FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga

Nama Pendidikan
Umur Pekerjaan
Agama Alamat
Suku Nomor telepon

2. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Hub. kel Umur Pend. Imunisasi KB

1
2
3
4
5
6
8

3. Genogram

4. Tipe keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Suku bangsa
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
 6. Agama
a. Agama yang dianut oleh keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

b. Keaktifan keluarga dalam kegiatan atau organisasi keagamaan

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

c. Kepercayaan yang dianut dalam agama dan hubungannya dengan kesehatan

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

7. Status social ekonomi keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Aktivitas rekreasi keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan keluarga inti
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
 2. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Mobilitas geografis keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Sistem pendukung keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Struktur kekuatan keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
 3. Struktur peran
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Nilai atau norma keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Fungsi sosialisasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Fungsi perawatan kesehatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Fungsi reproduksi
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Fungsi ekonomi
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stresor jangka pendek dan panjang
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Kemampuan keluarga merespon stressor/situasi

 …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Strategi koping yang digunakan

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

H. HARAPAN KELUARGA
Harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang ada
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI

Nama Kepala Keluarga :

Kriteria keluarga mandiri

Masalah
Tgl Masalah kesehatan Kategori/simpulan
keperawatan
1 2 3 4 5 6 7
SIMPULAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Keterangan :
Berikan tanda cek (V) pada kolom 1-7 sesuai dengan Kategori Kemandirian Keluarga berikut ini
1. Menerima petugas puskesmas
2. Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana
3. Menyatakan masala kesehatan secara benar
4. Memanfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

Untuk Kategori Keluarga Mandiri/Simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria di

atas, masing-masing kriteria memiliki nilai satu. Pembagian kategori berdasarkan
pengelompokkan sebagai berikut :

Kemandirian I : jika memenuhi kriteria 1 dan 2

Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
Kemandirian IV : jika memenuhi kriteria 1 s.d 7