CHEGK.

LIST
PERMOHONAN TANAHKERAJAAN
(PEMBER|MtLtKAN
/{+3)

BUTIR.BUTIR
TANAHDINYATAKAN

Tanah- 1 Salinan
1. BorangPermohonan

2. SalinanK.P- 2 Salinan

3. BorangButir-ButirDiri

4. PelanTapakYang Di Pohon
(2 salinanyangtelahdisahkan)

5. SuratAkujanji

6. CarianRasmi
( Permohonan
lanjuVtamat
tempohpajakan
sek.197KTN)

7. Jika Syarikat :

o 1 salinanM &A (Memorandum

AndArticles)

o Borang24TerkiniYang Disahkan

. Borang49 TerkiniYang Disahkan

o Borang11 (Noticeof Resolution)Jika Tanah RezabMelayu

8. ResitBayaran

PENJUATAN
PELAN
:

Kurangdari 5 hektar(12ekar) - RM20.00

(l salinan)
Lebihdari 5 hektar(12ekar) - RM50.00
(l salinan)

KADARBAYARANPERMOHONAN

PERTANIAN RUMAH/BANGUNAN
K a d a yr a n gm i n i m u m
RM10.00 RM50.00 mengikut yang
keluasan
dipohon
CATATAN:

(Permohonantidak akan diterimajika Borangtidak lengkap)

 (N.L.C.53-Pin1/86)

JADUAL1
KANUNTANAHNEGARA
(ATURAN2)

PERMOHONAN
TANAHKERAJAAN

Bil. Tahun20 Negeri

Daerah
olehsayapadahariini
Diterima haribulan tahun20

Pukul pagi/petang
Suratmenyurat
PejabatTanahBil.

PentadbirTanah

Tuan,

Saya/Kamimemohontanahyang butir-butirmengenainyadan lakarnyaada diberidi muka sebelah,

bagimaksud.

2. Saya/Kamimemiliki ekar tanahdi dalam Negri-Negeri

TanahMelayusepertidi bawah
ini.

NEGERI HAKMILIK JENIS LUASDITANAM

3. Nama/nama-namapenuh,nomborKad Pengenalandan alamatsaya/kami ialah:

4. Alamatuntukmenghantar permohonan
apa-apasuratkepadasayamengenai ini ialah.

Kepada,

PENTADBIRTANAH Tuan adalahsaya/kamiyang

HULUSELANGOR Menurutoerintah.
 BUTIR.BUTIRMENGENAITANAH YANG DIPOHON

Mukim Nomborbahagian(Jikaada)

Tempat Sempadan:

Luasmengikut
kiraekar Utara

jalan,
Jauhnyadaribandar, Selatan
sungaiataupantai
keretapi,
yanghampirsekali Timur

Barat

LAKAR TANAH

[Borang ini diterjemah\a1 glef P99uam Negara, Malaysia, menurut PemberitahuanUndangan No. 12 Tahun
1964-P.N.3309/1C:P.M.T.M. 61/65Bab 6/21
 BUTIR-BUTIRPEMOHON

A. LATAR BELAKANG PEMOHON

(a) NamaPemohon
:
(b) No. Kad Pengenalan
:
T a r i k hL a h i r : .
(d) TempatLahir: Bangsa:.......
(e) Alamat

(f) Jenis Pekerjaan:

TempatPekerjaan
:
(g) Pendapatan
:RM. . ....sebulan
TanggunganIika berumahtangga
dinyatakanjuga).
(h) LamaTinggalDi Daerah:
(i) Kerakyatan:
0) No.Telefon:

B. LATARBELAKANGSUAMI/ISTERI
PEMOHON
(a) Namasuami/isteri
pemohon:
(b) No. Kad Pengenalan
:
T a r i k hL a h i r :
( d ) T e m p a tL a h i r : Bangsa:
( e )A l a ma t:

(f) Jenis Pekerjaan:

TempatPekerjaan :
( g ) Pe n d a p a ta n :R M. .....sebulan
(h) LamaTinggalDi Daerah:
(i) No.Telefon:

TandatanganPemohon
 LAMPIRAN

SURATAKUJANJI

Nama PenuhPemohon

pemohon
No.KadPengenalan

NamaPenuhisteri/suami

No.KadPengenalan
isteri/suami

Tempohlamamengusahakan
. Tahun
tanahyang dipohon

PlotYangDipohon No.Plot Luas

Lokasitanahyang dipohon Daerah Mukim

tanahyang
JenisKegunaan
dipohon
Aktitiviatas tanah

Saya mengakubahawatidak pernah menerimasebarangtanah kerajaansemasa

permohonan
inidibuatdansegalamaklumat
di atasadalahbenar.

TANDATANGANPEMOHON: TANDATANGANSAKSI:

(NAMA: (NAMA:
Tarikh: Tarikh: