nite 6 Andlisis funcional Thomas Rakosi El andlisis funcional es tan importante como el examen clinico y los andlisis cefalométrico y de los modelos de estudio; tiene especial im- portancia en el tratamiento con aparatos fun- cionales debido a la base dindmica de la tera~ péutica. Es indispensable una evaluacién fun- cional inicial, La importancia de la funcién normal para un crecimiento y desarrollo épti- mos eel toticlele orofacial ha quedado de- mostrada en muchas investigaciones clinicas y de laboratorio, El papel de la disfuncién en la etiologfa de las maloclusiones es asimismo bien conocido. Un buen ejemplo de la capacidad de adapta- ciény de lainterrelacién entre funcién y forma puede apreciarse en el siguiente caso: - Una nifia de 5 afos tenfa una mand(bula fracturada que no fue movilizada suficientemente. E] fragmento poste- rior con el céndilo se anquilosé, pero la paciente podia mover la mandfbula a consecuencia de una seudoartrosis (articulaci6n fibrosa) en Ja mitad de la rama (fig, 6-1). La funcién se conserv6 y hubo remodelacién adaptativa de la forma estructural en esta zona funcional. Laadaptabilidad del c6ndilo a diversas rela- ciones topogrficas y funcionales durante el periodo de crecimiento, que ha sido demos- trada por Petrovic y colaboradores, es uno de eee basicos de la ortopedia funcional de los maxilares. La funcién es, en verdad, el comin denominador que une alas partes indi- viduales del sistema orofacial haciendo que un sistema dindmico, integrado yde parte de este sistema = Ph. ie re Ro perenanecen aislad, sino que afectan al equihbrio de tede el sisiet ma (fig. 6-2). Esta cuabidad exchusivaesimpor. tante no solamente en las comsi e etiolégicas sino también cuando se evaléah efectivided y los diversos efectos secundariog de diferentes aparatos ortodéncicos. Por ejemplo, nuestra propia observacién muestra que los aparatos que influyen lead los misculos de labios y mejillas. como el arco interno de un arco facial con casco, tienen verdadera influencia indirecta en la posicién de la lengua. Tres ejercicios funcionales diagnésticos se recomiendan para el periodo de la denticién mixta y tienen especial interés en el trata- miento con aparatos funcionales. Las evalua- ciones dindmicas pueden dividirse asi: 1, Determinacién de la posicién de reposo de la mandibula y espacio libre o espacio inte- roclusal interpuesto. 2. Funcién o disfuncién de la articulacin temporomandibular (ATM) y movimiento condilar al realizar las tareas del sistema esto- matognitico. 3. Examen del estas Funcional de labios, mejillas y lengua, con especial referencia a cualquier funcién que ellos puedan desempe- far en las anomalfas dentofaciales. DETERMINACION DE LA POSICION POSTURAL DE REPOSO Y DEL ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL La tarea inicial fundamental del dnalisis fun- cional es la valoracién de la posicién de la man- dfbula, determinada por la musculatura. Es- ta posicién bdsica es la relacién céntrica en la denticién adulta y puede registrarse por me- dio de diferentes técnicas gnatolégicas. Los principios gnatolégicos no pueden aplicarse en la denticién temporaria 0 mixta porque la oclusién est4 en una fase de transicién y las estructuras condilares en crecimiento no han alcanzado atin su forma adulta. Como uno de los determinantes principales de la forma adulta es el patrén funcional, que se inicia en la posicién postural de reposo de la mandfbu- la, el registro de esta relacién relativamente intacta de derivacién neuromuscular es el re- piss fundamental. Tiene més probabilida- de ser normal y menos probabilidades de estar afectada por anomalfas esqueletales yANALISIS FUNCIONAL 133 Fig. 6-1. A) Fractura de la rama ascendente que no fue suficientemente movilizada, lo que provocé la dislocacién del Pela derecho. B) Dos aiios después hubo seudoartrosis en la rama ascendente ‘acticion bos) ee compensaciones neuromusculares. En la po- sicién de reposo los componentes musculares sinérgicos y antagonistas estén en equilibrio dindmico. Su equilibrio se mantiene con un tono muscular basico. La posicién de reposo esel resultado de un reflejo de antiestiramien- to miostitico que sdlo responde a la fuerza ex6gena permanente que afecta al sistema orofacial, o sea la gravedad. En consecuencia, la posicidn de reposo depende de y se altera con la posicién de la cabeza. El movimiento de la mandibula desde la posicién de reposo hasta la oclusién habitual tiene un interés especial para todos los andlisis funcionales, Este movimiento consiste en dos componentes: 1) accién de bisagrao rotatoriay 2) movimiento traslatorio o de deslizamiento. El objeto de nuestro examen es evaluar no s6lo la magnitud y direccién de estos movi- mientos, sino también la extensién de la ac- cién de cada componente de bisagra o de des- lizamiento. Durante la’ maniobra de cierre desde la posicién de reposo pueden observar- Se dos fases del movimiento (fig. 6-3). L. Fase libre, desde el reposo postural has- ta el punto de la posicién de contacto inicial o prematura. 2, Fase articular, desde 1a posicién inicial de contacto hasta la posicién de oclusién cen- tral o habitual. Patrones funcionales sin fase articular, un movimiento realmente libre desde la posicién de contacto hasta el contacto oclusal total, se yen en pocas oclusiones completamente ba- lanceadas. Un ligero componente de desliza- lancet (hasta 2 mm), particularmente en Is denticién de transicién, es un fenémeno normal. A Si el patrén es Loi el della uede deberse a anomalias neuromusculares, es trastorno en la interrelacion de los dien- tesoala ‘compensacién de una discrepanciaANALISIS: FUNCIONAL 194 cRANEO Fig. 62. Representacion esquemitica de la relacién fun- ional del sistema orofacial. Los “eldsticos (gomas) repre- sentan los grupos musculares individuales. esqueletal. El resultado neto puede combinar componentes de una o més de estas fuentes potenciales. El diagnéstico diferencial es de gran importancia para la planificacién del tra- tamiento. Los pasos a seguir en el examen son los siguientes: 1) determinacién de la posicién de reposo, 2) registro y medicién de la posicién de reposo y 3) evaluacién de la relacién entre laposicién de reposo y la posicién oclusal en la dimensién sagital, la dimensién vertical y la dimensién transversal. Evaluacién del reposo postural La posicién de reposo de la mandfbula de- pende de la postura cefilica y corporal, que Mere aatiecea dela privet For esta razon la posicién de reposo debe determi. narse a partir de una posicién estandarizada de a cabeza. El paciente se sienta en posicién erecta, preferiblemente sin apoyo para su es- palda. Lacabeza se orienta pidiendo al pacien. fe que mire delante sin mover la cabeza a nivel de los ojos. Siel paciente mira directamente a un espejo puede establecerse mejor la postura optima de la cabeza. Esto puede replicarse con bastante facilidad. Si este método parece demasiado variable, o si el paciente no est4 relajado, la cabeza puede posicionarse con el plano ojo-oido (plano de Francfurt) horizontal. Se dispone de varios métodos para determi- nar la posicién postural de reposo de la mandi- ula; ellos pueden usarse juntos 0 por separa- do: 1) ejercicios fonéticos, 2) métodos de 6rde- nes, 3) métodos sin érdenes y 4) métodos com- binados. Ejercicios fonéticos Se pide al paciente que repita consonantes seleccionadas en postura corporal erecta re- lajada mientras mira en linea recta y no al clinico. Generalmente se usa la letra M para empezar, y se la repite 5a 10 veces. También puede usarse la letra C. Repetir 0 deletrear la palabra Misisipt también es un buen ejercicic Después de realizar el ejercicio fonético la mandibula retorna generalmente al reposo postural. Se pide al paciente que no mueva los Jabios ni la lengua, incluso cuando el dentista separa suavemente los labios para ver el esp cio interoclusal y la posicién de la lengua. El método de ejercicios fonéticos es comin en odontologia protésica pero menos satisfac" torio en los nifios. En la denticién mixta los habitos de lenguaje son més variables y toda- via no se han estabilizado. Por esta raz6n los ejercicios fonéticos se usan menos como prin= cipal determinante. Se los emplea tinicamen- te como verificacién de otros métodos. Fig. 63, Durante el cierre desde la posit iat eh ito B) componente de desknsiextogmiatwe =" lar del cierre (C).Método de 6rdenes Enel método de érdenes se pide al paciente que cumpla funciones seleccionadas, después de las cuales la mandfbula vuelve a la posicién de reposo postural. Generalmente, si el pa- ciente se lame los labios y luego traga se obtie- ne la relacién buseada, pues la mandibula re- torna al reposo postural 2 segundos después del ejercicio. Los ejercicios fonéticos son en realidad un método de 6rdenes en el sentido més estricto y pueden servir como doble de- terminante después de utilizar la técnica de lamerse los labios y deglutir. Método sin 6rdenes En este método el paciente no sabe qué es lo que se examina. Se lo observa cuidadosa- mente mientras habla y traga o vuelve la cabe- za cuando se lo interroga sobre temas no rela- cionados. Método combinado Para lograr la mejor reproduccién de la po- sicién de reposo postural en la dentici6n mixta es preferible en general el método combina- do. El paciente realiza una funcién como la deglucién y luego se relaja. Después de adver- tirle que no se mueva pueden palparse suave- mente los mtisculos submentonianos para ver si estén relajados. El tono aumenta en las ma- niobras de apertura o de cierre. Se pide al paciente que se lama los labios y trague, quedando luego inmévil. Se hace en- tonces la verificaci6n intraoral apartando sua- Fig. 6-4. El método extraoral directo permite medir la diferencia entre la po- Scion de (RP.) y la posicion oxlusal (OCCL) usando I altura facial ANALISIS FUNCIONAL = 135 vemente los labios y se verifica la relacién de los caninos. Normalmente el canino inferior debe estar 3 mm por debajo del canino supe- rior, en comparacién con la posicién oclusal. Un espacio interoclusal de 4 mm se considera todavia normal. Registro de la posicién de reposo postural mandibular Se recomiendan diferentes métodos para lograr el mejor registro posible de la posicién de reposo de la mandfbula: 1) ps limiento. intraoral directo, 2) procedimiento extraoral directo y 3) procedimiento extraoral indirecto. Procedimiento intraoral directo Ademés de la observaci6n visual ya descrip- ta, cuando se separan suavemente los labios el procedimiento intraoral directo puede efec- tuarse con un registro de yeso, usado a veces en protesis. Esto no es posible en nifios con denticién mixta. La medicién también es difi- cil aunque pueden usarse compases milimé- tricos para registrar el espacio interoclusal en la zona canina 0 incisiva. Procedimiento extraoral directo El método extraoral directo consiste en me~ diciones directas con compés del perfil del paciente. Ess posible medir la distancia desde el nasién del tejido blando (Na) en el puente de la nariz, al pogonién (Pog) en la curvatura més baja del ment6n. Este procedimiento se136 ANALISIS FUNCIONAL PUL SING: WETHER 'MYO-MONITOR ‘ ae Fig, 6:5, Registro kinesiogréfion de toy movimientos mandibulares, que pone registrar la poricton de repose (vapin Jan n)efore pulang ust mye man ‘con Pre er Teva a cabo en reposo postural y en oclusién habitual. La diferencia entre las dos medici nes constituye el] espacio libre (clearance) in- teroclusal (fig. 6-4). Las desventajas son que el tejido blando reduce la confiabilidad y no hay registro de Ja relacién sagital. Procedimiento extraoral indirecto La técnica extraoral indirecta es la mas usa- da, Se dispone de diferentes métodos: radio- grafico, cefalométrico, electromiogréfico, ci- nefluorografico y kinesiogréfico (fig. 6-5), El registro cefalométrico es el mas usado y ofrece los resultados mas uniformemente exi- tosos, Se hacen dos o tres cefalogramas latera- les en condiciones idénticas de exposicién y posicionamiento del paciente. La primera to- ma se hace en ee postural, la segunda en Ja posicién inicial de contacto y la tercera en oclusién habitual completa (fig. 6-6). Dos me- diciones pueden hacerse en cada pelicula cefft- liea. Una de ellas registra el movimiento de bisagra del céndilo midiendo en el plano verti cal, La segunda evalia Ja aceién de deslizae miento 0 traslacidn midiendo en el plano sagi- tal. La comparacién de movimientos indivi- duales permite evaluar la trayectoria de clerse dela mandibula, Debe determinarse desde el reposo al contacto inieial y de éste ala oclusién total. Si hay un componente de deslizamiento a desde el contacto inicial hasta la oclusién total, esta anomalia debe reconocerse y registrarse (fig. 6-7), Destacamos nueva mente que en condiciones normales el movir miento condilar es traslatorio y rotatorio més alla de la posicién de reposo, pero desde ¢! Teposo postural a la oclusién habitual debe aber poca traslacién y una accién primordial~ mente rotatoria, como demostraron Blume ¥ Boman. En contraste con los registros donde se ve equilibrio funcional y oclusién norm hay un conjunto diferente de valores y co? frecuencia una trayectoria de cierre diferente en ‘ malochusiones de Clase II y III (figs. 65 y 6-9),ANALISIS FUNCIONAL 137 icidn de teposo (éngulo By). La Fig. 6-7. Mediciones com parativas entre la posiién oclusal (Angulo Bo) y la posi diferencia (B,) representa el movimiento rotatorio, En forma sila, el Be Jo Mbt puede expresarel componente de deslizamiento. Los métodos electromiogréficos, cinefluo- rograficos y kinesiogrficos para registrar el reposo postural requieren equipos especiales x rae son necesarios en la practica privada habi- ia En gran parte confirman el registro cefa- lométrico. Evaluacién de la trayectoria de cierre lel reposo postural a la oclusién en el plano sagital a movimiento condilar desde la posicién Teposo postural a la oclusién puede ser un movimiento de bisagra puro, un movimiento que es en parte de bisagra y en parte de des- plazamiento traslatorio anterior, o un movi- miento que es en parte de bisagra y en parte de desplazamiento traslatorio posterosupe- rior. Maloclusiones de Clase 0 En las maloclusiones de Clase II sin trastor= nos funcionales, la trayectoria de cierre del reposoa la oclusién esta trazada directamente (es recta) hacia arriba y adelante, con un movi- dilo en la fosa. Esta jento de bisagra del con rie verdadera maloctusién de clase 1 (ig: 6-10).ANALISIS FUNCIONAL 138 wg 1 2 3 * 5 6 at Dames 52 6 Vk Aa me Fig. 68. A) Valores promedio de los componentes rotatorio (Ba) y de deslizamiento (MM,) del movimiento desde la 4 la oclusién en maloclusiones funcionales verdaderas de Clase II. B) malochusiones de Clase IIT. Ms A Fig, 6-9. Curva A) En la maloclusién funcional pero no verdadera la eliminacién de la perturbacién funcional. B) En una mal durante el tratamient flecha se aleja de la cu a segunda fase del tr: La misma relacién en medio de las relaciones funcionales: ype alteracién de estas relaciones durante el tratamiento ia se mueve en la direccin de la curva después de lt loclusién funcional verdadera surge un trastorno funciona ue la posicién de oer no se modifica después de mejorar las relaciones morieloghes ratamiento, ocontencién, las relaciones funcionales se estabilizan. S€ establece una nueva posicién de reposo (la flecha se mueve en la direceién de la curva). En las maloclusiones de Clase II con tras- tornos funcionales la trayectoria de cierre se dirige hacia arriba y adelante hasta el contacto inieial, que se produce generalmente en la region de los incisivos con accién rotatoria del e6ndilo, Del contacto inicial (contacto prema- turo) a la oclusién el c6ndilo puede trasladarse hacia arriba y atrés con un movimiento combi nado de rotacién y deslizamiento (fig. 6-11): Como demostraron Boman y Blume con s¥ investigaciones, este tipo de actividad es ie mas comin, especialmente si hay sobremoFig. 6-10, bog bo ‘bisagra desete la posividn de repowo(A) hasta la posieldn oelusal (B) en maloclusi6n funcional da Ses He tipo funcional de maloclu- siéa de Clase II parece mas grave sagitalmen- te de lo que es en realidad, - En las maloclusiones de Clase II con tras- tornos funcionales protractivos la trayectoria de cierre va hacia arriba y adelante desde el al contacto inicial, que se produce ge- neralmente en Ja regién molar, Desde el con- tacto inicial también es posible que la mand{- bula se desplace hacia adelante a medida que las edspides guian a la mandibula hacia una idn anterior, con movimiento traslatorio ‘cdndilo hacia abajo y adelante en la ver- tiente posterior de la eminencia articular. La trayectoria de cierre parece mds superior y anterior de lo que seria sin interferencia den- taria, Este tipo de problema ha sido descripto por Woodside en sus invest nes (fig. 6- 12), La maloclusion es en realidad més grave de lo que aparece con los dientes en oclusion. Esta variacién de la trayectoria de cierre es la menos comtin para maloclusiones de Clase Il. E] prondstico del tratamiento con aparatos funcionales depende del andlisis de las relacio- nes y de la determinacién de la categoria de la trayectoria de cierre. En las maloclusiones funcionales de Clase II la eliminacién de la retrusidn o protrusién funcional mejora la ma- Ja relacidn sagital. Este es un cambio en la relacién espacial de las partes y no se debe al140 ANALISIS FUNCIONAL 1 crecimiento y desarrollo. En las maloclusio- nes de Clase II con travectoria de cierre nor- mal, las relaciones intermaxilares también de- ben alterarse, pero esto requiere coe morfolégicos y funcionales para asegurar correccién cogital deseada. La accién condilar rotatoria original del reposo a la oclusién no cambia, y la relacién definitiva céndilo- eminencia es la misma. Sin embargo, bajo la influencia del activador el clinico espera lograr un ajuste dentoalveolar y un crecimiento hori- zontal de la mandfbula que sea lo més favora- ble posible. Debe evaluarse la forma de Fig. 6-14. A) Seudomordida forzada con inclinacién hacia vestibular de los incisivos superiores y hacia lingual de los inferiores. B) Después de enderezar los incisivos se mani- fiesta la relacién de Clase III grave. miento horizontal la posibilidad de correcci6n con aparatos funcionales es muy limitada (fig. 6-17). me casos combinados de sobremordida pro- funda verdadera y crecimiento horizontal, 0 seudosobremordida profunda con crecimien- to vertical, puede esperarse un éxito limitado (fig. 6-18). En las maloclusiones de Clase II con entre- cruzamiento (sobremordida) profundo el uso del tratamiento funcional es a veces util para mejorar la relacién sagital, pero no eae ath: Ja displasia vertical, ¥ viceversa. posibles ocho combinaciones funcionales en-MZ ANAtasis FUNCIONAL yy ap Fig. 6-16. Sobremordida profunda verdadera con creci- miento de tipo vertical. E] | poset? es bueno para el tratamiento de la sobremo hide Ppa. u Q mes 6-17, Seudo-sobremordida profunda con crecimien- tipo horizontal. EI pronéstico es malo. Fig. 6-18. Sobremordida profunda verdadera miento de tipo horizontal. El prondstico es modereke tre la relacién vertical y la sagital; se ven en el cuadro 6-1. En general el tratamiento con aparatos tun- cionales tienen buen pronéstico en problemas funcionales de Clase II con desplazamiento posterior y en problemas funcionales de so- bremordida profunda con gran espacio intero- clusal. E] principio basico de este tratamiento es la eliminacién de los factores ambientales de perturbacién y la promocién de un creci- miento dptimo. En maloclusiones verdaderas no funcionales de Clase II y problemas de seudosobremordida profunda el tratamiento es més dificil con cualquier tipo de aparatos porque existe compromiso de miltiples siste- mas y necesidad de alteraciones neuromo- toras. Cuadro 6-1. Relaciones verticales y sagitales en maloclusiones de clase II Mejoria de: Forma de Mordi Sobremordida Desplazamiento acini ant a Relaciones verdadera oni iiees . verdadera baie vertical a+ ia verdadera mhetion, horizontal + + anterior vertical ++ rt <= nae horizontal . re ious vertical Pe Z rong anterior = :ANALIsIS FUNCIONAL 143 em Q00000 oe 7 “ogdooo @oaaa0O Qaanaao *eRUn00 onr09 Fig, 6-19. Dos tipos funcionales de mordida cruzada. A) Deslizamientoa de la inea media solamente en oclusi6n, Enla posicién de reposo la mandibula esté bien centrada, Latero-oclusién. Buen pronéstico para un tratamiento funcional B) Persistencia del desplazamiento de la linea media en la posicin de reposo. Laterognatismo. Mal pronéstico. coclusal con desplaza- cs ranente, A) Posicién OC) Sf aiorta de la Fig. 620, Mordida cruzada funcional latero-oclusi6n) en la denticidn PTT cy Divisién ee miento de la inea media. B) Posicién de reposo con linea ald Ta linea media después mordida cruzada con ligera persistencia del desplazamiento de a144 AWALisis FUNCIONAL Evaluacién de la relacién entre reposo postural y oclusion en el plano transversal El examen clinico de las relaciones funcio- nales transversales es muy facil y consiste en observar el comportamiento de la linea media de la mand{bula cuando los dientes se unen asando de la posicién de reposo a la oclusién habitual. En los casos de mordida cruzada con desplazamiento lateral de la linea media man- dibular, pueden diferenciarse dos tipos (fig. 6-19). i. Casos en los cuales el desplazamiento de la Iinea media de la mandibula s6lo puede observarse en posicién oclusal. En reposo pos- tural las Ifneas medias son coincidentes y es- tan bien centradas. La mandfbula se desliza lateralmente desde la posici6n de reposo hacia una mordida cruzada en oclusién. Esto se lla- ma latero-oclusién 0 seudomordida cruzada y se debe ala guia de los dientes. E] tratamiento requiere la eliminacién del trastorno de la intercuspacién, que se logra a menudo ensan- chando simplemente el arco superior angosto (fig. 6-20). Asf se rehabilita la funcién, y el procedimiento también puede realizarse en la denticién permanente, aunque hay algunas evidencias de que una relacin proiongada de mordida cruzada puede llevar a un crecimien- to maxilar asimétrico si se permite que conti- nue varios aiios durante el perfodo de creci- miento. 2. Casos con deslizamiento de la Ifnea me- dia tanto en oclusién como en posicién de reposo, por ejemplo un esqueleto facial asimé- trico verdadero. Esto se llama. veces laterog- natismo (fig. 6-21). En estos casos el trata- miento con aparatos funcionales no tiene éxi- to, y en Jos problemas graves la cirugta es la nica alternativa. Esta primera etapa del examen funcional suministra, como vemos, informacién signifi. cativa acerca de las indicaciones 0 contraindj- caciones del tratamiento con aparatos funcio- EXAMEN DEL MOVIMIENTO DE LA ATM Y DEL CONDILO El objetivo del aspecto siguiente del exa- men funcional es comprobar si existen sinto- mas incipientes de disfuncién de la ATM (arti- culacién temporomandibular). El examen no es tan extenso como para los pacientes con francos problemas ATM, pero algunos sinto- mas ATM iniciales estén presentes en mu- chos nifios con diversos tipos de maloclusiones de 8 a 14 afios de edad. La frecuencia de estos sfntomas sorprende por lo elevada. En un estudio del autor con 232 nifios de estas eda- des el 41% tuvo diversos sintomas ATM, que son importantes por dos razones: 1. Por medio de la eliminacién temprana C2 perturbaciones funcionales algunos pro- blemas ATM incipientes pueden evitarse o climinarse. Esta es una indicacién para el tra- tamiento ortodéncico temprano. 2. Durante el tratamiento con activador el céndilo es desplazado 0 dislocado para remo- delar las estructuras ATM y para modificar la funcién muscular. Si las estructuras temporo- mandibulares no son normales al comenzar y hay hipersensibilidad, existe la posibilidad de exacerbar los sintomas objetivos, Afortunada- mente esto ocurre pocas veces y los mismos aparatos funcionales eliminan a menudo las Fig. 6-21. Laterognatismo. 4) Desplazamiento dela linea micnto de la linea media en la posicidn de ropaete media en la posiciOn oclusal. B) Persistencia del desplazs-reacciones sensitivas desfavorables en e! pro. ceso de posicionamiento de la mandibula ha. cia adelante. Este es un requisito previo indis- pensable el tratamiento de muchos casos ‘ATM adultos. Cuando estos problemas exis- ten en la dentici6n primaria el posicionamien. to hacia adelante puede hacerse mejor por etapas progresivas. Los sintomas iniciales de problemas ATM son: 1) chasquido 0 crepitacién; 2) sensibilidad de la regi6n condflea o de los musculos masti- cadores; 3) trastornos funcionales como hiper- movilidad, limitacién del movimiento o des- viaciOn, y 4) evidencia radiogréfica de anoma- Ifas morfolégicas 0 posicionales. Ocupdndonos sucesivamente de estos sin- tomas, diremos que el chasquido 0 crepitacién rara vez se percibe en el examen inicial. La ‘iltima puede observarse a veces durante el movimiento de apertura (inicial, intermedio o terminal). Con més frecuencia hay un chasqui- do o crepitaci6n terminal por hipermovilidad o apertura excesivamente grande. La crepita- cién terminal es generalmente signo de irre- gularidad periférica del disco articular o irre- gularidad de la superficie condilar y puede corregirse. La crepitacién mientras se masca algo puede verse especialmente en nifios con sobremordida profunda. Andlogamente pue- de observarse crepitacién en la maniobra de cierre en pacientes con seudomordida eruza- da anterior, o desplazamiento funcional ante~ rior. En el 51,5% de los pacientes con sinto- mas ATM iniciales hay crepitacién recono- cible. La hipersensibilidad a la palpacién de la region condilar se encontré solamente en el 5,3% de los casos del estudio ya mencionado. E] sintoma més caracterfstico de perturbacién funcional inicial de la ATM es la hipersensibi- lidad palpatoria del misculo pterigoideo late- ralo externo. En dicho estudio el 52% mostré ~ hipersensibilidad en el pterigoideo derecho y a 50% en el izquierdo. lemds, otra posible anomalfa ATM a esta edad es la hip i ue significa una abertura en ninos de 6a8 afios y de mas de 49 mm en los de 10a 12 afios. ‘ Problema es casi siempre causado por habi- bs Pero puede significar predisposicién a dis- incion ATM posterior. En el estudio en cues- tion el 50.5% de los nitios revelé hipermovili- ae En el 22% hubo incluso desplazamiento ealgr®t del céndilo sobre el tubérculo arti- Otros sintomas incluyen Ja limitacién de ANAUsIS FUNCIONAL vio principalm: se Viaclon eee op guna forma de des el 36% tuvo también desvincte conan ae rante la apertura y el cierre. de blemas ATM se vio tambien en lar sonal y lingual. Mientras que en niiios sin disfun- cién ATM el 20,5% mostraron actividad perio- ral anormal, el porcentaje fue muchg mayor, més del doble, en nifios con sfntomas ATM (43%). Se observé disfuncién lingual en 12.4% de los nifios sin sintomas ATM y en 21% delos que tenfan problemas ATM. La evidencia radiografica de anomalias es- tructurales de la ATM en nifios es relativa- mente rara, pero la morfologia es dificil de interpretar hasta con las mejores radic de modo que no es ficil verificar lo que afir- man algunos clinicos sobre la frecuencia aplanamiento de Ia superficie condilar eminencia. La relacién entre el c6ndilo y las estructuras de la fosa, en cambio puede ser anormal debido a desplazamiento anterior 0 posterior, como ya dijimos (fig. 6-22). La mayor frecuencia de diversos sintomas ATM se vio en maloclusiones de Clase 11. El 53% tuvo algunos sintomas y el 68% tuvo fun- cin anormal de los misculos periorales. Ade- mis los casos de ATM tuvieron ae mordida profunda junto con crecimiento zontal ah ‘mandibula. Este estudio confirma las observaciones de Graber en su estudio de 374 pacientes ATM. En el estudio ATM de Rakosi la frecuencia de sintomas ATM fue tambiénaltaen maloclusiones de Clase Illcon desplazamientos anteriores, cruzada o disfuncién lingual. Examen funcional clinico oe la zona de la ATM . siste en Elexamen simplificado con: pes 1 auscultacion, 2) palpacion + clon sa sigos de chasio146 ANALISIS FUNEHOMAL Fig. 6-22, Tres hallazgos condilares radiograticos diferentes, dislocacién posterior tacidn se usa un estetoscopio, En realidad un estereoestetoscopio, como el disefiado por Watt, es preferible al instrumento convencio nal porque permite al operador determinar la magnitud y la cronologtade los ruldos anorma les para cada articulacién en forma simulta. nea. El examen se hace pidiendo al paciente que abra y cierre la boca, primero durante la trayectoria normal de ap en oclusién total, Si se observa chasquido o crepitacién se dice al paciente que muerda hacia adelante hasta la incisién, y los movi mientos de apertura y cierre se repiten y buscan ruidos con el estetoscopio. Casi si pre estos ruidos desaparecen en la posicién ayclerre y luego protruida Después de lo anterior se emplean procedi mientos de palpacién para los misculos aso. clados y los mismos cdndilos, El céndilo y la fosa se palpan con el dedo {indice durante las maniobras de apertura y cierre (fig. 6-23). La Fig. 6-23. Palpacién del eéndilo con el I ind ‘movimiento de apertura y clerre ol yah A) dislocact#a anterior, 8) ctndilo bien centrade, y C) superticie posterior puede palparse insertan do el dedo mesique en el meato auditivo ex terno, Ademas de buscar la posible hipersen sibilidad los edndilos pueden examinarse para determinar su sincronismo de accién y coordi nacidn de su posicidn relativa en las fosas La palpacidn de la musculatura asociada es ‘una parte muy importante del examen. En los pacientes ATM la palpacién de los musculos de la ay el cuello es esencial. La strado que los nitios con ATM incipientes muestran casi Iguna hipersensibilidad en ion 0 puede hacerse detnis de la tuberosidad colocando el indi jel maxilar, int nte por detris del no oclusal, con la superfic ar del ulus Fig. 6-24. Palpacisa del milscalo pteriguiden extern?| 68. Medicidn de la distancia del hay generalmente hipersensibilidad unilate- ral izquierda o derecha. Si existe a ambos lados junto con dolor el estado es més prolon- gado y esta indicada la palpacin de. otros miscules asociados. La hipersensibilidad de la cabeza superior del misculo pterigoideo externo es un signo diagndstico importante porque puede indica: una carga funcional anormal de la misma articulacién. Esto re- quiere mas estudio de posibles factores etiol6- <* Elandlisis funcional examina ademis la ac- cién dindmica de la mandfbula en general y deloéndilo en particular. La dislocacién de los céndilos y la incoordinacién de movimientos son algunos de los primeros sintomas de tras- tornos funcionales. La palpacién y la inspec- cién bastan en general para hacer la determi- nacidn necesaria. En casos graves 0 en pacien- tes con enfermedad de la ATM un registro gnatolégico puede ser beneficioso. Los regis- ANALISIS FUNCIONAL 147 tros miograficos también contribuyen a este andlisis funcional (miomonitor). Aparatos electrénicos simples también ayudan a medir el perfodo silente de contraccién de los misculos, una pista fundamental de la disfun- cin. Se evaléan cuidadosamente los movi- mientos funcionales de la mandfbula y los c6n- dilos. La apertura m4xima se mide entre los incisivos superiores e inferiores con un cali- brador de Boley (fig. 6-25). En los casos de sobremordida este valor debe afiadirse a la medicién, y en la mordida abierta debe restar- se la separacién de los incisivos en oclusién total. La direccién de los movimientos de apertura y cierre debe registrarse graficamen- te con curvas (fig, 6-26). Se evaltian los contac- tos prematuros y las desviaciones en direccién sagital y transversal. Se buscan otros signos de disfuncién en los labios, la lengua, ete. Como hemos sefialado en el estudio de 232 niiios, la disfuncién labial48 ANALISIS FUNCIONAL tuvo una coordinacién significativa con sinto- mas ATM incipientes. Las anomalias neuro- musculares periorales junto con crepitacién e hipersensibilidad del musculo pterigoideo ex- terno son los signos mds importantes de dis- funcién temprana de la ATM. Como regla empirica, el diagndstico de un problema ATM incipiente puede hacerse cuando se observan dos de los tres signos mencionados anterior- mente. Existen algunas medidas preventivas espe- cificas que pueden emplearse para prevenir estas perturbaciones funcionales de la ATM. Ellas son: 1, Cuidado inicial de los dientes tempora- rios, especialmente los molares, para evitar caries, interferencias, etcétera. 2. Eliminacién de mordidas cruzadas por guia dentaria y de movimiento condilar trasla- torio indeseable en la denticién primaria. 3. Eliminacién de disfunciones neuromus- culares, especialmente las que afectan a los labios, y de habitos que obligan aabrir la boca. Si ya existen signos incipientes ATM al ha- cer el primer examen se recomienda el trata- miento ortodéncico precoz, especialmente en los siguientes casos: - 1. Maloclusién de Clase II con resalto exce- sivo, crecimiento horizontal y labio inferior apoyado en la cara palatina de los incisivos superiores (trampa labial). 2. Problemas de sobremordida profunda. 3. Mordida abierta anterior con asociacién de habitos anormales de labio, lengua y dedos. 4. Mordidas cruzadas, En los pacientes con chasquido y trastornos funcionales se recomiendan ejercicios muscu- ares junto con la guia de aparatos intercepti- vos (plano de mordida, bionator y bloque de mordida). Esto es ditil en pacientes que ya tienen problemas ATM y por ello requieren examen y cuidado especiales. EVALUACION DE LA DISFUNCION ESTOMATOGNATICA Antes de iniciar el tratamiento con apara incionales es necesario un andlisis ond de todas las disfunciones posibles. Una disfun- cién puede ser factor etiolégico primario de una maloclusién. Muchas disfunciones pue- den adquirirse en las primeras fases del desa, rrollo. El recién nacido es capaz de realion, algunas funciones vitales, como succién de- glucién y respiracidn, que son acciones fe: flejas no condicionadas. Muchas funetones ee aprenden durante los primeros meses y ‘aflos de vida, como masticacidn, fonaeidn yminieg Estas son acciones reflejas condicionadas ys desarrollan a partir de otras no condicionadas Junto con las actividades reflejas fisiols; leas normales, ciertas acciones reflejas no fisiol oui. cas pueden desarrollarse simultdneamente, Ellas incluyen disfunciones como la respira. cidn bucal y el bruxismo, Algunos nifios tienen, predisposicién a ciertas disfunciones copiadas de sus iguales 0 padres. Los nifios con proble. mas psicolégicos o de adaptacién usan a menu. do ciertas disfunciones como un “mecanismo de escape” 0 un “mecanismo para llamar la atencién”. Como resultado de una prolonga- cidn de estos habitos parafuncionales existe un potencial para que " disfuneién cause una maloclusién. La deformacién de estructuras es tal que la actividad funcional yng ele persiste después de la desaparicién del factor incitante original, como la succi6n del pulgary otros dedos, La disfuncién adaptativa exacer- ba la mala relacién ya existente. No todas las disfunciones de pulgar, dedos, lengua y labio producen suficiente deformacién de los dien- tes y sus tejidos de soporte para persistir des- pués de que cesa el habito. En estos casos el ajuste auténomo restablece la sobremordiday el resalto normales. Cuando ya hay un tipo definido de predileccidn por una malarelaci6n sagital o transversa anormal, la probabilidad de persistencia de disfunciones aumenta con la disfuncién perioral deformante y adaptati- va. En un estudio de mas de 2000 nifios de edad preescolar queda confirmada esta obser- vacién. El 29% de los nifios con maloclusiones de Clase II tuvo habitos periorales anormales En las maloclusiones de Clase III el porcen- taje fue 64%; en maloclusiones de Clase Il, Divisién 2, 43%; en problemas de mordida abierta, 91% y en mordida cruzada, 77%. Sin embargo, el 54% de los nifios de este mues- treo sin maloclusién también tenia habitos que se consideraron malos (fig. 6-27). Las maloclusiones adquiridas como resultar do de disfunciones pueden por lo general tra- tarse simplemente por la eliminacién de 1 influencias ambientales perturbadoras par favorecer as{ el desarrollo normal. Los at tos furcionales son titiles para esto. kr ; maloclusiones del desarrollo o las que pue ee atribuirse a una base morfogenética no ¢s rn ble la rehabilitacién funcional causal y det utilizarse otros medios terapéuticos. Es imGar. Frecuencia de habitos de svccion Fie 6ipalocusiones ¥ en nis con ocluson oes Case D. 63 38 8 8% 8865 10 - OOO ame Gs ci 2 (5) Morpipa CRuzaDA te saber esto por anticipado cuando se ie el tratamiento con ayuda del anilisis ncional El examen funcional para descubrir los as- -os disfuncionales requiere una evaluacién dela lengua, los labios, las mejillas y lamuscu- Jatura hioidea. El examen de la deglucién abarca generalmente todas las zonas, aunque cada grupo muscular puede estudiarse por separado. E] método principal de examenes Ja observacién clinica completada con pruebas fancionales y andlisis cefalométricos. Otros métodos més avanzados de andlisis funciona- les como electromiografia, cinefluorografia y Kinesiologia también son Utiles, pero no se dispone de ellos habitualmente en la préctica privada. Evaluacién de la deglucién aa primer paso, el més evidente, es estudiar eleiclo de la deglucién. En el recién nacido la lengua parece relativamente grande y estd en Posicién postural de succién hacia adelante he alimentarse. La punta de la lengua se wae través de las almohadillas gingivales cae ete el sellado labial ae Esta posicin de la lengua y la Lee coincidente s i tiles o viscerales, e han llamado infantile: Anise Funcom Map Con la erupciéa cuadros de tipo visceral de deglucién poede persist ass alla del cuarto aio de vida y en ese caso Se considera una disfuncién 0 anomalia por 52 asociacion a ciertas caracteristicas Ge la malo- tipo de ret istema nervioso cents ie sintomas de persistence de la deg. cin visceral incluyes a anterior de la lengua * Ja deglucién, com : _ (misculo mentoninng ae ales von. del scale orbacslae 28 bios), Frecuente acthidad ee nismo a “1 dientes que requiere