UCT NO :

LAB NO :
DCC COPY
CENTRAL LABORATORY
UNIVERSITI MALAYSIA PAHANG
LEBUHRAYA TUN RAZAK, 26300 KUANTAN, PAHANG DARUL MAKMUR
PHONE : 09-5493351 FAX : 09-5493353

DOC NO : CENLAB/F/003
REV : 02
EFFECTIVE DATE: 01/11/2011
REQUEST FORM
A. Customer Information
Name :
Company/Instituition :
Student ID No :
Address :

Email :
Telephone No : Fax No :

B. Sample Information
Sample Marking :
Sample Description :
No. of Sample : Date Received :

C. Service Information
Testing Training Consultation Other

No Description Method Use (for testing)

Client's Signature Recipient's Signature

D. Test Item Returning & Disposal

Return Sample To Client
I am as representative of my company hereby
declare that I had received the sample as mentioned above.
Signature : Date :

Dispose by Central Laboratory

Signature : Date :

(for office use)

Sample Lab No : Verify By : Date :
 Lampiran 2

UMP CONSULTANCY & TRAINING SDN BHD (644755-D) NO VOTE : _________________

Kompleks UMP Holdings
Persiaran Bandar Gambang, NO SAMPLE : _________________
Off Lebuhraya Tun Razak LOKASI MAKMAL :
26300 Gambang, Kuantan
Pahang Darul Makmur ( ) UCT LAB ( ) FKASA
No.Tel : 09-5493284 / 3262 Faks: 09-5493288 ( ) MAKB ( ) CARIFF
( ) FKKSA ( ) CTMS
( ) FIST ( ) ERAS

BORANG AKUJANJI PERMOHONAN MENDAPATKAN KHIDMAT TEKNIKAL

Saya ......................................................mewakili syarikat ........................................... memohon

menjalankan khidmat teknikal daripada UMP Consultancy & Training Sdn Bhd melakukan pengujian
ke atas bahan ujikaji/peralatan untuk syarikat kami. Butiran-butiran pengujian adalah seperti berikut :

Nama : KAEDAH PEMBAYARAN

(sila tanda pada ruangan yang berkaitan)
Alamat Syarikat :
Pesanan Belian (PO) / Pesanan Tempatan (LO)

(No. PO/LO: _____________________ )

*sila lampirkan salinan PO / LO

Emel : Tunai / Cek / Online Transfer

*sila lampirkan bukti bayaran
Tel :

Jenis Pengujian/Projek Kuantiti Harga Seunit Jumlah

(RM) (RM)

SST 6%

JUMLAH KESELURUHAN (RM)

Saya bersetuju dengan kadar bayaran yang telah ditetapkan oleh UMP Consultancy & Training Sdn
Bhd untuk satu kuantiti bahan pengujian yang telah dipersetujui dan saya juga bersetuju bahawa UMP
Consultancy & Training Sdn Bhd mewakili Universiti Malaysia Pahang tidak akan
bertanggungjawab di atas apa-apa jua perkhidmatan yang saya berikan kepada pihak ketiga
berdasarkan kepada keputusan teknikal yang saya diperolehi daripada UMP Consultancy & Training
Sdn Bhd tersebut .

Yang Benar, Disahkan Oleh,

-------------------------------------------- ----------------------------------------------
Nama : Ketua Projek :
Tarikh : Tarikh :

UCT-L4L3-SOP002-F02 1/1