rotatoritor ~ leziuni osoase asociate - ale glenei scapulare ~ ale tuberozit&tilor ~ ale capului humeral ~ anterioare fn luxatia posterioar3 > posterioare in luxatia anterioarS ~ fibroza poate cuprinde artera sau nervul axilar, cu risc de lezare jatrogend Cicatrizare capsuloligamentar’ cu retractie a partilor moi. SIMPTOMATOLOGIE ~ limitarea dureroas3 a migcSrilor ~ in LSH anterioar’ veche scade amplitudinea abductiei si a rotatiei interme ~ in LSH posterioar& veche scade amplitudinea abductiei si 8 rotatiei externe IMAGISTICA + radiografia simpié - AP in pozitie neutra, de rotatie intern& si externd Pentru aprecierea leziunifor capului humeral ~ axial ~ TC $i TC cu reconstructie tridimensional3 pentru identificarea leziunilor asociate TRATAMENT iterioare vech) ~ Se apreciazé varsta, gradul de osteoporozé, statusul vascular si vechimea feziunii Reducerea ortopedic’s ~ se incearcé doar dac$ luxatia este mai recent de o Jung ~ Se va efectua anestezie generals ~ Feducerea prin tractiune fr& rotatji sau pSrghii ~ existd risc crescut de lezare a arterei axilare la pacientii cu ateroscleroz& Tratamentul chiruraical 75~ peducere sangerand& daca glena si capul humeral sunt corespurizatoare ~ abord + sect toaleta glenei - reducere, cu sau fara sectionarea muschiului subscapular sau release - suture subscapularulul fra sutura capsulei (nu e deltopectoral varea ligamentului coracohumeral, capsulotomie, posibild) - fixare cu 2 brose in X (tehnica Wilson) sau imobilizare in anteductie 3-4 sdptamani ~ artropiastie dac% glena sau capul sunt compromise - rezectie artroplasticd ~ in lipsa unui implant corespunz&tor - daca pacientul este putin cooperant - artrodeza este cea mai nefavorabilé varianté 3 SH _posterioare vechi é obicei dud 2 saptémani necesita reducere sangerand& 4 poate fncerca reducerea ortopedic& dac3 nu e mai veche de o lund adesea adaptarea functionalé este bun’ - variante de tratament - tratament functior - reducere ortopedi ~ reducere sangeranda cu fixare conform tehnicii Wilson 3-4 s&ptamani - artroplastie - rezectie artroplastica ~ artrodeza Reducerea séngeranda Rockwood recomanda - abord posterior dacd defectul capului este de subd 15% 3 marginea posterioara a deltoidului cu dezinsertie partial + sectionarea rotatorilor externi ce se vor reface - abord anterior dacd defectul este peste15% (necesita reconstructie anterioara) - tehnica Mc, Laughlin sau Neer - abord deltopectoral, cu sectionare tendonului subscapularulul {a insertie - osteotomia micii tuberozitati 76- reducere ~ reconstructia defectului - fixare transosoas3 a tendonului subscapular (Mc Laughlin) ~ fixare cu un gurub a micii tuberozitati (Neer) Rowe recomand& abord superior transacromial, cu acces anterior si posterior. LUXATIA SCAPULOHUMERALA RECIDIVANTA ETTOPATOGENIE ~ mai frecvent la 25-45 ani, fa b&rbati Etiologie ~ dupa luxatii ~ produse de traumatisme mai degrab§ mici > Imobilizate prea scurt ~ Cazuri iamiliaie ~ laxitate articular8 generaiizats ~ epileptici iZE DE INSTABILITATE SI ANAT ME ATOLOGIC, Cauzele instabilitati sunt locatizate fa nivelul glenei, capului Gene humeral, capsulei, ligamentelor sau a musculaturii, a Dezinsertia capsule, bureletului si perigst, lului de pe ~ fata anterioarS a colului (leziunea Bankart) ~ fata posterioar& a colului (in luxatiile posterioare) Aceste leziuni apar mai ales in traumatismeie fra o abductie Mare a bratului. Capul humeral rupe capsula inferior in zona slab& sinu aaa Superior (unde Cicatrizeaz&). in 1-20% din cazuri leziunea lipseste. Leziuni capsulare simple Lezjunile capului humeral > ancosa ~ posterioard Hill-Sach: in LSH anterioare) > anterioard (sant vertical posteroextern in LSH Posterioare) IS (Sant vertical posterointern 77- deformarea “in toporas" Bazy ( humerus varus), Cu cap eit Aceste modificéri, pot fi congenitale sau posttraumatice (mal 2's le nrcfunde) ji hun al se gata in marginea glenei, producdnd luxatia congerialé sau versiunea anormal - ariterioaré sau posterioara > produsa prin uzur& sau fracturi Dezechilibru! neuro-muscular ATOLOGIE CLENICA ~ananin za va prociza cerintele functionale ale boinavutui ~ evamernl obiectiv i > reproducerea iuxatiel - sem7at’ d2 impingement in rotatie intern sau - radiografia simpla - Ap in pozije neu (pentru ancose) fanaa ~ axial > ancoge | - leziunile glenei ~ profitul gienoidian (West Point) ~ bratul in abductie, decubit ventral = - radiografie PA cu raza descendenté la 30° rotatie extern gi interna - evidentiozé calcifieri subglenoidiene dac8 exist3 leziune tip Bankart - TC, TC cu reconstructie tridimensionala ~ RMN 78TRATAMENT Instabilitatea anterioars Tratamentul conservativ ~ este rar utilizat (la batr&ni) ~ prinderea manecii de hain’ cu un ac de siguranta Tratamentul chirurgical ~ ideal > Operatie usoarg ~ recidive rare - complicatii rare ~ far artroze sau redori fea Nu exist& un singur procedeu utilizabit in toate cazurile. Conduita sé va adapta leziuniior anatomopatologice. Tipuri de interventii ~ Suspensii tendinoase ~ tendoane sau bandelete ce fixeaz’ marea tuberozitate de acromion. Sunt abandonate (frecvent apar recidive), - obstacole anterioare in calea capului humeral! ~ procedee extraarticulare ~ grefe osoase pe coracoid’ irk a deschide articulatia - Oudard I si l~se alungeste coracoida. Abandonat (30% recidive). ~ Wilmonth - Lenormand - grefa in tenconul Conjunct. Frecvent grefonul se resoarbe si apar recidive, ~ procedee intraarticulare ~ Eden - Hybbinette - grefon iliac introdus subperiostic pe fata antericard a colului si glenai an - Nosske ~ Trillat - coracoida sectionaté $i fixata SS anterior la col. Tendoanele creeaz’ un obstacol anterior. ~ Bristow — Latarjet - coracoida fixaté cu surub preglenoidian, trecnd prin 1/3 medie a tendonutui subscapular ~ combaterea dezechilibrului muscular - Matti ~ Magnuson — subscapularul se transfers, pe marea tuberozitate ~ combaterea leziunilor anatomopatologice 79csoasa ~ Bankart ~ dacd exisia ieziune Bankart “uth Platt - dac& nu exist’ leziuni Bankart 'abrului sau capsulei uate efectua $i artroscopic ‘pectoral, eventual osteotomia si apoi ~ S-cylonarea tendonului subscapularulul la 1 cm de insartie 4 ~ rotatie externa, capsulotomie verticald la 5 mm de a colul scapulei - famboul lateral e reinserat la glen’ prin suturé transosoasa ~ lem toul inedial este suprapus pe cel lateral operator esar% 2-3 zile. exercitii de flexie- exterisie 3 sapcinani, apoi motilizare progresivé. > tebnics Pott ~ Dat > ab ~ sect de insertie - Capsuiscomie verticals ~ lamboul tendinos si capsular lateral se sutureaz3 -.@ labru dact nu e detagat ~ fa fata intern’ a lamhoului medial dac& e detasai 'amboul medial se sutureaz8 peste cel lateral ~ suturile se strang in rotatia intern’ - lambou! medial e suturat la coafa rotatorilor, pe Marea tuberozitate in rotatie neutr&, pentru a evita contracturile fa rotatie interna - bandaj Desault 3 saptiméni, apoi mobilizare, fa 6 séptdmari reetucara musculara, la 6 luni activitate de a forta. ~ehnica Matti ~ Magnuson ~ simplé, dar ~ nu corecteazé defectul capsular - poate restrange rotatia externa cu 50% - abord anterior ~ Se elibereazé tendonul subscapularului cu pastil area tendonului subscapularuiui fe 2,5 cm a 80- inserat transosos pe si mai jos de marea tuberozitate - imobilizare 3 sdptémani ~ tehnica Bristow ~ Latarjet ~ realizeazé obstacol osos si tendinos ~ opreste migrarea superioar’ a subscapularului in abductie - abord anterior ~ Coracoida sectionata se mobilizeaz’ cu 1/3 externé a tendonului conjunct (tendonul pectoralului mic si ligamentele coracoclaviculare se lasé pe loc) ~ fixatd cu surub la marginea anterioari a glenei prin tendonul subscapular sectionat in jung, ~ imobilizare 3 séptimani Instabilitatea nosterioars > mai putin cunoscut3, mai rard ~ rezultatele tratamentului chirurgical sunt mai slabe, recidivele sunt frecvente ~ Se prefera tratamentul conservativ ~ evitarea miscarilor de amplitudine ~ tonifierea rotatorilor externi si a portiunii posterioare a deltoidului ~ dupé 6-12 luni de tratament conservativ se trece fa tratament chirurgical dacé instabilitatea persist Tipuri de interventii ~ tehnica “Bankart inversatS” ~ tehnica “Putti-Platt inversats” ~ capsuloplastie posterioarS ~ sutura “in pulpand” a tendonului infraspinosului ~ Cu sau faré transfer extracapsular al tendonului bicipital - glenoplastia posterioard ~ dacé glena priveste prea posterior ~ osteotomie de deschidere a colului glenei cu grefa din ‘Spina scapulei ~ Se asociazd un procedeu de parti moi ~ tehnica Rockwood : glenoplastie cu Capsuloplastie si plastia infraspinosului ~ tehnicile Mc Laughlin sau Neer daca ancosa osoasa e mare gie Cauza instabilit&tii 81instabilit&tile multidirectionale nu se corecteazé cu tehnicile uzuale - diagnosticul diferential e important pentru a evita recidivele ~ tratament conservativ 6-12 luol este foarte important tvatamentul chirurgical este indicat dac& + tratamentul conser-ativ a eguat afectiunea e invalidant& tuxatitie mu sunt voluntare ~ procedeul de avansare capsularé Neer - capsulotomie in T ~ sutura capsulei “in pulpan&’” dup& suprapunerea celor 2 fambouri teaz4 fundurile de sac anterior si posterior - eventual repararea labrului 82SUBIECTUL 9 FRACTURILE EXTREMITATIE PROXIMAL A HUMERUSULUI ETIOPATOGENIE Localizate pana la tendonul pectoralului. Incident ~ apar mai ales la persoane de varsta medie si inaintaté ~ Mai frecvente la b&rbati inainte de 50 ani - dupd menopauzi creste frecventa la femei Mecanism + direct - indirect {frecvent) > contracturi musculare - fracturi pe teren patologic CLASIFICARE Anatomopatologica - cap humeral ~ col anatomic - col chirurgical ~ angrenate (in abductie) ~ heangrenate (in adductie) Neer a demonstrat cB aspectul radiologic de abductie sau adductie depinde de rotatia bratului. ~ Marea sau mica tuberozitate ~ fracturile articulare ~ fracturi cominutive > fracturi - luxatii ~ fracturi prin decolare epifizara Clasificarea AO - humerus 1 - epifiza proximala 1 ~ A- fracturi extraarticulare unifocale ~ B - fracturi extraartriculare bifocale 83~ C- fracturi articulare + subgrupe 1-3 pentru fiecare tip Clasiticarea Neer ~ are originea in constatarea c& aceste fracturi separ’ in general hina sau moi multe o&rti din cele 4 constituente ale humerusului orox'mai (capul humeral, marca tuborozitate, mica wuberocitate si diafica humeral) cefineste conceptul de “faré deplasare” ca fiind de fapt deplasari ale fragmentelor fat de intreg de maxim 1 cm, cuo angulare J2 max! °, Aceste fracturi evolueazé de fapt ca nigte veritabile fracturi fr deplasare, deoarece formatiunile muscuio-tendinoase asiguré coeziunea ansamblului. - fracturile pot avea una, 2, 3 sau 4 parti, in functie de numarut fragmentelor deptasate mai mult de 1 cm sau angulate mai mult de 45° ‘af Je intreg. exist’ 6 ct: i: de Fracturi 18 depiasare, Laie au o pare TD: fracturila de col anicomie fou 2 98th) OL: fracturiie ‘of chiruryical cu 2 parti ~ Cul 3 parti (asociaté fractura de mare sau micd iuberozitate) TV: fracturile de mare tuberozitate + V: fracturile de mic&é tuberozitate - cu 2 parti - cu 3 parti - cu 4 parti - VI: fracturile luxatii ~cu 2 parti + luyatie anterioar asaci mare tuberozitate luxaiie posierioara asociet’ cu fracturé de micé tuberoritate - cu 3 parti ~ cu 4 parti ‘4 cu fracturé de 84SIMPTOMATOLOGIE ~ semnele clinice de certitudine si de probabilitate ale fracturilor ~ Pozitia de abductie a bratului, care se Poate corecta (diagnostic diferential cu LSH) echimoza brahiotoracica Hennequin care apare la 1-2 zile in ‘racturiie de cul chirurgical, prin fuzarea Sdngelui in teaca muschiului latissim + In fracturile tuberozitatilor > Feducerea abductiei si rotatiel externe (marea tuberozitate) - reducerea rotatiei interne (mica tuberozitate) - scdderea distantei acromio-epicondiliene IMAGISTICA radiografia simpli’ > cele mai bune incidente sunt cele denumite de Neer “Trauma Series” ~ Oblic& AP la 35° ~ lateral in plan scapular ~ AP ‘in rotatie Interna si externa (pentru leziunile capului humeral) > axiala (axilard) ~ artrografia pentru leziunile coafei rotatorilor ~ TC, TC cu reconstructie tridimensionala pentru _teziunile capuluihumeral ~ RMN, peniru leziunile coafei rotatorilor si pentrudiagnosticarea necrozei capului humeral EVOLUTIE Fracturile cu una sau do: complicatii tardive. Fracturile luxatil evolueaz’ adesea cu cor Consolidarea in general reducerii $i rezuitatul functional eforturilor depuse. us parti evolueaz’ in general bine, fairs u trei sau patru parti si mai ales fracturile mplicatii tardive uneori importante, nu este o problema insi calitatea | final adesea nu sunt pe msura 85COMPLICATIE imediaie ~ fractura deschisa (rard) > scgluni vasculare ( artera axilara) laziuni nervoase - plexul brahial - nervui axilar - leziuni musculotendinoase - capul iung al bicepsulul brahial | ~ deltoidul ~ Coafa rotatorilor ~ tardive | - consolidarea vicioas’, mai frecventa a colului chirurgical | si a morll tuberovitStl, cu limitarea abductiei | - redoarea articularé PSH posttraumatica ~ Necroza aseptic’ a capului humeral, consecinta jezarit arterelor circumflexe nutritive, mai ales in fracturile colului anatomic ~ pseudattroza uste rar i TRATAMENT ; an Posibilitati de tratament ortopedic | - imobiiizarea in esarfé sau bandaj Desault indicaté in fracturile fra deplasare ~ se Mentine 3 saptamani — - recuperare prin mobilizare activa fe - flexie si extensie - rotatie - abductie in final - reducerea i imobilizerea ~ indicat in fracturile stabile dup& reducere - reducerea fracturile de col chirurgical ~ in abductie : prin metoda Béhler ~ in adductie: prin ridicarea cotului ~ reducerea lenta cu gips de atarnare Caldwell 86~ tractiunea continua transolecranian’ se aplic’ la pacienti imobilizati fa pat, cu fracturi cominutive instabile, in loc de aparat gipsat de atarnare ~ aparatele de abductie in general nu se mai indicS Posibilitati de tratament chirut ical Tehnici chiruraicale > osteosinteza cu guruburi, plci in T, arma, scoabe, broge K, cule Steinman, etc, ~ artropiastia cu endoproteze partiale Aborduri ~ deltopectoral cel mai frecvent utilizat ~ transdeltoidian cu atentie la nervul axilar ~ Superior cu acromioplastie (Rowe) ~ posterior - pe margines terioara a deltoidului ‘matizata de Neer si Rockwood CUO parte ~ In principiu se trateaza ortopedic, prin imobilizare cu bandaj Desault yyy ~ fractura marii tuberozitati cu deplasare stb 0,5 cmse va Imobiliza tn abductie de 30° si usoar’ anteductie y - > fractura marii tuberozitdti cu deplasare(peste 0,5 cm sb va trata prin osteosintez3 cu un surub sau prin sutur& transosoasa - fractura de col anatomic cu deplasare peste 0,5 cm se Va trata prin osteosintez& cu suruburi Fracturile cu 2 parti ~ in principiu se trateaz® ortopedic, prin reducere Ortopedicd si imobilizare cu bandaj Desault, eventual gips Caldwell ~ fractura micii tuberozitati_ se va trata prin simpia imobilizare - fractura marii tuberozitati_ se va trata prin osteosintez$ cu un surub ~ fractura de col anatomic se va trata prin hemiartroplastie (eventual osteosintez’ cu surubur la tineri) ~ uneori fracturiie de col chirurgical sunt ~ reductibile dar instabile, caz in care Se va practica reducerea si fixarea percutan’ sau se va utiliza metoda Caldwell 87~ ireductibile (necesité reducere sangeranda si osteosintez) i echilibrului rotational ny rate Sune, de eceea fit principiu necesity Arstnici cu osteoporoza si sanse reduse de reusita a osieosintezei vor beneficia de la inceput de hemiartroplastie Fracturile cu 4 parti 4 - deoarece necroz& asepticé a capului humeral apare cu regularitate, se vor trata de la inceput prin hemiartroplastie q - eventual ia pacientii foarte tineri se poate incerca reducerea si fixarea intern, dar pacientul va fi informat asupra ocsibilelor compli tardive Fracturile acti Sub 20‘ se trateaza ortopedic i ~ cu defect intre 29-50% se trateaz’ chirurgical (tehnicile i Mic Laughtin sau Neer) i - Cu defect peste 50% se trateaza prin hemiartroplastie Fracturile articulare cu deplasare (split fractures) z se treteazd prin hemiartroplastie de la inceput EI Fracturile luxatii Vf out f reduse ertopedic i - tratamentul chirurcical poate consta in J \d& si fixave intern’ { fracturile lncabi cu 2 parti ~ se trateazé in principiu ortopedic - dacé tratamentul ortopedic nu reugeste se practic8 reducerea sangeranda si fixarea interna ~ fracturile luxatii cu 2 parti - se trateazé chirurgical prin osteosintezd dac’\ marea tuberozitate este | intacté ~ prin hemiartroplastie dacé marea tuberozitate este fracturat& (se compromite vascularizatia capului humeral) ~ fracturile luxatii cu 4 p&rti se trateaz8 chirurgical prin hemiartroplastie 88Tratamentul complicatiiior ~ pseudartroza ~ Mare tuberozitate: reducere si osteosintez¥ ~ Col chirurgical: reducere si osteosintez’ ~ dacé e compromis capul humeral: artroplastie ~ consolidarea vicioas ~ de tuberozitati : osteotomie, osteosintezi cu sau fara acromioplastie ~ col chirurgical : osteotomie $l osteosintezé cu placd in T + col anatomic : artroplastie sau acromioplastie ~ necroza asepticd - hemiartroplastie, artrodez3 Sau rezectie artroplastic’ ~ redoarea ariculara ~ adezioliza, release HEMIARTROPLASTIA Atunci cand este indicat se va efectua cat mai precoce, Tipuri de endoproteze partiale - Neer T sau I, cu colul ct mai lung pentru a creste bratul abductorilor. ~ Neer II - 3 marimi de cap si 2 marimi de col ~ Neer I~ 5 m&rimi de Cap, este util dacé nu existy cominutie a tuberozitatilor indicatiile hemiartroplastiei ~ fracturile cu 4 pti ~ fracturile cu 3 parti si osteopozé marcataé ~ fracturile luxatii anterioare cu 3 Parti (cu fractura mari tuberozitSti) - fracturile caputui humeral ~ prin impresiune, cu defect peste 50% ~ fracturile cu deplasare “split fractures” ~ complicatii tardive ~necroza aseptic’ ~ pseudartroza cu cap degradat Contraindicatiile hemiartroy lastiel ~ Paralizia definitiva a deltoidului sau rotatorilor - infectiile Tehnica hemiartroplastiei ~ Pozitia “in scaun dentar” sau decubit dorsal 89- abord dsitopectora! extins cu sau fara dezinsertia deltoidului ~ retractia tuberozittitor se deschide intervalui supraspinus - subscapular ~ insertia stemulut fn retroversie de 35-40° tuberoziatilor nat redune introduce rai aclanc sternul sau > se utilizeazé un implant cu col mai seurt ~ fixare cimentata sau necimentat& 7 Suturé coafel rotatorilor Tratamentul posteperator - imobilizare 4-5 zile apol exercitii de flexie ~ extensie - apOi Fecuperarea abductiei Incidente in hemiartrapta + implant cu colul prea jung i mai oun® inchiderea coafei rotatorilor este mai dificilé - implant cu coll prea sure instabilvate articular ~ Coafa rotatorifor este lax, se inchide usor dar scade capevitatea de abductia ~ stemul - implantat prea jos produce laxitate a coafel rotatorlior - impiantat prea sus determina impingement tuberozitar FRACTURILE EXTREMUTATIY PROXIMALE A HUMERUSULUT LA COPIT ~ tipurile I si If Salter Harris sunt frecvente - tipurile IIT gi IV Salter Harris sunt rare ~ tipul V si VI Salter Harris sunt foarte rare Yratzment ~~ Conservativ de cele mai multe ori - dacé acesta e imposibil - reducere inchisa si fixare cu brose percutare ~ fareori reducere séngeranda (tipurile III - IV) 90 ear iakDECOLAREA EPIFIZARA La NOU NASCUT Membrul toracic inert diferential cu ~ pseudoparalizia Parrot (sifilis congenital) ~ Paralizia obstetrical’ de plex brahial + decolarea epifizard ‘@pare tumefiere iar pacientul poate misca degetele Decolarea epifizar$ ni vicioasa in rotatie intern’, Tratamentul ~ ateld gipsaté cu ~ bratul in abductie de 99° ~ rotatie extern’ maximg ~ anteductie usoarg > cotul fa 90° ~ de obicei pentru ambele membre (mai bine toleraté) ~ Se va mentine 3 sSptSmani la nou n&scut pune probleme de diagnostic ediagnosticata se complica cu consolidare 91SUBLECTUL 10 PERTARTROZA SCAPULOHUMERALA Depuniiga cuprinde sindioamele dureroase gi invalidante ce af ccteazé capsula gi structurile periarticulare. Denumirea de periartit& fu esie carecté. CLASIFICARE ~ sindroamele subacromiale (PSH cu umar dureros prin tenduite 5 bursite) ~ ruptura tendoanelor sau: 2 coafei rotatoritor + Capsulita retractité (adevarata periartritd By SEND ROAMELE SUBACROMIALE ~ denurnirea noua pentru “PSH cu umar dureros prin tendinite si bursite’ - diagnosticul de “bursita” este impropriu pentru ca leziunea de hz@ este Lendinita cu reactie bursal secunc ard Etiopatocenie Subacromiald devine intamat’ prin seprasuiicitare in abductie in adductie ~ In flexie $i pronatie ~ poate deveni hipertrofica, cu senzatia ve “snapping shoulder” ~ impingementul e factorul cauzator = acesta este maxim in abductie de 90° (peste 90° scapula 59 roteazd $i coafa rotatorilor scapa de suh acromion) ~ in adductie opave impingement pe precesul coracoid - flexia asociata pronatic! produce im 'gement al marii tuberozitati - impingementul poate fi - osos ~ osteofiti sabacromiali ~ hipertrofia acromiomului sau a coracoidei 92~ depozitele calcare in tendonul supraspinosului pot de asemenea produce impingement Anatomie patologic3 ~ uZura $i necrozé tendinoass ~ tendinite ~ bursite ~ depozite caicare intratendinoase care pot ajunge in bursa prin migrare. Au aspect de: ~ pudrd uscata in leziunile cronice ~ “past8 de dinti” tot fn leziunile cronice ~ aspect cremos Pseudopurulent, tipic pentru faza de inflamatie acut3 imptomatologie ~ uferinta poate fi de tip infiamator acut sau cronic ~ anamneza_va preciza tipul de solicitare care produce durerea ~ testele de provocare a durerii ~ in abductie de 90° (impingement subacromial) ~ in flexie si Pronatie (impingement pe marea tuberozitate) - in adductie (impingement pe coracoida) ~ semnul Yergasson (durere la paipare si la flexia antebratului contrariat’ in supinatie) este pozitiv in tendinita bicipitals ~ Stabilitatea umarului este normaly imaaistics iografia simplé ~ evidentiazé eventuale calcifieri it itratendinoase localizate de obicei in tendonul supraspinosului, dar si in infraspinos, rotund mic, subscapular ~ artrografia este util in diagnosticarea unei eventuale leziuni a coafei rotatorilor ~ TC - modific&ri osoase, mai ales in articulatia acromiociaviculars ~ RMN = leziuni ale prtitor moi periarticulare ino: iferential - tumori - artrite ~ afectiuni pleuropulmonare - fractura mari tuberozitati ~ calcifierilor se vor diferentia de cele din ~ pseudoguté 93,- hiperparatiroidism 2 uta - hipervitaminoza D > boli de rolagen “estul rerapeut'> se efectueaz’ prin infiltratie cu novocaina. ivolutte, ccmslicati dureri cronice 'a abductie, adductie sau flexie cu pronatie > uneori faze inflanatorii acute cu durere intensé fa solicitare (mai ales 'n formeie cu depozite caicare) ~ depozitele calcare se pot resorbi spontan (sunt rar vizibile sub a 30 sau peste 60 de ani) ~ pot apare rupturi tendinoase sau de coafS rotatorie Tratament ‘tatamentul conservativ > ceuzal - dup& corectia cauzei adesea simptomatologia se Cae sau dig, ~ in pozitia de lucru !@ mas& ~ méinile se gin in fala ~ se avitl pozitia de “flying elbow” ~ cotul sé fie sub nivelul méinilor bratu’ se va ridica prin flexie, evitand abductia pent ivi migcarea la golf si tenis se va incepe din picioare si nu din umeri ~ $@ Va evils efortul oratungit si “tratamentul de ee recugerare” ~ repaus in esarfa in fazele acute ~ medicamentos ~ AINS ~ corticoterapie locala ~ NU se va abuza: 1-3 infiltratii cu pauz’ de o jung ~ aboraul va f: posterolateral deoarece in acea zon# bursa subacromialé e mai mare si nu riscam injectarea in tendoane ~ acul cu varful anterior si in sus ~ Au se va amesteca cu xilind de la inceput (injectarea in tesutul grasos produce resorbtia locala a grésimii) ~ fizioterapie 94~ proceduri calde in formele cronice = proceduri reci in fazele de acutizare Tratamentul chirurgical ~ Tezectia ligamentului coracoacromial are rezultate incerte ~ artroplastia acromioclaviculars ~ abord transdeltoidian sau tehnic& artroscopica ~ excizia ligamentului coracoacromial ~ rezectia bursei subacromiale ~ acromioplastie partiala anterioard si inferioars. Acromionectomia e proscris3. Se Va practica rezectia marginil anterioare si a suprafetei inferioare a @cromionulul, dup& decolarea anterioars si posterioara a periostului acromiociavicular, ~ Cu sau faré rezectia a 1 cm din claviculs (dacs exist artrozé acromioclaviculara). Nu'Se va rezeca mai mult, se vor extrage osteofiti, iar periostul va fi suturat pe capatul laviculei, ~ excizia depozitelor caicare ~ indicata in formele dureroase cronic, dup esecul @ 1-3 infiltratii cu steroizi ~ cu Sau faré artroplastie acromiocaviculars ~ eventual cu rezectia ligamentului coracoacromiai ~ pe abord orizontal, cu despicarea verticala a deltoidului sau artroscopics RUPTURA COAFET ROTATORILOR Etiopatogenie ~ mai frecvent ~ [a barbati ~ de obicei peste 45 de ani > sportivi - etiologie - impingement ~ subacromial mai frecvent ~ Suprasolicitarea in abductie de 90° ~ dischinezille scapulare (f&r& miscarea de rotatie al scapulei impingementul persist) ~ pe coracoida ~ Pé marginea glenei 95,mdinopatie ~ vascularé ~ uzura ~ boli care reduc rezistenta tendoanelor : PAR, gut, artropatii neurogene factor! traumatici - microtraumatisme repetitive - Macrotraumatisme icarea anatomo- patologica - grd. 1 A- rupturi transversale (orizontale) la insertia Supraspinosulul pe tuberozitate, cu sau fra extindere anterioar& in subscapular sau posterioaré in infraspinos ne ~ ord. I B - ruptura vertical (frecvent postraumatica) ~ grd. II - rupturd stelata, de obicei cu cicatrice retractilg - ord TIT - ruptur§ masiva extins anterior gi posterior, capul humeral este “dezgoiit” Simptoy produsé prin impingement, cu durat variabils sau fair episod traumatic cert impotenta functional variazé de la imposibilitatea abductiei pand fa sc&derea fortei in abductie la 90° - 2 in timp simptomatologia remite spontan (In 3-6 luni) ~ testul terapeutic de diagnostic diferential ( infiltratia cu xilind) este utilizat per iferentia simptomatologia de cea determinat’ de impotenta functional prin tendinit& subacromiala, Imag. 4 ~ tadiografia simpl& poate evidentia ~ artrofia marii tuberozit&t prin lipsa tractiunii supraspinosului ~ calcifieri intratendinoase ee artrozé acromioclavicularé a ~ artrografia cu dublu contrast Cc - RMN > pacientii pot solicita tratament pentru: - dureri_ - sunt determinate de aderente, se pot inl3tura cnirurgical dar recidiveazd ~ impotenta functionalé - pentru ambele ‘Tratamentul conservativ 96~ indicat ~ la varstnich ~ la pacientii de varsté medie cu rupturi incomplete si functionalitate bun ~ la pacientii la care principala acuza este durerea - AINS > corticoterapie localé ~ kinetoterapie Tratamentul chirurgical > indicat ~ precoce la atleti cu rupturi complete ~ fa pacientii de varst8 medie dupa esecul tratamentului conservativ de 3-6 siptimai ~ posibilitsti ~ artroplastie acromiociaviculara cu decompresie prin excizia ligamentului Coracoacromial, prin tehnicS artroscopicé sau clasic& ~ repararea leziunilor prin tehnicd artroscopica sau ~ artroplastie > artrodeza Repararea leziunilor coafei rotatorilor ~ abord deltopectoral sau artroscopic ~ artropiastie acromioclaviculara ~ repararea defectului ~ recent cu fire in U > vechi ~ Cu fire in U dup’ mobilizare Prin disectie si excizia marginilor defectului ~ Suturé transosoas§ la baza mari tuberozitti ~ postoperator ~ rupturi mici ~ esarf 7 zile ~ rupturi mari — esarfé 14 zile ~ Fupturi foarte mari - ateli de abductie pentru 3 sSptamani ~ apoi miscairi de flexie si extensie - dupa 6 saptéméni Pacientii incep progresiv abductia ~ dupé 6 luni se poate efectua sport de Performanta dar pacientii vor fj instruiti ca in 97Momentele de impact cu adversarul bratele si fie | in adductie lng’ corp a Conduita terapeutics f ~ pene atleti ~ reparare precoce : ~ pentru pacientii obisnuiti, de varst& medie, se vor astepta 3. !upa ebutul simptomatologiei. Dac aceasio “iu ia Se Vor opera. Se va practica > reparare a altruplaste acromiociavicular’ dacé repararea ny. posibilé & > pentru varstnici a ~ tratament operator dup& 3-6 sSipt&mani, mai ales artroplastie a ~ Sau fratament functional cu realizarea ridicSri anterioare a bratului prin flexie in supinatie (utilizeazg capul scurt al bicepsulul gi coracobrahialul) fae Prucuiatis este complet degradata se va practica ~ artroplastie dac’ se poate reface coafa rotatorik aruc jezé wacd nu se poate reface coafa 4 rotatoritor CAPSULITA RETF ACTILA Caractes > idiopatic, ureori asociaté cu tendinite, DZ, boli autoimune ee ~ fu apare fa alte articulatii ~ are evoiutie trifazica, flecare faz’ dureaz& 3-4 luni > faze lnstalare “freezing” ~ faza de stare “frozen” ~ faza_de remisiune z [emeeneae ~ femisiunea este de obicei complet’, uneori incomplet§ a > far recidiveaz§ ~ afectea.4 /0% femei, 30% barbati, este mai frecvent fa 40-69 de ani > Fadiologic aspect normal Ana ie patelogica capsulit& retractits ~ aderente intraarticulare ~ Cu sau fara infiltrat fimfocitar 98Simptomatolosie ~ durere ce creste Drogresiv si care se accentueaz3 Noaptea si la tentativele de mobilizare ~ reducerea Mobilitatii este Progresiva, dar rareori complet Diagnostic dif rential ~ artrozele ~ luxatiiie vechi Nediagnosticate ~ tendinita catcarg ~ tumorile ~ leziunile pulmonare ~ rupturile coafe) rotatorilor ~ tedorile articulare Tratament Faza I ~ tratament antialgic si sedativ ~ tentativele de mobilizare, fizioterapie, corticoterapie local etc, nu determina ameliorgri gl pot chiar agrava evolutia ~ este important, psihoterapia ~ Pacientele pot dezvoita neuroze ~ Vor fi informate asupra prognosticului bun al afectiunii Faza I ~ acelasi tratament, durerea adesea cedeazy ~ Mobilizare in limitele durerii Faza It ~ mobilizare progresiy3 dar rationala ~ Manipul&rile sunt discutabile, adesea agraveazé leziunile 99mare pnd in articulara. unea supracondiliand, ETIOL - mai frecvente fa adulti, mai rare la copii - uneori fracturi pe teren patologic tumoral ~ mecanism indirect mai freevent - nipe Tiexie - bipereytensie - torsiune + direct mai rar - prin contractie musculara > prin traumatisa ta nagtere CLASIFICARE en Clasificares anatomopatologicd -inalte : intre tendonul pectoralului si deltoid - joase : sub insertia deltoidului (frecvente la nivelul gantului de torsiune a radialului) Clasificarea AO = ~ humerus 1 -diafiza 2 A: fracturi simple - 1 spiroide ~ 2 obiice (peste 30°) - 3 transversale -B: cu fragment intermediar ~ 1 de torsiune - 2 de flexiune - 3 fragmentat 100- C: cominutive + 1 prin torsiune ~ 2 segmentare - 3 prin flexiune SIMPTOMATOLOGIE > semnele de probabilitate prezente ~ fa examenul obiectiv Tipic : si certitudine ale fracturiior sunt Se poate aprecia deplasarea fragmentelor. ~ in fracturile inaite fragmentul proximal este in adductie, fiind tractionat de tendonul pectoralului ~ in fracturite joase ~ fragmentul proximal este in abductie, fiind tractionat de deltoid - fragmentul distal este in adductie i rotatie intern’ ~ Se vor cduta semnele compiicatiilor precoce IMAGISTICA ~ Fadiografia simpia, AP si LL ‘ Cand se considera c& exist Posibilitatea ca fractura s8 fie pe teren patologic se pot efectua : -TC ~ RMN ~ Scintigrafie EVOLUTIE Aceste fracturi evolueazi in general bine, spre consolidare in : - 6 s8ptaméni cele spiroide sau oblice if ~ 8 sdptdmani cele transversale H - 2 s8ptamani la nou nascuti ~ 1 luna fa sugari Fracturile tratate chirurgical intérzieri de consolidare tratate ortopedic. au © tendinté mai mare de a evolua cu : Sau chiar pseudartroze decdt fracturile (4 104OMPLICAT TE. - complicatii precoce + interpozitia muscular’4 caschiderea fracturii icutare (aime, cot) - leriunile nervoase ~ nervul radial este lezat relativ frecvent fa nivelul gantului de torsiune ~ nervul median ~ nervul cubital - leziuni vasculare — mai frecvent artera brahialé profundé icatii tardive - pseudartroza, mai frecventé la cazurile tratate chirurgical - consolidarea vicioas#, mai frecvent& la cazurile tratate adic. Se consider c& o consolidare este vicioasd doar daca existé orale La nivel dlaf.ar er C8 o consolidare este vicinas’ doar daca exist& angulare peste 30°, sau iare peste 3 cm, sau ( - decalaj peste 15° - os 2omielita cronicé -ecundard fracturilor deschise sau infectiilor postoperatorii redori articulare, mr: freevente dupa tratament ortopedic TRATAMENT ‘Tratamentul ortopedic ~ este tratamentul de electie - fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare se imobilzeazé cu atelé humeropalmara cu epolet completaté in U pentru 6 s&ptdémani. Eventual la 3 sdptémani cotul se lasa liber sentry efectuarea flexiei- extensiel sau se poate utiliza un gips aiticulat. - fracturite cu claplasare o2 reduc si se imobilizeazd pe atela - dacd reducerea e satisfacatoare se mentine imobilizarea 8 s8ptamani - dacd reducerea e insuficienta, la 7 zile se apticd aparatul gipsat de ataérnare Caldwell ~ controalele clinice gi radiologice repetate sunt esentiale comp 102-,S€ vor ajusta aparatele de atarnare in functie de constatérile radiologice - imobilizarea pe aparat de abductie de obicei nu este eficient& datorita tractiunii pectoralului mare care deplaseaza fragmentele Tratamentul chiruraical Indicatiile tratamentului chirurgical ~ egecul tratamentului artopedic - leziuni asociate ce necesit$ mobilizare rapida (de ex. fracturi la nivelul cotului) - polifracturi, politraumatisme ~ fracturile segmentare (fard a fi indicatie absoluta) - fracturile pe teren patologic - fracturile deschise _ ~ fracturile asociate cu leziuni vasculare - fractura spiroidé a 1/3 distale a diafizei (fractura Lewis - Holstein) deoarece tratamentul Ortopedic poate determina 'ezarea iatrogen a nervului radial, 7 Prezenta unor afectiuni neurologice ce impiedic’ itamentul conservativ Alegerea tipului de osteosintez¥ ~ fracturile transverse sau oblice scurte: osteosintez cu cS de preferat DCP cu 6-8 suruburi ~ fracturile oblice lungi sau spiroide ~ Suruburi de compresiune, apoi imobilizare gipsaté pana la consolidare ~ Osteosintezé centromedular’ cu tije blocate - fracturile segmentare se fixeaz’ de preferint’ centromedular cu tije blocate ~ fracturile deschise se pot fixa centromedular sau uneori cu fixator extern ~ fracturile pe teren Patologic se fixeaz& cu pl&ici sau centromedular, augumenténd fixarea cu ciment acrilic — Aborduri ~ anterolateral (pentru 1/3 Proximaia si mijlocie a diafizei) ~ Prin santul deltopectoral si santul bicipital lateral ~ mai distal intre _brahial si brahioradial ~ Cu atentie la vena cefalic3, nervul radial, nervul Cutanat antebrahial lateral ~ posterior ~ indicat la persoanele cu leziuni de nerv radial ce necesita reparare 103aLord printre capatul medial si lateral al tricep sulut - cuatentie la nervul radial si artera brahial& profunda - anteromedial @-a Iunuul santului medial vul ulnar se reflecta anterior Osteosinteza centromedulard - tipuri de tije ~ clasice (Kuntscher, Ender, Rush, Hackethal) ~ au rezultate statistic inferioare osteosintezei cu placd - se vor utiliza daca lipsesc tijele biocate se not insera pe focar deschis sau inchis - anterograd sau retrograd - blecate (Russe! Taylor, Seidel) ~ au rezultote mal bune decat osteosinteza cu placd - sunt greu disponibile indicaviile osteosinteze: centromedulare ~ fracturi in 1/3 medie - facut sagmentere - fracuuri la politraumatizati - fracturi la pacienti ars - fracturl pe teren de osteopenie > fracturi ve teren patologic - existente - iminente - intérzieri de consolidare - pseudartroze hipertrofice - contraindicatiile osteosintezei centromedulare - deficitul neurologic - fracturile deschise tip IIT ~ pscudartrozele artrofice ~ tehnica osteasintezei cu tije elastice (Ender, Rush, Hackethal) ~ introduse anterograd sau retrograd - poarta de intrare va fi cat mai departe de fracturd - de obicei tije de 3,2 mm ~ osteosinteza retrograda ~ abord median posterior transtricipital 104 7 abicipial ~ orificiu ovalar le 2-3 cm de fosa olecraniané ~ tijele introduse pana la 1 cm de suprafata articularé a capului ~ maxim 1 cm poate ramane afara ~ osteosinteza anterogradé ~ abord transdeltoidian lateral de tendonul ~ cu atentie fa nervul axilar ~ orificiu ovalar la 2-3 cm mai jos de marea tuberozitate ~ tehnica osteosintezei cu tije blocate ~ indicate in fracturile situate de ia 2 cm de colul chirurgical pana ia 3. cm deasupra fosei olecraniene - pot fi pline sau canulate, au diametre de 7- 8-9 mm ~ introduse anterograd sau retrograd ~ osteosinteza anterogradé cu tije biocate ~ tija masuraté de la 1-2 cm proximal de fosa olecraniand pana la varful marii tuberozitati ~ abord vertical transdeltoidian pe marea tuberozitate ~ Nu se va extinde peste 4-5 cm, pentru a nu leza nervul axilar ~ deschiderea canalului medial de varful marii tuberozitSti - utilizarea ghidul de pozitionare si m&surare cu control radiologic ~ tehnica ~ cu alezaj - fSr8 alezaj - introducerea tijei ~ Cu contro} radiologic pentru cele de 7mm ~ pe ghid cele de 8 sau 9 mm. ~ blocarea ~ proximal’ pe ghid ~ distalé cu control radiologic ~ osteosinteza retrograda cu tije blocate 105~ contraindicaté ~ Pe os osteoporotic (tija dreapté poate fraciura osut) “4 ~ dacé diametrul canalului este sub | iomm | ~ in fracturile 1/3 distale i ~ tehnica este cea a osteosintezei retrograde | cu tije elastice, cu particularitatile legate de tijele «| blocate Osteosinteza cu placd si suruburi - DCP de 4,5 mm sau placi cu compresiune tip Muller ~ in fracturile transversale placa se va aplica jn stil compresiv - in celelaite tipuri de fracturi placa se va aplica fn stil neutralizant ~ 5€ vor asocia suruburi interfragmentare cAnd este posibil - de preferat 6-8 cortexuri deasupra gi dedesubtul focarului Fractuvile deschise ~ conduita conform principiitor generale de tratament ale fracturilor deschise = tipw “Li se pot fixe cu placa $i suruburi sau cu tije ~ tipul IE] a,b se vor fixa extern cacturile ne a5 patuiogic - de electie tijele centromedulare blocate, cu sau fra a@ugumentare cu ciment acriiic 2 ~ in lipsa lor se vor utiliza pi&ci, de preferat cu augumentare cu ciment acrilic | Fracturile de humerus fa politraumatizati 4 i > $e vor stabiliza in faza acuté - recuperare rapidd ~ evité compiicatiile ~ permite folosirea membrelor superioare S je se preferd osteosinteza centromedular’ | permit utilizarea crjelor dup un minimum dé cu the blocate 6-8 saptaimani i i I Fracturile de humerus cu paralizie de nerv radial ~ de obicei nervul este contuzionat si neuropraxia remite in 3-4 tani 106~ conduita de electie ~ tratament ortopedic cu Mobilizare pasiva a degetelor ~ explorarea nervului fa 6 sSptim&ni — 3 luni prin - EMG ~ €xamen neurologic - in functie de situatie se va continua tratamentul sau se va explora chirurgical nervul radial + explorarea chirurgicala de la inceput este indicat ~ dacd se b&nuieste c3 nervul este prins intre fragmente (e. fractura Lewis Holstein) - dacé fractura e tratat§ Chirurgical datorita altor indicatii > dacé paralizia a apérut dup manevre ortopedice ~ pentru osteosintezé se prefera placile ~ 2 va utiliza abordul posterior ~ Se va interpune musculatur3 ~ osteosinteza centromeduiar’ e contraindicaté Fracturile de humerus cu leziuni vasculare ~ arteriografia este obligatorie ~ hecesitd osteosintez’ stabild pentru reconstructia vasculara ~ fasciotomia este obligatorie Tratamentul comp! icatiilor tardive Consolidarea vicioas4 ~ situafia e bine toleratS daci: ~ angularea este sub 30° ~ Scurtarea este sub 3 cm ~ decalajul este sub 15° - dac& e necesar§ Corectia se va practica osteotomie, osteosinteza stabil si grefare Pseudartroza > cauze ~ fractura deschisi ~ politraumatisme ~ tratamentul inadecvat - obezitatea ~ alcooiismul > osteoporoza ~ tratament ~ asteosintezé cu DCP cu grefé on lay pe partea Oousd 107- osteos. ttez4 centromedularé blocat& cu grefe (contraindicata In cele artrofice) - pseudartozele cu lips’ osoasd - grefe corticospongioase, fibuld vascularizat’ sau alogrefa de humerus 108 HSUBIECTUL 12 FRACTURILE EXTREMITATIT DISTALE HUMERUSULUI Situate sub linta ce trece la 4 laturi de deget deasupra articulatiei cotulul. Sunt mai frecvente la copii. DATE DE ANATOMIE - trohleea este inclinatS 5°-10° jn valgus si rotat} extern aproximativ 5° - existé 2 coloane in Y, medial si laterala, care sustin trohleea > Coloana medialé se desprinde ia 45°, este mai bun’ pentru osteosintez’ ~ coloana lateral se desprinde la 20° . in Portiunea distalé cu - Capiteliumul si fosa radial osteosinteza cu suruburl este riscant, - intre coloane este dispusé trohleea, cu fosele coronoida si olecranian CLASIFICARE Clasificarea anatomopatologica Fracturi : ~ supracondiliene ~ transcondiliene ~ intercondiliene (cu sau fara component supracondiliana ) ~ unicondiliene ~ condil lateral ~ condil medial - epicondiliene > epicondil medial ~ epicondil lateral ~ ale suprafetelor articulare - diacondiliene - capitelium 109Glasificarea Jupit conforin teoviel columnare Tp I: fracturi intrearticulare A: 0 coloana arbele coloune vitetium Di trohies ~ Tip Ii: fracturi extraarticulare ~ tanscolumnare, prin ~ extensie - flexie ~ abductie ~ adductie ~ Tip If fracturi extracapsulare - epicondili > medial > laterat ieivearea KO ~bumerus 1 * distal 3 oi sf} + A: extraarticulare - 1 apicondil ~ 2 supraconditiene simple ~ 3 supracondiliene cominutive ~ G: atraziiculare izolate ‘ondi! extern condil intern ang ziale - C: intraarticulare complexe 1 Ysimpiu +2 Y cominutiv - 3 cominutie marcats S°MPTOMATOLOGIE ~ semnele clirice Je provabilitate gi de certitudine ale fracturilor ~ particularitatile determinate de tipul anatomopatologic 110IMAGISTICA ~ fadiografia simpla AP, LL ~ TC - in general pentru fracturile osteocartilaginoase - RMN - in general pentru fracturile osteocartilaginoase DIAGNOSTIC DIFEREN TEAL ~ luxatia de cot ~ alte tipuri de fracturi EVOLUTIE ~ dificilé ~ in general evolueazs spre consolidare ~ fracturile extraarticulare evolueaz’ favorabil ~ fracturile cominutive cu component’ articularé se soldeaza cu sechele importante COMPLICATIT - imediate ~ fractura deschis& ~ leziunile nervoase ~ leziunile vasculare ~ sindromul Volkmann ~ tardive > consolidarea vicioasé, eventual cu cubitus varus sau valgus, tratata prin ~ osteotomie supracondiliang ~ rezectie artroplasticd ~ artroplastie de cot ~ redoarea de cot este frecvent$ ~ cauzele sale sunt ~ blocul osos (reducere imperfecta) - obliterarea fosei olecraniene (besut fibros, calus, fragmente osoase) ~ Suprafetele articulare neregulate ~ fibroza periarticulard 414~ infectia - programele de recuperare cu manipulari pasive brutaie - tratamentul redorii: artrolizé pe abord medial si u elilycrarea aderentelor bicepsulul, Wricepsitul, brahialului si comis ante iourd pe toaté iajimea cepsulai 2 sindromului Volkert le periarticulare, favorizate de - raduceri repetate > chirurgia delabranté > vecuperri brutale pseudartroza este rara PRINCIOTI GENERALE DE TRATAMENT - aceste fracturi necesita trecvent peaene chirurgical Cate s@ Cocvide ustec sinter. sunt favorizate: » reducerea Gificlia ~ Pilozita osinicanté - contracturile musculare + Gece imprecizie de reducere produce scaci consolidare vicioas sa functial pir - mai frecvente la copii, rare la adulti mecanism indirect ne ~ hiperextensie 90% ——— ~ hiperflexie 10% Anatomie pateiogica + iactuiie prin hiperextcnsie - traseu oblic in jos si fainte - iragmentul superior este aeplasat anterior Ge mugchiul orahial, putand ieza artera brahial& - fragmentul inferior este deplasat posterior, mai frecvent jin varus (rotundul pronator), fiind uneori rotat intern ~ fracturile prin hiperflexie 412 / | | | i | |~ traseu in jos gi inapoi ~ antebratul in valgus sau varus Simptomatologie clinic’ Triunghiul Nelaton si linia Malgaigne nu sunt modificate. Tratament Tratamentul ortopedic ~ Clasic era tratamentul de electie > actual se prefer& tratamentul chirurgical al fracturilor cu deplasare, daca pacientul nu este foarte varstnic sau foarte tarat - fracturile fara deplasare: ately gipsaté pentru 3 saptamani - fracturile cu deplasare - reducere ~ fracturile prin hiperextensie ~ Se Corecteazd varusul cu antebratul in pronatie, relaxand rotundul pronator > Manevra de reducere prin tractiune gi apasare directa dinapoi inainte - fracturile prin hiperflexie ~ tractiune si impingere dinainte ‘inapoi cu pronatie (cele in valgus) sau supinatie (cele in varus) imobilizare cu ateié brahiopalmar& pentru 6 saptamani ~ cele care nu se reduc se pot trata cu gips de atarnare ~ extensia continud e abandonaté ‘Tratamentul chirurgical indicatii: toate fracturile cu deplasare, dacd pacientul nu este foarte varstnic sau foarte tarat ‘ ~ tehnici de osteosintezi ~ reducere inchisa si fixare percutand ~ reducere s&ngerandé si osteosintez3 ~ suruburi, eventual canulate ~ brose ~ placi de reconstructie (cele cominutive) FRACTURILE TRANSCONDILIENE ~ sunt rare, unii autori le incadreaz& cu fracturile supracondiliene ~ linia de fractura trece prin condili, sunt articulare 113~ tipuri - prin hiperfiexie - prin hiperextensie ~ particularitati ~ sunt instabile si se vindec& greu teatate conservativ ~ calusul exuberant produce limitarea mobilitatit - watamentul ortopenic daca fractura este f&: 4 deplasare ~ chirurgical daca fractura este cu deplasare ERACTURILE INTERCONDILIENE De fapt de cele mai multe ori sunt supra $i intercondiliene. Etiologie ~ cel mai frecvent tip la adulti prin hiperfiexie sau hiperextensie, varful chureazé 3 nalete eroondiliene iferoare sunt dep'asate si rotate de diafize, ~ Frage humeraia > apare o deviatie fn valgus sau varus. fia cor cililoe Tip IV: se asociaza caracterul cominutiv Simptomatolouie ~ echirnoza Kirmisson + triunghiul Nelaton si lina Malgaigne sunt dezorganizate | ~ tractiunea in ax a bratului creste lungimea si scade diametrul transversal Tretament Conduita cerapeutics ~ Tip T: imobilizare cu atelé 3 sAptémani - Tip Ui si I ~- reducere sangeranda gi fixare interna in 24-48 h - la batrdni tarati tratament functional - fracturi deschise + tip I sau II RSFI 114~ tip IIT extensie continu’, eventual fixare secundaré -Tip Iv ~ RSFI daca exist cateva fragmente mari la Pacientul tanar, eventual cu extensie ulterioara ~ extensie continua la tineri cu fracturi inoperabile ~ tratament functional ia batrani ntul ortopedic extensia continud se face transolecranian “a zenit”, cu mobilizare precoce, Tractlunea ligamentelor colaterale tinde s& creascé rotatia condililor. Se Poate continua cu imobilizare gipsaté ulterioar cu broga inclavat’ in gips, dar se pierde mobilitatea, Preferabil se mentine extensia 3 sdptémdni, apoi se pot folosi atele de postura. itamentul functional const’ in imobilizare scurt§ de 2-3 2ile, apoi mobilizare Tebnica Eastwood “bag of bones” consti in repaus in decubit 3 intebratul ia 90° si mobilizare Precoce. Necesit§ re, este dificild la batrani, Se pierde adesea extensia, Fezuitatele sunt discutabile, ‘Tratamentul chirurgical osteosintezg ~ fixare percutan’ cu brose ~ osteosintez& cu suruburi ~ osteosintezd cu placi de reconstructie ~ tehnici asociate ~ abord posterior ~ vizualizare bun’ ~ permite toate tehnicile de osteosintez’§ ~ dupa izolarea nervului ulnar nu mai avem elemente periculoase ~ incizie median de ta 5 cm de sub olecran la 10- 15 cm superior de el > variante - transolecranian: pregatirea locului pentru fixare intern’ (surub de 6,5mm), osteotomia in dom ta 2 cm de varf pentru cele %4 Posterioare, —_ fracturarea Va anterioare, reflectarea posterioar§ a tricepsului si olecranului, 115- reducere in 3 etape 3 - Campbell: se ridic& aponevroza tricepsuluj, restul tricepsului se despicd longitudinal, s¢ dezinseré de pe paleté, nervul uinar se izoleaza si se retract - reducerea condililor si. fixare ior cu guruburi say! uroge - reducerea si fixarea la metafizi a margin epicondilliene. Fixare cu gsuruburi, brose, say; piaca de reconstructie. - fixarea epifizei la metafizé cu 2 suruburi obli incrucigate sau 2 pl&ci tubulare de 1/3 mulate} aplicate lateral sau medial, 0 placd unic& in y}° aplicaté posterior sau 1-2 placi de reconstructi aplicate posterior. af ~ se poate exciza varful olecranului pentru cregte exicnsia cotului - postoperator: atelé 1 s&ptamana, apoi mobilizare acti cu atele de postura Mtre exercitfi. La 3 saptémani ramane fa atela si se intensificé recuperarea. FRACTURTLE CONDILULUI LATERAL Eticlogie - destu: de frecvente la copii, mai rare fa adulti. ~ Mec Anatomie patoloaica oratul este fortat in abductie - fragmentul cuprinde condilul cu sau fara baza lateral trohieei si epicondilul lateral. - traseu fn jos, induntru si spre medial - fragmentul este rotat de musculaturé Clasificarea Milch Trohleea este ptincipala formatiune de stabilizare medit, taterala. Tip ts Simptomatologie - laxitate in valgus = cotul stabil respectiv instabil la tentativa de a+ Wd lateral (tip I respectiv tip II) 116 raiectul de fracturé ajunge la baza trohleei - Tip II : este desprins si versantul lateral al trohleeiComplicatii ~ tardive - cubitus valgus - instabilitatea cotului ~ paralizii tardive de nerv cubital {este contuzionat permanent din cauza deviatiei in cubitus valgus) > pseudartroza este frecventS Tratament Tratament ortopedic ~ fracturile fara deplasare: atelS 3 sdptamani cu antebratul in supinatie (pentru a reduce tractiunea muscularé) Tratament chirurgical ~ cele cu depiasare, mai ales Milch Ir ~ abord lateral vertical, de la 5 cm superior de epicondil pe fata antero-laterala a antebratului 5 cm, cu disectie intre triceps si brahioradial respectiv extensorul radial al carpului, cu atentie la ramura Profund’ a nervului radial. ~ osteosintez cu suruburi FRACTURILE CONDILULUI MED; TREE CONDILULUE MEDIAL Etiologie ~ mai rare, cAdere cu antebratul in adductie Anatomie patologic§ ~ fragmentul cuprinde condilul, epicondilul medial gio Parte variabila a trohieei ~ fragmentul e ascensionat gi rotat Simptomatologie - deviatie in varus ~ laxitate fn varus ~ CU sau fard instabilitate articular’ Tratament ~ fracturile féré deplasare: ateld in pronatie (relaxeazs musculatura Pronatorie) ~ Cu depiasare: tratament chirurgical - abordul medial Campbell ~ abord vertical de 10 cm centrat pe epicondil ~ Zolarea nervului cubital 117- disectia anterioarS si posterioaré a musculaturii de pe epicondilul medial osteosintezd cu guruburi FRACTURILE EPICONDILULUT LATE! - fare, orin smuigeréa acestua de cdtre ligamentul colateral extern ~ pioduse prin solicitarea anvebratuiul in adductie ~ fragmentul este deplasat si résturnat - LCE nu este important pentru stabilitate iar Pseudartrozele sunt bine tolerate Tratament fracturile fra deplesare: imobilizare scurta in supinatie ~ fracturile cu: deplasare - tratamentui ortopedic sau emer dul sari 5 osten inteza FRACTURILE EPYTROHLEIT ~ rare la adulti, frecvente la copii prin smulgeree tre ligamentul colateral intern - produse prin suprasolicitarea in ahductie Clasificarsa Marion 1 fara ceplasare - ord. Ws cu depiasare ~ grd.IIl :fragmentul este inte: pus intre trohlee si olecran - grd.IV : se asociaza la grd.IZI iuxatia posteroexterné de cot Compticatii - paralizia cubitalului - fracture faré deplasare sau cu minima deplasare : imeoibare proneti ? s8ptamani - fracturile moderat deplasate cu cot stabil: imobilizare gipsaté pentru 3 sdptamani - fracturile cu deplasare marcaté si cot instabil ~ exist divergente de opinii : 118- reducere ortopedicd si imobilizare 3 sdptémani ~ RSFI sau excizia fragmentuiui ~ inclavarea intraarticular’: ~ Clasicé era reducerea in extensie, abductie si supinatie, apoi imobilizarea in flexie gf Pronatie > actual manevra e considerat3 periculoasé (risc de lezare a nervului cubital) ~ Se preferé RSFI sau excizia fragmentului FRACTURILE DE CAPITELIUM Etislogie ~ intdlnite la adulti - epicondilul ramane atasat la metafizi ~ produse prin percutarea capiteliumului de cStre capul radial ~ fragmentul uneori deplasat anterior, blocdnd flexia Clasificare ~ Tip Kocher - Lorenz — fractura osteocartilaginoasa - Tip Hahn - Steinthal — fragment osos mai mare - cominutive Simptomatologie ~ durere la pronatie si supinatie imagistica > radiografia simpia ~ un mic fragment liber ~ aspect de dublu contur iS; ~ RMN Diagnostic diferential ~ fractura de cap radial (dar fragmentele din Capul radial Au migreazé proximal ) pot fi si asociate Complicatii ~ pseudartroza ~ necroza asepticd - Corp liber intraarticular Tratament - fracturile frd deplasare : imobilizare 3 s8ptémani 119+ fragmentele mici (tip I) sau cominutive (tip TIL) sau de tip II la “atrani: excizie $i mobilizare precoce fi ie tip TI fa tineri : osteosinteza ~ abord lateral cu rezectia epicondilului + flxare: gurub Herbert dinspre articulatie > cu surtub AO cinsre posterior spre anterior osteasinteza eyicondilului NDILIANA (FRACTURA FRACTURA DIA KOCHER) ~ traiect oblic sau orizontal sub epicondili - deplasarea frecvent putin important Tratement fracterile fara sau cu minima deplasare : imobilizare 3 iS mici sau cominutive: excizie si de obicei artroplastie secun dupa cativa ani Extensia continua (procedeul Radulescu) nu se mai practic’. PARTICULARITATI ALE FRACTURILOR FRACTURILOR EXTREMITATH DISTALE A HUMERUSULUI LA COPET Cel mai adesea sunt fracturi supracondiliene sau unicondiliene. nen! radiologic poate fi ingelator: ~ fragmentul e predominant cartilaginas ~ pare mai mic decat este lepiasarea pare mai mic& decat este iplic «tii ~ pseudartroza (frecventé dupa fracturi unicondiliene), frecvsnt cu cublius vaicus - consolidarea vicioas’, adesea in cubitus varus dup& fracturi supracondiliene ~ tulburari de crestere cu cubitus vaigus sau varus ecroza aseptic a condilului - sindromul Voikmann. 120FRACTURILE SUPRACONDILIENE LA COPIE SEE SUP RACONDILIENE LA COPII ~ frecvente intre 5-8 ani - 98% prin hiperextensie, 2% prin hiperflexie - diformitatea in cubitus varus sau valgus este produs’ prin imperfectiuni de tratament mult mai adesea decat prin tulburari de crestere Clasificarea Gartland (pentru cele prin hiperextensie ) ~ tip I: fara deplasare ~ tip II: cu deplasare, dar cu cortexul posterior intact ~ tip III: cu deplasare, fara cortex Posterior intact imagistica - radiografia simpl& ~ AP si LL ~ tadiologic e dificil de apreciat dac& existé cubitus varus sau valgus incidenta Jones ~ flexie maxima ~ caseta sub cot ~ fazele perpendiculare pe casetX unghiul diafizo-metafizar (unghiul dintre axul diafizei i diametrul maxim al metafizei) se apreciaz’ pe AP ~ Rormal 90°, dac& e diferit exist’ vaigus sau varus ~ pe radiografia LL suprapunerea dintre olecran si epifiza humeralé semnificS existenta unei deviatil fn valgus sau varus Complicatii > Cubitus valgus. Normal existé un valgus de 5-79, accentuarea acestuia nu produce tulburéri mari ~ Cubitus varus. Defect estetic, de obicel fir limitarea miscSrilor ~ calus vicios fn rotatie (compensat bine de uméar) Tratament Imobilizarea gipsaté ~ Se utilizeaz& doar fn fracturile far3 deplasare > Fecomandarea clasicd de reducere inchisi gi imobilizare ru mai este valabila 121Extensia continua 4 ~ cu broga transolecrani: pentru 10 zile, cu controalg:, radiologice si apoi imobilizare gipsaté humeropalmaré % ‘broga pentru o lund ~ incicaté tn fracture cu deplasare si tumefactie marcats al (nu se pot pala reperele pentru osteosinteza cu brose | ercuiaie), ca metoda definitiva cau pn ce se poate | cfectua osteosinteza 4 hisd siosteosinteza cu brose percutane actua! este tratamentul de. electie al fracturilor a deplasare = se vor utiliza 2-3 brose Kirschner (1-2 laterale si i edial) - dacé existé tumefactie medial cu risc de lezare a nervului cubital se fixeazé doar cu 2 brose laterale, eventual ung. verticals prin ciecran direct'a’ =ngulate sunerior 40°, posterior 10°. Vor iesi a varul & oe e ene apoi extrageres brogelor, imobitzar cu atela pans la 1 a mobilizare progresivé Reducerea deschisa si fixarea internd ~ dupé egecul reducerii inchise 4 - fracturile deschise e > frecturile cu leziuni vasculare | + direct sau dupa -Ateve zile de extensie pentru scderee ecemului, dar nu mai mult de 5 zile (cregte frecventa osificdrilor | heterotope) - frecvent cu 2-3 brose, pe abord frecvent posteri tanstricipizal Tratamentul complicatiilor ~ cubitus varus ~ osteotomia medialé de deschidere - alungegte bratul ~ nervul cubital va fi transpus anterior pentru. anu i alungit - osteotomia lateralé de inchidere - cea mai utilizaté | ~ fixare 4 = cugips 122~ Cu broge, cea mai frecvent utilizata > CU Suruburi ~ Se prefer tehnica French care nu afecteazé placa de crestere - abord posterior transtricipital ~ osteotomie de inchidere, fracturand Cortexul intern - fixare cu céte un gurub in fragmentul superior si inferior si un cerclaj in 8 pe guruburi. ~ tehnica Derosa Graziano “step cut” , permite si derotarea FRACTURILE CONDILULUT LATERAL LA COPIT een PELULUT LATERAL LA COPET Sunt frecvente, apar mai ales in jurul varstei de 6 ani, Clasificare Clasificarea_Milch: adesea Pentru o incadrare corect§ sunt necesare radiografii in pozitie de stress (pentru a controla Stabilitatea). Clasificarea anatomopatologics: ~ nedeplasate ~ Moderat deplasate ~ Sever deplasate Adesea deplasarea ¢ greu de obiectivizat. Cele Suspecte se vor trate ca deplasate. Tratament Fracturile rd deplasare necesit’ doar imobilizare ~ adesea apar deplasari secundare, de aceea se vor efectua controale radiologice periodice ~ imobilizarea va fi de 6-8 saptamani, prelungita pané la 12 sptmani dack nu apare consolidarea ~ datorita riscului de deplasare secundard sau de Pseudartoz’ “uni autori recomandaé efectuarea de radiografii de stress, Dac¥ fractura nu se deplaseaz§ se Practicd doar imobilizarea. Dac} fractura se deplaseaz$ se efectueazd RSFI, Fracturile cu deplasare ~ reducere sdngeranda si fixare interna - abord fateral 123~ osteosintez cu frase cAnd se trece pri cartilajul Ge crestere, respectiv cu suruburi cand nu se tragg | prin cartitajul de crestere - dac& se poate se introduc 2 brose sau suruburi la 45-60°, eviténd cai tilajul de crestere 5 + imobilizare intre 6 si 12 saptimani exvayeree meucriaivlul Ue osteosintezd ups consolidare a entu! compiicatiilor - intarzierea de consolidare: grefare cu grefoy corticospongios “peg graft” trecut prin metafiza fragmentuly) in metafiza humerusuiul. Fixare suplimentar cu un surub. ~ pseudartrozs cu cubitus valgus moderat, cu sau fad parezi de nerv cubital a ~ osteotomie de inchidere mediala Speed osteotomie de deschiders lateral& Milch 1. pse ora ou cu ever, CU Sau far parezs, de nerv cubital : steotc nie - abord posterior ~ osteotomie orizontalé a humerusuiui 2. focul de infersectie | axel antebratuiui cortexul intern - corectia valgusulul. = cu infigerea:| fragmentuiul dista! in cel proximal ~ osteosin’ cza cu 2 broge Kirschner ~ Imobilizare gipsata 6-12 saptamani FRACTURILE CONDILULUI MEDIAL LA COPIT luni rare atat la copii cat sila adult. ‘icarea Kilfovle » fra deplasare (frecvent in lemn verde) - cu mica deplasare :tratate ortopedic, dar poate apart. pseudrtioz sau cubitus varus prin punte osoas’ medialé. - condilul deplasat si rotat : necesité tratament chirurgica (RSFI cu 2 broge). vole 124DECOLAREA EPIFIZARA COMPLETA DECOLAREA EPIFIZARA COMPLETA Apare la copiii foarte mici (4-5 ani) mai jos de zona in care mai t&rziu apare fracturile supracondiliene (de obicei in zona cea mai larga a metafizei), Clasificarea De Lee ~ Grupul A (0-1 an) ~ apar inainte de aparitia centrului secundar de osificare a condilului lateral, Se va face diagnosticul diferential cu luxatia, ~ sunt fracturi Salter Harris tipT ~ Grupul B (1-3 ani) ~ Sunt frecvent fracturi Salter Harris tip I sau IL pul C ( peste 3 ani ) Imagisticd ~ fadiografia simplé: capul radial gi cubitusul sunt deplasate fata de metafiza humeraii ~ artrografia este mai performantS (in special fa Grupul A diagnosticul diferential intre fracturd si luxatie este foarte Gificit) - RMN Tratament ~ aceste fracturi se remodeleaz’ bine ~ tip A - reducere gi imobilizare simpla - tip B,C - reducere gi imobilizare, cu sau fr osteosintezd percutand cu brose ~ RSFI - exceptional, in esecul celorlalte metode 125SUBIECTUL 13 TRAUMATISMELE ARTICULATIEL i COTULUE 4 LUXATEILE COTULUI Dupé luxatiile scapulohumerale ocupa locul II ca frecventé. CLASIFICARE Clasificarea anatomopatologica | - luxatiile ambelor oase - convergente (articulatia radiocubitalé este intact’) ~ anterioare ~ posterioare . | ~ interne a - externe ~ mixte + divergente ~ anteroposterioare - transversale iuxatiile izolate 3 - de radius t - anterioaré ~ posterioara | - laterala | ~ tn jos (la copii) f - de cubitus (existenta lor real este contestata) LUXATEILE POSTERIOARE RECENTE Etiopatogenie - cele mai frecvente luxatii de cot (70%), dar frecvent sunt de fapt forme mixte ~ posteroexterne 126~ posterointerne (mai rare) ~ frecvente la adolescenti gi adulti ~ Mecanism: cadere pe palma cu cotul in hiperextensie Anatomie patologicd ~ Capsula anterioar& si LCI sunt lezate ~ radiusul este antrenat, cu ruperea LCE $i a anconeuiui > brahialul este rupt partial sau dezinserat partial de pe coronoidé Simptomatologie ~ durere si modificare a reperelor osoase ~ flexie de 120° a cotului, pronatie usoara ia Maigaigne si triunghiul Nelaton sunt modificate mobilitate anormala cu instabilitate articularS imagistic§ ~ radiografia simpl& AP si LL Evolutie ~ tratate precoce si corect evolueaz4 bine, cu recuperare aproape completa in 6 saptimani Complicatii > precoce - ireductibilitatea (rar) ; instabilitatea postreductionalé (foarte tara, datorits stabilitatii intrinseci a cotuiui) ~ fracturi asociate ~ epitrohleea : reducerea e riscant& sau imposibii dacé se interpune in articulatie ~ Coronoida : este cauz3 de instabilitate si recidiva ~ capul radial : este cauzd de instabilitate si recidivé - luxatia deschis3 - leziunile vasculare (artera brahiala) ~ lezunile nervoase (nervul median si cubital) ~ sindromui Volkmann. ~ tardive ~ osificdrile periarticulare (favorizate de reduceri brutaie, recuperari intempestive cu mobilizari Pasive, masaje) - redoarea de cot - artroza ~ instabilitatea (rara), cu aparitia luxatiilor recidivante 127Tyatament Desi existé instabilitave articularé tratamentul chirurgical dé tabe ca cel ortopedic. Tratamentul ortopedic ~anestezie generalé ~ focal - f4r& anestezie fa pacienti cooperanti ~ reducere - pacientul in decubit dorsal ~ tractiune axialé in semiflexie - coniraextensie pe brat cu degetele II-IV - ambele police pe olecran, pe care jl imping posterior si apoi distal - manevre de apasare lateralé si medialé pentru raducerea tunel suluvatii reziduate in plan frontal - imobilizare 2 sArtim4ni > recuperare ubilizare activa iL ~ reducere séngeranda a luxatiilor ireductibile - artrosintezi temporaré transolecraniané in tuxatii reductile dar instabile entul complicatiior - luxatia asociata cu fracturé de epitrohiee cesic se fecumanda reducerea ortopedica in abductie si supinatie - datoriti riscului de iezare a cubitaiului actual se prefera ral - reducerea séngerand& - osteosinteza sau extirparea fragmentului de epitrohlee + luxatia asociaté cu fracturS de coronoid’ - se va incerca tratamentul ortopedic daci red.cerea e instabilé se va asocia osteosinteza coronoidel ~ luxagia asuciaté cu fractura de cap radial - capul radial este esential pentru stabilizarea erticulatiei in conditiile in care LCI este rupt ~ dacé este posibilé se va practica osteosinteza capului radial 128 Pe Ss oes~ dacd mentinerea capului radial nu este Posibild, Sé va practica reconstructia LCI ~ luxatia asociata cu leziuni vasculare > reducere si arteriografie ~ tratamentul leziunii vasculare diagnosticate - Osificarile periarticulare > mai frecvent in brahial ~ cele care nu mai evolueaz’ au contur radiologic net ~ fadioterapie antiinflamatorie ~ eventual extirpare dup’ 2 ani ~ redoarea de cot - kinetoterapie > eventual artrolizé ~ exceptional rezectie artroplastica LUXATIILE POSTERIOARE VECHI O luxatie de cot este Consideraté veche dup’ 3 sdptémani. Anatomie patologicd ~ Capsula este retractat4, fibrozata in articulatie ~ apare calus prin decolarea Periostului ~ atrofie musculara = osteoporoza cu risc de fracturi Tratament Posibilitati terapeutice ~ reducerea sangerand3 (obligatorie ta copii) ~ rezectia artroplasticy ~ artroplastia ~ artrodeza Reducerea sngerand4 ~ abord posterolateral > Se ridic’ un lambou Aponevratic tricipital triunghiular atasat la olecran ~ abord transmuscular pe linia median’, Prelungit pe langa condilul jateral ~ toaleta articulara ~ release capsular $! Muscular de pe humerus ~ reducerea luxatiei 129~ fixarea transolecranohiumeraia cu 2 broge ce se extrag” ae 4 2 saptémani ecuperare de 2-3 luni LUXATIILE POSTERIOARE ECIDIVANTE este priicipalul stabilizator articular ~ LCI are rol important in stabilitatea in valous - LCE nu are rol important in stabilitatea in varus Cauzele instabilitatii ~ incizura trohiearé modificata - malformata congenital - dupa fracturi de coronoida sau olecran - distructii netraumatice de coronoid sau olecran - lisa capulul radizi - NCI ins::ficient en - plastia cern coronoidei este cauza coronoidei, fixat cu surub ~ tenodeze activé ~ tendonul bicepsului este eliberat ingrodus prin tehnica “puss out” up Burwell intr-un sa anteroposterior prin coronoida. Firele “pull out” se extrag la ft n’, Bicepsul pi rolul supinator. - ligamentopiastia - se constituie un “igament incrucigat’ dintr-o bandelet a tendonutui bicepsului trecutd anteroposterior”), prin paleta humerala yi sutaté la triceps. © oandeleté tricipital trece In sens invers si e inseraté prin tehnica “pull out ” pi orenoide. - reconstructia LCI - prin plastie in “8” cu tendonul palmarulul lung - prin sutura “in pulpand” prin deplasarea craniala & ins Tra 1 grsfon (Milch) - dacd lips iti se introduce un grefon pe lot {iei_ proximale. cr 4 LUXATIILE ANTERIOARE DE COT ~ se produc datorita ~ fractur&rii olecranului 130insuficientei olecranului, de obicei congenital > cotul este in extensie, reperele sunt modificate, olecranul si coronoida se palpeaz& anterior - complicatii ~ frecvente leziuni nervoase Prin elongare a medianului sau cubitalului - Feducere prin tractiune si deplasare posterioar a olecranului LUXATIILE EXTERNE DE COT ~ produse de obicei prin traumatism direct ~ existd leziuni capsulare, ale LCI si ale LCE (ultimul lezat) ~ diametrul transversal al cotului este mirit, reperele sunt modificate ~Nervul radial este adesea lezat ~ reducerea se efectueazd prin tractiune $i apasare induntru LUXATIILE INTERNE DE COT ~ luxatiile interne pure sunt foarte rare ~ de obicei sunt incomplete, exist’ leziuni capsulare, ale LCE si ale LCI (ultimul lezat) ~ nervul cubital este frecvent lezat ~ reducerea se efectueaz’ prin tractiune si apasare inafard LUXATIILE IZOLATE DE CAP RADIAL ~ sunt foarte rare ca unicd leziune, mai frecvent sunt asociate cu fractura de cubitus ~ LCE, ligamentul inelar $i capsula sunt rupte Subtipuri - luxatii anterioare ~ adesea sunt interesate ramurile nervului radial ~ reducere in flexie si Supinatie (pentru a reduce tractiunea anterioaré a bicepsului), prin apasare direct a capului radial spre posterior - imobilizarea in flexie de 80° - luxatii posterioare: reducere in extensie si pronatie (pentru a creste tractiunea anterioard a bicepsului ) 131- luxatil externe: rare, reducere usoara i - pronatia dureroas’t | + subiuxatie inferioaré a capului radial, cu caracter recigivant ~apare intre 1,5 ~5 ani > imohilizare scurta - recidivela dispar dupa 5 ani. indicatiile tratamentului chirurgical + luxatiile reductibile dar instabile (artrosintez& temporara) - luxatiile ireductibile (reducere sangerand&) foe Luxaifile izglate de cap radial vechi el unt iuxatii pteima 4d a al a ati mai vechi de 2 séptémani. itii terapeutice | fa adulti a chioual daca e toierata ‘ngerSnd’ intre 2 si 4 s&ptimani jpului racial (paste 4 sdptamani) > reducere sdngerandé indiferent de vechimea - Reducerea sangerénda am ~ reducerea luxatiei a ~ sutura ligementuiui inelar ‘ - Gac& nu se poate efectus sutura, se va practica plastia cu _un lambou de fascia lata trecut prin cubitus in jurul colutui radial si | suturat la ef Insus' - imobilizare 3 s4ptamari, apoi recuperare FRACTURILE DE OLECRAN Etiologie + frecvente {a adulti - mecanism - direct , de aparare S ~ indirect, prin contractura tricepsului ‘| 132Ciasificare Giasificarea Colton - tip I: fracturi fara deplasare (deplasare sub 2 mm), complexul fibros periolecranian fiind intact ~ tip IT: fracturi cu deplasare prin avulsie ~ B: oblice sau transversale - C: cominutive fracturi - luxatie Clasificarea Cabanella fracturé extraarticulard ~ B : oblicd sau/transversala ~C: cominutiva - D: fracturé - luxatie Clasificarea Campbell ~ tip T: fractura varfului ~ tip Il: fractura medioolecraniana ~ tip III: fracturé baziolecranian’ cu sau fara luxatie de cot Clasificarea Rieneau tip I: simple - tip IL : cu subluxatie ~ tip IIT: cu luxatie Simptomatologie ~ semnele clinice de probabilitate si de certitudine ale fracturitor ~ intreruperea continuitStii osoase Se palpeaza usor sub forma unui sant - dispare extensia activ a cotulul Imanistica ee ~ fadiografia simpla AP si LL a Evolutie - tratate precoce si corect evolueazé favorabil spre consolidare Complicatii - precoce ~ fractura deschis§, eventual @sociaté cu fractura cominutiva a paletei humerale "fractura de portiera” ~ tardive 133~ redoarea articularS - pseudoartroza (mai ales dup’ tratament ortopedic) nsé : bine toleraté atrofia tricepsului ale fora si amplitudinea extensiei - consolidarea vicioas& Tratamentul ortopecic - functional la tarati ~ imobilizare gipsaté ia 100-110° pentru 3-4 s&ptiméni in cazul fracturilor fré deplasare sau cu deplasare sub 2 mm atamentui chirurgical ~ reducerea sAngeranda si osteosinteza - avantajele metodei sunt reducerea anatomic, sosihiliiater me anide, mentinerea stabilitStii cotului si a fortei extensiei oate inateiiaiele de fixare se pot asocia agmentare - cu cerciaj de sarm& in cadru sau in 8, asezat posterior de axu! cubitusulul. - prin hobanaj (Weber — Vasey), frecvent utilizat, pe brose sau pe surub centromedular. Brogele se vor ancora in corticala anterioaré a cubitusului. Transforma fortele de tractiune forte de compresiune favorabile consolidarii. Cu surub lung de compresiune in fracturi oblice fard risc de basculare sau in fracturi asociate cu leziuni proximale aie diafizei cubitale - cu pi Zuelzer in fracturi cominutive sau fracturi luxatii tetnica Barford este utilizat8 in cominutiile mari medioolecraniene, Se practica rezectia olecranuiui mijlociu (cu razi finaa mai dearab’ mai mare dec3+ mai ixare prin hobanaj. - olecranectomia partialé Buck - Mc Keevar - mu existé risc de incongruenté, nu necesit® extragerea materialului de osteosintez4, permite mobilizarea rapidd dar poate influenta stabilitatea articulari i forta extensiel 134~ este indicata fn > fracturi cominutive cu fragmente foarte mici ~ fracturi extraarticulare > fracturi la Pacienti tarati ~ fracturi deschise tip 01 ~ dacd apofiza coronoid’ este fracturat’’ sau dac& LCI € incompetent este contraindicats (produce instabilitate severa ) ~ portiunea de olecran posibil de excizat fara instabilitate se determing radiologic. fn flexie de 90° trebuie sé ram&n& minimum 3 mm posterior de axul humeral. - tricepsul se reinserg transosos, cu sau fard transpozitie anterioara a cubitalului Fracturile de olecran fa copii ~ destul de rare iecolarile epifizare pure sunt foarte rare iment - frecvent ortopedic ~ chirurgical cu indicatiile aduttului FRACTURILE DE CORONOIDA EEE DE CORONOIDA Sunt frecvent asociate cu luxatiile de cot, c&rora le Pot conferi un caracter instabil, Etiologie ~ apar mai frecvent la aduiti mecanism indirect - Cadere pe mana in ugoara flexie ~ contracturé @ brahiaiului Anatomie patologics ~ faré deplasare (fragmentul este aderent de capsul sau periost) ~ cu deplasare (fragmentut réméne atasat la brahial) Clasificarea jan Mort ~ tip I avulsia varfului 135 |tip IT fragmentul este sub 50 % din coronoidé tip Ti fragmentul este peste 50 % din coronoid’é Simptomatolosi: - simptoriatologia este estompata ~ flexia e dureroasa ~ cu sau faré echimoz’ Kirmisson ~ SU sau faré blecaje articulare Complicatii - consolidarea vicioasd - osificarile heterotope ~ instabilitatea articular cu luxatii recidivante Tratament - fracturile faré deplasare: imobilizare scurté (2 saptémani) - fracturile cu deplasare se trateaz& chirurgical - frayment mic : excizie fragment miare: asteosintezé cu gurub din anterior sau din posterior | FRACTURILE DE CAP RADIAL tiologie ~ apar frecvent la adulti - mecanisin indirect prin c&dere pe m&n& cu cotul in extensie si antebratul in abductie Clasificare Clasificarea M: - tip I: fra deplasare - tip Il: cu deplasare ‘ip III: cominutiva Johnston ip I: fara deplasare tip I: cu ueplasare + tip TIL : cominutiva tip IV . cu iuxatic posterioara de cot Clasificarea Bakalim - tip I: fra deplasare ~ tip II: cu deplasare ip II: cominutiva - tip IV: subcapitala fra deplasare 126- tip V: subcapitala cu deplasare Simptomatologie - specificé este durerea la Pronosupinatie in conditiile in care flexia si extensia sunt relativ nedureroase - durerea este accentuat3 de palparea capului radial concomitent cu efectuarea_pronosupinatiei imagistica - radiografia simpla AP, LL si din incidenta radiocapitelara (oblicd Ia 45%) Complicatii —— ~ sunt relativ frecvente ~ redoarea de cot ~ pierderea pronosupinatiei - artroza Trstament Indicatii terapeutice ~ fracturile fr deplasare (Mason 1) : tratament ortopedic prin imobilizare scurt8 (1-2 sSptmani), apoi recuperare - fracturile cu depiasare (Mason I): - care afecteazd sub 1/3 din cap: tratament ortopedic ~ care afecteazd sub 1/3 din cap si au fragment liber articular: excizia chirurgical& a acestuia ~ care afecteazi peste 1/3 din cap: osteosintez’ cu surub AO , Herbert sau surub biodegradabil ~ fracturile cominutive (Mason III) ~ excizia capului radial fee ~ in fracturile Johnston IV rezectia capului ar produce o instabilitate articularé marcata - daca este posibild p&strarea capului radial acesta nu se va rezeca - dacé fractura de cap radial este cominutiva se va practica rezectia sa i reconstructia LCI - dacd nu se poate pastra capul radial $i existé si o fracturé a coronoidei se va practica rezectia capului, osteosinteza coronoidel si reconstructia LCT 137- daca nu se poate pastra capul radial si exista si o fractuié cominutiv’ a coronoidei, rezectia capului se va face tardiv, la 3-6 luni, dupa vindecarea partilor moi sau precoce dar cu inlocuirea sa cu o endoprotezé Swanson tla C3 til rac se va fa pede (24-48 h), altfei rezultatele scad calitativ dupa excizia capului in fracturile de cap radial neasociate cu luxatii ~ nu apare instabilitatea ~ Au apare cubitus valgus ~ nu epar suferinte ale articulatiel radiocubitale distaig - tehnic - abord posterolateral incre radius gi cubitus ‘ - se dieecé “aterveti “9c 2u yi cubitalu: Y posterior ~ capsuioto; 3 capul si figamentu) inelar imediat deasupra tuberozitatii bicipitale nu se va Isa ligament Melar satin col mai lung ~ ateld 1. s&pt&mané, apoi mobilizarea progresiva FRACTURA ESSEX LOPRESTI Aceasta leziune este reprezentatS de o fractur8 de cap radial esouiaté cu o luxatie -aciocubital’ inferioar’, Deoavece exist leziuni marcate ale membranei interoscase, o eventuald rezectie a capului radial va duce fa ascensiunea cubitusului, ce aceea trebuie evitata, Tratament indicatia terapeuticS este dependent de tipul fracturii de cap radial ~ daca fractura se preteazi, se va efectua tratamentul ortopedic (reducerea iuxatiei si imobilizare) ~ dacé fractura necesit§ tratament chirurgical, se va Practica - RSFI a capului radial si artrosinteza radiocubitala inferioaré provizorie 138> daca rezectia capului nu poate fi evitata, va fi inlocuit cu o endoprotez& Swanson FRACTURILE DE COL RADIAL ~ la copii nu apar de obicei fracturi de cap radial ci de col radial (dupé osificarea capului radial, care incepe la 5 ani) ~ fracturile sunt de obicei in metafizé, dar pot afecta si cartilajul de crestere cu fragment metafizar (Salter Harris II) Clasificarea Judet I; fard deplasare - Tip I: cu deplasare sub 50% din dimensiunea colului si angulare sub 30° ~ Tip Il: cu deplasare peste 50% din dimensiunea colului sau angulare peste 30° - Tip IV: fragmentul este detagat complet si angulat peste 90) Simptomatologia este asemantoare cu cea a fracturilor de cap radial Complicatii ~ scdderea — pronosupinatiei, mai ales dupa reduceri inchise nereugite ~ Se va practica rezectia capului ia maturitatea scheletului ~ rezectia mai devreme se soldeaz4 cu ~ cubitus valgus ~ sinostozé radiocubitala proximalé ~ redoarea ~ inchiderea cartilajutui de crestere - pseudartroza - necroza aseptic§ ~ miozita osificanta ~ leziunile de nerv radial Tratament ~ anguldrile sub 45° dau rezuitate bune, iar cele sub 30° rezultate foarte bune 139- se incepe cu tratamentul ortopedic: - tractiune cu cotul la 90°, antebratul in adductie si supinatie, se apasd pe capul radial iac& reusim reducerea la 0 Inclinare de maximum 15°, 32 practicd o iobilizare deo 3 dac’ nu se reusegte, se practicd RSFI cu brose transversale sau transcapitelare ~ brogele se extrag ta 3 saptarmAni, dar gipsul se mentine 6 séptéméni 140SUBIECTUL 14 FRACTURILE ANTEBRATULUI ANATOMIE FUNCTIONALA cubitusul este apruape rectiliniu, cu o usoar§ curburd anterioara ~ radiusul prezint& ~ © Curburd in pian sagital cu concavitatea anterioarg ~ doué curburi in plan frontal - Curbura supinatorie, concav4 inafara, cu varful Pe tuberozitatea bicipitala ~ Curbura pronatorie, concav4 inauntru, pe varful ei inserandu-se rotundul Pronator (ocupé 4/5 din lungimea osuiui) ~ articulatiile radiocubitale ~ Superioard - trohoid’ ce permite doar migcéri de rotatie ~ Inferioaré - trohoid’ ce permite rotatia si translatia radiusului in jurul cubitusului - _articulatiile superioar8 si inferioaré actioneaz’ Concomitent, aspect important pentru pronatie $i supinatie - membrana interosoas& ~ repartizeaza fortelor ~ transmite fortele traumatice intre radius si cubitus ~ este relaxat& in pozitie intermediar’d gi tensionat3 in Pronatie sau supinatie ~ pentru pastrarea miscdrilor de Pronatie si supinatie sunt Necesare ~ conservarea curburilor normale = ~ pastrarea inegalitatii relative de lungime (R=C+4 mm) ae ~ mentinerea axului de rotatie dintre articulatiile radiocubitale - analogia pozitiei articulatiilor radiocubitale 144CLASEFICARE Clasificarea anatomonatologica ~ fracturile ambelor oase ale antebratului ~ fracturile izoiate ~ cuit ~ radius ~ fracturile ‘uxatii - Monteagia Stanciwescu > Gaieazzi | ~ fracturi simple - 4 ~ulnd - 1 - radius - 2 > ambe oase 3 a future - B ~ fracturi cominutive - C uinid - 1 ~ radius - 2 >ambe ase 3 FRACTURILE AMBELOR OASE ALE : ANTESRATULUI 4 In acest capitol se vor trata gi fracturile izolate de radius sau cubitus, far8 luxatii radiocubitale asociate. CARACTERISTICI GENE! sedivi i2 le 2 cm de tuberuzitatea bicipitalé la 4 om de — interlinia radio-carpiand - se reduc si se mentin greu, sunt foarte instabile - tratamentul de electie este cel chirurgical ~ consolideazé greu, cu tulburdri functionale 142ETIOPATOGENIE ~ apar la toate varstele, dar mai rar la b&trani (la ei se produc mai frecvent fracturi ale epifizei distale) ~ mecanism ~ frecvent indirect Prin cresterea curburilor (de obicei radiusul se fractureaz3 Primul, apoi cubitusul) ~ direct (cubitusul se fractureazs, primul) ANATOMIE PATOLOGICA ~ fracturile intereseaz’ ambete oase, mai rar doar cubitusul si foarte rar doar radiusul ~ sediul fracturilor > Produse prin mecanism direct este la acelasi nivel pe ambele oase ~ Produse prin mecanism indirect este la nivele diferite - deplasare ~ Prin angulare frecvent posteroexternd dar sin X, K ete, ~ decalajul ~ in fracturite localizate in 1/3 superioara (deasupra insertiei rotundului Pronator), fragmentul superior este in supinatie datorita bicepsului brahial ~ In fracturite localizate in 1/3 Mmedie fragmentul Superior este in pozitie intermediarS ~ In fracturile localizate in 1/3 inferioaré fragmentul superior este in pronatie SIMPTOMATOLOGIE semnele clinice de Probabilitate si de certitudine ale fee fracturitor a ~ prezenta decalajului conform Cu localizarea fracturii - semnele clinice ale eventualelor complicatii vasculo- Nervoase IMAGISTICA ~ radiografia simpla AP gi LL cu ambele articulatii radiocubitale 143- ingustarea spatiului interusos pe radiografia AP semnifica existenta unui deca.aj ~ povitia tuberozit&tii bicipitale pe radiografia AP indic& gradu! de supinatie a fragmentutui superior | | { EVOLUTIE ~ consolidarea aste lentd (3-4 juni) - compactaree scurtezé perioada fa 2-3 luni dar calusul Au este vizibil radiotogic - compiicatiile tardive sunt frecvente COMPLICATIT - imediate > fraccura dest.hisé (freevent iatrogene) Henan tardive ~ pseudartoza Impotente functionalé este variabild ~ pseudartroza ‘ proximale a radiusului si 1/3 distale a cubitrsului sunt bine tolerate ~ consdlidarea vicioasd (frecvent cu anguiare $i decalaj) > translatia ugoré gi s urtarea ugoaré sunt bine tolerate + decaiajul este rau tolerat - sinostoza - anguilarea - osteita ~ sechelele sindromului Volkmann ~ redorile articulare Deoarece reducerea inchis& este dificilé si instabila iar perioada de consolidare este foarte Junga tratamentul de electie al acestor fracturi este cel chirurgical, 144Tratamentul ortopedic ~ indicat fn ~ fracturi féré deplasare ~ rareori in fracturi cominutive sau deschise ~ fracturile ambelor oase la copii imobilizare brahiopalmar’ 8-10 saptémani, dac& se poate cu ulat dup& 4 s8pt8mani entul chiruraical “Hineipii de tratament chiruraical ~ este indicat in toate fracturile cu deplasare - dacé se poate precoce - temporizat la politraumatizati sau dack existd leziuni de parti moi ~ abord separat al celor dou’ oase ~ se reduce initial focarul mai Putin cominutiv ~ S@ vor reface curburile, spatiul interosos si inegalitatea relativa de lungime a ceior doua case pentru a prevent pseudartroza ~ deperiostare minim’ ~ grefe in fracturile cominutive sau cu lips de peste 1/3 din corticala - in fracturile cu fips’ osoas& S€gmentaraé se vor utiliza grefe unice dar nu aplicate in spatlul interosos uri tru cubitus pe creasta cubital’, printre Cubitalul anterior gi cel p ior ~ pentru radius aberd dorsal pentru 1/3 proximal&, abord anterior pentru 1/3 distala, pentru 1/3 medie oricare abord ~ abordul posterior Thompson - in 1/3 proximala si mijlocie a fetei dorsale a radiusutui ~ Incizie de fa mijlocul pumnutui ta 1,5 cm anterior de epicondilul lateral ~ intervalul dintre extensorii degeteior si extensorii radiali ai carpului ~ inferior se retract cubital abductorul si extensorii policelui ~ superior se dezinser3 Partial supinatorul - abordul anterior Henry gins art 145abord anterior al intreguiui radius (dar in 1/3 proximaié cu risc mai mare de lezare a nervului radial) - incizie curbé ce porneste lateral de tendonul bicipital si urmeaz marginea cubitald. a brahioraciatului pané fa stiloida radiala ~ supinatorul e dezinserat gsi reflectat radial (cu nervul radial) > Intervatul dintre muscutatura grupului lateral si cea @ grupuiui anterior - toaté musculature anterioar$ (inclusiv p&tratul pronator) se reflecté spre cubitus Osteosinteza ~ de electie cu placi si suruburi ~ DCP sau pléci cu compresiune AO 3,5 mm Miller - cu minimum 6 gauri “6 cortexuri deasupra si sub focar” ~ bine mutate ~ in fracuurile oblice sau spiroide un gurub va fi interfrayrnentar prin sau pe langa plac’: - pozitia placii ~ cubitus ~ posterivara in cele 2/3 superioare - anterioara in 1/3 inferioara - anterioara (mai usor de aplicat) ~ posterioaré (mai bine biomecanic) ~ eventual tija centromedularé la cubitus (Kuntscher, Rush, Sage sau tij& blocata), introdus§ ariteragrad pe focar inchis sau retro- anterogrod pe focar desch's in principiu osteosinteza centromedular§ a radiusului este contraindicat’ deoarece permite aparitia decalajului. Eventual se pot utiliza tije Sage, introduse retrograd prin stiloida radial. - in fracturile segmentare ~ 0 placd lunga - 2 pliri decalate la 90 grade - cubitusui poate fi jixat centroniedular Nu se inchide sub tensiune, se preferti ~ Inchiderea secundard ~ plastia cu piele libera despicata 146Postoperator Imobilizare gipsat§ 3-5 zile, apoi - de preferat far imobilizare ~ bracing (osteosintez3 mai Putin stabila) | ~ imobilizare pné la consolidare | Extragerea materialului de osteosinteza ~ f cel putin 1 an (frecvent la 1,5 -2 ani) ~ doar cand osul de sub placa are Consistent normala ~ poi repaus relativ 3-4 luni Tratamentul complicatijlor Fractura deschis& osintezei de fa Inceput ~ se preferd evitarea oster - debridare, lavaj, antibioterapie - imobilizare - gips cu fereastr3 ~ fixator extern (dificil) > GIPS pe brose _ transolecraniene si prin metacarpienele I si IIT ~ second look la 48-72 h ~ dacé evolueazd favorabil la 10-21 zile se efectueaza tratamentul definitiv - osteosinteza ‘atamentul prtilor moi ~ Suturé secundarg - plastie cu piele liber3 despicat ~ lambouri pediculate > grefe libere vascularizate rea vicioasd ar dacé produce tulburgri functionale ~ osteotomie, osteosintez’ cu placé, grefare, uneori rezectia sapului cubital Sinostoza radiocubitala ~ apare mai frecvent in - fracturi cominutive - fracturi localizate la acelasi nivel, cu contact interfragmentar in X sau K ~ fracturi cu eschile sau grefe in spatiul interosos ~ leziuni mari de membrana interosoas# - tratamente repetate si brutale ortopedice sau chirurgicale 147volitraumatisme cu TCC ~ tratament - dup& maturarea sinostozei, !a aproximativ un an ezecé fesuturi'> fibroase si membrana interosoasd ~ eventual cu un surub radiocubital ce mentine spatiul suta olanucui muscular posterior de cel ior ~ eventual cu rezectie de cap radial sau cubital - mobilizare precoce Pseudartroza ~ cauze - anatomice: oase subtiri, corticalé groasd, vascularizatie sa ~ intempozitii musculare (dup& tratament ortopedic) - montaj orecar, tehnicS nroast3 ~ imobilizare prea scurts impctenta fis ictionuia > pseudartozele radiusv cubitusuiui - pseudartroza radiusulut deasupra insertiei_rotundului pronator nu e foarte invalidanta > pseimssitroza Cubitusului in 1/3 infericera amelioreaz’ functionalitatea unui radius vicios consolidat “pseudartroza salvatuare” - tratament - Cura pseudartrozei prin decorticare, osteosintez4, grevere, cu sau fia vezectie de cap cubital sau radial. Dac& existd pierdere osoas8 mica, se poate practica o scurtare de maximum 3,5 cm. Dac& piercerea e mare se utilizeaz grefon iliac tricortical sau peroneu de preferat vascularizat. -_rezectie Darrach in pseudartrozele cubitusului distal (ultimii 5 €m)~ sunt mai grave ca ale 148FRACTURILE AMBELOR OASE ALE TALI URES APIDELUOR OASE ALE ANTEBRATULUI LA COPEE Tipuri particulare ~ fracturi subperiostice ~ fracturi in lemn verde - deformarea plastic’ Tratament ~ cele fard sau cu minima deplasare ateli gipsaté 1 lund - deformatia plastic4 - reducere doar la copili peste 4 ani, dacd deformatia depaseste 20° - modelare plastic’ in anestezie generaid - imobilizare 6 sdptdmani - cele cu deplasare ~ de electie tratament ortopedic ~ reducere cu control radiologic ~ transiatia lateralé mic§ e acceptats (scade cu cresterea) - decalajul sau angularea nu sunt acceptate (cresc cu cresterea) - imobilizare 4-6 siptSmani ~ tratamentul chirurgical ~ traieste din esecurile celui ortopedic - indicatii ~ fracturi deschise ~ fracturi ireductibile sau instabile ~ copii mari - metode - brose inclavate in gips (pentru a evita osteosinteza), tehnica rar folosit’ ~ repunerea s&ngerand& fara osteosintez4 nu mai este acceptatd - osteosinteza ~ brose sau tije centromedulare > pléci (dar s& nu treac$ peste cartilajul de crestere)FRACTURA LUXATIE ONTEGGIA — STANCIULESCU Leziuinea este definit3 ca o fracturd diafizar’a de cubitus, localizaté de ohicel previrnal, asociata unei luxatii de cap radial. TOPATOGENTE - mai frecventé la copii ~ mecanism ~ mai frecvent direct “de aparare”, cu luxatie anterioar’ a capului radial ~ indirect prin c&dere cu cotul extins si pronat CLASIFICARE SI ANATOMIE PAT ‘ULOGICA Clesificarea anatomopatulvaic’ Watson - Jones ~ prin hipe: > frecvente - de obicei prin mecanism direct hexatia anterionr$ a radiusulul. cu ruperea ligamentuiui inelar ~ angulare postericaré a cubitusului pin hiperflexie - 10-15% din aceste feziuni > produse prin mecanism indirect. > luxatic postericar a raciusului ~ angulare anterioara a cubitusul ficarea Bar Tip I: cu luxatie anterioaré - Tip IL: cu luxatie posterioara ~ Tip TIT: cu tuxatie lateral ~ Tip IV: cu fractuié - luxatic a radiusu‘ui proximal 3 TOMATOLUGIE ~ semnele Clinice ale fracturii ~ capul radial ~ lipsegte de ta locul tui 150~ Se palpeazd unde e juxat IMAGISTICA - radiografia simplé ~_ va Cuprinde obligatoriu cotul si articulatia radiocarpiang ~ normal axul diafizel radiale trebuie s8 intersecteze Condilu! humeral pe orice incidents EVOLUTIE, COMPLICATIT Kirmisson afirma ci “Luxatia e totul, fractura nu e nimic” deoarece luxatia poate rimane nediagnosticaté si devine repede ae ireductibila Com ii ~ paralizia de nerv radial ~ sindromul Volkmann ~ consolidarea vicioasS a cubitusului cu luxatie restanté a capului radial ~ impotent’ functional& ~reducerea pronatiei si supinatiel TRATAMENT Leziunile recente se trateaz$ prin - reducerea de urgenté a luxatiei prin en - extensie ~ in pronatie (luxatie posterioara) - in supinatie (Iuxatie anterioaré) ~ presiune directé asupra capului radial care e impins sub condil a ~ imobilizare gipsaté dac& tratamentul fracturii. trebuie amanat ~ RSFI a focarului cubitat ~ imobilizare gipsat& > jn flexie peste 90° si supinatie in luxatitle anterioare (pentru relaxarea bicepsului) 154pi - in flexie sub 90° si pronatie in luxatiiie erioara ~ imobilizarea se va mentine 6 saptémani ite dar ireductibile pozitie capsulo-ligamentar& reducerea sangeranda a luxatiei pe abord ef sctuaté lateral de tendonul tricipital, apoi lateral de olecran, coboar% pe cubitus ~ aisectia intervalului dintre uin3 si muschii neus si cubital posterior ~ anconeusul se dezinseré gi se refiect3 lateral ~ supinatorul se dezinserd si se reflect lateral eventual refacerea ligamentului inelar utilizind o cié antebrahiala de 1,3 cm ltime aderent’ ia a ei articulare cubito-radiale, ce sutireaza la €a insdgi tixarea capului. radial ~— cu bros ani ~ in final 4 cubltusulut je vechi (peste 6 séptamani) se in cu osteot omia cubitusuiui s ~ apoi s: Capuiui radial ~ api tratamentul consolidarii vicioase sau a pseudartrozei Ge cubitus ~ mai frecvent la 5-15 ani ; fractura de cubitus poate fi incomplet sau chiar o deformare lesticé a sa ' copii exist 2 “leziuni echivalente Monteagia” ~ luxatia izoiaté @ capului radial ~ fractura cubitusului asociatz cu o fracturS de col radial Sau Cu 0 decolare epifizara ~ fractura ambelor oase dar cu focarul radial foarte Proximal Tratament ~ de electie: reducerea inchisi si imobilizarea 3-6 s&ptémani 152.- la copilul mare se prefers reducerea inchis& a luxatiel si RSFI a cubitusului ~ dacé luxatia e ireductibil& sau instabil&, se procedeaz4 ca la adulti ~ dacd leziunea e veche ~ Se practica osteotomia cubitusului ~ reducerea luxatiei (de obicei este posibilé chiar in leziuni vechi de 6 luni) ~ CU sau fara refacerea ligamentului inelar > Cu sau fard fixarea cu bros ~ RSFI a cubitusului - daca luxatia nu poate fi redusd, rezectia capului radial se va face la minimum 15 ani cdnd cubitusul valgus secundar va fi de amplitudine redusa FRACTURA LUXATIE GALEAZZI Leziunea este definit: de obicel distal, asocia’ CLASIFICARE ~ grd.I : leziuni minime ale ligamentului triunghiuiar ~ grd.Il: subluxatie radio-cubitala - grd.IIl: juxatie Tadio-cubital8, cu leziuni de membrana’ interosoasé si de pétrat pronator ca o fractura diafizars de radius, localizats unei luxatii de cap cubital, SIMPTOMATOLOGIE ~ semnele clinice ale fracturii ~ ascensiunea stiloidei radiale fata de cea cubitalg IMAGISTICA - tadiografia simpli > Rormal suprafata articular& radial este situat’ sub cea cubitalé (normal diferenta este intre +2 gi -2 mm) 153radio-cubitaie distale suprafata cubitala este cu mai mult de 2 mm sub cea radiala - alte sernne di ‘une articularé (nu neaparat luxati - fractura stiloidei cubitale - largirea spatiului articular pe incidenta AP RATAMENT Leziunile recente ~ RSFI a radiusului - artrosintezi temporaré cu bros§ sau cu gurub: radiocubital pentru 6 sépt&mani ~ ostectomia $i fixarea interna a radiusului rezectia capului cubital (operatia Darrach’ abo tudinal medial insta’ oder3 cu flexor ulnar al carpului) ezectia stiloidei la bazd, stlioida se las& pe loc cu ligamentul cot ulnar - plicaturai periostuiul. si sutura sa pentru a stabilizarea cubitusului Frocedeele de scurtare in treapté a cubitusului nu se mai practica ~ sunt foarte rare ~ tratamentul ortopedic e de electie, cu imobilizare de 3-6 sdptamani SINDROMUL VOLKMANN Etiopatogenie 7 frecvent la copit si adolescent ~ este un sindrom de.compartiment ~ cauzele instalarii acestui sindrom sunt > contuziile sau fracturile regiunii ~ compresiunea externa prelungita - hemoragia (la hemofilici) ~ arsurile circumferentiale 154 te @ cubitusului, ce se ©Anatomie patolagics ~ existd leziuni musculare in una sau mai multe loji musculare, cu sau frd interesarea musculaturit intrinseci a mainii ~ existé un infarct elipsoid al musculaturii, centrat pe artera interosoas§ anterioard, cu afectare a nervului median ~ Mecrozele evolueaz’ spre scleraz¥ Clasificare ~ forma usoara (localizata): exist’ 0 degenerare a musculaturii profunde cu flexia @ 2-3 degete (frecvent III -IV), fard tulburari nervoase ~ forma medie (clasicé) - forma severd, cu afectarea Musculaturii extensorii sia Musculaturii intrinseci al mainii Diagnostic vental in faza_acutS ~ degetele sunt reci ~ extensia degetelor este dureroasd ~ Presiunea normala intracompartimental’ (8-10 mmHg) creste la 30-50 mm Hg ~ pulsul la artera radiai& poate fi prezent, deoarece aceasta nu intré in loja anterioars Singromu! Volkmann constituit ~ pumnul este fiectat si in pronatie ~ falangele II si IIT sunt flectate Puternic, falanga I este in extensie ~ extensia degetelor determing flexia pumnului ~ pot exista pareze sau Paralizii de median i cubital ~ tulburdri vegetative ~ tulburéri vasculare : Puls slab perceptibil, mana este rece agnostic diferential ~ sindromul de arteré humerala ~ retractia flexorilor dup& supuratii ~ Contracturile din boala Little ~ paral iEe preventiv - in faza de sindrom compartimental ~ pozitie elevata, suprimarea imobiliz&rii ~ fasciotomia are rezultate bune in primele 24-48 ore in loja anterioara, cu explorarea arterei brahiale si nervului median ~ far si loja posterioara ~ cu inchidere secundara la 48 h ~ atele de corectare a pozitiel dup& trecerea fazei acute ~ in faza de sindrom Volkmann constituit ~ rezectia segmentara o oaselor antebratului ~ operatia Scaglietti + incizie verticala in zig-zag ~ fasciotomie, evitand lezarea venetor > neuroliza medianului si cubitalului cu transpozitia anterioara a cubitalului - dezinsertie musculara larg3 ~ atela in extensie 4 s8ptaméni, apoi reeducare ~ atelé de postur& nocturna 6 luni indicatii terapeutice in functie de forma clinic& ~ in forma usoara: tratament conservativ, eventual alu: girii tendinoase sau operatia Scaglietti ~ in forma medie: operatia Scaglietti, eventual transferul brahioradialului gi a extensorului radial tung al carpului pe tencoanele flexorilor - in forma gravé an ~ in prima etapa neuroiiza si excizia necrozelor - ina doua etapa (la 6 luni - 1 an), se efectueaza transferul brahioradialulul pe tendonul flexorutui policelui si transferul_ extensorului radial al carpului pe flexorul profund al degetelor. Se pot asocia transplante musculare inervate (pectoral mare, gracilis). 156SUBIECTUL 15 FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A OASELOR ANTEBRATULUI Sunt situate panda la 4 cm de intertinia articulara. ETIOPATOGENIE ~ mai frecvente la femei in varst&, cu osteoporoz’ > mecanism ct rar ~ indirect + teoria zdrobirii (Dupuytren, Maigaigne) fracturile se produc prin compresiune idiusul € lovit de scafoid si de semilunar - in functie de Pozitia carpului faté de radius apar ~ in extensie ; fractura Pouteau Colles ~ in flexie : fractura Goyrand Smith - in inclinatie radial: fractura cuneané externd - in inclinatie cubital cuneané intern in pozitie neutr’ : fractura in T ~ teoria smulgerii - fracturile se produc prin tractiunea ligamentelor radiocarpiene ~ explicé fracturile marginale ~ in realitate cele dou’ mecanisme se combin’d CLASIFICARE SI ANATOMIE PATOLOGICA Clasificarea anatomopatologicS clasich Fracturi extraarticulare ~ Pouteau Colles > fa 15-25 mm de interiinia articuiara ~ uneori mai jos (fracturi Pouteau Colles joase) 187 fractura- uneori mai sus (fracturi Pouteau Colles inatte) - fragmentul distal - basculat dorsal’ - deplasat iaveral ('n baionet’) - in supinatie = CU “oni nutie 5: angrenare posterioar’ + Goyranid-Smith - fa 15-29 mm deasupre interliniei articulare fragmentul distal basculat volar ~ deplasat lateral (in baioneté) in pronatie ~ Gerard-Marchant - deplasare in baioneté accentuata - asociatd cu fractura stiloidei cubitaie sau diastazis ida radial - marginald posterioaré Rhea Barton, cu sau far3 subluxatie posterioar& - marginaié anterioaré Letenneur, cu sau fark subluxatie anterioara ~ fractura Destot (prin etrarea scafoidului) - fractur’ cuneene exterie interne + totale in V, Y, T, sau cominutive cu eclatarea epifizei Glasificarea Castaing cturi prin compresie-extensie icturi prin compresie-fiexie a Clasificarea AO > radiusul!: 2 ~ distal: 3 ~ fracturd > extraarticulara A, subtipurile 1-3 ~ partial articular B, subtipurile 1-3 - complet articulara: C, subtipurile 1-3 158rea anatomopatolo: extraarticulare ~ intraarticulare > cu 2 parti ~ stiloida radial ~ fracturi marginale ~ anterioarg ~ posterioara > fracturi tasare > Cu 3 parti (separarea fatetelor articulare cu scafoidul-semilunarul) > cu 4 parti (separarea frontal a fatetei semilunarului) ~ Cu 5 sau mai multe parti z Daltaserr, care: D = deplasarea 1. persist o corticala intact 2. fragmenteie sunt intrep&trunse 3. fragmentele sunt telescopate, cu infundare 4. fractura este dezangrenat pifiza 1. cu coeziunea global pastratS 2. cu infundare spongioasé 3. fractura luxatie 4. cu cominutie ce 0 eciateaz3 M = metafiza (stabilitatea dup’ reducere) 0, fard contact 1. anterioar§ 2, interna 3. externa 4. posterioars Formula final include $i mecanismul de flexie sau extensie ce a Produs leziunea, precum gi simbolul O dacd exist osteoporoza. Flex./ext. D,E,M, — 0 " SIMPTOMATOLOGIE ~ semnele clinice generale ale fracturilor > aspect de dos de furculit$ (fractura Pouteau Colles), respectiv pantece de furculitS (fractura Goyrand Smith) 159~ axul normal al antebratului (cot - ¥2 pumnului — metacerp.anul IT, e daviat spre metacarpienele IV / V ~ stiloida radialé care normal e fa un cm sub cea cubital sianatd (serinul Laugier) ~ capri cubital proemin& (semnul Tillaux) Radiografia simpla AP si Li ~ reperele normale ~ suprafata articular radial este inclinat& volar 10- ~ unghiul bistiloidian 25-30° - stiloida radialé este un cm mai jos dec&t cea cubitals indice! radiocubital in‘erior (valori normale intre ~ 2s rn. - fata de aceste repere se stabileste gradul si tipul EVOLUTIE Deoarece sunt fracturi produse in os spongics in general 974 fovorabil spre consmidare dac sunt corect ‘ratete. Relativ frecvent apar redeplasari sub imobilizarea gipsata, de aceea sunt races © coritroale radioiogice oerudice. Consulidarile vicioase sunt clativ frecvente, impotenta functional’ concacutivé find ins% relativ redusa, COMPLICATIT - imediate ~ fracturile deschise sunt rare - fracturile asociate, mai frecvent de scafoid ~ feziunile vasculure - leziunile nervoase (mai frecvent nervul median in fracturile Goyrand Smith sau marginale anterioare) ~ tardive ~ consolidarea vicioasé este frecventé ~ sunt acceptabile 160~ bascularea dorsal sau volar§ de 10° fate de pozitia normaia ~ ascensionarea stiloidei radiale 5 mm ~ nu sunt acceptable - valorile mai mari ~ decalajul ~ diastazisul_radio-cubital pronuntat, care afecteazé_pronosupinatia ~ pseudartrozele sunt rare - redorile articulare ~ artroza este putin invalidants ~ ruptura tendonului lungului extensor al policelui care este atritionat de tuberculul Lister (la 4 saptémani) ~ nevrita medianului (sindromul de canal carpian) - osteodistrofia posttraumaticS (algoneurodistrofia reflexa), manifestata prin ~ dureri ~ tulburari vasomotorii ~ redoare articularé cu impotenta functionalé TRATAMENT Conduita terapeutic’ se stabileste in functie de - tipul anatomopatologic de fractur’ ~ Particularitatile locale (calitatea osului) ~ particularitatile generale ( varsta, ocupatia, mana dominanté, stilul de viata, profilul psihologic, bolile asociate) Tratamentul ortopedic ~ este tratamentul de electie - fracturile f&ré depiasare: ateld antebrahiopalmar’ eventual completata ulterior circular pentru 4-6 saptimani ~ fracturile cu deplasare: ~ sedare sau anestezie ( jocalS sau troncularé) ~reducerea ~ extensie si contraextensie cu chinga pe brat ~ tractiune de police si de degetele II-IV, cu mana in inclinatie cubitais ~ dezangrenare prin simpig tractiune, corectia pronatiei sau supinatiei ~ Corectia deplasarii anterioare sau posterioare 161> corertia daplasdril iateraie ~ manevra Pilcher de “dezangrenare”’ prin accentuarea deplasdrii ¢ interzis& ~ imobilizarea + pozitia func tensie 20° inciware cubitala de 5-10° > Cu uscara pronatie (fractura Pouteau Colles) sau supinatie (fractura Goyrand Smidi) ~ Nu se mai accepta imobilizarea in flexie sau extensie fortat&, care desi ofer% stabilitate fracturilor , Marginale, ingreuneaz’ recuperarea. In aceste conditii se prefer} efectuarsa tratamentului chirurgical. ~ Cu ates antebrahiopalmard ‘otb.al Completaté circular dupa remisia edemului ~ S@ va Inwwiiiza gi cotul 2-3 sSptémani dacd ista cominutie marcaté * fractura este —_intraarticular$ complexé ~ antebratul este scurt si gros existé si feziuni cubitale sau de articulatie radiocubitalé distal§ > controale ~ control radiolagic imediat cu aprecierea calitatit reducerii ~ Control clin'c la o zi cu ajustarea imobilizSrii ~ control clinic si radiologic fa 7-10 zile, cu reluarea reducerii sau schimbarea deciziei de tratament dacé fractura s-a redeplasat “evitares efctulul fizic pentru o lun’ si recuperare Prin mobilizare activ dupa suprimarea imobiliz&rii Tratamentul chirurgicsl Fixarea extern§ ~ indicat ~ in fracturi foarte cominutive, instabile, mai ales ta tineri sau adulti - In redepiasari dup& tratament ortopedic 162- metode ~ gips pe brose (metoda Béhier) ~ fixator extern ~ brosele (fisele) prin ~ cubitus la 7,5 ~10 cm de olecran > prin bazele metacarpienelor II si IIL, dupa indepartarea volard a primului interosos ~ policele va rémane mobil ~ atela sau fixatorul se mentin 6-8 saptamani inteza percutand ~ indicaté > In fracturi cu fragment stiloidian mare la tineri, mai ales in redeplaséri dup’ tratament ortopedic sau chiar de fa inceput ~ In fracturi instabile la batrani, chiar cu cominutie marcaté ~ tehnica ~ 1-2 brose prin stiloida radial, la 45°, pan’ in metafiza radiala ~ fixarea pana fn cubitus nu oferd stabilitate in plus ~ imobilizare gipsat§ pana la consolidare Reducerea s&naerandé si fixarea intern’ > indicata ~ fa tineri activi, cu fracturi intraarticulare, instabile, Cu fragmente mari (mai ales marginale) - in fracturi mai vechi de 3 sdptaméani cand reducerea inchisd nu e posibit’ > abordul - de preferat volar ~ printre flexorul radial al carpului gi palmarul lung ~ flexorul lung al policelui se retracta lateral > Festul tendoanelor si nervul median se retractd medial ~ Sectionarea insertiei radiale a patratului pronator, care se va reface dupa fixarea intern’ - dorsal ~ mai ales in fracturile marginale posterioare - intre extensorii radiali ai carpului si extensorii degetelor ~ osteosinteza cu 163~ piacd in T ~ placd Elis fi, swat) ~ suruburi mai ales pentru fracturile marginale imobilizare pentru 4 sépt&mani ~ extragerea imediat dupa consolidare a materialului de dacé s-au utilizat. plac pozition ahs dorsal samen somplicstiilor ant functional - la tineri operatie Campbelt ~ abord dorsal pentru fracturile prin hiperextensie - abord volar pentru fracturile prin hiperfiexie ~ csteotomia focarului cu reducere ~ grefare cu os iliac sau d'ri capul cubital + CU sau TSr8 recectia cepului cubsial > Fears interné - Wnovilizare gipsdica o-6 sdpiameni C8 persisté doar ceformaraa tn hainnet§ se practicl doar coeratia Darrach Sindromui de canal carpian - nevrit4 a medianului, de tip ischemic > mai irecvent la 40-00 ani - existd scleroz& a peretilor s| vascularizatie precara simptomatologie clinica - Curere gi parestezii, mai ales nocturne > tardiv - deficit de prehensiune pe primele trei degete - hipoestezie sau enestezie - atrofia eminentei tenare - percutia medianului la gatul méinii provoacd durert vii ~ tratamer - chirurgical al cauzei (de obicei consolidare vicioas&) sectionarea gi excizia partialé a ligamentului anterior al carputul 164PARTICULARITATI LA COPIT Existé unele forme particulare ~ prin tasare metafizaré “en motte de beurre” - decolari epifizare de toate tipurile Tratamentul este aproape exclusiv ortopedic, iar fracturile metafizare se corecteaz’ bine cu cresterea,SUBIECTUL 16 UMATISMELE PUMNULUI SI MAINII (FRACTURL, LUXATIL, ENTORSE, LEZTUNILE TENDOANELOR FLEXOARE) FRACTURILE OASELOR MAINII FRACTURILE SCAFOIDULUI Anatomie functional Vascularizatia este deficitard ~ este acoperit de cartilaj - far insertii musculare (doar scurtul abductor al policelui se insera pe tubercul ) - in 2/3 din cazuri vascularizat de 2-3 pediculi dispusi pe toaid lungimea sa - in 1/3 din cazuri sunt 1-2 pediculi asezati asimetric spre polul distal (13%) sau proximal (20%) ~ de aceea 1/3 din fracturile polului proximal sunt devascularizante ~ se va evita abordul dorsal (lezeaz& vascularizatia) Se miscd cu toate miscdrile carpului, de aceea este greu de imobilizat. Etiopatogenie ~ fracturat ~ mai frecvent la barbati - mai frecvent mana dreapta - mecanism - indirect, fiind lovit de radial si de stiloida sa - tuberculul scafoidian e smuls de ligamentele scafo-lunare Anatomie patologicS - localizare - 70% in zona istmica ~ 20% Ia polul superior - 10% la polul inferior r 166~ traiectul fracturii - transversal frecvent > oblic ~ vertical foarte rar ~ Cu sau fard deplasare, cu sau far luxatii asociate Clasificarea Cooney - Dobyns ~ fracturi fr deplasare (stabile) ~ fracturi cu deplasare (instabile) Simptomatologie - asemanatoare unei entorse radiocarpiene > specific ~ durere in tabachera anatomic& - durere la mobilizarea Policelui sau la percutia in ax a metacarpianului I ima radiografia simplé ~ AP, LL ~ oblicd fa 45° In pozitia scribului ~ oblicd la 45° cu policele si indexul pe caset, cu palma fn sus ~ adesea in urgent& nu se vizualizeazé fractura ~ in caz de dubiu diagnostic se repeté la 10-14 zile ~ tomografia clasics ~TC - RMN ~ Scintigrafia osoas& Evolutie ~ consolidare frecventa, prin calus endostal (periostul lipseste) in aproximativ 8 saptémani > fragmentele proximaie evolu: pseucartozd sau necroz& asepticS - fracturile in 1/3 medie gi distal consolideaz3 Complicatii ~ imediate rare ~ luxatii asociate - fracturi asociate ~ tardive frecvente ~ intarzieri in consolidare ~ pseudartroze ~ hecroza aseptica a fragmentelor proximale ~ artroza radiocarpian& 167 eaz& in 1/3 din cazuri spre+ recoarea articulara - algoneurodistrofia 3 ortapedic af <7 fracturile stabile, fara deplasare sau cu deplasare © (sub un mira) + in fracturiie 1/3 distale fara deplasare: aparat gipsat antebrahiopalmar extins pe police pana la articulatia interfalangiand proximalé pentru 9-10 saptamani -in fracturile - 1/3 proximale sau medii ~ cu minima deplasare (sub un mm) ~ vechi de cateva s&ptémani Se practicé itnobilizare 6 s8ptmani cu aparat gipsat tip cu cameré fibers la cot, apoi ‘nc& 3-6 sdptmani fara area cotului. ~ in fracuurile tubercuiulut : wmouiiizaie gipsatd pentru 6 sdptamant (78rd cot? ‘mobilizériie ginsate care nu se extind deasupra cotului nu blocneaza pronosupinatia, ceea ce produce tensionarea fi lor radiocerpiene anterinare si determin’ aparitia st in focar. In general dupa 12 sAptamani imobilizarea se suprima chiar dac& nu oxistd Caius vizili: radioly c, deoarece pseudoartrozele stranse sun* bine tolerate functional dacé novia e bun’. 4 { chirurgical FE - fracturi cu deplasare peste un mm, instabile, cu angulare - fracturi asociate cu juxatia retrolunar§ a carpului deoarece sunt instabile si exist risc de deplasare secundard Contraindicatiile RSFI - fracturi complexe asociate, ale radiusului sau ale curpienelor - artroza radiocarpiana avansata Abordurl - posterior, pe bisectoarea tabacherei, nu este utilizat (lezeazé vascularizatia) - anterior longitudinal ~ incizie de la 3-4 cm proximal de pliul de flexie, peste flexorul radial al carpului, curbaté Ja nivelul pliului spre articulatia scafotrapezoida 168 Indic minim~ se deschide teaca flexorului radial, se departeaz3 lateral tendonul si se deschide teaca posterioara > se deschide _articulatia radioscafoidtan’ si scafotrapezd Osteosinteza ~ Cu surub Herbert ~ asiguré compresie si stabilitate > are cap ingropat ~ imobilizarea poate fi scurtS - Surub canulat AO ~ surub de spongie ~ cu broga Kirschner nu este recomandata Imobilizare gipsat& 12 saptaméni (6 cu cot, 6 Sri cot) Consolidarea Tadiologicé apare uneori doar la 6 luni. Se preferd excizia fragmentulul Proximal dac& acesta este foarte mic ( sub %4), dac& fractura este cominutiva sau cu mare deplasare, Tratamentul pseudartozeior ~ doar cele netolerate functional ~ metode ~ Curative — cura pseudartrozei - paliative ~ excizia fragmentului proximal ~ stiloidectomia ~ Carpectomia proximala ~ artrodeza ~ artroplastia cu silicon este abandonatt (apare un proces de sinovita) fa_pseudartrozei - tehnica Matti clasicg (abord dorsal, grefon spongios) ‘e abandonat§ ~ tehnica Matti Russe ~ abord volar - grefon corticospongios ~ osteosintezd de preferat cu surub Herbert ~ imobilizare gipsata 12 séptimani (6 cu cot, 6 far cot) ~ tehnica Judet - Roy Camille ~ tuberculul scafoidian Pediculat pe scurtul abductor ai policelui este fixat in fragmentul superior cu un gurub ~ Cura pseudartrozei cu spongie ~ tehnica Kawai - Yamamoto 169on rauial de 26 mm Jungime, pediculat pe un fascicul din p&tratul pronator, folosit ca grefa pediculat’ al (sub 1/4) artrozd radiocarpiané jin regiunea stiloidian’ se va face si rezectia ei - impotenta functior ~ recuperarea este precoce ~ tehnica ~ pe abord vertical sau transversal (dorsolateral sub stiloida radial) orintre ehductoii policelui (volar) si extensorii (duips 2 sSptémani de imobilizare) » indicatit ~ dacd existé artroza in regiunea stiloidian, se va asocia la ura pseudaitozel - excizia fragmentului proximal fo pacienti inv cu pseudartroze stranse si degenerare artrozica - verticalé pe metacarpianul I - orizontala in pliu! de extensie ~ din nou verticalé dorsolateral pe radius ~ protejarea arterei radizle si a ramurii cutanate a radialutui rezectia stiloidei ~ orizontala - paéné a creasta ce separa articulatia radioscafoidiana de cea radiosemilunar& ~ faré lezarea ligamentelor radiocarpiene volare, care ar determina instabilitate severd ~ ateld 2 sipt&méni, apoi mobilizare Carpectomia proximal - operatie controversatd 170~ oferé mobilitate ~ nu oferd fort ~ Se prefera artrodeza radiocarpiané Artrodeza pumnului ~ limitatd scafolunara sau scafocapitat’ ~ totald radiocarpiana cu sau fir¥ artrodez$ mediocarpiand ascciaté Indicaté dac& exist pseudartroz’ sau consolidare vicioasd a scafoidului cu artroz& radiocarpian’ avansat’ - pozitia in extensie de 10-20" ~ tehnici ~ Riordan ~ abord lateral - sectionarea retinaculului intre compartimentele I si IE > pregétirea —_suprafetelor radiusului, scafoidului, carpienelor si metacarpienelor II si TL ~ Se introduce cu grefon dreptunghiular intr- un sant, intre radius si metacarpienele II si IIT ~ Cu sau fara osteosintez cu broge > imobilizare gipsat& pan& la consolidare - cu DCP - abord dorsal ~ grefon in radius ~ scafoid - semilunar — carpul distal - metacarpianul IT ~ fixare cu DCP de pe radius pana pe metacarpianul TT > fixare suplimentar$ cu gurub de compresiune transstiloscafoidian a FRACTURILE PIRAMIDALULUI ~ este fracturat de impactul cu stifoida cubital’ ~ tratament prin > imobilizare cu aparat gipsat o lund (fracturi fra sau Cu minima deplasare) ~ excizie ~ rar RSFERACTURILE PISIFORMULUE ~ tratate prin imobilizare cu aparat gipsat in inclinatie uinaré © lund ~ excizie subperiostala in pseudartroze dureroase FRACTURILE OSULUI CAPITAT De obicei asociate cu fracturile de scafoid (sindromul scafo ~ capitat). Mecanism - dorsiflexie exageratd cu fractura scafoidului ~ apoi marginea posterioara a radiusului fractureaz4 colut capitatului ~ corsifiexia continu’, capul capitatuiui se roteaz’ 180° gi fee age in mamontul reruicadi > Se poate asocia o iuxatie perilunaré a carpului sau o acted de 9; distaia vacialé Sornplicat: - mecroza pocay proximal ~ pseuidario7 si @ capitatulul cului daca e foarte mic mplicatiifor lartrozd saut mecroz8 se practic’ excizia an gi artrodeza itata scafoid ~ semilunar ~ capitat ~ radiocarpiand Eracturile corpului rare, frecvent asociate cu iuxafii carpometucarpiene IV - ~ tratament ~ atel (cele fra deplasare) ~ tar RSFI (cele cu deplasare) 172Fracturile cArliquiui - adesea cu simptomatologie dureroas& pe teritoriut nervului_ ulnar ~ radiografia de tune! carpian sau TC Stabilesc diagnosticul - tratate prin excizia fragmentului cu atentie la ramurile motorii aie nervului ulnar Fracturile de stress apar la sportivi, localizate pe crlig ~ adesea cu simptomatologie dureroasa pe teritoriul nervului ulnar - radiografia de tunel carpian, TC sau_ scintigrafia stabilesc diagnosticul ~ tratament ~ imobilizare (dacd diagnosticul a fost prompt) ~ excizie, indicat in ~ pseudartroze ~ sindroame dureroase persistente ~ paralizii de nerv cubital FRACTURILE TRAPEZULUI Sunt produse prin avulsie de catre ligamentul carpian travers, fagnosticate pe radiografie de tunel carpian, TC sau RMN. icarea Palmer ~ ale bazei procesului anterior ~ se vindecé prin imobilizare ~ ale varfului procesului ~ nu se vindecd prin imobilizare - eventual necesita excizie FRACTURILE BAZE METACARPIANULUI I Clasificare mopatol xtraarticulare (epi azale) ~ articulare ~ fractura luxatie Bennett > un fragment triunghiular din baz rdméne in articulatie ~ metacarpianul cu restul bazei @ deplasat de lungul abductor 173~ fractura Roianuo (baza fracturat& in dou’ fragmente, unul volar si unul dorsal, diafiza fiind al treilsa) ~ fracturi cominutive Simptomatologie sare ’n ax (semnul Verneuil) luxatie Bennett, in tabachera anatomicd se ductibil dar instavila ~ radiografia simpla AP si LL. Evolutie - fracturile extraarticulare evolueaz’ favorabil ~ fracturile articulare pot determina inchiderea spatiului interosos prin mecanism ~ osos (ancularea fragmenteior) alucuiar - musculo-cutanat (retractia ‘lor moi) ~ fracturie articulare evolueazd cu ariroz’ secundard - fracturile fra deplasare sau cu angulare sub 30° eventual pducere prin vactiune in abductie gi apdsarea fragmentelor - imobilizare cu policeie ivi abductie si opozitie, cu acticulatja interfalengiand liber’ pertru 3 siptamani - fracturile cu angulare peste 30° ~ tratament chirurgical + de obicei osteosintezé percutand cu brose « rar RSFI cu placd in T Fracture - juxatie Bennett reducere ugoa prin \vactiune fn abcuctie si apasarea diafizei, dar de obicei sunt instabile teziuniie stabiiv: imobilizare yipsat 3 siptimani ~ leziunile reductibile dar instabile - reducerea gi imobilizarea cu gips compresiv a fost abandonaté - reducerea prin extensie continu Bohler sau Rieneau a fost abandonata - osteosinteza cu brose percutane 474~ in trapez Wagner, cu imobilizare 30 de zile ~ tehnica Iselin (mentine spatiul interosos) ~ 0 brosé prin baza metacarpianului L prin fragment, in baza metacarpianului IT 7 0 brosé ‘subcapitalé dinspre metacarpianul II spre metacarpianu! 1 pe care il impinge jin abductie, impingand palmar musculatura interosoas’ ~ faré imobilizare, brogele se extrag la 30 de zile ~ leziunile ireductibile: RSFI ~ tehnica Wagner ~ incizie curb& pe metacarpian pan’ in plica de flexie, cu atentie la ramurile cutanate ale radialului ~ artrotomie carpometacarpiand ~ fixare cu 1-2 brose prin trapez ~ imobilizare o Jund - tehnica Gedda ~ incizie transversala palmar& ~ se trece prin paim& o bros& prin fragmentul mic - reducere, fixarea __brogei metacarpianului I ~ imobilizare o 1 lund in baza Fracturile Rolando ~ fracturile stabile : imobitizare gipsata ~ fracturile reductibile : osteosintezi percutané cu brose - fracturile ireductibile : RSFI cu placa in T sau L Fracturile cominutive ~ extensie continua transfalangian’ - de preferat fixarea externd FRACTURA BAZET METACARPIENELOR II ~Iv Clasificare anatomopatologics ~ extraarticulare (epibazaie) ~ articulare ~ cu doua parti 175> cu trei parti - fracturi cominutive Uneori pot fi fracturi-luxatii. ptomatolocie - semnele clinice ale fracturilor durere la apasare in ax (semnul Verncuil) - radiografia simpla - AP, oblicd ~ LL pentru fracturi luxatii Tratament ~ fracturile stabile: imobilizare gipsat& ~ fracturiie instabile - extensia continua este abandonata reducere si osteosintezé percutand - fixare externa - artrozele secundare necesita uneori rezectie artroplastica sau artrode7é FRACTURILE BAZEI METACARPIANULUIE V be cele mai mulie ori sunt fracturi - luxati, asemandtoare anatomopatologic fracturii — luxatie Bennett. Extensorul ulnar al carpului Gepiaseazd baza metacarpianului V. Imagisticd - radiografia simplé: AP, LL, oblic& in pronatie de 30° pentru suprafata articuiaré Tratament ~ leziunile stabile : imobilizare ~ leziunile instabile : reducere si osteosintez& percutana - leziunile vechi: osteotomie de corectie sau rezectie artroplastica Etiopatogenie - mecanism - frecvent traumatism direct ~ indirect prin cresterea curburilor 176Anatomie patolog’ eplasarea fragmentelor: formeaz’ un unghi_ deschis volar datorita tractiunii interososiior - de obicei dac& un singur metacarpian e fracturat deplasarea e redus& - adesea fracturile sunt deschise, cu leziuni grave cutanate, leziuni ale tendoanelor si ale celorlalte @lemente anatomice Simptomatologie ~ Semele clinice ale fracturilor - deplasarea fragmentelor este usor de sesizat ~ semnul Verneuil Tratament Tratamentul ortopedic ~ indicat in fracturi - fara sau cu minima depiasare ~ Cu deplasare, stabile Postreductional ~ reducere prin tractiune si apdsarea capului metacarpianului dinspre volar spre dorsal prin intermediul Drimei falange ~ imobilizarea 3-4 s&ptimani ~ in pozitie functionals ~ pentru fracturile colului imobilizarea va fi in flexie metacarpofalangian’ de 90? (musculatura_ intrinsecd stabilizeazé caput) ~ sunt admise ~ 10° angulare a metacarpienelor II — IIL - 20° angulare a metacarpienelor IvV-v - 5° de rotatie - 3 mm scurtare Tratamentul chiruraicat Indicat in ~ fracturi ireductibile ~ fracturi instabile ~ fracturi ale mai multor metacarpiene ~ fracturi asociate cu leziuni tendinoase ce necesitd reparare ~ fracturi deschise Tipuri de osteosintez& > cu broge 177~ percutane introduss ietrogiac, dar determing aparitia redorii metacarpofalangiene 90° lungi ~ introduse retro-anterograd pe focar deschis (de preferat) ~ pentru fracturi de col aceeasi tehnic&, dar brosele ajung subcancr ~ cu 2 broge incruci - hobanaj situat dorsal = cu sarma ~ cerciajele duc la necroz&, au fost abandonate ~ se mai practicd sutura trasosoasé cu 2 sArme la ~ cu suruburi in planuri diferite (fracturi spiroide sau oblice > surubirl © 2 mm pentru diafize, 2,7 mm pentru metafize ialoimunt 2 guruvuri pavitru diaiize ~ aplicare ¢e F orfracmentar - imobilizere gipsata Ana la consolidare > Cu placd si suruburi ~ indicatii ~ fracturi nuultiple cu mare deplasare > fracturl diafzare transversale sau oblice > Fra comiputive ~ fracturi cominutive cu scuriare pacienyi ce necesit# motilizare rapid§ (osteosinteze asociate cu suturi tendinoase) de obicei abordul este darsat ~ placa este piasaté dorsal, reffcdnd curbura concava paimar $i actionand corect biomecanic - DCP de 2,7 mm sau placi tubulare %4 - daca se poole cu gurtburi inter fraginentare ~ placile in T sau L vor fi fixate intdi epifizar si apoi Moat (peniuiu corecgia decalajuluiy ~ placile in T sau L se vor plasa dorsomedial sau dorsolateral pentru a evita tendoanele extensorilor - pentru fixare minimum 4 corticale proximal si distal > Cu fixator extern 178Dupd osteosintez’ se verifics dack nu existd decalaj, prin flexia Gegeteior. Consolidarea se produce in 3-4 s@ptaméni. FRACTURILE CAPULUT METACARPIENELOR Ae ES CAPULUE METACARPIENELOR ~ adesea prin traumatism direct ~ uneori deschise $i sever contaminate (cu flora bucalé) ~ Uneori apare necroza fragmenteior deplasate ~ tratament ~ imobilizare scurt8 a celor fara deplasare (doud saptmani) ~ chirurgical al ceior cu deplasare, prin osteosintez3 cu ~ broge - surub Herbert ~ placé in T sau L pentru cele complexe, pozitionats dorsolateral sau dorsomedial Pentru a nu jena tendoanele extensorilor. FRACTURILE DE FALANGE Etiopatogenie Mecanism ~ frecvent direct ~ Far indirect Anatomie patologics - Geplasarea in fracturile falangei proximale este cu unghiul deschis posterior (intrinsecii flecteaz§ fragmentul proximal iar extensorii i extind pe cel distal) - deplasarea in fracturile falangei mijlocii ee > proximal de insertia flexorului superficial — unghi deschis anterior ~ distal de insertia flexorului Superficial — unghi deschis posterior - deplasarea in fracturile falangei distale ~ frecvent cominutive, deschise ~ cele proximale: unghi deschis posterior ~ cele distale: frecvent fr depiasare 179tia tendonului extensor determina flexia falange’ Evolutie si complicatii + consolidare in 3-4 saptaméni - consclivarea vivioasd cu angulare si decalaj determina unctionala uneort marcata - aderenia tendoanelor fa focar, mal ales dupa fracturi cominutive reduce mobilitatee ~ infectiile sunt trecvente, mai ales ca urmare a fracturilor deschise incorect tratate Tratament Atitudinea terapeuticd le obicei tratament ortopedic + indicatiile tratamentului chirurgical ~ “vacturl ireductibile sau instabile + fracturi ce interesenz& mai multe falange ~ Fraiuri articulare ce witereseaza mai mult de 1/3 suprafata ~ unele frocturi deschise - dezinsertia tendonului extensor Aborduri ~ postero'atera! (prinire tendonul extensor si bandeleta laterala) + Prati: abord prin cespice:ea longitudinalé a tendonului axtensor Tehnici de osteosinteza - osteosinieza cu brose Kirschner introduse antero- retrograd, pe focar deschis - osteos:nteza prin hobanaj pozitionat dorsal - osteosinteza cu suruburi separate - osteosinteze cu placi cu suruburi pozitionate dorsolateral (indicate gi cand se practicd suturi tendinoase) > osteosinteza percuterd cu broge, pe focar inchis ~ fixarea externd Fracturile bazei faianyelor - extraarticulare ~ reducere inchis& si imobilizare Sipsats cu fiexie in articulatia metacarpofalangiana de 60-90! - reducere inchisé si osteosintezé percutand (fracturi instabile sau mai vechi) 180tendinoase) ~ intraarticulare ~ Parcelare (avulsia ligamentului colateral) - far deplasare: imobilizare gipsata ~ Cu deplasare: RSFI (brose sau sutur’ RSFI cu piac8 (fracturi asociate cu feziuni transosoasa) ~ verticale ~ brose percutane paralele ~ osteosintez& cu suruburi ~ de compresie > grefé osoass, reconstructie articulara, osteosintezé cu suruburi sau placd tacturile diafizare - inchise, aliniate, stabile: atele 3 saptamani - inchise, stabile Postreductional: imobilizare gipsaté cu flexie de 90° in articulatia metacarpofalangian’ - inchise, instabile: brose percutane sau plack ~ inchise, cominutive: fixare externd sau cu plac& ie subcapitale - adesea exist inter pozitii ~ fixare cu brose transarticulare Fracturile condiliene Stabilizarea articulatiei interfalangiene - ligamenteie colaterale in flexie - ligamentele colaterale si placa volar fn extensie Fracte Fracturile ~ unicondiliene - faré deplasare imobilizare 2 sdpiémani ~ cu deplasare ~ brose percutane ~ surub de compactare - bicondiliene: plac§ Condiliané aplicata lateral Fracturi - juxatii interfatangiene proximale Se produc prin smuigerea placii volare, cu avulsia unui fragment Osos. Dacd este peste 30% apare luxatia dorsalé. Deplasarea apare in €xtensie prin tractiunea placii volare. - cele stabile Postreductional se trateaz§ prin imobilizare cu atela ~ flexie de 90°tn articulatia metacarpofalangian’ 1841unghiul de flevie fn proximala este determinat radiologic - unghiul va fi cu 15° mai mare decat cel ce ofer$ stabilitatea ulatia interfalangiana iculatia interfalangiand proximal rémane mobild, 1 roofalangiana fixaté deoarece flexia ei mai mare permite extensia interfalangiand ~ cele instabile RSFI cu ~ gurub de compactare - sutura transosoasé ~ cele cominutive si cele vechi ~ artroplastie de plac& volaré (Eaton) - incizie palmara - placa volaré este suturata in defectul osos imobilizare 2 saptamani - suturé transosoasé cu fir metalic ENTORSE, LUXATIL INSTABILITATI an ARTICULARE LUXATLILE KADIOCARPLENE Sunt foarte rare. Clasificare ~ anterioare ~ posterioare 182Tratament ~ luxatiile recente reductibile $i stabile - reducere ~ imobilizare cu atel§ 3 s8ptmani ~ in flexie de 20° (Iuxatii anterioare) ~ in extensie de 20° (luxatii posterioare) ~ luxafiile recente reductibile dar instabile ~ reducere ~ artrosintez& temporara Percutand cu brose ~ luxatilie ireductibile sau mai vechi > reducere sangerénd& ~ artrosintezé temporara percutana cu broge a LUXATIILE CARPULUT Etiopatogenie ~ mai frecvente la adulti tineri > mecanism: de obicei hiperextensie in Pronatie sau supinatie Teoria Wagner Explicé mecanismul de producere al acestor leziuni. Din punct de vedere functional exist8 dou’ blocuri regionale distincte ~ blocul superior alc&tuit din ~ radius ~ Ya proximalé a scafoidului > capitat ~ semilunar ~ blocul inferior alc&tuit din restul carpienelor, legate de Metacarpiene, subdivizat la randul sdu in doug portiuni ~ faza I: trapez ~ metacarpian I — Police ST -fazele I-V ae Macanismul lezional Cuprinde mai multe etape: ~ hiperextensia solicits ligamentul Fadiocarpian anterior, care se rupe sub semilunar unde este mai fragit - apoi se produce “dislocarea tranzitorie a Carpului inferior” care eventual poate fractura scafoidul, eventual gi Capitatul (sindromul scafo-capitat) - dac& nu se produce reducerea spontand apare fuxatia. Aceasta se produce 183- intern intre semilunar si grupul reprezentat de piramidal, pisiform, capitat - extern ~ deasupra scafoidului (luxatie retrolunara a carpului - 40%) > fracturand scafoidul (luxatie junara a carpului - 40%) - sub scafoid ( luxatie retroscafolunarg a carputui — raré) - capitatul si scafoidul imping semilunarul anterior, se rupe ligamentul radiolunar dorsal “ frana postericar’ a semilunarului” (Delbet) seiilunarul pivoteazé pe ligamentul radiolunar anterior (care este intact ) ~ luxatia retrolunaré a carpului se reduce dar semilunarul 4 anterior pivotand in jurul ligamentului radiolunar loard a semilunarului) > ungori semilunarul ~ anueneaza V2 proximal a scafoidului ( luxatia arilunara) - mai rar antreneazé tot scafoidul (luxatia evterioare a semilunarului gi scafoidulul) Simptomatologie =t . eventual cu iradiere in teritoriul nervului sscafopel transscafor median cu aegetele in semiflexie prin intinderea tendoaneiur - relief emilunarului este paipabil rorta prehensiunii este foarte sc&zut® - pot exista tulburari vascuiare Imagistica ~ radiografia simpla AP si LL normal pe AP semilunarul este separat de spatii articulare egale de scafoid, radius si piramidal. Cu capitatu: existé 0 mic& suprapunere. ~ in lweatille semitunarului - pe AP + semilunarul devine triunghiular ~ suprapunerea Cu capitatul creste -pe LL 184~ capitatul ajunge in contact cu radiusul > semilunarul este deplasat anterior ~ dacd exist8 dubil se va efectua o radiografie comparativa Complicatii ~ redoarea articularg ~ Necroza asepticd 2 semilunarului ~ artroza Tratament Tratamentul ortopedic - reducerea precoce este de obicei posibilé prin dou’ metode > tractiune in ax cu mana in extensie si supinatie, apoi se apasé de sus in jos si dinspre proximal spre distal pe semilunar ~ tractiune in extensie, cu deplasarea dorsal3 a méinii care reduce semilunarul in articulatia radiocarpian’ prin apdsarea tui, apoi flexia carpului pe radius care reduce luxatia radiocarpiand carpului pe radius, ~ imobilizare 3 siptéméni tn flexie de 20° Tratamentul chirurgical ~ indicat in luxatii ireductibile, mai vechi de 3 séptémani Sau asociate cu fracturé de scafoid (sunt foarte instabile) ~ Feducere sangerandé pe cale posterioara sau anterioaré ~ eventual fixare cu brose_percutane ~ osteosinteza scafoidului dac& e fracturat - imobilizare ~ 3 sdpt&iméni in flexie de 20° ~ in cele asociate cu fractur8 de scafoid 12 saptamani ~ in luxatiile foarte vechi Cu degenerare articular$ se va Practica artrodeza radiocarpiana LUXATIILE CARPO-M, ETACARPIENE SEARI SEES CARPO-METACARPIENE Luxatia trapezo-metacarpian; Este rar, produsa prin hiperabductia policeiui, Clasificare 185iatomopatologica ~ subluxatie - luxatie ( totdeauna posterioar’, eventual cu dilacerarea tendoanelor ) clinicé acente - vechi - recidivante Simptomatologie clinica - durerea in tabachera anatomica - palparea bazei metacarianului Diagnostic diferential examenul radiologic o diferentiazi de fractura luxatie Bennett, care are simptomatologie similar& ament ~ ortopedic - tractiune si apasare direct ~ imobilizare o lund - chirurgical - reducerea s&ngerand& a celor ireductibile, cu renararea ligamentelor palmare si dosale pentru a evita instabilitatea articularé - artrodeza in luxatii vechi reconstructia ligamentaré in cele recidivante (tehnica Eaton) - abord dorsolateral - se disecd tendonul flexorului radial al Carpulul, se sectioneaz& proximal ¥2 din el si se separd longitudinal, ram&nénd atasat pe metacarpianul II ~ se reduce luxatia si se fixeaz temporar cu © brosé - se trece tendonul transosos prin baza metacarpianului I, apoi inconjoara abductorul policeiui si flexorul radial al carpului si se fixeaz’ pe metacarpianul I ~ imobilizare in abductie pentru 4 s&pt&mani Luxatiile carpo-metacarpiene II-V Produse de traumatisme directe, violente, aplicate de obicei pe metacarpiene. Ciasificare ~ posterioare(frecvente), anterioare (rare) 186~ luxatii izolate, a 2 sau mai multe metacarpiene, in bloc a tuturor metacarpienelor Imagistic§ ~ radiografia simpld - AP - pierderea congruentei perfecte carpo- metacarpiene ~uL Tratament ~ luxatii recente reductibile ~ reducere prin tractiune gi apasare direct ~ fixare cu broge percutane 3-4 saptamani - luxatii recente ireductibile > reducere sangeranda ~ luxatii vechi ~ reducere séngeranda ~ luxatii vechi cu degenerare articuiar3 ~ rezectie - artrodez’ LEZIUNILE LIGAMENTULUI COLATERAL ULNAR AL ARTICULATIET METACARPO-FALANGIENE A POLICELUI Consecinta entorselor grave. fn teziunile complete pensa devine instabila, Diagnostic pozitiy ~ miscéri de lateratitate la examenul clinic - radiografia de stress comparativa Tratam: ~ leziuni incomplete: tratament ortopedic ~ leziuni complete : tratament chirurgicat ~ leziuni recente > abord curb vertical, convex dorsal - suturé transosoas& prin baza falangei + imobilizare 5-6 s&pt&mani + Jeziuni vechi : Plastie ligameniar3 cu o bandeleta din micul palmar trecut$ vertical prin metacarpian si falangé, incrucisata in 8, suturaté la ea ins&si 187LURATEILE METACARPO-FALANGIENE Luxatiile metacarpo-falangiene ale _policelui yatologicd uneor! ireductibile ) - incomp! (subluxatii), in care chinga sesamoid3 depgeste creasta transversal de pe capul metacarpianului T + congenitale ~ traumatice - complete, in care chinga ajunge pe fata dorsal a metacarpianului I si falanga proximal e perpendiculard pe metacarpianul { - complexe (consecinta tentativelor gresite de reducere) in cai chinga se réstoamné cu fata extraar‘icul mefacarpianw! Tosi falange proximala devine paraiel& cu Metacarpianul 1 dar este situaté deas spectul de “cocog de puscé” in subluxatii aspects! de "2" in iuxati? nt ~ ortopedic reducere inchisd + hipere isi@ falangei 0s metacarpian - apasare in axul falangel pentru a avea contact bun interosos - impingerea distal’ a bazei falangei - imobilizaie 3 saptamani ~ chirurgical ~ luxatii ireductibi! narea chingli Intersesamoidiene - imobilizare 3 sapiamani - luxatii vechi: reducere sangeranda, rezectie artroplasticd sau artroplastie cu endoprotez’ Swanson. Artrodeza este contraindicata. 188~ anterioare (foarte rare) sau posterioare ~ unice sau multiple > anatomopatologicé ~ subluxatii ~ luxatii complete - luxatii complexe i ~ placa volara blocheaz¥ reducerea ~ Capul metacarpianului este situat intre ligamentul intermetacarpian superficial transvers (anterior) si ligamentul natator si placa volar3 (posterior) Tratament reducere inchis& (aceeasi manevré ca fa police), atel 3 saptamani - reducere s€ngerand a celor ireductibile ~ abord posterior prin tendonul extensor ~ sectionarea placii volare, reducere ~ imobilizare 3 saptSmani ~ artroplastie Swanson in leziunile foarte vechi £ INTERFALANGIENE terioare, posterioare, laterale falangiene proximale, interfalangiene distale, a policelui ‘Tratament ~ reducere prin tractiune, flexie, imobilizare 3 s&ptamani - tratament chirurgical - indicat dac& ~ pacientul e ténar ~ ligamentul colatera! lateral al articulatiei interfalangiene proximale a indicelui sau ligamentul colateral medial al articulatiei interfalangiene a policelui sunt complet rupte (este afectat& stabilitatea pensei police - indice) ~ $e practicd ~ suturé in leziunile recente ~ plastie cu tendon fn cele vechi 189LEZIUNILE TENDOANELGR Vindecarea leziunilor tendinoase se face prin dou’ mecanisme ~ mecanismul extrinsec (prin proliferarea fibroblastilor din vednétate) - mecanismu! intrinsee (prin proliferarea_ fibrobiastitor propriiy Sutura tendoanelor poate fi + primar 0-12 h f ~ primara intarziaté 1-14 zile i: - secundara (peste 14 ziie) - precoce (sub o luna) ey - iardiva (peste o fund) ‘ LEZTUNILE TENDOANELOR FLEXGARE 5 Simptomatologie ~ in ‘eziuniie tendonului flexer profund pacientul nu poate ctud flexla falargel dis'ale ~ in leziunile tendonului flexor superficial restul degetelor sunt in « a (biockh Rexccul profund). Pacientul nu poate efectua flexia interfalangian& proximala. Dac& leziunea este fa nivelul artic radiccar’ene se poate efectua o ‘are flexie (prin conexiunile intratendinoase), ron aie tendoansior flexcare ~ sunt stabilite in functie de caracteristiciie evolutive ale feziunilor ~ Zona I este ‘ntre insertia tendonulul flexor superficial sia celui profund ~ Zona TI sau “no man’s fand” este situaté distal de pliul palmar distat (este zona culiselor si chiasmelor) - Zona Til sat zona Jombricalilor este situat& distal de ‘igamentut transvers al carpuiui Zona IV este ona situaté sub ligamentul transvers al carpului - Zona V este zona situaté proximal de ligamentul transvers al carpului Suture primaré Reauli generale ~ se va repara leziunea indiferent de zon§ 190- daca se poate se repard tecile sinoviale pe distant cat mai mare Zona I - flexorul profund ~ poate fi suturat direct ~ este avansat $i reinserat dack defectul este sub 1 cm ~ dacé defectul este peste 1 om tendonul se tensioneaz§ prea tare prin avansare si apare defectul de flexie a celorlalte degete. Se prefers ~ alungirea de tendon sau ~ grefa de tendon ~ in cazul policelui avansarea poate fi mai mare de = icm ~ in leziunile vechi > Se practicd reatasarea dac& tendonul este retractat pind la baza degetului ~ Se practicd reatasarea si dac§ tendonul e retractat in palma dar nu au trecut mai mult de 10 ile, altfel necesité grefare ~ in leziunile foarte vechi se pot efectua ~ reparare prin grefare > tenodeza > artrodezé interfalangian’ distals (cea mai siguré dacé pacientul nu are munca de precizie) Zona I > sutura primar& in teaca osteofibroasd a fost indelung contestata ~ actual e acceptata, cu rezultate 80% bune la chirurgi cu experienté, mai ales la pacienti sub 40 ani ~ Sutura primaré d8 rezultate mai bune dec&t sutura ed secundaré sau grefa ae ~ actual se recomanda sutura ambilor flexori, dac& sunt Probleme cel superficial se poate exciza ~ Se prefera nodurile intr ‘atendinoase ~ tenoliza secundar§ e necesaré la 25% din cazuri (de obicei dupa 5-6 luni) Zona IIE ~ suturdé primar dack se Poate ~ lombricalii nu se sutureazé (poate apare sindromul de pius lombrical ) 191- daca sutura primara nu este posibila, teridcanele se vor ancora vie fascie pentru a preveni retractia na IV ~ Sulura primaré este indicata - daca e nevoie se sectioneaza retinaculul flexorilor Zona = zuiia Ge alunecare buna postoperator sutura primar este indicat’ - leziunea unicd de palmar mic nu se reparé Tehnic ~ inciziile nu vor traversa in unghi drept pliurile palmare si digitale ~ se prefera nodurile intratendinoase - cea tai bund tehnica este tehnica Kessler - pustoperetor atela dorsal fr. flexie radiocarpiand de 10° fixat cu ¢4rlig prin unghie, nentru a permite mobi izarea tard a ferisiona insé sutura a reg dacd feziunile au se pot repara in primele 14 zile se considera suturé secundaré recoce 1% zile - 1 lund ~ cardivé peste 2 jun - dupa 1 lund readcerea tendonului retractat este dificilé - daca nu exist cicatrici si floroza a tecii se practic3 gretarea fitr-o etaps > dacé exist’ cicatrici fibroase sau contracturi articuiare se face fii 2 etape nditii de suturd secundara ~ eritemul si turnefactia sd fie remise - acoperirea tegumentara sa fie buna - alinierea osoasé sé fie bund iar articulatiile s& fie mobile Zonal - pentru tinerii cu necesitéti furctionale mari se va practica grefarea tenconuilui flexor profund sau avansarea lui dacé © posivila - in alte conditii se prefera artrodeza sau tenodeza - dac& e lezat doar flexorul superficial al degeteior nu se va repara ~ dac& e lezat doar flexorul profund ai degetelor 192~ Suturd in prima lund respectiv plastie peste 4 lung la tinerii cu necesitati functionale mari ~ tenodez& sau artrodezé la restul pacientilor ~ daca sunt lezate ambele tendoane ~ sutura secundaré fn prima lund ~ plastie daca a trecut peste o lung Zonele III - Iv > Sub 1 luna - suturé secundars ~ peste 1 lund - plastie cu tendon intercalat - dacé e lezat doar flexorul Profund, se va practica tenodeza capatului distal ja flexorul superficial Avansarea flexorului profund - abord volar oblic sau in Zig-zag —— ~ dacd nu se gaseste cap&tul Proximal al flexorutui profund se face a doua incizie la nivelul pliului palmar distal ~ bontul distal se despic’ in dou’ (lasand_ partea profunda nedespicat&) ~ bontul proximal se introduce prin cel distal si se fixeazé de maniera pull-out - imobilizare cu atel& (flexie radio-carpiand de 45°, metacarpo-falangiana de 60-70°, articulatia interfalangiané in extensie) ~ firul se scoate la 3-4 s&ptSmani ~ Fecuperare ca la sutura primara Reconstructia cu ref tendinoass intr-o singurd etapa mi teci osteofibroase bune ~ varsta 10-50 de ani ~ abord volar oblic sau in zig-zag ~ Se excizeazé tendoanele afectate, fr& a exciza placile volare ~ se curata tecile osteofibroase ~ se rezec& tendonul flexorului profund pe toaté lungimea ~ se recolteaza grefa de tendon, se introduce prin tecile osteofibroase > Se inseré capatul distal prin tehnica pull-out sub un mic lambou periostal din baza falangei distale ~ tensionarea se efectueaz’ cu ~ articulatia radiocarpiand in extensie gi degetele in extensie 193{ ~ se tensioncaza ambele capete in mod egal rand degetul are fendinta de flexie ~ suturé tip Bunnell fairé atasarea lombricalitor ~ firul se extrage !a 3-4 séptémani nabilizare cu atela (flexie radio-carpian’ de 45°, fangiand de 60-70°, aiticulatia interfalangian’ in metacarpo-fe axtensie) Reconstr 8 in.2 etape ia cicatricii $i tendonului es pastrarea sau reconstruirea sistemului de scripeti. introduce apoi o tijé de Dacron pana la cicatrizare. - etapa a Il-a: grefa tendinoasd Reécousiructia flexorului profund al policelui - se poate face prin - suturé secundar§ grefé tendinos-3 sutura flexorului supeiicial ai indicelui ta Rexorul prefund al noliceli lor tendinoase lung ~ este prezent ¢ac& se vede in flexia radio-carpiand cH policele gi cegecui V in opazitie ~ prezent la 70% din oameni, grefa de 15 cm ~ incizie scurta Wansversaié deasup'a articulatiei radio-carpier2 - se trage tendonul si apoi se elibereaz’ proximal prin a doua ipcizie ~ plantarul are 30 cm (suficient pentru 2 grefe) ~ este prezent la 90% din cameni ~ antero-medial de tendonul achilian ~ se recolteaza prin 2 incizii scurte transversale ~ extensorul iunc al Jeaetelor picio, ut ~ degetele I-IV au gi extensori scurti sé recciteazd ue obicei de la degetul III (cet al halucelui e prea mare, cel IT este [nga artera pedioasd) ~ extensorul propriu al indicelui — rar utilizat ~ alte tendoane in caz de amputatie Complicatii ~ sindromul plus — lombrical iS ie 194~ Gac& tractiunea e mai degrab& prin lombricati decét prin zona de suturé a tendonului (grefa “prea lunga”) + dinic ~ flexia pasiva prezent > flexia activa metacarpofalangiand produce extensie interfalangiang ~ tratament prin sectionarea fombricaliior ~ sindromut aderential ~ tratat prin tenoliza flexorilor ~ indicat dac& recuperarea stagneaz& cdteva luni ~ de obicei se efectueaz’ la 3-6 luni, daca: ~ tesuturile moi sunt vindecate ~ sistemul osteo-articular este functional ~ Sensibilitatea este normaly > abordul e pe cicatricea veche, cu eliberarea hendorant4 si mobilizare Precoce ienodeza flexorutui brofund al degetelor ~ Indicata cAnd: ~ reconstructia ~ fu este posibild > Nu este acceptaté > falanga distal e mai functionala in flexie usoara decat in extensie (valabil pentru ~ indice ~ alte degete in functie de meserie - bontul distal al flexorului profund este inserat prin tehnica “pull-out” subperiostal pe falanga II in usoar’ flexie. Fixare transarticular$ cu broga . ~ imobilizare 3 siptmani cand se extrage brosa LEZIUNILE TENDOANELOR EXT! ENSOARE Simi ologi ~ dacd exist deficit de extensie al falangei 111 leziunea este intre articulatiile interfalangiene ~ deformatia “in butonieré” cu deficit de extensie al falangei Proximale, apare in leziunile benaii centrale 195itul total de extensie interfalangiand apare dupa o 2 completé a aponevrozei extensoril la nivelul falangei leziur I - deficitul da extensie metacarpofalangiané cu extensie iié interfalangiand (prin interososi), apare in leziunile tensor proximal Ge articulatia metacarpofalangiand ( conexiunile intertendinoase) Zonele tendoangior ext ile pe falangele II si II - zona II — distal de articulatia metacarpofalangiand ~ zona III — distal de retinaculul extensorilor fee ~ zona TV ~ zona retinaculului - zona V — proximal de retinacul Leziunile in zona I ~ distal de insertia bandeletei centrale pe falanga II secticnarea bandeletelor laterale - sutur& tip surjet pe toaté aponevroza artrosintez& temporara 4 saptamani cu bros - degetul “in ciocan” ~ tendinos — reinsertie transosoas& ~ osos — osteosintezé cu brosé ~ dezlipirea epifizara la copli - ateld in hiperextensie 3 sAptamani ~ degetul “in ciocan” cronic (vechi de peste 12 s&pt&iméni) ~ nu necesité intotdeauna operatie ~ tehnici: - reinsertie —protejata cu bros transarticulard pentru 1 lund - tehnica Fowler ee - se disecd toat& aponevroza de pe an faianga 1, sectionand bandeteta central - se disec& toaté aponevroza de pe anga III lésand intacté doar insertia distala (alungita cicatricial). - toatd aponevroza alunec’ proximal, tension&nd insertia distala Leziuni zona I ~ leziunile aponevrozei vor fi suturate cu surjet de nylon fixat pe butoane, extras dupa 3 saptamani - diformitatea “in butoniera” 196> Tuptura benzii centrale, benzile laterale alunec§ volar, apare flexia interfalangiana proximaly ~ tratament - suturé cu surjet ce se extrage la 3 sdptamani ~ fixare cu brogi 4 sdptmani, apoi flexie Drogresiva cu ateld de protectie inc% 1 lund ~ diformitatea “in butonier§” cronics ~ se incepe cu recuperarea ortopedicd a mobilitatii articulare ~ Se disecé Ye central a benzilor laterale care se sutureazd impreuné si se inserd Pe falanga IT Leziunile in zona Int suturd primaré dacd se poate - secundar ~ transferul extensorului propriu al indicelui_ pe tendonut distal ~ grefg ~ tenodeza capitului distal fa alt tendon extensor Leziunife in zona Iv > suturd simpl& cu excizia retinaculului suprajacent pentru @ evita aderentele ~ poate apare coardi in hiperextensie, dar aceast& pozitie e foarte rar& fiziologic Leziunit zona V ‘ard probleme deosebite Leziunile extensorului tung al policeiui ~ suturé primar ~ suturé secundara ~ reconstructia ~ schimbarea rutei tendonului (trece dupa tuberculul Lister), cu alungirea acestuia gi sutura ~ transferul extensorului propriu al indicelui ~ transferul paimarului lung (in teziuni situate proximal) - grefé de tendon ~ postoperator : atelé 4 sdptméni cu policele in abductie si hiperextensie 197Corpul vertebral are structur& trabecular. Trabeculele se concentreazé posterior, zone fiind mai rezistentS. Anterior corpul are o rezistenta mai redus&, Pediculli, apofizele articulare si apofizele transverse la bazS sunt solide, arcu! neural fiind punct de rezistent& Discul intervertebral este mai rezistent ca osul, poate fractura cominutiv corpul vertebral sau poate hernia posterior. Riencau introduce aotiunea de zi: posterior acinta cle obicel cu un mrogr avorabil sarea pusterioara a corpului vertebral ebral comun posteior ruil integritate anterioaré (1/2 ani ligamentul iongitudinal ariterior) - mijlocie (1/2 nosterinar$ a corpulul vertebral st ligamentul longitudinal posterior) - postericara Maduva spin&rii conul medular se termina la L2 ~ sub L2 vom avea doar leziuni radiculare (exceptie dac& ecisté leziuni vasculare) = semnele neurologice apar la o distant variabil§ de tebra lezatd (legea Chipault) +4 pentru coloana lombar& x+3 pentru coluane dorsala joasd ~ x42 pentru coloana dorsald inalta ~ xi L pentru cvioaria cervicalé ETIOPATOGENIE ~ accidente, mai frecvente la barbati tineri ~ atentie la simulanti si cenestopati 198 foara 3 corpului vertebral si~ factori determinanti ~ accidente de circulatie, munca, sportive, tetanos ~ accidente terapeutice (convulsii in electrosoc) fracturi pe os patologic (osteoporoza, tumori) ~ factori favorizati ~ zona C5-C7: zoné de tranzitie intre o zon& cu mobilitatea laterala si una cu Mmobititate antero-posterioar’ ~ Di2-L2: zona cu mobilitate mare ~ mecanism ~ direct rar ~ indirect - hiperflexia produce feziuni de corp vertebral - hiperextey Produce leziuni —_ligamentare anterioare si leziuni de arc neural ~ Compresiunea verticalé produce tas&ri totale sau “burst fractures” > flexia asociat8 cu rotatia produce — leziuni ligamentare si osoase extinse gi grave ~ mecanismul de “shearing” CLASIFICARE Clasificarea Watson — Jones ~ fracturi tasare racturi cominutive ~ fracturi ~ tuxati Clasificarea Putti - fracturi mielice ~ fracturi amielice Clasificarea Nicolle ~ fracturi stabile ~ fracturi tasare ~ fracturi parcelare ~ fracturi cu cominutie anterioar§ ~ fracturi ale vertebrelor toracale ~ fracturi instabile Ciasificarea Rizzoli ~ fracturile corpului vertebral ~ cuneiforme ~ simetrice 199- asimetrice ~ cominutive - parcelare ~ fracturile arcului posterior: apofize transverse, procese spinoase, procese articulare, lame, pediculi - fracturi - luxatii Clasificerea anatomopatologica Arseni — Constantino Panozza I, Fracturi de corp vertebral ~ tasare ~ cuneiforma - totala - prin infundarea piatoului - parcelare - unghi superior > unghi inferior cominutive IL, Fracturi de arc neural: apofize transverse, procese spinoase, procese articuiare, lame, pediculi IM, Leziun. mixte ~ luxatii ~ partiale ~ subluxatii ~ luxatii unilaterale - complete > feacturi — luxatii i - ligamentare Clasificarea Holdsworth - Denis — conform mecanismului lezional si a conceptului tricolumnar ~ prin flexie - extensie ~ compresiune verticala ~ flexie-rotatie - “shearing” i cu leziuni de corp vertebral (arc anterior) - cuneiforme > tasari - avulsii ~ cominutive ~ fracturi de arc posterior 200~ fracturi asociate ~ luxatii racturi — luxatii - leziuni disco ~ tigamentare SIMPTOMATOLOGIE Anamneza ~ tipul agentului traumatic = mecanismui lezional ~ afectiuni preexistente - adesea imposibil& datorits leziunilor asociate, mai alec craniocerebrale Examenul obiectiv - inspectia - marci traumatice ~ pozitii antalgice ~ pentru coloana cervical ~ flexie ~ Capul sustinut cu mainile ~ eventual torticolis ~ durere fa mobilizarea Proceselor spinoase ~ Mobilitate anormala a proceselor spinoase ~ examenul ORL al faringelui (echimoze, fistule LCR) ~ €xamenul neurologic complet ~ sensibilitatea ~ T4 -™ nipple tine” - 17 ~ apendicele xifoid - T10 ~ ombilic - $2 -sacru ~ examenul motricitatii - diafragma C3 ~ C5 ~ deltoidul C5 ~ extensia pumnului C6 ~ extensia cotului C7 - expirul activ T1 -T2 - flexia soldului L2 ~ extensia genunchiului L3 — 14 ~ flexia dorsalé a gleznei L5- $1 - flexia plantara a gleznei $1 -S2 201tadiografia simpta ia standard adiografii. in flexie respectiv extensie pevitru aprecierea stabilitatii ‘ransbucal pentru atlas si axis - % pentu pediculii vertebrali - RMN poate evidentia leziuni ligamentare ce determing instahilitatea - mielografia Leziunile osoase evoiui Ee e sitate va mo’ Bil segmentare, Leziuniie ligamentare au 0 evolutie mai dificil, mai ales dac3 % i in fipsa tratamentului activ chirurgical ta grade diferite de instabilitate, cu consecinte neurologice la nilor meduiare Prezenta sau abserta leziunilor medulare gi modalitatea de folie a acestora sunt mult mai importante decat leziunile jamentare fn si Leziunile medulare pot fi produse prin mai multe mecanisme > vascular - hematom compresiv, care determing aparitia unor leziuni recuperabile dac& decompresia se practicS Precoce ischemiie medular3 (circulatia find de tip terminal), care determina @paritia unor leziuni in general irecuperabile ~ direct > comotia medular& ( functionaia), recuperabila integral ~ Contuzia medular&: hemoragii punctiforme sau mari (hematomielie), edeme, — hematorachis 202 Za in general spre consolidare, cu um ar fi reducerea sau disparitia(hematom intrameningeal), cu functionalitate recuperabild partial ~ dilacerarea medular&, leziune nerecuperabilé Sindroamele caracteristice leziunilor medulare ~ sindromul motor ~ sindromul senzorial ~ sindromul urinar si digestiv < Fetentie de fecale si urin&, apoi incontenent’ de fecale si uring * Pacientul se va sonda la inceput,sonda se inchide cate 2-3h pentru recuperarea tonusului - qh faza de automatism se reactioneaza la schimbéri de pozitie > Se pot utiliza stimulatoare electronice pentru retentie, respectiv dopuri — electronice pentru incontenenta ~ in timp apar infectii urinare si se instaleaz4 IRC ~ sindromul distrofic: escarele de decubit - sindromul dismetabolic - hiperproteinemie ~ retentie de sodiu ~ edeme ~ anemie ~ hipertermia, prin leziuni ale simpaticului, cu abolirea sudoratiei Sindroame r Neurologice posttraumatice e totale Au o evolutie trifazics - gocul medular inhibitie cu suspensia tuturor functiilor, dureaz’ nuit 3-6 sAptamani nic ~ para sau tetraplagie flasc3 ~ anestezie - lipsa reflexelor miotatice si cutanate ~ tulburéri sfincteniene cu retentie, eventual faisé incontinenté prin prea plin ~ tulburdri vegetative: hipotensiune arteriala, tulbur&ri trofice + automatismul medular ~ reaparitia reflexelor medulare sub segmentul lezat ~ reflexele de flexiune (la stimul dureros) 203~ semnul Babinski ~ reflexele vezicale si rectale (reflexul de fiasd) : mictiune sau defecatie la presiune directa ~ persisté tulburarile vegetative si trofice erminaid : depopulare neuronalé distalé cu disparifia automatismului medular \droame neurolecice posttraumatice partiale ~ sindromul Brown — Sequard apare dupa hemisectia medularé ~ paratizie motorie homolaterala ~ tulburari de sensibilitate profundé homolateral’ - tulburari de sensibilitate superficial controlateralS - anestezie superficiali homolateralé “in band%” n cistrugerea rSdacinii respective =~ ~ sindroriu! ce supreciune centromedulars ~ tetra sau paraparezd © sensibilitate superficial de intensitate variab 1S ~ tulburgni sfincteriene ~ Sindromu! radicular ~ durerea cu topografie radicular’ ~ tulburari de sensibilitate cu topografie fie radicularé > tulburan vasculare $i trofice in cazuri cronice > sindror - paralizie e subjac na ~ plerderea sensibilitatilor dureroasa si termic3 ~ pastrarea celei tactile - sindromul posterior medular - péstrarea sensibilitatilor dureroasS gi termica ~ pierderea celej tactile - sindromul cozii de cal leziune partiala a mai multor rad&cini ~ tioul lombar superior (L1-L2) ~ afecteazd nervii crural si obturator ~ anestezie pe traseu ~ abolirea reflexutui rotulian cu pastrarea celui achilian ~ tipul lombosacrat mijlociu (L5-S2) ~ abolirea reflexului achilian, cu pastrarea celui rotulian 204~ fara tulburdri sfincteriene sau genitale ~ tipul sacrat inferior (S2-S5) ~ tulburéri sfincteriere firs tulburdri motorii ~ sindromul de con medular paralizie vezicaia, rectal$ si @ membrelor inferioare TRATAMENTUL DE URGENTA ~ imobilizarea pacientului ~ transportul corect ~ tratamentul leziunilor asociate cu grad mai ridicat de urgenta ~ stabilizarea leziunilor instabile ~ tratamentul de urgenté al leziunilor medulare ~ in leziunile medulare peste Ts se vor combate ~ hipotensiunea arterial ~ bradicardia ~ hipotermia ~ combaterea edemului medular ~ controlul aportului volemic - diuretice ~ Corticoterapie ~ Metilprednisolon 30 mg/kg in bolus iv. in 15 minute, apoi pauz% 45 minute, apoi 5,4 mg/kg x ord pentru 23 ore en ~ corticoterapia este urmat® de o recuperare mai buna senzorial& si motorie ~ exist risc de HDS si infectii —_— LEZFUNILE COLOANEL CERVICALE Mai frecvent sunt implicate C.-C, si Cs-Cz, produc in 40% din Cazuri deficit neurologic. 10% din aceste leziuni nu se pot decele prin examen radiologic standard. Clasificarea Alien ~ cea mai acceptata, fn functie de mecanismul de fracturd - prin flexie - compresie : cu 5 stadii de la usoaré tasare a corpului vertebral fri feziunea complexului ligamentar Posterior pané la explozia 205corpului cu deplasare posterioara a unor fragmente jin canal peste 3 mm, cu cresterea spatiuluj interspinos prin lezarea complexului ligamentar posterior ~ prin compresie verticala : 3 stadii, de la o simplg tasare centralé @ corpului vertebral pana fa fractura completa cu deplasarea fragmentelor in toate partie, cu sau f&r8 leziuni ale complexului ligamentar posterior ~ prin fiexie - elongatie : 4 stadii, de ta usoara lezare a complexului ligamentar posterior cy subluxatia proceselor articulare pana la deplasarea intregii vertebre spre anterior - prin compresie ~ extensie: 5 stadil, de la fractura faré deplasare a arcului posterior pana la fracturi bilaterale cu subluxatia anterioara. a corpului ~ prin extensie ~ elongatie : 2 stadii, de la simpla lezare a ligamentelor anterioare cu sau fSr& avulsie osoasa, pané la leziuni complexe cu deplasare posterioaré. a corpului vertebral superior, prin afectarea asociatS a complexului ligamentar posterior - prin flexie lateralé: fractur’ prin compresie asimetricd a corpului vertebral si a arcului posterior ierea radiotogics a stabilitatii Stabilitatea unei leziuni este apreciatS prin Criteriife White - Panjabi - existé 0 translatie anterioaré a unei vertebre de peste 3,5 mm pe ‘adiografile LL efectuate in flexie si in extensie ~ sau existd o angulare de peste 11° a corpilor vertebrali unul fatd de celéilalt, pe radiografiile LL efectuate in flexie siin extensie ul clini radiologic ~ este contraindicat in leziuni evident instabile ~ extensie pe calotd cu greut&ti de 2,5 - 5 -— 7,5 kg we pan’ la greutatea de maximum 30kg sau 1/3 din greutatea corpului (se opreste testul la prima limita), cu pauze de 5’ intre 2 cresteri ~ Se efectueazé radiografii AP dupé fiecare crestere 206~ testul este pozitiv ~ dacé apar fenomene neurologice sau dac3 ~ distanta intervertebral creste cu peste 1,7 mm Principii de men: Objectivele tratamentului ~ realinierea coloanel ~ evitarea instalrii deficitului neurologic ~ Imbunatatirea recuperSrii neurologice ~ stabilizarea coloanei vertebraie ~ Fecuperarea functional’ precoce Conduita terapeutics ~ fracturite stabile: imobilizare cu corset Minerva mare sau vesté halo 8-12 sptémani - fracturile instabile ~ extensie pe potcoava Crutchfield (sau extensie tip halo) ~ 5 kg pentru cap si incd 2,5 kg pentru fiecare vertebra pand fa cea lezatd (atlas 5+2,5, axis 5+(2x2,5) etc.}, dar rd a depasi 20 kg > crestere din 2,5 in 2,5 kg, dupa fiecare crestere se efectueaza radiografii AP gi LL > dacd nu am obtinut realinierea se practic§ tratament chirurgical ~ dac& s-a obtinut realinierea se reduce greutatea fa 50% pentru ao mentine ~ Se efectueazd evaluare prin TC, RMN, mielografie, Dacd exista extruzie discal (chiar dac& s-a obtinut realinierea), se practic discectomie cu artrodez§ pe cale anterioara, urmat§ de artrodez’ posterioaré ~ dac& s-a obtinut alinierea si nu existé extruzie discal extensia continua se mentine 6 s&ptimani dacd nu este disponibil. o vesté halo, apoi se Practicé imobilizare cu corset Minerva mare incd 6 sdptaéméni (sau se Practic& spondilodeza dup§ 2-3 sdptamani de extensie). Dack este disponibilé o vestS halo, se monteaz§ fa 1 cm deasupra sprancenelor si urechilor gi se mentine 8-12 saptamani. Vesta tip halo se Monteaza imediat sau dupd 3-6 s&ptimani de extensie, in functie de stabilitatea leziunii 207= controaie radiolegice periodice se vor efactua la 3, 6, s4ptm4ni, 6 luni, si un an (pot apare instabilitaii cronice chiar dup& fracturi considerate stabi - ) leziunile extrem de instabile se practic& spondilodezi inceput Jratimentul chirurgical Indicat in tretamentul leziunitor ~ vechi (nu se mai pot reduce prin tractiune) ~ instabile ductibile cu extruzie discald ~ foarte instabile (de la inceput) De obicei stabilizarea posterioar’ este suficient’. Daca TC , RMN sau mielografia demonstreaz’ prezente unor fragmente osoase sau discale in canal, se va practica initial cecompresia si spondilodeza anterioaré, urmat’ apoi de stabilizarea ae oosterinars laminectomia este —_contraindicaté. ~— deoarece creste ~ in urgeny se va practica imobilizare de tip halo ~ tratament prin spondilodez’ posterioars precoce, cu 2 Grefoane tixue cu fire urecuie prin procesul spinos al exisului, pe sub arci! allasutul si prin tSblia extern’ a ocetpitalulut Fractur lesului » existé 3 tipuri majore ~ fracturi de are posterior - fracturi de mase laterale ~ fractura Jefferson (fracturS bilateral de arc anterior si posterior) ~ Stavile (ligamentul transvers este intact) ~ ‘nstabile (ligamentul transvers este rupt) Clasificarea Levine ‘actura Jefferson (burst fracture) ~ fractura de are posterior ~ fracturi cominutive - fractura de arc anterior - fractura de mase laterale - fractura de procese transverse 208> avulsia tuberculului atiasutui itament ‘ele mai multe se trateaz’ conservativ - fracturile izolate de arc Posterior sunt stabile, se imobilizeaz& cu guler cervical 2-3 luni ~ fracturile de mase laterale $i fracturile Jefferson fr& sau cu minima deplasare se trateaz’ identic ~ fracturile Jefferson sau cele de mase laterale cu deplasare lateralé peste 7 mm necesité extensie continua 3-6 sdptémani, apoi imobilizare cu vestS tip halo pand la 3 funi, De obicei nu rman instabilitéti reziduale. Dacd ' ramén, necesita spondilodez’ secundars bog ~ fracturile ireductibile pe extensie, cele cu leziuni mielo- : J radiculare sau cele vechi necesit artodrez’ C1-C2 cu sau he fara fixare de occiput. } Ruptura ligamentului transvers al atlasului Ma ~ cu sau far avulsie osoasd - radiologic apare o subluxatie anterioar& a C1 in flexie, ce a se reduce in extensie ~ flind ieziune ligamentar’ necesit’ tratament chirurgical (imobilizarea simpla se soldeaz% cu instabilitate rezidualé) ~ Se va prefera spondilodeza tip Gallie, care impiedic? subluxarea. anterioarS ce apare dupa alte procedee de artrodezé C1-C2 > dacé e asociaté cu fractura arcului posterior al Ci sau cu fractura Jefferson, spondilodeza se va practica dupa tratamentul conservativ al fracturii Subluxatia rot 2 adesea este oligosimptomaticd - diagnosticul diferential se va face cu ~ Subiuxatia adultului cu PAR ~ subluxatia copilutui cu infectii ORL - diagnostic radiologic pe incident transbucalé, apare o asimetrie : ~ tratament, - reducere cu control neurologic prin potentiale evocate - tractiune tip halo, cu derotare $i presiune transfaringian’ pe masa lateral’ luxat4 anterior ~ dupd reducere imobilizare in vest halo 2 luni a 209~ luxatiile weductibile sau instabile se trateaza prin artrod-za posterioaré C1-C2, apoi imobilizare halo 2-3 luni adontoidai - tip I: localizate ful odontoidei > sunt rare - adesea evolueaza spre pseudartrozd - pseudartroza nu influenteaza stabilitatea + tip I: localizate la baza odontoidei = evolueaza spre pseudartoza in 40% din cazuri ~ pseudartroza influenteazé stabilitatea - tip IIT; fracturi cu fragment corporeal - pseudartrozele sunt foarte rare, sub 10% ip 1: imobilizare cu vest halo sau corset Minerva mare lun, tpt: - cu deplasare sub 5 mm: imobilizare cu vesta halo 3 dunt ~ cu deplasare peste 5 mm apare — pseudartroza_— gi instabilita tea dac& sunt tratate ortopedic se piefe spondilodeza posterioar& C1-C2 , €2 preferat cu bloc osos si nu tip Gallie - extensia 6 saptmadni urmata de imobilizare cu vesta ‘alo 6 sSptémani are rezultate mai slabe, apar mai frecvent pseudartroze - tip HI: - fara sau cu micé depiasare : vest& halo 2-3 luni - cu depiasare : extensie continu’ 6 saptéméni, apoi vest halo inc& 6. asteosintez odontoidel cu surub ~anulat AO pe abord transfaringian in fracturile tip IT / TIT cu traiect transversal este dificil si rolaty riscanta. Se praferé spor-cilodeza. Spondilolistezisul_traumatic_al_axisului (fractura spanzuratului) - produs prin hiperextensie - occiputul apas& arcul posterior al atlasului, care apas& pediculii C2 pe care fi fractureaza lasificares Levine 210~ tip I: cu deplasare minima ~ sunt stabile > Se vindecd dup& 3 funi de imobilizare cu guler cervical ~ tip IT: deplasare anterioar& a corpului axisului peste 3 mm ~ S@ Vor trata prin extensie tip halo 6 saptémant in usoara hiperextensie, poi imobilizare cu vest halo Sau Corset Minerva mare inc de 6 saptamani ~ Up TIT : asociate cu luxatia Proceselor articulare C2/C3 > freevent cu deficit neurologic ~ Necesité artrodezd C2-C3 cu fixarea prin cerclaj a proceselor articulare bilateral i imobilizare 3 luni C7 ~ diferite de leziunile C1-c2 ~ Principiile de tratament rman aceieasi le complexutui ligamentar posterior ~ roduse prin mecanism de flexie — elongatie > flind teziune pur ligamentaré nu se vindeck prin imobilizare > S@ asociazé frecvent cy luxatia uni sau bilateral. a proceselor articulare ~ fadiologic apare cresterea Spatiului interspinos in flexie ~necesité spondilodez3 posterioard Luxatia unilateral a proceselor articulare ~ localizat frecvent fa C5-C6 ~ CU Sau far deficit neurologic ~ extensia tip halo reduce leziunea in 50% din cazuri, se va practica apoi o imobilizare cu vesta halo 3 luni ~ dacd nu se reduce, se Practica spondilodez§ posterioara cu cerclaj triplu sau cu cerclaj aditional al proceselor articulare pentru controlul rotational Luxatia bilateral a proceselor articulare ~ adesea exist’ deficit neurologic major ~ se reduc usor, dar tratate Conservativ raman instabile ~ hecesité spondilodez’s Fracturile corpilor vertebrali ~ S& va testa obligatoriu stabilitatea elementelor posterioare > fracturile prin compresie, stabile, se vor trata prin imobilizare cu guler 2-3 luni 211ave, cu insiabilitate pusterioara, au ade: ‘agmente in canal. Initial se va practica extensie conti (prin ligamentotaxie extrage fragment se va practica decr anterioard asoci anterioar’ si posterioard “izok me, procese spinoase, pe avuts Se va testa stabititatea, tratementul va fi conform cu principii gencta'e de tratarnent ale leziunilor coloanei cervicaie. Tehnici de spondilodeza Spondilodeza posterioaré C1-C2 tip Gallie - abord posterior median - expunerea arcului posterior a C1 si C2 (dar nu mai mult de 1,5 cm lateral pentru a nu leza artera vertebrala) - se trece o s&rmé in buclé anterior de arcul posterior al otasulul, Capetuie iibere se tree p.in bucla, ancorand arcul or ~ fixarea unui grefun iliac pe procesul spinos C2 le - sérma se tre pasic sau pir fon, pe sub sau prin orecesul spinos C2 - imobilizaie 3 luni in vesté halo Spondilodeze posterioarg C1-C2 tip Brooks ~ cu 2 bucie de sarmia trecute anterior de arcul atlasului si de famele axisului , una pe dreapta si una pe sténga - intre atles yi axis se fixeazi 2 grefoane corticospongioase, care se fixeaz3 cu sar - imobilizare 3 luni loceza posterioara cu fir tiplu Bohimann ~ in anestezie generala sau locala - se foreaz& 2 g&uri prin baza proceselor spinoase ~ se introduce o sarma in U prin ambele, cap&tul superior se retrece pe deasupra procesului spinos superior si din nou prin gaur&, cap&tul inferior ia fel pe sub procesul spinos inferio:. Se inno.wdd in teneivine. - prin cele 2 g&uri se trec 2 fire orizontale cu care se fixeazd apoi doua greivane laterale. Cerdajul proceselor articulare ~ indicat pentru control rotational superior, mai ales dac& elementele posterioare sunt insuficiente - se trece o sarm& oblic la 45° prin ambele procese articulare si se innoada fie pe un grefon osos, fie in buclé pe sub un proces spinos inferior 212lor ri abord pe Marginea medialdé a — sterno-cleido- mastoidianului ~ incizia fasciei cervicale ~ Se retracté lateral carotida si medial traheea, esofagul si tiroida ~ dupa discectomie se excizeaz4 compiet Corpul vertebral ~ grefon iliac tricortical in T care se fixeaz’ in corpii vertebrali superiori si inferiori ~ sé poate fixa cu placa si suruburi ~ montaj mai stabil ~ tis neurologic ~ frecvent nu se fixeaz3 ~ imobilizare 3-4 luni LEZIUNILE COLOANET TORACOLOMBARE Clasificare Casificarea Hol th - Denis In functie de mecanismul lezional, pe baza impértirit vertebrei in tre coloane ~ anterioaré (1/2 anterioar’ a corpului vertebral si ligamentul longitudinal anterior) ~ miflocie (1/2 posterioar3 a corpului vertebral si ligarentul longituainal posterior) > posterioard Existd 5 tipuri de feziuni ~ prin flexie pura, care produce o tasare anterioaré a corpilor vertebrali > prin fiexie asociat§ Fotatiel, care produce leziuni ale corpului vertebral, leziuni ale complexului ligamentar posterior $i eventual luxatia proceselor articulare ~ prin extensie, care produce leziuni discale, de ligament longitudinal anterior cu sau fSré avuisii marginale - prin compresiune vertical, care produce fracturi corporeale cu aparat ligamentar intacte - prim mecanism de “shearing” ( alunecare a vertebrelor | una faté de cealalt®” dup’ fracturarea pediculilor sau proceselor articulare) ' Clasificarea Mc Afee 213~ clasificarea mode ului tricolumnar + teziuni ~ prin tasare cuneiforma — produse prin flexie, rar orodur deficit neurologic Afecteaz§ —coloana 2 COncey oruduse prin compresie, sunt anele anterioara si medie istabile ~ produse prin compresie, sunt afectate coloanele anterioara, medie precum gi Cea posterivar& ( prin compresie, lateralitate sau rotatie). Afectarea prin elongatie a2 coloanei posterioare nu este posibild concomitent cu compresia primelor coloane. - “Chance fractures’ avulsii orizontale a corpilor vertebrali fata de un ax anterior vertebre prin elungayic - corpresia coloanei anterioare mailalinierea canalului neural prin distructia tuturor coloanelor si deplasare transversaid la nivetui ieziunil. Tratament ita Lerapeuticd 7 og fracturile stabiie —~ fu# ostnat ~ repaus pe pat tare in lordoz& 2 séptéméni, apoi - imobilizare cu corset gipsat 2-3 luni + dacd tasarea e minima se poate folosi doar un lombostat we - coloana dorsalé superioar§ se va imobiliza cu corset Minerva - fracturile cu tasare peste 1 cm si angulare peste 15° ~ reducere pri meteda Watson - Jones fsiea ~_feducerea se va efectua la maximum 2 sdpt&mani, alttel este ineficient& - imobilizare cu corset Béhler (dar nu peste T1i0) pentru 3 tuni - corsetul se va aplica cu sprijin pe pube, stern si lordoza lombaré ~ au indicatie chirurgicalé leziunile - evident insiabile 214~ Cu tasare peste 30° ~ fracturiie luxatii ~ fracturile cu deficit neurologic - fracturile cu interesarea canalului peste 50 % Principii de tratament chiruraical Gradul de urgent ~ leziunile neurologice ce Progreseazé se vor opera rapid - leziunile complete sau stationare pot fi operate dup& c&teva zile, timp in care se resoarbe eclemul medular - de principiul se va opera c&t de curand posibil Decompresia medulara ~ indirecté, pe cale posterioard prin ligamentotaxie (dacé figamentul intervertebral Posterior este intact). Decompresia e ineficient’ dac& ~ fractura este foarte cominutiva ~ fractura este veche ~ pe cale posterolaterald prin hemilaminectomie (mai dificilé $i mai ri canta) - pe cale anterioara ~ decompresia este foarte bun’ (si in Fracturile vechi) > tehnic dificila & osteosintezi nu se confer stabilitate ~ dac& exista si instabilitate posterioar este necesara si stabilizarea posterioard ~ actual se prefer& > decompresie indirect& posterioar$ cu instrumentatie posterioar’d $i spondilodezé in Primele 2 sptdmani - dacd decompresia e ineficient’ (CT, RMN) se va practica decompresia pe cale posterolaterala | sau anterioaré ~ decompresie direct pe cale anterioar’ in leziunile mai vechi de 2 saptémani. Dac& se asociazé instabilitatea posterioar§ se adauga stabilizarea posterioara. Tehnici de stabilizare ~ S€ preferd instrumentatia posterioard 215spondiloc degradeaza Instrumentatia Harrington de elongare ~ clasicd, cu tije drepte ~ nu are control rotational bun ~ esuieazé In Gecompresia canalului Mowe tije curbe) este mai eficient ~ pentru a functiona necesit _integritatea ligamentului vertebral iongitudinal anterior - in general se fixeaz& 2-3 vertebre deasupra si sub leziune ~ imobilizare cu corset 3 luni ~ stabilizarea ~ la 0-48h ofera reducere bun’ ~ fa 2-20 zile rezultate functionale bune ~ peste ? sdépt&mani decompresia canalului e insuficientaé, necesité asocierea decompresiei £2 cale anterioaré Instrumentatia Harrington de compresie ~ indicaté in fracturile tn care coloana posterioar’ a 28 este obligatorie, altfel montajul se fost efongat'’§ Sistemele cu suruburi pediculare ~ extrem de eficiente in coloana tombara inferioard ixare cu placi ~ asuciate cu spondilodezé ~ imobilizare cu corset 3 iuni sau fér& imobilizare Insts umentatia Cotrel - Dubousset ~ permite fixarea cu elongatie sau compresie ~ Nu necesitd imobilizare postoperatorie —_ ~ tisc neurologic mai mare a ~ curbé lent de invatare PARTICULARIVAIT ALE FRACTURILOR DE COLOANA VERTEBRALA LA COPII Particularitéti radiologice la copii ~ subluxatia anterioara C1/C2 sau C2/C3 in flexie poate fi normalaé - lipsa osificarii arcului anterior al C1 la sugari 216~ prezenia unui centru apical de Osteogenezé Ia nivelul odontoidei ~ persistenta cartilajului de crestere la baza odontoidei ~ prezenta de centrii secundari de Osteogeneza la varful Proceselor transverse sau spinoase ~ prezenta unor anomalil congenitale ~ prezenta vertebrelor “tasate anterior” (de fapt anomalii de crestere) ubluxatia Ci~C2 ~ poate apare in infectii ORL, TBC, sifilis, poliomielit’, PAR, spondilita, sindrom Down, granulom eozinofil (sindromul Grisel) ~ deplasarea peste 3 mm poate fi normalé - deplasarea de 3-5 mm este la limit | - deplasarea peste 5 mm este patologi 217SUBIECTUL 18 FRACTURILE DE BAZIN ANATOMIE SUN CTIONALA ~ element anatomic cui rol _ 7 in staticd >in dinamic& - de protectie ~ trensmite greutatea trunchiului spre membrele pelvine ~ structuré adaptata linillor de fort, cu trabeculatii ~ Sacro-cotiloidiene 250 kg forta la presiunea antero-posterioard 2mnie - slabe - Zona gaurii obturatorii fundul cotiiului - orificiile sacrate ~ zona centrala a aripii iliace ~ rezistente ~ peretele superior al cotilului ~ linia mediané a sacrului - regiunea retrocotiloidiand: ~ pubele EVIOPATOGENIE ~ tot mai frecvente si mai grave ~ adesea asociate cu alte leziuni, goc hemoragic ~ au Mortalitate ridicata ~ frecvente ~ la batrani (favorizate de osteoporoz’) ~ la tineri (consecinta accidentelor) 218~ rare la copii iy] roducere rect (rar) - indirect (frecvent) ~ prin impact antero-posterior ~ cade diametrul antero-posterior ~ cresc curburile > apare fractura Voillemier (initial se produce fractura arcului anterior, apoi ligamentele sacroiliace fractureazé aripa sacrata) - prin impact transversal ~ scade diametrul transversal ~ reste diametrul antero-posterior ~ apare fractura Malgaigne > prin compresiune — vertical (frecvent — fracturd ansversald de sacru) ~ prin impact oblic se produc fracturi incrucigate ~ prin contracturi musculare violente ~ decoiari epifizare > fracturi de creast$ iliac$ sau de sping iliack anterosuperioarg IFICARE Ciasifi @_anatomo: jicd Troianescr Fracturi izolate ale oaselor pelvisului schion - ition - pube > sacru ~ coccige Fracturi care intrerup contin: itatea_inelului pelvian Clasificate de asterborne) ~ fracturi ale arcului anterior ~ simplé vertical anterioara ~ dublé verticalg anterioar’ ~ fracturi ale arcului posterior ~ transiliacd ~ transsacraté ~ fracturi duble verticale homolaterale 219~ Malgaigne ;transilac&) ~ Voillemier (transsacratS) fracturi duble verticale incrucisate ~ fracturi dubje verticale bilatarate (cvadruple) - iracturi atipice x cturl ale cotilulul (clasificate de tidet si Letournel) - fracturi elementare ~ fractura peretetii posterior ~ fracture coloanei posterioare - fractura transversal& ~ fractura peretelul anterior ~ fractura coloanei anterioare aa » fracturi mixte ~ fractura transversal& cu separare verticals (in - frectura transversal cu fractur8 de Perete ~ fractura transversal8 cu fractura ambelor | | celoane - flactura ambelor coloane Olstunctil iZoiate : - pubiand sacrsiiacd > huxetii _ = ~ luxatia unui hemibazin + disjunctia cetor 3 simfize : - conjunctia simfizard = epifizare a a Jude: a4 ~ articulare ~nearticulare lasificarea Pick a ~ stabiie ~ instabile Young — Burge: in functie de mecanismul de producere ~ prin Compresiune antero-posterioar3 - prin compresiune laterala ~ prin compresiune verticala 220 Ctlasificarea ~ cea mai actualé, importantd pentru stabilirea conduitei terapeutice - Tip A: stabile ~ A: fracturi de pelvis care nu intereseaz’ inelul pelvian ~ Aa: fracturi stabile ale inelului pelvian ~ Tip B : fracturi vertical stabile, rotational instabile ~ By : “open book” (disjunctie simfizar’ sau fractur$ de inel anterior, produse Prin compresie anteroposterioara) ~ Ba: fracturi homolaterale Produse prin compresie laterals ~ B3 : fracturi controlaterale Produse prin compresie laterals > Tip C:: fracturi vertical si rotational instabile ~ Gi: fracturi unilaterale de arc anterior si posterior ~ C; : fracturi bilaterale de arc anterior si posterior - C3: fracturi cu componentd acetabular} EMAGISTICA - radiografia simpla ~ AP de bazin (pe linia sacro-ischiadic& se pot observa disjunctiile miciy ~ LL de sacru ~ oblicd alaré: bazinul inclinat ia 45° pe goldul bolnav “inlet view” ~ oblicé obturatoare : bazinul inclinat la 45° pe soldul sénétos “outlet view” ~ se vor efectua si radiografii. de gold si de coloand lombaré -TC ~ in fracturi duble verticale pentru aprecierea stabilitati ~ in fracturi acetabulare - in fracturi propuse pentru RSFI - Ecografia > pentru leziunile asociate 221Evolutia imediaté a unui pacient cu fractur8 de bazin este ‘apordenté de obicei de leziuntle asociate. Fractuiile extraaraculare, mai ales cele care nu afecteazd stabilitstea bazinulul, evolueaz’ favorauill, Bra compheatii gi sechele. in general consolidarea nu este o problema datorité cantitatii mar! de tesut spongios. Fracturile articulare si fracturile instabile evolueaz cu complicatii si sechele de intensitate diferita. = COMPLICATET Complicatii locale imediate ~ teziun: ureirovezicale + euotura retro’ - uretroragie + glo? vezical > cu sau Mra lemate.n pe - durere la tuseul prostate ~ tra‘sté prin so ~ ruptura vezicii - (rd uretroragie ~ tr glob vezical ~ Hpuri - intraperitones'é: abdomen acut cu Douglas durerus - extraperitoneala: impastare dureroasé suprapubiand ed - la cateterism oe ~ dac& sonda nu trece in vezicé exist leziuni uretrale - dac& sonda uece car se eiimina urind puting si sa quinolenté exist’ leziuni vezicale - dacd sonda trece si se elimina urina clara exista 0 retentie reflexa ~ leziuni vasculare - hematom retroperitoneal - rar artere mari - iliacd externé 222 se scents |> epigastricd - hipogastricd ~ leziuni nervoase ~ sciatic ~ nerv obturator ~ réd&cini sacrate ~ leziuni viscerate ~ organe genitale - organe abdominale Complicatii generale imediate ~ socul traumatic, hipovolemic sau mixt ~ leziuni asociate > polifracturi - politraumatisme ~ boala tromboembolicd - embolia grasoas&é - complicatiile asociate imobilizSrii ta pat omplicatii tardive locale ~ consolidarea vicioas& ~ coxartroza ~ artroza sacroiliac ~ hecroza asepticd de cap femural ~ compresiuni nervoase ~ distocii mecanice Complicatii tardive generale - sindromul posttrombotic aa ~ osteoporoza asociat’ imobilizSrii FRACTURILE TZOLATE ALE OASELOR BAZINULUT ee Nu afecteazé statica bazinului, au prognostic favorabil. — Fracturile iliacului Clasificare ~ fractura spinel iliace anterosuperioare ~ prin contractia croitorului gi tensorului fasciei iata ~ prin mecanism direct - fractura spinei iliace anteroinferioare 223- prin contractia drepiulul femal 5) tractiunea ligamentului iliofemural ~ fractura crestei iliace (Walther), paralel& cu creasta Hliacd - fractura eripti iliace (cu deplasare redusé datorité roflor musculare} ans - orizo ~ fractuia Duverney (pe linia nenumité) iatologie ~ semnele clinice generale aie fraciurilor ~ durere la respiratie - pozitie antalgicd in semiflexie si rotatie externa - eventual heniatorn In fosa iliacd interna - eventual semne de ileus paratitic fracturile far& deplasare : repeus fa pat 3-4 sSptimani ivactunile cu aupias: ~ repay pe atel Brown in semifleyie si endure ~ tratamentul chirurgical rer indicat (fracturi cu Ja tineri) stuvile ischionuiut ~ produse prin c&dere “calare” C denlasare m ~ fracturi de remuré iopubiané (uneori cu - rar decoléri epifizare ie clinica - seminele generale ale fracturilor ~ durerea accentuata de pozisia sezind& ~ tugeul rectal dureros Tratament ~ repaus la pat decolariie epifizere pot produce calus florid sau miozité osifianta care - ridicd probleme de diagnostic diferential cu tumorile > necesit§ uneori rezectie dupa maturare daca sunt dureroase 224leplasat Fracturile pubelui Pot interesa i > corpul pubisului | - ramura iliopubiand i Pot fi asociate cu leziuni uretrale sau vezicale, Tetament prin repaus fa pat 2-4 s&ptamani. Fracturile sacrului si coccigeluj Produse prin mecanism frecvent direct, Clasificare ~ anatomopatologic’ ~ orizontale (frecvent S3-S, ) - verticale ~ Clasificarea Denis ~ fracturi ale aripilor - fracturi la nivelul gdurilor sacrate ~ fracturi ale canalului central ‘onatologie » semnele clinice generale ale fracturilor durere locala ~ accentuaté de cresterea presiunii intraabdominale ~ eventual cu iradiere in membrul pelvin ~ accentuat la tugeul rectal Complicati ~ leziuni rectaie leziuni de artera sacraté medie - feziuni ale plexului sacrat ~ sindrom de coada de ca! tulburari sfincteriene > tulburdri de dinamicd sexuala ~ distocii mecanice Tratament férd deplasare: repaus la pat 2-4 sdptémani ~ cu deplasare ~ repaus ~ chirurgical rar, mai ales la femei tinere - fractura de coccige: repaus eventual excizia fragmentului 225matologic clinice generale ale fracturilor durere fa nivel! in pliul inghinai (fractura ramuril iliopubiene) ~ in pliu! genito-crural (fractura ramurii ischiopubiene) - echimoze perineale, sacrate, inghinale, fesiere ~ eventual bascularea in afara a crestel iliace - scurtarea membrulul pelvin in fracturile instabile vertical - rotatia externd a membrului pelvin in fracturile instabile rotational ~ manevrele de cercetare a stabilit&tii si de provocare a durerii ~ manevra Ericsen (apdsarea iliacelor) ~ Mahavia Verneull (dep8rtarea iliacelor) - manevra Gosselin (abductia membreior fiectate) nent imple sau duble verticale anterioare: repaus ia pat 2- clurile duble verticaie hcmolaterale fra deplasare ~ repaus la pat 6-8 saptamani mers cu sprijin fa 2 luni racturile duble verticale homolaterale cu deplasare trachiune-suspensie Rieneau 2 luni cu corectia - laterale cu hamac ~ simplu Béhier - incrucigat Astley Cooper - mediaie prin tractiune suplimentard lateraia prin trohanter Mersu! se reia la 2-4 luni. Timp de 6 luni se va Purta o centurd ortopedi actual se pref dotare si experienté corespunzétoare, ~ fracturile duble verticale incrucisate si cvadruple se trateazi simiisr & tretamentul chirurgical dac& exist& 226DISJUNCTIILE BAZINULUI Clasificare + Izolate (rare, de obicei asociate cu fracturi) ~ pubiana ~ transversala (frecvent) - verticala (rard) ~ anteroposterioara (rara, frecvent asociat3 cu leziuni vezicale) ~ Sacroiliacd (iliacul este deplasat proximal, lateral, si posterior) - luxatit ~ luxatia unui hemibazin ~ luxatia sacrutui ~ ale celor 3 simfize > conjunctia simfizara (frecvent asociat& cu o fractur& sau 0 disjunctie posterioara) Iratament ~ cele mici sunt bine tolerate, cele mari produc instabilitate - disjunctiile mici (2-3 cm) ~ repaus 3-4 s&pt&mni la pat ~ reluarea mersului cu sprijin ja 2 luni ~ centurd pelviand 6 Juni > disjunctiile mari ~ tratament ortopedic prin extensie in hamac - dacé este posibil se preferé tratamentui chirurgical TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR EXTRAARTICULARE DE BAZIN s De obicei se practicé dup& 3-7 zile de la traumatism, dupa rezolvarea celorlaite leziuni. In centrele bine dotate se poate practica si in prima zi. Indicatii Conduit terapeutica se stabileste in functie de clasificarea TILE ~ tip A; 2 - tratament conservativ (sunt stabile) ~ tip B, - fixare anterioar’ (extern& sau cu placa si suruburi ) ~ tip By Bs - necesita fixare 227- tip C ~ necesité fixare combinaté anterioara si posterioarS Tehnici de fixare > fracturile sacrulut —fixare transiliac& cu tije fixare flig-sacrat8 cu guruburi et ~ disjuncti @ pozi ~ fracturile iliacului - osteosintez& ci placd si suruburi Fixarea externa - utilé in resuscitarea pacientilor instabili hemodinamic ~ Su conferd stabilitate suficienté pentru a stabiliza complexul 1 sacroiliac ey + se utilizeazd in a ~ tipul 8, ca tratament cetinitiv ssociat® cu stabilizarea posterioara sau tractiunea scheletic’ E 1 general se Mentine 6-12 saptiaam ~ fixatorui #n tia Ganz ~ utilizat fn fixarea de urgent’: — figele se introduc ‘a 3-4 di 2 SIPS ~ se strange stabilizind pelvinul posterior tnaiite de fivare se +a reduce prin tractiune eventuaia fuxatie de hemibazin fxatorui extern tip Slatis Giizeazd fixare cu cts ? fige introduse in creasta iliacd bilateral, incepand de ia i cm de CLAS , pani ta porfiinea rijiocie a creastei iliace si se conecteazi la 1 sau 2 cadre externe ~ conferd fixare mai bund anterioara Osteosinteza cu suruburi a fracturilor de sacru si a disjunctillor ace - indicata in fracturiie complexului posterior cu deplasare peste Lem ‘instalsile} + abord vertical posterior - fixare cu 1-2 suruburi perpendiculare pe osul ifiac, pana in sacra, corpul S1 + mersul cu sprijin este permis la 6-8 sApt&mani ilizaré iliacé anterioars - incizia pe creasta iliac& 228- deperiostarea iliacului ~ osteosinteza cu 2 placi de preferat cu compresiune dinamicd cu cate 2 gduri a articulatiel sacroiliace lezate sau a osului iliac fracturat bilizarea transiliacd cu tije a fracturilor de sacr - se utilizeazd 2 Cu suruburi la ambele capete, fixate posterior intre SIPS dreapta si sting’ ‘Stabilizarea pubian§ ~ actual se prefera o piac3 cu 2 suruburi ce permite mici migcari la nivelul simfizel ~ abord Pfannenstiel ~ placa pe fata superioar’ a simfizei > fixare cu 2 suruburi dinspre antero-superior spre postero- inferior FRACTURILE ACETABULULUI Anatomie functionald - coloana posterioar: Marginea incizurii sciatice, corpul ischionului, tuberozitatea ischiadicd este mai rezistenta - coloana anterioar& este mai fragila ~ Plafonul cotitului este int&rit de creasta liniei nenumite, de aceea este mai rezistent ~ fundul cotilului este o zong mal slab Etlopatogenie ‘ : Mecanism ~ indirect mai frecvent, fortele se transmit - prin femur, membrul pelvin fiind in abductie, flexie, rotatie externd ~ adesea fn cadrul sindromulul tabloului de bord ~ direct in fracturile de bazin Propagate pana in coti! sificarea Judet en ~ fracturi elementare ~ coloana posterioara - perete posterior — superior ~ inferior ~ transversal cu sau far luxatie intrapelviana ~ perete anterior - coloand antericara 229+ fracturi mixte ~ fractura transversalé cu separare verticala: T sau ¥ ~ fractura transversala cu fractura peretelui post, fractura trarisversala cu fractura ambelor coloane - fracture ambelor coloane Anatomie patologick Pot exista leziuni asociate - ale capuiul. femural:~—eroziuni, —fracturi, —fracturi osteocartilaginoase ~ ale capsuiel, care afecteaz4 vascularizatia capului femural - leziuni ale arterei gluteale ~ leziuni de nervy sciatic Simptamatolocis semnele generale ale fracturitor 7 ecnimeze Delbet in santul fesier - relieful teonanteran sters s In luxatiile centrale simpia ~ AP - OblicS alard - Oblic& obturatoare ~ tomografia computerizaté ~ RMN Criteriiie radiologic: relli si Delia ve radiografia AP sau pe imaginea TC se masoar’ distanta dintre centrul capului ferural gi centrul acoperisului cotiloidian. Normal ele coincid. Daca inco: enta cap-acoperis e sub 5mm se poate astepta un rezultat bun prin tratament conservativ. Tratament Obiectivele tratamentuiui + stadilitatea articulara ~ congruerita articulara refacersa stoc osos in vederea artroplastiei dacé nu sé poate obtine congruenta articulara indicatiite_tratamentului conservativ ~ fracturi féré sau cu minima deplasare e - fracturi cu deplasare dar situate intr-o zond — articularé neportanté ~ congruent& secundara in fractura ambelor coloane 230~ Contraindicatii de alté natura a tratamentului Chirurgical - osteoporoza avansatS Me de tr nt conservativ ~ fepaus fa pat 2 luni, mers cu incdrcare progresiv’ la 3 funi in fracturile f8r& sau cu minim depiasare ~ reducerea inchisS cu extensie continud ~ reducerea prin metoda Rowe ~ anestezie generala ~ timpul I: tractiune supracondiliand asociatd cu tractiune lateral a coapsei (cu ching’), acestea Se mentin pe toaté durata reducerii ~ timpul II : abductie Si rotatie intend ~ timpul III: adductie ~ tractiunea pentru 8-12 s&ptamani - Béhler — supracondilian’ pe atelé Braun ( 8-10 kg) - Putti - verticalé prin marele trohanter (4-7 kg) ~ dublé - supracondilian’ si vertical ~ mers Cu sprijin tardiv (la 4-6 luni) Indicatiile tratamentului chiruraical ~ lipsa indicatiilor de tratament conservativ ~ existenta de fragmente libere intraarticulare > paclenti politraumatizati sau Polifracturati ce necesita mobllizare rapid’ ~ asigurarea stocului osos pentru artropiastie Principii de tratament chiruraical ~ abordut “= ifloinghinal pentru fracturile peretelui sau ale coloanei anterioare ~ Kocher Langenbeck pentru fracturile Peretelui sau ale coloanei Posterioare precum si pentru fracturile transversaie + triradiat pentru fracturile cominutive — osteosinteza ~ peretele posterior: suruburi sau plac& de reconstructie ~ fracturile transversaie ~ placa de reconstructie posterioar3 ~ suruburi in coloana anterioar$ 231peretele sau coloana anterioaré: de obicei suruburi icSrilor heterotope > Moviiizare precoce, eventual cu dispozitiy CPM mer e dupa 2 luni ~ sprijin progresiv in functie de consolidare Aborduria chirurgicale ale acetabuiulut bordul anterior iioinghinal (Letournelp cul - indicat in fracturil dé perere sau cotvand anterioars ~ Nu descopera suprafata articular’, ceea ce constituie un dezavantaj mite abordul fetei interne a coxalului de la pube la Sacre abductoril réman intacti. de aceea recuperare este mai u extensie continua pe cale ae anterioare aie crestei iliace, si care ipre si incizia in lung a acunei vasculare 28 fasciel iliopectinee - completares dezingert | iliacutui \bordul posterior Kec cher-Langanbacky ~ decubit lateral —~ — ~ incizie de la marele trohanter la 6cm de SIPS cu despicarea are - protejarea nervului sciatic (pe patratul femural) si a nervului | inferior ~ sectionarea insertiilor scurtilor rotatori, las4nd patratul femural pe loc - dezinsertia gluteului mijlociu si mediu de pe iliacul posterior - optional se poate iargi abordul prin trohanterotomie sau prin cezinsertia [schingambierior —_ {Rbordul triradiat (Mears si Rubash)) a lutet~ decubit lateral - incizie centraté pe marele trohanter ~ verticala in jos 7m - spre SIAS a - spre SIPS - dezinsertia tensorului si a gluteului mic si mijlociu de pe aripa iliac’ ~ trohanterotomie si résturnarea (ui posterioarS ~ sectionarea rotatonilor scurti si a 34 din patratul femul (restul protejeazé artera circumflexd mediala) ~ dezinsertia anterioara a iliacului, ca in abordul itioinghinal FRACTURILE PELVISULUI LA COPII Sunt rare si au potential de remodelare, de aceea tratamentul chirurgical este rar indicat. Particularitati ~ pelvisul este mai maleabil a - de obicei fracturife sunt unice gi nu duble ca la adulti iy ~ avulsiile sunt mai frecvente bee - leziunile cartilajutui triradiat produc tulburari de crestere Fracturile prin avulsie ~ frecvente la sportivi, prin contracturi musculare ~ SIAS, SIPS, tuberozitatea ischiadic’, creasta iliac’ - tratamentul este ortopedic Fracturile ineluiui — tratament ortopedic, se remodeleza satisfacdtor Disjunctiite - nu se remodeleaz&, necesitS tratament ca la Eracturiie acetabulare ~ uneori produse de traumatisme mici ~ frecvenie tulburari de crestere ~ rezultate cu atét mai proaste cu c&t copilul e mai mic acetabulul devine displazic si soldui instabil) idulti 233SUBIECTUL 19 LUXATIA TRAUMATICA A SOLDULUI LUXATITLE COMGFEMURALE RECENTE ETIOPATOGENZE - Consecinta traumatismelor cu energie mare ~ mai frecvent& la barbati tineri, rar fa Copii $i batrani — > cauize pradispozarite ~ goldul cu sechele de poliomielité, artrit8 sau IMC iG “actat in flexie si adeuctie) Mecani foarte var indirect, traumatsmu! actionea: unictie de pozitia coapsei pot apa: - luxatia posterioa - luxatia ste acetabuiar posterior (co - Juxatia centre zd pe femur in axul s&u, in (coapsa in flexie si adductie) oars. cu fracturaperetelui jexie) 8 (Coapsa in flexie si abductie ita) ~ luxatia anterioar§ (coapsa in flexie si abductie marcatd) ANATOMIE PATOLOGICA - leziuni capsulare care Pot compromite vascularizatia capului femural + leziuni ligamentare ligamentul itio~ mural Bertin este integru in luxatiile tipice - in tuxatiile — anterioare —_fasciculul iliopretrohantinian este intins, si coapsa se roteaz% extern - in tuxatille — posterioare fasciculul iliopretrohanterian este intins, coapsa se roteazd intern 234~ ligamentul ilio-femural Bertin este rupt in luxatiile atipice - leziuni ale Capului femural (fracturi, —leziuni cartilaginoase) ~ leziuni asociate osoase sau ale partilor moi CLASIFICARE Clasific: Anatomopatol in functie de integritatea ligamentului ilio-femural Bertin, se descriu Luxatii tipice ft ~ anterioare ~ joase (obturatorii) Inalte (pubiene) > posterioare ~ joase (ischiadice) - inalte (iliace) Luxatil atipice (nerequiate ~ Supracotiloidiene - suprapubiene - subspinoase ~ perineale ~ subischiadice Clasificarea Merie D’Aubiane Pe baza aprecierit stabilitatii Postreductionale a luxatilior pure sau asociate cu fracturi de cotil ~ tip T: luxatii stabiie (pure, sau eventual asociate cu fracturi de cotil ce Produc fragmente mici) ~ tip ID: luxatii instabile datorité unor fragmente osoase mari ~ tip IT : luxatii centrale fasific. Stewart - Milford ~ tip I: luxatit_ pure ~ tip IL: luxatii asociate cu fracturl de coti! ( feziuni stabile) > tip IE: luxatii asociate cu fracturi de cotil ( leziuni instabile) ~ tip IV : luxatii asociate cu fracturi de cap femural 235iF icarea Thompson a luxatiilor pesterioare ip 1: luxatii pure, sau eventual cu fragmente acetabulare foarte mici IL: luxatii asociate cu fracturi de perete posterior Il: luxatii asociate cu fracturi cominutive de perete posterior tip IV : luxatil asociate cu fracturi ale fundului acetabutului ~ Up V: luxatii asociate cu fracturi de cap femural SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologie generala - dur , Tapotenta functionala ~ pozitia vicioasé a membrului pelvin itarea membrului pelvir @ capului femural in pozitii anormale i ~ luxatil Hoice (regulate) anterioare ~ joase (obturatorii): flexie, abductie si = rotate externa, cu usoard alungire a membrului pelvin. Capul femurai s@ Lgiaca’é anterio: - inalte (pubiene): extensie, abductie, rotatie exteira, cu scurtare de 1-2 cr - posterioare + joase (ischiadice): flexie, adductie, rotatie interna, cu scurtare de 3-5 cm. Capul femural se palpeaz& posterior in fosa ischiadica. - inalte (iliace): extensie, adductie, rotatie intern, cu scurtare de cm. Marele trohanter este ascensionat peste linia Néiaton-Roser (SIAS — marele trohanter -— tuberozitatea ischiadicd in fle ie 90°). Linia Schéemaker (marele trohanter — SIAS) trece sub ~-luxatil atipice (neregulate) Supracotiloidiene: abductie si rotatie extern’ - perineale: abductie, flexie, capul femural se palpeazé in dreptul scrotului 236 fl po im fen fen pesIMAGISTICA ~ radiografia simpla: AP, LL, incidente oblice - TC este obligatorie pre si Postreductional, fiind singura sibilitate de a exclude Prezenta unor fragmente intraarticulare ce pun interventia chirurgicals EVO. E, PROGNOSTE MPLICA ii Imediate ~ leziuni osoase {acetabulare, cap femural, col femural, diafiz§ nurala) ~ leziuni vasculare (arters iliac’ rar, artera circumflex§ frecvent) ~ leziuni nervoase (nervul sciatic in luxatia Posterioaraé, nervul qural sau obturator in luxatia anterioard) - leziuni muscuiare (frecvent obturatorut intern) > leziuni ale aparatului urinar Tardive ~ Necroza asepticd a capului femural - frecvent& dacd reducerea S-a practicat la peste 12 ore - foarte frecventS (90%) dac& reducerea s-a practicat la ite 24 ore ~ _Coxartroza secundard (asociaty fracturilor sau leziunilor tilaginoase) ~ osificiri heterotope ~ luxatia recidivant3 (rara) ~ periartrita de sold ~ redoarea articulara PRINCIPIT DE TRATAMENT Tratamentut ortopedic Reducerea luxatiel ~ Cat mai precoce, chiar dacs pacientul este in com ~ in anestezie general& sau rahidiand ~ procedeul Bohler ~ pacientul in decubit dorsal ~ bazinul imobilizat > flexia genunchiului $i coapsei la 90 grade 237~ corectarea pozttiel vicinase a coapsei ~ tractiune in axul coapsei - procedeul Ewald: tractiunea efectuaté pe umar - procedeul Djanelidze - ul in decubit ventral ut gl ensinsei Ip 90 grade prin ap&sare cu genunchiul > procedeul Stimson (indicat fn Iweatille posterioare asociate cu fracturi de femur) - pacientul in decubit ventral ~ flexia genunchiului si coapsei la 90 grade - reducere prin apasare pe genunchi si pe capul femural localizat posterior Dupd reducere examen radiclogic gi TC ~ extensie la planul patului 2-3 saptémani cu mobilizare act. in rotatie intern’ in Inxatiile anterioare in rovatie extern in luxagille posterioare iratamentul chirurgical Indicatii ireductibilitatea (iizerpotie a mugchiulut piriform, obturator, a gemenilor, a fabrului, a unor fragmente osteo- cartilaginoase din acerehul sau din caput femural) - reducerea neconcentricl (apreciat4 pe radiografie gi TC) 7 nile de nerv sciatic daca paralizia nu regreseaz’ dupa 4 saptémani Tehnica reducerii sangerinde > aberd anterior iliofemura! dac& obstacolul e identificat anterior (dar procentul de necroze aseptice creste dup& abordul anterior) - se preferé abordul lateral sau posterior (chiar in Juxatiile erileroara) - capsulotomie in T ~ eliberares capulsi femurat ~ extragerea fesutului de interpozitie ~ reducerea {uxatiei nh oO oCONDUITA TERAPEUTICA SENDUITA TERAPEUTICA Luxatiile anterioare ~ foarte rare (10%) - frecvent reducerea ortopedica e posibilé ~ far reducere séngerandS Luxatiile posterioare Thompson I ~ frecvent reductibile artopedic ~ reducerea s8ngerand¥ este rar necesard Luxatiile posterioare Thompson IT - frecvent se reduce gi fragmentul esos ~ de obicei reducerea ortopedicd este posibita - verificarea stabilitat - dac& luxatia s-a redus osteosinteza acetabuiului poate fi amanaté 5-10 zile {i Luxatiile posterioare Thompson III si Iv } ~ reducere ortopedic& ~ evaluare CT ~ interventie chirurgicalg ~ excizia fragmentelor intraarticulare c&t mai precoce i > osteosinteza acetabulului imediat ce starea generala permite ~ postoperator ~ extensie 6 saptiméni ~ Mers cu inc&rcare partialS inck 6 ~ Sprijin total la 3-6 luni (in functie de evolutia fracturii acetabulare) Luxatille posterioare Thompson Vv ~ fractura capului femural se Produce aproape intotdeauna asociatd luxatiel posterioare de goid ~ Clasificarea Pipkin a fracturilor de cap femural ~ tip I: fracturd infrafoveats ~ tip II: fracturé suprafoveals ~ tip III: fractur de cap femural asociat& cu fracturd de col femural ~ tip IV: fracturé de cap femural asociata cu fracturS de acetabul ~ Tratament ~ tip Pipkin I sau I: 239- reducerea ovtopedici: au si Fracture de cap femural dacéd reducerea luxatici si a fracturii este ei reduce frecvent acceptabil3 ~ extensie 6 sdptaméni, mers cu sprijin ta 3 tun ~ dacé ‘educerea luxatiel sau a fracturii nu este accentaplla ~~ feducere snger&nd&, —_excizia fragmentelor mici sau infrafoveale, osteosinteza fragmentelor mati cu brose Knowles sau suruburi Ingropate ~ extensie 6 sdpt&mani, mers cu sprijin fa . 3tuni - la batréni eventual artroplastie - tip Pipkin [7 ~ la pacientii tineri ostecsinveza colului femural cu crea one! gre vascularizate, osteosinteza sau excizia entelor din capul feraural - dacé osteosinteza nu este posibilé se alege artrodeza sau artronlastia as Fre, ~ la paciengii varserici artropiastia - tip Pipkin 1V ~ tiatamencui este in funcie de tipul fracturit aceta! ulare - tratament ortopedic, osteosintez§ sau artro'ias asociate cu fracturi de col femural +a pacientil tineri > osteosinteza colului femural cu asocierea unei grefe vascularizate . dacd osteosinteza nu este posibilé se alege artrodeza sau artroplastia ~ fa pacientfi vars‘nici artroplastie de la inceput Luxatiile asociate cu fracturi de diafiz’ femurala - se incearca reducerea oriopedic3 (procedeul Stimson) - eventual procedeul Watson - Jones (cu un cui ‘Steinman in trohanter) ~ dacd nu se reuseste se descoperd focarul femural si se incearca din nou reducerea manipulénd fragmentul proximal 240- dac’ nu se Feuseste se practicA reducerea angerénda a luxatiei, apoi tratamentul fracturii sau se trateazé fractura prin osteosintez’ entromedulara si apoi se incearca reducerea luxatiel LUXATEILE COXOFEMURALE VECHT ~ sunt considerate vechi peste 30 de zile ~ Sunt rare, de obicel asociate cu coma sau cu fracturile asilaterale de femur ~ variante de tratament - reducere ortopedic3 (procedeul Stimson) sau Angerandd ~ artrodeza sau artroplastia (luxatii mai vechi de 3 ani) LUXATIILE COXOFEMURALE RECIDIVANTE - foarte rare in absenta leziunitor acetabulare - factori Predispozanti ~ displazia acetabular’ sau femurats ~ fractura acetabulars ~ sechele de artrits, poliomielit’ sau IMC ~ laxitate ligamentarS congenitalé - leziuni masive de parti moi ~ reduceri tardive ale unor luxatii de soid ~ imobilizare insuficientS dupé luxatil de sold ~ posibilitti de tratament ~ bloc posterior sau anterior cu grefon ~ plicaturarea capsulei si tendoanelor ~ transferul piriformului peste capsula posterioarg ~ transferul iliopsoasutui be trohanterul mare (in luxatiile anterioare) > osteotomia de coxal si osteotomia trohanteriand de derotare (anteversie congenitalé crescuts) 241LUXATITLE COXOFEMURALE LA COPET ~ intervalul pana la reducere conteaz, dar mai putin ca la adult ~ redicerea ortopedicd este de preferat - luxatitie recidivante sunt mai frecvente la copii cu faxitati 242SUBIECTUL 20 FRACTURILE COLULUI FEMURAL ANATOMIE FUNCTIONALA Structura osoasd La nivelul femurului proximal existS doud sisteme trabeculare cu 0 arhitecturé adaptata solicit&rilor mecanice : Sistemul trabecular principal compus din: ~ fasciculul arcuat de tractiune Duhamel, care porneste de pe corticala lateralé a diafizei femurale, trece pe sub baza trohanterului mare, are 0 directie ascendent’ spre linia mediand, este tangent la corticala superioaré a colutui femural, pentru a se raspandi apoi la portiunea medial a capului femural. - fasciculul de compresiune Delbet, care porneste de pe corticala mediali a diafizei femurale, are o directie ascendent® spre suprafata superioara portant& @ capului femural, unde se termina dup& ce se raspandeste in tesutul osos subcondral al capului femural. Sistemul trabecular secundar este compus din: - fasciculul de compresiune care porneste de pe corticala mediala a diafize} femurale, sub originea — fasciculului Delbet, aproximativ ia nivelul trohanterului mic, are o direct oblic ascendent& spre varful trohanterului mare, preluand solicitdrile de la fasciculul arcuat, pe care le tansmite corticalei mediale femurale. ~ fasciculul de tractiune din trohanteru! mare Arhitectura sistemeior trabeculare Prin intersectarea fasciculelor trabeculare se creeaz3 mal multe Zone distincte: ~ sistemul ogival trohanterian, aic&tuit prin intersectarea fasciculului arcuat si a celui de compresiune secundar intr-o zon& cu rezistenta crescuta, portiunea medial a acestuia fiind ins& afectaté relativ precoce de osteoporozé, spre deosebire de portiunea laterala, afectaté mai tardiv 243- sistemul ogival cervico-capiial, alctuit prin intersectarea fascici.iulul arcuat cu cel de comrasiune Delbet, alc&tuind astfel o zona de maxima rezistentd in centrul capului femural. Acest sistem se sprijing pe -orticala inferioaré a cclului fercural de {a baza acestuia, zon cu rezictenté scutd, cunoscuté sub cenumirea de pintenele Adams (anterior) si Merkel (posterior) zona Ward, iocatizaté intre sistemul ogival trohanterian ul de comprasiune Delbet este o zon’ de iminiy rezistenta, care diminueaza precoce datorit’ procesului de osteoporoza, id preducerea fracturilor mediocervicale Vascularizatia capului si colului femural Este organizaté sub forma a dou% inele arteriale, unul extracapsular si unul intrarticular subsinovicl, conectate prin arterele cervicale ascendente. ial extracapsular este situal la baza colului femural. La cons tu'rea lui participa antero lalere! ramieiio ascanderte ale arterel murale lateraie iar postero-medial ramuriie ascendente ircunisxe ramuri se 2d pe fata superioara @ coluiui femural, la baza acestuia, la rohanteriene. La alcdtuirea acestui inel extracapsular mai gi fuscics ciruurnfiexe ak rterel si ramiei terminale din artere's fesier% superior&, inferioar§ si din arera circumfiexé iliac’ profunda. Arteraie _ 4 esc inelul arterial exvacupsular, perforeazé capsula arti ior ia baza colului iar poricrar [2 nivel mediocervical posterior colulul fercural find extracazsilara. Aceste a:tere impart in functie ce pozitie tn patru gripe: anterioare, mediale, posterioare gi laterale. Grupul iateral este cea mat importanta sursd vascularé @ capului femural. Arterele cervicale ascensenie dau nagtere arterelor metafizare si se termin’ in inelul vascular intraarticular subsinovial. inslul intraarticular subsinovial este situat fa marginea cartilajului articular, fiind frecvent Jezat in cazul fracturilor de col femural. Este consticuit prin avastomnozarea aiterclor vervicale ascericiente. Acest inel este mai bine reprezentat medial si [steral decAt anterior $i posterior. Din acest inel pornesc artereie metafizare si epifizare iaterale ale capvlui femural. Arterele metafizare penetreaz& corticala colului femural distal de cartilajul articular. Cele mai bine reprezentate pornesc din artera cervicald ascendenté lateralé si din inelul articular intraarticular. Au directii divergente, vascularizand colul femural. 244rele_enifizare _laterale sunt in numar de 2-6, patrund poste iperior in capul femural {a limita cartilajului articular, fiind invelite de o teac& fibroasd, Uni autori consider’ acest grup un adevarat hil vascular. Aceste artere sunt sursa vasculard principalaé a capului femural, pe care i irigd in proportie de 75%, Se anastomozeazd intraosos cu artera epifizaré mediald. Atere__epifizara_ media reprezinté ultima parte a arterei ligamiertulul rotund, care la randul sku S€ constituie. din ramurile terminale acetabulare ale arterei circumflexe femurale mediale si ale arterei obturatorii. Artera epifizar’ medial’ irigé 25% din capul femural, intraosos fiind anastomozat$ cu arterele epifizare laterale. ETIOPATOGENIE recvente fa varstnici (55 - 65 ani). Dup& 70 de ani prin nea osteoporozei ogivaie externe Predomina — fracturile eriene mai frecvente ja femei uneori pe teren patologic ~ tumoral ~ postiradiere ~ pe teren de osteoporoz’ marcati ~ uneori fracturi de stress “ecanism de producere ct initia! vaigus si torsiune, Capul fiind blocat in cotil - in prima etapa apare fractura impactatd (in vaigus) ~ apoi continua deplasarea $i apare coxa vara ~ rotatia externa produce cominutia posterioara ANATOMIE PATOLOGICA ~ localizarea subcapitalé ~ mediocervicala ~ depiasarea ~ Far impactate (in vaigus) ~ tar féré deplasare - adesea cu deplasare, neimpactate 245- fragmentul distal ascensionat, in adductie si rotatie extern’ ~ fragmentul proximal in flexie, rotatie interna si abductie sau in pozitie intermediar& ~ instabilitatea este crescut& de cominutia posterioar’ CLASIFICARE Clasificarea Astley Cooper ~ fracturi intracapsulare ~ fracturi extracapsulare Deoarece insertia capsular anterioaré se face la nivelul liniei intertrohanteriene iar cea posterior ja nivel mediocervical, cele mai multe fracturi de col femural sunt anterior intracapsulare si posterior extracapsulare, ceea ce face clasificarea impractic’. Clasificarea Delbet - fracturi subcapitale - fracturi mediocervicale - fracturi bazicervicale Doar primele dou tipuri se incadreaz& ast¥zi in definitia fracturilor de col femural. Fracturile bazicervicale au caracteristici evolutive asemandtoare cu fracturile trohanteriene, de aceea se includ in aceasta clad. Clasificarea Waldenstrém (ote @) - fracturi in coxa valga ~ fracturi in coxa vara Clasificarea Pauwels In functie de unghiul pe care traiectul de fracturd il face cu linia orizontala + tipul I: unghi sub 30° ~ tipul II: unghi de 30-50° ~ tipul III: unghi peste 50° Fracturile a c&ror traiect este mai_apropiat de orizontalé sunt o varianté cu un avantaj biomecanic. fnainte si dup& osteosintez’ predoming fortele de compresiune interfragmentara, forte benefice pentru stabilitate si consolidare. Pe masur% ce traiectul se apropie de verticald predomin& fortele de forfecare in focar, care tind s& destabilizeze montajul de osteosintez3 gi cresc sansele de evolutie spre pseudartroza. 246Jasificarea ler ~ fracturi prin abductie - fracturi prin adductie Fracturile prin abductie, caracterizate de cresterea_ unghiului cervico-diafizar sunt fracturi angrenate , mai stabile , mai usor de tratat si Cu un prognostic mai bun dec&t fracturile prin adductie, care scad unghiul cervico-diafizar, sunt neangrenate, instabile, mai greu de tratat gi cu un prognostic mai rezervat. Clasificarea Sur Sistematizeaz& aceste leziuni in functie de apartenenta pintenelui osos format de linia de fractur cu corticala infericar’ a colului femnural la fragmentul proximal sau distal: ~ fracturi cu cioc distal ~ fracturi cu cioc proximal Fracturile cu cioc distal au un traiect relativ corizontal, Corespunzand fracturilor tip 1 Pauwels. Fracturile cu Cioc proximal au un traiect aproape vertical, fiind echivalente tipurilor II si HI din Clasificarea Pauwels. Clasificarea Garden Oferd date directe asupra gradului de depiasare si mai important, date indirecte asupra prognosticului fracturii. Este unanim acceptata si utilizata la ora actuala. Garden utilizeaz’ ca si criteriu radiologic orientarea sistemului trabecular de la nivelul colului $i Capului femural, impartind fracturile de col femural in patru tipuri : ~ tipul I: fracturi incomplete, angrenate in abductie. Traveeie Osoase nu sunt intrerupte, dar sunt usor deformate si orientate in vaigus. -tipul_ I: fracturi complete dar fra deplasare, Traveele sunt rupte dar normal orientate. -tipul III: fracturi complete cu depiasare partialé.Traveele capului sunt orizontale, cele ale colului verticale, intre traveele fragmentului proximal si distal fiind un unghi de 90°, -tipul IV: fractura completé cu deplasare total&. Prin dezangrenare capul fernural ramane intr-o pozitie intermediard, traveele capului si ale colului redevenind paralele. Clasificarea 4.0. - 3 (femur) ~ 1 (proximal) - B (col femural) cu subtipurile: : fracturé subcapitald cu minima deplasare 247Tecturé mediocervicald “3: fraclur subcapitalé dezangrenat’,cu depiasare Clasificarea etiologic’ - frecturi pe tesut osos normal - postiraumatice ~ fracturi de stress - fracturi pe teren patnlogic ~ pe fond de osteoporoz’ - pe teren tumoral - postiradiere SIMPTOMATOLOGIE ~ durere fn triunghiul Scarpa ~ impotenté functional’ relativ’ ~ pozitie vicioas& de adductie si rotatie externd - scuriare a membruiui pelvin 3-4 cm Palpares fra ial distal af triunehiul Scarpa (semnul Laugier) ~ hipotonie a fasciei lata (seinnut IMAGISTICA solului. emural in - Fadiografia simplé AP ~ in rotatie interna de 20° (corecteaz’ anaversia coluivi) - fn pozit'a spontand > axiala ~ tomografia computerizat® cand se suspicioneaz un teren patologic preexistent ~ scintigrafia cAnd se suspicioneazi un teren patologic preexistent > scintimetria perity: (cu rezultate inconstante) > arteriogratia supraselectivé gentre aprecierea viabilitatii capului fernural recierea viabilitétil capului femural 248EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATIE Evolutie, prognostic Clasificarea Garden ofer3 date asupra prognosticului de consolidare al fracturii. - in fracturile de tip Garden F-Il capsula articulara si sinoviala sunt intacte, vascularizatia capului femural este pastrata, evolutia spre consolidare flind regula ~ in fracturile de tip Garden IT aspectul radiologic este un indicator al faptului c§ fragmentele proximal si distal sunt conectate posterior printr-un repliu capsulo-sinovial. Persistenta acestui repliu semnificd p&strarea m&car Partiald a vascularizatiei capului femural, ceea ce ofer$ ganse tratamentului prin reducere $i osteosinteza, - in fracturiie de tip Garden IV vascularizatia capului t femural este in mare m&sura compromisd si de aceea sansele de { consolidare sunt reduse. Chiar dac& se obtine consolidarea muite din aceste cazuri se complic& in timp cu necroz3 asepticé de cap femural. Complicati Complicatil locale ~ precoce sunt rare - tardive ~ pseudartroza este favorizat$ de - lipsa periostului cu consolidare de tip endostal - deficitul vascular > prezenta —_fichidului sinovial cu factori inhibitori ai angiogenezei - efectul hematomutui intracapsular care scade aportul sanguin ~ RSFI inadecvata ~ cominutia posterioar§ ce Conferé instabilitatea - fenomenul de resorbtie a colului - fortete de forfecare in : focar ‘ ~ Necroza asepticd a capului femural ~ are cauze vasculare { 249- prognosticata de incadrerea Garden a fracturii - favorizaté de sediul capital al fracturii - favorizaté de reducerea tardiva - apare frecvent in primii 2 ani, dar si dupa aceea coxartroza posttraumatica este raré Complicatii generale Sunt asociate cu imobilizarea la pat a pacientifor varstnici ~ escare - infectii ale aparatului respirator si urinar ~ boala tromboembolicé gi sindromul posttrombotic ensari ale ur fectiuni cronice > osteoncroza TRATAMENT Tratamentul functional Lucas Championniére vilizare prec jele, dup& céteva zile de repaus la af, eventual cu_cizma la pacientii cu fracturi Garden i sau II, inoperabili sau care refuza interventia chirurgicalS - in fracturile tip Garden I, 11, TT ~ in fracturile up Garder. iv se poate aplica in conditiile in care pacientul si medicul cunosc si isi asumé riscul crescut de evoiutie spre pseudartro; femural. Eventual se va as Reducerea fracturii ~ nu este necesard in fracturile tip Garden I sau IT reducere de preferat inchisa a fracturilor tip Garden IIL sau necrozé aseptic’ a capului cia grefarea osoasa. sau IV 250~ in fracturile tip Garden III doar rotatie intern& cu tractiune foarte usoard ~ in fracturile tip Garden IV - abductie 20° ~ tractiune (cu contraextensie) ~ apoi rotatie interna (pana patela este in rotatie intern’ de 200) ~ criteriile Garden de apreciere a reducerii ~ pe radiografia AP si axial unghiul trabecular va fi 160-1800 ~ Se preferé reducerea fn usor vaigus dec&t ‘in varus ~ dacd reducerea inchis& esueazS se mai reincearcd O data (pomind iar din pozitia de rotatie extem, deoarece rotatia intern’ biocheaz& fragmentele) - dacé nu se reuseste, se practic reducere sangeréndé pe abord Watson-Jones sau se renunté la osteosintez§ Modalitati de osteosintez’ ~ brose Knowies de preferat doar in fracturiie tip Garden Tsau I ~ guruburi de preferat canulate in fracturile tip Garden I - JV, dacé nu exist osteopenie a cortexului ateral sistemul DHS dac& existé osteopenie marcat% a cortexului fateral (dar creste rata necrozelior aseptice) Osteosinteza cu brose Knowles ~ abord lateral sau percutan (dar frd avantaje clare) ~ la 2 cm sub marele trohanter se introduce broga de ghidaj, 98n& in centrul colutui si Capului femural ~ S@ introduc brosele pe ghid (3 broge pentru fracturile tip Garden I sau II, respectiv 4-6 brose daca s-a efectuat reducerea) ~ broseie proximale vor fi cu 6 mm mai scurte ca brosa ghid, cele distale cu 6 mm mai lungi decat aceasta - broseie se vor dispune simetric gi concentric, paralele cu brosa ghid (dac& nu sunt paralele se impiedicd compactarea ulterioaré a focarului) - ideal se vor opri la 6 mm de osul subcondral ~ se extrage ghidul central si se inlocuieste cu incd o bros& Osteosinteza cu suruburi canulate AO ~ abord lateral 251~ Se pozifioneazd o brosé pe fata anterioaré a coluiui alcita anteversia ~ S@ introduce o bros& paralel& cu brosa ghid pana in central caputui pentru é introduc fiicé 3 brose 92 ghidul AO + pe cele 3 hroge se introduc suruburi canuiate Pand la 5 mince cortex, folosind un burghiu cu care ne oprim ta 10 mm de cortex - de obicej 3 suruburi > unui superior ~ unul antero-inferior ~ unul postero-inferior ~ Nu se strang complet suruburile pan ce nu sunt toate introduse ~ se incepe cu strangerea celor anterinare pentru a nu agrava cominugia posierioarS > postenerater im sapeamani, apoi cu spi Osteosi ui warje xilere |G ‘ncErcare 8 Bozitionat ceca gtruiuur ile canulate AO ~ utilizarea a doar doua suruburi, unul pozitionat central si sub acasta confer’, stabilitate mai rediis montaf lui si cregte riscul bascuiarii post Osteosinteza cu DHS cu piacd lateral scurt& : indicaté fn asteopeti'a cortexriul lateral sau dacd exist= fracturi asociate ale acestuia - rezuitatele tardive sunt afectate de cresterea incidentei necidzel aseptice ~ Se asociaz si o fixare suplimentarS cu un gurub de compresiune pentru a evita rotatia fragmentelor Augumentarea cu arefe a osteosintezei ~ utilizaté in principiv pentru a imbundtsti vascularizatia iccaié, pentiu a reduce rata pseudarirovelor si 2 necrozelur aseptice, mal ales fn fracturile Garden IV ~ tehnica Judet: grefé din creasta intertrohaterian’ introdusd posterior in col, cap si in masivul trohaterian, fixatd cu surub in trohanter. Actual abandonats. ~ transferul micului trohanter in zonele de cominutie ~ transplantele prin microchirurgie (peroneu vascularizat) 252Artro| Nu se va aplica de rutin’, Avantaiele artroplastiei ~ permite recuperarea rapid’ - evité complicatiile osteosintezei (pseudartroza, necroza aseptic) Dezavantajele artroplastiei ~ neglijeazd faptul cd 66% din osteosinteze reusesc ~ rezultatele sunt inferioare consoliddrilor fra necroze aseptice ~ interventia chirurgicalé este de amploare ~ dacé apar esecuri nu exist§ multe variante ulterioare de tratament Indicatiile artroplastiei ~ indicatii relative — varsta biologicS avansat® (peste 65 ani, cu speranta de viat’S de 10-15 ani) + osteoporoza avansata ~ indicatii mai ferme (dar nu absolute) ~ fracturi ce nu se preteaz’ fa osteosintez& ( tip Garden Iv) > egecul osteosintezei ~ pacienti ce nu ar suporta dou’ interventii ~ Prezenta altor leziuni ale soldului ce necesita artroplastie (coxartroze, necroze aseptice, tumori maligne) ~ fracturi la pacienti epileptic’ sau parkinsonieni cu crize frecvente si greu controiabile ~ fracturi la pacienti psihotici sau senili (nu pot respecta regimul postoperator dupé osteosintez3) ~ fracturi mai vechi de 3-4 sdptémani - fracturi de col fernural asociate _luxatiei coxofemurale legerea tipului de artroy ~ artroplastia cu endoproteze partiale necimentate Moore sau cimentate Thompson ~ indicaté la pacienti cu Supravietuire estimat3 de sub 2 ani, jimité eventual extins’ la 5 ani - in timp apar cotiloidita si protruzia acetabularé, revizia flind dificil - endoprotezele Moore sunt indicate la pacienti cu dsteoporozé nu foarte avansati sicu calcar solid 253> dacd acesie condigii nu sunt respectate se vor uthiza endoprotezele Thompson ~ artropiastia cu endoproteze bipolare ~ indicatiile nu sunt unanim acceptate - indicaté la pacienti cu supravietuire estimata intre ~ 32 pot utiliza fa pacient, cu supravietuire estimata de neste 5 ani, fn condilille in care nu ar suporta o artroplastie cu rotezé totid sau dacd dorim conservarea siocului osos pentru Eerinare: ~ artropiastia cu endoproteze totale - indicata cand exista si alté indicatie de artropiastie cu endoprotez’ totala ~ se poate inuica in toate fracturile de col femural cu indicatie ce artroplastie ~ endonrotezele necimentate sunt mai rar utilizate datorita indicagilor ravtranse ale aru oplasiie’ je tineril cu fracturi de col Saenupeal fennica artroplastiel cu endop > preferat avord fateral - capsulotomie in T > secyionares culului femural ia baza - extragerea capului femural, masurarea acestuia ~ pregdtirea canalului meduiar pentru enteversia de 12-15 ede a encloprotezei ~ introducerea implantului, cimentat (Yhompson ) sau cimentat, cu grefe de os spongics in stem (Moore) ~ recucerea luxatiei, verificarea staisilit&tii - capsulorafie, reinsertia musculaturii decolate TRATAMENTUL COMPLICATITLOR LOCALE scundar’ oste osintoze! tez8 partial sau bipolar’ dures rea persistenta + VSH crescut - Ingustarea spatiului articular - osteoliza difuza ~ punctia articular Tratament 254~ de obicei tratament antibiotic asociat cu rezectia capului si ablatia materialului de osteosintezd, artroplastie in timpul JI - dac& reducerea se mentine si capul femural nu este sechestrat, acestea se mentin si dupa consolidare se extrage materialul de osteosinteza croza aseptic’ a capului femural ~ Mai frecventé in primi doi ani, dar uneori apare la multi ani dupd operatie ~ trataté de obicei prin artroplastie, eventual artrodezd ta tineri Pseudartroza Osteotomia ~ actual rar folosita ~ de obicei de vaigizare Pauwels ~ scade bratul abductorilor ceea ce creste solicitarea capului femural in timp apare coxartroza sau necroza aseptic’ de cap femural indicata la pacienti sub 60 ani, ca tratament al pseudartrozelor cu cap femural viabil A rople uitate spectaculoase - de electie ca tratament al Pseudartrozelor cu cap femural neviabil ~ dacd esueaza nu rim&n multe variante aplicabile alegerea tipului de artroplastie conform cu criteriile enuntate la fracturle de col femural fctrodeza ~ foarte rar indicat8, la Pacienti sub 50 de ani, ce presteazi muncd fizica intens& > tehnic dificilé la pacienti cu pseudartroze Cura pseudartrozei ~ far utilizata, la pacienti tineri cu cap femural viabil ~ cu aport de grefa peronier’, de preferat vascularizat FRACTURILE DE STRESS ~ mai frecvente la tineri cu activitate fizicd intens% - diagnosticate radiologic (zone amestecate de fizX gi Scleroza) ‘sau scintigrafic ~ exist’ 2 tipuri - prin compresie, iocalizate pe corticala mediaia 255~ prin tracjiune, locatizate pe corticala lateral’ evolutie ~ in general sunt far& deplasare mai aies cele produse prin tractiune se pot denlaca dacé soiicitarea persist& - tratament prin compresie se pot trata ortopedic ‘are 6 saptamani) fracturile prin tractiune se vor trata chirurgical prin (mers cu crje fra in osteosintezd FRACTURILE POSTIRADIERE ~ apar la interval de luni sau ani dupa iradierea_bazinulul. ~ clinic de obicei instalare “lent& si progresiv’” cu schiopatare si coxa vai ~ radiologic - inainte Producerea fracturii apare o band& scleroticd ~ focalizarea subcapitaii este mai frecventS uneori Zone inomogene de lizd ~ dupa vindecare apare o scleroz considerabila - diagnostic diferential fractura t de col remural metestatic ~ de obicet consolideazé bine ~ pseudartroza si necroza aseptic sunt mai rare ~ tratarnent ~ osteosintezd in fracturi recente, cu deplasare mic’ - artroplastie in fracturi vechi sau fa pacienti cu sperant redusé de supravietuire FRACTURILE DE COL FEMURAL LA COPIT Clasificarea Delbet a fracturilor femurutui ximal la i ~ tip I: decolare epifizara cu sau fra luxatie coxofemurala ~ tip Il: fracturé mediocervical cu sau fri deplasare ~ tip Hl: fractur& bazicervicala tip IV; fracturé trohanteriand iT 256Fracturile tip I ~ cele mai slabe rezuitate - adesea asociat’ cu luxatia coxofemuralé si necroza asepticd secuncaré ~ tratate prin reducere $i osteosintez$ Cu 3-4 brose Knowles sau cu 2 Suruburi canulate Fracturile tip 11 ~ adesea cu deplasare ~ Necesitd fixare cu brose Knowles sau guruburi ~_pseudartrozele sunt mai rare ca la adult dar necrozele aseptice mai frecvente - postoperator necesiti uneori imobilizare (probleme de colaborare) 257 iFRACTURILE MASIVULUT TROMANTERIAN Su localizate de la baze colulu femural pnd la 5 em sub micul trovaater ETIOPATOGENIE Frecvente peste 60 de ani, cu incidentS maxima la 70-80 de ani, cand osteoporoza avanseaz’ jin sistemul trabecular ogival extern, Uneori cturl pe teren patologic tumoral (mai frecvent fracturi sul 'rohanteriene izolate) Mecanism frecvent ‘adi act ~ la varstnici cu osteoporoza sunt produse de traumatisme Favor ~ ta tiveri sunt prod © trauratisme cu energie ridicat& ~ Far direct (mai frecvent fracturi izolate de mare trohanter) uneori prin contrevile musculasd (fracturi izolate de mare sau racturile vilui crohamerian pot avea_—_aspecte anatomopatologice foarte diverse. Fragmentul distal este ascensionat, rotat e:tern si in adductie, Freamentul sau fragmentele proximaie suferé deplasdri complexe, care difers in functie de tipul anatomopatologic ai fracturil. Ciasificarea Decoulx si Lavarde, reluat’ de Bombard si Ramadier sistematizeaz’ fracturile masivului trohanterian in - fracturi cervico-trohanteriene (bazicervicale). Sunt situate la baa colulu! femural, cu deplesare ji coxa vara si Cu cominutie posterioara. ~ fracturi pertrohanteriene (linia de fracturé este orientatd dinspre trohanterul mare spre cel mic) ~ simple (cu doua fragmente) 258~ cominutive (cu fragmente posterolaterale, posteromediale si cominutie posterioara) ~ fracturi intertrohanteriene (linia de fracturi este orientata orizontal, de sub trohanterul mare pané deasupra celui mic). Caracteristic fragmentul proximal este rotat extern. - fracturi subtrohanteriene (linia de fracturS este orientaté orizontal, sub trohanterul mic). Caracteristic fragmentul proximal este in abductie, rotatie externa, si fiexie, iar fragmentul distal este ascensionat, in adductie si rotatie extern’. ~ fracturi trohanterodiafizare ~ simple (cu traiect unic spiroid) ~ pertrohanterodiafizare (cominutive) ~ cervicodiafizare (bazicervicalé continuat’ spiroid pe diafiza) ~ Cervicotrohanterodiafizare (cominutive) ~ fracturi izolate de mare, respectiv mic trohanter CLASIFICARE Clasificarea fiziopatologics Evans Este utilé pentru intelegerea conceptului de stabilitate a acestor fracturi. Exist musculatur3 valgizanta (pelvitrohanterian’) si varizant& (adductorii si ischiogambierii), ja care se adauga efectul varizant al Qreutatii corporale. Evans a impiirtit fracturile trohanteriene in ~ fracturi stabile ~ fracturi instabile Fracturiie stabile (dupa reducere si osteosintez’) au dou fragmente. Un fragment mic pe micul trohanter nu este important dac¥ Se poate reface continuitatea corticalel interne. Fracturile instabile pot avea 3 sau 4 fragmente (cervicocefalic, diafizar, posteroiateral » posteromedial ) sau 2 fragmente dar cu icitate inversé (dinspre baza trohanterului_ mare spre partea Superioard a bazei colului femural). Clasificarea Evans modificats ~ tip 1: fracturi cu 2 fragmente, fard depiasare ~ tip TE: fracturi cu 2 fragmente, cu deplasare - tip IIT: fracturi cu 3 fragmente, cu deplasare gi cominutie posterolaterala 259 i_- ~ tip IV. fracturi cu 3 fragmente, cu deplasare si | rominute posteramediala tip V: fracturi cu 4 fragmente, cu depiasare si cominutie posteromedialé si posterolateral3 Lpurile I si Li sunt stabile, tipurile 11, IV si V sunt instabile. ificoree Bovd si Griffin | tip T: fracturt pertrohanteriene simple | I: fracturi pertrohanteriene cominutive - tip Hf: iracturi — intertrohanteriene gi i subtrohanteriene | tip IV : fracturi trohanterodiafizare Clasificarea Hennepin a - tip I: fracturi pertrohanteriene simple fara Gepiasare 1 tip II: fractui pertrohanteriene simple cu depfasare op iit: iracuun pertron, site cominutive - tip IV : fracturi per si subtrchanteriene Tipuriie 1 gi fT sunt stabile. tipurile Li si V sunt instabile. Glasificarea sO, -3- femur ~ L- proximal - A-trohanter, cu subtipurile - A, — Woharceri ~ 4) ~trohanteriene cominutive —ntertrohanteriene a Seinsheimer 2 fracturiior subtrohanteriene tip I: fr& deplasare (depiasare sub 2mm) ~ tip I cu ? fragmente - Ila - fracturé transversal ~ II b - fractura spiroid& cu micul trohanter atasat proximal IL - fractura spit atagat distal ~ tip III: cu 3 (vagmente - HI a - micul trohanter este al treilea fragment ~ Ill b - fragmentul al treilea in fluture ~ tip IV: cominutive, cu 4 sau mai multe fragmente ~ tip V: per si subtrohanteriene lu micul trohanter 260Clasificarea Russell — Taylor - tip IA: fracturi situate sub micul trohanter, fara extensie in fosa piriforma - tip IB: fracturi situate peste si sub micul trohanter, fard extensie in fosa piriforma ~ tip ITA: fracturi cu extensie in fosa piriforma dar Cu stabilitate mediaté ~ tip IIB : fracturi cu extensie in fosa piriforma, fara stabilitate mediala SIMPTOMATOLOGIE ~ semnele clinice generale ale fracturilor . > membrul pelvin este in rotatie extern’, scurtat 3-4 cm in fracturile bazicervicale, 7-8 cm in cele pertrohanteriene ~ semnul Ludloff (in fractura izolat% a micului trohanter): pacientul Au poate flecta coapsa pe bazin in pozitie sezanda (in extensie flexia e Posibila prin contractia dreptului femural) IMAGISTICA ~ Fadiografia simpl& AP, eventual si axial& ~ TC, scintigrafie (pentru fracturile pe teren patoiogic) EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATIT ~ consolidarea este regula - complicatii ~ Precoce mai ales generale, frecvente la varstnici (escare, infectii ale aparatului respirator, urinar, boala tromboembolic’, decompensari ale unor afectiuni cronice) > tardive mai ales locale ( calusul vicios in coxa vara, pseudartroza in fracturile subtrohanteriene) TRATAMENT Tratamentul ortopedic Repausul la pat 7,6 saptaméni in fracturile f&r3 sau cu minims deplasare care afecteazé sistemul de sustinere al femurului proximal, apoi reluarea 261snersulul cu sprijin progresiv. Indicat doar la pacientii inoperabili sau care refuza interventia chirurgicaia. - 3 saptémani pe ateld in flexie si rotatie interna pentru trecturile izolate ale micului trohanter - 4 sapidmani in abductie pentru fracturile izolate ale mareluj Jac& pacientul ret interventia chirurgicalé ( de preferat icas Championniere acturi mai ales bazicervicale, inoperabili sau care nterventia chirurgicala si care necesité mobilizare rapida. nud supracondiliand sustinere 3 interventia ct git mentul chirurgical iectie astézi - chiar in fracturile fara depiasare pentru a evita gi pentru @ permite mobilizarea rapid& - si la pacientil tarati organic, la care mortalitatea este de 15%, faté de 30% prin tratament conservativ Obisctive - refacerea unghiului cervicodiafizar osteosinteza stabilé, care sé permité mobilizarea deplasariie sex precoce Principii de tratament chirurgical - planificarea interventiei ~ la tineri imediat - la varstnici dup& 12-24 h de evaluare si ree:hiliprare - profilaxia infectiilor si a trombozelor - reducerea = inchisa initial, pe masa ortopedica, prin tractune in abductie de 20-30°, cu rotatie intern’ a diafizei dac& fracture bazicervicalé sau pertrohanteriand, fara rotatie interna daca e inte: :;onanterian’ sau subtrohanteriand 262~ control radiologic AP si axial ~ sangernd’ daci reducerea inchis§ nu reuseste ~ reducerea incorect#, mai ales esecul restabilirii continuit&tii corticalej interne va produce solicitarea montajului de osteosintez3 cu degradarea acestuia prin iesirea materialului din cap, ruperea materialului sau iesirea suruburilor din diafizé: - daca reducerea nu reuseste complet ~ la batrani se accept riscul unui calus in coxa vara - la tineri se poate creste stabilitatea in cominutii severe in Care reducerea perfect? este imposibilé prin efectuarea unei osteotomii de valgizare (Sarmiento) sau prin transiatia interna a diafizei (Dimon Hughstone’ ~ osteosinteza ~ actual centromeduiaré: blocaty sau cu DHS: - cu sistemele ~~ moderne osteotomiile nu mai sunt indicate - fixarea in cap este bun’ central Sau posteroinferior. Cea mai slab’ zona e cea superioars. Osteosinteza cu cul sau lam plack ~ het inferioar& sistemelor DHS sau tijelor Gammma ~ Se prefera cele monobioc: Jewett, Neufeld, Blount slaltele, cu unghi de 130-1500 ~ abord lateral sau posterolai - brosa ghid introdus# fa egi anterioard si posterioar§ | distanté de corticalele > fa 2 cm sub baza trohanterului mare Pentru un unghi al sistemului de 130°, fa un unghi fat& de diafizy de 50° > la 4 cm sub baza trohanterului mare Pentru un unghi al sistemului de 150°, la un unghi faté de diafizd de 30° + brosa va fi orizontal§ dack exista rotatie interna de 15° (egal cu unghiul de declinatie) ~ cuiul se introduce pe brosé, lama imediat sub bros, pe corticala inferioars a colului. Fixarea va fi central§ sau Posteroinferioara, 263- placa dimensionat astfel incdt s§ fie minim 3-4 sg rubusi in tragmentul dista! - mersul permis cu sprijin partial la 6 saptaméni, cu sprifin compist in functie de evolutia consolid&ril Osteositeza cu lama plac’ condiliand Nahi de 95: indicat in fracturi subtrohanteriene - dacd se poate se a! u-compresiune Osteosinteza cu DHS - ingicaté in fracturile f&% cominutie marcatS a corticaleior ~ Richards si alte variante ~ sistemul Medeff permite efectuarea de compresiune axial suplimentard, util& in fracturile cu componenté subtrohanteriana abord ‘averel sau posterolateral brosa ghid intron! ug ta get distant& de corticalele anterioai a $i posterivaré fa < cm sub baze merelui trohanter Fu ai unghi at sistemului de 135° (standard), 'a un unghi fata de izé de 45° Gia ~'a 4 cm sub baza merelui trohanter entry un unghi al sistemului de 150° (cu vaigizare), la un unghi fata de ‘liafizé de 30° ~ orentatd central sau posteroinferior, dee sunra cortexulul inferior al ccluly: ~ pand ta 1 cm de limita radiologic’ a capului ~,S@ utilizeazd burghiul canulat d2 lungimea m&surat’ (in medie 45 mm). in osul osteoporotic se reduc 5 mm - se tarodeazd - complet la tineri - mai putin cu 1-2 cm la varstnici > elon tii osteoporoza avansat8 (doar corticala extern’) ~ mésurarea adancimii cu dispozitivul special - dacé folosim un surub - egal cu ad&ncimea masurat& exist’ 5 mm de compresie - cu 5 mm mai scurt existé 10 mm de compresie 264- cu 10 mm mai scurt exist8 15 mm compresie ~ Nu se vor folosi suruburi mai scurte cu peste 10 mm ~ sé introduce surubul pe ghid, apoi placa ce se Fixeaza la diafizd - se strange dispozitivul de compresiune in focar, cu atAt mai lung cu ct dorim compresiune mai mare ~ postoperator merge cu sprijin partial a doua zi sau l@ 6 sdptémani in functie de calitatea osului si de stabilitatea montajului Osteosinteza cu tije Ender Interventie care nu mai este indicat’ dacé se dispune de sistemele DHS si Gamma. ~ avantaje ~ interventie rapidg ~ consolidare frecvent& ~ Mortalitate redusd aezavantaje ~ Consolidarea frecvent in coxa vara si rotatie extem$ ~ mobilizarea precoce cu sprijin nu este posibila fara 3 compromite unghiul cervico-diafizar ~ tijele migreazé frecvent ~ tijele iit genunchiul - indicatii :_ In fracturile trohanteriene stabile (cu minima minute), la b&trani eventual si in cele instabile, in fipsa unor sisteme Je ostaosintezé mai avansate ~ tehnica ~ tijele cu 2 cm mai scurte ca distanta SIAS — baza ‘otulei ~ abord vertical de pe epicondilul medial in sus > perforarea compactei fa 1 cm deasupra 2picondilului > prima tij& va trece razant la corticala inferioaraé a ‘Olului, urmatoarele in evantai - valgizarea poate fi eficient’ pentru consolidare, ijele vor fi cu 1 cm mai scurte dec&t dacd pastram unghiul ervicodiefizar normal ~ se introduc 2-3 tije 265postoperator mers cu sprijin la 6 s&ptimAni, Dac este ‘sara mobilizarea rapid’, aceasta se poate efectua, dar cu ‘if nghiulul can i a dispozitivelor cu placa, € poate produce degradar: ontajului ~ Indicata fn fracturile cominutive per si subtrohanteriene, mai aigs in fracturile cu cominutie rnarcata a corticalelor ~ osteosinteza cu cule Gamma lungi este indicat& in fracturile duble trohanteriene si diafizare - a inlocuit osteosinteza cu tije Ender in conditiile in care interventia are aceleasi avantaje, fari a avea dezavantajele lor ~ introdus pe focar inchis, prin varful mareiui trohanter - blocare proximalé cu gurub de spongie ce permite compresiunea si blocare distalS Osteosinteza cu tije biocate zat in freqmentul cefalic blocare initial de tip static, eventual cu dinamizare ulterioara Kempf sau Russell ~ Taylor blocate distalé indicate mai ales in fracturile duble trohanteriene si diafizare bi Osteosin Ine ictuale de ~ fracturi pazicervicaie ~ osteosintezé cu suruburl sau DHS: - fracturi pertrohanteriene ~ stabil HS sau eventual tije Ender la b&trani i : DHS sau cui Gamma (eventual tije Ender ia ~ extrem de instabile : cui Gamma sub trohanteriei ~ stabil Ender la batréni ~ instabile : DHS sau cui Gamma ~ extrem de instabile : cul Gamma - fracturi pe teren patologic ~ sistemele centromedulare, eventual cu ciment acrilic 266 DHS , lama placd condilian’ sau eventual tije i | 4FRACTURILE TROHANTERIENE LA COPII De electie se trateaz4 ortopedic, ~ fracturile bazicervicale ~ imobilizare gipsaté in spicé de abductie dac& sunt fird deplasare ~ broge Knowles sau suruburi dac3 sunt cu deplasare fracturile pertrohanteriene - de obicei consolideazi si remodeleaz4 bine ~ Indicatii terapeutice > fara deplasare : imobilizare gipsat§ in spicd de adductie = cu deplasare : extensie 2-3 s&ptméni, apoi gips de abductie 6 s&ptméni ~ Ireductibile (foarte rare) : osteosintez3UBIECTUL 22 FRACTURILE DIAFIZET FEMURALE Localizate de ia 5 cm sub micul trohanter pané la 10 cm deasupra marginii superioare @ corvlililor fermuvali. ETIOPATOGENIE Ereevent ~ mai mare la copi! si adulti tineri ~ fa varstuic! cu osteoporozd ~ uneori fracturi obstetricale » uneori fracturi pe teren patologic : tumori, disotazii jecanis > direct mai rar mai irecvent prin flexie, cu ~ prin torsiune rea curburilor iniple, cu fragment intermediar sau comimuti - deplasaree fragmentelor este jr. functie de insergile musculare ~ in fracturile din 1/3 proximal deplasarea este in crosa, cu flexia marcaté a fragmentulul proximal ~ in fracturile din 1/3 medie - fragmentul proximal este in abductie, rotatie externé si flexie > fragmentul discal rotatie extern’ >in fiacturile din 1/3 distalé - fragmentul proximal este in pozitie intermediara ~ fragmentul distal este rotat extern, In adductie si basculat posterior ~ leziunile asociate pot fi multiple ~ luxatii coxofemuraie ~ fracturi de col femural 268 nat este in adductie si i. { i fs te j i~ fracturi trohanteriene - fracturi de rotulé ~ leziuni ligamentare ale genunchiutui CLASIFICARE Clasificares anatomopatologics ~ incomplete ~ complete - simple ~ transversale > oblice + spiroide - cu fragment intermediar - cominutive sau cu dublu focar Clasificarea cominutiei Winguist - Hausen ~ tip I - cominutie in aripd de fiuture sub 25% din diametrul diafizei ~ tip IL = cominutié in arip& de fluture sub 50% din diametrul diafizei - tip IIT ~ cominutie in arip§ de fluture peste 50% din diametrui diafizel - tip IV - cominutie segmentar’ Clasificarea OTA ~ fracturi liniare ~ transversale + oblice > spiroide - fracturi cu fragmente intermediare in aripa de fluture ~ cu fragment intermediar unic ~ Sub 50% din diametrul diafizei ~ peste 50% din diametrul diafizei ~ cu cominutie in arip& de fluture ~ sub 50% din diametrul diafizei ~ peste 50% din diametrul diafizei - fracturi segmentare - duble ~ triple sau multiple - cu despicare longitudinal’ a fragmentului ~ cu cominutie segmentard 269- fracturi cu pierdere osoasd ~ sib 50% din diametrul diafizei - peste 50% din diametrul diafizei ~ Cu pierdere osoasd segmentaré Clasificarea A.O. > femur ~ 2 > diafizd -A> simple 1 spiroide ~ 2- oblice - 3 - transversale - B- cu fragmente intermediare 1 — fragment unic prin torsiune ~ 2~ fragment unic prin flexie - 3 multiple car cu contact intre fragmentele nvnximal si dista’ je pein torsiune -2- sagmentara ~ 2 - cominutie nereguiataé WTOMETOLOGIE ~ semneie de probabilitate gi de ceititudine ale fracturilor ~ Scurtarea m=mbru'ul pelvini cu rotatia extern’ si edductia segmentului distal ~ semneie everiucialor compiicatii IMAGISTICA - radiografia simpia AP gi LL. ~ TC pentru fracturile pe teren patologic ~ scintigrafie pentru fracture pe veren patotogic OLY PROGN: PLICATIT Evolutie - de obicei consolideazé, mai ales dup’ osteosinteza centromedulara cu alezaj ~ consolidarea nacesité 270~ 3-4 luni ~ pang la 6 luni cele inalt cominutive Complicatii orecoce - locale ~ deschiderea fracturii, rar dar grav ~ complicatii vascuio-nervoase ~ generale ~ gocul traumatic sau hemoragic ~ embolia grésoasé - boala trombo-embolicd ~ tardive - mai ales locale - Intarzierea de consolidare - pseudartroza (mai ales dup& osteosinteza cu placa) - osteita - consolidarea vicioasd ~ redoarea de genunchi TRATAMENT Primul ajutor ~ reducerea - imobilizare in functie de posibilitSti - ateld Cramer ~ ateld de extensie Thomas - aparat Tobruk (atelé Thomas peste care se trec fesi gipsate circulare; > scanduré pana in axiid ~ prin legare de membrul contralateral Tratamentul ortopedic ~ la adulti indicat doar la pacientii care refuz’ interventia chirurgicalé sau care au contraindicatii majore ale tratamentului chirurgical ~ extensie transosoas& supracondiliana pe atela Braun — Bohler - durata de 6 s&pt&m4ni, apoi imobilizare gipsata pelviplantaré pané la consolidare 271~'n fracturile diafizare inalte extensia gi imobitizarea se vor » flexie de 20°, abductie si rotatie exte:n3 tern’ Este rar Indicata, Chiar in tratamentul fracturilor deschise se prefer osteosinteza centromedularé cu tije blocate fra alezaj. ~ indicat in fracturile deschise ~ masiv contaminate ~ in lipsa posibilit&tiior telnice de fixare eficients centromedulara ~ fixatoare unicadru uniplan “half pin” pozitionate lateral ~ Nu fixeazé eficient focarul, jeneaz$ musculatura si genunchiul oO sileza cu piacd si suruburi Se va utiliza doar dac& fixarea centromedulard nu este bi sa ou este disponibild Dezavantaie sia deperiostare ~ creste riscul de infectie > cregte riscul cle evolutie spre nseudartroz’ ~ pentru 4 reduce acest rise fn fracturite cominutive se va alege intre ~ educeres analomici cu yrefare pe partea intern’ Feduceres indirecté 3 deperiostarea *regmentelor rnici ~ placa preia fortele de solicitare, calusul este putin rezistent ~ dupa extragere (la 2 ani) pot apare fraciu iterative indicatit ~ fracturi diafizare asociate .u fracturi metafizare - cui placé, lam& plac’ sau DHS jn treimea Superioard (se preferd insd cuiele Gamma lungi) ~ lama placd sau DCS in treimea inferioar’ - in prezenta unor diformiléy preexi-tente ~ fracturi diafizare dun& artroplastii ~ in prezenta unor leziuni vasculare majure (cu rezolvarea ambeior leziuni pe abord medial) - in lipsa tijelor blocate, cAnd nu se pot folosi tije Kuntscher sau Ender Tehnica ~ abdord lateral sau de preferat posterolaterai ~ placa apiicata lateral sau postero-lateral 272de preferat pl&ci cu compresiune dinamicd sau cu compactare AO - minim 4 suruburi proximal si distal ~ Suruburile terminale pot fi unicorticale pentru a scadea concentrarea stress-utui mecanic’ ~ grefe pe partea interna in fracturiie cominutive \leza centromedulars ~ tehnica de electie in tratamentul fracturilor diafizare de femur Contraindicatiiie osteosintezei centromedu - diformitati marcate preexistente ~ prezenta altor dispozitive inserate - hipovolemia, hipotermia si coagulopatia, pand fa corectarea lor Alezarea * permite insertie de tije mai groase, mai rezistente, | oferd stabilitate uta } ~ scade riscul de evolutie spre pseudartroz&. Osul alezat functioneazé ca promotor al consolid3rii (grefa intern&) ~ creste riscul de infectie ~ osteosinteza centromedulara a fracturilor deschise se va face fara alezaj ~ alezarea este riscant$ in _osteosinteza centromedulara cu focar deschis ~ scade rezistenta femurului - produce necrozé termicS Aclual se preferd osteosinteza centromedula - fara sau cu minim alezaj in fracturile inchise ~ fard alezaj in fracturile deschise sinteza centromedular’ pe focar deschis taje ~ cost mai redus ~ Nu necesita Réntgen TV ~ hu necesita mas’ ortopedicd - reducere anatomic mai Usoard cu corectarea decalajulul - in. fracturiie segmentare se previne torsionarea ragmentului intermediar Dezavantaje ~ creste frecventa infectiilor ~ creste frecventa pseudartrozelor ~ prin evacuarea hematomului fracturar 273- prin deperiostare ~ cregte pierderea de singe - produce o cicatrice suplimentara steosinteza cu tijé Kuntscher icaté_ in fracturile transversale, oblice scurte sau etajate localizate in 1/3 medie, de preferat pe focar inchis. In principiu limitele acceptate sunt ~ superioaré 5 cm sub micul trohanter ~ inferioaré 15 cm de interlinia genunchiului La tineri tesutul osos epifizar este rezistent iar canalele sunt inguste, de aceea se pot largi indicatille. Lungimea tijei poate fi calculat ~ Preoperator (de la baza patelei sau de la marginea superioara a condilului extern pana fa 1-2 cm deasupra varfului marelui trohanter) ~ intraoperator Diametru! tijei ~ cel mai mare acceptat fara a forta in cazul osteosintezei faré alezaj ~ diametrul celui mai mare alezor acceptat plus 0,4 mm in cazul osteosintezei cu alezaj (tija e compresibila) ~ de obicei tijé de minimum 11-12 mm (au 8 diametre, de fa 8 la 15 mm) Tehnica osteosintezei cu focar deschis ~ masa ortopedicé nu este obligatorie dar este de preferat - abord posterolateral ~ alezarea sau nu a fragmentului proximal > Conductorul introdus in fragmentul proximal in usoaré flexie si adductie va iesi_ prin varful marelui trohanter sau prin marginea sa medial - deschiderea canalului - se introduce tija cu orificiul situat Posteromedial ‘a tijei este situaté anterolateral, ceea ce creste rezistenta (deschi montajului) - cand se ajunge la istm se extrage conductorul (tija este compresibila) - dacd tija nu avanseazé dificil dar constant la fiecare loviturd se va schimba diametrul tijei ~ reducerea fracturii si introducerea tijei in fragmentul distal 274~ pozitia definitiva optima este de la baza patelel la 1,5 -2 cm proximal de marele trohanter - dacé tija nu fixeaz& suficient focarul se poate recurge la ~ cresterea diametrutui (de preferat) . 7 introducerea unei tije suplimentare, ~ imobilizare postoperatorie ~ dacs existé o zon’ de cominutie sau dac& fractura este mai veche de 3 s&ptémAni se va utiliza o grefé osoast pozitionata medial ~ dacd apar fracturi fré deplasare se preferé osteosinteza cu 0 tj blocata Tehnica osteosintezei cu focar inchis ~ decubit lateral pe masa ortopedicS ~ Control radiologic intraoperator ~ abord pe vérful marelui trohanter Postoperator ~ mers cu carje [Grd incdrcare la 1-2 sSptimani ~ Inc&rcare partial’ la 6 sSptimani incarcare completa in functie de evoiutia radiologic& a consolidarii, de obicei ja 12 s&iptiméni Oste te uu tiie elastice Rush sau Ender ineicata in fracturile transversale, oblice scurte sau etajate iocaliza‘e in 1/3 medie, eventual asociate cu fracturi_ trohanteriene stanile, mai ales cand se doreste evitarea unei incizii la nivelul soldului Sau coapsel (Sepsis, arsir), Tehnic ~ de preferat pe focar inchis > tijele introduse tn arc secant Qsteosinteza cu tije blocate Este standardul actual de osteosintez3. ‘Tipuri de tije blocate ~ tije Grosse - Kempf (12-16 mm) ~ cule Gamma lungi ~ tije de reconstructie Russell — Taylor ~ standard (12-16 mm) ~ tip Delta (8-11 mm), indicate pentru ~ osteosinteza fra alezaj a fracturilor deschise ~ diafize cu canal ingust - diafize cu diformitati moderate 275Blocarea - de tip static (proximala si distala), creste procentul de pseudartroze - de tip dinamic (proximalé sau distal8), creste procentul de consolidiri vicicase cu scurtare sau decalaj - optim blocarea de tip static initial, cu dinamizare la 6- 12 saptimar Dimensiunile tijel ~ lungimea tijei m&surata ca pentru tijele Kuntscher - diametrul va fi egal cu al ultimului alezor, niciodaté mai mare ca acesta Tehnica osteosintezel cu tije blocate ~ decubit lateral sau dorsal - abord lateral sau posterolateral in directia fibrelor gluteului mare - deschiderea canalului prin ‘osa piriformé pentru tijele Russell - Tayior ~ prin trohanter pentru tijele Grosse — Kempf osteosiritez pe focar inchis, cu sau fara alezaj ~ blocarea ~ proximala cu dispozitivul de ochire mecanic3 - wstalé sub control radiologic Postoperator ~ mers cu cArje fr incércare la 1-2 séptamani - inc&rcare partiaia la 6 saptamani care completa in functie de evolutia radiologic’ a i, de obicei la 12 séptamani nizerea - nu se va face de principiu - 12 6-12 sptimani daca intarzie consolidarea ar dac& nu destabilizeaz’ montajul - se dinamizeazé capatul mai putin critic pentru stabilitate (dissal localizate proximal si proximal pentru fracturile localizate distal) consol Dina: - osteosintez& centromedulara imediata la tineri - osteosintezé centromedulara dupa evaluare la varstnici Fracturi deschise - grd. I sau II: toaleté mecanic& si chimica, osteosintezd centromedularé imediata cu tija centromedulara fara alezaj 276- grd. Hl a, b: toalet& mecanic4 si chimica, tractiune 10 zile - dacé —evolueaz§ aseptic asteosintez& centromeduiaré cu tij§ nealezatd ~ dacd evolueaza septic fixare extern3 gtd. Il c: DCP pe abord medial sau osteosintezd centromedularg Eracturi diafizare asociate cu alte fracturi ~ cu fracturé de col femural ~ cul Gamma lung ~ DHS cu piacd lung’ ~ osteosintezé cu suruburi a colutui gi osteosintez’ centromedulara retrograda a femurulut + Osteosintezé cu suruburi a colului gi osteosintezd cu placa a femurului ~ osteosintez& cu tij blocat cefalic, eventual cu suruburi suplimentare ~ cu fracturd trohanteriand ~ cui Gamma lung ~ DHS cu placd lungd ~ osteosinteza cu tj blocat& cefatic ~ cu fracturé de epifizd femurala distals ~ lama placa lung ~ DCS cu placd iunga Fracturi diafizare asociate cu luxatie coxofemurald ~ primeaza luxatia - 4 variante ~ feducerea luxatiei prin metoda Stimson, apoi tratamentul fracturii ~ teducerea luxatiei prin metoda Watson Jones, a@poi tratamentul fracturii - deschiderea focarului, reducerea luxatiei prin manipularea fragmentului Proximal, apoi tratamentul fracturii ~ _tratamentul fracturii. prin osteosintez centromedulara, apoi reducerea luxatiei Fracturi diafizare pe tere artroplastie anterioar’ a soidului ~ Tip I: fractura deasupra varfului stemului ~ osteosintezé cu placd ~ revizie cu stem lung ~ Tip II: fractura la varful stemului 277~ osteosintez’ cu plack revizie cu stem lung sub varful stemulul ez€ cu placd - osteosinteza centromedulara retrogradé. éa de consolidare si pseudartroza ~ mai frecvente dupa osteosinteza cu plac’ sau dup§ osteosintezé centromeduiar’ cu tije blocate de tip static ~ tratament - dinamizarea tijelor blocate static, eventual cu grefare - osteosintez’ cu tijd blocat mai groasé cu decorticare si grefare dac& osteosinteza centromedulara nu era stabilé osteosinieza cu DCP cu decorticare si grefare Corsolidarea vicioasa ~ simptoriatica Gacé rtarea depaseste 2,5 cm Noulares depaseste 10% - decalajul depageste 10° + fratament osteotomie, grefare, asteosintez cu DCP - ostectomie, grefare, osteosintez’ centromedulard ja blucata dacé montajul este stabil se wateaza doar infectia - dacd montajul este ivstabii se va extrage tija, se va practica fixare externa si se va trata infectia Datamentul fracturilor de stress > dacd fractura este ciagnosticat$ scintigrafic dar nu are imagine raciclogicd se va efectua tratamentul ortapedic (mers cu carje fara incdrcare 6 séptamSni) ~ dact fraciura esta vizioila vaciclogic se va trata prin osteosintezdcentromedulara Isatamentul fraccuriior 2n patologic tumoral ~ osteosintezé centromedularé cu tijd blocat& si cu ciment acrilic ~ osteosintezé cu plac& gi ciment in lipsa tijelor blocate Tratamentul fracturilor de femur Ia copii la nou ndscut : extensie fa zenit 15 zile ~ la sugar : extensie fa zenit 30 zile 278~ la 1-2 ani: extensie percutans 3 sdptémani, apoi imobilizare cu spicd gipsatd incS 6 séptamani i ~ peste 2 ani: extensie direct! 3. s&ptimAni, apoi " imobilizare cu spic& gipsat& inc’ 6 sptamani | ~ copii mari si adolescenti : se prefer’ osteosintezaFRACTURILE EXTREMITATIL DISTALE A FEMURULUE Limita superioar8 est: fs 10 cm deasuprs marginii superioare a condilitor, la bifurcarea liniai aspra. ETIOPATOGENIE 2 mai mare la varstnici cu osteoporoz - fa tineri rai rare, uroduse frecvent in accidente rutiere e deca “folegice preexistente ~ osteoporozé - redori articulare Mecanism irect mal frecvent - siridiomul tabloului de bord prin accentuarea sau diminuai nice & fomuruiui distal in valgus sau varus ANATOMIE PATOLOGICA Se descriu mai rulte tipuri de fracturi ale femurului distal. Deplasdrile sunt determinate de insertiile gemenilor gi adductorilor. - fracturt supracon‘tiliene ~ prin niperflexie sau mai frecvent prin hiperextensie ~ fragmentul proximal depiasat anterior poate ieza fundul die sac subcvadricipital - fragmentui distal este deplasat posterior, rotat extern si in varus. Poate leza pachetul vasculonervos. 280- fracturi —unicondilien: condilul respectiv este ascensionat si rotat, gamba flind in valgus sau varus in functie de condilul afectat ~ fracturi biconditiene - condilii se departeaz3 superior, diafiza find interpusé intre acestia - > Inferior rman in contact datorit’ insertiilor capsulare si ligamentareerioar§ CLASIFICARE Clasificarea anatomopatologics ~ fracturi extraarticulare, supraconditiene ~ transversale ~ oblice - spiroide > cominutive > fracturi articulare > unicondiliene ~ prin separare ~ prin tasare ~ fractura Hoffa ~ supra si intercondiliene in T,V,Y ~ diafizo-metafizo-epifizare Clasificarea Neer - tip I: cu minima deplasare ~ tip Ti: uniconditiene ~ At condil intern ~ B: condil extern - tip III: supra $i intercondiliene Gasificarea Seinsheimer ~ tip I: fracturi fr& deplasare ~ tip II: fracturi supracondiliene ~ A: cu 2 pri ~ B: cominutive ~ Up HI: cu afectarea fosej intercondiliene ~ A* condil intern ~ B: condil extern ~ C: fractura biconditiand - tip IV: fracturi articulare 281~ A: condil intern - B: condil extern - C: fracturé cominutivé Clasificarea_ Gerard a __ fracturifor diafizo-metafizo- mai pot fi ise anatomic Slasificarea A.0, -3- femur - 3 -distal ~ A- extraarticulare -i-simple - 2- cu fragment intermediar ominuth2 R ~ unicondiliene L conail laverai ~ 2~ cone intern in plan frontal (Hoffa) -€ -bicoudiliene (> ¢) ~ *4r8 cominutie « ~ cominugie meiatizaré - 2 - cominutie intraarticularé " Semele de probabilitate si de certitiudine ale fracturilor - membrul pelvin scurtat, cu segmentul distal rotat extern, fh varus sai valgus, adesea in adductie ~ aprecierea st&rii vasculo-nervoase IMAGIS ~ radiografia simpi3 AP si LL EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATIT Evolutie : adesea dificil, grevaté de complicatii precoce gi tardive. 282Complicatii ~ precoce iocale ~ deschiderea fracturii - lezarea fundului de sac subcvadricipital ~ leziuni vasculare ~ leziuni nervoase tardive locale ~ redoarea articulard ~ consolidarea vicioas8 > jin flexum sau recurvatum, mai bine tolerata ~ in vaigus sau varus, nu este bine toleraté ~ pseudartroza, mal ales supracondilian& - osteita ~ generale (mai frecvente dup’ tratament conservativ) ~ boala tromboembolics ~ escarele ~ decompensérile _unor afectiuni sistemice - infectiile aparatului respirator sau urinar - osteoporoza TRATAMENT imobilizarea gipsat§ ~ doar pentru fracturile fra deplasare ~ cu ateld Maisonneuve lung pentru 4-6 saptamani — =, apol_mers cu carje axilare fSrS inc&rcare incd 6 sdptamani Extensia continu: Indicati a ~ in asteptarea tratamentului chirurgical a ~ ca tratament definitiv ~ fa varstnicii cu osteoporoz’ marcatii in fracturile extrem de cominutive ~ in fracturile deschise grave (dar se preferd fixarea externa) ~ la pacienti inoperabili sau care refuzé tratamentul chirurgical Dezavantajele nsiel cc Mt - reducerea este dificil si adesea incomplet& 283- duraté lung, supiaveghere dificil > freevent apac consolidiri vicioase, redori articulare, co nplicatii generale unghiul at Lascularea posterioar$) > genunchiul in flexie pentru a reduce — tractiunea yestrocnemienilor ~ tractiune pe bisectoarea unghiului dintre coaps& si pozitionat sub focar (reduce gamba - control radiologic frecvent pan& fa reducere, apoi séptananat ~ ta 3-4 sdptamani se reduce flexia genunchiului pentru a fi vatractia capsular’. posterioara - durata totalX 5.2 ang ta consolidare p. apoi imobilizare gipsaté > surubul dinamic b' gurubur! de compresiune ene > abord vertical medial intre vastul medial si tendonul cvadricipital, respectiv abord vertical posterolateral > reducere gi fixare cu 2 suruburi de spongie de 6,5 mm, eventual cu gaibe daca exist8 osteoporoz’ tel 2-3 spiny Ini, 2po! movilizare activa > mers cu incércare partialé dupé 6 s&pt&mani, cu incdrcare compisié la i2 sépt&mani, cu control radiologic al consolicarii Fractura Hoffa necesits de obicei abord posteromedial si anteromedial respectiv posterolateral si anterolateral asociat ~ fixare cu 2-3 suruburi de spongie sau cu suruburi Herbert 284~ existd risc de necroza aseptic’ a fragmentului Gracturile supracondilien ~ osteosintezé cu ~ tije blocate (indicatia de electie dac& sunt inalte) ~ lamé placa sau DCS (indicatia de electie dacd sunt joase) - tije Ender in turile supra si intercon ~ osteosintez’ cu ~ surub dinamic condilian DCS (de electie) - lamé placd (95°), eventual si cu suruburi interfragmentare - abord de obicei lateral transmuscular sau posterolateral ~ dacd este necesar se poate ridica tendonul rotulian dupa sectionarea aripioarelo: (abordul largit Bucholz) reduce epifiza, fixare provizorie cu brose ~ Se incroduc 2 bruge de reper ~ prime prin articulatia femuro-tibial ~ 2 doua prin articulatie femuro-patelar’ > sé introduce © bros& ghid la 1 cm deasupra suprafetei articulare a condilului femurului extern, in planul ambelor articuiatii reperate ~ condilii se fixeaz’ cu guruburi de compresiune anterioare » posterioare evitand zona lamei sau a surubului dinamic condilian ~ Se perforeaza orificiul in 1/3 medie a condiluiui, anterior de insertia LCE, deasupra brogei ghid ( la 2 cm de suprafata articulara), pana la 1 cm de cortexul medial ~ Se introduce si se fixeaz iama plac3 sau surubul dinamic condilian ~ grefe dispuse intern dac& fractura supracondiliang este cominutiva > postoperator cu sau far imobilizare gipsats ~ Sprijinul partial e permis 2 tuni, compiet la 3-4 juni Trat nul licatiilor ive ~ osteitele - dacé montajul este stabil : asanare - dac& montajul este instabil ; asanare, extragerea materialului de osteosintez, fixare extern’ intarzierile de consoiidare si pseudartrozele ~ dupé tratament ortopedic : RSFI si grefare 285 c secant (mai ales fa varstnici) iliene~ dupa osteosintezi cu lama plac’: decorticare si grefare - dupa osteosintezé centromedularé : decorticare, grefare, eventual dinamizare - dacd osteoporoza este masiv’ se poate decide efectuarea unel artrodeze pe tij& centromedulark ~ consolidarile vicioase > Supracondiliene: osteotomie, _osteosintezs, grefare - unicondiliene: osteotomie, osteosintezi, grefare - bicondiliene: artrodezé sau artropiastie FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A EEMURULUI LA COPIE icturile tip I Salter Harris > uneori la noundscut, consolideazd prin imobilizare 2-15 zile - la copiii mai in varst&, pentru diagnosticul diferential cu entorsele necesité efectuarea unei radiografii de stress. Se trateaz& ortopedic. Fracturile tip Il Salter Harris sunt cele mai frecvente, dau frecvent tulburari de crestere > scurtari ~ deviatii in varus sau valgus - adesea se pot trata ortopedic, dar uneori necesit’ tratament chirurgical Fracturile tip II Salter Harris - mai rare ~ frecvent necesita tratament chirurgical Fracturile tip IV Salter Harris ~ si mai rare, tulburarile de crestere sunt frecvente - frecvent necesité tratament chirurgical Fracturile tip V Salter Harris ~ de obicei diagnosticul este retrospectiv, dup& aparitia tulburérilor de crestere Fracturiie tip VI Salter Harris - de fapt o entors& de grd IV cu tulburari de cregtere prin Punte osoasé pe insertie ligamentului colateral afectat 286 jratament Imobilizarea gipsatd "= indicat ca tratament al fracturilor far depiasare Reducerea si imobilizare: ai - epifiza femuralé distala este deplasat’ frecvent anterior, invers ca la adulti - reducere prin ~ extensie pe gamba ~ contraextensie pe coaps4 > CU mMainile se prinde portiunea proximal’ a gambei si cu policele se impinge epifiza inapoi sub diafiz’ - dacé reducerea este stabil, se practic’ imobilizarea gipsaté ~ dacé reducerea este instabili se efectueazd o fixare percutand cu doua prose Tratamentul chirurgical ~ indicat in fracturile ireductibile ~ fixare cu suruburi a fragmentelor metafizare ~ fixare cu suruburi sau brose a fragmentelor epifizare - dacd este necesara perforarea cartilajulul de crestere se Vor utiliza broge care se vor incrucisa pe linia median’ si se vor extrage dupé 4-6 sdptamani pentru a scidea riscul de inchidere prematuraé a cartilajului de crestere 287SUBFECTUL 24 IAAUMATISMELE GENUNCHIULUE FRACTURILE ROTULET ETIOPATOGENIE ~ mai frecvente la tineri ~ mecanism direct: complexul fibros perirotulian este frecvent intact si Geplasarea lipseste - “2ct_prin contracturé muscularé, cu ruperea utui “hens perirotulian gi deplasare & PATOLOGICA Tipuri de fracturi ansv2rsa adese: cu deplasare ~ verticale : rare. produse prin contractura vastului extern ~ cominutive : frecvente, produse prin mecanism direct, adesea i are, ueori deschise plan frontal (foarte rare) - fracturi parcelare - polare inferioare (extraarticulare) ~ polare superioare ~ ostzocondrale: rare, asociate luxatiilor de rotula Leziuni asociate ~ lezinile complexului fibros perirotulian au grade variate ~ leziuni osoase asociate se descriu mai ale in cadrul sindromului “tabloului de bord” SIMPTOMATOLOGIE ~ semnele clinice de probabilitate si de certitudine ale cverite, produse prin mecanism indirect, fracturior ~ semnul creionutui 288TMAGISTICA ~ radiografia simpl& AP, LL, axialé a - CT, RMN pentru fracturile osteocondrale DISGNOSTIC DIFERENTIAL ~ ruptura tenonuiui rotulian sau cvadricipital ~ fracturile de femur distal, tuberozitate tibiald anterioar’ + patella bipartita ~ fragmentul localizat superextern ~ bine delimitat } ~ adesea bilateral - apofizita rotuliang EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COM! PLICATIT Complexul fibros perirotulian impiedicd deplasarea dac% este intact. Odaté rupt, deplasarea este posibilS iar dupa reducere apare interpozitia fibroas& ce impiedicd vindecarea. Fracturile fara deplasare consolideaz& prin tratament ortopedic. Fracturile cu deplasare nu pot fi reduse decdt chirurgical. Compilicatii ‘ ~ precoce ue - fractura deschis& : ~ tardive ~ consolidarea vicioasd ~ artroza femuropatelara - pseudartroza ~ fractura iterativa e TRATAMENT Tratamentul ortopedic ~ indicat in tratamentui fracturilor ~ faré deplasare sau cu deplasare de sup 2.mm_ - cu deplasare la pacienti inoperabili sau care refuzd interventia chirurgicalg - const in 289- imobilizare cu de genunchi pentru o lund, compietaté circular la o s&ptéman&, cand pacientul va uc mersut cu sprijin { > punctia hemartrozelor voluminoase Fixarea externa ~ fleetor cu 2 fise si compresiune interfragmentard ~ mobilizarea este permisa la 2 séptamani ‘torul se va mentine o luna Ostgosinteza - indicat dacd deplasarea e de peste 2 mm - Se preferd interventia imediat& ~ dacd existé leziuni cutanate se amana 7-10 zile reducerea suprafetei articulare va fi riguros controlata dupa reducere si fixare se va reface complexul fibros perrotulian Abardurt sor convexa inferior vertical median, wkeri sau extern - ih formé de potcoava cu convexitatea in jos iul simpli Derirotull ij va ft in8 ae trecut pe sub varf si baza, cu bucla ¢ preformed pentru @ putea fi strans egal Cs {fitiller) trecut prin tendonul rotulian imediat adiacent jaza rotule, apoi pe suprafata rotulel $i identic inferior, se va strange pané apare o hipercorectie ~ al doifea fir trecut prin os (inferior si superior) si peste fata anterioara a patelei (medial si lateral) ~ se obtfine un efect de hobaraj - mobilizarea precoce este permisé ( la o saptaman3) Sutura traiisoso7se Magnusun ~ are rezistenté foarte buna ~ pentru ca fixarea sd fie eficienta firul trebuie s& fixeze cele 3% anterioare din grosimea pateleibobanajul ~ doug brose paralele si un fir de s&rm& trecut transtendinos superior $i inferior, incrucigat prerotulian, de Preferat cu bucla preformat Osteosinteza cu suruburl interfragmentare ~ suficienté la tineri cu fracturi fars cominutie ~ S€ poate asocia fa celelalte metade Postoperator ~ imobilizare 2-3 sptéméni, apol exercitii de flexie progresivd, la 4-6 saptamani se poate relua mersul cu sprijin - dac& montajul este solid ( hobanaj, cerclaj AO), mobilizarea poate incepe la o s’ptimans Patelectomia pot inferioaré sau superioar: ~ indicatd in fracturi polare cominutive ~ este necesard mentinerea a m&car 50% din rotuls ~ tehnica Thompson (reinsertia transosoas® a tendonului cu fire neresorbabile) > postoperator imobilizare 21 zile ~ mersul cu sprijin reluat la 6 sAptam&ni Patelectomia totalé ~ indicata - in fracturile foarte cominutive, cénd nu se poate salva macar 50% din rotuld ~ in fracturile deschise grave - un cerclaj intratendinos cu fir Metalic, care se strange pnd ajunge ja diametrul de 2 cm, Cu evaginarea tendonului restant, Se aplicd apoi fire separate. ~ postoperator imobilizare 21 zile ~ Mersul cu sprijin reluat fa 6 sApt&mani ~ avantajele si dezavantajele patelectomiei ~ previne incongruenta — articular3 si artroza secundaré ~ reduce forte cvadricepsului - reduce eficacitatea cvadricepsului (scade bratut fortei) ~ recuperarea atrofiei secundare este lent} ~ dispare protectia genunchiului ~ pot apare calcifieri heterotope 294- semne de colectie intrarticularé - eventual echimozé - mai rar Juxatia nu este redusa si se poate palpa rotula intro pozitie anormala UMAGISTICA - radiografia simp'a > AP, LI - axialé dupa reducere, la 30-60-90° - se va evalua ~ conformatia rotulei ~ comformatia condililor femurali - conformatia trohleei sieica articulatiel femuro-patelare EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATIT oreet. tratate evolueaz3 favorabil. In prezenta factorilor favorizenti luxatia poate deveni recidivanté. (ol racturi usteocundiale de rotulé, sau condili luxatia ~ tuxatia ‘uxatia recidivari@ cu habitualé ~ artroza femuropateleré, TRATAMENT Tratamentul ortovedic - este de electie - raduceree - procedeu: Valentin ~ gamba pe umarul medicutui = genunchiul in hiperextensie prin ap&sare cu méinile pe genunchi ~ apasarea rotulei in sens invers deplasarii - procedeele Watson-Jones si Mayo nu sunt superioare 294~ imobilizare cu atel& 3 s3ptimani, completat& circular la o saptamand Tratamentul chirurgical ~ indicat - de la inceput in formele grave, cu dilacer%rii mari ale mecanismului extensor > cand existé fracturi osteocartilaginoase - luxatii ireductibile - consté in excizia fragmenteior osteocartilaginoase, sutura aripioarelor si repararea tendoanelor dilacerate Tratamentul luxatiilor vechi ~ la varstnici cu luxatii bine tolerate tratament functional ~ de electie tratament chirurgical prin - reducere sAngeranda (leziuni nu foarte vechi, far artrozé), eventual cu realinierea mecanismului extensior ~ patelectomie sau pateloplastie dac3 exist artroz3 femuro-patelaré LUXATIILE RECIDIVANTE ALE ROTULEI ANATOMIE FUNCTIONALA fn cursul flexiei genunchiului dreptul femural si vastul extern exercité 0 tractiune in sus si inafard. Rotula este stabilizat’ de ~ contractia vastului intern ~ tensionarea retinaculuiui intern > conformatia articulatiei femuro-patelare ~ conformatia trohleei femurale ~ conformatia rotulei ETIOPATOGENIE Luxatiile recidivante de rotulg apar mai frecvent la paciente tinere, flind favorizate de ~ genu vaigum (mai accentuat la femei) ~ displazia rotuliand ~ patela alta ~ hipoplazia condilului femural extern 295~ incompetenta vastului intern cu retractia celui extern ~ Incompeventa aripioarei rotululene interne - lipsa de aliniere a mecanismului extensor, mai Trecvent prin transpozitia externd a tuberozitatii tibiale anterioare LO (dintre di une @ Cvedricepsului si directia an) caracterizeaz4 dinamica mecanismului extensor, Orice factor < cregte unghiul Q cregte si riscul afectiunii. Valorile normale «unt de 8-10° la barbati si de 10-20° la femei, Conformatia patelei poate favoriza afectiunea Wiberg descrie 3 tipuri de patela, primele doua tipuri find Norivie's sat tipul IU favorizand luxatia recidivant’ - tipul I: fajeta lateraid a patelei este egal cu cea internd ~ tipul IT - fateta lateral$ este mai mare ca cca interna, care aste cancavé - tipul Ii: fatea lateaid este mult mai mare ca cea inte: este convexd Jagernut a adaugat - Upul TV : fageta internia lipseste iar rotula are aspect de “basca” SEMPTOMATOLOGIE a mitente Sanzatie de instabilitate cracmente ~ hidartroze repetate ~ luxatia lateralé se poate reproduce in fiexie maxim - semnul Smillie (Aprehension test): subluxatie activa dureroasé in flexie de 20-30° sMAGISTICA Radiografia simpia ~ AP in flexie gi extensie “UW > Cu aprecierea indicelui Insall (raportul dintre lungimea tendonului rotulian gi lungimea patelei) - normal este 1/1 236 i {~ variatiile peste 20 % apar in patela alta - axiaié_ comparativa, la 30-60-90° > Mormal spatiul patelo-femural medial si lateral este egal ~ Se va aprecia si conformatia rotulei EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATII ~ uneori evolutia spre vindecare este spontana ~ complicatii posibile - luxatia habitualé ~ luxatia ireductibilé ~ artroza femuro-patelard TRATAMENT ‘hatamentui conservativ > indicat cand se constata prezenta unei atrofil musculare ~ consta in reeducare Musculard, cu accent pe portiunea oblicé @ vastului intern » contractil izometrice 5 minute pe ord, contractia d 10 secunde iar relaxarea 15 secunde exercitii cu greutati ~ eventual ortezé cu peloté iateralé la varstnici sau la pacienti care refuz’ interventia th Lull chirurgical 2echlonarea retinaculului patelar Jateral ~ S@ va exciza 0 bandeleté de 15 cm x 1,5 cm ~ de obicei asociaté altor interventii, rar eficient8 ca proceduré unic& ~ tehnicd deschisd, artroscopicd sau de preferat mixtS Ge realiniere proximal’ a mecanismului extensor Tehnica Insall ~ Se separd tendonul dreptului de cei doi vasti, cu sectionarea retinaculului patelar lateral ~ vastul medial este tractionat spre lateral si suturat fa vastul lateral ~ imobilizare 7 zile, apoi exercitii de flexie crescut® progresiv pané la 6 s&piimani Tehnica Madigan durear Tehini 297 | | i~ Cu sectionarea retinaculuiui patelar lateral ~ un iambou musculoaponevrotic din partea oblicg a vastului inter: se sutureaza prerotulian - imobilizare 6 s&ptamani, apoi exercitii de flexie si mi re Tehnica Ali Krogius |.écer > Se creaza v bandeletd musculoaponevrotic§ din vastul intern, care incruciseaz4 tendonut cvadricipital si pe Cel rotulian si se sutureaz’ pe marginea extern’ a rotulel gi pe retinaculul extern - in tehnica Ali Krogius lamboul ramane bipediculat iar in tehnica Lécene lamboul ram&ne pediculat doar superior ~ imobilizare 3 sdptéméni, apoi exercitii de flexie si mobilizere crescut4 progresiv pana fa 6 sSptémani Tehnici de realiniere distal a mecanismului extensor elinica Roux MU si ‘ca inaints de terminarea cresterii > se po asocia cu sectionarea retinaculului patelar lateral (tehnica Hauser) - franspovitia medialé si distalé a insertiei sendonuiui rotulian ~ punctul de transfer se va alege astfel incat a eee urecta ensiune in ovadriceps - polul inferior al rotuiei s& fie la varful Sginelor tibiaie ~ osteasintezd cu gurub sau biocare cu un grefon + imobilizare: 3-6 sSptmani Tehnica Goldthwait > varianta tehinicii Roux indicatd la copii ~ tendonul rotulian se despicd vertical /2 lecorale se Gezinseré de pe tuberozitatea tibiald Si se sutureazd medial si mai jos, preferabil pe insertia crofurului - imobilizara 3 s&ptamani, apoi mobilizare crescutS progresiv pana la 6 séptimani Tehnica Galeazzi - se prelevé tendonul muschiului semitendinos Cupa sutura muschiului la semimembranos invertia distala se p&streaz’ 298~ tendonul se trece printr-un foraj oblic prin patela si se sutureazé pe fata anterioar’ a patelei ~ sectionarea retinaculului pateiar lateral - imobilizare 3 s&ptamani, apoi mobilizare crescut Progresiv pana la 6 saptamani Tehnici_de_realiniere proximali_si_distalS_a_mecanismului extensor Tehnica Hughston este o combinatie a tehnicilor Hauser si Madigan Tehnica Fevré Dupuis este o combinatie a tehnicilor Ali Krogius si Roux Patelectomia cu realinierea mecanismului extensor ~ indicaté dacd exist artroz3 femuropatelard avansat& ~ sutura plastica a tendonului cu medializarea acestuia sau sutura normald cu transpozitia tuberozitti tibiale anterioare Osteotomia Brackett Albee ~ indicaté in hipoplazia condilului femural extern, rar practicata > osteotomia in plan frontal a condiluiui gi avansarea acestuia prin grefare Indicatit de tratament chirurgical > luxatii rare ~ ard leziuni osoase: tehnica Ali Krogius Lacene ~ Cu malpozitie laterala a rotulei ~ tehnica Roux la adult ~ tehnica Goidthwait fa copil - cu hipoplazie a condilului: tehnica Brackett Albee + luxatii habituale - realiniere proximaié si distal& ~_Patelectomie cu realiniere dac3 rotuia este compromisa SUBLUXATIA EXTERNA A ROTULEI Instadiiitate lateralé cronic$ de natur& rotuliand (sindromul de hiperpresiune externa a rotulei). ~ frecventa mai mare la femei, e cauzi de artroz3 femuropatelara - adesea asociatd cu patela alta ~ simptomatologie nespecificd ~ dureri 299_ > Cracmente ~ hidartroze repetate ~ radiografia axiald ~ inegalitate a spatiului articular - eventuale semne de artrozé femuro-patelard batament tehnica Elmslie (varianta a tehnicii Roux) ~ tendonul rotulian es! ancorat intern eventual cu sectionarea retinaculului patelar lateral LUXATIA DE GENUNCHI este extrem de rard. Mei frecvente sunt luxatille ce se reduc sporitan ia lovul accidentulul. are (produse prin Hiperextensia gambei) ~ posterioare (produse de un traumatisrn anteroposterior Yovfvetub flexie) - externe ( produse prin abductie si rotatie extern’ fortté) interne ( produse prin adductie si rotatie intern’ fortatS) forme nuxte TOMI PATOLOGICA ~ LIA gi LIP sunt de obicei rupte in tuxatiile complete ~ ligarnentele colateraie sunt - incomplet rupte in juxatiile anterioare sau postericare - compiet sau incomplet rupte in luxatiile interne seu excorne - capsula anterioard este rupta in luxatiile posterioare, iar cea posterioard rupt in luxatiite anterioareSIMPTOMATOLOGIE Diformitatea este caracteristic’, { ~ flexie, rotatie extern’ si abductie in luxatiile t externe ~ flexie, rotatie intern’ gi adductie in luxatiile inteme ~ Semifiexie sau extensie in Iuxatiile anterioare sau posterioare Aprecierea laxitdtii se va face dupa reducere, Obligatoriu se va efectua un bilant vasculonervos, EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATIZ in luxatiile anterioare si posterioare ligamentele colaterale $i cvadricepsul sunt partial intacte, de acega au un prognostic mai bun. Luxatiile exteme si interne au un Prognostic mai rezervat. - leziuni vasculare, mai frecvente tn luxatiile posterioare ~ leziuni ale nervului sciatic Popliteu extern (33 % din cazuri) sau intern (rar) ~ leziuni musculare dintre care necesit# reparare ~ Mecanismul extensor - bicepsul ~ fracturi ale fernurutui distal ale tibiei proximate _ ~ luxatia deschis% - ~ luxatia ireductibila ~ condilul femural angajat intr-o bres capsular ~ tendoanele labei de gasc4 interpuse posterior in fosa interconditiand = instabilitatea cronic& luxatia recidivant3 ERATAMENT Reducerea ~ in anestezie general sau rahidian’ ~ reducerea luxatillor antericare 301icnare jin flexie de 20° ~ poziti genunchiului - tractiune pe gamba, contraextensie duit fernurali peucaee luxatilior posterioare pevition a fexie de 94° a ysolciului si genunchiulur ~ tractiune pe gamba in axui coapse: sau - ge iul luxa’ se pozitioneazé pe umar si se tractioneazd gamba in axul coapsei ~ reducerea luxatiiior interne sau externe pozitionare in iexie de 90° a soldului gi genunchiuiui - tibia 2 impinsa invers sensului fn care s-a tuxat, iar gamba se eee progresiv corertard acductia si rotatia iaterna ¢ genunchiul ste stabil in vaigus $1 varus se practica mobilizare o lund, apol se ve efeccue tratameritul de reeducare (LIA si L1P sunt rupte) act genuncaiul 3s S@U varus se va efectua tra’ ~ i@ persvane tinere active in ambele vari: te se va tamentul chire-gical p - ja varstnici dacd genunchiul nu este stabil imobilizarea va fide 2 luni, renuntanau-se tameontul chirurcical Tratamentul complicatiilor Luxatiile deschise ~ toaletd, imobilizare fa caz de evolutie asepticd reparare ligamentar& secundara (dac& este necesara) ~ in caz de evolutie septic’ se va alege ‘ntre - drenajul simplu - ezectia de drenaj ~ rezectia artrodez Luxatiile cu leziuni vasculare - arteriografia este obligatorie chiar dacd revine pulsul dupa reducere deoarece pot exista leziuni ale intimei ~ repararea ‘eziunii vasculare cu stabilizare femuro-tibiald nroworie 302- leziunile ligamentare se vor opera in al doilea timp, dac3 S€ poate dupa maximum 3 s&ptéméni id Luxatile ireductibile i ~ Se poate incerca o fiexie maxim (manevra BGhler) pentru a degaja tendoanele labei de gasc& din spatiul intercondilian - dacd manevra nu reuseste se practic’ reducerea snger4ndé si repararea leziuntior ligamentare Luxatille vechi nereduse ~ feducere sangerénd’ si reconstructie ligamentaré (luxatie nu foarte veche, cu Cartilaj intact) - artroplastia (luxatie veche, cu leziuni artrozice). Se ! preferé interventia in 2 timpi cu o perioad’ de recuperare | intermediara ~ artrodeza (luxatie veche, cu leziuni artrozice si cu contraindicatii de artroplastie) le Lunatiile recidivante j ~ Feconstructie ligamentaré eventual cu artroplastie in { timpul If sau | + artrodeza LEZIUNILE DE MENISC EUNCTIILE MENTSCURILOR Le ~ Spacer articular care impiedici prinderea sinoviei si capsulet intre suprafetete articulare - distribuie lichidul sinovial cu rol in nutritie ~ stabilizare mai ales rotatorie ~ rol de amortizor ~ Tol de sc&dere a frecdrii articulare ~ Stabilire a congruentei articutare Biomecanic - in flexie alunecd dinainte inapoi : ~ in rotatie se deplaseaz’ invers unul faté de celdlalt, i rimanand sub condilii femuraii 303ELOPATO TE Incident ~ mai frecvente la b&rbati, la sportivi si mai ales la tineri favorizanti - lexitatea articulara: ~ in fexie $i rotatie externa - condilul femural intern impinge meniscul intern {napoli si spre centrul articulatiei, fiind prins intre femur si uibie 2 de rotatia externa 3. tibiel, “cu tensinnarea manisculai gt a liga mentului cor seocionat aste identic pentru: ptin cormpresiune + lao trecere bruscd al a repede Este mai frecvent lezat - ia mare ca suprafata ~ mai ingust - mai subtire ~ mai expus datorité valgusului fiziologic Flour de teziuni longitudinale (foarte frecvente) + std. 1: rupturé longitudinala posteriourd - p: ruptura prooreseaza posterior > a! ruptura progreseaz& anterior ~ std. II: ruptura in toarté de cos, care poate fi rupta - a: anterior 304 i | | / |+m: la mijloc > p! posterior ~ Std.III: cu luxatie intercondilian’ ireductibila ~ transversale (rare) ~ incomplete - complete - dezinsertia cornului ~ anterior - posterior ~ Clivaj orizontal (foarte rar la meniscul intern) ~ complexe leniscul Mai rar afectat, Frecventa creste la asiatici datoritS lipsei valgusului fiziologic, Tipurile de leziuni sunt aceleasi dar - varianta longitudinala este mai rar (50%) ~ varianta transversala este mai frecvent3 ~ Clivajul orizontal este relativ frecvent CLASIFICARE Ciasificarea anatomopatoiogicS Clasificarea fiziopatolegica ~ pe un menisc anterior sndtos ~ pe chist meniscal (scade rezistenta) ~ pe teren degenerativ (mai frecvent clivajul orizontal) ~ pe menisc discoid (vulnerabil la compresie gi rotatie) SIMPTOMATOLOGIE ~ debutul ~ cu blocaj articular ~ dupa 0 suprasolicitare apare durerea articular$ cu blocajul extensiei ~ deblocarea apare spontan dar situatia se repetd - fard blocaj articular ~ dupa o suprasolicitare apare durerea articutara, biocajele apdrand ulterior ~ durere pe interlinia articulara ~ eventual clacmente, clicuri 305~ eventual hermartrozé (initia!) sau fidartroza (initialA sau recid varit3) artrofia cvacricepsului fn leziunile vechi ~ semnul Oudard si Jean “Strig&itul m locatzate mai aies enierior - se palpeazi anterior i comp atimentulul exarainat - pacientul acuz4 durere f= evtensia genunchiulul in rotatie - intern pentru me - extarné pentru mes'scul intern ~ semnul Apley (Grinding Test) ~ pacientul in decubit ventral cu genunchiul in flexie de iscului”, pozitiv fn leziuni linfa articularé la nivelul 90° ~ sé apasé in axul gambei ~ pacientul acuza d rere la rotatia - intend pentru meniscul extern + ester’ U mieatscyy ‘tern > semnul Mc Murray > Genunchied i flexie maxin.é (semnui apare intre 90° si flexia maxima) ~ se palpeazé interlinia articulard > posteronindiaié sentry ineniscul intern ~ posterolateral! pentru meniscul extern + 5¢ efectueaz& o extensie lente, cu rotatie ~ intern’ pentru meniscul extern ~ exiemd pentru meniscul intern se simte un clic c&nd condilu! trece peste leziune - Cu cat flexia este mai mare in momentul clicului cu atat este mai posterioaré ~ sarnul Payr - jin ieziunile de corn posterior a meniscului intern pacientul acuzé durere in pozitia turceascd > semnul Bénler ~ genunchiul in extensie - durerea este provocaté de testul de stress in varus (pentru meniscul intern), respectiv valgus (pentru meniscul extern) ~ semnut Rocher - durere la hiperextensia genunchiului ~ semnul Steinman 306 [~ F: rotatia extern’ a gambei produce durere in leziunile de menisc intern ~ I rotatia intern’ a gambei produce durere in leziunile de menisc extern - semnul Ciaklin ~ hipotonia labei de gasc3 in Sprijinul pe membrul lezat ~ pozitiv in leziunile de menisc intern IMAGISTICA ~ radiografia simpi& - exclude prezenta altor leziuni ~ postmeniscectomie apar modific&rile Fairbanks ~ ingustarea spatiului articular ~ apiatizarea condilului femural > osteofitoza artrografia si pneumoartrografia sunt abandonate grafia are performante inconstante MN -TC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ~ chistul meniscal ~ meniscul discoid * Corpil liberi intraarticulari ~ fracturile osteocondrale ~ osteocondrita disecant& - leziunile vechi ale LIA (pot da blocaje) ~ entorsele fara leziuni meniscale ~ boala Hoffa - sinovitele specifice sau nespecifice > gonartroza ~ condrornalacia ~ subluxatia recidivanté a rotulei ~ boala Pellegrini - Stieda 307UTEE, PROGNOSTIC, COMPLICATIE ~ cicatrizare in leziunile periferice din zona vascutarizat’, dac3 sunt stabile sau stabilizat> chirurgical - hipertrofia portiunil lezate, care eventual devine liber’ ~ blocajele repetate ~ agraveazé leziuniie meniscului > agraveaza leziunile artrozice TRATAMENT Tratamentul conservativ Are indicatii restranse - reducerea blocajului articular prin flexie maxima insotit ce deschicerea spatiului prin adductie (pentru meniscut extern) respectiv abcluctio (pentru meniscul intern) si manevre de rotatie interna si exterrid succesive, predomindnd rotatia internd pentru meniscul intern si otern& pentru cel extern (invers mecanismului de producere) - imobilizarea in usoara flexie 4-6 s&ptémani se 3 in rupturile mici din zona vascularizaté (confirmate artic -opic) ~ tratamentul functional cu sc&derea nivelului ocupational ‘cel in ruptur! cu simptomatoiogic frust’ camentul chirurcical de electie. Orice leziune de menisc cu blocaj articular are indicayle cperaturie. Biocajele repetate sunt nocive, deci un blocaj odat& apdrut sernificd o leziune gravé ce necesita cur chirurgicala. inifst sa recomandat meniscectomia totalS deoarece rea este mai rapidd, dar pe termen lung evolutia fa artroz& este inevitabilé, de aceea se preferd meniscectomia partiala. Se va utiliza artroscopia de cate ori este posibil. in lipsa aertaculul sau a aptitucinilor se va interveni clasic. Dac& este ib" se va practica mérar o artrosconie ciagnostica. Suiuia meniscala este indicaté la persoanele sub 50 de ani, enc! cAnd este posibil§ si cand existé instrumentarul adecvat gi experciiia necesara. Meniscectomia pe cale clasicd ~ de preferat cu garou 308 yoo ©~ Se va evita ramura infrapatelar’ a nervulul safen (situata osterior de croitor, apoi perforeazi fascia intre croitor gi gracilis, de nde porneste ramura anterior’ infrapateiara). Sectionarea sa produce ipoestezie localé sau neuroame dureroase, - Se va explora compartimentul medial. Dac nu se sesc teziuni se va explora cel lateral (exist? un mecanism necunoscut: ma care jeziunl de corn posterior al meniscului. extern au mipeomatologie de leziune de menisc intern). Artroscopia diagnosticS itd preoperator evitS aceasts situatie, ~ inchiderea se va efectua prin suturg in 3 straturi ~ sinovia cu catgut subtire ~ capsula si fascia cu catgut gros + tegumentul Meniscectomia interna - cu o incizie - abord vertical anteromedial paralel cu pateia si batelar, Imediat lang ele (risc minim de lezare a ramurii ervului safen), lung de 5 cm ~ sectionarea fasciei si capsule’ la 0,5 cm de tendon ~ explorarea compartimentulul intern ~ pentru meniscectomia total ~ se desprinde 1/3 anterioar$ ~ $e retractd LCT si se desprinde 1/3 medie ~ pentru 1/3 posterioar’ e necesar un scotom care va fi impins spre meniscul Posterior $i apoi se trage ‘Scul spre meniscotom. Astfal se scade riscul de lezare a mentelor posterioare ~ se subluxeazé meniscul. tn fosa tercondiliana si apoi se taie cornul Posterior ~ dacé nu se reuseste disectia claré se va efectua a sua incizie ~ cu dou incizii ~ permite excizia mai corect4 ~ permite aprecierea —_leziunijor capsulare posterioare ~ abord anteromedial, se disec& cele 2/3 anterioare ~ Se introduce o pens4 Pean curb dupa LCI si se apasd cu varful pe perete > sé practic& incizia vertical’ Henderson (imediat posterior de LCI) 308se exteriorizeazé pe aici cele 2/2 anterioare ale cutui genunchiul in flexie, ceea ce indeparteaz& vasele pociltes, Rotatia externd a tibiei creste vizibilitatea - abord unic anterolateral - abord dubiu antero si posterolateral (de preferat) - abord anteromedial si posterolateral (permite explorarea ipleté a compartimentului intern) - abord anterolateral cu disectia celor 2/3 anterioare neazé genunchiul in flexie maxim’ si varus, ceea ce deschide unghi! posterior menise + daca nu este il cornul eosterior se practicé un abora Henderson, anverior de Lee, cu ligaturarea arterei articuiare inferolateraic, retractarea posterioaré a tendonului popliteu si rotatia internd a tibiei ce creste vizibilitatea, ul dupd meniscectomis totala ~ imobilizarea cu atela 7 zile nu este obligatorie ~ mersut cu inc&rcare cartiald se va relua imediat ce este posibil A existé atofie muscuiaré se va efectua un program arare ~ contractii izometrice (5 minute pe or’, contractia dureaza 10”, rolaxaren 15”) ~ exercitii de flexie - extensie la marginea patului cu greutzti ce cresc progresiv cu céte 500 g. Cand pacientul poate efectua 50 de extensii compiete se creste greutatea cu ine4 500 1, pe se ajunge ta 4,5 kg, cSnd se consider’ c4 atrofia cvadricepsului. este ~—recuperat&. Pentru recuperarea boueqamvierilor greutatea va fi Je 50% din cea utilizat& pentru cvadriceps. ornpiicatiile meniscectomie) - hemartroza: se va punctiona dacd este masiva ~ sinovita cronicd - fistula sinovialé : de obicei se inchide cu 7 zile de imobilizare ke 310leziunile vasculare ~ feuromul safenului ~ accentuarea unor laxit&ti articulare preexistente dac& nu au fost si ele tratate chirugical ~ boala tromboembolic3 ~ infectia ~ Se aplicd in special fa tineri ~ are sanse in zona vascularizat’ (10-30% din periferia meniscurilor) ~ tehnica deschisi este mai eficient’ fa periferie, cea artroscopicd pentru leziunite la limit’ ~ dacd genunchiul nu este stabil metoda esueazd > asocierea cu repararea LIA sau includerea unui coagui in Suturd creste procentul de cicatriz3ri CHISTUL MENISCAL ~ degenerare de origine microtraumatic’, mai frecvent localizat pe meniscul extern ~ clinic ~ apare o formatiune chisticS anterior3 LCE, Proeminents in extensie, care dispare tn flexie ~ acuzele dureroase sunt variabile ~ tratament prin chistectomie Sau meniscectomie de referat partialg MENISCUL DISCOID ~ Sa presupus c& apare Prin lipsa resorbtiei unui menisc embrionar discoid ~ actual se stie cS embrionul nu are menisc discoid ~ S€ pare cd este un menisc normal incomplet atasat posterior, cu hipertrofia secundar’ a cornului posterior ceea ce dé aspectul discoid ~ Se descriu 3 tipuri - Incomplet - complet - tip Wrisberg (cu cornul Posterior hipermobil) 31~ tratament - dacé este lezat: rneniscectomie de preferat paitiala daca este integru nu se ve trata dacd este de tip Wrisberg necesita si reatasarea eriferic& @ fragmantuiu restant PIE DE CHIRURGTE LRTROSCOPICA A MENISCURILOR la ora actuald este modalitatea de electie de tratament a leziunitor de menisc, CBi de abord (portaluri) ~ anterolateral: la un cm deasupra platoului tibial, un cm ‘al de tendon. Prin acest portal se poate vizualiza aproape ta articulatia. cr {7P, a cornului anterior al meniscului extein si a cornuius posterior al meniscului intern : supra pleloutui Hbial, un cm ~ posteromediai: sub marginea posteromediald a mural ~ superolaterai : [stera! de tendonul cvadricipital, la 2 cm superior de baza rotulei ~ portaluri optionaie - pastero!. f - mediopateiar intern si extern : pentru vizualizarea coarrcior anterioare ~ anteromecial si anterolateral indepartate : la 2,5 cm ce: cele clasice + centrald transpatelar? (calea suedez’) la 1 cm sub polul rotulei, Permite vizvalizarea bun’ gi utilizarea punctelor anterorredial $i anterolateral pentru instrumente sxami @ artroscoy (ud a artiquiati ~ s@ va efectua sistematic in ordinea - funciul Ge sac suprapatelar - articulatia femuropatelard ~ compartimentul intern ~ fosa intercondiliand ~ compartimentul lateral = compartimentul posteromedial 312 i i i i~ compartimentul posterolateral Tratamentul leziuniior meniscaie ~ Tupturile verticale longitudinale ~ Sub 1 cm, localizate in 1/3 externa nu se trateaz§ ~ peste 1 cm, localizate in 1/3 extern’ la tineri se sutureazd - restul se trateaza prin meniscectomie partial ~ rupturile orizontale sau transversale : meniscectomie partiala ENTORSELE GENUNCHIULUI STABILITATEA ART ICULARA Stabilitatea in conditii normale 2n_extensie Toate elementele stabilizatoare sunt tensionate, genunchiu! este perfect stabil. in flexie de 30° > apare o distensie capsularé redush pe partea interna, marcat& pe partea extern§ - LIA este partial destins, LIP tensionat ~ exist un vaigus fiziologic mic, blocat de LCI - exist un varus fiziologic moderat, blocat de LCE dn flexie de 60° - exist un vaigus si un varus fiziolagic moderat ~ rotatia extern’ e limitat8. de _—_tensionarea capsuloligamentara intern si de tensionarea LIP ~ Fotatia interna este blocatd de pianul capsuloligamentar extern si LIA ~ sertarul anterior ~ in rotatie neutri este discret, find blocat de tensionarea LIA ~ in rotatie extern’ LIA este destins, dar sertarul este blocat de pianul capsuloligamentar intern ~ in rotatie intern’ LIA gi planul capsuloligamentar extern se opun sertarului - sertarul posterior ~ LIP e intins in orice pozitie, deci normal nu exist sertar posterior 313stabil tatea in conditii ve tciogice Li nite ale ale pianului capsuloligamentar intern Pere ete! in vaigus la 30° stratul superficial al LCI, nu permite in mod normai tea in valgus jonarea sa produce 9 laxitate neté in valgus, limitata de ratul orofund al LCI cu cat sect accentueaz ~ in final se pune sub tensiune ligamentul incrucisat posterior ce se opune vaigusului hiperrotatie exten’ ~ ta nivelul compartimentuiui intern rotatiel externe i se opune stratul superficial al LCT - cu cat sectionarez pla anita capsuloligamentar intern este mai postericaré cu atét a Ger, 52 acentueaZds anterior in mtatie exter tatie neutré nu @par :ouilictr] ale sertaruiui anterior ste limitat de LIA ~ in rotatie intern# sertarul este limitat de LIA gi de pianut ayo. viigameania rity nu este medificat - in rotatie extern LIA este relaxat si datorit& teziunii ule! capsvioliganentar intern apare un Leziunile exnsrimentale ale p/anul Produc ~ laxitate in varus ~ hiperrotatie interng ~ modificdri discrete ale sertarului anterior in rotatie intern’ «se tensioneaza LIA) ie experimentale ale iA in rotatie neutré un sertar anterior, fimitat de formatiunile colaterale in rotatie externa controlu! sertarului anterior este realizat de planul capsuloligamentar intern, deci nu va exista un sertar anterior - in rotatie intern’ controlul sertarului anterior este realizat de planul capsutoligamentar extern, deci nu va exista un sertar anterior ea se iniinde mai posverior laxitatea se 314 | | | i 1Leziunile experimentale ale LIP Produc - jn rotatie neutrS un sertar posterior, limitat de fe formatiunile colaterale | - in rotatie exten’ controlul sertaruiui posterior este realizat de planul capsuloligamentar extern, deci nu va exista un sertar posterior - in rotatie intend controlu! sertarului posterior este realizat de planul capsuloligamentar intern, deci nu va exista un sertar posterior Stabilizarea genunchiului in flexie Esentialé este stabilizarea in dou’ situatii mai frecvent intalnite Flexie ~ valgus — rotatie extern’ - pozitie mai frecvent dinamic& - stabilizarea pasiva ~ planul capsuloligamentar intern ~ calota condiliana =i ~ Stabilizarea activa ~ cvadricepsul si popliteul intre 0 si 60° ~ peste 60° intervine faba de gasc¥ si semimembranosul Flexi rus ~ rotatie inter ee ~ pozitie mai frecvent statics ~ stabilizarea pasiva ~ planul capsuloligamentar extern ~ calota condiliané ~ LIA si LIP ~ stabilizarea activ’ ~ tensorul fasciei lata intre O si 60° ~ peste 60° intervine bicepsul ETIOPATOGENIE Mai frecvente la tineri, dup8 accidente sportive, Mecanism Palmer descrie 4 mecanisme care lezeaz& fiecare mai multe elemente anatomice, ieziuniie avand grade diferite in functie de energia agentului traumatic 315+ flexté ~ veigus ~ rotatie externg produs de o loviturd pe partea externd a genu ichiulul de sprijin - leziunile intereseaza ~ planul eee intern LIA -uF ~ flexie ~ varus — rotatie interna ~ mai rar, produs de o lovitura pe partea interna a genunchiului de sprijin leziunile intereseaza ~ planul capsuloligamentar extern apsuia posterioard cornul posteriny al meniscului extern area up ~ hiperextensis - “gut in got - leziunile intereseaz® - LIA - capsula posterioard > pianul capsuloligamentar intern ~ reculul platculuy Hbial - traumatism antero-posterior pe tibie ~ interesat fn primul rand LIP WATOMIE PATOLOGICA Leziunile pianului capsuloligamentar intern Parcurg progresiv diferite grade + leziuni izolate ~ distensie ~ puptura partial > rupturé totala > a corpului 20% - dezinsertie superioara 50% ~ dezinsertie inferioara 30% ~ triada nefasté O'Donoghue: LCI, LIA, menisc intern 316- pentada nefasta Trillat: LCI, LIA, menisc inter, LIP, capsula posterointerna Leziunile planului capsuloligamentar extern Parcurg progresiv diferite grade ~ leziuni izolate ale LCE (foarte rare, deoarece este protejat de fascia lata si de biceps) - dezinsertie superioard ~ rupturé in masa ligamentard (rar) > cezinsertie superioara, eventual cu fractur’ de cap de peroneu ~ triada nefast8 O'Donoghue: LCE, LIA, menisc extern > pentada nefasté Trillat: LCE, LIA, menisc extern, LIP, capsula posteroexterna ~ Se asociazd adesea leziuni ale ~ bicepsului, popliteului, tractulul iliotibial - nervului sciatic popliteu extern ligame or incrucisate Nu sunt niciodatS izolate, find asociate leziunilor planuritor capsuloligamentare si de menisc. LIA este lezat mai frecvent ~ leziunile pot fi ~ partiale ~ complete - dezinsertie superioara > Tupturd in masa ligamentara ~ Gezinsertie inferioara, eventual cu un ivagment din insertia tibiala CLASIFICARE Leziunile ligamentare si entorsele se clasificd in functie de gravitate ~ grd.: rupturé partiald far8 instabilitate articular’ - Qrd.li: rupturé partial cu instabilitate articulara moderata ~ grd.III: rupturé complet cu instabilitate sever’ 317SEMPTOMATOLOGIE Anamneza Va preciza ~ istoricul mer mul ~ prezenta unor teziuni anterioare 2xomenul obiectiv ~ totdeauna comparaciv - echimoze, marci traumatice - colectii intraarticulare ~ palparea ligamentelor colaterale - mobilitatea activa si pasiva ~ testarea stabilitatit HEA > stress in varus/valous ~ daci existd iaxitate in extensie complet’ sunt lezate ligamentul colateral, cansvla pasterioard i posibil LIA ~ in flexie de 30° se testeaz8 doar ligamentele colaterale Testul sertaruful anterior - in flexie de 90°, 60°, 30°, in3 Ppozitii de rotatie > Neutra ~ extend (Testul de sertar rotator Slocum) > interna ~ 'n rotatie neutra ~ examineazé doar LIA ~ un sertar de 6-8 mm semnaleazé leziunea LIA ~ S@ va face diagnosticul diferential cu redresarea din pozitia de sertar posterior - in rotatie extern’ se exploreaza planul capsuloligamentar intern, Dac& sertarul este prezent exist leziuni ale acestuia. - in rotatie intern§ se exploreaz§ gi planul mentar extern. Dac& sertarul creste, existS si leziuni ale acestuia. - indicat pentru explorarea LIA atunci cand genunchiul este dureros gi pacientul nu poate face flexia ~ genunchiul in usoaré fiexie si usoar8 rotatie extern’ - © mand stabilizeazi femurul 318 : i> cealalté mana este pozitionat’ cu degetele sub tibia proximal si cu policele pe interlinia articular3 anterointerna ~ prezenta unui sertar semnificd existenta unei leziuni a LIA Testu! rului rior ~ Se va efectua in flexie de 90° ~ Se va asocia cu rotatia intern’ pentru planul capsuloligamentar intern respectiv cu rotatia externa pentru cel extern Testul de recurvatum ~ Cu genunchiul in extensie se ridic8 gamba - aparitia unei hiperextensii, mai ales asociat¥ unei rotatii externe spontane semnificd prezenta unei leziuni pe LIP si planul capsuloligamentar extern IMAGISTICA ~ radiografia simpla = AP, LL, axial’ - oblicd pentru cap de peroneu ~ de fosé intercondilian’ ~ AP de stress - LL cu sertar anterior sau posterior Normal la 90° ~ Spina tibiei se proiecteaz& in axul central femural ~ Marginea posterioara a condilului femeral este fa acelagi nivel cu cel tibial ~ artrografia - rar utilizat® - RMN > foarte performanté pentru LIP, mai putin Performanté pentru LIA (este foarte oblic, greu de prins intreg pe o sectiune) > ecografia - performant3 pentru capsulé gi ligamentele coiaterale ~ CU performante medii pentru meniscuri ~ Ineficienté in examinarea ligamentelor incrucigate -TC 319EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATIE le usoare si medii evolueaz’ favorabil. Entorsele grave rect tratate evolucazé adesea cu complicatii, call ~ osteomul paraconailian intern (besla Pellegrini - Stieda) lomene inflamatorit fe semlunar® po -acondilian’ - imobilizare scuria, AINS, radioterapie antiinflamatorie - eventual extirpare la maturare ~ retractia caps:to'igamentard (sindromut Paimer) ~ Fetractia in flexie de 10-15° prin cicatrizarea cu SCutate a LCh ~ evtamer’ ~ fecuperare energica, dacd nu se - extansis fn anestezie, imobilizaret5 zile ~ laxitatile ligamentare cronice icarea Keni . ‘alab'ié pentru instabilititile au cronice, dar nu se ve aplica ja instabii ittile congenitale sau fracturl, Pxisté 3 clase ~ simpi& sau monopianara > mediaié - lateralé > enterioar’ ~ posterioara - complex 5: iW - anteromediald - aniterolaterala ~ iin flexie ~ in extensie ~ posterolaterala - posteromediala 320~ globala sau combinat§ ~ anterolaterala si posterolateralg rotationald ~ anterolateraia si anteromediaig rotationalé ~ anteromedial& si posteromediald rotationala In: - medialé ~ test de stress in valgus povitiv - in flexie de 30° semnifics prezenta unei leziuni LCI ~ in extensie semnificd Prezenta unor leziuni complexe : LCI, capsul Posteromediaia, LIA, si uneori LIP ~ lateralg ~ test de stress in varus pozitiv ~ in flexie de 30° semnifics prezenta unei leziuni LCE + in extensie semnificd prezenta unor leziuni complexe : LCE, capsuli Posterolateral, LIA, si uneori UP, tract iliotibial, tendon bicipital ~ anterioar ~ testul sertarului anterior pozitiv + leziune LIA, eventual si LCI, LCE ~ posterioarg ~ testul sertarului posterior pozitiv - leziune UP, ligament popliteu arcuat si oblic. Leziunite unice de UP nu dau totdeauna sertar posterior dacd ligamentele Popliteu arcuat si oblic sunt intacte lexd sau lie} anteromedialg ~ ja testul de stress in valgus odatS cu valgusul conditul tibial intern se roteaz3 spre anterior (rotatie externa) ~ semnificd prezenta unor leziuni de LCI, capsulé posteromediala, LIA - anterolateralé ~ fa testul de stress in varus odat cu varusul Condiful tibial extern se roteaz¥ spre anterior (rotatie interna) > semnificd prezenta unor leziuni de LCE, capsuld posteroexternd, LIA, tendon bicipital, tract iliotibial ~ posterolateralé 321~ la testul de stress in varus odata cu varusul vondilul tibial extern se roteaz3 spre posterior (rotatie externa) - semnificd prezenta unor leziuni de LCE, capsulé posteroexternd, LIP, ligamente popliteu arcuat si chic oosteromediala @ tesit de stre condilul tibial intern se ro! intern) - semnific prezenta unor leziuni de LCI, capsulé nosteromediala, |1P instaiilitater alobala sau combinata ~ anterolaterald si anteromedialé : LIA, complex mediai si iateral > ante olaterald g. pusteroleteri&: LIA LIP, complex lateral adet@ cu valgusul posterior (rotatie eaza spre Mmediala 3 pesierom: A, LIP, complex rndial TAM: em oe oRSE canservatiy rate, Todicatii - antursele de gradui { - antorselz de g:adul IT ~ posibil entorsele de gradul III cu leziune unicd fa nivelul tcl Entorsele de gradul I ~ tratament functional repaus, gheata, AINS, bandaj elastic, eventual cdteva zi'e (max. 7 ) de imobiliznre gipsaté antialgic® Entorsele de gradul It ~‘ratament prin imobilizare gipsaia fn flexte de 30 ° 4-6 sdptdmani sau de preferat ortez’ ce blocheaz extensia la 30°, permitand flexia libera ~ intoarcerea precoce {a activitate poate agrava leziunea Entorsele de gradul 11 - de principu se trateaz& chirurgical 322 \ | |~ posibil de tratat ortopedic entorsele cu leziuni de LCI si capsulé interna fara alte leziuni asociate, fn prealabil ~ Se va efectua 0 examinare radiologic’ de stress ~ Se va efectua 0 artroscopie pentru a exclude alte fegiuni ~ S¢ va evacua hemartroza - tratament ~ imobilizare gipsati in flexie de 30° 6 saptamani sau de preferat ortezi ce blocheaz& extensia la 30° ~ mers cu carje cu inc&rcare minima ~ exercitii izometrice pentru cvadriceps si ischiogambieri ~ 3 luni fra sporturi violente, timp in care va purta 0 ortezé functional Tratamentul chirurgical Principii generale ~ S@ va face precoce (la o s&ptamand deja disectia, evidentierea si fixarea sunt dificile) ~ se va utiliza un garou - abord larg, cu disectie bung dar nu delabranté sau devascularizanta - dacd este posibil se va face reinsertie transosoasé cu fire sau gaibe cu dinti care nu se vor strange excesiv (necrozeazé ligamentul) - Materialele metalice nu se vor pozificna fn zonele de alunecare a ligamentelor - de preferat materiale neresorbabile ~ meniscurile vor fi tratate c&t mai conservativ - imobilizarea postoperatorie fa 30° este obligatorie ~ Fecuperarea va fi amanata in functie de stabilitatea montajului Repararea LCI si a compartimentului intern ~ dacd leziunea este unic3 tratamentul conservativ gi cel chirurgical au rezultate sensibil egale ~ abord intern usor curb posterior ~ Se reflects anterior laba de gAsc¥, se examineaza LCI ~ Se examineazd toat& articulatia dup& incizia capsulei anteromediale ~ Se trateazd leziunile de menisc ~ LIA se augumenteazd sau se inlocuieste dac& este lezat ~ S@ reparé capsula posteromedial§ 323~ inserand-o cu five in U trecute transosos pana pe fata anteriozra a tibiel dac& e dezinseraté de pe tible - pentru dezinsertia de pe femur firele vor ajunge anterior Ge epicondili ~ dacd e rupta se sutureaza cu fire in U, stranse fn » se Inchide capsulotomia hE - se reinsera transosos sau se fixeazd cu gurub si saiba cu dinti daca e dezinserat - dac& este rupt se sutureazd cu fire in U, ce ataseaza fa nevoie si marginea lateralé a meniscutui - pestoperator ~ imobilizare in fiexie de 30° pentru o luna sau de preferat se utilizeazé o orteza ce limiteaza extensia a 30° dua sor i se ve efectua un Proutam de recuperare pentru cvadric pS str pentru ischiogambieri S > este sufident® se bord lateral vertica ia 3 cm de patel, prin tractul iiotibial, Pentru a creste vizibilitatea poate dezinsera tractul iliotibial de pe tuberculul Gerd cansulot.t i articulatiel - se trateazé feziuniie de menisc - LIA se augumenteaza sau se inlocuieste dac& este lezat, pe abord anteroriediai fee - se reparé capsula posterolateralé See oL id gi inspectia ~ adesea impreun® cu tendonul bicepsului sunt smulse cu capu'’ peron: lui, gi se pol rey pare deodata ref - repararea tractului iitibial dacé a fost idezinserat ~ tratament postoperator identic Anatomie functionala - are 3 fascicule - anteromedial, intins in flexie + intermediar 324~ Posteromedial, intins in extensie ~ tensiunea minima ¢ in flexie de 45 ° - vascularizatia ~ din fosa intercondilian’ - aport sinovial ~ rezistenta sa este similard cu a LCI, aproximativ 50% din cea a LIP ~ LIA are rol in ~ stabilizarea anteroposterioar§ - oprirea hiperextensiei - oprirea rotatiel excesive Leziunile LIA ~ este discutabila existenta sa ca unicd leziune - adesea diagnosticul nu este stabilit clinic - Ieziunile sunt frecvent —asociate hemartrozei posttraumatice ~ Sunt compatibile cu o functionalitate buna daca restul elementeior sunt intacte - Odatd lezat, prin suprasolicitare cedeaza si celelalte elemente “Leziunea LIA este inceputul sfargitulul pentru genunchi” Indicatii de tratament ~ la pacientii varstnici cu nivel ocupational redus nu necesité reparare ~ la pacientii tineri ce accepta sc&derea nivelului de activitate tratamentul poate fi conservativ sau chirurgical ~ la pacientii tineri si activi tratamentul chirurgical este obligato-iu = genunchil dependenti de LIA (cu stabilizatorii secundari lezati) necesité reconstructie. Genunchii cu stabilizatorii secundari foarte competenti pot fi tratati conservativ, Tehnica repararit LIA ~ eventual se va incepe cu o artroscopie diagnosticé iar dacd existé dotare $i experienté leziunile pot fi tratate artroscopic ~ sé va utiliza un garou > abord anteromedial cu examinarea completa a articulatiai - tratamentul leziunilor de menisc, c&t mai conservativ posibil ~ Tepararea se va efectua in functie de tipul de leziune 325- dezinsertia tivialé (freeventé), uneori cu un fragment osos 52 aviv Gaza locul reinsertiei - se foreaza 2 tunele paralele spre anterior si lor in directia ligamentului Figamentul cu un fir tip ~ reinsertie transosoasa - rareoii se poate fixa fragmentul cu un surub ~ dezinsertia ferurala (raré) se procedeaza siniilar plasaree corecté 2 reinsertiel este dificil - tunelele vor fi orizontale, spre epicondilul feteral se poate utiliza varianta Mac Intosh “over se vor trece firele prin fosa intercondiliané spre posterior, prin capsula posteriour, ocolinc condi: femural lateral unde se fixeaz pe epicondilul lateral ~ Fuptura 9 corpul ligarientubul (foarte frecventé)y g@ peate trata prin + plastic privara (de preierat) > suturd primard cu ugunientare - cele dou’ capete se insdileazé si se einserd prin epifiza opus& ~ se efectueazé o augumentare cu alte tendoane Augumentarea reinsertiilor sau suturitor LIA -into‘deauria dun’ o sutu 4 sau reinsertie se va realiza dugumentarea ~ dacd avulsia tiviala a ‘ost cu ‘ragment osos mare nu este necesaré augumentarea ~ sé poate cfectua cu ~ fascie iliotibial& (Mac Intosh) ~ tendon semitendinos ~ fixarea se efectueaz’ “over the top” 326 }‘Tratamentu! postoperator ~ imobilizare 3 s&ptmani in flexie de 30°, apoi mobilizare articulard progresiva a ~ mers cu sprijin partial dup 6 sdptméni, la 2 luni sprijin complet - recuperare muscularS ~ 9 luni de !a operatie Pacientul nu va alerga, un an nu va a ortezd de protectie inc& minim un an ‘Separarea LIP Anatomie functional& ~ are 2 fascicule ~ anterior, mai vertical si mai gros ~ Posterior, mai oblic si mai subtire - LIP are rolin ~ stabilirea axului de miscare al genunchiului oprivea deplasdrii posterioare a tibiei s\abilizarea rotationala in flexie ~ Oprirea hiperextensiei doar dac& LIA este rupt i de tratament dac& LIP este lezat impreuna cu alte elemente va fi indi stabtlizal Gaca LIP este singurul element lezat va fi reparat dac& este dezinserat ~ nu va fi reparat daca leziunea este in masa LIP recuperare bund a cvadricepsului_ va permite chiar de varf ~ intern daca mai exist’ o leziune asociatS intern’ sau dacd leziunea LIP este unic§ ~ extern dacd mai exist o leziune asociat’ laterald ~ Teparare prin reinsertie in caz de dezinsertie reconstructie primar§ dac¥ ruptura este in masa figamertard } {LAXITATILE LIGAMENTARE CRONICE fn vederea stabiliri’ conduitei terapeutice se vor aprecia » Caie sunt elemantele - nivelut ocupational >! + vaisia gi starea de sanatate a pacientului ~ starea suprafeteior articulare deoarece in gonartroz¥ reconstructia 2 frecvent ineficienta. - forta muscularé deoarece dup& recuperare laxitatea scade + aptitudinile chirurgului Principii generale ~ mu se opereazé genunchi cu laxitate dar cu functionalitate buna ~ restitufio ad integrum nu este posibil& MU se vi opera féré un program de recuperare musculard prealabilS. Acesta scade laxitatea si eventual anuleaz$ indicaiia operaterie. - élementele capsuloligamentare interne necesit§ reparare LP cu feziuni “izolate” adesea nu trebuie reparate - tehnica so ve adante fa leziune, la cerintele pacientului si fa nosibilitaétile chirurgului Clasificarsa Trillat - porneste de la situatia pivotutui central ~ existé 4 tipuri ce se pot combina + laxit&ti simple + anterioare > posterioare + laxitagi combinate - valgus — rotatie extern§ cu laxitate anterioara - varus — rotatie internd cu laxitate anterioara - valgus — rotatie extern’ cu laxitate posterioaré 328 fe : &~ varus — rotatie interna cu laxitate ostarioars - laxitéti globaie sifica: ne \OSSM ~ este cea actuala TRATAMENT Reconstructia compartimentului intern Tehnici vechi ~ Tavernier - sutura " in palton” ~ Mauck - reinsertia cu tensionare a insertiei tibiale a LCL - Langenhanger - reinsertia cu tensionare a insertiei amurale a LCI ~ Judet - langheta de piele in X trecuts transosos ~ Radulescu - fascia lata trecut’ transosos - Gerard Marchand - tendonul semitendinosului sectionat 2 trece prin inelul adductorilor si se sutureaz’ la el Insusi - Merle D’ Aubigne - tendonul semitendinosului trecut ‘ansosos $i tractionat pe gips pana la reinsertie - Bosworth Helfet - sant osos pe condilul femural fn care 2 introduce semitendinosut. Din stabilizator dinamic in timp se fixeazé, evenind static ~ Mc Murray ~ aceeagi tehnic3 utiliznd croitorul Toate aceste tehnici au rezultate mediocre. Actual se prefers spararea ‘area meniscului dacé se poate ~ reconstructia capsutei posterioare ~ reconstructia unghiului posterointern ~ reconstructia LCI Tehnica Siocum > genunchiul in flexie, cu garou - ebord vertical usor convex anterior - artrotomie parapatelaraé intern$ si examinarea intregului genunchi - dacd se va face o tensionare capsularé mare se dezinser& posterior si posteromedial meniscul. Se va sutura la loc dup& tensionare, 329‘otomie posteromediai& ~ cura con lui posterior al meniscului - lia capsulei postericare pe ti dupa olarea ei, cu fire transosoase antero-posterioare, in fiexie de 15-20° 3 genuachiului suture micniscului cack a fost dezinserat averes coltulul posteromadial cu unui grefon ascial reteiisionarea LCi prin ridi a §: selnsertia c.pulu. femurai (de preferat) sau @ capStului tibial (adesea de calitate slab) ~ $8 poate asocia tehnica Elmslie Trillat de transpozitie intern’ a tuberozitatii tibiale dup& release extern, cu sutura capsulei ia tendonu! patelar, cea ce intéreste capsuia anterointern3 sé poate ssocia tehnica Slocum: tendonui rotulian se capsula se suture fa V2 care a rmas pe toc, interna se reinsera mai jos si mai intern cu 2 cm - vtimul timp va fi plastia de pes arvet vO Va Corectu in instabilitate anteromedi (tehnica Slocum). Se 4 tendonul semitencinosutui, se dezinsera cele 2/3 di ansevinus, s2, {a peste 1/3 proximala gi se suturear’ ia capsula, la 1/3 proximal’ si la tendonut rotulfan, orci ru Se suture 4A la powlunes. distal: = terdonviui uctia comparti vechi ~ inseitia unei bandelete din endorul vicep: 8 lav3 pe capui pe ~ Langenhanger - ascensionarea insertiei proximale a LC > Fics" - Lranspozitia capului fibuiai pe epifiza tibial’. Deoarece LCE are rol stabilizator redus, aceste operatii nu au avut succes Principiiie. reconstructiel compartimentulul extern axitédile simple in varus sun! rarisime, de obicel s:int te: Cacé cunt de calitate slab& se vor folosi grefe fasciale ‘Tehnica Hughston = Jacobson - incizie in “cros& de hochei” cu genunchiul fa 90° ~ 5€ protejeaz& nervul peronier comun dupa izolare, altfel va fi tensionat 330 EB /~ se dezinsera epiconditul femural cu insertiile popliteului, LCE si gastrocnemianulul lateral - se reparé complexul arcuat - se reinsera epicondilul pe partea lateral a condilului femural, anterior $i proximal de insertia initial Reconstructia LIA . sist proceduri extraarticulare, intraarticulare sau combinate. 2rocedurile extraarticulare - bune peniru instabilitatile moderate ~ tehnica Slocum de rasturnare a pes anserinus ~ tehnica Palmer - refacerea exclusiva LCI + tehnica Mac Intosh — 0 bandelet din fascia lata, care se trece pe sub insertia LCE, prin septul intermuscular lateral si se sutureazd sub tubercului Gerdy in tensiune, cu genunchiul fa 90° si in rotatie externa, ~ tehnica Ellison - 0 fsie de tract iliotibial cu insertia osoasé péstraté se trece pe sub LCE i se inser& parapatelar pe tibie, ~ tehnica Andrews - se ataseaz& tractul iliotibial la conditul lateral cu fire transosoase, devine ligament. Pr rile intraarticulare - dacd sunt corect efectuate grefele se colagenizeazé si se revascularizeazd ~ cauze de esec > grefe prea stabe, care se alungesc is timp (fascia lata, tract iliotibial). Grefele de semitendinos si lis sunt mai solide, Grefa os - tendon - os are 175% din ‘tenta LIA la o grosime de 10 mm. Se incorporeaza rapid. ~ devascularizarea: la 1 lund grefa are 15% din rezistenta initial&, prin revascularizare ajunge la 70%. Cel mai repede se vascularizeazé cele trecute transosos, mai lent ceie “over the top”, ~ esecul fixarii: unele operatii Clones) nu respect& izometria - fecuperarea gresitd: corect Gureezd 12 luni, Dacd e prea rapid& grefa se deterioreazé, daca prea lenté apare redoare, artrofie. ~ gregeli de tehnic’ : tensiunea prea fare sau prea mica, fixarea insuficient&, notch - plastia insuficient ~ tehnici vechi, abandonate 331ley ~ Growes: bandieieté rach iotibial ce dubleaz LCE, trece prin condilut femural, apoi tibial si dubleazd LCI . Lindemann : tendonul semitencinosutui dezinserat distal se trece rin capsula sterioara in spatiul intercondifian si se inser in tunel tibiai M, BD’ Aubyne: tendonul servirendinosului sectionat fa jonctiurea miscute~: mdiogasd, este trecut piintr-un tunel tibial, apoi femnural gi tre Sionat pe gips. - KGJones I: 0 bandeleté din tendcnul pateiar (cu periostul si osul patzlar, continuat cu o bandeieta din tendonul cvadricipital) ramane atasat distal si este trecuta prin coraiiul feniurul iateral, apoi suturat ne condilut lateral - KGJones II: |, fragmentul patelar find and i@ Jones au ca defect insertia iiterioara prea antei a fen elar s8 fie Insificient, caea 2 fi supsrsard sé fle nrea anterioaré se renunté la cat cu oO brosa al cvadricipi ron aria Mac Intosh: in Funel "bial si apoi trece neoligamentu! tip Jones I este intredus p “over ine top’ ~ Varianta Eriksson: neoligamentut tip Jones Il este intrudus | ‘bial gi fernural - cea aplicaté actual, eventual artroscopic - abordl generos parapatelar media! ~ Se foreazd un tunel tibial de 9 mm cu un burghlu cenulat tul de intraie imediat medial de tuberozitatea tibial’, deasupra insertiel croitorului ul ~ punctul de iesire anteromediul de insertia LIA unelul femural se va efectua in flexie maxima ~ punctu! cle intrare locaiizat posterosiuperior de Circumferinta sa fling in centrut insertiel ana*omice > ecolfarca unui grefon consiituit din 1/3 medie a tendonuiui rotulian, cu fragmente osoase din rotulé 3i din tuberozitatea tibiaia, yroase de 1 cm si lungi de 5 cm - fixarea cu fire transosoase, ce se leagé pe butoni la extremitatile celor 2 canale ~ tensionarea se va face verificind sertarul la 90° si la 10° (testul Lachmann) tia LIA, 332 i i é t | e i- tratamentul postoperator - imobilizare 3 s8ptméni tn flexie de 30°, apoi mobilizare articularé progresiv§ - mers cu sprijin partial dup& 6 sdptimani, a 2 tuni sprijin complet ~ recuperare muscular 9 luni de ta operatie pacientul nu ve alerga, un an niu va face spart ~ ortezé de protectie incd minim un an Reconstructia cu semitendinos si racilis > au rezistenté 75-50% din cea a LIA. Transferul impreun’ oferd rezistenta suficient ~ in tehnica Cho se elibereazd semitendinosul proximal, se trece printr-un tunel tibial, apoi printr-un tunel femural gi se fixeaza pe fata laterafé a condilului femural » tehnica Lipscomb utilizeaz’ ambele tendoane Reconstructia asistat& artroscopi ~ tehnicd mai dificil, necesitand dotare si experienta ~ rezuitatele tardive sunt identice cu cele ale reconstructiifor pe cale clasic& - tehnica Rosenberg utilizeaz4 grefonul os ~ tendon ~ os ~ S@ pot utiliza si tendoanele semitendinosulut gl\ sau gracilisuiui Reconstructia LIP ~ mai rar efectuata ~_leziunea izolat® a LIP nu afecteaz’ stabilitatea genunchiului ee ~ laxititile cronice cu leziune de LIP se vor opera doar dacé sunt invalidante Tehnica Augustine ~ se utilizeaz§ o langhetd reprezentat’ de 1/3 medie a — tendonului rotulian, aderent’ fa pateld, care se trece prin tibie ee si Se reinseré la tuberozitatea tibial - fn timp apare artrozi femuropatelaré prin bascularea Varfului rotulei Tehnica Hughston - ‘% internd a tendonului gastrocnemianului medial se inseré transosos prin condilul femural intern Tehnica Insall ~ utilizeazd acelasi tendon dar cu pastild osoas’, trecut prin fosa intercondiliané si prin tunel femural, pe traseul LIP 333e Tehnica Sancy ; - grefon os — tendon - os b ~ os — tendon — os f > cu allogrefa din tendonul caicanean [ } 5 } 334SIECTUL 25 | FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL “racturile extremitatii superioare tibiale se impart in > iracturi ale spinelor ~ fracturi ale platoului tibial - fracturi diaepifizare - fracturi ale tuberozitdtii tibiale anterioare FRACTURILE SPINELOR TIBIALE Etiopatogenie - frecvente mai ales la adolescenti si tineri ~ mecanism - In abductie si rotatie extern’ spina externa loveste condilu! femural extern ~ suprasolicitarea LIA prin tractiunea anterioar’ a gambei faté de coaps& ~ Suprasolicitarea LIP prin tractiunea posterioard a gambei faté de coapsi mie patologicy ~ fracturi ale spinelor, frecvente la copii ~ fracturi ale masivului spinelor, frecvente la adulti ~ spina tibialé anterioar& cu Suprafata prespinala si insertia LIA. ~ spina tibialé posterioaré cu Suprafata retrospinalg gi insertia LIP ~ tot masivul spinelor ~ leziuni asociate produse de mecanismul de abductie si rotatie extema ~ menisc intern - LCT Simptomatologie - de entorsd cu hematroz§ si eventual laxitate dac3 sunt dezinserate ligamentele incrucigate Imagisticd ~ radiografia simpl&: AP, LL, % , tadiografii de stress 335, iDeoarece platoul este inciinat 15° spre posterioi, incidenta } recié se face inclinand tubul fn acelasi sens. iretament ~ Fracturile spinelor : imobilizare 3-4 s8pt&mani tn extensie Fracturile masivului spinelor - fad deplasere ; imobilizare apmani in axtansie - Cu cdeplasare: reinsertie transossas3 sau osintezd cu gurubd dac& ragmentul e mare (clasic sau Foscopic) FRACTURILE TUBEROZITATII TIBIALE Etiopztoaeni: . are, - mecanism dinect rar indirect, prin cmulgere Simptomatotegie clinics se probsbiiists g de ce udine ale fracturilor - in fracturile cu deplesar< ‘ntul poate fi palpat iar extensia activ’ a gambei nu este pnsibilg mag sticd - radiologic - existe probleme de diagnostic diferential ja adolescenti (boala Osguod Schlatter) ~ eventual se va efectua o radiografie comparativa Tratament ~ fracturile fara deplasare: imobilizare 3-4 s&ptdmani ~ fracturile cu deplasare - osteosintezé cu un surub - feinseriie frans.soes& cdac& fractura este cominutiva 336FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL EVIOPATOGENIE - Mai frecvente la barbati intre 30-60 de ani dar sila varstnicli cu asteoporozi ~ mecanism: + direct rar ~ indirect prin ~ valgus sau varus fortat ~ prin compresiune verticalS ANATOMIE PATOLOGICA ~ fracturile se produc pe os Spongios, fiind adesea cominutive - leziunile asociate pot interesa meniscurile, ligamentele Nerucisate, peroneul + fracturi unituberozitare ~ ale tuberozitatii externe ~ Cu separare ~ cu Infundare > Marginala ~ anterioaré ~ posterioars > centrala ~ totala - mixte (65% ), cu separarea unui fragment ateral si infundarea unui fragment central ~ ale tuberozit&tii interne (rare) ~ Cu separare ~ infraligamentara ~ supraligamentar& ~ cu infundare ~ fracturi bituberozitare 337- simpie: T,Y,V, cu separare fara infundari majore - complexe: cu infundarea fragmentului central + cominutive ft Hohi si Moore fracturé cu separare a tuberozité 5 TT: fractura cu infundare a tuberozitatii externe - tip IIL. fracturé cu separare si infundare a tuberozit&tii externe tip IV: fractura a tuberozitatii interne tip V: fracturé bituberozitara Clasificarea Schatzer ~ tip I: fracturé cu separare a tuberozitatii externe ~ tip II: fracturé cu infundare gi separare a tuberozitatii externe - tip II: fracturd cu infundare a tuberozitatii externe ~ tip IV: fractura a tuberozitatii interne - tip V: fracturé bituberozitar& VI: fracturé bituberozitaré cu separare diafizo- metafizara Ciasificarea A.O. -4- gamba - 3 -epifizé proximala - A- extraarticulare ~ 1 - avulsia tuberozitatii anterioare - 2—metafizara simpla - 3- metafizaré cominutivé - B- unituberozitara - 1-prin separare - 2-prin infundare > 3— prin separare si infundare + C— bituberozitaré - 1-f8rd cor - 2~cu cominutie metafizara - 3—cu cominutie a suprafetei articulare SIMPTOMATOLOGIE - semnele de probabilitate si de certitudine ale fracturilor - tipicd este pozitia de vaigus sau varus a gambei 338IMAGISTICA | ~ fadiografia simpla : AP, LL, 34, eventual de stress ~ TC (pentru leziuni asociate) > RMN (pentru leziuni asociate) t EVOLUTIE, PROGN iC. COMPLICATIE ; Sunt fracturi care consolideaz’s lent, in 3-4 luni, ) Complicatii j - imediate ~ vasculare (mai frecvente in fracturile - luxatii) ~ Nervoase, mai frecvent afectat find nervul sciatic | popliteu extern (in fracturile asociate ale peroneului) - fracturile deschise ~ tardive ~ consolidérile vicioase, in valgus sau varus ~ pseudartrozele sunt rare, mai frecvente in regiunea diaepifizara ~ gonartroza secundara posttraumatic3 ~ redoarea articular& ~ laxitatile articulare posttraumatice TRATAMENT i Sbiectivele tratamentuiui y ~ restabilizarea congruentei articulare ~ fixarea stabiid ~ imobilizarea scurté > recuperarea precoce Iratamentul ortonedic Imobilizarea gipsat§ > cu atel§ Maisonneuve lungé 4-6 s&ptamani, apoi mobilizare articular si mers cu Carje cu inc&rcare minima pana la consolidare (la 3 luni) ~ fracturile féré deplasare ~ fracturile cu deplasare minim3 - nu existé laxitate peste 10° cu genunchiul iin extensie 339 i- depresiunea este sub 0,5 cm asteptarea tratamentulul chirurgical ~ ca tratament definitiv in ~ fracturi extrem de cominutive ~ fracturi grave pe teren de osteoporoz’ marcatS > pacienti inoperabili sau care refuz’ interventia chirurgicala ~ S@ va mentine 6 sdptémani sau 3 s&ptiméani extensie, apoi imobilizare gipsata incd 3 saptimani ~ asociaté cu mobilizare precoce si sprijin tardiv (la 3-4 Juni) Reducerea si imobilizarea aipsat& - posibilé mai ales in fracturiie subligamentare ale tuberozitatii interne - pentru cele supraligamentare sau aie tuberozitatii externe se poate practica reducerea percutan$ cu un cui Steinmann ~ metodé in general abandonat& Iratamentut chirurgical Indicatii - Mu este indicat dac& infundarea este sub 5 mm si instabilitatea in extensie sub 10° ~ posibil in infundari de 6-10 mm - la varstnici tratament ortopedic ~ la tineri tratament chirurgical ~ indicat in infundari peste 10 mm ~ in fracturile foarte cominutive este pericules, dar posibil Fixarea percutana - indi in fracturile cu separare pur& reductibile ortopedic (mai ales in fracturile infraligamentare ale tuberozitatii interne) ~ la varstnici cu osteoporoz’ ~ cand exist probleme tegumentare - se utilizeazé suruburi de spongie sau brose filetate Knowles Osteosinteza fracturilor unituberozitare - abord median vertical dac& dorim expunerea ambelor compartimente articulare ~ abord curb parapatelar de obicei, cu partea orizontala imediat deasupra interiiniei articulare 340 :- deschiderea compartimentutui articular prin incizia ligamentuiui meniscotibial ~ fatamentul leziunilor de menisc - reducerea suprafetel articulare ~ plombarea cavitatii restante cu fesut osos spongios din Creasta iliac sau din condilul femural ~ osteosintez& cu suruburi sau cu placl in T ~ tratamentul leziunilor figamentare { ~ postoperator ~ imobilizare c&t mai scurté, apoi mobilizare activa ~ Mers precoce cu crje cu inc&rcare minim ~ inc&rcare completa dupd consolidare (3-4 luni) steosinteza fre ¢_bituberozitare abord curb parapatelar lateral prelungit pe tible sau abord in T cu dezinsertia tendonului rotulian cu fragment Osos + Osteosintez’ de preferat cu o Placé in T extern sau cu doud pi&ci in T, una externS si una interna Srefa patelarg one - indicaté in reconstructia dupa fracturi extrem de cominutive ~ patelectomie, indep&rtarea corticalei anterioare ~ % lateral utilizat8 ca grefon osteocartilaginos ~ Ye medialé utilizat’ ca grefs spongioasd suplimentara Reconstructii cu aite grefe - grefa iliac& asezaté orizontal ~ cap de peroneu in centruf tuberozitatii t entul complicatiiior ~ gonartroza > artrodeza ~ artroplastie ~ consolidarea vicioas& ig ~ osteotomie de corectie ~ artroplastie FRACTURILE DIAEPIFIZARE ~ Separd epifiza intact de diafizd ~ Sunt rare 341 iAnatomie patologic3 traiectul frecturil orientat in jos $i inainte ~ fragmentul proximal este tractionat anterior de tenconul rotulian fraginentul distal deplasat posterior poate leza vasele de ~ leziunile vasculo-nervoase sunt relativ freevente ~ adesea apar intarzieri de consolidare si pseudartroze im - fracturile f8rS deplasare sau cu minim’ deplasare: a imobilizere cu atel Maisonneuve tung’ 6 saptémani, apoi mobilizare cu incarcare progresiv’ pan& la consolidare (la 3 tunity - fracturile cu deplasare ~ esteosintezé cu placa in T ~ extensie continua si imobilizare gipsaté la enili care refuz4 tratamentul chirurgical OMEMALE TIBIALE LA COP ERACTURILE SPINELOR TIBIALE Clssificores Meyors - tip 1: fara deplasare tip IL: fractur& cu deplasare partialé datorit& persistentei unei punti cartilaginoase ~ tip III: fractura cu deplasare completa Tratament ~ fracturile spinelor : imobilizare 3-4 s8ipt&méni in extensie - fracturile masivului spinelor - imobilizarea tn extensie adesea reduce fractura - dac& reducerea nu este perfect& se va practica suturé transosoasa deschisé sau artroscopicdFRACTURILE TUBEROZITATEI TIBIALE ANTERIOARE isifi a Watson - Jon ~ tip I: fractura extraarticulard cu fragment mic ~ Up Il: fracturé extraarticulard cu fragment mai mare, ce intereseazé si epifiza - Up Il: fractura intereseazi si o parte din suprafata articulara Complicatii - tulburdrile de cbstere nu sunt frecvente deoarece aceste fracturi apar la copii mari Tratament -tip sill ~ reducere in extensie $i imobilizare gipsat3 ~ la copii mari tratament chiruraical ~ tip TIT ~ de obicei tratament chirurgical prin osteosintez$ Cu suruburi sau brose FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL - deoarece la acest nivel sunt putine insertii musculare rar apar decolari ~ diafiza se deplaseaz’ posterior si poate ameninta artera poplitee - tratament ~ de electie reducerea in flexie si imobilizarea gipsat4 pentru o lung - dacd reducerea nu este satisficktoare (situatie frecvent& in cazul fracturilor Salter Harris tip III) se prefera osteosinteza FRACTURILE METAFIZARE ~ adesea sunt cu minim deplasare ~ tratate ortopedic se soldeaz% adesea cu o diformitate secundaré in valgus sau varus datorit$ — tulburSrilor de cregtere produse de ~ stimularea inegalé a cartilajului de crestere 343,~ Giferenta de stimulare tibio - fibulard ~ Prezenga unui lambou periostal incarcerat pe partea mediala a tibiei, unde de obicei este localizats fractua, lambou care stimuleaz§ cresterea fretament fa copii de 3-8 ani pericoiul este maxim, se vor avertiza pariritih > tratamentil va § ortopedic dacd se suspecteaz o interpozitie (periost cu efect stimulant) acesta s@ va extrage chirurgical, continuand apoi tratamentul ortopedic ~ S€ va supraveghea mult timp evolutia copilului a - asteotomia de corectie (de obicei de varizare) va fi amanata cat mai mult deoarece uneuri apare © Corectie spontané partial os'eotcria poate produce o hiperstimulare cu recurenta diformitagirSUBIECTUL 26 SRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR TAS TSIRIEE DIAPIZARE ALE QASELOR GAMBEI Situate sub tuberozitatea anterioar’ tibiei, pané la 5 cm de interiinia articulatiel tibiotarsiene, ANATOMIE FUNCTIONALA Tibia > este situatd superficial, expus’ agentilor traumatici care produc adesea fracturi deschise ~ are corticald groas&, spongie putin’ ~ este slab vascularizat > are insertii musculare putine Acesti factori determin’ frecvent aparitia tulburarilor de consolidare, mai ales la unirea 1/3 mijlocii cu cea inferioar’. Feroneul ~ este bine protejat de musculatur’ ~ este bine vascularizat ~ consolideazé repede. Prin preluarea fortelor de inc&rcare Poate avea repercusiuni negative asupra consolidarii tibiale. ETIOPATOGENZE ~ mai frecvente la adulti - mecanism ~ direct: fracturi transversale, oblice scurte sau a cominutive, adesea deschise ~ frecvent indirect ~ prin flexiune: fracturi oblice, eventual cu fragment intermediar > prin torsiune: fracturi spiroide, eventual cu fragment intermediar ~ prin compresiune 345ANATOMIE PATOLOGICA Fracturile diafizare ale oaselor gambei pot afecta unul sau wale Cele mai multe fracturi afecteaz’ at&t tibia c&t si peror ‘acturile izolate ale peroneului sunt rare, produse frecvent prin atism direct, Fraciurile izolate ale tibiei sunt foarte rare, de obicel sau cu minima deplasare. 'sa anatomopatologic3 + fracturi simple ~ transversale : produse adesea prin mecanism direct, ambele oase fiind fracturate la acelasi nivel - oblice scurte sau lungi : intre focarul tibial gi cel peronier existd 0 oarecare distant > spiroide ~ fragmentul superior are varful anterior ntul inferior are varful posteroextern ragr - fracturi cu fragment intermediar > prin flexie ~ prin torsiune ~ fracturi comin e nentare, duble sau triple Deplasarea fragmenteior ~ fragmentu! proximal este in pozitie neutra iar fragmentul distal este rotat extern si deplasat in varus sau valgus ~ In fracturile foarte proximale fragmentul proximal este deplasat spre anterior, amenintand tegumentele iar cel distal este basculat posterior, amenintand elementele vasculare si nervoase Leziunile asociate ~ musculare gi tegumentare > vasculare rare ~ nervoase, mai frecvent afectat find sciaticul popliteu extern CLASIFICARE ~ fracturi liniare ~ transversale ~ oblice - spiroide 346 } i i i é~ fracturi cu fragmente intermediare in arip& de fluture ~ cu fragment intermediar unic ~ sub 50% din diametrul diafizei ~ peste 50% din diametrul diafizei - cu cominutie in aripa de fluture ~ sub 50% din diametrul diafizei ~ peste 50% din diametrul diafizei ~ fracturi segmentare - duble ~ triple sau multiple ~ Cu despicare longitudinal a fragmentului cu cominutie segmentara - fracturi cu pierdere osoas ~ sub 50% din diametrul diafizei - peste 50% din diametrul diafizei ~ cu pierdere osoasé segmentar’d Ciasificavea cuminuticl Winquist - Hausen ~ tip I - cominutie in arip§ de fluture sub 25% din diametrut diafizei tip II - cominutie in arip& de fluture sub 50% din ciametrul diafizei ~ tip TT - cominutie in aripé de fluture peste 50% din diarnetrul diafizel ~ tip IV - cominutie segmentarS Clasificarea A.O. ~ 4- gamba ~2- diafizé -A- simple - 1- spiroide -2- oblice - 3- transversale - B- cu fragmente intermediare - 1- fragment unic prin torsiune ~ 2— fragment unic prin flexie > 3 = multiple dar cu contact intre fragmentele proximal si distal - C- compiexd ~ 1~cominutie prin torsiune ~ 2 - segmentar& ~ 3 - cominutie neregulaté 347SLMPTOMATOLOGIE semnele clinice de probabilitate si de certitudine ale fracturilor ~ segmentul distal este rotat extern gi deplasat in valgus sau varus LMAGISTICA - Fadiografia simpia: AP, LL, oblic& pentru peroneu a EVOLUTIE ~ fracturiie inchise consolideazi in 3-4 luni, mai repede cele oblice sau spiroide, deoarece contactul interfragmentar este crescul iar in fractuiile spiroide circulatia endostalé este relativ intact’ ~ lvectutile Ceschise consolideaz& in 4-5 luni, complicatiile flind frecvente COMPLICATEL Complicatii imediate - locale ~ fracturile deschise sunt frecvente - leziunile vasculare sunt rare ~ leziunile nervoase sunt rare, mai frecvent afectat fiind sciaticul popliteu extern - sindromul de compartiment, mai frecvent in an fracturile inchise - generale: relativ rare, mai frecventi _boala trombocmbotica Complicatii tardive ~ iocale - fntarzierile de consolidare si pseudartrozele, consecinta a > reducerii insuficiente sau excesive (extensie fortata, cu lipsa contactului interfragmentar) ~ manipuiarilor repetate ~ imobilizérilor defectuoase 348 ' : [~ fracturilor deschise ~ tehnicilor inadecvate de osteosintezi - ablatiei precoce a materialulul de osteosintezd ~ consolidarea vicioasd, mai frecventé dup tratamentul ortopedic ~ redorile articulare - osteitele ~ osteodistrofia posttraumatic’ - generale rare TRATAMENT Tratamentul ortonedic imobilizarea gipsat§ ~ indicaté in fracturile f&ré_deplasare sau cu minim’ depiasare ~ - atelé Maisonneuve lung’ 6 saptamani, apoi cizmé gipsata femuropodala de mers sau aparat gipsat tip Sarmiento pentru incd 6 s&ptémani Reducerea si imobilizarea gipsats - indicat in fracturiie stabile dupa reducere, ia pacientii inoperabili sau care refuzi tratamentul chirurgical - reducerea ~ cu genunchiul in flexie fa marginea mesei, cu imobilizare gipsat& pana sub genunchi, completata apoi deasupra a genunchiului (metoda Watson Jonesy ~ cu genunchiul in flexie pe un suport si tractiune prin extensie transcalcaneana, cu control clinic si radiologic (metoda Béhler) ~ Se accepté anquiarile de maximum 10° fSré decalaj a ~ controale radiologice repetate ~ Se pot efectua corectli prin gipsotomii in primele 10-15 zile ~ imobilizare cu atelé Maisonneuve fungd 2 luni, apoi cizma gipsaté femuropodal’ de mers sau aparat gipsat tip Sarmiento pana la consolidare Imobilizarea cu aips pe brose ~ Indicata in tratamentul fracturilor instabile ia pacienti inoperabili sau care refuz& tratamentul chirurgicat 349- metoda Bohier modi fi de Campoeit se utilizeazd 2 broge in fiecare fragment - dacd iractura este distalé o brosd se poate trece transcaicanean imobillzare cu atelé de gamba, Daca fractura este foarte distaia se poate renunta ia imohilizarea genurchiutul + brogele se mentin o tun’ - fe 2 luni se va schimba atela cu o cizm& de mers emuropodalé sau cu un aparat gipsat Sariniento pentru inc 1- 2 luni, pana la consolidare to mien ~ utiizeazd metoda de “functional bracing” si gipsurile ual este recomandaté dupa ce calusul stabilizeazy ira (!a aproximativ 2 luni), faré a fi absolut necesar¥ ld in watainentu: tacturtlor instabile la pacienti inoperabili sau care refuz# tratament.! chirtirgical ~ extensie transcatcaneana pe ateia Braun - Béhler greutate de 3-5 ky, adaptata in functie de calitatea reducerii ~ controaié repetate ale reuucerit ~ clinic : linia SIAS — miilocul rotulei - ¥2 gleznei ~ spatiul 1 intermetatersian ~ radiciogice ~ dupa 3 “ptémant se suprima extensia gi se continu fratamnentul ortopedic cu atela si apol aparat gipsat de mers Tratamentul chirurgical > fracturile_cu _deplasare la ora actuald au indicatie operatorie - indicatia este relativa in cazul fracturilor inait cominutive Osteusinteza cu suruburi aplicabila in fracturile oblice lungi sau spiroide, fa pacienti tineri gi cooperanti > guruburile se vor dispune interfragmentar, cu compresiune si cu ingroparea capului + postoperator imobilizare cu atelé gipsat& 6 siptaméni, poi cu cizma de mers eventual Sarmiento pnd fa consolidare Osteosinteza cu plac si suruburi ~ dezavantaie 350 ee- deperiostarea si evacuarea hematomului fracturar cresc riscul de evolutie spre pseudartroz’ ~ risc crescut de infectie prin deschiderea focarului, Fiscul creste cu cat fractura e mai complex Periculoasd in fracturile cominutive > indicat > fracturi juxtaarticulare sau cu component articuiars ~ in lipsa tijelor blocate, fracturi diafizare in care osteosinteza centromedular3 cu tije Kuntscher sau Ender nu este indicat ~ abord vertical - placa modelat se va Pozitiona pe fata externa - dacé se poate se va efectua compresiune Interfragmentaré prin > aplicarea = de = suruburi suplimentare interfragmentare ~ utilizarea placilor DCP sau cu compactare AO ~ postoperator - fra imobilizare dac& osteosinteza este solida si pacientul cooperant ~ imobilizare cu atelé si apoi cu cizma de mers pana la consolidare dac& cele dous Conditii nu sunt indeplinite Osteosinteza cy tid Kuntscher ~ idealé pentru fracturile trasversale sau oblice scurte localizate in 1/3 medie > aplicabilé si in fracturi Jocalizate mai proximal sau mai distal, cu fragment intermediar sau cu cominutie unicorticaia + indicat& si in fracturile bifocale, segmentare, bilaterale, mai ales dac& nu sunt disponibile tijele blocate ~ lungimea tijei se msoard de fa tuberozitatea tibialé anterioara pana la baza maleolei interne, ideal va ajunge la 1,5-2 cm de suprafata articular’ - abord transtendinos sau Parapatetar intern ~ osteosinteza de preferat pe focar inchis, dar dac3 se intémpin’ dificultéti se prefera deschiderea focarului ~ alezajul ~ creste stabilitatea Montajului ~ Creste rata consolidariior > creste riscul de infectie, mai ales in fracturile Ceschise, caz in care este contraindicat 351ja va fi cu maximum 0,4 mm mai groas3 dec&t ultirnu} alezer - dacé nu avanseazé ince! dar constant cu fiecare ioviturs shal cele Ho) ie imabilizare facS osteosiniera este solids 3i Couperant, niers cu inc&rcare patiala de ia 6 sSotamani de la operatie pant .a concolida-e ~ imobilizare cu ateld si apoi cu cizmé de mers vAng fa consolidare dac& cele dou’ ccadigii nu sunt indeplinite Osteosinteza cu tije blocate ~ la ora actualé este tratamentul standard, cu exceptia fracturilor locafizate juxtaarticular ~ se vor aplica de tip static, far= Ginamizare de rutind - in fraciurite daschise se vor Mers cu carje axilere cu inearcare minim® pfing ta 5 tani ~ dacé la 3 luni fracture nu este consolidat’ se va practica Fracturl'e a dinamizare t fracturile axial ~ dinamizai - grefare fr instabile Csteosinteza cu tiie Ender i folosita, fiind preferate tijele Kuntscher sau tijele blocate ~ indicatii ~ fracturi transversale sau oblice scurte localizate in ireimea medie ~ fracturi instahile, segmentare. bilaterale (cu imobilizere gipsata), ivi lipsa tjelor blocate - conditii de aplicabilitate - fractura focalizaté la minimum 7,5 cm de articulatia cea mai apropiaté - minimum 25% apozitie corticald ~ se utilizeazd 2-3 tije de 3,5 mm, mai rar de 4 mm, pe focar inchis 352 Saotevemserreoneer srs~ abord parapatelar intern si extern (cu incizie cutanata unicé median’) ~ pentru fracturile treimii proximale tijele se vor introduce retrograd cu 2 incizii anteromediaig si anterolateral prin metafizd ~ ideal tijele vor ajunge la 1 cm de articulatia opus’ Punctului de implantare ~ postoperator - fara imobilizare dac osteosinteza este solid& si Pacientul cooperant, mers cu inc&rcare minima de la 6 sdptamani de la operatie pn’ ia consolidare ~ imobilizare cu atel si apoi cu cizm& de mers pana fa consolidare dac cele dous conditii nu sunt indeplinite Fixarea extern’ ~ indicaté in stabilizarea ~ fracturilor deschise ~ tip I sau II cu evolutie septicd ~ tip IT a,b de la inceput - fracturilor cu defecte osoase mari ~ stabilitatea fixdrii creste cu ~ cresterea diametrutui figelor ~ cresterea numérului de fige ~ gradul de rasp&ndire al fiselor ~ Scdderea distantei pAné ia barele laterale ~ cregterea numérului de planuri si de cadre ~ uzual ~ fixator uniplan bicadru > fige de 4,5 mm ~ 3 fise in fragmentele proximal si distal > daca este posibil se va monta un dispozitiv de compresiune interfragmentaré ~ postoperator ~ 6 sdptam&ni mers cu crje axilare cu incarcare minimé - apoi mers cu incdrcare partial pand la consolidare ~ dacé la 3-4 luni nu se obtine consolidarea se va Practica grefare si eventual dinamizare 353Conduita teraneuticd Eracturile transversale - uneori sunt stabile dupa reducere - censolidare adesea fenta tf terapeutice - reduceiea si imobilizarea ~ tH blocata (de electie) 8 Kuntscher (de electie in treimea medie) ~ placé cu compresiune dinamica si suruburi (de electie juxtaepifizar) cturile oblice ~ sunt frecvent instabile nsolidea7 posibili'At terapeutice ~ excensia continua cu blocata {de electie) 8 Kuntscher in treiniea medie - placd si suruburi interfraamentare (de vlectic juxt Fracturile soiroide ~ suit instabile - frecvent consolidea: - posibilitati teraneutice skenisie continua ~ osteosinteza cu > guruburi - tH8 blocata (de electie) » placd gi suruburi interfragmentare (de electie juxtaepifizar) ile cu fragment intermediary ~ sunt Instabile ~ freevente consoiidari intarzate ~ posibilitati terapeutice - extensia continua + osteosinteza cu - tijd blocata (de electie) - tijS Kuntscher (indicatie relativd, in treimea 354 f t }- placé si suruburi_ interfragmentare (de sectie juxtaepifizar) Fracturile cominutive ~ sunt instabile ~ frecvente consolidari intarziate sau pseudartroze ~ posibilitati terapeutice ~ extensia continua - osteosinteza cu ~ tija blocata (de electie) - placé si suruburi __ interfragmentare (Guxtaepifizar) Fracturile segmentare ~ sunt instabile ~ frecvente pseudartroze ~ posibilitati terapeutice ~ extensia continu: > osteosinteza cu tija blocata (de eiectie) > osteosinteza cu plac si suruburi este de principiu contraindicats Fracturile izolate de tibie ~ S€ reduc greu, consolidarea este frecvent intarziat® > sé preferd tratamentul chirurgical de ja inceput, cu o eventuala excizie segmentar de peroneu Fracturile izolate de peroney ~ nu necesité imobilizare gipsat, cu at&t mai mult cu cat sunt Consecinta unor traumatisme directe - Tepaus pana la cedarea fenomenelor inflamatoril, apoi reluarea mersului cu incrcare progresiva Eracturile deschise ~ tratamentul general al fracturilor deschise - fixarea ~ tip I sau II: osteosintezd centromedular’ imediat’ Saul osteosintezé cu placd si suruburi de preferat dupa 10 zile, dac& evolueaz& aseptic - tip Hla, b: ~ fixare externa imediat& sau ~ extensie 10 zile, apoi ~ dacé evolueaz aseptic osteosintez3 centromedularg - dacé evolueazd septic fixare extern’ 365 i |- necesita corectie ~ scurtarea peste 2 cm ~ valgusul peste 12 ° - varusul peste 9° a extern& paste 15° - Foratia intern paste La* - tratament prin rezectie segmentara de peroneu, ostestomie de corectia, grefare, osteosintez§ centromedular’ sau cu DCP, rar fixare extern’ intérzierea de consolidare ~ prelungirea imobilizarii in fracturile tratate ortopedic, eventual grefare + grefare dup& osteosir ina ania stabi - grefare instabité oa bine aliniat® si stréns&: Shutectomie partial, grefare, eventual decorticare ~ bine aliniaté dar lax ret centrormeduiaré ‘ezaxaté: redvcere derorticare, grefare, osteosintez’ de preferat centromedulara 228 cu plac’ st suruburi are dup& osteosinte-4 centromedulara blocat& dupa oste: tev ceatromedular’ blocaté axial lecorticare, grefare, osteosintezd infectaté ~ de preferat tehnica Papineau ~ ceie cu de mari osvase ~ asanare, fixare extern&, apoi peroneu vascularizat - asanare, fixare externd tip Hizarov cu - asanare, fixare extern’, apoi peroneu pro 356FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR GAMBEE LACOPIT Tratamentul de electie este reducerea inchisS si imobilizarea gipsatd. Cand este necesard, se prefer’ osteosinteza centromedularé. rectia spontand ~ eficienté in ~ scurtéri sub 1 cm - dezaxari sub 15° ~ ineficient in decalaj Indicatii de tratament chiruraical ~ fracturile deschise ~ esecurile tratamentului ortopedic ae + pseudartrozele ( foarte rare, dar extrem de rebele la tratarnent) 357SUBLECTUL 27 CTURILE MALEOLARE SI ALE PILONULUI TIBEAL FRACTURILE SUPRAMALEOLARE Sunt fracturi extraarticulare, localizate sub limita de 5 cm de articulatia tibio-tarsiana. Simptomatolog ~ semnele clinice de probabilitate si de certitudine ale fractucior niclorul este de obicei in equin si pare subluxat Posterior ~ Mai rar aspect de crosé gi piciorul pare subluxat anterior acles xistd varus sau vaigus ERA bilizare gipsaté pe brose, indicatS fa pacienti 'U Care refuzd interventia chirurgicala - evtel 3 s&pt&mani, imobilizare cu atela gipsata inc 3 i imobilizare cu cizm& de mers de preferat ' vanto péné la consolidare (la 3 luni) ‘osintezé cu plac in T pozitionat intern (conduita de electie) ~ flxare externd in cele deschise tip II a,b FRACTURILE PILONULUI TIBIAL Sunt fracturi articulare focalizate sub limita de 5 cm de articulatia tibio-tarsian&, care afecteazi sistemul de sprijin, ETIGPATOGENIE - afecteazd jin special Persoanele varstnice, cu osteoporoz§ - sunt produse prin mecanism indirect, freevent prin cddere, in functie de Pozitia piciorului putand s$ apard 358variante anatomopatologice diferite ANATOMIE PATOLOGICA Se descriu urmatoarele variante anatomopatologice - fracturi_ marginale anterioare, asociate frecvent cu fracturi ale maleoiei interne, mai rar externe sau cu fracturi ale tuberculului anteroextern ~ fracturi marginale Posterioare, asociate frecvent cu fracturi ale maleolei interne, mai rar externe sau cu fracturi ale tuberculutui posteroextern ~ fracturi sagitale ~ Suneene externe, asociate cu fractura mateotei extere si diastazis tibioperonier (fractura Astley - Cooper) ~ Cunéene interne, asociate cu fractura maleolei interne ~ fracturile supramaieolare sunt adeseari incadrate in clasa fracturilor de pion tibiat CLASIFICARE Clasificares anatomopatologica lasificarea Mast — Spiegel - Pappas ~ tip I: fracturi produse prin supinatie ~ rotatie externa (cuneané extern asociaté cu fracturé de maieola peronier’) ~ tip Ii: fracturi produse Prin torsiune (cunean’ interna, fragmentul incluzind si maleola interna) - tip Ik fracturi produse. prin compresiune_verticalg (cominutive) (a J Giri facade e Beis 3) Gasificarea 4.0, - 4 ~ tibie si peroneu ~ 3 —epifize distale ~ A: fracturi extraarticulare - 1: simple ~ 2: cu fragment intermediar - 3: cominutive ~ B : fracturi partial articuiare - 1: cu separare ~ 2: cu separare si infundare ~ 3: cominutiva cu infundare 359~ C: fracturi articulare complete metafizara si articularé simpia metafizerd simpla, articuiara tivé - 3: fracturd metafizar$ si articular’ comirutiva SIME TOMATOLOGIE - semnele clinice de probabilitate si de certitudine ale fracturilor ~ piciorul ~ de obicei in equin, pare subluxat posterior - mai rar are aspect de cros§ si pare subluxat anterior + Tt varus sou valgus SVULUTIE ~ flind fracturi produse in os spongios evolutia fracturilor de pilon tibial pre consulidare, in aproximativ 3-4 luni, in functie ce gradul de cominutie ~ fling fracturi articut adesea comiinutive, complicatiile locale tardive sunt frecvente - fractura deschis& ~ complicatii vasculo-nervoase (rare) - tardive ~ consoiidarea so + artroza tibiotarsian4 pseudaitroze’s sunt rare ~ osteodistrofia posttraumatic’ > osteita ~ secundaré fracturilor deschise ~ secundard infectillor postoperatorii 360 SeenTRATAMENT Tratamentul ortopedic Imobilizarea gipsatS ~ indicaté in cazul fracturilor fr& depiasare sau cu minim deplasare ~ atel§ Maisonneuve lung& 6 s&pt&mAni, apoi imobilizare Cu clzma de mers pana la consolidare Reducerea si imobilizarea gipsata ~ indicaté in tratamentul fracturilor marginale mai ales Posterioare cu deplasare moderata, la pacienti inoperabili sau care refuzd interventia chirurgicala ~ Teducere si imobilizare in talus cu atel% Maisonneuve fungi 6 s&ptém&ni, cu controale Fadiologice _repetate, apoi imobilizare cu cizma de mers pAna la consolidare Extensia continu’ ~ Ca modalitate de asteptare a tratamentuiui chirurgical jin fracturi cu deplasare la pacienti inoperabili sau care refuzd interventia chirurgical’ precum gi in fracturi extrem de cominutive sau deschise grav, cand rémane ca tratament definitiv, flind urmat& de ~ imobilizare cu gips pe brose - S€ poate aplica relativ precoce (dupa cedarea fenomenelor inflamatorii) - brosele se extrag la 4-6 saptémani, imobilizarea gipsata este mentinutd fn total 3 tuni, Sprijinul se va face ta 4 funi in functie de evolutia consolidarii ~ sau de imobilizare gipsat& la 6 sépt3mani ~ broga transcalcaneeana va fi introdus3 ~ in axul tibiel in fracturi cominutive ~ ugor anterior in fracturi marginale anterioare ~ usor posterior in fracturi marginale posterioare Tratamentul chiruraical Osteosinteza ~ este indicaté in tratamentul tuturor fracturilor cu deplasare, cu exceptia celor extrem de cominutive sau deschise grave ~ dacé nu se efectueaz’ in primele 12 ore se va améana pan cedeazi fenomenele locale (eventual se poate practica 361osteosinteza maleoici externe $i fixarea externa a pilonulul tibial) > etapele fixrii interne - reducerea $i fixarea nialeolel externe ~ feconstruciia supraftei articulare tibiale incluzang Inaieola internd ~ grefarea defectelor mari de substanté osoas’ ~ osteosiriteza cu plac& de neutralizare in T sau in irlfol, ap icaté ints ~ bostoperator se efectueazi imobilizare cu atelé eventual cu cameré liber 6 s&ptamni, apoi imobilizare cu cizm& de mers, pané la consolidare Fixarea extern’ Indicatii - fracturile deschise + tip U sau IT cu evolutie septic’ tip "1 a,b de Is fneaput ~ provierne tegumenitare majore ~ fracturi extrery inv tive (se pre‘er extensiei) Fixarea exiernd se asociazi cu osteosinteza maleolei peroniere, Secundar se poate efectue ostecsinteza si acoperirea tegumentara Sau sé poate renunta ia osieosintezd, caz in care ulterior se va efectua © artrodezd de glerna. FRACTURILE MALEOLARE ANATOMIE FUNCTIONALA Mobilitatea in articulatia tibiotarsian’ ~ amplitudinea flexiei 20°, a extensiei 30° - mobilitatea este fntr-un pian oblic inainte si in afar3 de fixarea externg 15-20° > pronatia, supinatia, acductia si abductia au amplitudine de 30°, dar au se efectucazd in articulatia tibiotarsian’, ci in cea subastragaliana si mediotarsiand Ligamentul deltoidian are doud componente ~ Superficialé, cu rol stabilizator redus ~ profunda Complexul ligamentar tibio-peronier are mai multe componente 362- ligamentul tibioperonier anteroinferior (AITFL), ce uneste tuberculul anterolateral (Chaput sau Tillaux) cu maleola externa (tuberculul Wagstaff) ~ ligamentul tibioperonier Posteroinferior (PITFL), dispus intre tuberculul Volkmann “maleola a treia” si peroneu ~ ligamentul tibioperonier inferior transvers. ~ ligamentul tibioperonier interosos ~ membrana interosoas8 ETIOPATOGENIE Sunt printre cele mai frecvente fracturl, afectind toate grupele de varsta, ae Mecanismul lezional este mai frecvent indirect, mecanismul direct flind rar intainit, ANATOMIE PATOLOGICA Leziunile osoase pot fi ~ unimaleolare ~ maleold internd - maleola extern& - bimaleolare ~ bimaleolare si marginale posterioare (trimaleolare) Leziunile ligamentare pot fi ~ leziuni ale complexuiui lateral ~ leziuni ale ligamentului dettoidian (asocierea cu fractura de maleolé peronier§ defineste echivalenta de fracturd bimaleolara) ~ diastazisul tibioperonier ~ Poate fi real, consecinta lezdrii ligamentelor tibioperoniere ~ Poate fi diastazis intraosos, situatie in care ligamentele tibioperoniere sunt intacte dar avulsionate cu unul din tuberculii de insertie ~ Poate fi un pseudodiastazis (diastazis Destot), situatie in care ligamentele tibioperoniere anterioare si posterioare sunt intacte dar aderente de fragmente diferite ale unei fracturi de maleola peroniera 363Jlasificares anal ato! a tutt - unimateolare maleola interns > maieoké extern ~ bimalesiare - bimaleolare si marginale posterioare (trimaleolare) ~ echivalente de fracturi bimateoiare Ciasificarea Lauge Hansen ~ bazaté pe mecanisme experimentale de producere a fracturilor ~ in deaumire - primul element reprezint& pozitia piciorulul ~ al doilea element reprezinta directia fortei_ lezionaie iB. ate ~ leziunile produse de un anumit mecanism pot avea amplitudini crite, (ind produse fi ‘upiiatie- adductie Este cel mai frecvent mecanism de lezare a gleznei, producAnd in eiape 1 - leziuni ale compiexului jigarmentar lateral sau avulsia transversalé subligamentara a maleolei peroniere 2 - fractura verticalé 2 maleoiei interne, eventual asociatS cu o Leziuni prin supinatie ~ rotatie extern’ Este cel mai frecvent mecanism care produce fracturi mateolare, produc4nd in etape 1 — leziunea AITFL sau smulgerea tuberculului Chaput sau a Wagstaff ——- 2 - fractura oblic& interligamentara a peroneului 3 = Jeziunea PITFL, smulgerea tubercululul Volkmann sau iractuiarea marginii posterioare a pilonului tibial 4 — fractura crizentalé a maleolei interne sau lezarea ligamentului dettoidian Leziuni prin pronatie - abductie Etape 1 — leziunea ligamentului deltoidian sau fractura orizontalé a mateolei interne 2 —ruperea sau avulsionarea AITFL si PITFL 3643 ~ fractura cu cominutie lateralé a maleolet peroniere Leziuni prin pronatie ~ rotatie externd Etape 1 - leziunea figamentului dettoidian sau fractura maleolei interne 2 ~leziunea ATTFL 3 ~ fractura supraligamentard de peroneu 4 ~ leziunea PITFL lasificarea Weber Danis (A.0. - 4 ~ tibie si peroneu 3 4- fracturé maieoiara dn functie de pozitia fracturii de Mmaleolé peronierd fat& de ligamentele tibioperoniere anterioare si posterioare ~ A: fracturi infraligamentare cu subtipuri ~ 1: leziune izolaté ~ 2: leziune asociat’ cu fractura maleolei interne ~ 3; leziune asociatd cu fracturs marginalé postero- mediald ~B: fracturi interligamentare cu ‘Subtipuri ~ 1: leziune izolaté ~ 2: leziune asociatd cu fractura maleolei interne ~ 3: leziune asociata cu fractura maleolel interne si fractur§ marginala - C: fracturi supraligamentare cu subtipuri ~ 1: fracturd simplé a diafizei peroneului ~ 2: fractura cominutiva a diafizei peroneutui - 3: fractur& de peroneu proximal Corespondenta dintre clasificdrile Lauge Hansen si Weber Danis Ss nia dintre 7 externa, externa, ore A [8 ] Danis I | Lauge Supinatie | Supinatie ~ | Cl:Pronatie >| Cl:Pronatie - \ Hansen adductie rotatie abductie rotatie i SIMPTOMATOLOGIE ~ semnele clinice de probabilitate si de certitudine ale fracturilor ~ pozitia piciorului de valgus sau varus, rotat extern - scéderea diametrului antero-posterior in subiuxatiile in plan sagital ~ Cresterea diametrului latero-lateral in subluxatiile in plan frontal 365 i {instabilitatea astragaiului ‘i morteza tibperonier’ in prezenta diastazisulul tibioperonier IMAGISTICA - radiografia simpia - AP (ini ro! de 10°), LL > iadiografil de strers -7C, RMN in precenta unor pusibite fracturi prin compresiune a estragalului Radiologic se va aprecia prezenta sau nu a diastazisuluj tibioperonier ~ spatiu articular intern mai mare ca cel superior ~ criteriul Merle D’Aubigne ~ Suprapunerea ~uberculului anteroinferior al tibiei cu peroneu! (A) este de 6-8 mm > distanfa aintre peroneu si tubercutut posteroex:e"n al {P) este de 2mm ~ normal raportul P/A aste 1/3 - > - dacé P/A este pesie 1/1 existd diastazis VGLUTIE Find fracturi produse in tesut osos spongios in generai onsolideaa, Flind fracturi articulare, complicatiile tardive locale sunt Trecvante. COMPLICATIT ~ fracturile deschise, relativ freevente - leziunile vasculare sunt rare, interesand in principal ibiaté posterinar& ~ leziunile nervoase (nervul sciatic popliteu extern in fracturile inalte ale peroneului) sunt rare licatiile tardive ~ consolidarea vicioas (deplasarea lateral§ cu 1 mm a astragaluiui scade suprafata de contact cu 30%) > artroza arters 366~ pseudartroza, mai frecventd la nivelul maleolei interne, mai ales dupa tratament ortopedic ~ osteodistrofia posttraumaticd > osteita ~ fracturile fr deplasare sau cu minim deplasare ~ fracturi cu deplasare la pacienti inoperabili sau care refuzé tratamentul chirurgical Reducerea - de preferat la marginea mesei, cu genunchiul in flexie (metoda Watson Jones), cu imobilizare initial pan& sub genunchi, completatd apoi dac3 este necesar pana peste yenunchi dupé pozitionarea pacientului in decubit dorsal ~ S@ poate efectua reducerea si cu pacientul direct in decubit dorsal, imobilizarea fiind aplicaté intr-o singur§ etap$ = Se efectueazé manevra de “scoatere a cizmei” dacé existé 0 subluxatie posterioar’, apoi se corecteazé pozitia de abductie (cel mai frecvent) sau adductie (rar) si rotatia externa tel& Maisonneuve lunga dac& a existat o subiuxatie, a existat 0 subluxatie prezenta unui edem masiv se poate aplica o ateld gambiero-plantara simpla ~ se efectueazé controale radiologice repetate ~ atela se mentine pan la remisia fenomenetor locale, dupé care se practic o imobilizare cu 0 cizmé de mers (la 7-10 zile) scurté dace ~ durata totala a imobilizirii va fi de > 5° sdptémani pentru fracturile de maleola peroniera ~ 6 saptaméni pentru fracturile de maieol§ intern’ $i pentru fracturile bimaieolare sau trimaleolare faré component marginalé posterioaré important’ ~ 23 luni pentru fracturile cu components marginald postericar§ egal$ sau mai mare de 1/3 din 367dimensiunea suprefetei articulare, caz in care mersul va fi reluat dup 4-6 s&ptamani cu gips pe brose ‘8 in tratamentul fracturilor instabile cand pacientul este inoperabil sau nu accept interventia chirurgicala) sole vor fi mentinute 4-6 s'pttmani, apoi se va Practica o imobilizare cu o cizm gipsat& de mers pan’ la consolidare area transplantaré ~ indicaté in tratamentul fracturilor instabile cénd pacientul este inoperabil sau nu accepta interventia chirurgicala) ~ brosa sau cuiul Steinman va fi mentinut 4-6 sptémani, apoi se va practica o imobilizare cu o cizm& gipsat de mers pané la consolidare ataimsentul chirurgical intd tratamentul de electie al fracturilor maleolare cu deplasare, avand ca avantaje reducerea anatomica ~ posibilitatea mobilizarii precoce ~ rata mai scézuté a complicatiilor tardive Dac& nu se efectueazé in primele 12 ore se va amana pana cedeaza fenomenele locale, Osteosinteza maleolel_peroniere - refacerea corecté a maleolei peroniere este esentiaia 2entru rezuitatul terapeutic - abord anterolateral vertical ~ reducerea perfect ~ osteosinteza cu - placé semitubularé si suruburi (de electie in fracturile supraligamentare, adesea cominutive) ~ tija Rush sau bros Kirschner centromedular’, asociaté cu 1-2 cerclaje (in fracturile interligamentare) ~ 2-3 cerlaje (in fracturile interligamentare) ~ hobanaj (de electie in fracturile subligamentare) - $uruburi interfragmentare, eventual asociate altor tipuri de osteosintezé Osteosinteza maleolei interne - abord anteromedial usor curb ~ reducere perfecta - osteosintez& cu - suruburi de compresiune (de electie) 368~ brose Kirschner neparalele (c&nd fragmentul este foarte mic) ~ hobariaj (cand fragmentul este mic) ~ suturd transosoasa (c&nd fragmentul este foarte mic) ‘atamentul diastazisului tibio-peronier ~ absolut necesar in fracturile supralicamentare ~ reducere si fixare cu talusul in dorsiflexie ~ artrosinteza temporar§ cu un surub de spongie aplicat orizontal sau cu tripl oblicitate ~ de jos in sus - dinspre extern spre intern - dinspre anterior spre posterior ~ acest surub se va extrage la 6-8 sdptémani, inainte ca pacientul sé reia mersul cu sprijin complet, deoarece blocarea sindesmozei _tibio-peroniere _ blocheaz3 flexia dorsal a astragalului Osteosinteza fraamentelor marginale posterioare ~ Necesité fixare fragmentele mai mare de 1/4 -1/3 din suprafata articulard - uzual abordul folosit este cel posterolateral, comun pentru fragmentul marginal posterior si pentru maleola peronierad - daca nu este fracturat® si maleoia interna, se poate utiliza aborcul posteromedial, cu fixare postero-anterioar3 ~ se vor reduce si fixa cu suruburi de spongie inainte de tixarea maleotelor Osteosinteza fragmentelor marginale anterioare ~ se va utiliza abordul anterolateral - caracteristicd este lezarea marcat& a pilonului tibial ra ligamentului deltoidian > este practicata fara a fi ins obligatorie in echivalentele de fracturi bimaleolare ~ dac& reducerea si fixarea maleolei peroniere este corespunzétoare si diastazisul tibioperonier redus si fixat (cand exista), se poate renunta la repararea ligamentara - dacé se decide repararea ligamentard, esentialé este sutura Portiunii profunde, cea superficial neavand un rol stabilizator important Conduita postoperatorie dac& fixarea este solid’ gi pacientul cooperant se poate renunta la imobilizare, aplicand ins4 0 cizm& de mers cu camera libera la reluarea mersufui cu sprijin (!a 3 s&ptamani) 369- dact fixarea nu esie solidé sau dacd pacietul nu este cooperant se va utiliza o ateld cu cameré liberé 3 s&ptiméni, dupa care se va aplica o ciziid de mers pana la consolidare ~ fracturile cu fragmente marginale importante permit reluarea mersului in -ardiv, a 4-6 sAptamani Tretamentul comopticatiiior Fractuitie deschise Vor fi tratate conform principilor cenerale de tratament. Se peieré efectuarea osteosintezei ir: urgenté chiar gi in cazul fracturilor ceschise tip TI. Consolidarea vicioas3 Daca artroza tibiotarsiand secundaré este avansatS sau daci diformitatea este greu corectabilaé se va practica artrodeza de gleznd, Daca diformitatea este corectabild si procesul artrozic nu este foarte avansat se va practica osteotomia de corectie - maleolara - supranialecia’é de desutidere seu de inchidere dac¥ suprafata articular) este corespunz&toare dar incorect Pozitionata dartroza ~ pseudartroza maleolei interne va fi trataté - conservetiv Gacé este avimptomatica ~ prin excizia fragmentului dacd este foarte mic ~ prin artrodezé dace provcesul artrozic este avansat ~ prin cura pseudartrozei cu grefon alunecat sau cu grefe corticale dac& nici una din metodele anterioare hu este indicate FRACTURILE MALEOLARI LA COPIT Fracturile_maleolare cu deplasare sunt rare, se trateaz$ predominant chirurgical. Fracturile pilonului tit ~ tip Salter Haviis I sau E1 - tratate prin reducere inchisé si imobilizare - diformitatite moderate in flexum sau recurvatum se corecteaz - diformitatile in valgus sau varus nu sunt acceptabile $i_DE PILON TIBIAL 370~ tip Salter Harris TIT sau IV ~ tratamentul ortopedic adesea nu reuseste - frecvent necesitd tratament chirurgical - de preferat brose sau guruburi care si nu treacd prin cartilajul de crestere Fractura Tillaux > apare la adolescenti fa care cartilajul de crestere s-a inchis mediai dar nu si lateral - prin mecanism de rotatie extern’ AITFL smulge un fragment anterolateral din epifiza tibial’ ~ dacd fractura este cu deplasare osteosinteza cu un surub sau cu doud brose este indicat’ 371SUBIECTUL 28 FRACTURILE ASTRAGALULUI ANATOMIE FUNCTIONALA Vascuia: a astregaiuiud influenteazé major evolutia fracturilor de astragal. Fiind acoperit de cartilaj pe 3/5 din suprafaté si neavand insertii musculare, este dependent strict de sursele vasculare principale, Surse vasculare ~ artera pedioasd - 2-4 ramuri pentru cap si col > 0 ramuird anastomaticé mic& in canalul tarsian Shera ala on: 4 ~ 0 ramuré in igamentul tibioastragalian ~ © fanuré anastomotic voiuminoasS in canalul farsian ~ artera peronierd -ramurl anieioare pertru cap gico! ramuri — posterioare pentru tuberculul Posteroextern Vascularizatia Intraosoas’ - Cabui $i colu! sunt bine vascularizate, din artera pedioas& gi dir canal tarsian - corpul este slab vascularizat, prin 4-5 ramuri Siastomotice din canalui tarsian ETIOPATOGENIE Sunt fracturi rar intélnite, mai freevente la b&r ti secinta Geseleririior bruste cu piciorul sprijinit pe un plan Sur (2. aviantot tor) ANATOMIE PATOLOGICA ~ leziunile osoase pot interesa capul, colul, corpul astragalulul sau apofizele acestuia - uneori fracturile sunt ipsotite de luxatii ale Corpului astragatului 372CLASIFICARE iasificarea De Fracturi ale > caputui ~ colului > corpului - apofizelor lasificarea Butel — Wit - fracturi totale (care intrerup continuitatea astragalului) - prin separare ~ cominutive + fracturi parcelare - cap - col - corp ~ tuberculii posteriori ~ apofiza externa ~ osteocondrale Clasificarea Hawkins Pentru fracturile de col ~ tip E: fracturi de col fr& sau cu minima deplasare ~ tip H: fracturi de col cu luxatie subastragalian’ ~ tip IIT: fracturi de col cu enucieerea fragmentului posterior EVOLUTIE Evolutia fracturilor dependente in primul rand Consolidarea este frecventt a Adeseori in fracturile cu dep! a in sinus tarsi este compror tardive. COMPLICATIT icatii imedii: ~ fracturile deschise sunt frecvente ~ de la inceput ~ dupa sfacelarea tegumenteior 373 de astragal este adesea cu complicatii de gradul de vascularizare a fragmentelor. dacd fragmentele sunt bine vascularizate, lasare sursa vascular$ principala localizat misé, ceea ce creste rata complicatiilorlezarea pachetului vasculo - nervos tibial posterior fracturi asociate : pilon tibial, maleole, caicaneu Complicaiii tardive - pseudartoza este frecvent jaliand sau tibiotarsiand 8 la sivelul corpului, necroza ~ Seinnele radiologice apar tardiv (la 2-3 luni sau char an) - aspect tipic radiologic de necrozé si revascularizare semnul radiologic Hawkins (osteoporcza svocondrala liniaré situat’ sub domul talusului la 2 luni) este favorabil, ndic’rid existenta vascular atiel ~ Consolidarsa vitioas4 ERACTURILE Cx ULUT AST! Mecanism 4 oud mecenisme de prociucere lexia corsal& a plcioruii fractureaz’ colul astragalului care este percutat de marginea anterioar® a pilonului tibial - in cédere corpul astragalului este blocat in mortez&. Capul este Impli.s fir sus momenta: co-sieri, se fractu-sazh colul sau corpui astragalului in functie de gradul de fiexie, Tibia patrunde inire cap gi corp, fragmenitu! posterior se solidarizeaz§ cu tibia, capul si colul cu caicaneul gi apare 0 luxatie (anterioara) ubastragaliand posterioara. Tractiunea ligamentelor tibiotarsiene @geazd_fragmentul corporeal in equin. Dacé se rup ligamentele calcaneo-astrayaliene corpul ~—astragalului. =~ este expuizat posteromedial, fiind rotat frecvent cu 90°, suprafata fracturii fiind Laentald spre extern, Fracturile de col fara depiasare (Hawkins I) ~ au traiect oblic in jos $i inapoi ~ simptomatoiogia ciinic& nu este caracteristicS ~ Se vizualizeaza radiologic pe incidenta oblic& in pronatie de 20° > tratamentul este conservativ prin imobilizare de 8-10 sdptaméni, in ultimele 4 flind permis mersul cu inc&rcare partial 374 creamerFracturile de col cu deplasare si luxatie subastragaliana (Havelcins Tr) ~ Clinic existé un equin discret, piciorul fiind in varus ~ tratament: ~ reducere de urgent& ~ in rahianestezie sau anestezie generalé ~ piciorul este pozitionat in equin fortat (in prelungirea corpului astragalului) ~ Se efectueazd o retropulsie a Picioruiui, reducdnd luxatia ~ prin pronatie se corecteaz$ varusul ~ tratamentul ortopedic ~ este indicat la pacienti inoperabili sau care refuzd interventia chirurgicald - dupa reducere se Practica imobilizarea cu atelg Maisonneuve fn equin 6 sdptamani, apoi cu cizm& gipsaté de mers incd 6 sApt&mani i permis la 3-4 luni, in functie > mersul cu sprijin va f de evolutia consolidgrii ~ tratamentul chirurgical prin reducere si osteosintez3 este de electie ~ clinic piciorul este in varus, céicdiul este scurtat iar corpul astragalului se palpeaz& retromaleotar intern ~ tratament ~ reducere de urgent ~ in rahianestezie sau anestezie generala ~ Se efectueazi flexia dorsalis maxim a picioruiui, fragmentul astragatian se deroteazé si se impinge anterior, eventual prin manevrare cu un cui Steinman ~ manevra adesea nu reuseste ~ tratamentul ortopedic ~ este indicat fa pacienti inoperabi interventia chirurgicala - dupa reducere se praci imobilizarea cu atela Maisonneuve in equin 6 saptamani, apoi cu cizms gipsata de mers incd 6 s&ptimani ~ mersul cu sprijin va fi permis la 3-4 luni, in functie de evolutia consolicarii au care refuzd 375~ tratamentul chirurgicai prin reducere si osteosintez’ este de slectie Tratamentul chirurgical al fract urilor de col astragatian ~ Se tenteazd reducci ea inchis& ~ abord curb (convex inferior) anterisr de maleota interna, Curbat spre capul navicularutul - daca talusul este expulzat posterior se practic§ tia maleo'si interne - se reduce fractura - se fixeaz& provizoriu cu 2-3 broge anteroposterioare plasate posteromedial de cap - fixarea definitivé cu dou’ suruburi de compresiune Plasate posterolateral de cap - la varstnicii cu osteoporoz’ se pot utiliza 2 cule Steinman trecuts transnavicular pan’ in talus > ostecsinteza interne ~ Postoperator imobiiizare cu atelé 6 sAptimani, apoi cu cizmd de mers pn’. 2 cousciidare, mersul cu sprijin fling ost: @ trateaz$ conform principiilor z n fracturile deschise cu luxatia 4 a corpului se prefer excizi imarS a corpului urmat& de ir¥ocezé tip Blair efectuata la 6. pseudary eveazé prin artrodez§ svhastragaliand ~ artroza subastragaliand se trateaz4 prin artrodezi subastragaliana ~ consolidarea vicioasé se trateaz% prin attrodezi subastragaliand ~ necroza asepticd ~ riscul este evaluat conform clasificdrii ele wiiins sub 10% in fracturile tip 1 ~ sub 40% jn fracturile tip I ~ 90 - 100% jn fracturile tip HIT ~ tratament ~ tratamentul preventiv prin rezectie - artrodezé precoce nu se mai practic’ - dac&é forma astragalului nu este modificaté se descarca picioru! 6-8 luni 376 I- dac& astragalul este compromis se practic artrodez§ tibio-astragalo-calcanean’ sau artrodeza_ Blair (cu grefon alunecat din pilonut oe yk oly gi caput astra 2k “onlistetir Beco FRACTURILE CORPULUI ASTRAGALULUI a *, verticale, oblice sau sagitale, uneori cominutive. ism ~ fracturile verticale anterioare se Produc prin mecanism comun cu fracturile de col ~ fracturile verticale posterioare sunt produse de cdtre marginea posterioaré a tibiei care loveste astragalul in timpul flexiei plantare - fracturile cominutive se Produc prin strivirea astragalului 3i tibie ~ fracturile sagitale se produc prin mecanism de flexie - “gamentele tibiotalare avulsionand partea interna a intre catcai auaiuiul imagistica + incidenté oblicd in supinatie de 20° > incidenta dorsopiantarg pretibiai& (AP de astragai cu flexie plantar§ maxim’, razele find orientate 20° spre acturile far8 deplasare se trateaz$ ortopedic (atelé 6 © mers inca 6) cturile cu deplasare se trateaz4 chirurgical prin osteusinvezé, tehnica flind comund cu cea pentru fracturile de col ~ fracturile cominutive se trateaz’ prin artrodeza Blair de tamentul complicatiilor necroza asepticd este mai rar’, se trateazS prin artradez8 Blair ~ artroza subastragaliana si tibiotarsiand gl consoiidarile vicioase se trateaza prin artrodez tibio-astragato-calcaneand fa inceput LN rR diborue | SESS aaaEFRACTURELE CAPULUI ASTRAGALULUI ~ sunt rare, produse prin cédere in equin fortat fiperi - fracturi partiale fracturi complete, uneori cu tuxatia capului ment entul orlopedic > indicat in cazul fracturilor faré deplasare si a} fracturiior cu deplasare la pacienti inoperabili sau care refuz interventia chirurgicala - dupé reducere se practic’ imobilizare cu atel§ si apoi cu cizmé de mers cu bolta bine mulatd - tratamentul chirurgical este de electie reducere: sAngeranda $i osteosintez& cu brose dacd f=cture este cominutivé, eventual asociati cu fractura navicularului, se va practica artrodeza precoce FRACTURILE PARCELARE ALE ASTRAGALULUI au simptr se trateazé s = direct imacisti - vizibiié pe radiografia AP de tibiotars tn flexie intarnd de 20° ~ leziunea este mai frecvent diagnosticat’ prin plantara de efectuarea TC ~ tratament. - ortopedic prin imobilizare pentru o lund - chirurgical prin excizie dac& deplasarea este de peste 3-4 mm 378Fractura tul ~ se poate fractura ~ tuberculul medial ~ tuberculul lateral ~ procesul posterior cu ambii tuberculi ~ Mecanismul poate fi direct sau indirect, prin avulsie de caire —_ligamentele Peroneoastragaliene, tibioastragaliene sau calcancoastragatiene ~ clinic este caracteristicé durerea focalé la miscarile halucelui (tendonul flexor lung al halucelui trece prin gantul dintre cei doi tuberculi) - imagistic diagnosticul diferential se va face cu osul trigon - tratament ~ imobilizare 3-4 s&ptdméni cu cizm& de mers - dacd persisté simptomatologia se va efectua excizia secundara Fracturile osteocarti laginoase ale astragalului Se consider c& osteocondrita disecant& a talusului nu este o afectiune reald, modificrile fiind de fapt fracturi sau sechele ale acestora. Berndt si Marty stadializeaz¥ aceste leziuni ~ std 1: compresia osului subcondral ~ Std 2: fragment incomplet detasat ~ std 3: fragment coniplet detasat dar inc’ situat in crater ~ std 4: fragmentul este liber in articulatie Leziunile laterale ~ Sunt asociate frecvent cu traumatismele ~ se vindecd greu spontan ~ sunt mai simptomatice, produc precoce artroza ~ necesita tratament precoce Leziunile mediate ~ Sunt rar asociate cu trauma ~ Se vindecd frecvent spontan ~ sunt oligosimptomatice, produc rar artroz4 ~ far necesita tratament Tratament ~ in std 4 toate se vor opera ~ fn std 3 se vor opera doar cele laterale ~ restul se vor trata conservativ, prin ~ Imobilizare daca sunt recente ~ tratament functional dac& sunt vechi 379FRACTURILE CALCANEULUT STIOPATOGENIE - mai frecvente fa adulti, consecinta cdderilor de fa indltime ~ mai rar pe teren patologic ~ mecanisme - zdrobire intre sol si talus - forfecare prin sprijin pe tuberozitate si pe marea apof73 - smuigere prin contractia tricepsului ASTEICARE Clasificarea Watson Jones - fracturi articulare - fracturi extraarticulare Clasificarea anatomopatologica - fracturi talamice - cu infundare (cominutive) - vertical (mai mult anterioaré decat postarioaré) - orizontalé (posterioaré egala cu anterioar) ~ inalt cominutive ~ cu separare - pretalamic3 - transtalamicd ~ retrotalamicé ~ fracturi extratalamice - de mare tuberozitate ~ fracturé verticala - fracturé orizontal - fractura unghiului posterosuperior - fractura unghiului posteroinferior - fractura tuberozitatilor plantare 380- de mare apofizd - de mic& apofiza lasificarea infundarlior Caracterizate de unghiul Béhler dintre marea tuberozitate, varful talamusului si marea apofiz’ (normal 25-409) - grd I: unghi sub 25° - grd II: unghi de 0° ~ grd III: unghlul este inversat, deschis dorsal SIMPTOMATOLOGIE ~ semnele clinice de probabilitate si de certitudine ale fracturilor ~ tumefiere submaleolard cu stergerea profilului maleoiar ~ bolta longitudinald a piciorului este prabusita, piciorul este in valgus - la palpare se percep bine crepitatiile IMAGISTI - radiografia simpla : LL, axiald (incidenta retrotibialg), incidenta pretibiala (in flexie plantar’, cu razele orientate 200 spre posterior, utila pentru marea apofiz’) ~ TC : pentru fracturi pe teren patologic EVOLUTIE Desi sunt fracturi pe os spongios consolidarea este lenta, in 2-3 luni, Fracturile extratalamice evolueaz4_ frecvent favorabil spre deosebire de fracturile talamice Pentru care evolutia cu complicatii tardive este o regula. COMPLICATIZ - imediate - fracturile deschise - leziunile vasculo-nervoase (rare) + tardive ~ osteodistrofia posttraumatic’ ~ artroza subastragaliand - consolidarea vicioas§ cu picior plat posttraumatic 384TRATAMENT Tratamentul fracturitor extrate Fractura vertical’ a marii t oe - f8°S deptasare : atel& gipsat¥, apoi cizma gipsatS santu 6 saptamani ~ cu deplasare ~ reducers inchis iMate percutang cu un cui Steinman ~ imobilizare cu atelS gipsaté o luna, apoi cu cizmé gipsat® inc4 o lund ~ utilizarea unui sustin&tor plantar 6 luni Nizontala a mari jarii tuberozitati fr& deplasare : atel3 gipsatd, apoi cizm& gipsat§ sont 6 saptémani - cu deplasare Gelament ortuyedic le pacientii inoperabili Sav are refuzé interventia > reducere > imobitizare cu atela tn equin o lund, apol cus cizm4 gipsatd inc’ o lun’ > Walameniui chirurgical este de electie ~ osteosintezd cu un — cerclaj pretendinos (Finuchieto) = ostan 74 cu suruburl de spongie a (Of Sau posteroinferior 5 vipsaté, apoi cizmd gipsats Fracturile unghiurilor poste - rE deple: pentru 6 saptamani - cu deplasare - tratament ortopedic ia pacientii inoperabili sau care refuzé interventia ~ reducere imobiizare cu atelé in equin o tuna, anoi cu cizma gipsat& inc o lund trata entul coirurgical este de electie, prin osteosintez& cu suruburi de Spongie Fractura tuberozit&tilor plantare ial ortopedic ~ excizie secundara dacd persist’ acuzele 382Fractura micii apofize 4 ~ tratament ortopedic prin imobilizare 6 s’ptimani | Fractura mari apofize - fra deplasare: tratament ortopedic f - cu deplasare te | - fragmentul posterior este ridicat de triceps, ' cel anterior de tendonul lungului peronier gi apare un unghi deschis dorsal - de electie este tratamentul chirurgical - osteosintezé cu un cui Steinman i: percutan: { - osteosinteza cu un gurub dac& I fractura intereseaza articulatia calcaneo-cuboidian& (adesea fragmentul | deplasat reprezinta insertia ligamentului calcaneo-cuboidian plantar) - fracturile cominutive pot fi tratate prin tractiune bipolara, in timpul If fiind de obicei necesar’ 0 artrodeza medictarsiana Tre entul fracturilor talamice Posibilitéti terapeutice 4s Imobilizarea gipsata 2 luni initial cu atela ~ apoi cu cizmé gipsata tip Graffin i ~ $@ vor utiliza sustinatoare plantare 6 luni 2. Tratamentul functional Gosset — Dautry > initiai tratament —_antialgic, antiinflamator, antitrombotic, pozitie prociiv’, mobilizare activa, repaus la pat 2. septal, > apoi se aplic& un ciorap elastic pan’ ta genunchi si pacientul merge cu carje axilare - fa 1-2 luni se reia mersul cu sustinator plantar i sprijin progresiv 3, Extensia continu’ (metoda Béhier) ~ tractiune bipolar prin metafiza tibiala si marea tuberozitate, la un unghi de 45° fata de axul tibiei ~ cu compresiune lateralé si modelarea boltii plantare ~ apoi se aplic gips pe broge, se mentine o lund ~ dupa extragerea broselor reia_ mersul cu cizma pentru inca doug luni ~ poi merge cu sustinator plantar Y. Reducerea inchis cu fixare percutand (metoda Essex-Lopresti) CRF ~ pacientul in decubit ventral ~ 383 1> Se in’roduce un cui Steinman lateral de insertia n se avanseazi in jos si Inainte, apol se coboara itatea prin ridicarea varfului cuiulu! s@ apasi (ediclatera! pentru a reduce fragmentele cars» ceranja teridoanele peronierilor si se introduce profund cuiul said 4-0 sApcindni, apoi se extrage tenconutui Ach jentul rela inersui cu sustindtoare ee Reducerea sangeréndé cu fixare percutan’ (metoda Essex- Lopresti) ~ abord iateral ~ se efectueazé aceeasi manevré dar ridicand direct aitiouiaré - so olor «. Artiodeza precoce cu ore’e cavit ra foo ~ Se ricicd faiusul, se rezecd sunrefetale articilare, se cu grefe ~ fixare cu un cui Steinman percutan ~ imobilizare gipsaté o iund, aooi se extra « golusi ge cuiul si se aplic: fare. z paclenyi tineri sau relativ tineri (sub 50 de ani) ~ fracturi cu 2-3-4 fragmente, care pot fi fixate Contraindicatii ~ fracturile deschise : de obicei sunt cominutive, sever con Am .ate ~ fracturile cominutive. Evist* trei deziderate ale osteasintezei - refacerea suprafetei articulare - refacerea indltimii si lungimii calcaneului - refacerea peretelui lateral, care este de rezistenta Dacé acestea nu pot fi indeplinite se va abanciona osteosinteza 384 E- prezenta unor afectiuni asociate ca : DZ, leziuni ale hervilor, status vascular alterat Tehnica osteosintezei ~ abord lateral retro si submaleolar > nervul cutanat sural lateral este reflectat In jos, eventual se sacrificd ramura medial ~ se deschide retinaculul peronier inferior, tendoanele peroniere sunt reflectate inferior ~ se dezinser partial extensorul scurt al degetelor - abord sub si retromaieolar intern (de obicei necesar, dar uneori este suficient doar cel lateral), manunchiul vasculo-nervos se retracté anterior ~ reducere si fixare provizorie cu brose, apoi fixare cu Suruburi de spogie, plac’ Shermann, buloane, grefe ~ postoperator ~ imobilizare cu atel& gipsat& doud luni ~ gips de mers inc& o lund ~ Sustindtoare piantare 6 {uni Complicatiile osteosintezei ~ anchiloza este foarte frecventS ~ necrozele tegumentare ~ dehiscenta (firele se extrag la 3 s&ptamani) - infectia - pierderea reducerii ~ leziuni vasculare sau nervoase indicatii de tratament “-@ constatat statistic faptul c& in cazul fracturilor cominutive toate metodeie terapeutice au rezultate tardive similare, de aceea actual se indicd ~ imobilizarea gipsat8 a fracturilor talamice firs deplasare ~ reducerea sdngerand& si osteosinteza fracturilor talamice “operabile”, la tineri ~ tratamentul tip Essex-Lopresti al fracturilor talamice “operabile”, la varstnici ~ tratamentul functional al celorlalte fracturi talamice Tratamentul complicatiilo Compresiunea tendoanelor erilor > uneori simptomatologia dureroas§ este dat& de Compresiunea tendoanelor peronierilor de c&tre calusul vicios - abord sub si retromaleolar 385- —— tenoiizé dupa sectionarea —_ligamentutui c caneofibular, care nu va fi refcut - excizia subperiostalé a calusului compresiv Artroza subastragaliang ~ consecinta a fracturilor talamice indiferent de tipul trateentului adesea evolueazd spre anchilozd - in prim? 2 ani dupd traumatism nu se va practica ar crodeza (situatia se va imbunatati len) - dup4 2 ani dac& persisté durerile se va practica o artroceza - subtalaré dacé articulatia mediotarsian& nu — este ofectata ~ triplé daca exista si artroz’ mediotarsian§ PRACTURTLE CALCANEU!UILA COPIT ‘ent extraarticulare i. frecvent fara deplasare ~ Sunt mai putin grave datorit4 potentialulul bun de remodelare unieori Sunt pe teren patologic \chiste osoase esentiaie) - tratamentul de electie este ortopedic 386 ESUBIECTUL 30 FRACTURILE OASELOR TARSIENE SI METATARSIENE FRACTURILE SCAFOIDULUI TARSIAN ~ fracturile izolate sunt rare, mai frecvent exist’ fracturi — luxatii ~ mecanism ~ indirect : cAdere de la indltime cu piciorul in equin ~ direct : céderea unei greutati pe picior ~ fuberculul intern poate fi avulsionat de contractia Gpiaiului posterior i apar fracturl de stress Fractura tuberculului ~ este raré Geplasarea este minim& deoarece tibialui posterior are tii multiple - probleme de diagnostic diferential cu osul tibial extern poate complica cu o pseudartroz’ dureroasé rginii superioare extraarticular, are evolutie benign’ Fractura corpului ~ este cea mai frecventS ~ este produsa prin percutia scafoidului de c&tre astragal - fragmentul plantar rimane pe loc datorité insertiei ligamentului calcaneonavicular Plantar. Ligamentele scafcastragaliene si scafocuneene se rup si fragmentul superior se deplaseazi dorsal, aparénd o fracturé ~ luxatie. . ~ mai rar apare o fractur& in plan sagital intre suprafetele articulare cu cuneiformele I si 1, deplasat flind fragmentul intern - Clinic piciorul este plat, in varus si adductie, cu marginea interng scurtaté, degetul I este in extensie (tendonul extensor este intins de fragmentele deplasate dorsal) 387‘urile de stress apar la tineri cu activitate fizicd intensS ~ clinic apare durere la nivelul marginii interne a piciorului » fractura aste de obicei orientatd sagital ~ pentru elucidarea diagnosticului pot fi necesare Jberculu'ul: imobilizare gipsata in usoar’ inversiune Pentru o luna, eventual excizia fragmentului dac& simptomatologia persisté - fracturile marginii superioare: imobilizare gipsat8 in usor equin (se intind ligamentele Gorsale, evitnd deplasarea) ~ fracturiie de stress ~ flind faré depiasare tratamentul este ortopedic ~ rarele fracturi de stress cu deplasare necesit§ & imobilizare initial cu atelé si apoi cu bolta bine modelat& pentru 6-8 saptamani ~ cu deplasare - reducere ortopedic3 prin flexia si abductia Piciorului si exercitarea unei presiuni directe pe fragment, imobilizare gipsaté 3 luni, sustin&toare plantare 6 luni bie 1- reducerea sdngerand’ si osteosinteza este metoda ce electie - scade riscul de deplasare secundara ~ imobilizarea este mai scurt& Abord longitudinal intre tibialul anterior gi extensorul halucelui. Osteosi:tez% cu rose sau suruburi, 2; artrodeza scafo-cuneané si scafo-astragaliand ~ indicatd in fracturile cominutive ~ un grefon este pozitionat dorsal_in capul (tehnica Watsqn Jones) ~ imobilizare 3: luni 3. artrodeza mediotarsiana este indicat’ dac nu se poate restabili raportul normal de lungime dintre marginea externS si cea intend a piciorului Tratementul complicatiilor tardive ~ pseudartroza dureroas’ a tuberculului : extirpare ~ calusul hipertrofic : rezectie modelant3 ~ artrozele secundare: artrodez§ 388 astragalului, scafoid si cun:FRACTURILE CUBOIDULUI ~ sunt foarte rare > mecanism ~ direct ~ indirect (c&dere cu piciorul in equin) ~ anatomie patologics ~ frecvent cominutive ~ deplasarea frecvent redus& datorits insertillor musculare puternice ~ probleme de diagnostic diferential cu oasele supranumerare - tratament - fracturi far§ deplasare: imobilizare gipsati 6-8 sdptéméni, apoi sustin’tor Plantar 6 luni - fracturi cu deplasare: Osteosinteza sau extirparea fragmentelor mici FRACTURILE CUNEIFORMELOR SS VREEE CUNETFORMELOR ~ Sunt foarte rare, mai frecvent afectat fiind cuneiformul I ~ mecanism frecvent direct sunt adesea cominutive dar fir depiasare datorita insertiilor ligamentare puternice ~ complicatii ~ piciorul plat posttraumatic ~ artroza secundara ~ tratament ortopedic prin imobilizare gipsaté 6-8 sdptémani, poi sustinator plantar 6 luni FRACTURILE METATARSIENELOR EE MIE TAIL ARSIENELOR Etionatogenie ~ Sunt relativ frecvente ~ mecanism ~ direct ~ indirect mai freevent - fracturi de stress ~ localizate ia metatarsienele I sill ~ Prin suprasolicitare apare o relaxare ligamentar&, metatarsienele devin Centrul de sprijin si se fractureazi 89area anatomopatol - fract ic urile bazei metatarsieneior - metatarsianul I: uneori prin avulsie de catre lungul peronier, cu aspect de fracturd - luxatie ~ metatarsienele II — IV - frecvent prin traumatism direct - adesea fara deplasare - metatarsianul V - uneori prin avulsie de cdtre scurtul peronier, cu aspect de fracturd - iuxatie Spon, plot” - fractura metafizei proximaie - probleme de diagnostic diferential cu osteocondroza sau cu oasele supranumerare ~ fracturile diafizare ~ unice (frecvent cu deplasare mic&) ~ multiple (frecvent cu deplasare) ~ deplasare prin angulare ~ fracturile colului - frecvente pe metatarsienele II - V ~ frecvent cu deplasare - frecvente consolidari vicioase ~ fracturile capului ~ rare, produse prin traumatism direct ~ frecvent cominutive tomatolagie semnele clinice de certitudine si de probabilitate ale frecturilor - semnul Verneuil (impingerea metatarsianului spre baz’ produce durere) - fracturile de stress sunt oligosimptomatice - durere - tumefiere localé Imagistica ~ radiografia simpla AP, oblicd ~ in fracturile de stress ~ imaginea este de calus periostal - uneori este necesara scintigrafia Complicatii ~ in general evolueaz’ spre consoiidare ~ piciorul plat posttraumatic este mai frecvent dupé fracturi diafizare multiple 390~ Consolidarea vicioas& este invalidant mal ales in Fracturile colului ~ pseudartroza este mai frecventé dupa fractura metafizara 2 metatarsianului V tratament fracturile fSr§ deplasare : imobilizare gipsat& 3-4 sdptaméni, din care prima cu ateld, restul cu cizm& de mers - fracturile cu deplasare ~ reducere — sngerandé si sintezd - rezectia capului in fracturile Cominutive ale acestuia - indicatille osteosintezei ~ fracturile ireductibile sau instabile > fracturile multiple - fracturile luxatii ale bazei rsienelor I si V (adesea instabile) a fractura metafizar a metatarsianului V, dac§ nu se vindeck dupa 10-12 séptamdni de tratament conservativ ~ tehnici de osteosintez§ ~ osteosinteza centromedularé cu brose Kirschner ~ abord vertical dorsal ~ fixare antero-retrograd’ - in fracturile juxtabazale brosa se va introduce pnd in cuneiform sau cuboid - de obicei capitul se lass percutan - broga se extrage la 3-4 sdptamani - imobilizare gipsat8 6 saptémani ~ osteosinteza cu brose (alte variante) - pentru fracturile de col 2 broge oblice incrucigate - pentru fracturile metatarsienelor IIT - IV se pot trece brose_ transfixiante prin metatarsianul afectat si prin metatarsienele vecine neafectate ~ osteosinteza cu suruburi (fracturi Obiice lungi) 391+ osteosinteza cu placd - mai ales in fracturile moderat cominutive - abord dosal > plac cu 4-5 suruburi - osteosinteza cu gurub, vetatarsianulul V) ~ la nivelul diafizelor : osteotomie de corectie + fa nivelul colutui : excizia capului > pseudartroza ~ se va trata doar dacé este simptomaticd \CTURILE SESAMOIDELOR E > suit rar izciate necanisin frecvent direct ~ sagitale, transversale sau cominutive, adesea far& deplasare i ica. vadiogratiz AP i tangentialé ~ probleme de diagnostic diferential cu ~ sesamoidul bi sau tripartit ~ osteocondroze sesamoidului ~ tatament ~ imobilizare cu cizm& de mers 3 s&ptémni - extirpare secuindaré dacd apar pseudartroze sau necroze aseptice invalidante FRACTURILE FALANGELOR unt frecvente, frecvent deschise, cominutive oroduse prin mecanism direct anatomnie patologica - pot afecta baza, corpul sau capul - deplasarea - fracturile falangei proximale se anguleaz3 sub actiunea tendonului extensor ~ fracturile falangei medii si distale sunt adesea fara deplasare 302~ tratament: ~ fracturile falangei proximate ~ a halucelui: reducere si imobilizare gipsatd cu cizm& de mers ~ a degetelor II-V: reducere gi imobilizare cu leucoplast ~ fracturile falangei medil: reducere si imobilizare cu leucopiast ~ fracturile falangei distale: evacuarea hematomului compresiv, repaus ~ indicatiile tratamentului chirurgical ~ fracturile articulare ale halucelui cu mare deplasare - fracturile ireductibile ale corpului falangei I a halucelui ~ fracturile cominutive ale falangei I a halucelui (fixare externa) ~ fracturile deschise ~ unigori amputatie de fa inceput ~ pentru haluce se va pistra baza falangei I 393SUBIECTUL 31 LUXATIILE PICIORUI ENTORSELE GLEZ! ETIOPATOGENIE Mecanism - inversiune (adductie - supinatie), cu lezarea ligamentelor a ‘Toulotalar anterior $i fibuiocaicanean ~ eversiune (abductie - pronatie) > flexie fortaté “entorsd anterioara” fOMIE PATOLOGIC ligamentare intereseazd - compiexul ligamentar extern (portiunile anterioar’ si > ligamentul deltoidian (frecvent. tele tidioperoniere, cu ¢ asociate mai frecvente sunt fracturile osteocondrale wis sstragaiuiui ortiunea superficiald) CLASIFICARE - grd I (usoare) : leziuni ligamentare minore grd I (medi) : rupturi sau smuigeri figamentare, cu instabilitati usoare - grd IIT (grave): cu instabilitét’ marcote ~ 9rd IV : avulsia insertillor cu fracturi parcelare FIZIOPATOLOGIE TAG SUPATOLOGIE ~ initial vasoconstrictie cu paloare ~ apare apoi hiperemia cu vasodilatatie 394- procesul inflamator produce durere si revarsate articulare ~ Se produce acidozé prin metabolism crescut ~ apare vasodilatatia pasivé cu sludge, care accentueazX gi mentine modificdrite SIMPTOMATOLOGIE - durerea este tipic initial intensd, remite ulterior pentru a se reintensifica odat4 cu accentuarea procesului inflamator ~ testarea stabilitatii ~ evaluarea diastazisului prin manevrele de - mobilizare a astragalului in mortez4 = ~ reducere a diastazisului ~ testele de stress de inversiune — eversiune se efectueaza - comparativ ~ in diferite pozitii de flexie ale piciorului - testul de sertar anterior evalueazd complexul ligamentar extern - nu conteazé marimea deplas&rii ci senzatia de instabilitate IMAGISTICA - radiografiile AP, LL - radiografille de stress ~ in inversiune sau eversiune > unghiul cu 10° mai mare ca pe partea sdndtoasé este considerat patologic - jin varus-equin se testeazi ligamentul peroneoastragalian anterior - in migcarea de sertar ~ evaluarea radiologic’ a diastazisului COMPLICATIT ~ osteodistrofia algicd posttraumatic’ ~ instabilitatile articulare ~ artrozele secundare 395~ osific&rile h TRATAMENT + Fepaus cu piciorul in pozitie precliv’ ~AINS area activa mebii - imobilizarea cu bandaj elastic sau gelatin& zincatS > Gipsatd 4-6 sdptamani in entorsele cu instabilitate articularé - la neri sportivi complete ale ligamentulul deltoidian demonstrate artrografic sau ortivi cu leziuni grave aie complexului ardive ale tratamentulul ~ tratarnentul chirurgical este rar indicat cu rupturi RMN ~ fa tines lateral, ~ in entorsele cu diastazis ti i0-peronier > reducere ~ fixare cu gurub de diastazis ~ imobllizare cu atelS o lund, cu cizm’ de meis inca o lund ~ 5urubut se extrage 13 2 luni LUXATIA TiBIOASTRAGALIANA J aid este exceptional’, asociat} adesea unor hipopiazii ja izol Mecanism - inversiune sau eversiuine a piciorului in equin fortat ~ este facilitaté de producerea unui diastazis tibioperonier Simptomatatogie ~ semnele clinice generale ale luxatiilor - luxatiile anterioare - piciorul este fn equin ~ marea tuberozitate a calcaneului pare micsoraté adesea sunt deschise ~ luxatiile posterioare 396~ tendonul achilian are profil concav ~ Marea tuberozitate a calcaneului Pare marité - luxatiile interne sau externe, asociate cu diastazis tibicperonier - maleola opus’ proeming sub tegument ~ diametrul transversal al gieznei este marit Complicatii ~ luxatiile deschise (primar sau dupa — necroz¥ tegumentara) ~ necroza asepticd a astragalului ~ artroza secundara ~ instabilitatile articulare cu subluxatii recidivante tament nentul ortopedic reducere inchisd ~ in luxatiile posterioare se efectueaz’ manevra de ” scoatere a cizmei” ~ in luxatiiie anterioare ~ flexie dorsal& puternic& > Se apasd piciorul spre inapoi - in tuxatiile interne sau externe ~ tractiune fn ax ~ Corectarea varusului sau valgusului - imobilizare ~ Cu atelé pana la remisia fenomenelor inflamatorii, apoi cu cizma de mers ~ durata totala de imobilizare este de 5-6 sptaméani ‘Tratamentul chiruraical ~ indicat in ~ prezenta diastazisului ea - luxatii ireductibile (reducere s&ngeranda) Z ~ luxatii vechi (artrodeza tibioastragaliana) LUXATIA SUBASTRAGALTANA SI ASTRAGALO-NAVICULARA Calcaneul, navicularul $i cuboidul impreun& cu restul piciorului se luxeaza fat de astragal. Este cea mai frecvent& dintre luxatjite periastragaliene, adicS 397- luxatiile tibioastragaliene - luxatiile subastragaliene si astragalonaviculare - luxatifie totale ale astragalului ~ luxatille interne, mai frecvente, sunt produse prin invorsiur.e fortat#i. Se rupe ligamentul talocalcanean interosos cees ce afecteaz§ grav vascularizatia astragalului. Pedicul meteolari fnterni si cei ai colului talusului nu sunt afectati. Astragalul se luxeaz& faté de scafoid si se deplaseaz& in equin. Uneorl exist si o subluxatie tibioastragatian’, form’ de trecere spre luxatia totalé a astragalulul, ~ luxatille externe, mai rare, sunt produse prin eversiune forgatés ~ luxatiile anterioare si cele posterioare sunt foarte rare uoomatclogie ~ Simp! smatologia generaié a luxatiilor ~ la examenul obiectiv - in luxatille interne piciorul este in inversiune, } maicola perovieré este proeminentS - in luxatiile externe piciorul este in eversiune, maicoia interna este Proeminent&, capul talusului se palpeaza subcutanat - in luxatiile posterioare piciorul este in flexie Plantar. iar profilul tendonului achilian este concav in luxatiile anterioare piciorul este in flexie dorsal’ far profilul calcaneuiul este micsorat Complicatti - imediate - luxatiile deschise (primar sau secundar) - leziunile vasculonervoase (pachetul — tibial posterior) - tardive - necroza asepticé, mai frecventS in formele exteme (in formele interne pediculul maleolar intern este intact) - artroza subastragaliand Tratament Tratamentul ortopedic - reducerea - in formele interne ~ flexie plantara ~ tractiune in ax 398~ eversiune - in formeie externe, anterioare sau posterioare ~ tractiune in ax ~ Corectia deplas&rii astragaluiui in sens invers celui de producere ~ imobilizare gipsat& 6 s8pt&mani ‘Tratamentul chiruraical > reducerea singerénd’ a luxatilior treductibite (mai frecvent cele laterale, datorit® interpozitiei tendonului — tibialutui posterior) ~ abord anterolateral longitudinal pn’ la cuboid printre extensorli degetelor si peronierul al treilea ~ incizia capsulei de pe colut si capul talusului ~ reducerea luxatiei ~ eventual fixare cu broge caicaneo-cuboidiene gi talo-naviculare LUXATIA TOTALA A ASTRAGALULUT - exceptional de raré > mecanism: o inversiune — violent® Produce o luxatie subastragaliana si astragalonavicular’. Flexia plantar continua si expulzeazé astragalul pe dosul Piciorulul. Acesta se roteaz3 cu 90°, astfel inct capul este localizat intern iar domul anterior, - complicatii ~ imediate ~ luxatiile deschise (primar sau secundar) - leziunile vasculonervoase {pachetul tibial posterior) ~ tardive ~ necroza asepticd este foarte frecvent& ~ artroza subastragatiand ~ Instabilitatea articular’ cronic’ - tratament ~ reducerea de urgent ~ in flexie plantar& se efectueaz’ o inversiune cu tractiune - S@ apasd astragalul incerc&nd derotarea 3 reducerea . ~ adeseori este necesar reducerea sangeranda 399~ (rnobilizare 2 funi > piofilaxia necrozel prin tipi artrodezi sau astragalectomie cu artrodezé tibiocaicaneana nu mai este indicats Chopart ~ sunt rare, produse prin mecanism indirect, prin céderi in usor ecnin ak care - luxatil mediotarsiene totale - plantare - dorsale ~ luxatii mediotarsiene partiale ~ talonavicuiare plantare - dorsal > Caicaneocuboician’, care nu este unanim ecceptacd Simptomatoloaie lunatibo, percepe un relief in treapt ~ Modificrires boltel plantare ~ picior cavus in fuxatilie dorsale ~ dicior plat‘) cele plantaie - tandoanele sunt fitinse cu - hiperextensia degetelor in luxatiiie dorsale ~ hiperflesia degetelor in cele piantare ‘icatament > reducere fn rahianastezie prin tractiune si apasare, apoi imobilizare gipsatS 4 s&ptm& -reducere sangerAnc® Zac’ by vatie uste Ireductibil’, fixare cu Droge 3-4 saptamani, apoi imobilizare cu cizma gipsata ined 3- tsSptimani ~ Fezectie artrodeza in luxatiile vechi 400LUXATIILE TARSOMETATARSIENE i Deoarece articulatia Lisfranc este complexé luxatiile pure Sunt rap intdinite, mai frecvente fiind fracturile — luxatii. ~ produse prin mecanism indirect ~ prin hiperflexie - prin hiperextensie ~ prin compresiunea anteroposterioara a Picioruly; usor fiectat jie patoloaics /Quenuyimparte blocul metatarsienelor in dous Portiuni, care se pdttuxetinpreun’ sau separat ~ spatula (metatarsienele II-V) - coloana (metatarsianul 1) Giasificare Clasificarea Quenu si Kuss - luxatii totale 7 convergente (homolaterale) : tuxatii COlumno- spatulare convergente ~ plantare ~ dorsaie - interne (imposibile far8 fractura bazej metatarsianului II) - externe - Mixte (cele dorso-laterale sunt Cele maj frecvente) - divergente fn care ~ Metatarsianul I este depiasat medial (Poate antrena si cuneiformul I, eventual si tuberculul fracturat al scafoidului) - metatarsienele II-V sunt deplasate de obicei dorso-lateral - luxatii partiale ~ columnare, de obicei infero-mediale - spatulare ~ toate metatarsienele in bloc ~ unul sau mai multe metatarsiene Clasificarea Hardcastle ~ tip A : luxatii totale convergente 401- tip B : luxatii partiaie convergente - columnare - spatulare ~ Hn Cs huxatii divergente ~ totale - partiaie - semnole clince ganerale 2 bolta plantaré este accentuatg in luxatiiie dorsale, ruta in cele plantare - tumefactia poate fi marcat’ (pani la sindrom compartimental) sau minima liografia simpla AP, oblicd, dorso-planiara pretibial’ eventual tomogratil ~ if juxatilic recente se pracucd reducerea ~ tn rahianestezie, fn docubit ventral - prin tractiune pe antepicior cu contraextensie pe gam, apoi manioulare direct ~ imobilizare ¢ sptémani, respectiv 6-8 suptamani in fracturile | in juxati percutan: nstabile se practicd artiosintezé percutand cu Tin tars rantru 4 sépiamni, apoi imobilizare cu azma Gipsata inc& 4 saptamani ~ In kxatiile ireductil # séngeranda ~ prin abord longitu dinal dorsal pe spatiul I invermetatarsian - dacd reducerea este incompletS sau dack luxatia este divergenté uneori este necesaré inc& o incizie pe spatiul IE rezectie artrode; LUXATIILE METATARSOFALANGIENE Luxatiife rsofalangi hal ~ sé produce prin hiperextensia halucelui ~ existé 3 variet&ti + luxatie incompleté 402 fui luxaigite vechiaan ~ fuxatie compietd ~ luxatie complexa, in care chinga intersesamoidian’ se interpune pe fata dorsal a metatarsianului, bloc&nd reducerea ~ clinic aspect fn “2” - tratarnent ~ reducere ortopedic’ utilizind o manevra similarS cu cea folosité pentru reducerea luxatillor policelui ~ reducere s8ngerand& pe abord dorsal dac& este ireductibila ~ imobilizare 3 sSptAmani + in luxatille vechi se va Practica rezectia bazei falangei Luxatiile arsofalangie! degetelor 1I-V - de obicei reducerea ortopedic& reuseste, imobilizarea dureazé 3 s&ptdmani ~ cele ireductibile necesit§ reducere sangerand’ ~ Cele instabile se vor fixa prin artrosintezé temporara ~ cele vechi se trateaz& prin rezectia bazei faiangei LUXATIILE INTERFALANGIENE De obicei sunt dorsale, Tratement ~ reducere ortopedic’ prin tractiune, fixare cu feucoplast 2 saptamani ~ artrosintezé temporar§ in luxatille reductibile dar instabile ~ reducerea sangeranda a celor ireductibile ~ Fezectie artroplastica dac& sunt vechi 403POLITRAUMATISME GRENCIPIE GEN ~ politraumatizat : pacient cu mai multe leziuni, din care una netrataté pune in pericol viata ~ polilezat : pacient cu mai multe leziuni traumatice ~ polifracturat : pacient cu mai multe fracturi ~ rénit grav : pacient cu o leziune care netratats pune in iol vi RALE cutatorie in mai multe mecanisme umatizarea suportului anatomic cul traurnatic sav / s' hipovel - complicatii evolutive precoce; embolia, insuficienta de interferente lezionale efect de sutistie efect de mascare act de amplificare Principii de tnarijire a potitraumatizatului Asistenta prespitaliceascd ~ extragerea victimei ~ evaluarea si inentinerea functillor vitale ~ protocolul HELP ME ~ H: hiperextensia capului - E: aliberarea cailor respiratovi (eventual minitraheostomia prin punctie cricotiroidiana) ~ L: luxarea anterioar a mandibuiei ~ P: pensarea nasului ~ ME: masaj cardiac extern ~ evaluarea riscului vital ~ traumatismele toracice 404~ imobilizarea voleteior mobile ~ inchiderea pneumotoraxului deschis ~ punctia pneumotoraxului sufocant > Oprirea hemoragiilor si tratamentul Precoce al socului ~ imobilizarea leziunilor de colan’ vertebral imobilizarea membrelor cu fracturi ~ transportul: regula AAA ~ cu un mijloc adecvat ~ in timp adecvat ~ fa spitalul adecvat Asistenta spitaliceas Ir ~ internare pe sectia ATI - evaluarea si mentinerea functillor vitale - tratamentul socului - evaluarea paraclinicd - Hb, Ht, L, uree, creatining, glicemie, electroliti, gaze sanguine - radiografii, CT ~ eventual urografia, arteriografia ~ ecogrefia abdominalé ~ tratamentul chirurgical va fi urgent, complet si dac8 se poate definitiv ~ ordinea priorit&tilor ~ plagile cordutui sau vaselor mari ~ leziunile organetor parenchimatoase - hematoamele intracraniene supraacute ~ leziunife organelor cavitare leziunile membrelor SINDROMUL DE STRIVIRE BYWATERS Evolueaz& in 2 etape - de compresiune (de aproximativ 8-10 h) ~ de decompresiune ~ faza de edem ~ prin revascularizatie + dureaza 4-5 zile ~ este mediaté de catabolitii din anaerobioz’ 405- faza de goc hipovolemic, c hiponatremie gi ~ faza aniuricd ~ hiperpotasemie ~ hiperazotemie > miohemogiobinurie TRA este determinaté de + gocul hipovolernic ~ gunturile arterio - vanoese intrarenale - colmatarea tubilor cu mivherioglobin’ds Tratament: ~ tratamentul socului, dacd se poate fr transfuzii la Inceput fexistS hemoconceniratie) ~ alamentul leziuniior traumatice ~ tratamentul IRA ~ alcalinizare - dializa la potase. ne peste ~SingEy/l EMBOLIA GRASOASA Tex > mecanicd - umoreld (actuala) + precipitares triglicevidelur Piast iatice fa nivel pulmonar triglicevidele sunt scindate de 2 in lecitine gi acizi grasi toxici care deciaiiseaz’ embolia grasoas& ralizats Simptomatologie - sindromul pulmonar ; insuficient& respiratorie, cianoza, polipnee - sindromul neurologic ~ cefalee severa ‘Sie sau torpoare ~ sindroame piramidale sau extrapiramidale - crize con itial. - sindromul cutanat : purpuré , mai frecvent’ pe cap si torace ~ sindromul ocular - hemoragii conjunctivaie sau retiniene - exudat albicios la polul posterior 406Explorari paraclinice ~ radiologic apar opacit&ti micronodulare diseminate - hiperlipemie (peste 50 Q/l), cu scaderea cotesterolutui sub 1,5 g/l Tratament ~ profilactic - imobilizare precoce tratamentul cu dextran sau antitrombotice nu este adit eficient ~ curativ ~ Corticoizi si heparine cu eficacitate indoieinics - combaterea hipovolemiei ~ combaterea hipoxiei EMBOLIA PULMONARA Esta grava dac& 2/3 din patul arterial pulmonar e obstruat. zionatologia ~ hipertensiune pulmonar’ ce scade apoi prin fibrinolizd ~ dilatare a cordului drept (obstacol mecanic) - scédere a debitulul cardiac gia TA sistemice prin scéderea umplerii ventriculului stang ~ insuficienta coronariand prin ~ hipotensiune arterials ~ cresterea presiunii intracardiace ~ bronhospasm (determinat de serotonina) ~ insuficienta respiratorie ~ hipoxemie ~ insuficienté cardiac8 dreaptS datoritt ~ hipertensiunii pulmonare ilatarii cordului drept tomatologie ci ~ forma gravé - durere retrosternala - dispnee ~ Senzatie de moarte iminent& ~ insuficienta respiratorie cu cianoz& ~ examenul obiectiv pulmonar normal ~ stare de soc 407~ triada: tal hepatica - forma medie (infarct pulmonar) ~ la 2-3 zile apare tusea cu expectoratie (sénge negru) icardie - hipotensiune arterial - stazi febr3 Cu sau fara sindrom de condensare puimonard ~ forme atipice ioracica ~ agitatie - tahicardie febril§ in siptimana a doua postoperator ~ tahicardie cu insuficienté cardiac’ ce nu se remite fa tratamentul cardiotonic ~ sindrom pneumonic rezistent la antibioterapie Explordirl paraciini ~ radiologic > eventual dictarea cordului drept ~ eventual condensare pulmonar$ ~ electrocardiograma ~ unde P inalte, ascutite (supraincircare atriala dreapta) > ubua 7 inversata in precordialele drepte ~ cateterism cardiac ~ angiografia pulmonzr4 selectiva ~ scintigrafia pulmonar& dozarea yazeior sanguine Tratament ~ profilatic ~ Cuiativ - combaterea durerii (cu opiacee) ~ tratamezit antitrombotic — anticoagulant ~ oxigenoterapie (4-5 I/minut) rombotiza cu uro sau streptochinaz’ ~ digitalizare rapid& (isoproterenol 1 mg in ser °% }, 6@4 ce scude hipertensiunea pulmonard - combaterea acidozei - antibioterapie ~ Masajul cardiac extern poate impinge un tromb din arborele proximal in cel distal, reluand perfuzia pulmonara - embolectomia pulmonar3 408SUBIECTUL 41 FRACTURA DESCHISA FIZIOPATOLOGIE, CLASIFICARE PRINCIPIT TERAPEUTICE ACTUALE FIZIOPATOLOGIE Caracteristic} ~ prezenta de bacterii si corpi str&ini > tesuturile sunt necrotice, ischemice, cu spatii moarte ~ apdrare antimicrobian& redusé ~ hematomul este mediu de cultura Reactia organismutui ~ in primele ore in focar apar neutrofile, macrofage, apoi monocite ~ intervine sistemul complement - C3b opsonizeaz’ bacteriile ~ CSa $i histamina sunt chemotactice - Intervin factorii coagularii ~ prostaglandinele, serotonina si kininele produc vasodilatatie acd leziunea este mick evolutia este spre vindecare, Dack leziunea este masiv&, cu Contaminare marcati, dac% tratamentul este incorect macrofagele sunt distruse, elibereazé lizozim si enzime ce amplific’ necroza, cu accentuarea ischemiei si dezvoltarea eventual a unui sindrom Compartimental ce amplific infectia, necroza, inflamati ‘actori ce influenteaz§ nesativ consolidarea pierderea hematomului fracturar ~ infectia lichefiaz& calusul fibrinoproteic - diferentierea condro $i osteoblastica este mai lent ~ se Impiedic’ polimerizarea mucopolizaharidelor ~ se distrug fosfatazele ~ pH-ul se modificd ~ se intrerupe formarea de colagen gi depunerea de Ca ~ leziunile vasculare produc ischemie ~ leziunile nervoase reduc troficitatea 409~ imapasibilitatea stabilizSril corecte (stabllizarea corect8 creste rumarul bacterii necesare pentru iransformarea contaminarii in infectie) CLAS LFICARE Glasificarss Cauchvix Dupare ~ este cea clasica ~ tip I; leziunea tegumentelor este sunctiforma - tip Il: plag8 mai mare sa. mick dar puternic contaminaté sau cu tesuturi devitalizate - tip III: osul nu este acoperit, piaga este mare, puternic contaminats iasificarea Gustile - Ande: ~ clasificarea actual acceptat$ ~ tip I: leziune cutanatd sub 1 cm, putin contaminat3, produsé de obicel dintiuntu inafer$ Contuzille susculare nu sunt extinse, Frectura este oblic’ ecurti sau transversal. - tin TL: leziune cutanaté peste 1 cm, existé jeziuni extensive ale fesuturilor mol. Eventual cominutie micS. - tip IIT: produse de agenti traumatici cu energie mare - Ila : existé ‘ Se efectueazd profilaxia tetanosului gi se incepe tratamentul antibiotic iv. Toaleta mecanicd si chimics ~ se efectueazé in sala de operatii ~ S@ scot pansamentele ~ se efectueaz’ anestezia ~ Se efectueaza preleviri pentru culturi aerobe si anaerobe ~ Se efectueazé toaleta pielii ~ Se instaieazé un garou de asteptare ~ Se irig& plaga cu ser fiziologic cu presiune, iar in final cu 2 solutie de antibiotic ~ Se debrideazé pané fa o cavitate cura ~ Se largeste incizia dac3 este necesar, dar fard a decola noi lambouri ~ lambouriie neviabile se excizeaz’, pot fi utilizate ulterior ca grefe despicate - debridare larg’ a tesutului adipos - debridare fascial, fasciotomie dac& e necesar - larg& debridare a muschilor dar tendoanele se fas& pe loc ~ debridarea cavit&tii medulare ~ eschilele mici si devascularizate se indeparteazi - segmentele osoase mari se pastreaz$ chiar devascularizate - S@ reconstituie axul vascular principal dac& este nevoie ~ plaga final va fi curaté, fara spatii moarte, osul gi axul vasculonervas vor fi acoperite dac& se poate 41 f°pansament umed cu antibi: debridarea se repetd la 4% ore pan’ ce plaga este curatd trea bacteriilor ~ cresce parfuzia sanguind ~ metode - atele gipsate (gipsul circular este interzis, chiar cu fereastr8) - gips pe orose in lipsa fixatoarelor - extensie continué ~ fixarea externa : ideald in facturile deschise tip MIb ~ fixai ea interna cu pléci ci gcrube - acceptet cand contaminarea nu este masiva - neindicaté in fracturile deschise tip ia ~ dé preferat prin incizie separat& ~ centromedularé de electie 7 fracturile deschise tip I, it, Tila ia femur si tbie ~alezajul este coniza’ - prin sutura primar > fracturile tip 1 si IT nu mai vechi de 12 ore se pot inchicle primar: ~ plaga se lasé initial deschis& in fracturite tip IIT. ~ prin suturd secundard (posibila in tipurile tio I, 11, Tila) prin vindecare per secuncam (posibilé in tipurile I, 11, Ia) - dupa grefare in fracturile deschise tip IIfa,b - grefe libere despicate - lambouri miofasciale ~ lambouri libere 412Antibioterapia ~ infectia este frecvent cu germeni de spital ~ tratamentul local ~ Irigarea cu solutie de antibiotic > pansamente cu antibiotic sau povidon ~ perlele cu gentamicina se aplici doar in fracturi cu rise major - tratamentul sistemic - de preferat cefalosporine de generatia a doua ¢ ce ex. cefamandol 2g {a internare, apoi 1 g la 8 ore) ~ in tiput IIT se asociaz4 si un aminoglicozid - in fracturile produse in ferme se asociaz’ gi peniciliné 10 milioane UI / zi - durata tratamentului este de 2-5 zile dac¥ evolutia este favorabila Profilaxia tetanosului - 0 dozé de anatoxina im. - dacd pacientul nu a fost anterior vaccinat complet sau acé nu a mai primit doze de anatoxin in ultimii 10 ani se adauga 250-500 U imunoglobulind antitetanic’ ce oferd protectie 3 sipt&mani ‘Tratamentul gangrenei_gazoase - in gangrena suspectata sau diagnosticat’ ~ se asociazd 20-30 mil. UI peniciling / zi - la alergici se administreaz3 metronidazol 2-4 g/zi sau clindamicind 1,2- 2,4 g / zi ~ se efectueaza debridari repetate ~ se efectueazd tratament cu oxigen hiperbar 413 28BIBLIOGRAFIE 1. Acalovschi I, Stérile de soc, in Patologie chirurgical pentru admitere jin rezidentiat, vol II, editor Nicolae Angelescu, Ed. Celsius, Bucuresti, 1997, pag 1-29 Antonescu D, Barbu D, Niculescu D, Panait Gh, Popescu N, Purghel F, Sténculescu D, Stoica C, Cristea $t., Elemente de Ortopedie si Traumatologie, Bucuresti, 1999 . Bernhardt M (editor), Orthopaedic Review Course, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 8 Annual Meeting, San Francisco, 2001 Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG (editori), Skeletal Trauma, WB Saunders Company, Philadelphia, 1992 Burghele N, Fracturile calcaneutui, Editura Medicala, Bucuresti, 1978 » Caloghera C, Chirurgia de urgent’, Editura Antib, Timisoara, 1993 Canale ST (editor), Campbell's Operative Orthopaedics, Mosby Year Book Inc., St.Louis, 1998 nN w es oe we . Canale ST, Beaty JH, Operative Pediatric Orthopaedics, Mosby Year Book, St.Louis 1991 . Denischi A, Patologia osteoarticularé, in Tratat de patologie Chirurgicald, vol ITI, editor Proca E, Ed. Medical’, Bucuresti, 1984 10.Floares Gh, Traumatologie osteoarticulara, vol.I-II, editura IMF, Iasi, 1970 2° i1.Floman Y, Farcy JC, Argenson C, Thoracolumbar Spine Fractures, Raven Press, New York, 1993 +2.Footner A, Orthopaedic Nursing, Bailliere Tindall, London, 1992 415?3.Fu FH, Hamer CD, Vince KG, K Wikins, Baltimore 1994 Writams & Surgery, vol.[-EL, 14.Ghergulescu N, Traumatologie osteo-articularé, Editure IMF, Cluj, 1987 . Gorun N, Traumatisme'e articulere ale regiunl claviculare, © litura ring D, Kessler RM, Management of Common Musculoskeletal Disorders, JB Lippincott Company, 1990 i7.Insall JN, Scott WN, Surgery of the Kr: Philadelphia 2001 Jakob R, Fulford P, Horan F (editori) European Instructional Course :, Churchill Livingstone, Lectures, The British Euituriat Society of Bone and Joint Surgery, volT., Londra, 1999 KA, Surgery of che Foot and Ankle, Raven Press, New York, 20 jones SA, Weiuel AL, White RD, McSwain NE, Breite Emergency Care, JP Lippincott Company, Philadelphia, 1992 eLLuvaciu D, Grefa ssoas8 in traumatologia osteo-articulard, Fd. M, Advanced Napoca Star, Cluj Napoca, 1999 22,Lucaciu b, Hopulele $, Chindrig St, Hopuicle LFrectura de col femural, Editura Napoca Star, Cluj Napoca, 2001 23.Lucaciu D, Traumatologie osteo-articular’, Ed. Merical& Universitar’ “luliu Hatieganu", Cluj Napoca, 2000 24.Mulier M.E., The Comprehensive Classification of Fractures, Springer Electronic Media, Heidelberg, 1996 25.Niculescu Gh, Ifrim M, Diaconescu S, Chirurgia traumatismelor osteoarticulare, Editura Militar, Bucuresti, 1989 £1626.Popescu M, Stabilizarea focarului in fractura deschisa de tibie, Editura Sofitech, Bucuresti, 1997 27,Priscu A, Barbulescu M, Politraumatisme, in Chirurgie vol.II, editor Priscu A, Editura Didactic si Pedagogic’, Bucuresti 1994, pag.596- 611 28.Rowe CR, The Shoulder, Churchill Livingstone, New York 1988 29.Saicman M, — Neurologic Emergencies - Recognition and Management, Raven Press, New York, 1990 30. Stauffer RN (editor), Advances in Operative Orthopaedics, Mosby Year Book, St.Louis 1993 31.Sisiroi C, Voinea A, Probleme de patologie a genunchiului, Editura Academiei Romane, Bucuresti, 1991 32, Thorngren KG (editor), European Instructional Course Lectures, The British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, vol.V, Londra, 2001 33. Tomoaia Gh, Fracturile humerusului proximal, Editura Clusium, Cluj Napoca, 1999 34. Witt AN, Rettig H, Schlegel KF (editori), Orthopaedie in Praxis und Klinik - Spezielie Orthopaedie, vol.VI-VI, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1985 4i7