St.

Jude General Hospital & Medical Center

Dimasalang cor. Don Quijote Sts., Sampaloc, Manila
Tel. Nos. 731-2761 to 65/740-4163/740-4160/740-4159

Ako si __________________________________, ____ gulang, __________________________ ng

pasyente na si ____________________________________ ay nag desisyon na huwag i-admit sa ICU
(Intensive Care Unit) an gaming pasyente. Naipaliwanag sa akin ng maayos ng aming mga doktor ang
pangangailangan na siya ay mai-admit sa ICU. Subalit dahil sa aming mga personal na rason ay ninais
naming sa room ____ ma-admit. Alam naming hindi 1:1 ang nars na mag aalaga sa kanya na di tulad sa
ICU kung kaya nauunawaan namin ang responsibilidad na bantayan ang pasyente at makipagugnayan sa
mga nars at doktor ukol sa kalagayan ng pasyente. Hindi namin papanagutin ang ospital at ang mga
kawani nito sa anumang maaring maidulot ng desisyon naming ito.

Signed:
(Pirma)

_________________________________ ________________________________ ____________

Lagda at Pangalan ng nagsulat Relasyon sa pasyente Petsa

________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
Mga Testigo Nurse on Duty:

________________________________
________________________________
Nurse Manager:

________________________________
Doctor: