2S Coledocolitiasis y colangitis Con las avanzadas técnicas endoscopicas y laparosc6picas ficilmente accesibles para dl cirujano tratante, se ha vuelto més desafiance y difeil deerminar la via més apropiada paral tratamiento exitoso de la coledacolitiaisy la colan- gis. Sin embargo, muchasopciones permiten adaptar un tratamiento especifico a cafa situacion elinica individual, dde manera gue se logre la més alta probabilidad de éxito. En este capitulo los autores esperan brindar al lector una ‘mejor comprensién de lor métodas disponibles para el iagnéaico y tratamiento ¢e cAleulos del colédoco y la co- langite, de manera que pueda crear planes de tratamiento cespecificos para el paciente ycon la mis alta probabilidad de éxito = COLEDOCOLITIASIS CLASIFICACION Y EPIDEMIOLOGIA Los céleulosbilares, una enidad Srecuente en las socie~ dades oecidentales, encuentran en alzededor de 15% de los extadounidenses, yan por resultado 700 000 co- Jecinectomias al aio. El costo anual, en dbhues extado- unidenses, de fa atencin médica para la liasis biliar es Ae casi 6600 millones de délares (1.3% de los costs de -encion a la salid en Esados Unidos) en comparacién Tonvla enfermedad hepstica erica y la cizrosis (1600 mi- ones de détares), la hepatitis C crénica (600 millones de ares) y las enfermedades pancreticas (2200 millones de delares)! En 10 a 15% de los pacientes con colelitiasis se ban ubservado efleulos del colédoco, y eta incidencia ‘uments con la edad, hasta mis de 80% de mayores de 90 sion! La coledocolitassen los pafses accidentales por lo ‘general se produce por cileu'os originados en fa vesfcu- ta bilar que migran a través de! conducto cistico. Estos Aéleuls securdarios de condvctobikar son de colesterol en "75% de los pacientes, y de pigmento negro en'25%. Los eileulos de colesterol se forman en presencia de satura- cin de colestero, estasis biliary factores nucleantes. Los factores conductuales relacionados con ltiasis biliar son nutricién, obesidad, pérdida de peso y actividad fisica. Los factores biologicos relacionados con los ealeulos biliares {neluyen edad avanzada, sexo femenino y paridad, concen- traciones de ipidos séricos, se chileno,hispane,o indo americano.! La formacién de célculos de pigmento negro se relaciona con trastornos hemoliticos,cirross,reseccion ileal, ayuno prolongado y nuticién parenteral tora? Los cdleulos primarios de eonducobikas por oir lado, se forman dentro de los conductos biliares y por lo general son de tuna variedad de pigmento purdo, Suclen tener menor contenido de colestcrol y mayor contenido de blirra en comparacién con los cilevlos secundavios. A. diferen- cia de los ealeulos sccundarios, los primario se relacionan con estass biliar y bacterias® De hecho, en la patogenia de los eéleulos de pigmento pardo, la infeecién biliar al parecer es el evento inicial que lleva a la formacién de cdleulos! Ademis, mediante microscopia electrinica se lan encontrado bacterias en ls edleulos de pigmento par 40, no as en los de pigmento negro. Lot edieulos de con- ddueto biliar primarios son més frecuentes en poblaciones ssliticas, ya menudo se relaconan con edleuasinttahqhd- ticas primaris en esta poblacisn.! Estos célculos intrahe- piticos por lo general son de tlirrubinato de calcio y mix- tos, y contienen més colesterl y menos bilirrubina que los ealculos pigmentados de conducto biliar extrahepati- ‘os. La patogenia de estos céleulos intrahepéticos parece$56 srroduv, scUADLUR ouNCTEEALATES Inclur infeccion bili; estas Dilla; dietas con un con- tenido bajo de proteina yalto-de grass, y malnutrcion, asi como infecciones parasitaias. Sin embargo, la partic paci6n de Atcarislumbrcides y Clooreis sine en la for acion de cilevlos intrahepaticos es controvertida. Aum {que estos paréstos se encuentran en muchas areas geo- sréficas, los céleulosintrahepAticos primasios e observa Drincipalmente en el surente de Asia, Por ende, ademés Ge las infecciones parastarias, otros factores deben parti- ‘par en la formacion de estos edleulos? PRESENTACION CLINICA Y EVOLUCION NATURAL Durante la evaliacin de pacientes con sompechs de isis biliarse pueden encontrar de maneraincidental cleulos de condueto biliar asintométicas. De hecho, 5 de los cileu- lov del colédaco que se encuentran durante intervenci ‘uirsrgica pueden no sospechiarse en los datos preopera- torion se descubren slo en ln evalacién intragperatoria del eho! bila. En un estudio de autopsia de 615 pacien- tes mayores de 60 aos, en 1% se hallaron eileulos en el condueto bilic? Los pacientes con coledocabtiass pc den presentarc6lico bilar, obsruccion de conduct biliar, bilirubinuria (0 orina color 8, prutto, heces accticas € ictericia. in embargo, la obsruceién bia por lo gene- ral es incompleta. Puede haber nausea y vomito con dolor intermitente 0 constante en cl epigastrio o el euadrante superior derecho.® La evolucién elinica puede estar com plicada por pancreatitis agua por ceuto bila, colangiis © ara ver por absceso hepatica. Los pacientes infectados pueden presentar dolor de espald, fibre, hipotensién y ‘cambios de estado mental Los calcules del colédoco estin cubiertos por una bic- pelicula de bacterias quiescentes adherentes en una envol {ura hermética, Cuando los cilculos eausan obstruccin de ls conducts, as citocinasiberadas por las céulas ep tclalesactivan a estas bacteras hacia formas plancténicas yvirulentas En consecuencia, la obstruccin de conduc- {o biliar secundaria a citeulos « menudo se acompatia de sepsis hacteriana originada por activacin de la biopelfcu- Ja hacteriana en estos caleulos. La sepsis €s mucho menos probable en el context de obstruccién maligna sin cole- ocoliiasi "Aunque l mayor parte de ios célculos pasar espontic reamente hacia el duorle en nas horas, obstruecion Filiar prolongada puede lear crrss bila ¢ hiperensén portal E! dempo promedio para que la coledocolitiasis dé Dic across iar es de unos cinco sis, dependiendo de la ‘extension de la obstruccén. Sin embargo, incluso con CGrtoss, la obscrucciGn se debe liberar porque qui sea posible cierta egresion de la hipertensién portal y de lt irvosisbiliar secundaria. El examen fisco de pacientes con coledocolitass pure de ser normal o revelaricercia, icteriia de la exclerética c hipersensibilidad abdominal sobre el euadrante superior derecho sin signos pertoncales, En etapas tempranas de Js ewolucién, el examen fsica puede no difesir mucho de de pacientes con colectits La hipersensibiidad intensa pede onentar hacia pancreatitis aguda por calculos bik: res, en tanto que la fein, la hipotension y la confusion pueden sugert colangits® Las prucbas de sangre pueden revelar sumento dela fosfatassalcalina sérica, garomarglutamil wanspeptidasa y bilierubina. Puedes observarse aumentos leves de la parato aminotransferasay alanina aminotransferas, au Que son én particular anormales en el caso de colangit. ‘Aunque las concentraciones de bilrrubina y aminotran- ferasa son alas en 70 a 90% de, Jos pacientes al inicio de los sintomas, cas siempre ay aumento de la fortstasa a= cain y a gamma-glutamil transpeptidasa® El ineremer- 16 de la amas y la lipasa puede suger pancreatitis. puede observar aumento del recienta leucocitico con Colangits, pancreatitis o coiecstitis aguda relacionada. Es ‘importante hacer notar que la evaluacién de laboratoria en pacientes con cileulos de conducto biliar puede ser normal en repetidas ocasiones,y esto no debe disuadir ‘una evaluacin adiional euando se sospechan céleulos en eleonducte.? EVALUACION ¥ MANEJO ‘ ‘La evaluacin y el atamiento de la coledocolitiasis se dir ceuten mejor al considerar las tre cizeunstazcias en las cus Jesse observa alos pacientes que pueden tener conducto biliar: antes de la colecistectomia, durarie ésta 0 tiempo después de Ja misma , Preoperatorio El diagndstico de coledocolitasisno se puede hacer con base en el interrogator, el examen fisico y los datos de laboratorio solos. Ademis, a menudo es diffi diferenciar ‘entre sintomas de eflculos de conducto biliary eéleules de la vesicula biliar. Edad avanzada, antecedente de fie bre, colangitis y pancreatitis son factores de riesgo para caleulos de condueto, en tanto que los aumentos de fa bilirrubina sérca, aspartato aminotransferasa o fosfatasa alcalina son factores predictvos positvs independien- ‘La ultrasonagraie transcuténen ba sido el método trad. cional de evaluacién de enfermedad hilar. Fs muy exacta para identifcar colecitts itdsica aguda yl presencia de Cleuos biliares de ms de 2 mm. Se han informado sen- sibilidades y especifcidades de 48 2 100% y 64 2 100%, respectivamente-® Sin embargo, la capacidad de lo ultraso- ogra transcuténea para esablece el diagndstica de cr Tedocoliass es slo de 50%, y varia de 80.90%. Gross Yy colegas evaluaron de manera prospectiva la participe Ci6n dela ultrasonografia como prueba de detecién para caleulos de eonduto bili!" Los pacientes que estuvieron dispuestos a que se les pracicara colangiopancreaiogr® fia vetrograda endoscopica (ERCP) fueron examinados mediante ultrasonografia del cuadrante superior derecho para valorar el tamafio de los conductos intahepiticos y ‘extrahepitics y en busca de la presencia 0 ausencia éecleulos de conducto biliar. Los datos se compararon con ERCP, colangiografia transhepitica percuténea o segui- ‘miente quirdrgico, No se encontré que la ultrasonogratia fuera exacta en el diagndstico (sensbilidad de 25%) o la cexclusign (valor de estudio negativo de 73%) de coledo- colitias Entretanto, Cost y colegas estudlaron la wid del nis mero y tamatio de los cdlculos de la wesculabiliar para pre- deci coledocolitiasis asintomitica Se analizaron Tos datos de ultrasonograffa de 800 pacientes consecutivos en quienes se efeciué colecistectomia laparoscopica, Los pacientes se dlvdieron en dos grupos: aquellos con miitiples céleulos pequeios de la vesfeua bliar (<5 mm) o calculos variables (S5 mm y> 5 mm),y aquellos solamente con eileulos gran- des (> 5 mm). La clasifcacién del tamaiio del cdlculo se confirmé en la intervencién quiringica en 95% de los pacientes. Ademés, a presencia de mihiples célculos pe- ‘guetiosy de tarnaiio variado represen6 un factor de riesgo para céleulos de conducto biliar asintomaticos sinerénicos (0.5%) en comparacién con cileulos grandes solamente (2.5%). En otro estudio se encontré que la ultrasonogra> fin dene valor predictivo positivo de 69%, y negativo de 78%, para coledocolitiasis en pacientes’ con sospecha, de cileulos de conducto biliar!® Esto se comparé con pruebas de funcidn hepatica con valores predictivos de 68 93%, respectivamente. Por atro lado, ewe se compa Taron con pruebas de fencién hepética alteradas, 0 con’ aumento de las concentraciones de amilasa, o ambos, la cvidencia ultrasonogriiica de dilaacién del colédaco (7 mm) se describid como el mejor factor pronéstico de coledocolitiasis. Sin embargo, vale la pena hacer notar que en casi la mitad de los pacientes con caleulos en el colédaco la ultrasonografia no revela conductos diatads, de modo que dilatacion mula no es 9 mismo que ausen- cia de céleulos en un conducto bili !® Com elfin de predecir la presencia de célculos de con- ucto biliar de manera mas exact varios investigadores hhan usado la combinacién de factores de riesgo clinices, de lboratorio y ultrasonograsicos.)™7 En un estudio, el anilisis de regresin logistica mubivariante revel6 que ‘cuando se encontraba colédoco con célevles en ta ultra sonografia, en combinacién con colangitis y aumento dde aspartato transamminasa y bilirrubina, la probabilidad de presencia de edleulos en un condueta biliar era de 99%. Si todos estos Factores estaban ansentes, la posiblidad de coledacolitiasis sinerénica en pacientes con colelitiasis era de solo 7%. Lamentablemente, muchos pacientes presen- tan sélo algunos de estos datos, ya prediecién de caleulos de conducto biliar con base en estos criterios se dificult ‘Ademés, la sensibidad de Ia ultrasonograffa depende en parte del operador y se altera por gas intestinal, lo cual hhace que los datos sean inconsistentes 18 En 1968, A ERCP fue introducida como un recurso diag: néstico para ayudar en el manejo de enfermedades bilia- res y panicredticas."¥ Cinco wios mis arde, con la ereacign de Ia esfinteratomfa endoscdpica, la ERCP se transformé cen una modalidad terapéutica.” Hey, en Estados Unidos cada aio te efeettian més de 150 000 esfinterotomias bilia- caotun, OLEDOCOLGSY COLIGITS 067 res endloseépicas. Con excepeidn de la exploracion intra ‘operatoria, la ERCP se ha considerado la referencia esti dar para el establecimiento de caleuos del colédoco."* En 1982, Frey y colegas®® dlievon a conocer la especificidad y sensibilidad de ly ERCP. La ERCP fue comparada con los datos en la exploraciéin del conducto comin 0 la colangi grafia del conducto cistco en 72 pacientes, y se encontré aque tiene sensibilidad de 90% y especifciiad de 985, con. exactind de 96%. Results interesante que el intervalo en tre la realizacion del procedimiento y la operacidn fe de particular importaucia en pacientes con miltiples cilealos pequeios. Debido a que los cleulos pequeines pasan con ‘mayor facilidad de la vesicola biliar al conduct comin y del conducto comin al duodeno, cuanto mis protongado sea el intervalo entre la ERCP y Ia operacin, mayor es l posibilidad de datos discordantes. Con lis mejorias de Ta téenica y un mejor equipo radiografica, la ERCP ha me jorado com el tiempo. Jumo con fa capacidad para diagnosticar cileulos de condueto lia, la ERCP tiene ka ventaja de oftecer opcio- nes de intervencién terapéutica en el mismo marco del diagnéstico (Figs. 351 y 83-2), Esto es, hego de identifica los céleulos en el conducto bia, la esfinterotomia endos- cépica y la extraccién de cileulos se pueden realizar al ‘mismo dempo. Sino se encuentran los cileulos, se puede recolectar bilis para hacer pruehas en busca de microlitia- sis si es adecuado en elinica™ La exraccin de ellos por ERGP es exitosa en 80 a 90% de los casos usando técnicas de esfinterotomia y catéter con globo o recuperacién de céleulos con cesto de Dormia.®™#! La adicién de litotrip- sia con onda de choque mecinicas, elecohidriulicas, de liser 0 extracorporales para eflculoe grandes aumenta el Sndice de éxito a mas de 954,f6t secon, vescuLAeteny commucros aes La cyinteotomiasupone division de la papilay los miseu- los det esfinter para ampliar la terminavién distal del co lédoco con el uso de un esfinterstomo, dispositive que censiste en un catéter de teflin con alambre de cauterio expuesto en Ja punta. La longitud de la parte intraduode- nil del colédoco limita fa extensién del corte. La efnteo- ‘lstia an globo es una aliernativa en la qual e conserva el esGinter pata esfinterotomni; se ust un globo hidrostitico| de alt presién de 6 u 8 mum de dimetro para dilatar la pi pila. Un inconveniente de la esfinteroptastia es l limitado. tamaiio de la abertura papilar ereada en comparacién con Inesfinterotornia, Se han informado indices de fracaso de 2% para la extraccién de cileulos con éilatacién eon glo- bo y la necesidad de ltotripsia mecdnica en 1%. Ade- telaciansado con un indice ris, la est iplasta se h de panereatiis 19 veces nye finrerotonnia que cl vineulado con ef Por tro lato, en un estudio reciente en et que se evahui el nso de la esfinterotomia se encontes que silo ocurrié pancreatitis grave en tina de 63 pacientes, mientras que el indice de extraeciin exitosa del célcuto fue de 844.04 Una vez que el esfinier se ha dividido, cast todos los caleuios se pueden eliminar usando una cesta de Dormia ‘oun catéter con globo. La cesta de Dermia tiene mejor rraccién que el globo y en consecuendia se recciienda psra eilealos de mavor tamnaéio (> 1 em). El extéter con, globo ocluye la uz del conducto biliar después de fa in facién y por lo tanto es Gul para extracr caleulos peque- fas y arenilla. £1 eaiéter tambicn se puede insertar sobre un alamnbre guia, lo cual lo hace stil para cileulos de conducto intrahepatico, Tres sitmaciones que pueden di- Sct Ia extraccinson el ama del ecu de msde 115 cm, locallzcin del eileulo proximal al etreches y edleuioe maliples que estin inspaciados. Los metodes iernativor para eaay staciones inuyen Biota teciniea,Kloipsineleerohidratca © htipia on User otpsa extacorporal con onda de cheque. En el pasado se vba ronouctainay er bull met tercia Salpara nove los cleoe de conducto bar mediante tordas de drenaje mobil © sondas en T. La prictca fe'ha abandorado debido alos altos indices de compl ‘aclones, resultados declentery le dificultad técnica de realzar ia dlsoluclén™ La Hate mec el meio de ws mis frecnen te, y mde simple,-paraIragmentar ecules grandes en el conde bir o cvando bay gran dscrepancin ene el tamafio del eeu el dlametro del conduto de lida Se uma tna ceva grande, fuerte para avapar el cleulo. A metal sl apicar tenn aloe alambes por medio de na saniveln Reimann ycolega deseibieton primero la tec: mia en 1982, dade entonces han queda disponibles muchas variaciones del diseio.%7 Cuando los calculos ton en extremo grandes, puede ser necesaria la apica {ion repetida de la tanien para romper ms foe fg informado indices de exit ene 80 90% para despeje dl conducio bila usando cate procecimiento™™™ En an tdio retospectve de 162 pacientes en qi te rea Hrd otpsia meciniea se encontd que prabiiad de despeje de conduct bilar foe de ms de 20% para lor elton de menos de on de difmetro eX contapo- con con 68% paralos de mis de 28 cm.” Enuetant, Gargy colegas 1 inas fechas presetaron sur datos bre BY pacentes con cae demas de I-sem que eur prectivos, entre eo aay nimero de low eston, Enpactacign de los mises, blrrubia srcn, presencia Ge colangiti,y dismetro de conduct bare reac Con el ext acta deta oti, Se encom que a Impactaiin de lor cleus en el conducto billar ers el Sle factor sigifistiv que predecta a fla dela i tripna mecdsieny el deopjetabrgucnte el conducto bills, También ache encontrado que a compodcion del Cdleno ine sobre el exit de a extrac de cleo. Los que son Bando, coor lor encontados ena clange {oriental om grandes pero peden rompers, a veces clleulorallSeadosson durosyressten el aplasamiento Guano fracas laltotipsa mecca, e puede realizar tori de onda de opus inreducal sada un clangios capi ques insert dentro del conduct bias por meio del condo del dvodenoscopio, Desputs se introduce ‘na sonda flexible de itotipda ene] conduct bar por tedio del conduct de trabajo del colangioscopio. Lao das de chaque ve geacran en la punta dela sonda de ite tipia usando energa electric (Marea dtodd 0 Tominiea (Hata cm tse) Loc impulse se activasobre la superficie de los cleulos con guia colangiosc6- pica en tanto no se logra la fragmentacién requerida. El principal riesgo de la terapia con onda de choque intr deta es la esion ce eonducw biliay por una onda de choque mal guinda, Evita esta complicacin hace nece- sari Ta ga colangioscépica, Los dispositivos mis muevos tienen un sensor de luz dispersa Tocalizado eb Ia punta Ge la wonda, que permite la interrupeidn automatic del pulso de laser cvtinda se detecta ol tgjido. Sin embarge, Alcon dela ltotripsi de onda de choque intraductal y el requetimiento de dos endoseopistas experimentados en elsintema de endoscopio madre-ijo hace que Ia dispo- nibilidad le exta tenia ext limita a pocos centros de Femisién imporsintes Los indices de éxito de la Tito ‘ipsa clecirohidralica y con liser han estado en el ran- fo de A) 2 95%. En un reporte reciente emitido por Arya y colegas, se evalué ol tso de ltotpsia electrohi: drdulica en 94 pacientes 81 tenfan céleulosgrandes,y 18, tilculos de tamaio promedio, localizados por arriba de tuna esirecher de conducto bilia:** La fragmentacion de os ciculos fue exitosa en 96%; en dos pacientes fra- cax6 como consecvencia de eileulos duros,y en dos por tn problema de direceién hacia el blanco. En 66% de los hujetos se requié uma sesign de watmiento; en 14%, dos sesiones, y en 10%, tes 0 mis. Las complicaciones, fueron colanglts 0 ictericia o amnbas en 18 pacientes, he- tmobilisen uno, lee pancreatiis posterior ala ERCP en tino, escape Biliar en uno y bradicardia en un paciente No se informaron muertes, la extraccion final lograda de cileulos Fue de 90%. No aprobada para célculos de conducto biliar en Es tados Unidos, Ia Buaripsiaextaconora con ond. de choque sgand popularidad en Europa y Japon para el tratamien- to deeileulos de conducto bia en pacientes con co- tmorbiidacles médicas mayores y dificultades t€cnicas encontradas al usat Tos métodos estindar de extraccion endoscopies de eles. Un inconveniente de esta téc- hica es Ie necesidad de miliples sesiones para lograr fragmentacion completa de ls céleulos?® Se han publi cao varios informes en vatios pafses sobre la ltotrpsia farucorporal con onda de chogue para fragmentar los Cleulos de conducto hilar 34" Shackman y colegas, fe Alemania, revisaron au experiencia con 318 pacientes fen quienes habia fracasad la extracei6n endoscopica de tiles coo Bitotripsia mecaniea y que después fueron objeto de btotripsa extracorporal con onda de chogue de alta encrgia.® El enfogue del cileulo se realiz6 por Auoroscopia (09%) o por ultrasonografia. Mediante ta técnica se logrd despeje completo de conducto biliar £01 906 de lor pacientes; 8% requirié extaccién de los fragmenites por endoscopio ego de terapia con onda de choque, Sin embargo, se observ6 paso espontineo en 10% de los pacientes, Nose no%6 diferencia del resultado respecto al tataiio 0 nimero de los caleulos, localizacion intahepatica o extrahepdtica de los edlelos, o presencia © ausencin de estrecheces de condocto biliar. Cuatro ca- Sos de cokangitsy un caso de clecstiis agua fueron fos raros efectos adversos notades, Por otro lado, en otro es caemuno,cotoacnussYeoUNGTIS 869 tuidio realizado en Suiza se enconteé que en 54 pacientes tratados con terapia extracorporal con onda de choque para cileulos de conducto bili dificiles, la locazacion intrahepatica de los fleulos mostré relacién signficatva ‘con fyaciso del tratamiento.2” Resulta interesante, que tn el estudio se encontré mierohematuria en 95% de los pacientes tratados. En un estudio con asignacion al azar prospectivo para evaluar Ia litotripsia extracorporal con fonda de choque en contraposicién con Ia litotripsia ‘con onda de choque inducida por lser para cileulos de conducto biliar retenidos, la terapia con laser logré des incegracin de los cilculos mas répido o edn muchas me- nos sesiones de tratamiento, lo cual dio por resultado un costo menor del vatamiento. Yasuda y colegas, de Japon, presentaron el uso de hitotripsia extracorporal con onda de choque sin esfinterowomia endosedpica preliminar para coledocolitasis. En 52 pacientes se insert6 sonda hnasobiliar endoseépica seguida de terapia extracorporal. En 67% se logré fragmentacién de los cdleulos y despe- je completo sin necesidad de tratamiento adicional. En 25% no se logré fragmentacion y se requirié extracciin endoscépica. En pacientes con cileulos mis pequeiios (<5 cm) “flotantes” se nots respuesta favorable ala terae pila con onda de choque extracorpora. “Ademis de la ltotripsia, se ha informado dilataci con _glolo grande de conducto biliar distal como medio para ex: traer cileulosdifcles de conductobilar tras fracaso de ka extraccin estandar*® En un andliss retroxpectivo, en 58 pacientes en quienes fracasaron la esfinterotomia la ex traccién con cesta/globo, estindar, e efectd dilatacion con globo de 10 a 20 mm de didmetro (tipo esotagico) segulda por extraccién estindar con cesta/globo. Se divi Gi6 a los pacientes en dos grupos: 18 con conducto biliar distal ahusado (grupo 1), y 40 con cilealos cuadrados, en forma de tone!, grandes (> 15 mm) o todos o una com- binacién de los anteriores (grupo 2). La eliminacion de alculos fue exitosa en 8% de los pacientes del grupo 1 yen 95% de Tos del grupo 2. En fos dos pacientes de cada Brupo, en los cuales la extracein fue imposible después fe dilaacién solamente, la Iitotipsia mecénica permits la climinacin del céleulo, Los indices de complicacién fueron de 38% para el grupo 1 y de 7.5% para el grupo 2 ‘Las complicaciones inchayeron pancreatitis Ieve (dos pa- cientes),colangitisleve (dos pacientes) y sangrado (cinco pacientes), Aungue el sangrado fue leve en dos pacientes, fe noté sangrado moderado en tes pacientes en el grur po 1y se tad sin intervencién quirirgica. Despierta inte- és que se not6 hiperamilasemia en todos los pacientes y no se abservé perforacién en ninguno. La dilatacion con lobo grande oftece una alternativa para manejar citeulos Gificiles de conducto biliary se requieren estudios adicio- hales para esablecer so papel en comparacién con ovas ‘opciones de litotripsia. EL manejo de situaciones complicadas de coledocoli- tiasis puede requetir varios procedimientos o varias s€- siones del mismo procedimiento para despeje exitoso del ‘olédoco. En tales situaciones, laimpactaciin parcial de ‘ilculos puede producir estasis bliar y colangitis. Junto he7 secc0N vm, SOUABLIY CODUCTOS ALES con la adiinistracion de antibidticos de amplio espectro para cubrir bacterias gramnegativas y grampositvas, ex importante descomprimir 1 4rbol biliar con sonda naso- Diliar © con endoprétesisbiliar como medida para ganar tiempo para el tratamiento mas definitivo.2 Al hacer esto, se permite que disminuyan las concentraciones de bilirrubina sérica, y el indice de colangiis posterior al procedimiento se vuelve similar al posterior a la elimi nacion de cileulos. Despisrta interés que mis de 30% de los pacientes en quienes se ha dejado una endopré- tesiscolocada por calculos grandes, tiene desintegracién espomtinea de los mismos, como se not6 en tina ERCP subsiguiente.* Esto puede ser sectndario al movimien- to de frieci6n del culo contra la endoprétesis 0 como resultado de mejor yj biiar con efectos de disolucién. ‘Ademis, al agregar dcido ursodesoxiclico por via oral a la colocacién de la protess, se informé que nueve de 10 pacientes quedaron libres de edleulos con esta combina: ‘ion en comparacién con Ode 40 pacientes com colocacién ‘de endoprétesis solamente. Aunque la colocacién de ‘endoprétesis largo plazo ss una opeién de manejo alter ‘nativa para pacientes con cileulos grandes inextrincables ‘en quicnes a intervencién quirirgiea plantea alto riesgo, ‘este método se debe usar can precauctén. En un estudio ide seguimiento a largo phvo de 58 pacientes ancianos, 40% de los uatados con endoprotesis “permnanentes* para cileulos irrecuperables por medio de endoscopin, sparecieron 84 complicaciones en 28 pacientes la colan- ils fue la ms frecuente-* En el seguimiento medio de $86 meses, 44 pacientes habian muerto, nveve como rest tado de eausas bilares relacionadas, Huiyy colegas vals ron de manera prospectiva @ 36 pacientes de alto riesgo can caleulos dificiles del colédoco.§ De éstos, en 19 se Cceloeé endoprétesis,y en 17 se eliminaron por completo los cilculos con litotripsia electrohidréulia. La inciden- ‘ia actuarial de colangiuis aguda recurrente fue de 8% en 1 grupo con litotpsia en contraposicién eon 63% en el grupo con endoprétesis [La mortaidad actuarial también fire mayor en el grax po con endoprotess en comparacion con el grupo con lcouipsia: 74y 41%, respestivamente Si hien con los aos la ERCP ha evolucionade como un recurso endosedpico dicgnistico y terapéutico relaiva- mente seguro, se relaciona eon complicaciones bien defi nds muy graves que ponen en peligro la vida. Ls indices informados de complicacicnes Varian ampliamente en di- ferentes estudios, y pueden relacionarse en parte con el disetior del estudio; for estudios retrospectivos rmuestran mis tendecia a emisidn insufciente de informes, Ade- més, lus indices de complcaciones pueden divergir de- pendiendo de la mezela de pacientes en el estudio, y estar influidos en parte por las definiciones usadas para estas complicaciones.® La mortalidad luego de la ERCP diagnéstica es cer cana a 0.2%, y este indice eas! se duptica por las inter venciones terapéuticas @0.5%."%! Las complicaciones ‘ardiopulmonares son la principal causa de muerte e in- relacionadas con la enfermedad Diliar Despicrtainterésque el analiss de regresion de Cox revels que In necesidad de colecistectomia subsiguiente no se correlacions con la edad, el género, la presencia de cdlculos en la vesfeula tila, el niimero de los mismos, 0 tenfermedad subyacente Por oto lado, Kullman y colegas encontraron que en ua iempo de observaciin mediano de 42 meses, Se requiré colecistectomia en 11% (13 pe cientes) de 118 sujetascon vesicula biliar in sifu taego de despeje de conducto biliar con ERCP.” Cuarenta y mueve (42%) murieron en unlapso de 2a 87 meses después dela ERCP durante el periodo de seguimiento. En otto estudio de 88 ancianos que fueron seguides por un promedio de 42 meses con vesicula bila stu luego de ERCP exitosa por coledocotitiass, 8% (un paciente) requirié colecistec- toma por colecsitis agua, y 6% (dos pacientes) tuvieron dolor leve en el evadraate superior derecho, mientras que 91% perinanecié asinsomatico.™ Durante et tiempo det estudio, 30% de los padentes murié por eausas no bifiares. El grupo de German estudi las repercusiones del estado de la vesicle bill sobre clresutado del paciente después de Ie Aotripsia extacorpora con onda de chaque para cleus del colédoco complicados” Se electns seguimiento durante tres a nueve afios (matia cuatro afios) de 120 pacientes con edad promedio de 68 afios (rango, 28 a 86 aos), ‘Treiniay siete tenfan su vesicula biliar in situ, en 27 se rex liad colecstectomia lusgo de ESWL, y en 56 ya se habia practicado colecistectemfa antes del diagnéstico de cole- caro: copooomissy cones B73 docolitiasis, Durante el perioco de seguimiento, 30% (96 pacientes) experiment6 shntamas biliares. Sin embargo, ro hubo diferencia significativa de la incidencia de estas sSintomas entre los tres grupes. La ERCP repetida revel6 28 casos de célculos recurrences de conducto biliar. Aun ‘que no legaron a ser estadisicamente significativos (P= 0,077), éstos de hecho ocurrieron mas a menudo en Jos [grupos con calecistectomfa. Dados los miltiples estudios ‘que apoyan dejar la vesiculabiliar in stu después de despe- Je del calédoco, parece razonsble realizar colecistectomtas ‘en pacientes de alto rieygo 0,en ancianos segiin se xequie~ ra, en lugar de profilzcticamente, después de tratamiento 1no operatorio de los cileulos de conducto biiat: (mtraoperatorio Cuando 1 pacientes se presentan en el quirifano para celecistectomia, los estudis preoperatorios (pj, ERCP, MRCP, 0 EUS) ya han confimado cileuos en el cole doco, o tienen sospecha de estontitimos con base en la presentacin clinic, los aloes de aboratoro oi tae cnografia transsbdominal, o no se sospecha que haya Clulos en el conduct biliae En ef momento dela inter encién quirirgica, la clang agafiaintanperceria TOC) feel método que se ita mis 8 memiido para establecer ta presencia de eileulos en el condacto bia. La TOC fue introducida primero para interveneién. qurirgice biliar abierta por Mirizai en el decenio de 1930.7" Con la aceptacin universal de Is colecitectom‘a lapayoseapica Como el mejor watamiento paracilcolos delxveefla bi Tir sintomsticos, Ia TOC lpaconcdpica ve ha creado como método muy dl para evalua el bol bir La tia se puede realizar por inyeccgn de medio de contrast tr: yes de un cater introducide dentro del conduct csico tnediante un catéterintravenoso de calibre 14 coloeado 8 través de Ta pared abdominal en posicin 8 em medial 2 ia portila medoctavicular® Loe indices de eanulacion on colangiografiaexitosa son de 75x 100% y el uso de Fuoroscopia te ha convertdo en el estindar debido @ {que crmde ripida, mie detalladay permite i interacion ‘con el cirujane en tiempo real.”®"" La sensibilidad, la es- pecifiidad los valores preditver postvoynegatvo, ya Exacttud nformados paral colangiografasparoscép tason de 80a 90%, 767%, 672 90%, 902 8%, 9 955%, Fespectivamente,y son comparables con ls valores de Fa 10C abierta.”” En una revision grande reciente, el indice de romltadosfasos postivr de In TOC fue de 0.8% (94 de 4800 pacientes) ‘Aumque cerca de 10 15% ce los pacientes en quienes se cect colecitcctomia aparoscpia lberga edlewls tn el colédoco, a necesdad dle TOC sistematien es tema de mucho debate. En una gran revision de literatura de Medline, Metcalfe ycolegasencontraron an indice de 4% de edlooe del coledoco en ocho extutis de colecstec tomia InparoscOpica en los cles se baba realizado TOC Sistemtica en 4209 pacientes in sospecha deeilesos de onducto hilar antes de la imtervenckn quirdrgia” Se Consider que este dato era congruente con revisiones previs, Por oto lado, en st total de 179 pacientes st74 secrbvyn,vesoun in conyers es sospecha de cileulos de conducto biliar en quienes no fe ecectué 10C durante la colecistectomia laparoscopi- ca, 22 (0.6%) presentaton sintomas por los calculos resi uakes de conducto biliar. Por lo tanto, al extrapolar los dates parceeria que de 4% de los pacientes con cileulos del cokédoco slentes en la colecistectomia laparoscopica, séio 15% contin presentando sintomas por los eileulos retesidos. En otras palabras, se tendrian que hacer 167 1OC durante colecistectomia laparoscépiea con el fin de detectar un eileulo en el colédoco que causarfa sintomas en pacientes sin evidencia preoperatoria de ealculos del Coniucto, Esto datfa por resultado ocho exploraciones de condeto biliar » ERCP innecesatias.™ Es posible que tos cileulos que no se manifiestan durante el preoperato- rio sean del tumaio que pueda pasar esponténeamente hhacit el ducdteno, sin presentar alguna vex sintomas. Uy argumenta importante para el uso de 1OG siste rmitica durante colecsteciomia laparoseépica es para la prerencién de lis esiones de condheto biliar porque en 10 220% de los pacientes hay variaciones de la anatomia tila?” Sin embargo, no hay reacion entre la presenta cion de lestones de condueto biliary anatomifa anomala En ba revisin de Metcalfe y cvlegas, la ineideneia de tran- sectian completa de condueto biliar en 6024 pacientes en quienes se efectns 10G sistemética durame colecis {ccionsialaparoscopica (0.02%) no fue signficatvamen- te fiferemte a In de 3258 pacientes en quienes se realiz6 TOC selectiva (0.09%).”” Adem, en la revisién se encon- tu6 que s€ habian efectuado 82) JOG sistemticas para detectar una lesion menor del conducto (definida por lesiin del conducto que es manejada sin coledocoyeyu- hoxtomia) en e] momento de a intervencidn quirirgica. Aninqve ta 1OC no parece prevenir a lesiin del colédoco, curasarguanentan que permite la deteecion mas tempra ta le tales lesiones y por ello una reparacin inicial ms 1a ulirasonogvafi intrunperaoria TOUS) es una forma no innssiva para evahuar el sistema biliar en el momento de Is terveneiGn quirtingica, Ineadueida por primera vez a ietiados del decenio de 1880 en e] moments dela colecis- tecionifa abierta. kLIOUS laparascdpica empené a usarse a preincos de 1900.77 La experiencia reciente con la IOUS, lagprosecipicw ha sogeride que es una prueba muy sensible pana ls calealos del enledoro ya grandes rages equivalen fe: h:]OCen kx evan de! sistema de eonductos bile res Adlets, eatece del patencial ce lesion del colédoco aque se presenta con Ix eelieacién del catéter de colangior srafia durante la 1OC y wo cousiré una pruca pesitva false ddebido al aire intrucido dentro de! subol bia” Sin eanbargo, el uso de FOUS lapsroscépica ha estado linatacto possblemente debide ala disponibilidad del equi- poy'al costo, asf como a ls capacidad experiencia reque- ride para ait uso, De hecho, parece haber una curva de aptendiraje considerable relacionada con el uso de JOUS Tayparoscdpiea "> b Una ver que se ha establecido la presencia de cileulos del eolédoco en el momento de [a intervencién quirdirg ‘a, hay vias opciones de tratamiento. Dependiendo de la disponibilidud y la experiencia locales, las opciones pue- den incluir exploracidn abierta 0 laparoscépiea del con dducto y téenicas no operatorias luego de colecistectomia, como ERCP o PTG. Sin embargo, antes de emprender un medio de erradicacién de elewlos del érbol blir, vale la pena recordar que s6lo 15% de los pacientes con céleulos Silenciosos de conducto hilar en el momento de la colecis- tectomfa se presenta con sintomas de ealeulos retenidos.”! De hecho, la evolucién natural de la coledocoliiasis fue revisada en un estudio prospective reciente de Collins y colegus ® La colangiografia operatoria se intento en 997 pacientes en quienes se practicé colecisteciomia laparos- ‘cépica y fue exitosa en 962. Los pacientes con edleulos po- sStivs en Ia colangiografia fueron estudiados de nuevo a las 48 y 72 horas, y seis semanas después de la colecistecto- mia lasarosc6picaa través de un colangiocatéter en el con ducto eistico dejado en este limo en el momento de la intervencién quirirgica. De los 962 pacientes, 46 (4.6%) tuwieron por lo menos un defecto de lenado, pero 12 tu vieron colangiografias con resultados normales 48 horas siespués, lo que da un indice de colangiografiacon posible resultado positive falso de 26%. A las seis semanas otros 12, tuvieron resultado normal en I colangiografia, o que da un indice de 26% de paso espontineo de célculos en el con- slucto bilia. Este paso espontineo no fue predecible por fel niimero o el tamatio de los céleulos 0 por el diémetro ‘del conducto biliar. S6lo 2.2% del total dela poblacion (22 pacientes) reine recupegiog con colngoganreato praia retrdgrada endoscépita dle clalos persiaentes en cl conducto comin. Asi, una decisién de vatamiento bax sada en Tos datos de la TOC sola habria dado por resulta- do intervencién innecesaria en 52% de los pacientes con datos positives En 1890, el cingjano suizo Ludwig Courvoiser efectus Ja primera exploracién quirirgica del colédoce; hizo wna‘ incisién en el colédoco y extrajo un eéleuto biliar™® Antes de la creacién de colecistectomia laparoscépica, ‘auando se enconiraban céleulos en el conducto biliar en ‘el momento de Ia inter venciGn quirdrgice se realizaba ex ‘ploracisabierta del colidece, con mas de 90% de despeje del conducto, La ERCP se us6 para cflculos retenidos de ma- era posoperatoria © para pacientes que serian incapaces| de tolerarla anestesia general prolongada. En el momento de la colecistectomfa abierta, el colédaco se abre en di- reccién longitudinal de mode que no se altere el sparte ssinguinco del conduct. ‘Los cfleulos se climinan del conducto bilar al user glo- bos de Feary, ierigacién con colucin salina, pinzas de: cleulos y cuchaillas, colocados dentro de las vies bilares| através de la abertura. a coledocoseopia es particularmente muy tl en Ia ‘evaluacién del sistema de conductos durante la elimina- cién de céleulos residuales y después de ésta, y para ase- _gurarse de que no hay otra enfermedad de Tos conducts. ‘Ademis, se puede pasar una cesta a través del canal de abajo del endoscopio, y usarla con visién directa para cextraceién de efleutos, Aunque se usaba a menudo en el manejo de cileulos del colédoco en la era de Ia colecis-tectornia abierta, la exploracion abierta de conducto bi Tiar se usa pocas veces en Inera actual de ta intervencion {quirdirgica minimamente invasiva, En una serie reciente le $26 enfermas en quienes se practicé exploracion lar yarosedpica del colédoco (LCBDE) por coledocolitiasis en el momenta de la colecstectomia, sélo en cinco pi Cientes el procedimiento se convirtié en laparotomy Sinicamente en dos, en exploracién abierta de conducto Diliar y extraccié de caleulos ‘Mis de cien afios después de que Langenbuch realizara Ja primera colecistectomia abiertz en 1882, se introdujo la colecistectoinia laparoscpica y propto se convirtié en et Lratamiento estindar de la colecisttis ylos edlculos biliares Sintomaticos.”°™" En Tos aos previos a la creacion de la colecistectomia laparoseépica, la explain laparaseipica del colédoca (LOBDE) se us con poca frecuencia. y se dise- rminé la dependencia de metodos alternativos de despeje dle conducto,” Con mayor sxperiencia en las téenicas lax paroscopicas y la demanda de despeje del conducto con Ininima invasion con un soko procedimiento, el uso de 1a LCBDE gané mayor aceptadén entre los cirajanos biliares| experimentados. Desde que se creé la wenica, se han re- portado en la Hteratura médica miles de LOBDE exitosas, Yylos indices de éxito de despeje de conducto son de 80 a ‘908, comparables con los del métoda abierto de explora i6n de conduct bila”? Las morbilidades varfan de 8 10% y tom tipieas de los precedimientos Iaparosc6picos, y comprenden niusea, dara ileo, atclectasa,flebtis,re- tencn e infeccion urinaria, escape biliar, desplazamiento de la sonda en T, acumulaciones de liquidos, émbolos puk monares ¢ infarios de miocardio. Las mortalidades infor madas son de 0a 2%. Petelin??® ha descrito muy bien Ia técnica de LOBDE, 1 acceso al sistema biliar cespués de obtener wna colar siografia puede ser ransfatico o transductal usando cole- Socotomfa. La via de acceso transcistica varia de 5 a 98% dependiendo de la serie, Con este método, la vesicuta bi liar se retrae hacia el hemidiafragma derecho, y si se re- quiere, el condueto cstico se dilata, ya sea con dilatadores imecanicos sobre el alambre o con dilatadores neuméticos, Los factores que favorecen la via de acceso transductal in cliyen cflculos de més de 6 mm de didmetro, cilculos intrahepaticos, diametro del conducto cfstico de menos de 4mm, y entrada del conducto cistico posterior o distal Guano se usa el método transductal, se hace coledoco- is sole Ia superficie anterior del colédoco con nae tijeras 0 bistst y se limita a 1 em 0 al tamario del céleulo mis grande. ‘Una vez que sea teniee acceso al érbol bilia, se realiza le coledocolitotomia vsanco diferentes véenicas y se guia par fluorescopia o por col edocoscopia, Aunque se pueden lusay momitores separados con un coledocoscopio, ile) tuo de un mezclador de video para colocar las imdgenes laparoscépica y coledocosespica en la misma pantalla. Los ‘os, y es pacientes (6.79) en el grupo de TDS tuvieron colangits, En otto informe de los mismos autores, se not concentracion ala de fosfatasaalcalina sérica en 22% de tos pacientes con CDD y en 3% de los pacientes con TDS, fen tanto que los estudios radiografices mostraron que cl estoma de CDD admita el paso de aire y bario mis a menudo que el de TDS.! Resulta interesante que ni fos datos bioquémicos ni los radiogrticos se crrelacionaron con os resultados sintomiticos a largo plazo después de Jos dos procedimientos, Una alterna para In CDD es la colonies {€b), que puede efecwarse con un asa de yeyno oven do una configurain en Y de Rou. Sse ota un a © cla yeymoyeyunostomia fterolsteral para desviar el flujo de} contenido intestinal proveniente del bol bis: La Ve Roux por lo generis leva en direccinretrooe Tica usando tm extemo afrente de 60 em para proteger contra el refujo intestinal y la colangis secundaria. En teaiquer eas c crea uma coledocoyeytmostomia later lateral iando sucura interrompiga de material absorb ble. La anastomosis pede descomprimirse con una sonda en Tiel reso del conduta bir es lo mcientemente tango pare permit una, oxe puede usar una endoprétesn cranshepiticn sel resto del condicto bar remanente es Cort, Como en ros métados de drenaje quirirgico, se deja un crenaje em el lugar para proteger contra posible scape por Ia anastomosis Gouma y colegas informaron at experiencia con 4 pax ciemtes en quienes ve real26 coledocoyeyunoxtomia en Y ‘de Row nego de dexpeje complejo de rol ilar por co Iedocoliasis "No hubo mortalidadesybubo na compl cacion mayor Adem, 98% de los pacientes favo buenos ‘esultadora largo plano sn sgmos 0 sintoma relacionados on obmruccin billar 0 colangits, Un grape francés! tral tna comparacién Se CDD y CD para coledocol tian Se incly@ a 130 pacicntes, en 68 de lon alesse procedié a CDD,y en 6b a CD) No se not diferencia de Temorbilida o lx portaidd entre los dos grupos Delos 120 pacientes ('¢dn CDD y 62 con CD) cpomibles para sequimiento medio de 29 meses, 107 esuvieron ibres de Shntomas, Tree facientes (ses con CDD y sete con CD) experimentaron sn(omasliaessugesvos de colangis, ‘cho se presenta en el primer aio posoperaiorio yc co-en el egunde aio, Enel grupo de DD, la colangis fue secundaria a sindrome del sumidero (wes pacientes), tetrecher anastomotic (on paciene), 0 caus desconock das (dos pacientes). Se consider que ls casas de cola gitsen e grupo con CD) iueron xtrechez de anastomonis {tres pacientes), eilulosnrahepiticos residues (un pat cients) ocasnas desconocdas(Wespacients). Losatores Concluyeron que la CDD ex preferble dads ls resultados Similares debido aque esis fly més pid de realizar ‘que Ia CD] y permite interyenciones endosedpics Files Ste requieren en el futuro. Sin embargo, menudo Ta cleccién enize las dos titervenciones ests dictada por In anatomy facibilad de eres una anastomosis Hibre de tensién 10* ‘Una controversa en lareaizacion de a anastomosis bi- lar es cl uso de endoprdiei bares. Estudios anteriores han argumentado que las endoprotesis permiten fx dex compresén de conde la diminution del ego de etape billy, la evalaclon Fadlografea posoperstria del debe biliary el estzechamiento ibrticoreducdo de In anastomosis drante la cleatieacin temprana™ Pity Colegasnotaron un indice de éxitomaealio con permanen- tia de In endoprtess er la anastomonis dante mas de tin ies en comparacin con permanencia de In endopré- tesis durante menos de un mes sin elocacin de endo-protesis! Ouos mbién han netado buenos resultados cone} wo de endoprétess”.08 Por otra lado, Bismuth } colegas mosuaron que se pudieron obtener excelenes resulidasen 864% de 128 pacientes en quienes se efectud hepaticeyeyunostomia sin endoprotess por rastomnos bit liares benignos."*Pelligrini y colegas encontraron que Fa permanencia de endoprétesis durante mis de un mes der pués de a intervenciGn quircrgiea dio ugar a resultados Jguales alos de la anastomosis hecha sin endaprétess Ha surghlo el argumento de que las endoprétess prod- ‘een unazeaccién inflamatoria que puede predisponer a ‘estenosi En un informe reciente, Difronzo y colegasen- contraron que de los 97 pacientes en quienes de efectas coledocoduiodenostomia (77%), coledocoyeyunostomia (8%), hepaticoduodenostomsa (286) 0 hepaticoyeyunos- toma (18%) sin eluso de endoprétesis, solo un paciente presenti escape por la anastomosis que se resoh de mae neta espontanes en el transcurso de una semana. En el periodo de seguimiento medio de 13 meses, no se no- taron estecheces posoperatorias, Mientras tanto, Tocehi } colegas presentaron sus datos sobve la realizacion de hepaticoyeyunostomsa (48 pacientes), coledocoyeyunos- tomia (3 pacientes), y colangioyeyunostomfa intrahepa- tica (ocho pacientes} sin endoprétesis en 84 pacientes durante un perioda de 15 aos por esrechecesbiliares beenignas" Se obtuvieron resultados excelente 0 be- nos en 88% de los pacientes. Las estrecheces de anasto- -mosis se bservaron en 10 pacientes, ses en el transcurso 4e Tos primeros cinco aBosy cuatro los 62,75, 85 y 96 meses. En el andisis moltvariante, slo ax complicacio- nes posoperatria y el grado de dilatacin del colédoco resultaran ser factores pronésticos independiente: ng ficaivos del resultado, Se nots dilatacion de condcto Diliar de menos de 15 mm en 60% de los pacientes con mal resultado, Aunque no leg6 a ser estadisicamente Sigoificasvo, se notaron complicaciones y reaparicion de esivecheves mas alts en pacientes con coledocayeyunos- tomia encontraposicién con hepaticoyeyunostomfa, los antores ambiaron su prietiea areallears6lo anastomosis tis ala durante el period de estudio, snciuso para es trecheces bas. Séle se aotaron tceras pépticas en 2.3% de los pacientes en la serie completa, 10 cual no es mi allo que en Ia poblacién wormal yo parece estar reac nado cot la dessiacin del flujo de bis desde el duode- no, come otros han migerido, ‘A Gilimas fechas se han informado métodos laparoy copicos para coledocoyeyunostomia y culedacodwode- nostomie en Y de Roux. Jeyapalam y colegas emitieron un informe sobre seis pacientes en quienes se practicé ‘oledacadvodonostamia lparescipica (LCDD)."® Aunque up paciente musié por comorbilidades, las pruchas de funcion hepatica regresaron a Jo normal en los pacien tes restartes, y la estancia posoperatoria en el hospital fue de seis dias e9 promedio, Mientras tanto, Tang y co- legas seleccionaron a 12 pacientes para LODD por co- Tangitis pidgena recurrente.2! Se usé una via ee acce- 0 laparose6pica exitosa en todos los casos, con tempo uirtrgico promedio de seis dias y duracién de estancia cawoss,coumocoumass coum 678 posoperatoria promedio de 7.5 dias. Se not un escape biliar posoperatorio y se manejé de manera conservado: +4, mientras que ningin paciente presenté colangitis ni sindrome del sumidero en un seguimiento medio de 88 meses, Han y colegas presentaron resultados similares en Ia realizacién de la coledocoyeynnostam‘a laparaseépien cen ¥de Roux por enfermedad benigna.'"4 Un episodio de melena que se resolvié esponténeamente fue la nica ‘complicacion posoperatoria en seis pacientes en quieries se practicé la intervencin quirdrgica, Todos los enfer- ‘mos estuvieron libres de sintomas a un seguimiento de 27 meses. on experiencia creciente en laparoscopia, el uso de procedimientos de drenaje quirérgica minima ‘mente invasivos es probable que se convierta en el de uso mas amplio, Resumen La evalaci y el tratamiento de la coledocoltsis han cambiado muchas veces durante Jos limes 100 ae Conforme surgentnieas mas nuevas y mens imvasvas, tl cirjano encuentra que ene muchas opciones m- Cha vias que pueden llvar a tratamiento estos de Un paciente con edleuos de) colédoco, La evaluacién ye Giagnémico pueden incur an examen ypruchas de ae bortorio tps, o evaluaion pretisa del arbel bar con MRCP ¢ ERP o una TOC. El watamiento puede ser endotedpico, percutineo, abierio o laparoscopco. Dee ds lan malipes alterna dagpniten, 2 veces cx di Tel determinarcudl ext coA€6d para un paciente en particular A menodo, a mejor vides aguela en In que e {Grujano ex mds apo, o wuellagque puede realizar de tmanera rns segura cont experiencia loa Sin embar- 0, aveces el metodo ms seguro es latransfcrencina on Cento en donde se daponga de mitiples opciones de taamiento, de maners que ia terapia se pucda ajar 8 cada duvacion indica = COLANGITIS Fs a complicacién més répidatnente mortal de los céleu Jos bilires y ocurre como resultado de infeceién bacteria: ni de las vias biliaresen ef marco de obstruccin del drbol bila. La mortalidad se aproxima a 100% en pacientes en quienes, lego de fraraso de la terapia conservadora, no se practican ls intervenciones de drenaje necesarias.®E] diagéstico y ratamiento tempranos son imprescindibles para el resultado exitoro FIstoPATOLOGiA Aunque Ja bilis normalmente es extéril, cuando el érbol _ Diliar esti comprometido, como por un eéleulo,estrechez © enloprétess, a menudo se pueden cultivar bacteria 8 partir de fa bils.® junto con el esfinter de Oddy las pro- piedaces bacteriositicas de la bili, el flujo de la misma,00 secon vn, vESKULABLiAYEONnUCTESBLUAES fs un componente importante para mantenimiento de ha esterildad, La obstruccién de condueto biliar da por resultado disminucién de las defensas antibacterianas, lo cual permite que las bacteriastengan acceso a rbol bila ‘Aunque la ruta de infeecién no esti clara, se considera que el ascenso desde e} duodieno 0 la diseminacién hematiige- na por medio de la vena porta son fuentes posibles." Una ‘ver que ha ocurtido fa colonivacién, la estasis permite el crecimiento exponencial de las bacterias. A medida que la presion biliar aumenta eon fa obstruceién, las bacteria y sus productos, como endotoxinas, escapan hacia a circu lacidn sistémica y causan la septicemia propia dé la colan- sits 1 ‘Los pacientes con obstruceién parcial tienen probabi Fidad mis alta de presentar colangitis que aquellos con obstruccién completa, y os ealeulos de cenducto biliar se relacionan més a menudo con eolangitis que las neo- plasias que causan obstruecién, En Fstados Unidos, 1a coledocolitasis secundaria es la causa mas frecuente de colangitis. Por otro lado, los eileulos de conducto biliar primarios suclen observarse en areas donde la colangio- hepatitis oriental es endémica, entre elas Hong Kong y cf sureste de Asia")? Ouras causas de colangits incluyen tuniotes periampollares obstructivos, camores metasisi- cos a In porta hepatica (porta hepatis) 0 a los ganglios Tinféticos peripancredticos, esrecheces benignas, y co- Iangitiseselerosante primatia, Las intervenciones de las vias bitiares pueden Mlevar a colangitis después del proce: diniiento, yraros casos de colangitis pueden originarse por hemobilia, parésitos y anormalidades congénitas del Arbol biliar. Exchechio cl, Steptoroccus spp, Klebsiella spp y Enter Iactriaeae son los microorganisnios més frecuentes cul tivados en la colangitis, Picudomonas spp y la flora de la piel y de la boca se relacionan con intervenciones de las Mas biliares, mientras que Jos anaerobios se notan mas a menudo en ancianos luego de intervenci6n quirtirgica vin PRESENTACION CLiNICA Y DIAGNOSTICO La triad de Charcot, de Fiebre, dolor en el euadrante sa- perior derecho e jetetiea, aparece en 50 a 70% 6¢ los pe Cienes con colsngitis en el momento de la presentacion; ‘ocure fiebre, dolor abdominal e icteric en 90, 70'y GO% de los indlividivos, respectivamente. La hipotensiGn (20%) ‘el extade mental slterada (5096) se observan en pacien- ter eipticos y se conocen com los cinco dats de Reynold ‘czundo se prexentan en cl marco de la triad de Charcot Aunque la peritonitis es rara, 65% de los enfermos tiene hipersensibiliad en el evadrante superior derecho. Los estudios de Inboratorio y radiogrficos son importan- tes para distinguir entre colangits y orras enfermedades, coma colecisitis aguda, abscesos hepsticos y pancreatitis. Son tipicas Tos aumentos de la fosfatasa alcalinasérica, la _gommivglatamil transpeptidasa y la bilirrubina, Pueden “bservarse inerementos lves de las transaminasas, mien- tear que se enctenia hipe-amilasemia en hasta 80% de los pacientes. En la secciin sobre eélculos en el colédoco se ‘comenta los extudios de imagenes para la evalvacién de la coledocoliiasis. Cuandlo la presentacién consta de sig- sor de colangiis, ls modalidades mis ula son la ub ‘rasonograffay la CT. La ulrasonografia es muy exacta en cl diagndstico de colecistis aguda y en la identieackin {de cileulostliares. Sim embargo, su capacidad para est blecer et diagndstco de coledocoliiasis es de silo 50%, coo variaciones de 30 a 90%. Aunque la presencia de calculos en el condueto biliar se puede inferir por dilate in relaconada de conducto bila los resultados norma: les en una ultrasonografa, sin dilatacin de condueto, no cexcluyen coledocolitass 0 cotangitis "8 Por otro lado, tuna CT es mejor para determina el nivel de obsiruecién de las vas iliares,y tiene 94% de exactitud en el diagnde tico de coledocolitisis ante sospecha de cilculos de con: dducto bilae® La MRCP lene sensibilidad y especificidad {qe se acercan a las dela ERCP en el diagnéstico de célew- los de conducto biliary es Gil para delinear las earacteri Gicasaiatéicas biliares. Sin embargo, su uso en el marca de colangitis aguda es limitado, La ERCP es muy prece s para revelar la causa de obstrucién bila yal mismo tiempo permite la interveneién terapéutica en el mismo snomento.1™ Sin embargo, dias las complicaciones bien definidas que poncn en peigeo i vida, relacionadas con LERCH la dinponibildad de otras tenicas no invaivas de difeién de imagenes, la ERCP no se debe usar s6lo como Herramienta diagndstiea en el marco de colangitis agudst Tratamiento Los pacientes con colangits pueden ponerse en extremo raves en un corto periuda, y el inicio rapido del tata Imiento puede svar la vi, Las medidas de apoyo se em- piczan sin retraso ¢ inchiyen reanimaciin con Hquides, correcciinn de déficit ce ekecrdits y cengulopatia, y ade rministracion de analgésicon™? Se jnician antibidticos de amplic espeetra de mathcrs empirica en tanta se ensfan Jos hemocultivasy los culms Libre, si extin disponibles Los arineriucdsides y astpicins ve relate cous 26> fistenciu de gramnegatwr y nefrotosierlad, va no se cree aque sean el cyimen ideal Las terapias eficaces mis reciem tes incluyen combinaciones de cvfalespotinae ee amplio es pectro, meiruidaral y anpicilina: fvoroquimolonas come agentes simples o en corbinacign con meironidazel. y las ureideppenicsinas sos com mettonidael. 1 Se canside- a que la eobertura para i ante en ancianos y en aquellos con manipulaciones biliares. Los antibiiicos po To general se administran dharante siete a 10 dis, inchiso s se ha lograslo descampresén bse dit rane el interval, Van Lenty coleyss,!?®en vn estudio re- twospectiva evaluaron s se requaiere continsr los ntbide ticos después de haber loxrade drenaje bilia"ys los signos| de inflasnacion han disminnid, En e] estclio se inehiyé a Bi pacientes que se tataron con éxito para colangits com roles c= mis inpERCP y fueron seguidos durante seis meses. En el estudio, 41 pacientes recibieron anubioticos durante es dias 0 menos, 19 durante cuatro a cinco dias, y 20, mis de cineo dias. Los tes grupos estuvieron bien pareados, yel indice de colangitisrecurrente (24%) no fue diferente para los tues grupos, Los autores consideraron que una duracién de la antibiodcoterapia de tres dias puede ser suticiente en ol tratamiento de la colangitis cuando se ha logrado Arenaje adecuado y se esti abatiendo la fiebre. El drenaje del drbol biliar es la piedra angular de la terapia para pacientes con colangits aguda.!"® Sin embar- go, a cronologia y la ruta de descompresion biliar varian dependiendo de la respuesta de tos antbidticos, la cata de obstruccién y la presencia de morbilidades."” La sep- sis biliar se resolveré en la mayorta de los pacientes con terapia conservaora, lo cual da tiempo para delineacién detallada de las caracterisicas anatémicas biliares por medio de esudios no invasivos de imagenes (CT 0 MRI) afin de determinar la causa y l nivel de la obstruccién, Por otro lado, se requiere descompresion urgente en 10 15% de los enfermos que no muestran respuesta en el transcunso de 24 horas alas medidas de soporte y antibio- ticoterapia." Cuando no se logra descompresidn bilia, Jos abscesos hepsticos son inevitable." La mortalidad se aproxima 2 100% en pacientes que no quedan sujetos a intervenciones de drenaje nevesarias luego de fracaso de terapia conservadora.!® Los métodos de alvio de la obstruccién de las vias bi liaresincluyen técnicas de drenaje endoscépico, transhe- pético percutineo y quiringico. Con un indice de éxito de 90 2 98%, la ERCP con despeje de conducto biliar es superior alos otros métodos y es la mejor modslidad para descompresién del érbol biliar durante colangitis aguda causada en particular por coledocolitiasis 4!” En un estudio de 8 pacientes con colangits aguda asig- nadas al azar a descompresién endoscépica o quiringica, a mortalidad fue de 10% en el grupo endosespico en contraposicién con 80% en el grupo quirirgico."® Mien- tras tanto, en una evaluacién de 65 pacientes en quienes sc efectud drenaje endoscépico en contraposicién con 40 sujetos en quienes se practic intervencién quirk gica tradicional para colangitis aguda, cinco pacientes ‘operados y ninguno de aquellos en quienes se realiz6 ‘endoscopia murieron.! En comparacién eon el dre: nnaje pereutineo, la ERGP uambién ha mostrado menor morbilidad, hosptalizacion més breve e indices de éxito definitive mis altos. Sugiyama y colegas encontraron {que en ancianos (80 aiios 0 més) con colangitis agua: €drenaje endoscopico vo menor morbilidad (16.7%) y mortalidad (5.6%) que el drenaje quiringico (87.5 y 25%, respectivamente) 0 pereutineo (36.4 y 9.1%, res pectivamente). Se dispone de varias opciones de tratamiento endos épico, desde la colocacién de sondas nasobilares o en- doprotessbiliares hasta la esfinterotomfa y la exraeci6n de cleulos. En pacientes que han mostrado respuesta a la antibiotcoterapia se prefiere la esfinterotomfa con dex etuyns8 coeDocoLTASsYeoUNETS. BH 1; mientras que los catéteres de dre- haje se usan en aquttlos can sepsis activa y con milipies cileulos grandes." En pacientes muy graves 0 en aquellos con coagulopatia, ls preocupaciones acerca de sangrado y empos de procedimiento mayores se relacionan con Ta ésfinterotomia endosedpica Por otro lado, al comparar sondas nasobiliares con endoprétesis biliares para el tratamiento de colangitis aguda, en un estudio con asignacién al azar se encontr6 due ambos son igual de eficaces, pero las endoprotesis fueron més cémodas y evitaron el riesgo de extraccién acddental."® El drenaje transhepitico percutineo se reserva para pacientes en los cuales I papila es inaccesible, ola ERCP haa fracasado, y para aquellos eon sospecha de colangio- ‘earcinoma hitiar, hepatoliiasis y colangits ierasegmen- taria"5.17 Aunque exitoso en 90% de os pacientes con obstrucci6n biliar, el drenaje percutaneo se acompafia de morbilidad (80 a 80%) y mortalidad (5 a 15%) mayores que las éenicas endosedpieas. igual que con la ERCP, la coagulopatia se debe corregir antes del procedimiento. Usada por casi 100 alos, la intervencién quirdngica abierta para colangitis aguds se relaciona con mor de hasia 40%. La intervencién quirigica quied se Timi tw a coledocotomfa, descompresién ¢ insercion de sonda en T cuando se realzan para stuaciones de urgencia. En pacientes en quienes se han realizado otros métodos de drenaje bili para situaciones agudas, la intervencién qué rrngiea oftece un tra Hefnitvo de la enfermedad subyacente y se reaciona eo baja mortalidad cuando se cefectia de manera electivaslespués del tratamiento inci. La necesidad de colecstectomia luego de despeje del colédoco en pacientes con coledocolitiasis se comenta en la seceién de coledocolitass. Para evitar complicacio- ns biliares adicionales, algunos han recoraendado cole- cistectomfa para pacientes que se encuentran en forma, después det tratamiento inicial de Ia colangitis aguda. En studios sin asignacion al azar y retrospectivos, el riesgo de aparicién de problemas biliares subsiguientes varia de 4.4 12% en pacientes con eflculos en el colédoco." En un estudio efectuado por Boerma y colegas, 47% de los pacientes que fueron asignados ab azar aun método de es pera y observacién luego de despeje del conducto comin Dresenté sintomas bilares, en comparacién con sélo 2% fhe ayuellon que favo sngnsulon a colecsteconnta en el twanseurso de las primeras eis semanas del procedimiento ‘endoscépico.!® De los pacientes en espera y observacion, 37% necesitdfinalmente colecistectomia. Targarona y co- legas distribuyeron al azar a 98 ancianos (edad promedio 80 atios) con sintomas bllares a colecstectomia abierta ‘con colangiografa operatora y (si era necesario) explora cidn de conducto bilar (48 pacientes), 0 exfinterotomia, ‘endoscépica sola (50 pacientes)22 No lubo diferencias, significativas de la morbilidad (28 y 16%) o la mortalidad (Gy 6%) inmediats en e! grupo con intervencion quirtr gica en contraposicin con el grupo con endoscopia. Sin embargo, a un seguimiento media de 17 meses, os sotoa2 seonowm. sou Bu comueTos ALES mas billares recurrieron en tres pacientes quirtigicos, en pinguno de los eualesserepitis intervencién quirirgica, y ‘en 10 pacientes endoscépicos, siete de los cuales euvieron intervencién quirirgicabiliar adicional. Estos estudios su gieren que en pacientes con colangitis aguda debe practi- carse colecistectoma electiva tras despeje de conducto bi- liar si son capaces de tolerarla, Por otro lado, en pacientes asiéticos en los cuales los céleulos en un conducto biliar pueden originarse a parti de cilculos intrahepaticos, la ‘colecistectomia puede no prevenir complicaciones billares futaras.N® _ ws HEPATOLITIASIS Es una enfermedad primaria de los conductos bilares y ‘es ids resistene al ralamiento quirdrgico que la mayor parte de otras enfermedades benignas del sistema bi- liar 514 Ya incidencts relatva en paises occidentales es de alrededor de 1%, mientras que en Taiwan, et sur de Co- rea y China suele ser de 20, 18 y 40%, respectvamente.!# (riginalmente considerada frecuente séloen el sureste de ‘Asia, y Yamada ealangioicpats oriental, a amplia inmigra- ‘ién de asiticos a Extidos Unidos hizo que un miimero ‘reciente de individuos con hepacolitass se presentara al cirujano general estadounidense.!#1% La patogenia de Tas ealeutos hepaticosprimarios se coment6 en la seccién, de cotedocolitiss,y parece ineluir infeccién bilar, estasis biliar,dietas con bajo centenido de protefna y grasa, y mal nnutrieién, e infeccionesparasitarias' La hepatoltiasis ocu- re con colangits pidgena recurrente y sepsis, complicada por infecci6n parenquimatasa y abscesos hepitico, colan- Siopatia obstruetiva, y destruccién parenguimatosa subst guiente24126127 12 eylucién natural de la enfermedad puede llevar a la aparicin de cirrosis bia, hipertension portal einsuficencia hepitiea, y se complica por colangio- ‘carcinoma en cerca de 10% de los pacientes.125124328 Losprocedimientosdiagnésticos utlizados para estable cer el diagnéstico de hepatoitiass incluyen ulrasonogre fa, CT, MRI y colangicrata directa (ya xa endoscopica 6 pereutinea).!#34219° Las caracteristicas comprenden combinaciones variadas de dilatacién de los conductos, caleulos de conducto biliar intrahepatic y extrahepstico, cestrecheces segmentarias de conductos y atrofia lobular © segmentaria, En la exacerbacién aguda se puede moar realee parenquimatosoo de conduetos con contrast, for- rmacién de absceso u obstruccién bila! El manejo de Ia hepatalitass es difcily esté lejos de ser sasfactorio, Mis de dos tercios de los pacientes se so- meten a procedimientos quirirgicos miliples, y 10% fi rnalmente requiere tasplante de higado por isuficiencia hepitica.# Por o general se puede lograr descompresion biliariniial por medio de drenaje endoscépico o transhe- pitico percutineo.!2? ‘a meta del tratamiento definitivo € la eliminacién completa de-los eéleulos de conducto biliary la eliminacién de la estassbiliaren sitios de estre- checes intrahepaticasc extrahepaticas Sos cleo y las eweeheces se oclian en un solo segmentoe iuddel Mado, porlogenen a veconden: ge NL reer ara tealar important en sto con ato parenqulmntc- tn etrether de ls conductosinvahepatces, oy cals posden tener clangocacinoma concemlante Inc forcon reecldn, un tgaineatho nimers de paentes Teodrd enfermedad recurrenc- Kin yceegas ersaron se experiencia con lw hepatectonia cn 8 Puienes con Tepaollads ldviiow en don groper uel con e trecher bia iahepdca yo que ne atenan A wn sequieno dio de 6B meses iaincdeaia de Alesis Feline orecurrents fue de 36% para aquellos eo er tren) de 11 par Tongue no i tena, El dice de olan tra fac isso excl grape Con etches {4} en contaposicon con grpo sin ex sna (6%), Tig que el fotce nica de rca (ten eonapos tide con B18, repecivameni)-La secie invatepale ta recur en 40% de grapo con entreche en contpe- Stn con recurencia tule en cl grpe a eaweche! ier resparcide dela eavethes ea cltiprimaroen dovtcrcios Por ende, en es endl se ecaleala impor. tania de incren a renecion hepa el conduct ue tmuesm eneche ° Sin cargo, el nimero de pacientes cuales es facile rereein ed inad por la naraleadfsay ultifocal de la enfermedad.|*! Si los cdlculos se localizan_ site piece iu conus cxvabepficerecalacowre gh primarin y hay etenosis mivima de lor conluctos intraKepaticos, quizd sea posible el trataniento endosc6- pied Cando Io cilulor 0 as erechercs se lcalzan En comvergencia tecundaiao ms alli inerencion spirtepen ya Motipea colngloscopia tanmhepaca Pereutines denen un ince de eliinnc complea de Calculos de 84 a 100% y 72.a 92%, respectvamente.!™ Sin embargo. ence de reeurzencia de ello exo, a a de 58 a 40%. La hepacoyeyunostonia sews en Posi por preven a egurgctonblucorea pare {minus el oaneamients de renony ellos en lotcon- dloctos inden El wo de hepaeorepnosomta ontoveide 7 refda por er, que accaan gue fe presentan ajorescomplieacones tile en pacientes eae ye ate eae Si Sir embargo al agregar elon cuineo al extreme Ie Rou de la hepaicopgumowomfae cea un punto de fcr pars ental aca Bar ain deal fra complemen Con ct averimiento de endoscopia Lire interven- dn radogriica te lininacion perutinen coledocor pen de Igy ecto itrahepateon a quedado bien cestablecida.™ Los cflculos se pueden eliminar mediante goin coungioicdpea con pnts de oto imtpen, 7 A tarechecs te pueden silat. En un estudio efecan doen Hong Kong. 7 pacientes con cleats inrahepate cov at samelierona cdedoconopia vanhepliin pee tinea!" Bl indice desta fne de 768 con indie de ompieacin de 21.59%, Ocaris cola en un ipso dv cra cinco fot en un triode le pacientes egodel procedimiento, En otro estudio se encontré que los cdlevlos recurrentes son mds frecuentes en los casos dee trecheces de conduct bila, y enfocarse en las estreche- ces es una parte oblgaoria del tratamiento." Mientras tanto, en un estudio de itowipsia colangiosc6pica tans. hepatica percutines se inform un indice de despeje bi- liar de 100%; se requirib una media de dos sesiones,y el indice de complicaciin te de 6.7%." Durante el perio do de seguimienta de 1 127 meses (media 75 meses), se ‘not una recurrencia ye wat6 con coledocoscopia repe- tida, Otros han usado Itowipsia elecrlitia intacorpo- ral percutanea para la hepatolitiass. Mediante esta tn Ca, en una serie de 58 pacientes, I eliminacion completa Ge ls calculos se logré on 92% y durante un segumiento Iedio de cinco aos, $% tuvo sintomas recurrentes de ‘obsruccion biliar!® Por oto lado, en una publicacion, reciente, Han y colegas describieron el uso de laparosco- pia en el tratamiento de céleulosintrahepticos!™* En 12 pacientes se us6 coledocoscopio flexible, insertado a tre és de una coledocotonia, para climinacion de cileulos Con tiempo quinitgico promedio de 288 minutos. Slo. ten un patiente se encontraron céleulos remanentes, se Gliminaron por coledocoseopia pereutinea realizada en €l so de a sonda en T. No se encontraron colangitis ni Caleuos recurrentes en el seguimiento alos 10 a 45 me- Ses. Con In reciente demanda de intervencién quirdrge i minimamenteinvaia, es probable que en el futuro la laparoscopia tenga mayor partcipacin en el dif) ma- ngjo de la hepatoltiasis REFERENCIAS 1, Ko, OW, Lee SP. Epidemiology and natural history of come ‘mon bile ductstanes and prediction of diate. Gaines Endeye002;56:168-109 2, Tierney S, Pit, HA. Choledocholthiasis and cholangitis, In: Bel RH, Riker: LF, Mulholland MW (eds), Digestive “Tract Sung. A Tex nd Aas, Philadelphia: LippincotRa- ven; 1996:407-48) ‘5. Bauman FS, Magnvson TH, Lilemoe KD, eta. The role of bacteria in gallbladder and common duct stone formar tion. Ane Sur 1989;200:586-802 4, Getta F Bile infectien documented a initial event in the pathogenesis of brown pigment biliary stones. Hepatlagy 19866:482480 5, Faust TW, Reddy KR. Postoperative jaundice. Cin Livw Dis 200458¢1):151-106 6. Bien GM, DowinitaJA, Faigel DO, eta. An annotated a- gorithm forthe evaliation of choledocholithass. Gsvein- tet Bndase 201 58:834-866 7. Goldman DE, Gholien GE. Choledocholithasisin patients ith normal serum live eyes. Dig Dit Soi 199540:1065-~1068 8, Abboud PA, Malet 9, Berlin JA, et al. Predictors of com- mon bile duct stones prior 1 cholecystectomy: A met analysis, Gasinaat dre 1906 44:450-455 9, Yusolf IF, Barkun JS, Barkun AN. Diagnosis and manage- ment of cholecystitis and cholangitis, Gastoentl Cli North ‘hm 2005;39:1145-1168, n, 12 18, 1 18. 16. 18. 18. 2. 82 Pn 2. 2. carruos.capocouTiss ycoLNaTs 068 Kohut M Nowak A, March; e¢ {Eaton of proba tity of ie duct sone provoce by sng of omic roedures) Pa rch Mo om 2110691702 Gros Btn Haner LF, Gore RM, eal. Urasoniceaknon Steommon tle duct stones Prospective comparison ih endoscopl reograde chdangiopancrelngapiy. Radio ing 1oesaaberieits (Cosi R Sut L Caro O, ea Preoperative ulrasono raph oecnment ef he mnie ands of gallbladder ones iiea wu predic of aympromac choledochal Ii?) Uninet 22.2471-976 Tham TC, Calne 8, Walon RG, tal, Dingo of com yon be duct stone by teeneuscholangograh re ‘lelon ty ultmnund tnd Ine function txts compared sith codonopie reuograde cholanglogphy. Gast Ends 199;15156-168 Coneactor Q0, Bovjemla M, Contrcior TO, ehEsany OOM, Abmornal common ile duc sonography The be predictor of choledocholiiais before aprenopi cle Erecony.J Cin Casio! HT 6429-482 Hun DR: Common ble duce toner in nondiated bie fc? An altsound dy. Autos Radi 1964 Ered Sari L, Cost, Gobbi Seal. Scoring stem to predict smptinatc Cldodholians ble oprecpe cho Iegocaumy Armuched cxecone! my Sug Enda 005719961408, ‘Aiponat A Kum CK, Rajpaowa A, ea. recive actors for amchronout common he duc ones in pees with Src oontoeeatt Fulcher SURGE and ERG? n the aguos of common file duct sonen Baas 0 96178-182 tery) bard Ts Domine Stance Prac See Commitee, American Sole for Catrointeinal doscopy, Compicalon of ERCP. Gaxuints Ea: 203, restate CGurLocke DI. Therapeutic role of ERCP inthe ranage: tment of specie coumon bie Boe ones tia Endo 2002 5170-174 Frey Gh Burbge£, Menke WB, ta, Endoscopic re fyade cholngpancreaugraphy. Am J Surg 1982144 Serna inmocler KF, Schafer TW. Endoscopic management of tie duc sone Jn Casio 200 2106-118 Dist Frenn ML. Bt Dea Endosopicha Toon diedon compared in spinceroony for exution oft dct sone: Gury 20041271299-1209 Watanabe H, Hina H, Raina A etal. Endoncope pc Jilly balloon don forwextment of cmnon ile dc one. ipagasiienng 200451 652-087 Teang We Tw R Mecha htop or lrg ile dat Sone, Casas nce 3004 30688-090 eran J Seuborh Ky Deming e Mechanic ihowi- Sot conton bie duct sme Gast End 19883) 2onai0 Riemann Jf Seubert K, Denling Cini applicaon of 2 nov mechanical eer fer smashing commen le Shct onesEndopy 1988 14286-380 Hinze RE Adler A Vai W, Outcome of mechanical thowpy of bl duct ones an uae eer of 704 pent Hipelngaseotdg 968475476