KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sekolah Menengah Kebangsaan Belaga

Jalan Taman Tipung Tului
Tel : 086-461445
96900 Belaga Fax : 086-461585
Sarawak Emel : smkbelaga@ymail.com

Ruj. Kami : JPS(W)/SMKBEL(KO-KOR)153/05/03( )

Tarikh : MEI 2019

A. AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, _____________________________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan _____________________________________________ Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang
bernama _____________________________________________________________ dalam Tingkatan ______________
yang sedang belajar di SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BELAGA dengan ini mengizinkan anak saya untuk
menyertai Motivasi SPM sempena Do Ledoh pada 25 hingga 27 mei 2019 anjuran Uma Belor sungai Asap Belaga.

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian
saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program yang
dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan beliau
menyertai aktiviti ini.

4. Saya juga mengizinkan anak / tanggungan* saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : [ Rumah ] :
[ Pejabat ] :
[ HP ] :

Pengesahan Pihak Sekolah

.........................................................................
( )
Cop Jawatan :

Tarikh: ......................................................... Cop Sekolah

___________________________________________________________________________________
‟MENJULANG PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK”
‟FLY KENYALANG FLY,FLY HIGH”