BORANG MK- 10/12/13A

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

(THE SCOUTS ASSOCIATION OF MALAYSIA)
Rumah B-P, Jalan Hang Jebat, 50150 Kuala Lumpur

PERMOHONAN MENJALANKAN KURSUS KEPIMPINAN MANIKAYU

PKK
________________
PERINGKAT PENGENALAN / I / III BAHAGIAN 1 DAN 2 UNIT ______________________

(PERMOHONAN HENDAKLAH DI BUAT DALAM DUA (2) SALINAN LENGKAP DAN

HANTARKAN KE IBU PEJABAT SEBULAN SEBELUM KURSUS TERSEBUT DIJALANKAN)
KLM 34
DENGAN HORMATNYA DIMAKLUMKAN BAHAWA PASUKAN LATIHAN______________________________
BERCADANG HENDAK MENGADAKAN KURSUS KEPIMPINAN TERSEBUT DI ATAS. OLEH DEMIKIAN
KAMI MEMOHON MENDAPATKAN KEBENARAN DARI IBU PEJABAT AGAR KURSUS TERSEBUT DAPAT
DIJALANKAN SEPERTIMANA YANG DIJADUALKAN. BERIKUT ADALAH KETERANGAN BERKENAAN
KURSUS YANG AKAN DIADAKAN BAGI MENDAPATKAN KELULUSAN TUAN. BERSAMA-SAMA INI
DILAMPIRKAN PROGRAM KURSUS TERSEBUT.

12HB SEPTEMBER 2019

TARIKH:…………………………………………… 15HB SEPTEMBER 2019
HINGGA:……………………………………...
PUSAT KO KURIKULUM IPGK TENGKU AMPUAN AFZAN
TEMPAT:………………………………………………………………………………………………
10
BILANGAN PESERTA (LELAKI):……………… 16
ORANG. (WANITA)………………… ORANG
IPGKTAA/KLM IPGM
DARIPADA PPM DAERAH / PPM NEGERI:………………………………………………………..
SYUKRI BIN MAT YAACOB
KETUA KURSUS:……………………………………….. O4
PEMEGANG…………….. MANIKAYU
(NAMA PENUH & HURUF BESAR)

LOT 10250 KAMPUNG RELONG 27200

ALAMAT TETAP:……………………………………………………………………………………..
KUALA LIPIS PAHANG DARUL MAKMUR 0199583233
………………………………………………………… NO TEL / BIMBIT:…………………….......

PENOLONG KETUA KURSUS:

SARUDIN BIN MD AMIN HJ HAMDAN BIN ABD MANAF
1. …………………………………………. 2. ……………………………………………………….

3. …………………………………………. 4. ……………………………………………………….

5. …………………………………………. 6. ……………………………………………………….

PEMBIMBING KURSUS:

1. …………………………………………. 2. ……………………………………………………….

3. …………………………………………. 4. ……………………………………………………….

NAMA KUARTERMASTER:

1. MAKANAN :…………………………………………………………………………………

2. ALATAN :…………………………………………………………………………………
 BORANG MK- 10/12/13A

PEMBANTU KURSUS SERAMAI 4 ORANG

AHLI PENGAKAP REMAJA / PENGAKAP KELANA / KUMPULAN LATIHAN IPGM /

KUMPULAN LATIHAN MALAYSIA IPGM
SEKOLAH / PPM DAERAH: ………………………………………………………………………..

…………………………………… …………………………………………………………..
TARIKH PENGERUSI PASUKAN LATIHAN PPM NEGERI

NAMA:…………………………………………………

PERMOHONAN DISOKONG OLEH:

…………………………………… …………………………………………………………..
TARIKH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI

NAMA:…………………………………………………

KEGUNAAN IBU PEJABAT, PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

PERMOHONAN DITERIMA PADA:…………………………………………………………………

…………………………………………………………………..
SETIAUSAHA EKSEKUTIF LATIHAN

PERMOHONAN DILULUSKAN:…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..
PESURUHJAYA LATIHAN NEGARA

SIJIL KURSUS DIKELUARKAN…………………… TARIKH DIKELUARKAN………………...

*********************************************************************************