PERMASALAHAN DAN KEBERHASILAN

PELAKSANAAN SMA MODEL SKM-PBKL-PSB

SUPERVISI DAN EVALUASI
TAHUN 2010

Nama Sekolah : #REF!

Alamat Sekolah : #REF!
No. Telp/Fax : #REF!
Kabupaten/Kota : #REF!
Provinsi : #REF!
Nama Kepala Sekolah : #REF!
Tanggal Supervisi : #REF!

1. STANDAR ISI
PERMASALAHAN (SKOR 0, 1 DAN 2) KEBERHASILAN (skor 3 dan 4)
NO. ASPEK/INDIKATOR

1 STANDAR ISI

1.1 Dokumen KTSP #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!
 #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

1.2 Dokumen Silabus #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!
 #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

2 STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

2.1 Kriteria Ketuntasan Minimal (K #REF! #REF!

#REF! #REF!

2.2 Kreteria Kelulusan #REF! #REF!

 #REF! #REF!

#REF! #REF!

3 STANDAR PROSES

3.1 Perencanaan Proses Pembelaja #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!
3.2 Pelaksanaan proses pembelajar#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

3.3 Pengawasan proses pembelajar #REF! #REF!

#REF! #REF!
 #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA

4
KEPENDIDIKAN
4.1 Tenaga Pendidik #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

4.2 Tenaga kependidikan #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!
 #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

4.3 Tenaga Layanan Khusus #REF! #REF!

#REF! #REF!

STANDAR SARANA DAN

5
PRASARANA
5.1 Satuan pendidikan #REF! #REF!

5.2 Lahan #REF! #REF!

5.3 Bangunan gedung #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

5.4 Ruang kelas #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

5.5 Ruang perpustakaan #REF! #REF!

#REF! #REF!
 #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

5.6 Laboratorium biologi #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

5.7 Laboratorium fisika #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!
5.8 Laboratorium kimia #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

5.9 Laboratorium komputer #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

5.10 Laboratorium bahasa #REF! #REF!

#REF! #REF!
 #REF! #REF!

5.11 Ruang Pimpinan #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

5.12 Ruang Guru #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

5.13 Ruang tata usaha #REF! #REF!

#REF! #REF!
 #REF! #REF!

#REF! #REF!

5.14 Tempat beribadah #REF! #REF!

#REF! #REF!

5.15 Ruang Konseling #REF! #REF!

#REF! #REF!
TINDAK LANJUT
 YANG HARUS DIISI

MENU
IDENTITAS

INSTRUMENT
YANG HARUS DICETAK

COVER

IDENTITAS

INSTRUMENT

REKAP
 IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI
A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMP Negeri 2 Gunungsari
2. NSS/NISN :
3. Status : Negeri
4. Alamat Sekolah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota : Serang
e. Provinsi : Banten
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail :
j. Website :
5. Kepala Sekolah
a. Nama :
b. Status PNS : PNS
c. NIP :
d. Pangkat/golongan ruang/TMT :
e. Jabatan Fungsional :
f. NUPTK :
g. TMT sebagai Kepala Sekolah :
h. TMT Kepsek di sekolah ini :
i. Periode penilaian :
7. Komite Sekolah
a. Nama :
b. Telp. :

B. PENILAI
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tahun Penilaian : 2018
b. Periode Pemantauan :
c. Tgl. Awal Pemantuan :
d. Tgl. Akhir Pemantauan :
2. Petugas Penilai
1. Nama : Sarjudin, M.Pd
NIP :
2. Nama : Hadis, M.Pd
NIP :
3. Nama : Undang, S.Pd
NIP : 196210021983021000
 DOKUMEN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
PERIODE : 0

Nama Sekolah : SMP Negeri 2 Gunungsari

Nama Kepala Sekolah : 0
NIP : 0

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2018
 INSTRUMEN PENAMPILAN, PELAYANAN, DAN KINERJA SEKOLAH
SUPERVISI DAN EVALUASI SMP KABUPATEN SERANG
TAHUN 2018

A. PENAMPILAN
Skor / Kondisi
No. Aspek Indikator 1 2 3
Kurang Cukup Baik
1. Fisik Sekolah 1.1 Identitas sekolah
1.1.1 Papan nama sekolah tertulis jelas dan mudah terbaca
● ●

1.1.2 Terpampang informasi pada tempat-tempat strategis meliputi visi,

misi, data persekolahan, peraturan, pengumuman, dll yang penting
diketahui warga sekolah dan tamu

a. Terkini (up to date)

● ●

b. Konsisten dengan isi naskah dokumen KTSP atau dokumen

● ●
sekolah lainnya
1.1.3 Pada setiap ruang terpasang papan nama ruang sesuai
peruntukannya, jelas dan mudah terbaca ● ●

1.2 Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan

1.2.1 Sampah tidak berceceran/bertebaran di semua ruang dan/atau
● ●
halaman)
1.2.2 Tersedia tempat sampah di semua ruang, halaman dan tempat-
● ●
tempat strategis
1.2.3 Barang/benda yang tidak terpakai dan belum dihapuskan tidak
● ●
ditumpuk disembarang tempat
1.2.4 Barang/benda yang ada di setiap ruang merupakan barang/benda
● ●
yang terpakai
1.2.5 Tersedia tempat yang memadai untuk menampung barang/benda
● ●
yang akan dihapuskan
1.2.6 Tersedia gudang untuk menyimpan barang/bahan persediaan
● ●
kebutuhan sekolah
1.2.7 Di semua ruang kelas :
a. Perabot (kursi, meja, papan tulis, almari, dan sejenisnya)
tertata rapi, bersih, tidak rusak, tidak ada coretan/gambar,
penempatan sesuai fungsi, tidak kusam, terkesan dirawat.
● ●

b. Jendela dan pintu dapat dibuka, ditutup, dikunci, bersih, tidak

ada coretan, tidak rusak, gordin (bersih, rapi dan tidak
kumal), terkesan dirawat ● ●

c. Tidak ada sawang, rayap, sarang laba-laba di seluruh sudut

● ●
ruangan
d. Lantai bersih dan terkesan di pel setiap hari
● ●

e. Cat dinding terang dan tidak terlihat debu. Benda/

barang/tulisan yang menempel di dinding tertata rapih dan
menunjang pendidikan ● ●

1.2.8 Di ruang guru, tata usaha dan kasek :

a. Perabot tertata rapi, bersih, tidak rusak, tidak ada
coretan/gambar, terkesan dirawat, penempatan sesuai fungsi
● ●

b. Jendela dan pintu dapat dibuka, ditutup, dikunci, bersih, tidak

ada coretan, tidak rusak, gordin (bersih, rapi dan tidak
kumal), terkesan dirawat ● ●

c. Tidak ada tumpukan kertas/buku/barang di atas dan/atau di

●
bawah meja ●

d. Semua almari atau rak penyimpanan (locker) terisi dengan

barang/benda yang masih digunakan, isi tertata rapi, pintu
bisa ditutup dan dikunci, tidak terkesan sebagai penyimpanan
barang tidak terpakai, bersih dan tidak kusam, penempatan
sesuai fungsi
● ●

e. Tidak ada sawang, rayap, sarang laba-laba diseluruh sudut

ruangan ● ●
1.2.9 Di semua ruang laboratorium yang dimiliki sekolah:
a. Perabot tertata rapi, bersih, tidak rusak, tidak ada
●
coretan/gambar, penempatan sesuai fungsi ●

b. Jendela dan pintu dapat dibuka, ditutup, dikunci, bersih, tidak

ada coretan, tidak rusak, gordin (bersih, rapi dan tidak kumal)
● ●

c. Tidak ada tumpukan kertas/buku/barang di atas dan/atau di

● ●
bawah meja
d. Semua almari terisi dengan barang/benda yang masih
digunakan, isi tertata rapi, pintu bisa ditutup dan dikunci dan
tidak terkesan sebagai penyimpanan barang tidak terpakai,
bersih dan tidak kusam, penempatan sesuai fungsi
● ●

e. Tidak ada sawang, rayap, sarang laba-laba diseluruh sudut

●
ruangan ●

f. Ada jadwal penggunaan laboratorium

● ●

g. Peralatan bersih dan tertata rapi, penempatan sesuai fungsi

● ●

h. Tersedia bahan praktik (tidak kadaluarsa untuk bahan kimia)

dan tertata dengan rapi ● ●

i. Ada manual penggunaan alat dan bahan

● ●

j. Alat dan bahan yang ada merupakan alat dan bahan yang
masih digunakan. Tidak menyimpan barang dan/atau bahan
yang tidak digunakan lagi untuk keperluan praktik atau
barang/benda yang tidak ada kaitannya dengan laboratorium
yang bersangkutan
● ●

k. Keran air atau wastafel berfungsi ● ●

l. Tersedia usulan penggunaan alat dan/atau bahan kebutuhan

praktikum ● ●

m. Tersedia program kerja tahunan

●

n. Tersedia tata tertib penggunaan ruang/praktik

● ●

Khusus laboratorium komputer :

o. Jumlah komputer dapat melayani kebutuhan praktik seluruh

siswa (hitung jumlah dan kebutuhannya) dan dalam kondisi
● ●
bisa terpakai

p. Ada jadwal perawatan dan perbaikan komputer

● ●

q. Tersedia jaringan internet yang memadai kabel dan/atau wifi

● ●
 1.2.10 Perpustakaan
a. Perabot tertata rapi, bersih, tidak rusak, tidak ada
●
coretan/gambar, penempatan sesuai fungsi ●

b. Jendela dan pintu dapat dibuka, ditutup, dikunci, bersih, tidak

ada coretan, tidak rusak, gordin (bersih, rapi dan tidak kumal)
● ●

c. Tidak ada tumpukan kertas/buku/barang di atas dan/atau di

● ●
bawah meja petugas perpustakaan
d. Semua almari terisi dengan barang/benda yang masih
digunakan, isi tertata rapi, pintu bisa ditutup dan dikunci dan
tidak terkesan sebagai penyimpanan barang tidak terpakai,
bersih dan tidak kusam, penempatan sesuai fungsi
● ●

e. Pengunjung, peminjam terdata secara lengkap

● ●

f. Tidak ada sawang, rayap, sarang laba-laba diseluruh sudut

ruangan ● ●

g. Ada jadwal penggunaan perpustakaan

● ●

h. Buku/majalah bersih dan tertata rapi sesuai dengan

● ●
penggolongannya
i. Ada tata tertib perpustakaan ● ●

j. Tidak ada buku yang masih tersimpan di dalam dus

● ●

k Tersedia program kerja tahunan ● ●

l. Ada usulan pembelian buku dan sejenisnya per tahun

● ●

m. Pengelolaan perpustakaan sudah menggunakan komputer ● ●

1.2.11 Kantin
a. Ruangan kantin memadai untuk melayani siswa
●

b. Ruang kantin bersih, tertata rapi, terang dan tidak terkesan

jorok/kumuh ●

c. Tersedia tempat sampai dan tempat cuci tangan

●

d. Jenis makanan yang di jual terjaga kebersihan dan terjaga

kualitasnya ●

e. Ada sistem kontrol kebersihan dan kualitas makanan dari

sekolah ●

1.2.12 Jamban
a. Jumlah jamban memadai untuk melayani seluruh warga
sekolah ● ●

b. Semua jamban bersih, terang dan tidak terkesan jorok/kumuh,

tidak berbau ● ●

c. Pintu jamban dapat ditutup dan dapat dikunci

● ●

d. Pembersihan dilakukan secara periodik

● ●

Total Skor Untuk Aspek 1 159

Skor Maksimum Aspek 1 = Jumlah Indikator X 3 177
Persentase = ( Total Skor / 177 ) X 100 % 90%
Nilai Untuk Aspek 1 : (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) 4
2. Warga sekolah (kasek 2.1 Seluruh warga sekolah berpakaian rapi, bersih dan matching
●
guru, staf TU, teknisi/ ●

laboran, keamanan
tenaga kebersihan dan 2.2 Menampilkan perilaku yang bersahabat dan menunjukkan wajah yang ceria
tenaga lainnya)

● ●

Total Skor Untuk Aspek 2 6

Skor Maksimum Aspek 2 = Jumlah Indikator X 3 6
Persentase = ( Total Skor / 6 ) X 100 % 100%
Nilai Untuk Aspek 2 : (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) 4
 B. PELAYANAN
Kondisi
No. Aspek Indikator
Kurang Cukup Baik
3. Kepala Sekolah 3.1 Mampu menjelaskan kondisi umum, program dan kegiatan sekolah serta
menguasai data-data umum sekolah seperti data terkini tentang siswa,
guru, KTSP, ketatausahaan, gedung dan bangunan, dan lain-lain.
● ●

3.2 Menunjukkan sikap ramah, akrab, bersahabat, tidak menunjukkan sikap

keakuannya ● ●

3.3 Mengenal karakter, potensi dan aktivitas wakasek, PJP, guru, siswa, staf
TU, satpam/keamanan dan tenaga lainnya di sekolah ● ●

Total Skor Untuk Aspek 3 8

Skor Maksimum Aspek 3 = Jumlah Indikator X 3 9
Persentase = ( Total Skor / 9 ) X 100 % 89%
Nilai Untuk Aspek 3 : (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) 4
4. Para Kasek dan PJP SMP 4.1 Mampu menjelaskan program dan kegiatan secara detail serta menguasai
Model data-data terkini yang terkait dengan tugasnya ● ●

4.2 Menunjukkan sikap ramah, akrab, bersahabat, tidak menunjukkan sikap

keakuannya ● ●

4.3 Mengenal karakter, potensi dan aktivitas kasek, wakasek lain, PJP, guru,
siswa, staf TU, satpam/keamanan dan tenaga lainnya di sekolah
● ●

Total Skor Untuk Aspek 4 8

Skor Maksimum Aspek 4 = Jumlah Indikator X 3 9
Persentase = ( Total Skor / 9 ) X 100 % 89%
Nilai Untuk Aspek 4 : (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) 4
5. Guru 5.1 Mampu menjelaskan program dan kegiatan secara detail serta menguasai
data-data terkini yang terkait dengan tugasnya ● ●

5.2 Menunjukkan sikap ramah, akrab, bersahabat, tidak menunjukkan sikap

● ●
keakuannya
5.3 Mengenal karakter, potensi dan aktivitas kasek, wakasek, PJP, guru lain,
siswa, staf TU, satpam/keamanan dan tenaga lainnya di sekolah
● ●

Total Skor Untuk Aspek 5 9

Skor Maksimum Aspek 5 = Jumlah Indikator X 3 9
Persentase = ( Total Skor / 9 ) X 100 % 100%
Nilai Untuk Aspek 5 : (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) 4
6. Staf Tata Usaha 6.1 Mampu menjelaskan program dan kegiatan secara detail serta menguasai
● ●
data-data terkini yang terkait dengan tugasnya
6.2 Menunjukkan sikap ramah, akrab, bersahabat, tidak menunjukkan sikap
● ●
keakuannya
6.3 Mengenal karakter, potensi dan aktivitas kasek, wakasek, PJP, guru, siswa,
staf TU lain, satpam/keamanan dan tenaga lainnya di sekolah
● ●

Total Skor Untuk Aspek 6 7

Skor Maksimum Aspek 6 = Jumlah Indikator X 3 9
Persentase = ( Total Skor / 9 ) X 100 % 78%
Nilai Untuk Aspek 6 : (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) 4
7. Siswa 7.1 Mampu menjelaskan kegiatan-kegiatan sekolah yang telah, sedang dan
● ●
akan dilaksanakan
7.2 Menunjukkan sikap sopan, ramah, akrab, bersahabat, santun serta
● ●
menggunakan bahasa yang santun
7.3 Mengenal karakter, potensi dan aktivitas kasek, wakasek, PJP, guru, siswa
lainnya, staf TU, satpam/keamanan dan tenaga lainnya di sekolah
● ●

Total Skor Untuk Aspek 7 7

Skor Maksimum Aspek 7 = Jumlah Indikator X 3 9
Persentase = ( Total Skor / 9 ) X 100 % 78%
Nilai Untuk Aspek 7 : (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) 4
8. Satpam/Keamanan 8.1 Menunjukkan sikap sopan, ramah, akrab, bersahabat, santun serta
● ●
menggunakan bahasa yang santun
8.2 Mengenal karakter, potensi dan aktivitas kasek, wakasek, PJP, guru, siswa,
staf TU, satpam/keamanan lainnya dan tenaga lainnya di sekolah
● ●

Total Skor Untuk Aspek 8 5

Skor Maksimum Aspek 8 = Jumlah Indikator X 3 6
Persentase = ( Total Skor / 6 ) X 100 % 83%
Nilai Untuk Aspek 8 : (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) 4
 C. PRESTASI
Kondisi
No. Aspek Indikator
Kurang Cukup Baik
9. Prestasi Akademik 9.1 Memiliki dan menampilkan bukti-bukti prestasi akademik yang dicapai
siswa berupa piala, medali, piagam dan sejenisnya yang tertata dengan
rapi per tahun dan per jenis ●

9.2 Memiliki dan menampilkan bukti-bukti prestasi akademik yang dicapai

pendidik dan tenaga kependidikan berupa piala, medali, piagam dan
sejenisnya yang tertata dengan rapi per tahun dan per jenis
●

9.3 Memiliki program peningkatan prestasi akademik siswa

●

9.4 Memiliki program peningkatan prestasi akademik pendidik dan tenaga

kependidikan ● ●

Total Skor Untuk Aspek 9 5

Skor Maksimum Aspek 9 = Jumlah Indikator X 3 12
Persentase = ( Total Skor / 12 ) X 100 % 42%
Nilai Untuk Aspek 9 : (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) 2
10. Prestasi Non Akademik 10.1 Memiliki dan menampilkan bukti-bukti prestasi akademik yang dicapai
siswa berupa piala, medali, piagam dan sejenisnya yang tertata dengan
rapi per tahun dan per jenis ● ●

10.2 Memiliki dan menampilkan bukti-bukti prestasi akademik yang dicapai guru
dan/atau kepala sekolah berupa piala, medali, piagam dan sejenisnya yang
tertata dengan rapi per tahun dan per jenis ●

10.3 Memiliki program peningkatan prestasi non akademik siswa

● ●

10.4 Memiliki program peningkatan prestasi non akademik pendidik dan tenaga
kependidikan ●

Total Skor Untuk Aspek 10 6

Skor Maksimum Aspek 10 = Jumlah Indikator X 3 12
Persentase = ( Total Skor / 12 ) X 100 % 50%
Nilai Untuk Aspek 10 : (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) 2

Catatan Petugas :
 REKAPITULASI NILAI PENAMPILAN, PELAYANAN, DAN KINERJA SEKOLAH

Nama Sekolah : SMP Negeri 2 Gunungsari

Nama Kepala Sekolah : 0

A. PENAMPILAN
No. Aspek Nilai
1. Fisik Sekolah 4
Warga sekolah (kasek guru, staf TU, teknisi/ laboran, keamanan tenaga kebersihan
2.
dan tenaga lainnya)
4

B. PELAYANAN
No. Aspek Nilai
3. Kepala Sekolah 4
4. Para Kasek dan PJP SMP Model 4
5. Guru 4
6. Staf Tata Usaha 4
7. Siswa 4
8. Satpam/Keamanan 4
C. PRESTASI
No. Aspek Nilai
9. Prestasi Akademik 2
10. Prestasi Non Akademik 2
Jumlah 36
Nilai Akhir 90
Kriteria Baik

Keterangan :
1. 91 – 100 = Amat Baik
2. 81 – 90 = Baik
3. 71 – 80 = Cukup
4. 61 – 70 = Sedang
5. ≤60 = Kurang

Kepala Sekolah Yang Dinilai Penilai

1. Sarjudin, M.Pd

0
NIP.
2. Hadis, M.Pd

3. Undang, S.Pd