Megacolon Aganglionico Congénito (Enfermedad de Hirschsprung)

12/4/2019 Megacolon aganglionico congénito (enfermedad de Hirschsprung) - UpToDate
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Congenital aganglionic megacolon (Hirschsprung disease)

Authors: David E Wesson, MD, Monica Esperanza Lopez, MD, MS
Section Editors: Jonathan I Singer, MD, B UK Li, MD
Deputy Editor: Alison G Hoppin, MD
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Mar 2019. | This topic last updated: Sep 04, 2018.
INTRODUCTION
Hirschsprung disease (HD) is a motor disorder of the gut, which is caused by the failure of neural crest cells
(precursors of enteric ganglion cells) to migrate completely during intestinal development during fetal life. The
resulting aganglionic segment of the colon fails to relax, causing a functional obstruction.
In about 80 percent of patients, the disorder affects the rectosigmoid colon (known as short-segment disease)
[1,2]. In 15 to 20 percent of patients, the aganglionosis extends proximal to the sigmoid colon (known as long-
segment disease). In approximately 5 percent, the entire colon is affected (known as total colonic aganglionosis
[TCA]), and in rare cases the small bowel may also be involved. Outcomes are generally worse for patients with
long-segment as compared with short-segment disease.
The pathogenesis, diagnosis, and clinical management of HD are discussed below. The emergency
complications of HD, including acute obstruction in the neonate, Hirschsprung-associated enterocolitis, and
volvulus, are discussed in a separate topic review. (See "Emergency complications of Hirschsprung disease".)
EPIDEMIOLOGY
Hirschsprung disease (HD) occurs in approximately 1 in 5000 live births with an overall male:female ratio of 3:1
to 4:1; when the entire colon is involved, the gender ratio more nearly approaches 1:1 [3-5]. There is familial
clustering for nonsyndromic HD, with an overall recurrence risk of about 3 percent in siblings for short-segment
disease, or up to 17 percent if the proband has long-segment disease [2]. This recurrence risk is higher if the
proband is a female, and is also higher if multiple family members are affected.
ETIOLOGY
The most accepted theory of the cause of Hirschsprung disease (HD) is that there is a defect in the craniocaudal
migration of neuroblasts originating from the neural crest, a process that begins at four weeks of gestation and
ends at week 7 with the arrival of neural crest-derived cells at the distal end of the colon [6]. Failure of the cells
to reach the distal colon leaves that segment aganglionic and therefore nonfunctional, resulting in Hirschsprung
disease. Defects in the differentiation of neuroblasts into ganglion cells and ganglion cell destruction within the
intestine may also contribute to the disorder [7].
https://www.uptodate.com/contents/congenital-aganglionic-megacolon-hirschsprung-disease/print?source=search_result&search=Hirschsprung… 1/32
Genes — At least 12 genetic mutations have been identified in patients with HD [8,9]. The predominant gene
affected is the RET proto-oncogene, with mutations in this gene causing a loss of function. Coding sequence
mutations in RET are identified in about half of all familial cases and about one-third of sporadic cases. In one
study, RET variations were found in 82 percent of patients with total colonic aganglionosis (TCA), as compared
with 33 percent of those with short segment disease [10]. More than 20 different mutations in the RET proto-
oncogene have been described [11,12]. In addition, certain RET polymorphisms are associated with a particular
phenotype of HD (short- or long-segment disease) [11]. Most Hirschsprung cases are linked to RET, even
without an identified coding sequence mutation, suggesting that noncoding variants of this gene play a major
role in the disease. A common variant in an enhancer-like sequence in intron 1 of the RET gene has been
strongly associated with Hirschsprung disease [13]. A strong association has also been found between a certain
haplotype that starts in the RET promoter region and extends up to exon 2, and this may account for many
sporadic cases where coding mutations are not identified [14].
The RET protein is a receptor tyrosine kinase that appears to transduce growth and differentiation signals in
several developing tissues, including those derived from the neural crest. Glial cell line-derived neurotrophic
factor (GDNF) and neurturin have been identified as ligands for RET, and GDNF, which is essential for normal
enteric nervous system development and is necessary for activation of RET [15]. Mutations in both GDNF and
neurturin have been identified in patients with HD [8]. Mouse models have demonstrated that RET is necessary
for migration, survival, proliferation, and differentiation of the neural crest-derived cells that give rise to the
enteric nervous system, and the degree of aganglionosis has been shown to be proportionate to RET dosage
[16].
The strong association between trisomy 21 (Down syndrome) and HD may be partly explained by mutations in
the Down Syndrome Cell Adhesion Molecule gene (DSCAM, MIM *602523). In individuals with Down syndrome-
associated HD, mutations in the DSCAM gene appear to result in over-transmission of a hypomorphic RET
allele, thus explaining the predisposition to HD [17]. The same association was found for some cases of HD
without Down syndrome.
Mutations in other genes have been described in a minority of patients [8]. These genes include endothelin 3
(EDN3), endothelin receptor B (EDNRB), endothelin-converting enzyme (ECE1), the gene encoding the Sry-
related transcription factor SOX10 (SOX10) and the paired-like homeobox 2b (PHOX2B) gene [18,19].
Endothelin receptor B and its ligand endothelin 3 are both involved in the development of neural crest cells. A
genome-wide association study also identified an association with neuregulin 1 (NRG1), a regulator of enteric
ganglia precursors [20].
Síndromes asociados : la EH se asocia con anomalías cromosómicas, especialmente el síndrome de Down (

tabla 1 ) y varios síndromes monogénicos diferentes ( tabla 2 ):
● Trisomía 21 (síndrome de Down): el síndrome de Down está presente en 2 a 16 por ciento de las personas
con HD [ 21,22 ]. Por el contrario, la HD ocurre en menos del 1 por ciento de las personas con síndrome de
Down, aunque el riesgo general de HD en el síndrome de Down es mucho mayor que en la población
general [ 1,23 ]. (Consulte "Síndrome de Down: características clínicas y diagnóstico", sección "Anomalías
gastrointestinales" .)
● Síndrome de Bardet-Biedl (BBS). (Ver "Contribución genética y fisiopatología de la obesidad", sección

sobre 'Síndrome de Bardet-Biedl' ).
● Hipoplasia de cartílago-pelo: es un síndrome poco frecuente caracterizado por estatura baja, miembros
cortos con mayor ángulo de carga en el codo, aumento de la lordosis lumbar, laxitud de los ligamentos,
escoliosis e inmunodeficiencia. Los bebés afectados suelen presentar enterocolitis. (Ver "Hipoplasia del
cartílago-cabello", sección "Anomalías gastrointestinales" .)
● Síndrome de hipoventilación central congénita (CCHS). La asociación de CCHS y HD se conoce como

síndrome de Haddad. (Consulte "Síndrome de hipoventilación central congénita y otras causas de
hipoventilación relacionada con el sueño en niños" .)
● Disautonomía familiar (también conocida como neuropatía sensorial hereditaria y autónoma tipo 3, o
síndrome de Riley-Day). (Ver "Neuropatías sensoriales y autonómicas hereditarias", sección sobre 'HSAN3
(disautonomía familiar)' .)
● Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2). (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de neoplasia
endocrina múltiple tipo 2" .)
● Síndrome de Mowat-Wilson (MWS): esto se debe a la haploinsuficiencia del gen ZEB2 (también conocido
como SIP01) [ 24-26 ]. Aproximadamente el 50 por ciento de las personas con MWS tienen HD; Otras
características son características faciales distintivas, discapacidad intelectual moderada a severa,
anomalías genitourinarias y defectos cardíacos.
● Síndrome de Smith-Lemli-Opitz [ 27-30 ]. (Ver "Causas y manifestaciones clínicas de la insuficiencia

suprarrenal primaria en niños", sección sobre "Defectos en la bioquímica del colesterol" .)
● Síndrome de Waardenburg: se trata de un trastorno pigmentario hereditario autosómico dominante; casi el

100 por ciento del síndrome de Waardenburg tipo 4 tiene HD. (Consulte "Las genodermatosis: una visión
general", sección sobre 'Síndrome de Waardenburg' ).
Para la trisomía 21, CCHS y BBS, RET actúa como un gen modificador para el fenotipo Hirschsprung. La
evaluación realizada por un genetista clínico es valiosa para todos los pacientes con características o anomalías
sindrómicas, y también para aquellos sin anomalías aparentes asociadas. (Consulte "Síndrome de Down:
características clínicas y diagnóstico", sección "Anormalidades gastrointestinales" y "Trastornos del control de la
ventilación", sección "Síndrome de hipoventilación central congénita" y "Genodermatosis: descripción general",
sección "Síndrome de Waardenburg" . )
Otras anomalías congénitas : aproximadamente del 20 al 25 por ciento de los pacientes con EH tienen
anomalías congénitas asociadas ( figura 1 ), a menudo, pero no siempre, en asociación con uno de los
síndromes descritos anteriormente.
● Anomalías genitourinarias: las anomalías congénitas del riñón y el tracto urinario (CAKUT), que incluyen
hidronefrosis e hipoplasia renal, son particularmente comunes [ 21,31,32 ]. Esta asociación no se explica
por una relación simple con RET o GDNF, pero estos genes podrían estar involucrados como modificadores
de la enfermedad. En un informe de 106 pacientes con EH que se sometieron a un examen ecográfico de
rutina, se encontró CAKUT en aproximadamente el 20 por ciento de los individuos con EH no sindrómica y
en el 40 por ciento de los que tenían HD sindrómica [ 21 ]. Debido a esta alta frecuencia, los autores de ese
informe sugirieron que los bebés se someten a exámenes de ultrasonografía de rutina para detectar
malformaciones del sistema urinario. (Consulte "Resumen de anomalías congénitas del riñón y del tracto
urinario (CAKUT)" y"Evaluación de anomalías congénitas del riñón y tracto urinario (CAKUT)" .
● Discapacidad visual y auditiva: en la serie descrita anteriormente, se encontraron anomalías oftalmológicas

en aproximadamente el 40 por ciento de las personas con HD. La mayoría eran errores refractivos
(hipermetropía, astigmatismo o miopía), pero la discapacidad visual estaba presente en el 9,4 por ciento [
21 ]. La discapacidad auditiva se encontró en aproximadamente el 5 por ciento de las personas con HD,
aproximadamente tres veces la tasa en la población general. Los autores sugieren la detección de rutina
para la discapacidad auditiva, utilizando protocolos para bebés con mayor riesgo. (Consulte "Detección de
la pérdida auditiva en el recién nacido" y "Pérdida auditiva en niños: Detección y evaluación" .)
● Cardiopatía congénita: la cardiopatía congénita se encuentra en aproximadamente el 50 por ciento de las

personas con HD sindrómica (generalmente síndrome de Down) [ 21 ], pero es inusual en pacientes sin un
síndrome asociado [ 1 ].
● Malformaciones anorrectales: la EH también puede ocurrir en asociación con malformaciones anorrectales

(ARM); La posibilidad de HD debe considerarse en pacientes con ARM que desarrollan estreñimiento que
no responde al tratamiento estándar, y en aquellos con otros síntomas que sugieren HD [ 33 ].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes con enfermedad de Hirschsprung (HD) se diagnostican en el período neonatal. Los
pacientes se presentan con síntomas de obstrucción intestinal distal: emesis biliosa, distensión abdominal y
falta de expulsión de meconio o heces [ 34 ]. El diagnóstico puede ser sugerido por un retraso en el paso del
primer meconio (más de 48 horas de edad). A las 48 horas de vida, el 100 por ciento de los recién nacidos a
término normal pasará meconio [ 35 ]. En contraste, entre el 45 y el 90 por ciento de los bebés con enfermedad
de Hirschsprung no podrán pasar meconio en las primeras 48 horas de vida [ 36-38]. Sin embargo, el paso de
las heces dentro de los primeros uno o dos días de vida no excluye el diagnóstico. Puede haber una expulsión
explosiva de gas y heces después del examen rectal digital (signo de chorro o signo de explosión), que puede
aliviar la obstrucción temporalmente [ 39 ].
Los bebés afectados también pueden presentarse inicialmente con enterocolitis, una enfermedad
potencialmente mortal en la que los pacientes tienen una imagen similar a la sepsis con fiebre, vómitos, diarrea
y distensión abdominal, que puede progresar a megacolon tóxico. Los pacientes con enterocolitis requieren
reanimación con líquidos, tratamiento con antibióticos por vía intravenosa (IV) que incluye cobertura para
bacterias anaeróbicas, irrigaciones rectales y, en casos raros, una colostomía de emergencia. Una complicación
rara de la EH es el vólvulo, que puede afectar el sigmoide y, con menos frecuencia, el colon transverso y el
ciego. (Ver "Complicaciones de emergencia de la enfermedad de Hirschsprung" .)
Los pacientes con enfermedad menos grave (generalmente porque se afecta un segmento más corto del colon)
pueden no ser diagnosticados hasta más tarde en la infancia; en aproximadamente el 10 por ciento de los
individuos, la EH se diagnostica después de los tres años de edad [ 40,41 ]. Estos pacientes suelen tener un
historial de estreñimiento crónico y falta de desarrollo. Aunque es poco frecuente, la EH puede ser
diagnosticada recientemente en la edad adulta. Los pacientes presentan síntomas de distensión abdominal y
una larga historia de estreñimiento refractario sin incontinencia fecal [ 42,43 ]. Algunos de estos pacientes
pueden tener HD de "segmento ultra corto", que se describe a continuación. (Consulte 'Segmento ultra corto
HD' a continuación y "Estreñimiento funcional en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico
diferencial" ).
EVALUACIÓN
Se debe sospechar la enfermedad de Hirschsprung (EH) en pacientes con los síntomas clínicos mencionados
anteriormente. Un índice alto de sospecha es apropiado para los bebés con una condición predisponente como
el síndrome de Down o para aquellos con antecedentes familiares de EH ( algoritmo 1 ).
Indicaciones para la prueba
Sospecha de enfermedad de Hirschsprung : las siguientes características en los bebés sugieren una alta
sospecha de HD y justifican una evaluación completa urgente, que generalmente consiste en un enema de
contraste y una biopsia de succión rectal ( algoritmo 1 ):
● Síntomas de obstrucción, incluyendo emesis biliosa, distensión abdominal y falta de evacuación de las
heces.
● No pasar el meconio dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento.
● Estreñimiento y trisomía 21 (síndrome de Down) u otra afección que se sepa que está asociada con la EH o
un historial familiar de EH.
● Estreñimiento y examen físico sugestivos de HD (distensión abdominal, esfínter anal apretado o signo de
chorro en el examen digital). (Ver "Características clínicas" más arriba.)
Se justifica un nivel moderado de sospecha de HD para los neonatos con un retraso moderado bien
documentado en el paso de meconio (> 48 horas pero <72 horas) pero no hay otros síntomas (sin distensión
abdominal, vómitos o problemas de alimentación). La práctica varía con respecto al manejo de estos bebés.
Deben someterse a un examen físico cuidadoso y a la exclusión de otras causas de retraso en el paso del
meconio, incluidas las malformaciones anorrectales ( tabla 3 ) (ver "Estreñimiento en lactantes y niños:
evaluación", sección "Examen físico"). También deben observarse de cerca y evaluarse rápidamente para
detectar la EH si desarrollan síntomas de estreñimiento o distensión abdominal. También sería razonable
realizar un enema de contraste y una biopsia rectal de succión en estos bebés, especialmente si no se puede
asegurar una observación cercana. Una evaluación urgente es esencial si el bebé desarrolla síntomas de
obstrucción o enterocolitis.
Sospecha de enterocolitis : cualquier neonato con síntomas de fiebre, vómitos, distensión abdominal y
diarrea explosiva debe evaluarse con urgencia para detectar enterocolitis asociada a Hirschsprung (HAEC).
Otros síntomas preocupantes incluyen letargo u obstipación ( tabla 4 ) [ 44 ]. HAEC rara vez ocurre en los
neonatos, excepto cuando el diagnóstico de HD se pasa por alto o se retrasa.
Todos estos pacientes deben realizarse un examen rectal, realizado con un dedo (digital) o con un dilatador anal
de diámetro pequeño; una liberación explosiva de gas durante este examen apoya un diagnóstico de HAEC. La
evaluación también debe incluir una radiografía abdominal. La posibilidad de HAEC está respaldada por signos
de íleo, incluidos los niveles de aire y líquido y el intestino dilatado. No se debe realizar un enema de contraste
si se sospecha de HAEC debido al riesgo de perforación intestinal.
La evaluación, el diagnóstico y el manejo de HAEC se discuten por separado. (Consulte "Complicaciones de

emergencia de la enfermedad de Hirschsprung", sección "Enterocolitis" .)
Estreñimiento refractario crónico - Para bebés mayores y niños pequeños con estreñimiento refractario
crónico (de seis meses a tres años), el nivel de sospecha de HD se guía por el examen físico:
● Para aquellos con problemas de desarrollo y otros signos que sugieren HD en la exploración física
(distensión abdominal, ausencia de heces en la bóveda rectal, esfínter anal apretado o signo de chorro en
el examen), se justifica un nivel moderado de sospecha de HD. Estos individuos deben ser evaluados para
HD, pero el tiempo y la secuencia de las pruebas de diagnóstico es electivo. En este grupo, la manometría
anorrectal es una excelente prueba de detección si está disponible. Un reflejo inhibidor anorectal normal
excluye la EH.
● Para aquellos sin síntomas o signos que sugieran HD, se justifica un menor nivel de sospecha de HD. Para
tales pacientes, es razonable evaluar con una radiografía simple y basar las pruebas adicionales en los
resultados. (Vea 'Radiografía abdominal' a continuación.)
Pruebas de apoyo : la biopsia rectal se considera el estándar de oro para el diagnóstico y puede respaldarse
con los hallazgos en las radiografías abdominales, enema de contraste o manometría anorrectal. Cada uno de
estos procedimientos tiene ventajas y desventajas relacionadas con la disponibilidad, la experiencia técnica, la
exposición a la radiación y la invasividad [ 45 ]. Los pasos diagnósticos dependen del nivel de sospecha de HD,
si existe preocupación acerca de la enterocolitis por Hirschsprung (que requiere manejo de emergencias) y de
los recursos disponibles y las preferencias institucionales / clínicas ( algoritmo 1 ).
En nuestra práctica, generalmente realizamos un enema de bario en lugar de una biopsia de succión como
procedimiento de diagnóstico inicial. Si se ve una zona de transición clara, el estudio es virtualmente
patognomónico de la EH y ayuda al cirujano a planificar el enfoque operatorio. Si no se ve una zona de
transición, HD no se puede excluir por completo. Siempre confirmamos el diagnóstico mediante biopsia, incluso
cuando el enema de bario muestra características típicas de la EH.
Algunos proveedores comienzan la evaluación con manometría anorrectal, seguida de una biopsia de succión
rectal si los hallazgos son anormales. Si se ven ganglios en una biopsia de succión realizada correctamente, se
excluye la EH. La falta de ganglios en la biopsia de succión sugiere fuertemente la EH, si la muestra es
adecuada. (Vea 'Diagnóstico' a continuación.)
Enema de contraste : en los bebés con sospecha de HD, un enema de contraste puede ayudar al
diagnóstico de HD; se realiza sin limpieza de las heces ("no prep"). Sin embargo, esta prueba no es suficiente
para excluir el diagnóstico de HD, especialmente en recién nacidos u otros individuos con una alta sospecha
clínica de la enfermedad [ 46,47 ]. Un enema de contraste también es útil para la planificación prequirúrgica
porque puede ayudar al cirujano a localizar la zona de transición y determinar la longitud del segmento
agangliónico [ 45 ], aunque la ubicación de la zona de transición en la imagen no siempre es compatible con su
verdadera ubicación patológica [ 48 ].
La presencia de una "zona de transición", que representa el cambio desde el calibre normal / recto estrechado
(segmento agangliónico) al colon dilatado proximal a la región agangliónica es virtualmente patognomónica de
la HD ( imagen 1 ). La zona de transición por lo general se encuentra en el área rectosigmoidea, y se ve mejor
en las vistas laterales y oblicuas tempranas. En pacientes con afectación colónica total, todo el colon puede
parecer normal, pero pueden aparecer asas dilatadas del intestino delgado distal [ 49 ]. Si no se detecta
claramente una zona de transición, una película de seguimiento posterior a la evacuación 24 horas después
puede revelar un contraste residual retenido en el colon, lo que sugiere el diagnóstico [ 50]. El índice
rectosigmoide, la proporción entre el diámetro del recto y el colon sigmoide, es típicamente> 1 en niños sin HD.
La inversión de esta relación, aunque se observa con menos frecuencia que en una zona de transición, es un
signo útil de la EH en bebés y niños mayores [ 51 ].
El uso de enema de contraste para el diagnóstico de HD está limitado por resultados falsos negativos, que
hacen que esta prueba sea menos sensible que la biopsia de succión rectal y la manometría anorrectal para el
diagnóstico de HD ( tabla 5 ) [ 45,52 ]. Como ejemplo, un examen digital del recto dentro de unos pocos días
antes del enema de contraste puede dilatar el recto y causar un resultado falso negativo. De manera similar, los
hallazgos radiológicos clásicos, como la inversión del índice rectosigmoideo (RSI), pueden no ser evidentes en
estudios realizados en el período neonatal temprano o en bebés prematuros [ 53]]. Por lo tanto, un enema de
contraste no es suficiente para excluir el diagnóstico de HD en un neonato con una alta sospecha clínica de
enfermedad. En un estudio retrospectivo de un solo centro de recién nacidos que se sospechó clínicamente de
tener EH, el 32 por ciento de los que tuvieron hallazgos no concluyentes sobre el enema de contraste fueron
finalmente diagnosticados con EH, en comparación con el 2,5 por ciento de los que tuvieron hallazgos negativos
en el enema de contraste [ 46 ]. Sin embargo, en pacientes con una baja sospecha clínica de enfermedad, un
enema de contraste proporciona una buena evidencia para excluir la EH. Esto se demostró en un estudio que
comparó a 50 niños que presentaban estreñimiento y se les diagnosticó HD a una cohorte concurrente de 50
pacientes con estreñimiento idiopático [ 54]]. Significativamente más pacientes con EH experimentaron un
retraso en el paso de meconio, distensión abdominal y vómitos, y se identificó una zona de transición en un
enema de contraste. La presencia de al menos uno de estos hallazgos se identificó en todos los pacientes
diagnosticados con HD en comparación con el 64 por ciento de los pacientes con estreñimiento idiopático. Por
lo tanto, los autores sugieren que la biopsia rectal se puede evitar en niños con estreñimiento que carecen de
todas estas características clínicas y radiológicas.
La manometría anorrectal - manometría anorrectal a veces se utiliza para ayudar en el diagnóstico y es

especialmente útil en pacientes con enfermedad segmento ultracorto. Es útil como prueba de detección porque
un estudio claramente normal que demuestra la relajación del esfínter anal interno con distensión del recto
excluye el diagnóstico de HD. La falta de relajación del esfínter anal interno con distensión rectal del globo
sugiere HD. La manometría anorrectal tiene un valor predictivo positivo que se reporta que es del 75 al 95 por
ciento, pero es menos precisa en los bebés menores de un mes de edad y en aquellos con estreñimiento
crónico de larga duración [ 52,55,56 ]. (Consulte "Estreñimiento en bebés y niños: evaluación", sección sobre
'Manometría anorrectal' .)
Radiografía abdominal - Una radiografía abdominal simple no es útil para excluir el diagnóstico de HD,
excepto tal vez para pacientes en los que existe una sospecha baja de la enfermedad (por ejemplo, niños con
estreñimiento refractario moderado y examen anorrectal normal). Si se realiza una radiografía simple, la
posibilidad de HD es sugerida por signos de obstrucción intestinal distal, es decir, aire disminuido o ausente en
el recto y asas intestinales dilatadas proximales a la región agangliónica. Ocasionalmente, una revisión
cuidadosa de las radiografías simples puede revelar la zona de transición incluso cuando no es visible en el
enema de contraste [ 57 ].
Diagnóstico diferencial : otros trastornos que pueden presentarse con obstrucción intestinal en un recién
nacido incluyen:
● Malformaciones gastrointestinales, como atresia intestinal, quistes de duplicación o malrotación (ver

"Atresia intestinal" y "Malrotación intestinal en niños" ).
● Íleo meconio debido a fibrosis quística (ver "Fibrosis quística: Descripción general de la enfermedad
gastrointestinal", sección "Íleo meconio (IM)" ).
● Trastornos asociados con ganglioneuromatosis, incluyendo neoplasia endocrina múltiple 2B (ver

"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de neoplasia endocrina múltiple tipo 2" ).
● Trastornos que causan pseudoobstrucción intestinal crónica, incluida displasia neuronal intestinal (ver
"Seudoobstrucción intestinal crónica", sección "Genética" y "Estreñimiento funcional en lactantes y niños:
características clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre "Otras causas" ).
● El síndrome del tapón de meconio, una afección que se presenta en recién nacidos hasta 1: 500 y se debe
a dismotilidad colónica o consistencia anormal de meconio, lo que lleva a la obstipación en el recién nacido.
Un enema de contraste es tanto diagnóstico como terapéutico.
● El síndrome del colon izquierdo pequeño, que generalmente se presenta en los bebés de madres
diabéticas y parece deberse a una dismotilidad transitoria del colon izquierdo, que lleva a un retraso en el
paso de las heces. Un enema de contraste hace el diagnóstico, mostrando un colon izquierdo contratado, y
el problema generalmente se resuelve solo después de unos días. Estos neonatos deben someterse a una
biopsia rectal para asegurarse de que no tienen HD.
En bebés mayores y niños, la principal consideración en el diagnóstico diferencial es el estreñimiento funcional.

Otras posibilidades incluyen anomalías anorectales, acalasia del esfínter anal interno, hipotiroidismo y
seudoobstrucción intestinal crónica (ver "Estreñimiento funcional en lactantes y niños: características clínicas y
diagnóstico diferencial" ). La HD clásica también debe distinguirse de la HD de segmento ultra-corto, como se
explica a continuación. (Consulte 'Segmento ultra corto HD' a continuación.)
DIAGNÓSTICO
Se sospecha que la enfermedad de Hirschsprung (EH) se basa en las características clínicas descritas
anteriormente, generalmente respaldadas por enema de contraste o manometría anorrectal. El diagnóstico se
establece mediante biopsia rectal.
Biopsia rectal - Una biopsia rectal de succión se puede hacer a pie de cama o de forma ambulatoria, sin
necesidad de anestesia general. Se debe tomar una biopsia a 2 cm por encima del nivel de la línea dentada
para evitar la zona de 1 a 2 cm de aganglionosis fisiológica que normalmente está presente. Se debe tomar una
segunda biopsia proximal a la primera. Se obtiene tejido adecuado para el análisis en la mayoría de los
pacientes [ 58,59 ]. Se pueden realizar biopsias de succión repetidas o biopsias de espesor total bajo anestesia
general si la biopsia inicial no es diagnóstica (es decir, si se obtiene un tejido insuficiente).
El diagnóstico de HD se establece si las células ganglionares están ausentes en la biopsia rectal, siempre que
la muestra de tejido sea adecuada ( imagen 1 ). Los hallazgos de apoyo incluyen la presencia de fibras
nerviosas hipertróficas, aumento de la actividad de la acetilcolinesterasa o tinción en la mucosa muscular, y
disminución o ausencia de fibras inmunoreactivas a calretinina en la lámina propia [ 60-63 ]. Las fibras nerviosas
excesivamente engrosadas pueden no aparecer hasta después de las ocho semanas de edad [ 64 ].
Una biopsia rectal normal prácticamente excluye la HD, siempre que las muestras de biopsia se obtengan del
sitio correcto y contengan al menos una pequeña cantidad de músculo mucosa. Por lo tanto, una biopsia de
succión rectal es más sensible y específica que el enema de contraste y la manometría anorrectal para el
diagnóstico de la EH en niños de hasta tres años ( tabla 5 ) [ 45,52 ].
TRATAMIENTO
El pilar del tratamiento es la cirugía. Los objetivos son resecar el segmento afectado del colon, acercar el
intestino ganglionar normal al ano y preservar la función interna del esfínter anal. Se han desarrollado muchas
técnicas quirúrgicas. La elección entre ellos generalmente se basa en la preferencia del cirujano, ya que las
tasas generales de complicaciones y los resultados a largo plazo son similares [ 39,65 ].
La operación tradicional fue una extracción abdominoperineal en dos o tres etapas, en la que los pacientes
inicialmente se sometieron a una colostomía de desviación (para permitir que el intestino dilatado se
descomprima) con una reparación definitiva realizada más adelante. Sin embargo, la mayoría de los centros
ahora realizan el procedimiento en una etapa, un enfoque que no parece aumentar las tasas de complicaciones
[ 39,66-68 ]. Las reparaciones con asistencia laparoscópica y transanal son comunes, y ahora se prefieren a los
procedimientos abiertos en la mayoría de los centros. Los resultados parecen ser iguales a la extracción
abdominoperineal tradicional con el beneficio adicional de la reanudación temprana de la alimentación
completa, menos dolor, menor hospitalización y cicatrices menos visibles [ 69-72]. En una revisión sistemática y
un metanálisis que compararon el estiramiento transorectal totalmente transanal y asistido por laparoscopia, se
encontró que el tiempo operatorio era más corto para el procedimiento transanal [ 73 ]. Sin embargo, la
incidencia de complicaciones graves, como enterocolitis, incontinencia y estreñimiento crónico, no difirió entre
los dos procedimientos. La frecuencia de defectos del esfínter anal interno postoperatorios identificados
mediante endosonografía también fue mayor en los pacientes sometidos a un abordaje transanal (69 por ciento
versus 19 por ciento). Estos hallazgos deben confirmarse con datos de otros centros y con diferentes
duraciones de seguimiento para comprender completamente las implicaciones de este enfoque operativo.
El tratamiento de las complicaciones de emergencia de la enfermedad de Hirschsprung (EH), incluida la

obstrucción intestinal aguda, la enterocolitis y el vólvulo, se analiza por separado. (Ver "Complicaciones de
emergencia de la enfermedad de Hirschsprung" .)
El médico debe estar alerta a los signos o síntomas de anomalías congénitas en pacientes con sospecha de
HD. Para todos los pacientes con EH, y particularmente aquellos con EH sindrómica, las anomalías
genitourinarias, la discapacidad auditiva y la discapacidad visual son comunes ( figura 1 ). La evaluación
realizada por un genetista clínico es valiosa para todos los pacientes con características o anomalías
sindrómicas, y también para aquellos sin anomalías aparentes asociadas. (Consulte más arriba 'Síndromes
asociados' y 'Otras anomalías congénitas' ).
Es posible que los pacientes con HD de segmento ultra corto no necesiten una operación de extracción, como
se explica en la siguiente sección.
SEGMENTO ULTRA-CORTO HD
El término "enfermedad Hirschsprung del segmento ultra corto" (USSHD) se usa a veces para describir una
forma caracterizada por un segmento muy corto de aganglionosis que se extiende 2 a 4 cm proximal al esfínter
anal interno. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que existe esta forma, aunque existe cierta
controversia sobre este punto.
El cuadro clínico es similar al de la HD clásica de segmento corto (que afecta a la mayor parte o todo el recto y
parte del colon sigmoide), excepto que el grado de estreñimiento puede ser menos grave y las complicaciones
del retraso del crecimiento y la enterocolitis son menos probables. desarrollar. En el enema de contraste, el
recto puede dilatarse hasta el esfínter interno y puede que no haya una zona de transición visible. Si se realiza
una manometría anorrectal, el reflejo inhibitorio anorectal está ausente, como ocurre en las otras formas de HD.
La falta de relajación anorectal es la base fisiológica de las características clínicas.
El diagnóstico de USSHD se establece mediante la toma de dos biopsias:
● Una biopsia tomada justo cerca de la línea dentada que muestra aganglionosis: esto distingue al USSHD
de la acalasia interna del esfínter anal (que tiene hallazgos similares en la manometría anorrectal, pero en
la acalasia hay células ganglionares presentes). (Consulte "Estreñimiento funcional en bebés y niños:
características clínicas y diagnóstico diferencial", sección "Otras causas" ).
● Una biopsia tomada aproximadamente a 4 cm por encima del esfínter interno que muestra células
ganglionares normales: esta biopsia distingue al USSHD de la EH clásica, en la cual no habrá células
ganglionares.
Es importante distinguir a los pacientes con USSHD de aquellos con HD típica porque los pacientes con
USSHD pueden no requerir una operación de extracción. Algunos pacientes con USSHD responden al
tratamiento intestinal con dieta, ablandadores de heces y laxantes. Otros responden a las inyecciones de toxina
botulínica. Si estas medidas fallan, se debe considerar una miomectomía, retirando una tira de 0.5 a 1.0 cm de
ancho de músculo circular interno en la línea media posterior, desde el nivel del esfínter anal interno hasta el
nivel del intestino ganglionar normal.
RESULTADO Las
anomalías de la función intestinal son comunes después de la cirugía definitiva para la enfermedad de
Hirschsprung (HD), pero la mayoría de los pacientes disfrutan de una excelente calidad de vida [ 74-81 ]. Las
complicaciones más frecuentes a largo plazo son la incontinencia fecal, el estreñimiento y la enterocolitis. La
incontinencia fecal tiene el mayor impacto en la calidad de vida. Los pacientes con trisomía 21 u otros
síndromes tienen más probabilidades de tener estreñimiento o incontinencia [ 82 ]. La aganglionosis total de
colon (TCA) tiene una tasa mucho mayor de complicaciones y mortalidad antes y después del tratamiento
definitivo, en comparación con las formas más comunes de HD en las que se afecta una porción más pequeña
del colon [ 83]. El TCA también tiene un riesgo mucho mayor de enterocolitis y resultados funcionales
deficientes, incluida la incontinencia después de la cirugía. Algunos pacientes, especialmente aquellos con
aganglionosis residual o formación de estenosis, pueden beneficiarse de un procedimiento de reinserción [ 84 ].
Estreñimiento : el estreñimiento o los síntomas obstructivos persistentes, que incluyen vómitos, distensión
abdominal, borborigios, distensión abdominal y estreñimiento severo, ocurren en 10 a 30 por ciento de los
pacientes después de la reparación quirúrgica para HD [ 85 ]. Esto puede ser causado por una obstrucción
mecánica (p. Ej., Estenosis), aganglionosis adquirida o persistente, un trastorno de la motilidad colónica (p. Ej.,
Displasia neuronal intestinal), un aumento del tono del esfínter anal interno o un comportamiento no específico
de la dismotilidad / heces colónica [ 86]. La evaluación diagnóstica generalmente incluye un estudio de
contraste radiográfico para evaluar la estenosis, una biopsia de succión rectal para evaluar la aganglionosis
persistente y una evaluación de la motilidad (por ejemplo, un estudio de marcadores radio-opacos). Las pautas
para el tratamiento de los síntomas obstructivos postoperatorios en niños con EH han sido publicadas por la
American Pediatric Surgical Association [ 85 ]. Si se sospecha un aumento en el tono del esfínter anal interno,
un ensayo de inyección de toxina botulínica puede ser útil ( algoritmo 2 ) [ 87 ]. En muchos casos, los síntomas
obstructivos mejoran o se resuelven con el tiempo [ 77 ].
Enterocolitis : a pesar de la reparación quirúrgica, la enterocolitis asociada a Hirschsprung (HAEC) es una

causa importante de morbilidad postoperatoria y mortalidad ocasional, con tasas de incidencia tan altas como
45 por ciento [ 82,88-93 ]. Generalmente ocurre dentro del primer año después de la reparación quirúrgica [ 93 ].
HAEC también es más común en la enfermedad de segmento largo, especialmente el TCA.
El riesgo de HAEC parece aumentar en los pacientes con una estenosis anastomótica, lo que sugiere que la
estasis intestinal puede tener un papel en la etiología [ 93 ]. Es más probable que se desarrolle HAEC después
de la operación de extracción si hay evidencia histológica de inflamación en el colon resecado [ 94 ]. El riesgo

también aumenta en pacientes con enfermedad de segmento largo, particularmente en pacientes con TCA [
89,90,95 ]; estos pacientes también tienen un mayor riesgo de excoriaciones perianales, desequilibrio
electrolítico y fuga anastomótica, en comparación con pacientes con enfermedad rectosigmoidea [ 96 ]. El
riesgo de estos problemas tiende a mejorar con el tiempo después de la cirugía. Algunos informes han sugerido
una asociación entre HAEC y la enfermedad de Crohn [ 97].]. Los factores de riesgo, la presentación clínica y el
manejo de HAEC se discuten en mayor detalle por separado. (Consulte "Complicaciones de emergencia de la
enfermedad de Hirschsprung", sección "Enterocolitis" .)
Incontinencia : la diarrea y la incontinencia se observan con frecuencia durante el período postoperatorio

temprano, pero parecen mejorar con el tiempo [ 98 ]. La pérdida del área de superficie absorbente de agua por
la resección colónica y la disfunción del esfínter anal son factores etiológicos probables. Esto último puede
deberse a daños en el canal anal y en el esfínter interno durante la operación de extracción [ 99,100 ]. La
mejora de la función intestinal ocurre en la mayoría de los pacientes con frecuencia de deposiciones y la
continencia mejora con la edad [ 70,74,88-90,98,101 ]. En la mayoría de los pacientes, hay una disminución
rápida en la frecuencia de las deposiciones durante los primeros seis meses después de la operación, con una
disminución más lenta durante los próximos años [ 70 ].
El seguimiento a largo plazo revela que aproximadamente del 75 al 95 por ciento de los pacientes logran una
frecuencia de deposiciones de cinco o menos deposiciones por día [ 88,89,101 ]. Algunos pacientes pueden
tener problemas de estreñimiento y suciedad fecal [ 88,89,101,102 ]. En un estudio a largo plazo, el 42 por
ciento de los pacientes tenía suciedad ocasional y el 12 por ciento tenía suciedad frecuente [ 82 ]. La mayoría
de los pacientes con síndrome de Down y EH tienen trastornos de la función intestinal (ensuciamiento,
enterocolitis recurrente) a largo plazo, y algunos recurren a una colostomía permanente [ 82,103 ]. Las personas
con EH total de colon tienen más suciedad fecal, pero para la mayoría de los pacientes con EH, la calidad de
vida específica de la enfermedad tiende a mejorar a medida que pasa el tiempo [ 76,104 ].
Resultados urológicos y sexuales - complicaciones urológicas y sexuales, específicamente la incontinencia

urinaria y la disfunción eréctil, se han reportado después de la cirugía para la enfermedad de Hirschsprung [
105-107 ]. Un estudio sugiere que no son más comunes que en los controles emparejados [ 105 ]. Sin embargo,
la precaución es apropiada ya que se sabe que la disfunción urinaria y sexual ocurre después de otros tipos de
cirugía pélvica y porque estos problemas pueden no ser reconocidos hasta años después de la cirugía. Se ha
sugerido la documentación prospectiva de resultados urológicos y sexuales en todos los casos de Hirschsprung
[ 106 ].
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las
piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de
lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición
dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de
educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y en las
palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: enfermedad de Hirschsprung (los conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
enfermedad
● La de Hirschsprung (EH) es causada por la ausencia congénita de células ganglionares en el
recto distal y se extiende en una distancia variable proximal. Afecta el recto y parte del colon sigmoide en
aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes, pero también puede involucrar segmentos más
proximales, todo el colon o (en casos raros) la mayor parte del intestino delgado. Existe un mayor riesgo de
HD entre los pacientes con trisomía 21 y varios otros síndromes genéticos ( tabla 2 ). La evaluación
realizada por un genetista clínico es valiosa para todos los pacientes con características o anomalías
sindrómicas, y también para aquellos sin anomalías aparentes asociadas. (Consulte "Introducción" más
arriba y "Síndromes asociados" más arriba).
● Para todos los pacientes con HD, y en particular para aquellos con HD sindrómico, las anomalías
genitourinarias, la discapacidad auditiva y la visión son comunes ( figura 1 ). La cardiopatía congénita es
común entre las personas con EH sindrómica. El médico debe estar alerta a los signos o síntomas de
anomalías congénitas en pacientes con sospecha de HD. Algunos autores han sugerido que se realicen
exámenes de rutina para detectar anomalías congénitas de los riñones y el tracto urinario (CAKUT) y para
detectar problemas de audición. (Consulte 'Otras anomalías congénitas' más arriba).
● La mayoría de los pacientes con EH se diagnostican en el período neonatal cuando presentan síntomas de
obstrucción intestinal distal, que incluyen emesis biliosa, distensión abdominal y falta de evacuación. Un
índice alto de sospecha es apropiado para los bebés con una condición predisponente, como el síndrome
de Down, o para aquellos con antecedentes familiares de EH. Los pacientes con HD menos grave
(segmento corto o segmento ultra corto) pueden no ser diagnosticados hasta más adelante en la infancia o
la infancia. Estos pacientes suelen tener un historial de estreñimiento crónico y falta de desarrollo. (Ver
"Características clínicas" más arriba.)
● Una evaluación completa urgente de HD es apropiada para recién nacidos o bebés pequeños con las
siguientes características:
• Síntomas de obstrucción (emesis biliosa, distensión abdominal y falta de evacuación de las heces)
• No pasar meconio dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento.
• Estreñimiento y trisomía 21 u otra afección que se sepa que está asociada con la EH o un historial
familiar de EH
• Estreñimiento y examen físico que sugieren HD (esfínter anal apretado o signo de chorro en el examen
digital)
(Consulte 'Enfermedad de Hirschsprung sospechada' más arriba).
● Ocasionalmente, los bebés afectados pueden presentar enterocolitis, una enfermedad potencialmente
mortal en la cual los pacientes tienen una imagen de sepsis con fiebre, vómitos, diarrea y distensión
abdominal, que puede progresar a megacolon tóxico. (Consulte "Características clínicas" más arriba y
"Complicaciones de emergencia de la enfermedad de Hirschsprung" .)
● El diagnóstico definitivo de la EH se realiza mediante una biopsia rectal, que puede estar respaldada por
los hallazgos en las radiografías abdominales, enema de contraste o manometría anorrectal. Los pasos
diagnósticos dependen del nivel de sospecha de HD, si existe preocupación acerca de la enterocolitis
asociada a Hirschsprung (HAEC, que requiere manejo de emergencias), y de los recursos disponibles y la
preferencia institucional / clínica ( algoritmo 1 ). (Ver "Evaluación" arriba y "Diagnóstico" arriba.)
● El tratamiento para la HD es la resección quirúrgica del segmento agangliónico del intestino. El intestino
ganglionar normal se baja y se anastomosa justo cerca del ano, y se evita la lesión del esfínter anal. (Vea
'Tratamiento' arriba).
anomalías
● Las en la función intestinal son comunes después de la cirugía definitiva para la HD, aunque la
mayoría de los pacientes disfrutan de una excelente calidad de vida. Las complicaciones más frecuentes a
largo plazo son el estreñimiento y la incontinencia fecal. También puede ocurrir enterocolitis postoperatoria,
y es una emergencia médica. (Consulte "Resultado" más arriba y "Complicaciones de emergencia de la
enfermedad de Hirschsprung" .)
● El término "enfermedad de Hirschsprung de segmento ultra corto" (USSHD, por sus siglas en inglés) se usa
a veces para describir una forma de HD caracterizada por un segmento muy corto de aganglionosis que se
extiende de 2 a 4 cm proximal al esfínter anal interno. El cuadro clínico es similar al HD clásico de
segmento corto (que involucra la mayor parte o todo el recto y parte del colon sigmoide), excepto que el
grado de estreñimiento puede ser menos grave. Es importante distinguir a los pacientes con USSHD de
aquellos con HD típica, ya que es posible que no requieran una operación de extracción. (Consulte
'Segmento ultra corto HD' arriba).
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Topic 5903 Version 32.0
GRÁFICOS
Anomalías cromosómicas asociadas con la enfermedad de Hirschsprung
Porcentaje de
individuos con este
Locus cromosómico
Anomalía cromosómica Caracteristicas trastorno que tienen la
(símbolo genético)
enfermedad de
Hirschsprung
Síndrome de Down Discapacidad intelectual, baja Trisomia 21 0.6 a 3 por ciento

estatura, cardiopatía congénita,
características craneofaciales.
Deleción 10q Discapacidad intelectual, del 10q11.2 (RET) Desconocido

hipotonía.
Borrado 13q Discapacidad intelectual, falla del 13q22 (EDNRB) Desconocido

de crecimiento, características
craneofaciales.
Deleción 2q22 Discapacidad intelectual, del 2q22 (ZFHX1B) Desconocido

microcefalia, rasgos
craneofaciales, convulsiones.
Reproducido con permiso de: Parisi MA. Descripción de la enfermedad de Hirschsprung. 2002 12 de julio [Actualizado 2011 10 de
noviembre]. En: GeneReviews, Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al (Eds), Seattle: Universidad de Washington, Seattle 1993-2015.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1439/ (Consultado el 15 de abril de 2015). Copyright © 1993-2015, Universidad de
Washington, Seattle. Todos los derechos reservados.
Gráfico 101015 Versión 2.0
Síndromes monogénicos asociados con la enfermedad de Hirschsprung
Porcentaje
de individuos
con este
Símbolo de
Modo de trastorno
Síndrome Caracteristicas locus / gen
herencia que tienen la
cromosómico
enfermedad
de
Hirschsprung
Síndrome de Bardet- Distrofia retiniana, obesidad, discapacidad AR Al menos 11 loci / 2 a 10 por ciento
Biedl intelectual, polidactilia, hipogenitalismo, genes *
anomalías renales.
Hipoplasia de Enanismo de extremidades cortas, cabello AR 9p21-p12 / RMRP 7 a 9 por ciento

cartílago-cabello escaso, defectos inmunes
Síndrome de Hipoxia, reducción del impulso ventilatorio, Variable 4p12 / PHOX2B 20 por ciento
hipoventilación central neuroblastoma. 10q11.2 / DIR
congénita 5p13.1-p12 /
GDNF
20q13.2-q13.3 /
EDN3
11p13 / BDNF
Disautonomía familiar Disfunción sensorial y autonómica (incluida la AR 9q31 / IKBKAP Desconocido

(síndrome de Riley- producción anormal de sudor, lágrimas y saliva)
Day)
Síndrome de Fryns Hipoplasia digital distal, hernia diafragmática, AR Desconocido Desconocido

cardiopatía coronaria, craneofacial, discapacidad
intelectual
Síndrome de Craneofacial, microcefalia, discapacidad AR 10q22.1 / Común

Goldberg-Shprintzen intelectual, PMG. KIAA1279
¿Otros?
Intestinal neuronal Inervación intestinal anormal con ganglios Desconocido Desconocido ≤20 por ciento *
dysplasia gigantes
Síndrome de l1 Discapacidad intelectual, hidrocefalia, ACC, XLR Xq28 / L1CAM Raro

pulgares aducidos.
¶
HOMBRES 2A / FMTC MTC, feocromocitoma, hiperparatiroidismo AD 10q11.2 / DIR ≤1 por ciento
PERO 2B MTC, feocromocitoma, neuromas mucosos e AD 10q11.2 / DIR Raro

intestinales, anomalías esqueléticas, cambios en
la córnea
Síndrome de mowat- Discapacidad intelectual, microcefalia, AD 2q22 / ZFHX1B 41 a 71 por ciento

wilson craneofacial, CHD, ACC, epilepsia, baja estatura
Neurofibromatosis 1 Máculas café con leche, neurofibromas, nódulos AD 17q11.2 / NF1 Desconocido
de Lisch 5p13.1-p12 /
GDNF?
Síndrome de Smith- Discapacidad intelectual, hipospadias, 2/3 AR 11q12-q13 / Desconocido

Lemli-Opitz sindactilia, cardiopatía coronaria, craneofacial. DHCR7
Síndrome de Anomalías pigmentarias, sordera AR 13q22 / EDNRB Común

Waardenburg tipo 4 (generalmente) 20q13.2-q13.3 /
(síndrome de EDN3
Waardenburg-Shah)
AD 22q13 / SOX10 Casi el 100 por
ciento
CHD: cardiopatía congénita; PMG: polimicrogiria; AD: autosómica dominante; AR: autosómico recesivo; XLR: recesivo ligado al X; MTC:
carcinoma medular de tiroides; DHCR7: 7-dehydrocholesterol reductasa; ACC: agenesia del cuerpo calloso; ZFHX1B: proteína homeobox de
dedo de zinc 1b; RMRP: RNAse mitocondrial RNA processing; BDNF: factor neurotrófico derivado del cerebro; L1CAM: molécula de adhesión
de células neurales L1; NF1: neurofibromina; HOMBRES: neoplasia endocrina múltiple.
* Datos limitados están disponibles.
¶ En el FMTC, los individuos afectados no tienen feocromocitoma o hiperparatiroidismo.
Parisi, MA (actualizado diciembre 2006). Descripción de la enfermedad de Hirschsprung. En: GeneReviews at GeneTests: Medical Genetics
Information Resource (base de datos en línea). Copyright © Universidad de Washington, Seattle. 1997-2010. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=hirschsprung-ov. Accedido el 31 de mayo de 2010.
Graphic 73215 Versión 8.0
Frecuencia de anomalías congénitas en la enfermedad de

Hirschsprung
Datos de un estudio de 106 pacientes con enfermedad de Hirschsprung que se sometieron

a un examen sistemático para detectar anomalías congénitas. La EH sindrómica representó
el 9,4 por ciento de los pacientes e incluyó el síndrome de Down (6,6 por ciento de todos
los pacientes), los síndromes de Turner, ojo de gato e hipoventilación congénita.
HD: enfermedad de Hirschsprung; CAKUT: anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario;
SNC: sistema nervioso central.
* Las anomalías oftalmológicas fueron en su mayoría errores de refracción (hipermetropía,
astigmatismo o miopía), estrabismo o ambliopía. No se detectaron anomalías oculares mayores.
La discapacidad visual estuvo presente en el 9,4 por ciento.
¶ Las anomalías del SNC incluían agenesia del cuerpo calloso; No se detectaron otras anomalías
cerebrales importantes.
Δ Otras anomalías incluyeron problemas metabólicos (deficiencia de hormona de crecimiento,
hipotiroidismo o pubertad precoz), anomalías gastrointestinales (atresia, páncreas anular o
malrotación), carcinoma medular de tiroides familiar, criptorquidia, epilepsia y paladar hendido.
Los datos de Pini Prato A, Rossi V, Mosconi M, et al. Un estudio observacional prospectivo de
anomalías asociadas en la enfermedad de Hirschsprung. Revista Orphanet de Enfermedades
Raras. 2013; 8: 184.
Gráfico 100632 versión 1.0
Evaluación de la enfermedad de Hirschsprung en bebés y niños pequeños
* El "signo de chorro" es una expulsión forzosa de gases y heces cuando el dedo se retira del ano después del examen rectal digital,
especialmente en bebés.
¶ Para obtener más detalles sobre la evaluación y el manejo de la entercolitis asociada a Hirschsprung (HAEC), consulte el contenido de
UpToDate sobre las complicaciones de emergencia de la enfermedad de Hirschsprung.
Δ En nuestra práctica, generalmente realizamos un enema de bario en lugar de una biopsia de succión como procedimiento de diagnóstico inicial;
Si se observa una zona de transición clara, el estudio es virtualmente patognomónico de la enfermedad de Hirschsprung y ayuda al cirujano a
planificar el nivel de resección preoperatoria. Siempre confirmamos el diagnóstico mediante biopsia, incluso cuando el enema de bario muestra
características típicas de la enfermedad de Hirschsprung. Incluso si no se ve una zona de transición, la enfermedad de Hirschsprung no se puede
excluir por completo. El enema de bario puede tener resultados falsos negativos si se realiza dentro de las 24 horas posteriores a un examen
rectal digital.
◊Algunos proveedores proceden a una manometría anorrectal y / o biopsia de succión rectal sin enema de bario. Si se observan ganglios en una
biopsia de succión realizada correctamente, se excluye la enfermedad de Hirschsprung. La falta de ganglios en la biopsia de succión es
sospechosa de la enfermedad de Hirschsprung, pero el diagnóstico puede tener que confirmarse con una biopsia rectal de espesor completo si el
patólogo considera que la biopsia de succión es una muestra inadecuada. De manera similar, los resultados normales de la manometría anorectal
pueden excluir la enfermedad de Hirschsprung, pero los resultados anormales deben confirmarse mediante una biopsia. La manometría
anorrectal es menos precisa en bebés menores de un mes de edad.
Graphic 51156 versión 6.0
Diagnósticos a considerar en lactantes y niños con retraso en el paso del meconio
Condición Comentarios
Enfermedad de La distensión abdominal y los vómitos son comunes. En el examen digital, los hallazgos típicos son un
Hirschsprung canal anal estrecho con el recto vacío, a menudo con un "chorro" explosivo de heces blandas cuando se
retira el dedo. En el enema de contraste, se puede ver una zona de transición, pero a menudo no es visible
en los recién nacidos.
Intestinal obstruction Considere la posibilidad de atresia, webs o vólvulos. La obstrucción puede estar presente incluso en los
bebés que pasan meconio.
Íleo meconio Los síntomas a menudo comienzan en el segundo día de vida. La mayoría de los pacientes con íleo
meconial tienen fibrosis quística.
Síndrome del tapón de Causada por dismotilidad colónica o consistencia anormal de meconio, que conduce a la obstipación en el
meconio recién nacido. Un enema de contraste es tanto diagnóstico como terapéutico. Algunos pacientes con
síndrome de tapón de meconio tienen la enfermedad de Hirschsprung.
Íleo funcional Ocurre en situaciones de prematuridad, sepsis, dificultad respiratoria, neumonía o trastornos electrolíticos.
Pequeño colon izquierdo Enema de bario muestra colon izquierdo de pequeño calibre. Mayor incidencia con diabetes materna.
*
Medicamentos Sulfato de magnesio (MgSO 4 ), opiáceos o agentes bloqueadores ganglionares.

administrados a la
madre antes del parto.
Hipotiroidismo Los bebés con hipotiroidismo también pueden tener ictericia prolongada, letargo y baja temperatura
corporal.
Otro Trastornos poco frecuentes asociados con seudoobstrucción intestinal, incluido el síndrome de
hipoperistalsis megacystis-microcolon-intestinal (Berdon).
* Se pueden encontrar hallazgos similares en los bebés con enfermedad de Hirschsprung, por lo que los bebés afectados deben observarse
de cerca y evaluarse para detectar la enfermedad de Hirschsprung, si corresponde.
Datos de: Tunnessen WJ. Estreñimiento y retención fecal. En: Signs and Symptoms in Pediatrics, 3rd ed, Lippincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia 1999. p.518.
Categorización y manejo sugeridos de pacientes con enterocolitis asociada a Hirschsprung

sospechosa o establecida (HAEC)
Tratamiento
Características
Categorización Síntomas típicos recomendado Posibles medidas
radiográficas
APSA de presentación. (hacer todo lo adicionales.
típicas
siguiente)
Estas posibles (Grado 1) Anorexia, diarrea, Radiografía normal, o Hidratación oral Riegos rectales
distensión abdominal signos leves de íleo. Oral metronidazole
leve
Estos define (grado 2) Uno o más de los Puede incluir: Líquidos claros o Descompresión
siguientes: * Signos de íleo, alimentos de nasogástrica ◊
incluidos los retención
Diarrea explosiva
niveles de aire y Hidratación
Fiebre, taquicardia
líquido y la intravenosa
o letargo
dilatación de los Metronidazol (oral o
Distensión
intestinos IV)
abdominal
moderada y / o Distensión del Cobertura de
sensibilidad. colon proximal, antibióticos de amplio
con corte espectro Δ (además
Gases explosivos /
rectosigmoideo ¶ de metronidazol)
heces en el
examen rectal Riegos rectales
Tal grave (grado 3) Síntomas de Grado II Signos de grado II Mantener feeds Descompresión
(arriba), MÁS: (arriba), MÁS posible: Metronidazol (IV), Y nasogástrica ◊
estreñimiento Neumatosis De amplio espectro Posible intervención

intestinal antibióticos IV delta quirúrgica §
Pobre perfusion
Hipotension Neumoperitoneo Riegos rectales
Conciencia alterada (raro)

/ mentación
Distensión
abdominal
marcada
Signos de
peritonitis
HAEC: enterocolitis asociada a Hirschsprung; APSA: Asociación Americana de Cirugía Pediátrica; IV: intravenoso.
* Una sospecha particularmente alta de HAEC es apropiada para pacientes con antecedentes de este trastorno.
¶ En una radiografía simple, la HAEC se sugiere específicamente por la distensión del colon proximal y la ausencia de aire en el colon
rectosigmoide distal, con un corte abrupto al nivel del borde pélvico.
Coverage La cobertura de antibióticos de amplio espectro podría consistir en ampicilina IV con gentamicina o piperacilina IV / tazobactam.
◊ Los pacientes con distensión abdominal marcada deben tratarse con descompresión nasogástrica y con alimentación.
§ Los pacientes que desarrollan neumoperitoneo pueden requerir exploración quirúrgica. Los pacientes con HAEC grave que no logran
mejorar con el tratamiento médico máximo pueden requerir cirugía con desviación del intestino proximal.
Adaptado de Gosain A, Frykman PK, Cowles RA, et al. Pautas para el diagnóstico y tratamiento de la enterocolitis asociada a Hirschsprung.
Pediatr Surg Int 2017; 33: 517.
Enema de bario en la enfermedad de Hirschsprung.
Enema de bario de un lactante con enfermedad de Hirschsprung, que muestra la

zona de transición (flecha) entre el intestino agangliónico inferior y el colon
normal arriba.
Cortesía de George D Ferry, MD.
Comparación de la sensibilidad y especificidad para la biopsia de succión rectal, enema de

contraste y manometría anorrectal en el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung en
niños *
Prueba Sensibilidad Especificidad
Biopsia de succión rectal 93 por ciento 100 por ciento
(IC 95%, 77 - 98 por ciento) (IC 95%, 96 - 100 por ciento)
Enema de contraste 76 por ciento 97 por ciento
(IC 95%, 57 - 89 por ciento) (95% CI, 91 - 99 por ciento)
Manometría anorrectal 83 por ciento 93 por ciento
(IC 95%, 63 - 93 por ciento) (IC 95%, 85 - 97 por ciento)
* El diagnóstico se confirmó mediante biopsia rectal de espesor total y se excluyó mediante un seguimiento clínico durante al menos seis
meses.
Datos de: De Lorijn, F, Reitsma, JB, Voskuijl, WP, et al. Diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung: un estudio prospectivo de precisión
comparativa de pruebas comunes. J Pediatr 2005; 146: 787.
Enfermedad de Hirschsprung
(A) Normal: la sección de tinción de hematoxilina y eosina (H&E) del tejido

rectal muestra un ganglio myentérico normal que contiene muchas neuronas
que se identifican fácilmente como células grandes con núcleo que contiene
nucleoli prominente y citoplasma anfofílico debido a los gránulos de Nissl.
(B) Enfermedad de Hirschsprung: muestra de biopsia rectal de un paciente con
enfermedad de Hirschsprung que muestra un nervio hipertrófico en el plexo
myentérico y ausencia de células ganglionares.
(A) Reproducido con permiso de: Estructura del intestino delgado y grande:
desarrollo y trastornos mecánicos. En: Patología gastrointestinal de Lewin, Weinstein
y Riddell y sus implicaciones clínicas, 2ª ed., Riddell R, Jain D (Eds), Lippincott
Williams & Wilkins, Filadelfia 2014. Copyright © Lippincott Williams & Wilkins.
www.lww.com .
(B) Reproducido con permiso de: Rubin R, Strayer DS. Patología de Rubin:
Fundamentos clínico-patológicos de la medicina, 5ª ed., Lippincott Williams & Wilkins,
Filadelfia 2008. Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins.
Algoritmo para el diagnóstico y manejo del niño con

síntomas obstructivos después de una operación de
extracción para la enfermedad de Hirschsprung
Botox: inyección de toxina botulínica en el esfínter anal
Reproducido con permiso de: Langer, JC. Síntomas obstructivos persistentes después
de la cirugía para la enfermedad de Hirschsprung: desarrollo de un algoritmo
diagnóstico y terapéutico. J Pediatr Surg 2004; 39: 1458. Copyright © 2004 Elsevier.
Divulgaciones del contribuyente

David E Wesson, MD Nada que divulgar Monica Esperanza Lopez, MD, MS Nada que divulgar Jonathan I Singer,
MD Nada que divulgar B UK Li, MD Consultores / Consejos Asesores: Takeda Pharmaceuticals [Antieméticos (fármaco
potencial en el desarrollo temprano)]. Alison G Hoppin, MD Nada que revelar
Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial Cuando se
encuentran, estos se abordan examinando un proceso de revisión multinivel y los requisitos para que se proporcionen
referencias que respalden el contenido. El contenido referenciado adecuadamente es requerido por todos los autores y debe
cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.
Política de conflicto de intereses.

Megacolon Aganglionico Congénito (Enfermedad de Hirschsprung)

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Megacolon Aganglionico Congénito (Enfermedad de Hirschsprung)

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12/4/2019 Megacolon aganglionico congénito (enfermedad de Hirschsprung) - UpToDate

Official reprint from UpToDate®

Congenital aganglionic megacolon (Hirschsprung disease)

Síndromes asociados : la EH se asocia con anomalías cromosómicas, especialmente el síndrome de Down (

● Síndrome de Bardet-Biedl (BBS). (Ver "Contribución genética y fisiopatología de la obesidad", sección

● Síndrome de hipoventilación central congénita (CCHS). La asociación de CCHS y HD se conoce como

● Síndrome de Smith-Lemli-Opitz [ 27-30 ]. (Ver "Causas y manifestaciones clínicas de la insuficiencia

● Síndrome de Waardenburg: se trata de un trastorno pigmentario hereditario autosómico dominante; casi el

● Discapacidad visual y auditiva: en la serie descrita anteriormente, se encontraron anomalías oftalmológicas

● Cardiopatía congénita: la cardiopatía congénita se encuentra en aproximadamente el 50 por ciento de las

● Malformaciones anorrectales: la EH también puede ocurrir en asociación con malformaciones anorrectales

Indicaciones para la prueba

● No pasar el meconio dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento.

La evaluación, el diagnóstico y el manejo de HAEC se discuten por separado. (Consulte "Complicaciones de

La manometría anorrectal - manometría anorrectal a veces se utiliza para ayudar en el diagnóstico y es

● Malformaciones gastrointestinales, como atresia intestinal, quistes de duplicación o malrotación (ver

● Trastornos asociados con ganglioneuromatosis, incluyendo neoplasia endocrina múltiple 2B (ver

En bebés mayores y niños, la principal consideración en el diagnóstico diferencial es el estreñimiento funcional.

El tratamiento de las complicaciones de emergencia de la enfermedad de Hirschsprung (EH), incluida la

El diagnóstico de USSHD se establece mediante la toma de dos biopsias:

Enterocolitis : a pesar de la reparación quirúrgica, la enterocolitis asociada a Hirschsprung (HAEC) es una

de la operación de extracción si hay evidencia histológica de inflamación en el colon resecado [ 94 ]. El riesgo

Incontinencia : la diarrea y la incontinencia se observan con frecuencia durante el período postoperatorio

Resultados urológicos y sexuales - complicaciones urológicas y sexuales, específicamente la incontinencia

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

(Consulte 'Enfermedad de Hirschsprung sospechada' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

9. Amiel J, Sproat-Emison E, Garcia-Barcelo M, et al. Enfermedad de Hirschsprung, síndromes asociados y

16. Uesaka T, Nagashimada M, Yonemura S, Enomoto H. La expresión de Ret disminuida compromete la

18. Martucciello G, Ceccherini I, Lerone M, Jasonni V. Patogénesis de la enfermedad de Hirschsprung. J

40. Comité de Pautas para el Estreñimiento de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología,

92. Sarioğlu A, Senocak M, Hiçsönmez A, Büyükpamukçu N. Manejo de complicaciones poco frecuentes de

Pediatr Surg 2010; 45: 2398.

Topic 5903 Version 32.0

Anomalías cromosómicas asociadas con la enfermedad de Hirschsprung

Síndrome de Down Discapacidad intelectual, baja Trisomia 21 0.6 a 3 por ciento

Deleción 10q Discapacidad intelectual, del 10q11.2 (RET) Desconocido

Borrado 13q Discapacidad intelectual, falla del 13q22 (EDNRB) Desconocido

Deleción 2q22 Discapacidad intelectual, del 2q22 (ZFHX1B) Desconocido

Gráfico 101015 Versión 2.0

Síndromes monogénicos asociados con la enfermedad de Hirschsprung

Hipoplasia de Enanismo de extremidades cortas, cabello AR 9p21-p12 / RMRP 7 a 9 por ciento

Disautonomía familiar Disfunción sensorial y autonómica (incluida la AR 9q31 / IKBKAP Desconocido

Síndrome de Fryns Hipoplasia digital distal, hernia diafragmática, AR Desconocido Desconocido

Síndrome de Craneofacial, microcefalia, discapacidad AR 10q22.1 / Común

Síndrome de l1 Discapacidad intelectual, hidrocefalia, ACC, XLR Xq28 / L1CAM Raro

PERO 2B MTC, feocromocitoma, neuromas mucosos e AD 10q11.2 / DIR Raro

Síndrome de mowat- Discapacidad intelectual, microcefalia, AD 2q22 / ZFHX1B 41 a 71 por ciento

Síndrome de Smith- Discapacidad intelectual, hipospadias, 2/3 AR 11q12-q13 / Desconocido

Síndrome de Anomalías pigmentarias, sordera AR 13q22 / EDNRB Común

Graphic 73215 Versión 8.0

Frecuencia de anomalías congénitas en la enfermedad de

Datos de un estudio de 106 pacientes con enfermedad de Hirschsprung que se sometieron

Gráfico 100632 versión 1.0

Evaluación de la enfermedad de Hirschsprung en bebés y niños pequeños

Graphic 51156 versión 6.0

Diagnósticos a considerar en lactantes y niños con retraso en el paso del meconio

Medicamentos Sulfato de magnesio (MgSO 4 ), opiáceos o agentes bloqueadores ganglionares.

Gráfico 82181 Versión 8.0

Categorización y manejo sugeridos de pacientes con enterocolitis asociada a Hirschsprung

estreñimiento Neumatosis De amplio espectro Posible intervención

Conciencia alterada (raro)

Graphic 114001 Versión 1.0