Nomor : P/FRM/K3/GPB/019

PT. GEMA PUTRA BUANA Tgl. Terbit : 10 Desember 2019

No. Revisi :0

Tgl. Revisi :0
FORM PEMERIKSAAN APD
Halaman : Page 1 of 1

Nama Alat : Lanyard Diperiksa oleh, Diketahui Oleh, Disetujui oleh,

No. Seri :
Tgl Awal digunakan :
Tgl diproduksi : Nama :
Tgl Inspeksi : Jabatan :

TAHAPAN PEMERIKSAAN YA TIDAK KETERANGAN

LABEL & PENANDAAN
Apakah Label dalam kondisi baik dan terbaca ?
Apakah tanda ANSI/OHSA/CSA/SNI Terlihat jelas ?
Apakah tanggal pertama kali penggunaan terdokumentasi?
KONEKTOR
Apakah konektor menutup sendiri & mengunci?
Apakah hook gate / rivet utuh?
Apakah konektor bebas dari korosi?
Apakah konektor bebas dari lubang & goresan?
SHOCK PACK
Apakah penutup tabung menyusut tidak
dipotong atau dihapus?
Paket kejutan tidak dipotong atau dilepas
Tidak ada kerusakan jahitan?
Indikator dampak tidak menunjukkan tanda-tanda
penyebaran?
BAHAN (WEB ATAU KABEL)
Apakah ada yang rusak / hilang / lepas jahitan?
Periksa jahitan terminasi dan splices
Apakah panjang anyaman sesuai?
Apakah ada luka / luka bakar / lubang?
Apakah ada kerusakan kimia atau cat?
Apakah kabel menunjukkan keausan berlebihan?