% \ PETUNJUK OPERASIONAL PEDOMAN TEKNIS “™N Pane SS . oe | __ DANA ALOKASI KHUSUS | BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN ) SUBBIDANG RUMAH SWADAYA Nomor 02/PRT/M/2019 tentang Petunjuk Operasional Penyelenggaraan Dana Alokasi Khusus Infrastruktur Pekerjaan Urnum dan Perumahan Rakyat Nomor 01/SE/D1/2019 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan , Dana Alokasi Khusus Bidang Perumahan dan f Permukiman Subbidang Rumah Swadaya _ SP PaO SO eLLO Qs cdaan Deore nde Pryde PevrahnKEMENTERIAN PEKERJARN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN Ji, Patimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110, Telepon/Fax (021) 29308367 rN Kepada vang terhormat, L Gubernur Seluruh Republik Indonesia; dan 2. Bupati/Walikota Seluruh Republik Indonesia. RAT EDARAN Nomor: 01/SE/Dr/2019 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN SUB BIDANG, RUMAH SWADAYA A. Umum Undang-Undang Nomor | tahun 2011 tentang Perumahan n Kawasan Permukimat mengamanatkan bahwa negara bertanggung — jawab bangsa Indonesia melalui penyelenggaraan arakal mampu melindungi segenap perumehan dan kawasan permukiman agar nm bertempar (inggal serta menghuni rumah yang layak dan ter} dalam per hat, aman, harmonis, dan berkelanjutan di seluruh wi nekau di Selanjutnve dalam Pasal 15 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman menyebutkan bahwa melaksanakan — pembinaan — dengan pemerintah — kabupaten/kota n yang melakukan memberikan pendampingan bagi orang perscorang Pembangunan rumah swe Sesuai dengan Renstra Direktorat Jenderal Penyediaan Perumahan tahun 2015-2019, pemenuhan penyeduian perumahan diarahkan pada penyelesaian jumlah backlog sebesar 7,6 juta unit rumah berdasarkan konsep penghunian. Kondisi tersebut_ masil ditambah dengan adanyaLAMPIRAN SURAT NDIREKTUR JENDERAL Va PENVEDU DIAAN PE RUMAHAN NOMOR : TENTANG PEDOMAN TEKNIS, PELAKSANAAN DANA ALOKASI KHUSUS, BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN SUB BIDANG RUMAH SWADAYA BAB | PENDAHULUAN Ll. Definisi Dalam Surat Edaran ini yang dimaksud dengan 1. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang s njutnya disingkat APBN adalah rencana keuangan tahunan Pemerintah Pusat vang ditetapkan dengan undang-undang, 2. Dana Alokasi Khusus Fisik Bidang Perumahan dan Permukiman adalah dana yang dialokasikan dari APBN untuk mendanai pemenuhan terhadap rumah swadaya dan rumah khusus layak huni bagi masyarakat berpenghasilan rendah yang merupakan prioritas nasional dan menjadi urusan dan kewenangan Pemerintah Daerah terdiri dari Dana Alokasi Khusus Fisik Subbidang Rumah Swadaya dan Subbidang Rumah Khusus. 3. Bantuan Rumah Swadaya yang selanjutnya disingkat BRS adalah _bantuan. Pemerintah bagi masyarakat berpenghasilan rendah untuk mendorong dan meningkatkan keswadayaan dalam peningkatan kualitas rumah dan pembangunan baru rumah beserta prasarana, sarana, dan utilitas umum 4. Dana Alokasi Khusus Fisik Subbidang Rumah Swadaya adalah dana yang dialokasikan dari APBN untuk mi mbantu Masyarakat Berpenghasilan Rendah yang imulan_guna mendorong dan meningkatkan _keswadayaan dalam rangka pemenuhan ds ceowaegy kebutuhan perumahan s fatnya adaya layak huni melalui peningkatanMasyarakat Berpenghd n_Rendah yang selanjutnya disingksi MBR adalah m: rakat yang mempunyai keterbatasan davis tr! schingga — perlu mendapat__dukungan pemerintah uninay memperoleh rumah, : Perumahan Swadaya adalah kumpulan rumah swadaya sebayet bagian dari permukiman baik perkotaan maupun pedesaan yang dilengkapi dengan prasarana, sarana, dan utilitas umum. Calon Penerima Bantuan yang sclanjutnya disingkat CPB adalah mas’ varakat calon penerima bantuan rumah swadaya berupa PB atau PK vang memenuhi persyaratan yang diusulkan oleh kepala desa untuk ditetapkan oleh kepala daerah; Kelompok Penerima Bantuan yang selanjutnya disingkat KPB adalah kelompok masyarakal yang para anggolanya merupakan Penerima BRS. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan yang disingkat DRPB adalah daftar penggunaan dana bantuan untuk pembelian bahan bangunan dan pembayaran upah tukang dan pekerja23. 24. 25, 26. 27 28. 30. ai. Rekening Kas Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RKUD adalah rekening tempat penyimpanan. uang daerah yang ditentukan oleh Kepala Daerah, untuk menampung. seluruh penerimaan daerah dan membayar seluruh. pengeluaran daerah pada bank yang ditetapkan. Perumahan Kumuh adalah Perumahan yang _mengalami penurunan kualitas fungsi sebagai tempat hunian. man Kumuh adalah Permukiman yang tidak layak huni Permukii karena keti unan, tingkat kepadatan bangunan yang tinggi, dan kualitas bangunan serta Sarana dan Prasarana yang tidak memenuhi_syarat. Pencegahan adalah tindakan yang dilakukan untuk menghindari tumbuh dan berkembangnya Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh baru. Peningkatan Kualitas terhadap Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh adalah upaya untuk meningkatkan kualitas bangunan, serta Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum. Kekurangan Rumah (backlog) adalah jumlah rumah tangga/keluarga dikurangi jumlah rumah tangga/ keluarga yang telah menghuni atau menempati rumah. . Usulan Rencana Kegiatan yang selanjutnya disebut URK adalah usulan kegiatan DAK Bidang Perumahan Sub Bidang Rumah Swadaya yang disiapkan oleh OPD yang menyelenggarakan urusan perumahan. Rencana Kegiatan yang selanjutnya disebut RK adalah Usulan Rencana Kegiatan yang telah diverifikasi dan disepakati oleh Bappeda Kabupaten/Kota, Satuan Kerja Penyediaan Perumahan terkait, dan Unit Organisasi Teknis terkait. Upah Kerja adalah hak pekerja/buruh yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk wang sebagai imbalan dari pengusaha atau pemberi kerja kepada pekerja/buruh yang ditetapkan dan TK Soyenco IrEDutT eye? aot AN mss9, Prinsip Prinsip Penyelenggaraan 12. 12.1. Prinsip Penyelenggaraan Rumah Swadaya Bantuan Rumah Swadaya diselenggarakan Sesuai d prinsip-prinsip : ea 1. Swadaya Masyarakat tne Bantuan Rumah Swadaya bersifat stimulan dalam rangka peningkatan kualitas rumah swadaya dan Pembangunan baru rumah swadaya agar layak huni, mencakup kualitas kelayakan rumah agar dapat dihuni diperlukan komitmen serta kesiapan masyarakat berupa dana swadaya baik berupa tabungan bahan bangunan maupun aset lain atau tabungan yang dapat dijadikan dana tambahan. 2. Pemberdayaan Masyarakat ea Kegiatan dilakukan dalam rangka memberdayakan masyarakat agar mampu melakukan penyelenggaraan perumahan swadaya mulai_ dari perencanaan, pelaksanaan, pengawasan secara bertanggung jawab. 3. Transparan dan Dapat Dipertanggung jawabkan Pengelolaan kegiatan dilakukan secara transparan dan dapat dipertanggung jawabkan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. _Pengembangan Mandiri Pasca Kegiatan Pengembangan mandiri pasca konstruksi adalah kegiatan swadaya pembangunan perumahan setelah selesainya Program bantuan rumah swadaya, dilakukan atas inisiatif/prakarsa dan dengan dana dari masyarakat Sendiri. Keberhasilan tersebut ditentukan oleh proses Pemberdayaan masyarakat sejak persiapan hingga pasca Konstruksi yang dilakukan oleh KPB secara swadaya.Data RTLH _dimaksud emperhatikan — kondisi rumah ‘sclamatan bangunan, “kesehatan penghuni, dan kecukupan minimum Juas bangunan. Rumah dalam kondisi tidak layak huni ditentukan cksisting terhadap aspek ke berdasarkan tiga indikator rumah layak huni, yaitu; ° (y Aspek keselamatan bangunan; a. komponen — struktur — bangunan (pondasi, — sloof, kolom/tiang, ring balok, kerangka atap); dan b. kualitas bahan penutup atap, lantai, dinding (3) Aspck keschatan penghuni; dan a. pencahayaan; b. penghawaan, dan .¢ ketersedian MCK ‘Aspek kecukupan minimum luas bangunan.Program dan kegiatan BRS mempertimbangkan bentuk bantuan yang akan disalurkan kepada penerima bantuan dengan teknis benganggaran sebagai berikut: a. Pemberian bantuan PKRS dan/atau PBRS kepada MBR, yaitu: (1) Pemberian bantuan PKRS dan/atau PBRS kepada MBR dalam bentuk uang pada PPKD dianggarkan dalam kelompok Belanja Tidak Langsung, jenis Belanja Bantuan_Sosial, obyek dan rincian obyek Belanja Bantuan Sosial individu dan/atau keluarga berkenaan. (2)Dana_ Penunjang dianggarkan pada OPD yang diformulasikan dalam bentuk program kegiatan, kelompok Belanja Langsung, jenis Belanja Barang/Jasa, obyek dan rincian obyek sesuai kode rekening berkenaan. b. Pemberian insentif kepada KPB berupa_ prasarana_jals jalan lingkungan| _beserta drainase yang gilaksanakan melalui model ~ swakelola_ _dengan__ “pelaksana adalah — kelompok masyarakat (Tipe IV) sebagai penerima bantuan PBRS, pada a LL OPD diuraikan dalam kelompok Belanja Langsung, jenis Belanja Barang dan Jasa, obyek dan rincian n obyek | barang yang diserahkan kepada Pihak Ketiga/Masyarakat. e enna RY eeePenyuluhan merupakan kegiatan pemberian petunjuk dan bimbingan an kepada masyarakat, “khususnya_ CPR dalam 1 kegiatan BRS) Kegiatan ini dilakukan oleh OPD dan TFL. Hal-hal yz yang disampaikan dalam penyuluhan antara | lain 1, Prosedur kegiatan, tata cara pelaksanaan program, ren jawab_penerima_bantuan, ‘sanksi, ketentuan rumah layak huni, penyusunan rencana anggaran biaya, pelaporan kegiatan dan lain-tain, Penyuluhan dapat dilakukan melalui forum pertemuan atau dilakukan kepada orang-perseorangan. Hasil kesepakatan dalam kegiatan ini dirangkum dalam Berita Acara Sosialisasi sesuai Format III-1 dan dilengkapi dengan Daftar Hadir sesuai Format IN-2 oleh TFL. TFL mendokumentasikan _ kegiatan sosialisasi dan penyuluhan sesuai Format I!I-3.72- FORMAT In.) BERITA ACARA PERTEMUAN SOSIALISASI DAN PENYULUHAN/REMBUK WARGA DALAM RANGKA BANTUAN RUMAH SWADAYA (BRS) Tahun DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI Pada hari ini ............. tanggal ........ bulan seen, tahun telah dilaksanakan Pertemuan Sosialisasi_ dan Penyuluhan/Rembuk Warga *), bertempat di — dengan dihadiri oleh peserta sebanyak .......... orang (daftar hadir terlampir), dengan hasil sebagai berikut | Hasil Pertemuan Sosialisasi dan Penyuluhan/Rembuk Warga*): a =) | | | | 4 *) coret yang tidak perluFORMAT II-2 DAFTAR HADIR PERTEMUAN SOSIALISASI DAN PENYULUHAN/REMBUK WARGA DALAM RANGKA ci BANTUAN RUMAH SWADAYA ( BRS ) Tahun . Desa/Kel. 2 Hari Kecamatan Tanggal Kab/Kota < ; Tempat — —— : No Nama Jabatan/ Unsur Alamat | TandaTangan — 4 I T | | - aaaa L 4 =o --74- FO) DOKUMENTASI/ FOTO KEGIATAN RMAT M3 SOSIALISASI DAN PENYULUHAN/ REMBUK WARGA DALAM RANGKA 3 BANTUAN RUMAH SWADAYA (BRS ) Tahun ......+ Desa/Kel. Hari a angel we tempat —— = Acara_ . | | | FOTO KEGIATAN FOTO KEGIAT/N ats KEGIATAN KETERANGAN KEGIATANKriteria__CPB_berupa—uang adalah MBR_ yang memenuhi persyaratan: . (2) warga negara Indonesia yang sudah berkeluarga (2) memiliki atau menguasai tanah den, S gan alas hak yang sah dengan ketentuan tidak dalam status sengketa dan sesuai tata ruang wilayah; (3.) belum memiliki Rumah, atau memiliki dan menempati satu-satunya Rumah dengan kondisi tidak layak huni; 4) belum pernah memperoleh Bantuan Rumah Swadaya atau bantuan pemerintah untuk program perumahan; 6) berpenghasilan paling banyak sebesar upah minimum daerah Kota/Kab; dan (6.) bersedia berswadaya dan membentuk KPB dengan *~ pernyataan tanggung renteng. KPB harus memenuhi persyaratan: 1) terdiri atas unsur ketua merangkap anggota, sekretaris merangkap anggota, bendahara merangkap anggota dan anggota; 2) anggota KPB paling banyak 20 (dua puluh) orang; (3) anggota KPB bertempat tinggal di desa/kelurahan yang sama; dan (4, ditetapkan oleh kepala desa/lurah. CPB harus mengajukan Surat Permohonan kepada Bupati/Walikota, sesuai Format IV-1 yang dilengkapi dengan: 1. Dokumen administrasi meliputi:3.2.5. Pengembalian Sisa Dana a. Dalam hal terdapat Perubahan penerima bantuan sebagai akibat t_penerima bantuan tidak memenuhi Syarat penerima bantuan dan ‘dana DAK belum disalurkan 1 kepada rekening Penerima bantuan, maka PPK dapat_menyusun usulan perubahan calon..penerima __ bantuan yang disampaikan kepada Bupai/Maliota-mlall PA/KPA untuk mendape PA untuk mendapat Persetujuan dengan Surat Perubahan Key utusan Bupati/Walikota dan dilaksanakan kembali pada tahun PU sborct Lowa lan eae RN Sab, Dalam hal terdapat_perubahan_pener! Bantuan \_Sebag, akibat penerima bantuan tidak memenuhi syarat Penerin, bantuan dan dana DAK telah disalurkan uang kepad, ima bantuan Yang | Rai | rekening penerima bantuan , maka_pe tidak memenuhi — syarat __penerima__.bantuan_ a mengembalikan uang kepada KUD/RKUD. Pendapatan pengembalian uang pada KUD/RKUD dianggarkan_pady jenis lain-lain PAD yang sah, Selanjutnya pendapatay dimaksud digunakan__kembali intuk _ Pengeluaran yang didanai dari DAK Bidang Perumahan dan Permukiman | Subbidang Rumah Swadaya. PA/KPA dengan | mempertimbangkan waktu pelaksanaan dapat mengusulkan kemba _Penggunaan pengembalian uang sebagaimana dimaksud huruf b pada tahun _anggaran berjalan dengan cara ditampung pada perubahan APBD tahun anggaran ~ berjalan dengan menetapan jumlah penerima sesuai pengembalian uang dan kebutuhan dana yang telah disampaikan kepada KPPN melalui aplikasi OMSPAN. mengusulkan bevel _peompanase ga APBD _ tahun anggaran berikutnya pada Subbidang Rumah Swadaya dengan mekanisme penganggaran mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Penggunaan pada tahun berikutnya oleh OPD wajib melaporkan kepada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.47. — 3.2.6 Pengalihan Penerima Bantuan. 2 Dalam hal Penerima Bantuan yang telah ditetapkan_meninggal dunia, pelaksanaan PBRS atau PKRS tetap dilaksanakan pada ahli waris yang ditunjuk Penerima Bantuan _sesuai_dengan surat pernyataan yang diberikan oleh Penerima Bantuan. eens“et vmsncionSs So 15 FORMAT IV-1 SURAT PERMOHONAN BANTUAN RUMAH SWADAYA 20 Kepasta Vis prupati/Walskona perihal Permohonan Kegatan Bantuan Rumah Swadeva = gaya yang bertanda tangan di bawah in Nama umur Tahun Pekerjaan amat 4 Desa /Kelurahan Kabupaten/kera Provinst © Dengan ink menyatakan bahwa saya ren ns enn warga negara indonesia dan sudah berkeluarga; termasuk dalam kategor MBK yang layak diberikan bantuan rumah swaday: memiliks/menguasai tanah; belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondist tidal layak huni (*). helum pernah memperoleh bantuan rumah swadaya atau bantuan sejenis dari pemerintah; memiliki keswadayaan dan berencana membangun rumah baru/meningkatkan kuabtas rumab (*); Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan bantuan rumah swadaya Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lainpirkan: 1 4 3 4 5 Demikian surat permohonan ini bese fotokopi KTP dan KK yang, masih berlaku; surat keterangan penghasilan dari kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja ("); fookop: sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguiasai tanah dari kepala desa//lurah ("); fencana teknis dan RAB (khusus untuk bantuan berupa uang dan bahan bangunan); surat pernystaan calon penerima bantuan rumah swadaya sta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggungjavob verhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikab iikan Mengetahui dan menyetuyut, Pemohon, Kepala Desa/Lurah (nama Jengkap dan tanda tangan) {nama lengkap dan tanda tangan) Catatan: (*) coret yang tidak perl“76 FORMAT Wa SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIK Umar Alamat Pekerjaan Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar Rp. /bulan, Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan Rumah Swadaya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, (kota), (tanggal-bulan-tahun) Lurah/Kepala Desa Yang membuat pernyataan, {nama lengkap dan tanda tangan) (nama lengkap dan tanda tangan)17 FORMAT IV-3 (KOP DESA/KELURAHAN) SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH Nomor Yang bertanda tangan ini Nama Jabatan Alamat Dengan ini menerangkan bahwa 1, Sebidang tanah milik/dikuasai (Penerima BRS), berupa tanah kering dengan batas-batas Utara Timur Selatan Barat é ‘Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : a - (Penerima BRS) Alamat.... sss Desa/Kel. 7 Kecamatan.. .-, Kabupaten /Kota..... ++» Provinsi.. 2. Pemilik/ penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan 3. Tanah tersebut adalah benar atas nama . . (Penerima BRS) dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya. 4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan. 5. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib *) Kepala Desa/Lurah .. Stempel (nama lengkap dan tanda tangan) *) Coret yang tidak perlu78. SURAT PERNVATAAN MENGIKUTI PROGRAM BANTUAN RUMAH swan? Ns Nama Umur ae Pekerjaan Alamat wt Desa/Kelurahan Kabupaten/Kota Provinst dengan ini menyatakan: 1, memiliki/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status seng 2. belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-natunya dengan kondisi tidak layak huni 3. belum pernah memperolch bantuan rumah swadaya atau bantuan sejenis a pemerintah: 4. memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah, 5. menggunakan bantuan rumah swadaya berupa Wang atau bahan bangunan sequa ketentuan dan sanggup = menyclesaikan = pembangunan baru rumah swadaya/peningkatan kualitas rumah swadaya sesuai dengan rencana teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni (*) dalam tahun anggaran berjalan; 6. akan menghuni rumah yang dibangun/ditingkatkan kualitasnya melalui bantuan rumah swadaya (*}: 7. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang; 8. dalam hal bantuan berupa uang: a. memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening; b. bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan bantuan rumah swadaya, yaitu: 1) mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada Dinas Pelaksana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman untuk melakukan pendebetar rekening: 2) sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan (ta? tidak saya manfaatkan. 9. dalam hal bantuan berupa bahan bangunan, bersedia menerima sanksi mengikuti ketentuan pelaksanaan bantuan rumah swadaya, yaitu sane? mengembalikan bantuan dalam bentuk uang sebagai pengi anti bahan bane™*? yang telah saya terima yang tidak saya manfaatkan untuk pembanguna” Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila #878 M7, Pemnyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan bul peraturan perundang-undangan oo Yang menyatala? Catatan ) (*) coret yang tidak perlu (NOSIS 79. GAMBAR TEKNIS PEMBANGUNAN BARU RUMAH S\WADAYA, Jenis Kegiatan : Pembangunan Baru Rumah Swadaya Nomor BNBA Nomor KTP Nama Penerima Bantuan Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota A. Gambar Foto Rumah/Tanah Kondisi Awal dan Rencana Usulan, FORMAT IV. | | | | | Tampak Perspekti Rumah Rusak Total/Tanah Matang | Rona Aa ~~ Rencana Ural | ‘Ukuran rumah m? | Ukuran rumah m | Kondisi Struktur Kondiai Struktur = Ponda Pondasi | = Slot ~ Sloot + Kolong/tiang + Kolom/tiang ~ Ring balk Ring balok = Kerangka atap + Kerangka atap Kondisi Non Struktur Kondisi Non Struktur = ap = Atap + Dining pengii + Dinding pengisi = Kusen + Kusen Lanta = Lantas Fencahayaan % | Pencahayaan * Penghawaan | Penghawaan ” Ketersedinan MCK Ketersediaan MCK Titik Koordinat Thi Koordinat B. Gambar Rencana Usulan (Skala 1:100) 1._Denah | | | | | EsL ———— Bao ecard 4, Tampak Samping Kanan 5. Tampak Belak: *._Tampak Belakang81 6, Potongan Melintang 7. Potongan Memanjang Diajukan oleh, Tenaga Fasilitator Ketua KPB Penerima Bantuan Lapangan Disahkan oleh, Dinas Pelaksana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman“82 FORMAT KATAN KUALITAS RUMAH SWADAY, We iG SPESIFIKASI TEKNIS PENIN' cee vJenis Kegiatan Peningkatan Ku Nomor BNBA Nomor KTP Nama Penerima Bantuan Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0%) dan Rencana Usulan —— ~~] Sketsa Kerusakan dan Peningkata [Foto Kondisi Awal Perspektif ‘Ske wekatan Kualtas re Rumah Swadaya ay) ~Kondisi Awal T ~~ Reneana Usulan | vara rumah mm? | Ukuran rumah A | Kondisi Steuktur Kondisi Struktur ~ Pondasi | = Pondasi | - stoot |. Sloot ~ Kolong/tiang | - Kotom/tiang Ring balok Ring balok = Kerangka atap ~Kerangk atap Kondisi Nn Struktur Kondisi Non Struktur ~ aap + Aap | > Dinding pengisi + Dinding pengisi | - Kusen - Kusen |: tanta - Lanta’ | | Pencahayaan : % | Pencahayaan ‘ % | Penghawaan ae secs x | Keordinat Titik Kor Difasitivasi, Diajukan oleh, Tenaga Fasilitator Ketua KPB Penerima Bantuan Lapangan Disahkan oleh, Dinas Pelaksana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman few.CONTOH FORMULIR -83- FORMAT IV-7 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN RUMAH SWADAYA omor BNBA Nomor KTP Nama Penerima Bantuan Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Kota eee Jenis Kegiatan: PBRS/PKRS rT] ae | ‘SOMBER DANATBATAN j | swaron | tot | arog -—— a \~ (Ue Pexnauaay | vouue | saruan | earan | PANTOAS oT | | tw | ee | samara | Text | mascunan . = 1 = (7 Fekenaan Permapan C T i = Sane | oyong RP Tar Tiere Rap 7 Ree a a Rn t ‘Kavu rangka Kuda Kuda (5 cm x 10 em x 4m te | ae oe 10cm 8 a i: ie z { 4 or | ae 7 | = S ie | mm = = a a 2a a at I Batu Preah — as ¥) Kaiam (10 erm = 10 cm » Dem) = Co Taree co i 1] id SSssests t= sravominmensocmsicem | | ac {Nears Senet 2 ang 109.4 5 10 Tar | caters Ventana (100 = 30 Cpeenae ——— ‘eu Pe ane as GR aw Raa a Rae TE Tar | +— 5 aun nde Race BOF ETOP Ta t Bese Jae Rape OF TOT Ta mi 17] Retepaan Cantar Tain Raber ane BTS ES a = Somer SO ak | Pane ane = — a oz < fepan aS ce REET oe | B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH *) Rumah Layak Huni Rumah Tidak Layak Huni FOTO RUMAH/TANAH KAVLING Rumah Rusak Total Belum ada Rumah Thy . 2019 aad Lape. Cain vere of > KM87 FORMAT V-2 IDENTIFIKASI KESWADAYAAN ‘Nomor BNBA Nama Penerima Bantuan Nomor KTP Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten /Kota —_____, _,—_ . — | 2 | Bentuk Swadaya | Besaran/Jumiah FOTO BENTUK SWADAYA Beearan/Jumiah : FOTO BENTUK SWADAYA eee 4 2 [Benak Seadine 4 | Bent Sv adap | Besaran/Jumlah : Besaran/Jumlah : FOTO BENTUK SWADAYA FOTO BENTUK SWADAYA, sense 20s ‘Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan, Mengetahui dan menyetujui, Kepala Desa/Lurah-88- Format v., REKAPITULASI HASIL SELEKSI CALON PENERIMA BRS PERSEORANGAN BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten /Kota Provinsi | | T T keaan i ae |e eset tangs a = 4 \= “Komponen | Komponen o | peraw rd 3 § Struktural ‘strukiw a ‘day 8) 8 [vam | | gg | Rear Bs cotaun e BL) xT | mxcoat 3] } ld i g)dbads x 3 3/4) 5 gagay? aii | i Ha | i T or il fe es ESE e HABER 300123 | * | Py | samme |p | 4Su23 | Sanaa | Sian |e | auger | eror ew TP Man, an 1 I | {| mengurue OK ox | ox ix o| P 360123 SUKI CAMAYA ale P| s10188 wt | S108 | rot ew a || jor | { 3 ox |e i e012 wae Sava aja » | Stow Boh [| Ree | sot iw 50057 waw [2 | Sree | ox — it 11 jak tersedia/tidak memenuhi/tidak layak | Keterangan : \= tersedia /memenuhi /layak, x ‘Tenaga Fasilitator Kepala Desa/Lurah Wakil dari Peserta/CPB ‘Lapangan-89- FORMAT V-4 LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL BRS BERUPA UANG. UNTUK PERSEORANGAN Desa/Kelurahan. Kabupaten/Kota Provinsi Jumlah Penerima Bantuan a | Nom Calon | or Peneri | BNB mi Ala }®| ma | mat | PBR BSPS | i i f ; Keterangan : ~ ae : AB. ‘Salinan Kartu Keluarga (KK) i Aa Surat pernyataan penghasilan AS. Salinan sertifikat tanah atau buku kepemuiikan/ pengua 1 yang berwenang AG. Surat pernyataan mengikutt program AZ. Lembar veniikasi RTLH/Kebutuhan Rumah AB. Spesifikasi Teknis/Gambar Teknis Ag. Rencana Anggaran Biaya (RAB) 10. Kuitansi Rekomendasi Verifikator aia _ T = ~ = | Tanda Tangan & Stempel | Tangg | Keterangan/Cata 5 | Level Namadan NIP | 1 hovenyinsta | al a ns ~ iT tenaga | | || Fasilitator | _Lapangan | : - ; [27 Dinas ; | | | Pelaksana I: | | | DAK Bidang | NIP || Perumahan b | | aan | || Permukiman | i || Kabupaten/K | | __ —— Ota J a-90- FORMAT y.5 PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN RUMAH SWADAYA No ae 20.. Perihal _: Permohonan Penetapan Penerima Bantuan Rumah Swadaya-Desa/Kelurahan ..... Lampiran Kepada Yth. Bupati/Walikota... Di Tempat Berdasarkan hasil verifikasi proposal bantuan rumah swadaya yang dilakukan bersama Kepala Desa . , dengan ini kami menyatakan bahwa proposal tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima bantuan rumah swadaya di: Desa/Kelurahan Kabupaten/Kota Provinsi Jumlah Penerima Bantuan orang Terlampir kami sampaikan: 1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Rumah Swadaya 2. Proposal Penerima Bantuan Rumah Swadaya. Selanjutnya kami bersedia: 1. Menjamin pelaksanaan kegiatan Bantuan Rumah Swadaya sesuai ketentuan yang berlaku. 2. Melakukan pembinaan dan pemberdayaan kepada penerima bantuan agar dapat melaksanakan pembangunan. Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Rumah Swadaya ini kami ajukan agar dapat diproses scbagaimana mestinya. Kepala Dinas Pelaksana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman (.. NIP.. Tembusan Kepala Badan 2 Daeraho1 KESEPAKATAN SOSIAL TORMAT Yes KELOMPOK BANTUAN RUMAH SWADAYA (128) pengan ini Kami anggota Kelompok Penerimna Hantuan (KPH) (ren pp) bersepakat dan berkomitmen sebagai berikut 1 Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BRS sesuai ketentuan 2, Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kwalites rumah swadaya/pembangunan baru rumah swadaya 3. Bertanggungjawab atas penggunaan dana bantuan untuk peningwatan icumlites rumah swadaya/pembangunan baru rumah swadaya dan peadokumentasion buss pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan Bergotong-royong, bekerjasama dan saling mengawasi pelaksariaan [1% Menyelesaikan pelaksanaan kegiatan sesuai waktu yang ditentukan Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pha berwenany Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BRS Bersedia untuk melakukan tanggung renteng dalam pelaksanaan BRS Akan melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui ada indikes: penyimpangan dalam kegiatan BRS. 10. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam keseyakatan ini, bersedia mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur hukum. U1. 12 19 voo0e 20. Sekretaris: Bendahara Ketua KPB Anggota92 FORMAT v1.2 BERITA ACARA REMBUK WARGA IDENTIFIKASI CALON TUKANG & PEKERJA BRS Pada hari ini. co tanggal bulan oc. tahun 20...., bertempat gj Desa/Kelurahan a , Kecamatan telah dilaksanakan rembuk warga mengenai dentifikasi finer kegiatan BRS oleh KPB » dengan hasit Identifikasi sebagai berikut : [ _ J] Reterangan Fa) | atemat | umur | uP | Tulane! | tangan Lr Ds: Luar Desa Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunaken ‘sebagaimana mestinya. . 20.. Tenoga Fasilitator Lapangan Ketua KPB93. Anggota Penerima Bantuan V6 Be (oresssecccnncernevendens PS ea ) 5. 6. Uveoimnccad ) sintopniamramersiee } Be ( cdssiccstsvcccoseesseeea) G2" URevraarceenteecnreae) see) 14, we} Ps srcresssensisanernerrsed y Mine Jenccosvsceconsseensese eet Mengetahui, Kepala Desa/Lurah/Pejabat Berwenang (nama lengkap dan tanda tangan)94 FORMAT yi. (KOP DESA/KELURAHAN) KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH(*) NOMOR TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN RUMAH SWADAYA TAHUN 20. Menimbang | a. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok tanggal oi vencrapian Kelompok Penerima Bantuan yang ted tan poner poe pada kegiatan Bantuan Rumah Swaday rian, b. bahiea berdasarkan pertimbangan sebagaimana dirrateud pada hurut a priy menetapkan Keputusan Kepala Desa/Lurah .....") tentang Pembentore Kelompok Penerima Bantuan Rumah Swadaya Tahun 20... " Mengingat 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 21/PRT/M/2018 tentang Petunjuk Operasional Penyelenggaraan Dana ‘Alokasi Khusus Infrastruktur: 2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor tentang Penetapan Lokasi dan Besaran BRS; 3. Keputusan Direktur Jenderal Penyediaan Perumahan Nomor ... tentang Penetapan Lokasi BRS Desa/Kelurahan; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH *) se TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN R'JMAH SWADAYA TAHUN 20. kesaTu Membentuk Kelompok Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang selanjutnya disebut KPB....**}, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tabel berikut: _ Besar é san | [acne Banvoan | gE | sr] xe ae aa qekrs/ PBRS) | ®P%" | Keanggotan Rp) Teta 1 smeranglap nea al 2 reranhae nasi T Bendahare | rmeranala? i angola [a os {= Anggot | u e—— KEDUA — Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, Catatan Ditetapkan di *) coret yang tidak perl Tanggal a **) diisi dengan angka romawi seperti KPB 1, KEPALA DESA/LURAH *. KPB Il, KPB II, dan seterusnya Ster pel (rama lengkap, NIP, dan tandatangs”)ie FORMAT X-1 SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN seen rag a Nama KPB Sen os ‘A. Harga Satuan Bahan Bangunan Survey Tn [ Satuan | _Keterangan 1 | Seme sit ____ | 3 Pas Pang — “xt Pasir Beton = aT Batu Bae — 3 [Batako — — 6_| Batu pecah_ - [Bes 86 mm t [Best & mm ‘9 [Bes 10 mm 10 | Papan 15/20 Ti Kayu 5/7 12 [ Kayu 5/10, 13 [Kayu 3/10 1a [ Seng B.Kelengkapan Adiministrasi Toko se i Nama Toko dan eraliy ts ha Nomor | Nomor Nama Bank & Nomor Permit : : SIUP smu | anglavan Rekening _ Diketahui oleh, Perwak lan KPB, pala Desa / Lurah Tenaga Fasilitator —Ketua Lapangen Dinas Pelaksana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman-112- FORMA’ BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN T X.2 PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN Pada hari ini ee tanggal DUIAM cscs tahun 20...., bertempat ¢j coonsineenes Desa/Kelurahan + , telah dilaksanakan rembug wart tnengenai Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan tem pembelian bahan bangunan pada kegiatan bantuan rumah swadaya oleh KpB Bersepakat menunjuk Toko Penyedia Bahan Bangunan Pemilik Toko Alamat untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas dalam DRPB2, dengan kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan, sebagai berikut: 1. SIUP dengan nomor: .. tanggal .. 2. tempat /alamat sesuai dengan SITU dengan nomor 3. rekening pada bank yang sama dengan bank/pos penyalur “tanga... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. - 20. Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB } 3. bieFORMAT X-3 PERJANJIAN KERJA SAMA, PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN Pada hari int tanggal bulan tahun di tempat dalam rangka pelaksanaan bantuan rumah swadaya, berdasarkan Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tangeal 20. telah diadakan Kontrak antara telah diadakan Kesepakatan antara Nama vabatan Ketua KPB Desa/Kelurahan, Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bertindak untuk dan atas nama KPB " sebagai PIHAK PERTAMA. Nama Pemilik Toko Nama Toko Matenal a Nama Bank : No. Rekening Toko Alamat Toko (sesuai SITU) Desa/Kelurahan Kecamatan ee Kabupaten / Kota . Bertindak untuk dan atas nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan yang ditunjuk oleh KPB sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA menyatakan: 1. Melakukan pemesanan bahan bangunan sesuai Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) kepada PIHAK KEDUA; 2. Menerima dan menandatangani tanda terima pengiriman bahan bangunan setelah melakukan pemeriksaan terhadap bahan bangunan yang diterima dari PIHAK KEDUA telah sesuai dengan DRPB2; 3. Melakukan pembayaran dengan cara transfer ke rekening toko/penyedia bahan bangunan paling lambat 3 (tiga) hari atau sesuai kesepakatan sejak bahan bangunan lengkap diterima; 4, Tidak meminta atau menukar bahan bangunan dengan dana tunai dari PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA menyatakan 1. Sanggup menyediakan bahan bangunan yang _—_sesuai_— dengan kualitas/jenis/merek dan kuantitas/jumlah sesuai dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) tahap 1 dan tahap 2 yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA; 2. Harga bahan bangunan yang ditawarkan/disanggupi tidak melebihi standar harga bahan yang ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota 0.0... sebagaimana tercantum pada lampiran yang tidak terpisahkan dalam kontrak ini;“114 iakan dan mengirim bahan bangunan sesuai dengan DRPB2 : Panetitecsen bleh PIHAK PERTAMA ke tempat Pe paling lambat 53 (tiga) hari kerja sejak DRPB2 yang sudah disahkan diterima, 4. Apabila dalam waktu 3 (tiga) hari sejak DRPB2 diterima, tetapi babar bangunan belum dilakukan pengiriman tanpa konfirmasi, ae berhak emutuskan kontrak kesepakatan ini secara se] 5. Membuat nota pembelian cpacian barang (cap/tanda tangan) dan tanda terima penyerahan bahan bangunan sesuai Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2); 6. Tidak akan menerima pengembalian/penggantian bahan bangunan dari PIHAK PERTAMA untuk dijadikan/diganti dengan uang atau barang lain yang bukan bahan bangunan; dan 7. Tidak akan memberikan dana bantuan rumah swadaya yang sudah diterima melalui transfer dari PIHAK PERTAMA kepada pencrima Bantuan Rumah Swadaya dan/atau pihak lain. Dalam hal terjadi wanprestasi terhadap kesepakatan ini maka PARA PIHAK akan dilakukan musyawarah untuk mufakat. Kontrak pembelian bahan bangunan ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK rangkap 2 (dua), masing-masing bermaterai cukup untuk dijadikan pedoman oleh PARA PIHAK. Demikian kontrak ini dibuat oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak lain serta untuk ditaati. Kontrak ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, Ketua KPB Toko/Penyedia Bahan Bangunan Diketahui/disaksikan oleh, Dinas Pelaksana DAK Kepala Desa/Lurah ‘Tenaga Fasilitator Bidang Perumahan dan T apeniget Permukiman Kab/Kota.115. DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN, wee : TAHAP 1/II*) OLEH PENERIMA BANTUAN DENGAN UPAH KERJA, Nomor BNBA Nomor KTP Nama Penerima Bantuan Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten /Kota Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan ‘Alamat Toko/Penyedia Bahan Bangunan Nomor Rekening Bank Toko/Penyedia BB A. Jumlah Dana yang ditransfer ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan “| Jumlah | Harga ca Unit | famialy Harga No | Jenis Bahan Bangunan TOTAL HARGA PEMBELIAN Terbilang : z __ 8. Jumlah dana yang ditarik tunai untuk upah kerja bagi penerima bantuan yang lanjut 38 tahun) dan penyandang disabilitas, Jumlah Harga (Rp) _|-116- C. Total dana yang dicairkan = £ 3 DICAIRKAN ai | 20, Disanggupi oleh: Diajukan oleh: Toko/Penyedia Bahan Ketua KPB Penerima Bantuan Bangunan Diverifikasi oleh: Difasilitasi oleh: Kepala Desa/Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan Disahkan oleh: Dinas Pelakeana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman Kab/Kot:Sudah Terima dari Jumlah Uang Untuk Pembayaran Jumlah : Rp... -117- FORMAT XI-2 KUITANSI : Pejabat Pembuat Komitmen ......000.000...... Dinas eer Kabupaten/Kota .... ......... (terbilang) : Bantuan Rumah Swadaya (BRS) berupa Uang untuk Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya/ Pembangunan Baru Rumah Swadaya *) bagi Penerima Bantuan Atas Nama ............. Dasa/Kelurahan Kecamatan ................., Kabupaten/Kota ..... Yang Menerima,Pada hari ini Atas Dasar Menerangkan ne FORMAT x1.5 KOP KABUPATEN/KOTA | IMERITA ACARA SERA TERIMA HANTUAN RUMAH SWADAYA HWERUPA UANG TAHUN 20. Nomor ‘Tanggal Hutan ‘Tahun Dua Ribu Kami yang bertandatangan di bawab ini adalah 1 _nclaku Penyedia Barang, bertindak atay ama PPK berdanarkan kontrak Nomor ‘Tanggal clanjutnya dinebut “PIHAK PERTAMA® a alamat (desu /kelurahan, Kecamatan, kabupaten/kota) dengan nomor KTP , eetales penerima bantuan rumah awadaya, bertindak atas nama sendin, aclanjutnya dinebut “PIHAK KEDUA* SK Penetapan Bupati/Walikota,.... No... Tanggal....Tentang Penerima Bantuan Rumah Swadaya 1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bahan bangunan kepada PIHAK KEDUA 2. PIHAK KEDUA telah menerima bahan bangunan dari PIHAK PERTAMA dalam kondini baik 3. PIHAK KEDUA akan menggunakan baban bangunan untuk pembungunan rumah, Daftar rincian bahan bangunan sebagaimana dimakaud pada nomor | dan nomor 2 adalah sebagai berikut | No Menyatakan PIHAK KEDUA JENIS BAHAN BANGUNAN BANGUNAN JUMLAH BAHAN | 4 ———— Bahwa Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi s#h berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak- PIHAK PERTAMA119. FORMAT X1-4 KUITANSI PEMBAYARAN UPAH KERJA Sudah Terima dari Jumlah Uang Untuk Pembayaran Jumlah Penerima BRS (.. No. BNBA .... *) Coret yang tidak perlu : Rp. TAHAP | / TAHAP 2 *) scsueesesee{Penerima BSPS) cesnerees (terbilang) : Upah Kerja selama ........0.. hari untuk Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya/ Pembangunan Baru Rumah Swadaya *) Program Bantuan Rumah Swadaya (BRS) di Desa/Kelurahai Kabupaten/Kota. Kecamatan. + 20... Yang Menerima,120 FORMAT x4 LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1 Nomor BNBA Nomor KTP Nama Penerima Bantuan Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten /Kota Provinai Nama KPB Nomor Rekening Besaran Bantuan Rp Jumlah Realisasi Swadaya . Rp. A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BANTUAN RUMAH SWADAYA TAHAP [Keadaan 0% (Perapekuf) | Keadaan Minimal 20% (Perspelal sar) sama dengan fotc 0%) SERTIFIKASI BAHAN BANGUNAN DAN PEKERJAAN “BERTIFIKASIBAIIAN& ”—~—~=SSESUAL-—~—~«Y~STDK SESUAT~~—~—~CCATATAN | PEKERJAAN | srexTeKmis | SPeK TEKM j Material =a | 1. Pasir | |. Batu | | 3, Semen I | | 4. Besi | | 5. dt — | Ukuran rumah mw | | Kondisi Struktur | tl Kolong/tiang | Ring batok ze121 BERTIFIKAS! BAHAN & | SESUAI | TDK SESUAI PEKERJAAN SPEK TEKNIS | SPEK TEKNIS | /REKOMENDASI Kerangka atap | | KOMEND/ Kondisi Non Struktur | | Atap Dinding pengist | Kusen | | | CATATAN Lantai Pencahayaan | Penghawaan | Ketersediaan MCK | | Titik Koordinat | | C, DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BANTUAN RUMAH SWADAYA TAHAP 1 1, Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1 3. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap 1 4. Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan 3angunan 5, Kontrak Pembelian Bahan Bangunan Disetujui, Diverifikasi, Difasilitasi, Pembuat laporan, Dinas Pelaksana —-Kepala Desa/Lurah Tenaga Fasilitator Penerima Bantuan DAK Bidang Lapangan Perumahan dan Rekomendasi oleh Dinas Pelakeana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2 *) coret yang tidak perlu-122 LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP Nama Penerima Bantuan Nomor BNBA Nomor Rekening Nama KPB Desa/Kelurahan Kecamatan Kab. /Kota Provinsi A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen Kebenaran No. Jenis Dokumen Kelengkapan Pengisian Data _| ‘Ada_| Tidak [Benar | Salah | [_1 | Taporan Penggunaan Dana Tahap | | Nota Pengiriman Bahan Bangunan | Tahap 1 Bukti Transfer Penerima Bantuan ke 3. |Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1 | Daftar Rencana Pembelian Bahan | Bangunan (DRPB2) Tahap 1 | Berita Acara Kesepakatan Pemilihan i Toko/Penyedia Bahan Bangunan (6 | Kontrak Pembelian Bahan Bangunan B. Rekomendasi Verifikator ] Tanda Tangan & | No.) Level Nama dan NIP Cap Tanggal Keeranoeel Lembaga/instansi 2. | Desa/Lurah Dinas 3. | Pelaksana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman | Kab/Kota. NI |iNomor RNBA Nomor KTP 123. FORMAT XI-6 LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 2 Nama Penerima Bantuan, Alamat Desa/Kelurahan: Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Nama KPB Nomor Rekening Besaran Bantuan Rp. Jumlah Realisasi Swadaya Rp. ‘A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUN, [Readaan 0% IAN HANTUAN RUMAH SWADAYA TAHAP 2 Keadaan 100% ‘Tampak depen Perapektif sisi lain dari foto | diatas B, SERTIFIKASI BAHAN BANGUNAN DAN PEKERJAAN |RTIFIKASI BAHAN & ‘SESUAT TDK SESUAT CATATAN PEKERJAAN SPEK TEKNIS | _ SPEK TEKNIS /REKOMENDAS! | Ukuran rumah | kondisi Steuktur 2 Pondasi m | | | | |124 SERTIFIKAST BAHAN & TOK SESUAI CATATAN PEKERJAAN SPEK TEKNIS /REKOMENDAS) 1S Sloot | | | Kolong/tiang | Ring balok Kerangka atap | Kondisi Non Struktur | | | | Atap: | | | | | = Dinding pengisi | [+ Kusen | = bantai | | Pencahayaan | Penghawaan Ketersediaan MCK Titik Koordinat (C. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BANTUAN RUMAH SWADAYA TAHAP 2 1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 2 2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Behan Bangunan Tahap 2 3. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap 2 4. Fotokopi Identitas Buku Tabungan per penerima bantuan dan Lembar Mutasi Buku Tabungan per penerima bantuan. . 20. Disetujui, Diverifikasi, Difasilitasi, Pembuat laporan, Dinas Pelaksana Kepala Desa/Lurah ‘Tenaga Fasilitator —_Penerima Bantuan DAK Bidang Lapangan Perumahan dan Permukiman Kab/Kota..... Rekomendasi oleh Dinas Pelaksana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman: 1. Progres fisik 100%, dilaporkan telah tuntas *) 2. Progres fisik belum mencapai 100% dalam tahun anggaran berkenaan, Penerims Bantuan mengembalikan dana *) *) Coret yang tidak perlu lis tikniinianeieeetensemsaaniemasnnadstonntatti