FORMA Y DIVISION 7.1.1, Concepto y forma EI abdomen es la regi6n anat6mica situada por debajo del t6rax y por arriba de la excavaci6n ppélvica. Su forma es variable y con fines descriptivos se le estudia a manera de cilindro un tanto aplanado cen sentido anteroposterior; su forma depende de su contenido y de Ia ausenicia de esqueleto cn sus par tes anterolaterales. 7.1.2, Division anatomica Desde el punto de vista anatémico, el abdomen al igual que otras cavidades del cuerpo humano, se vide para su estudio en un continente y un conte- nido. El continente lo forman las estructuras que constituyen las paredes abdominales, las cuales son a cada lado, una anterolateral y otra posterior homélogas. Ademds presenta una pared superior 0 techo constituide por Ia cara inferior del masculo diafragma, misculo que ocupa y obtura el orificio inferior del t6rax 0 superior del abdomen. Interior mente y por abajo ostenta un orificio que comunica ‘ampliamente a la cavidad abdominal con la excava- cidn pélvica. Dicho orificio tiene limites 6seos y co sresponde al denominado “orificio superior de la pelvis 0 estrecho superior de la pelvis" y son los 107 CAPITULO 7 Abdomen siguientes: Atrés, el borde anterior de la base de! sacro. A cada lado, la linea arcuata (linea innom nada) que se contintia con el pecten (cresta pec nea), y por delante y entre los dos tubérculos del pubis (espinas del pubis), el borde superior del pu- bis y la sinfisis pubiana. El contenido lo forman to- dos aquellos érganos que se encuentran dentro de la cavidad abdominal y que se dividen para su estudio en: Supracélicos (supramesocélicos), infracélicos (nframesocélicos) y retroperitoneales. 7.1.3. Divistén clinica por cuadrantes Con el fin de poder dar ubicacién a una serie de 6rganos contenidos en el abdomen, poder ubicar las Areas de dolor que estos originan, asi como ubicar diferentes tipos de lesiones o incisiones quirirgicas, la pargd anterolateral del abdomen se divide clinica~ ‘mente en nueve cuadrantes gracias al trazo de cua- tro lineas imaginarias que se marcan como sigue: Dos lineas verticales y paralelas que cruzan por la parte media del ligamento inguinal (arco crural) (cor don fibroso que se extiende del tubérculo del pubis, a la espina iliaca anterosuperior); dos lineas horizon tales y paralelas, de las cuales, la superior, se marca en la parte inferior del reborde condrocostal, y la inferior, en el punto mis alto de la cresta ilaca (bor de superior del iliaco); los cuadrantes ast determina- dos se denominan como sigue: los cuadrantes me- elO_O dianos o centrales de arriba abajo son: Epigastrio, regién umbilical (mesogastrio) e hipogastrio. Los cua- drantes laterales de arriba abajo son: Hipocondrio, flanco o cuadrante lateral (vacio) y regiones inguinales (fosas ilfacas). Los cuadrantes laterales son derechos ¢ izquierdos respectivamente. 7.1.4. Division regional del abdomen El continente se divide en las siguientes regiones: Regidn esternocostopubiana o xifocostopubiana que corresponde al érea del masculo recto (mayor) del abdomen, siendo su limite medial Cinterno) la linea mediana anterior del abdomen, y e! lateral (ex-" temo), el borde lateral.(externo) del masculo recto (mayor). 1a regién inguinoabdominal se caracte- riza por la presencia del canal inguinal (conducto inguinal) y esti limitada abajo y afuera por el liga- ‘mento inguinal (arco crural) 0 si se prefiere, por el pliegue inguinal, adentro la limita el borde lateral Cexterno) del recto (mayor), y arsiba, una linea que se traza de la espina iliaca anterosuperior al borde lateral (externo) del recto (mayor). La region costoiliaca queda comprendida entre el reborde condrocostal y la cresta ilaca; su limite anterior co- rresponde al borde lateral del recto del abdomen (mayor), y el posterior, al borde lateral (externo) de Jos misculos erectores de la espina (masa comin). la regién lumbar comprendida entre el reborde condrocostal y la base del sacro, tiene por limite ‘medial interno) la nea mediana posterior del abdo- men, y por limite lateral (externo), el borde lateral Cextemo) de los misculos erectores de a espina (masa comin). Las regiones esternocostopubiana, inguinoabdominal y costoiliaca forman la llamada pared anterolateral; la regi6n lumbar forma la pa- red posterior. El contenido del abdomen se divide en la llamada gran cavidad peritoneal y la cavidad retroperi- toneal. El peritoneo es una membrana serosa que recubre interiormente al abdomen y que en ciertas partes se refleia o pliega para dirgirse a los érganos abdominales, a éstos, y gracias a desdoblamientos, ABDOMEN los envuelve total 0 parcialmente. Esto, ha servido de base para hablar de érganos intraperitoneales v extraperitoneales. cia la pared posterior, el perito- neo se separa un tanto de ésta dejando entre si un espacio, la llamada “cavidad retroperitoneal”. La gran cavidad peritoneal, gracias aun repliegue peritoneal denominado mesocolon transverso qucda dividi- da en una regién supracolica (supramesocélica) y otra infracélica (inframeso-célica), Dicho mesoco Jon transverso es un repliegue que se extiende de Jos 6rganos retroperitoneales al colon transverso. 7.2, PAREDES DEL CONTINENTE ABDOMINAL En las paredes anterolaterales y de la superficie 3 la profundidad encontramos los siguientes planos: a piel, b) tejido celular subcutineo, ¢) fascia (apo- neurosis) superficial del abdomen, d) misculos a terolaterales del abdomen, e) fascia (aponeurosis: profunda del abdomen o fascia transversalis, f tejido celular subperitoneal, y g) peritoneo parietal. En la pared posterior y también de la superficie 2 la profundidad encontramos los siguientes planos: a piel, b) tejido celular subcutineo, ) fascia (apo- neurosis) superficial, d) musculos posteriores de’ abdomen, y €) plano éseo. En la pared posterior, el plano correspondiente =: tejido celular subperitoneal, constituye la antes mes. cionada cavidad retroperitoneal, Asi, el peritone: parietal posterior, queda separada de la pared poste rior por intermedio de la cavidad retroperitoneal 7.2.1. Planos superficiales Los constituyen la piel y el tejido celular subcuts neo. La piel sélo tiene como relevante, la presen: del ombligo. El tefido celular subcutineo gener mente es grueso, muy cargado de grasa y en <_ ‘espasor se encuentra la red venosa superficial, az pliamente anastomosada con la tordcica con la q-= forma la red venosa toracoabdominal. Ombligo.- El ombligo, es el vestigio resultado la caida del cordén umbilical. Exteriormente core 108ANATOMIA TOPOGRAFICA ponde a una depresién cupuliforme con una emi- nencia er st fondo llamada mamelén umbilical so- bre el cual se aprecia la cicatriz umbilical. La porcién pperiférica del ombligo, recibe el nombre de rodete umbilical y es el que determina la forma del ombli- go, que 2s generalmente circular. Las paredes del ‘ombligo estan formadas por el tejido celular que lo rodea. Subyacente a Ia piel de su fondo, se encuen- tra un plano aponeurético que corresponde a la por- cién de la linea alba (blanca) del abdomen a nivel del ombligo. La linea blanca es un rafé aponeu- r6tico que ocupa la linea mediana anterior del abdo: men. Este plano aponeurético recibe en el feto el nombre de anillo umbilical ya que constituye un orificio que da paso a los elementos que forman al cordén umbilical (arterias umbilicales, vena umbili- cal y alantoides) y que al obliterarse (fibrosarse) ¢s- tos elementos, forman un nudo fibroso que obtura dicho anillo. De dicho nudo fibroso parten cuatro cortiones fibrosos. Dos inferiores y laterales que se irigen a la parte lateral de la vejiga y que son las arterias umbilicales obliteradas, uno inferior y medio Hamado uraco, que ¢s la alantoides obliterada y que termina en el vértice de la vejiga, y finalmeme uno superior llamado ligamento teres (redondo) del h gado, que es la vena umbilical obliterada y que ter mina en la cara posteroinferior del higado. Subya- cente al plano aponeurético se encuentra una delga- da capa de tejido celular subperitoneal y subyacente a éste, el peritoneo parietal del ombligo. 7.3. FASCIA © APONEUROSIS SUPERFICIAL DEL ABDOMEN Los mésculos anterolaterales del abdomen presen- tan dos tipos de aponeurosis, una llamada de envol- tura y otra de insercién, La de envoltura recubre a la ‘masa muscular y luego se contintia con la aponeurosis de insercién. Las de inserci6n, constituyen en reali- dad tendones planos o laminares y como su nombre lo indica, son las que sirven de fijacién al miisculo. La llamada aponeurosis superficial del abdomen, co- 109 rresponde a la hoja superficial de la aponeurosis de ‘envoltura del miisculo oblicuo mayor, la que por de- lante contribuye a formar la vaina del recto mayor, ¥ por detrés, se une a la fascia toracolumbar Caponeurosis lumbar). Esta tikima, esté formada sicamente por la aponeurosis de insercién del mis- culo latisimo del dorso (gran dorsal o dorsal ancho), a la que se reunen otras aponeurosis. En un sentido més préctico, se puede entender como fascia superfi- cial del abdomen a la aponeurosis subyacente al tei- do celular subcutdneo, independientemente del mii culo 0 region del abdomen a que corresponda, 7.4, MOSCULOS ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN son dos largos y tres anchos a cada lado. Los lar- ‘gos son el recto (mayor) y el piramidal, y los anchos, el oblicuo externo (mayor), cblicuo interno (menor) y el transverso del abdomen. 7.4.1, Misculo recto (mayor o anterior) del abdomen Se extionde del pubis a la pechera esternocostal y presenta tres 0 més intersecciones aponeuréticas que Jo dividen en segmentos. Forma el plano muscular (nico misaculo) de la regién esternocostopubiana Se halla envuelto por una vzina aponeurética que se forma a expensas de las aponeurosis de insercién de Jos miisculos anchos 7.4.2, Miisculo piramidal del abdomen Bs inconstante y se extiende del pubis a la parte media de la porci6n infraumbilical de la linea alba (blanca). Esta contenido dentro de la misma vaina que el recto (mayor) y situado por delante de éste. 74.3. Miisculo oblicuo externo (mayor) Su insercién de origen es sobre las costillas, y su inserci6n terminal, en la linea alba (blanca), el pubis y el borde anterior del coxal (iliaco) gracias a una amplia aponeurosis de insercién. Esta aponeurosis,ABDOMEN contribuye a formar la vaina del recto mayor y la linea blanca, a nivel del pubis forma tres fasciculos que se denominan crus (pilares) medial (interno), lateral (extemno) y posterior o ligamento reflejo (de Colles) que delimitan un orificio llamado anillo inguinal superficial. A nivel del pliegue inguinal con- tribuye a formar el llamado ligamento inguinal (arco crural). Ocupa el plano mas superficial de los mis culos anchos. 7.4.4, Miisculo oblicuo interno (menor) Su insercién de origen es en la cresta iliaca y en el , ligamento inguinal (arco crural). Su inserci6n termi- nal es gracias a una amplia aponeurosis de insercién en la linea alba (blanca), el pubis y el pecten del pubis (cresta pectinea). Esta aponeurosis también contribuye a formar la vaina del recto mayor y la linea alba (blanca), La inserci6n que tiene en el pu- bis y en el pecten (cresta pectinea) es comiin con la del transverso del abdomen, ya que sus aponeurosis se fusionan para formar la llamada hoz 0 fatx inguinal (tendén conjunto). Ocupa el plano inter- medio de los musculos anchos. 74.5. Miisculo transverso del abdomen Su insercién de origen o posterior es en las vérte- bras lumbares, las costillas, la cresta iliaca y el liga- mento inguinal (arco crural). La insercién terminal es nla linea alba (blanca) y en el pecten a través de la hhoz inguinal. La porcién media del miisculo es car- rnosa y las porciones anterior y posterior correspon- den a las aponeurosis de inserci6n anterior y poste- rior, de las cuales, la posterior, se desdobla en tres hojas, la superficial forma parte de la aponeurosis toracolumbar (lumbar) La media y la profunda forman la vaina del mis- culo cuadrado lumbar. La aponeurosis de insercién anterior contribuye a formar la vaina del recto mayor y la linea blanca, y que como ya se dijo, se une a ta del oblicuo interno (menor) para formar la hoz inguinal (tendén conjunto). Ocupa el plano profun- do de los musculos anchos. 7.4.6. Acci6n de los mtisculos anterolaterales Conjuntamente ocasionan un aumento de la presién’ intraabdominal, lo que se conoce como prensa ab- dominal, Esto, contribuye al vaciamiento de las vis- ceras huecas del abdomen durante la micci6n, defe- cacién, vémito y parto, dems producen la inclina- cién de t6rax sobre abdomen o viceversa y la rota ci6n del tronco. 7.5. MOSCULOS POSTERIORES DEL ABDOMEN El plano mas superficial corresponde al musculo latisimo del dorso (gran dorsal) que a este nivel se halla formando la aponeurosis toracolumbar (lum- bar). Subyacente a ésta, se encuentra el mtisculo se- rrato (menot) posterior € inferior, musculo laminar ‘que se extiende de las vértebras a las tltimas costi- Ilas y que contribuye con su aponeurosis de inser cién inferior a formar la aponeurosis toracolumbar (lumbar). Por adelante del serrato se encuentran los miisculos erectores de la espina (masa comin) que guarda a este nivel un gran espesor y una sola masa muscular en que se hallan fusionados. E! plano pro- fundo lo ocupan los miisculos cuadrado de los lo- mos (cuadrado lumbar) afuera y el ilipsoas (psoas ilfaco) adentro. El cuadrado de los lomos (lumbar) se extiende de la cresta ilfaca a las vértebras y a la doceava costilla, El iliopsoas (psoas iliaco) esta for mado por dos porciones, el psoas y ¢!iliaco. El psoas se fija por arriba en las vértebras, el iliaco lo hace en la fosa iliaca interna. Por abajo y ya reunidos en una sola masa muscular, ambos se fijan en el trocanter menor del fémur. 7.6. PLANO OSEO DE LA PARED POSTERIOR: (COLUMNA LUMBAR Lo forma la columna lumbar formada a su vez por las cinco vértebras lumbares. Las vértebras lumbares son de mayor tamafio que las cervicales y las dors: les. Su cuerpo vertebral es elipsoidal transversalment Su agujero vertebral es de forma triangular; sus prc 110 ceso cost sents ceso pino dee antic salie ops 77. PRC ca has laANATOMIA TOPOGRAFICA cesos (apéfisis) transversos son cortos (apéfisis costiformes) y en la parte posterior de su base, pre- sentan ur tubérculo llamado tubérculo ammilar (ac- cesorio de Gegenbauer). Su proceso (apéfisis) es- ppinoso, aplanado lateralmente, termina por un bor- de en lugar de punta, La quinta vértebra lumbar al articularse con la primera sacra, forma un Angulo saliente hacia delante llamado Angulo sacrolumbar © promontorio. 7.7. FASCIA (APONEUROSIS) PROFUNDA DEL ABDOMEN Se le conoce mejor como fascia transversalis y correspende a la hoja profunda de la aponeurosis de envoltura del misculo transverso del abdomen; ha- cia la pared posterior, se confunde con la hoja pro- funda de la aponeurosis de inserci6n posterior del transverso del abdomen. Hacia la parte anterior, queda profunda a la hoja posterior de la vaina del recto (mayor) y a la Iinea alba (blanca). Por arriba llega hasta el diafragma, y por abajo, hasta el pubis, el borde anterior del iliaco y la cresta iliaca. A nivel de la regi6n inguinoabdominal constituye la pared pos- terior del canal (conducto) inguinal. 7.8. TEJIDO CELULAR SUBPERITONEAL Constituye una capa de tejido celular que sélo en partes se encuentra cargado de grasa. Hacia la parte superior del abdomen, précticamente no contiene grasa. Hacia la porci6n infraumbilical y en la linea ‘mediana, se carga un tanto de grasa. A nivel de la region inguinoabdominal, forma el espacio de Bogras donde se halla muy cargado de grasa; hacia la parte posterior del abdomen corresponde @ Ia lla- mada cavidad retroperitoneal y en su espesor que- dan contenidos los rifones. 7.9. PERITONEO PARIETAL, Fl deritoneo que recubre interiormente las pare- M1 des del abdomen, recibe el nombre de peritoneo parietal. fste se extiende por arriba, hasta el dia fragma y por abajo, penetra a la excavacion pélvica formando el peritoneo parietal pélvico. Hacia la pax red posterior, queda separada de ésta por interme- dio de la cavidad retroperitoneal. En algunas partes forma pliegues que alcanzan los 6rganos intrapélvicos para envolverlos, Estos pliegues peritoneales const- tuyen los llamados mesos y ligamentos del perito- 7.10, DEPENDENCIAS DE LAS APONEUROSIS DEL ABDOMEN Son varias, aqui sélo haremos mencién de las mas relevantes, como son: la linea alba (blanca) del ab- domen, el arco ligamento inguinal (arco crural), la vvaina del recto (mayor) y el canal (conducto) inguinal 7.10.1.- La linea alba (blanca) del abdomen Bs un rafé aponeurético que ocupa la Kinea media- na anterior del abdomen, més ancha por arriba de! ‘ombligo que por abajo del mismo, Se halla formada por el entrecruzamiento de las aponcurosis de inser- Cién de los misculos anchos del abdomen y por fi- bras propias que proceden, unas, del esternén y otras, del pubis. 7.10.2. La vaina del recto (mayor) Envuelve al recto (mayor) y se forma por las aponeurosis de inserci6n de los miisculos anchos del ‘abdomen. Esta vaina también contiene al mdsculo piramidal del abdomen. 7.10.3, El ligamento o arco inguinal (arco crural, arco femoral, ligamento de Poupart) Esti formado por fibras propias que se extienden del tubérculo (espina) del pubis a la espina iliaca anterosuperior y que forman Ia llamada cintilla iliopubiana. Otras fibras, las reflejas, proceden de Ia aponeurosis de insercién del misculo oblicuo ex- temo (mayor).ABDOMEN 7.10.4. El canal (conducto) inguinal Es un espacio abierto entre las aponeurosis de los miisculos anchos. Mice unos cuatro a cinco centime- ‘ros de longitud y se sitda inmediatamente por arriba y adentro de la mitad interna del ligamento inguinal (arco crural) La pared anterior Ia forma esencialmente la aponeurosis de insercién del oblicuo externo (ma- yor), pero en la parte mas lateral, contribuyen a for- rmatla las fibras de los mtisculos oblicuo interno (me- nor) y transverso que se desprenden del ligamento inguinal. La pared posterior Ia forma en toda su cextensién la fascia transversalis, que hacia el tercio * interno la refuerzan el ligamento de Henle, la hoz inguinal y el ligamento reflejo (de Colles). Hacia el tercio externo la refuerza sélo el ligamento interfoveolar (cle Hesselbach), quedando sin refuer- zo y formado exclusivamente por la fascia transversalis, el tercio medio de esta pared posterior la pared o borde superior, Ia forman los bordes inferiores de los mtisculos oblicuo interno (menor) y transverso. La pared 0 borde inferior la forma el ligamento inguinal (arco crural). Este conducto co- munica con el abdomen a través de un orificio Ila~ ‘mado anillo inguinal profundo, situado en la par- te superoexterna del conducto. En su parte infe- rointerna presenta otro orificio llamado anillo inguinal superficial situado inmediatamente por arriba del pubis y delimitado por los crus (pilares) ‘medial (interno), lateral (externo) y posterior forma: dos por los fasciculos de insercién pubiana del mis culo oblicuo externo (mayor). Este anillo comunica al conducto con Ia regi6n pubiana y las bolsas testi- culares. Dentro del conducto inguinal del hombre camina el funiculo (cordén)espermatico cuyo cle- ‘mento principal es el conducto deferente © esper- mitico, pero contiene ademas, un plexo venoso an- terior ¥ otro posterior, tres arterias: Fspermatica o testicular, deferente y cremastérica (funicular), sien- do la de mayor calibre la arteria testicular. Ademas se encuentran en el funiculo espermatico (cordén espermitico) vasos linfiticos y nervios. El conduct inguinal de la mujer contiene al ligamento teres (redondo) del itero que es un medio de fijaci6n de utero. 7.11. RESUMEN DE LOS PUNTOS DEBILES DEL ABDOMEN iertas partes de las paredes abdomi ofrecen poca resistencia a Ia presiGn intraabdomin. ocasionando el prolapso de las estructuras intraabc:- minales hacia el exterior, a ésto, sc le denomina her nia abdominal. Los puntos débiles donde con » yor frecuencia se forman hernias son: el ombl:: (hernias umbilicales), el canal (conducto) inguir.s (hernias inguinales) el anillo femoral (crural) (he nias inguinocrurales), y el hiato esofagico del css fragma (hernias hiatales). 7.12. VASOS Y NERVIOS DE LAS PAREDES ABDOMINALES La nutrici6n de los tejidos blandos que formas paredes abdominales depende de numerosas s= rias como son: las arterias epigastricas inferiores = suben detras del recto mayor, la arteria epigds-.- superior (rama abdominal de la arteria mamars — tera) que baja detris del recto (mayor) del 2°: men, Las arterias iliolumbar de la iliaca in circunfleja iliaca profunda de la ilfaca externs = arterias lumbares que derivan de la aorta abs nal La inervaci6n sensitiva y motora de las p: abdominales, procede para la porcién supra. lical de la pared anterolateral de los Gltimos intercostales, y para la porci6n infraumbilical, 2= => nervios ilichipogistrico (abdominogenital ms: - + ilioinguional (abdominogenital menor) que pr-=2=7 del plexo lumbar. La pared posterior es inervs=3 cur las ramas posteriores de los nesvios rac..22- lumbares.ANATOMIA TOPOGRAFICA 7.13. CONTENIDO DEL ABDOMEN 7.13.1. Perttoneo visceral Como antes se dijo, el peritoneo parietal en algu- ras partes se refleja 0 repliega para dirigirse a los 6rganos intraabdominales, a algunos de los cuales Jos envuelve total o parcialmente. Este peritoneo que envuelve a los érganos intraabdominales es el lama- do peritonco visceral. Los pliegues peritoneales que de las paredes se dirigen a los segmentos del tubo digestivo se denominan mesos, silos repliegues van de las peredes a 6rganos que no forman parte del tubo digestivo se denominan ligamentos peritoneales, y si van de un rgano a otro; ementos (epiplones). Es necesario sefalar que los repliegues peritoneales no siempre reciben la denominacion correcta de acuerdo a lo antes mencionado, y asi cexisten, 2or ejemplo, omentos (epiplones) que reci- ben el nombre de ligamentos o de mesos (ligamento cisticocdlico, mesoapéndice, etc), 7.13.2, Mesocolon transverso Y divisién del contenido abdominal | mesocolon transverso, como antes se dijo, es un repliegue que se extiende de los drganos retroperitoneates al colon transverso y divide la gran. cavidad peritoneal en regiones suprasocélica (supramesocélica) € infracélica (inframesocélica) Enwre la pared posterior y el peritoneo parietal pos- terior, queda la llamada cavidad retroperitoneal, que ‘como también se dijo, corresponde a la porci6n pos- terior del tejido subperitoneal 7.14. ORGANOS DE LA CAVIDAD O REGION SUPRACOLICA En esta regién se ubican el hepar (higado) y sus vias biliares extrahepaticas, el es6fago abdominal, el gaster (estémago), el duodeno, el pancreas y el splen (bazo). Hay que indicar, que de estos Grganos, el es6fago, el duodeno y el pancreas son Grganos a la vez retroperitoneales. Se describen enseguida, 7.14.1, Hepar (bigado) El higado es la glandula més voluminosa del cuer- po humano. Corresponde a una glandula mixta y sw secrecién externa es Ia bilis, cuyos pigmentos (bilirrubinas) determinan el color del excremento y el Acido célico ejerce una accién detergente sobre las grasas de los alimentos, Su funcién endécrina consiste en el almacenamiento de glucosa bajo la forma de glucdgeno, el cual, si se requiere, es retransformado en glucosa que es revertida a la cir- culaci6n, El higado esta situado en la fosa subfrénica derecha (porcién derecha de la cara inferior del dia- fragma o capula diafragmética), por abajo del dia fragma y por arriba y delante del estémago, del co- lon transverso y del rin derecho. Sobre la pared anterolateral cotresponde sozretodo al hipocondrio derecho, pero abarca la parte superior del epigastrioy yuna parte del hipocondrio izquierdo. Pesa 1.5 kilo- ‘gramos. Presenta varios medios de fijacion, de los cuales los més relevantes son los ligamentos falcifor me (Suspensor), coronario, triangulares y la fijacién que le brinda la vena cava iaferior a la que se halla tunido por las venas suprahepaticas. El ligamento fal- ciforme (suspensor u hoz del peritoneo). se extiende de la pared anterior del abdomen y del diafragma 2 fa cara anterosuperior del higado. La base de este ligamento contiene en su espesor al ligamento teres (redondo) del higado que es otro medio de fijacién que no es otra cosa mis que la vena umblical obliterada. FI ligamento coronario se extiende del borde posterior del higado al diafragma Los ligamentos triangulares corresponden a las partes laterales del ligamento coronatio y se extien- den del extremo respectivo del higado al diafragma. La cara anterosuperior del higado es convexa y lisa y se relaciona por delante con la pared anterior del abdomen, y por arriba, con el diafragma, por intermedio del cual se relaciona con la base del pul mén derecho y la cara diafragmatica del coraz6n. La cara posteroinferior presenta tres surcos, dos anteroposteriores y uno transverso. El anteroposterior derecho en su parte anterior, corresponde a Ia llama~ABDOMEN, da fosa cistica donde se aloja la vesfcula biliar, y en su parte posterior, al surco de la vena cava inferior donde se aloja dicha vena. El surco anteroposterior izquierdo en su parte anterior lo forma el surco det ligamento teres (redondo), y en la posterior, al surco del cord6n fibroso de Arancio. El ligamento teres (edondo) como ya se dijo, es la vena umbilical obliterada. El cordén fibroso de Arancio es el tronco venoso de Arancio obliterado y que efi el feto une a la rama izquierda de la vena porta con la vena he tica (suprahepética) izquierda 0 con la vena cava in- ferior. El surco transverso corresponde al porta hepatis (bilio bepdtico), punto de entrada y salida de los elementos del pediculo hepatico (conjunto formado por las ramas derecha e izquierda de la arteria hepatica propia (porci6n ascendente de la arteria hepatica), las ramas derecha ¢ iquierda de la vena porta, la porci6n inicial de las vias biliares extrahepaticas, vasos linfiticos y nervios). Los sur- cos anteroposteriores dividen la cara posteroinferior del higado en tres segmentos. El segmento derecho se relaciona con el angulo célico derecho o hepatocélico, la cara anterior del rifén derecho, la cApsula o glindula suprarrenal derecha y la segun- da porcién del duodeno. El segmento izquierdo se relaciona con la cara anterior del estémago. El seg- mento medio se halla dividido a su vez en dos por- ciones por el porta hepatis (hilio hepatico) 0 surco transverso. La porcién anterior se llama lobe (I6bu- Jo) cuadrado y se relaciona con la primera porcién del duodeno y la porcién pilérica (antro pilérico) del estémago. La porcién posterior se denomina lobo (I6bulo—caudado de Spiegel) y correspon- de al limite superior del foramen omental (hiato de Winslow), que se verd mis delante La extremidad derecha es voluminosa y convexa; la extremidad izquierda es aplanada de arriba abajo y se introduce entre el diafragma y el fondo (tube- rosidad mayor) del est6mago (porcién superior del ‘est6mago). El borde anterior es delgado y presen- ta dos incisuras (escotaduras), la derecha correspon- de al fondo de la vesicula biliar 0 incisura cistica, y la izquierda al ligamento teres (tedondo) del higado = borde posterior en su parte izquierda es delgad- en la parte derecha grueso, presenta una profur=s incisura (escotadura), la incisura (escotadura) pos- terior del higado, a nivel de la cual el higado < relaciona con la vena cava inferior, la aorta abdor:- nal, el es6fago abdominal y la columna vertebra! Del porta hepatis (hilio hepatic) a la curvatess menor del est6mago (borde derecho del est6 se extiende un repliegue peritoneal llamado omen to menor (epiplén menor 0 gastrobepatico). El bor- de derecho de este omento (epipl6n) es libre y com tiene en su espesor a la vena porta, la arteria hepa ‘ca propia y la via biliar principal (hepatocolédoce Conducto hepatico y colédoco juntos —se ven mis delante—), a) Vasos y nervios del bigado.- La sangre nutnic:z del higado lega por la arteria hepatica que es ra del tronco celiaco de la aorta abdominal. Sube por = borde libre del epiplén menor y antes del hilic divide en ramas derecha e izquierda, que son la cz finalmente penetran al higado. La sangre que el higado usa para sus funcicn=s llega a través de la vena porta. fsta, tiene su onze detras del cuello del pancreas por la unién de 2+ ‘venas mesaraicas mayor y menor y la vena esplés::3 Sube detris de la primera porcién del duodeno. \-=- 0 por el borde libre del epiplin menor y antes == hilio hepatico, se divide en dos ramas que sox as que penetran al higado. La inervaci6n del higado procede del plexo s del neumogistrico derecho. 7.14.2, Vias biliares extrabepaticas Ia bills producida en el higado, es levads 2 2 segunda porcién del duodeno por una serie ce : ductos musculomembranosos que son: las vias intrahepaticas y las vias biliares extrahep: primeras se encuentran en el interior de hig mando parte del mismo. Las segundas sor biliar principal (hepatocolédoco) y las ¥ accesorias (vesicula biliar y conducto cistic bathoANATOMiA To! ) Via biliar principal (bepatocolédoco)- Mide unos ocho ¢ 10 centimetros de longitud y su porcién ini- Gal la forma el conduct hepatico comin (con- ducto hepitico) que se forma por la unién de los conductos hepéticos derecho e izquierdo que salen cet higado por el porta hepatis (hlio hepatico) y que se retinen por adelante de la bifurcacién de la vena porta. Fl conducto hepatico comin (conducto hepa- tico) baja en el borde libre del omento (epiplén) meno” ¥ termina uniéndose al conducto cistico de la via biliar accesoria para originar al conducto colédoco. Tiene detris y a la izquierda a la vena porta. A la izquierda le queda la arteria hepatica pro- pia, de la cual, su rama derecha cruza detris del conducto, La arteria cistica, rama de la arteria hepati- ca propia cruza detras del conducto, aunque a veces lo hace por delante. El conducto colédoco constitu ye la porcién inferior de la via biliar principal de la cual comprende, generalmente, los tiltimos 6 a 7 cen- ‘imetros se forma por la unin de los conductos he- prdtico comin y cistico. Baja primero en el borde libre del omento (epipl6n) menor teniendo a la iz~ quierda a la arteria hepatica propia, y detris y a la izquierda a la vena porta. Luego cruza detris de ta primera porcién del duodeno, y mas abajo, detras de la cabeza del pancreas para terminar desembocando cen lz parte media de la segunda porcién del duode- ho en un pequeno saco membranoso intraparietal llamado ampolla hepatopancrestica (de Vaier). En el véstice de la ampolla hepatopancreatica (de Vater) existe un pequeio anillo de fibras musculares lisas Mamado esfinter ampular hepatopancreético (¢s- finter de Oddi), cuya funcién es regular el paso de bilis hacia el duodeno. b) Via biliar accesorta (vesicula biliary conducto cistico).-La vesicula biliar 0 fellea, es un saco memibra- oso de unos 10 centimetros de longitud situado en la fosa cistica de la cara posteroinferior del higado. Su volumen medio fisiolégico es de 60 a 70 centime- * Ladin nteacinel stalin “vette” pero se refi "Gas od color Mads Laboeamercane, Argenina 1996.9. 456 us )POGRAFICA ‘ros cibicos. Su parte inferior que es la mas ancha se denomina fondo y rebasa el borde anterior del h do poniéndose en contacto con la pared anterior de! abdomen en un punto situado en el cruce de la linea axiloumbilical derecha (linea que va del ombligo al pliegue anterior de la axila derecha) con el reborde condrocostal, Este punto se denomina punto cisti- coy es donde se percibe el dolor en las colecisttis agudas (inflamacién aguda de la vesicula biliar). La porcin media de la vesicala biliar se llama cuerpo y se relaciona arriba con la fosa cistica, y abajo, con la segunda porcién del daodeno. La porcién supe Flor, que es la mas angosta, se llama cuello y de Este, se desprende el conducto cistico que mide unos: tres centimetros de longitud y que termina por unir se con el conducto hepatico comin (conducto he tico) de la via biliar principal para formar al conduc- to colédoco de esta misma via. 7.14.3. Bs6fago abdominal Es la porcién del es6fago contenida en el abdo- men. Se extiende del orificio esofiigico del diafragma al estémago. La uni6n gestroesofigica se denomina ‘cardias y corresponule a la extremidad superior del estémago y al orificio esofiigico del estémago. Por delante le queda la escotadura posterior del higado y el neumogistrico izquierdo. Atris le queda el neumogistrico derecho y el diafragma. A la derecha tiene el lobo caudado (Iébulo de Spiegel), y a la iaquierda el fondo gastrico (tuberosidad mayor del + estémago). 7.14.4. Gaster" (estémago) Es un saco membranoso situado en la fosa subfrénica izquierda. Sobre la pared abdominal co- rresponde al epigastrio y al hipocondrio izquierdo, Es I cuarta porcidn del tubo digestivo y queda com- prendido entre el eséfago y el duodeno. Tiene forma de letra “J? maydscula y muy gruesa, con una por- Laat My A Rule Lia, Anata Humana ol 1a. rein, do 3ABDOMEN cin vertical y otra transversa dirigida hacia la dere- cha y ligeramente hacia arriba. La porcién superior de la porcién vertical se denomina fondo gistrico (tuberosidad mayor) del estémago y corresponde a la porcién situada por arriba del cardias. La porcién mis elevada del fondo gistrico se denomina polo superior, La parte inferior de la porcién vertical, la que queda debajo del fondo gastrico, constituye el cuerpo del estémago, cuya parte mas declive se denomina polo inferior. La porcién transversa del estémago se llama pars (porcidn) pilérica (antro pil6rico) y esta dividida en una porcién izquierda y amplia denominada antro pilérico’ y otra porci6n derecha, en forma de embudo, que abarca sdlo dos tres cm, Llamada canal pil6rico. La extremidad superior del est6mago o cardias corresponde a la tuni6n gastroesofigica y al orificio que comunica es6- fago con est6mago. La extremidad inferior se llama piloro y corresponde a la unién gastroduodenal y all orificio que comunica estémago con duodeno. A ni- vel del cardias y del piloro se encuentran pliegues mucosos que forman las llamadas valvulas del cardias y del piloro respectivamente. La valvula del cardias es un pliegue mucosos fruncido, que visto desde el eséfago tiene apariencia de ano. La vilvula del piloro es un pliegue mucoso que contiene un anillo de fibras musculares lisas que constituye el llamado esfinter pilérico. El volumen del estoma- g0 es muy variable, siendo su promedio entre 1a 1.5 litros. Su cara anterior s¢ relaciona con la pared tordci- cca anterior por intermedio del diafragma, con la pa- red anterior del abdomen y con la cara posteroinferior del higado. La porcién de la cara anterior del est6- mago relacionada con la pared tordcica corresponde a la llamada area semilunar de Traube, y la rela- cionada con la pared abdominal, al llamado trin- gulo de Labbé. La cara posterior del est6mago se relaciona por detrs con la aorta, el rinén izquierdo, la céipsula o glindula suprarrenal izquierda, el bazo y el pdncreas, por intermedio de la llamada bolsa omental (transcavidad 0 retrocavidad de los epiplones). Esta bolsa la limita detras el peritoneo parietal posterior y adelante, la cara posterior del festémago, © mejor el peritoneo que cubre la cara posterior del est6mago. El borde derecho del est6- mago se denomina curvatura menor del est6ma- go y se halla unida al porta hepatis (hilio hepatico) por el antes mencionado omento menor (epiplén ‘menor 0 gastro-hepdtico), cuyo borde derecho libre contiene la vena porta, la via biliar principal (hepatocolédoco) y la arteria hepatica propia (por- cin ascendente de la arteria hepatica). El borde gas: trico del omento (epiplén) menor contiene a los va- 505 gistricos izquierdos (coronarios estomaquicos) los vasos gastricos derechos (pil6ricos) y ramas de los nervios neumogistricos (nervios de Latarjet y Bonnet o de la curvatura menor de Valentin). Entre el omento (epipl6n) menor que queda adelante, y el peritoneo parietal posterior que queda detras, se for- ma un espacio denominado vestibulo de la bolsa omental (vestibulo de la transcavidad de los epiplones). Este vestibulo comunica con la gran cavi dad peritoneal a través de un orificio llamado fora men omental (biato de Winslow) y queda limitado adelante por el borde libre del omento (epiplén ‘menor que contiene la vena porta, la via biliar prin- cipal (hepatocolédoco) y Ia arteria hepatica propia Su limite posterior lo forma la vena cava inferior que esta cubierta por el peritoneo parietal posterior. Su limite superior corresponde al lobo caudado (Iébulo de Spiegel), y el inferior, a la primera porcién de! duodeno. El borde izquierdo del estémago se deno- mina curvatura mayor del est6mago, Esta curva tura queda unida al hilio del bazo por el ligamento gastroesplénico (epiplin gastresplénico)en el cus caminan los vasos cortos del est6mago y la parte inicial de la arteria gastroomental (gastroepiploica +e esto modo segin la ning internacional tad racionaimente “ano pilin”. sto comesponde a a pare iaquieréa de ie pars pica ce ‘otonago ing Fenes) Fenes, Heinz, Nomenclature anatémica lusvade,Reimp. dela Za, ed. Manuses Svat, Espat, 1092. p. 120 116ANATOMIA TOPOGRAFICA izquierda, De la parte inferior de la curvatura mayor se desprende un omento (epiplén), el omento (ep!- plén)mayor o gastrocélico. Este, baja hasta la pro ‘idad del pubis cubriendo como un detantal las asas intestinales y luego se refleja hacia arriba para legar al colon tansverso. En el borde gistrico del omento (epiplén) mayor caminan los vasos gastroomentales {gastroepiploicos) derechos e izquierdos ‘a) Vases y nervios del estémago.- Las arterias del estGmage son la gistrica izquierda (coronaria esto- tiquica) rama del tronco celiaco, la gistrica derecha (pilorica), rama de la arteria hepética propia, la gas- troomental (gastroepiploica) derecha rama de la gas- ttoduodenal,y la gastroomental (gastroepiploica)i2- Guierda y los vasos cortos que son ramas dé la arte- fia esplénica. La inervacién la proveen los nervios vagos 0 2cumoggstricos, 14,5, Duodeno Es Ja forci6n del tubo digestivo comprendida en- tre el estémago y el yeyunoileon. Corresponde a la primera porcién del intestino tenue (delgado). Se halla fijo a la pared posterior por el peritoneo parietal posterior (porcicn fija del intestine delgado). Tine forma de "C” y rodea por el lado derecho la cabeza del pancreas a lo que le debe la también denomina- cién de asa pancredtica. Comprende los primeros 25 a 30-centimetros de los 6 a 7 metros de longitud que tiere el intestine delgado. Sse divide en cuatro porciones como sigue (Heinz Feneis): la primera porcién o superior va del pfloro al cuello de la vesicula biliar, esta dirigida hacia arri- ba y a la derecha. La segunda porcién o descendente va del cuello de la vesicula biliar al angulo inferior derecho de la cabeza del pancreas. La tercera por- Gi6n o transversa comprende del angulo inferior de- recho de la cabeza del pancreas al cruce de los vasos mesentéricos superiores sobre el duodeno. La cuarta porcién © ascendente se dirige hacia arriba y a la izquierda y comprende del cruce de los vasos me- >ouioe Gute, Femando, Anatomie Humana Il, Edt Paria, México, uy sentéricos supetiores ala flexura (angulo) duodeno- yeyunal (unién de duodeno con yeyunofleon). La primera porcién se encuentra dilatada y recibe el nombre de ampolla (bulbs duodenal, tiene de- tris a la vena porta y al colédoco. La segunda por- ‘i6n tiene detras la vena cava inferior, el uréter dere cho y los vasos renales derechos. La tercera porci6n tiene detris a la vena cava inferior y a la aorta; la cuarta porcién tiene detris a los vasos renales iz quierdos. En el limite de la tercera y cuarta porcién ccruzan los vasos mesentéricos superiores. Interiormente y en su mitad inferior presenta una serie de repliegues mucosos denominados valvulas conniventes (de Kerkring) las cuales se prolongan hasta el yeyunoileon sumando en total unas 900 (Quiroz): Hacia la parte posteromedial de la parte media de la segunda porcién se encuentra un levan- tamiento amamelonado llamada papila duodenal mayor (canincula mayor de Santorins) Ia cual cO- rresponde ala ampolla hepatopancrestica (de Vater) y a la desembocadura de los conductos colédoco y pancreatico principal (de Wirsung), Por arriba y ade lante de la papila (cariincula) mayor se encuentra la papila duodena menor (cariincula menor de Santorini) la que corresporde a la desembocadura del conducto accesorio (de Santorini) del pancreas. 7.14.6, Pancreas s una glindula mixta cuya secreci6n interna con- siste en la produccién de la insulina (factor hipoglicemiante del pancreas) y el glucagon (factor hiperglucemiante del pancreas). Su secreci6n exter~ nna la constituyen los jugos pancreaticos (amilasa, lipasa y tripsina). Se encuentra situado tansver- salmente detris del est6mago y delante la primera y segunda vértebras lumbares y de los grandes vasos del abdomen. Su extremidad derecha es de mayor tamaio y se denomina cabera. Su extremidad izquier- da esti adelgazada y se denomina cola. La porcién media se denomina cuerpo y queda unido a la cabe- 004.158ABDOMEN za por una porcién estrecha llamada cuello. Pesa 65 70 gramos. La cabeza se halla rodeada en su lado derecho por el duodeno y tiene detris al colédoco y a la vena cava inferior. El cuello tiene detras el origen de la vena porta. El cuerpo tiene detris ala aorta y la columna vertebral. Por adelante, el cuerpo tiene al estmago del que queda separado por la bolsa omental (transcavidad de los epiplones), y por su borde superior caminan los vasos esplénicos. La cola, tiene detris al inén izquierdo y delante al est6mago. salen los elementos del pediculo esplénico. La cara posteroinferior se relaciona con el rifén izquierdo por lo que se denomina cara renal. La base 0 cara inferior se relaciona con la flexura (éngulo) célica inquierda Cangulo esplenocélico) y se le da el nom: bre de cara célica, El borde anterosuperior presenta tuna serie de incisuras (escotaduras) caracteri mientras el posteroinferior es convexo y romo. 7.15. ORGANOS DE LA CAVIDAD © REGION INFRACOLICA Se halla unida al hilio del bazo por el ligamento pancreaticoesplénico (epiplén pancreatico-esplénico, Los conductos excretores del pancreas son un con- ducto principal (conducto de Wirsung) y otro con- ducto accesorio (de Santorini). El conducto princi- pal (de Wirsung) desemboca, al jgual que el colédoco cen la ampolla hepatopancredtica (de Vater) hacia la parte media y posteromedial de la segunda porcién del duodeno. El accesorio (de Santorini) lo hace tam- bign en la segunda porcién del duodeno un poco arriba y delante de la desembocadura del conducto principal (de Wirsung). 7.14.7. Splén (bazo) Se le llama también glandula esplénica o lienal COcupa Ia fosa subfrénica izquierda por detras del estémago, por arriba y delante del riAén izquierdo y por arriba de la flexura (4ngulo) célica izquierda Cangulo esplenocélico). Es un érgano linfoide y ac- ta como un reservorio de sangre (glindula vascu- lar sanguinea), con funciones hematopoyéticas ¥ hematoliticas. La hemélisis que se leva a cabo en este 6rgano se denominan hemocatéres (lisis de Ios eritrocitos que han terminado su vida stil). Pesa ‘unos 200 gramos, Su cara externa es lisa y convexa, se halla en rela~ ion con el diafragma por lo que se le denomina cara diafragmatica. La cara anterosuperior se rela- ciona con el estémago por lo que se le ama cara gistrica. Hacia la parte posterior de la cara gistrica se encuentra el hilio esplénico por donde entran y En la region infracélica (inframesocdlica) se ubi- can al yeyunofleon, al ciego con su apéndice cecal y los colones. 7.15.1 Yeyunotleon y diverticulo de Mecket Cosresponde al conjunto formado por la segunda yy tercera porcién del intestino tenue (delgado) y en’ éste, se lleva a cabo la absorci6n de los nutrientes Mide de 6 a 7 metros de longitud. Ocupa préctica- mente toda la porcién infracdlica y no es raro que penetre hasta la cavidad pélvica. En su trayecto pre senta miltiples flexuosidades llamadas asas intesti- ales; es muy mévil (intestino flotante) y se halla relativamente fijo a la pared posterior gracias a un meso, el mesenterio, La porcién adherente del me- sentetio a la pared posterior se denomina raiz del mesenterio y en ella caminan los vasos mesenté ricos superiores, Interiormente presenta una gran can- tidad de valvulas conniventes (900 en promedio) que aumentan su superficie de absorcién. Su mitad, proximal corresponde al yeyuno y Ia distal al fleon. ‘Adelante lo cubre el omento (epiplén) mayor que lo separa de la pared anterior del abdomen. Detras le ‘queda el peritoneo parietal posterior que lo separa de los Grganos retroperitoneales, Arriba le queda el colon transverso y el mesocolon transverso que lo separan de los Grganos supracélicos. Por abajo se relaciona con los érganos intrapélvicos. El diverticulo de Meckel es el vestigio del conduc to onfalo-mesentético © vitelino (conducto que co- ng.ANATOMIA TOPOGRAFICA necta el saco vitelino del feto con el intestino fetal). Su longitud es variable (2 6 més centimetros) y se sitéa diferente distancia de la unién ileocecal (ge- rneralmente entre 20 a 80 centi 1etros), Su importan- cia radica en que su inflamacién aguda puede ser confundida con cuadros de apendicitis aguda, 7.15.2, Intestino eraso (grieso) sa porci6n terminal del tubo digestivo y en el se lleva a cabo la absorci6n de los liquidos y to forman varios segmentos. Su porcién inicial se de- nomina ciego del cual se desprende una porcién alargaca denominada apéndice cecal 0 vermifor- ‘me. Al ciego le siguen el colon ascendente, el co- lon transverso, el colon descendente, el colon sig- moide (iliopélvico) y el recto con el ano, que es el otificio terminal, a la vez, del recto, del intestino craso_ (grueso) y del tubo digestivo. Los célones juntos reci- ben el nombre genérico de colon. Recto y ano se revisan en la regi6n pélvica, enseguida se describen las restantes porciones del intestino grueso. 7.153, Clego Tiere forma de fondo de saco y eeté situado en la regi6r. inguinal derecha (fosailfaca derecha). Su lon- gitud es variable pudiendo penetrar por abajo hasta la excavacién pélvica; exteriormente presenta tres gibosidades separadas por tres bandas musculares llamadas tenias del intestino grueso. Su cara inter- na en su parte superior presenta la uni6n ileocecal ‘con la que forma un Angulo, el angulo ileocecal. Dos centimetros por abajo de este Angulo se encuen- tra implantado el apéndice cecal de cuya base nacen las tenias det intestino grueso. Sus otras caras se en cueniran en relaci6n con las paredes abdominales 0 con las asas intestinales. Interiormente presenta tres fosa ‘que corresponden exteriormente con las gibosidades. A nivel de la unién ileocecal se encuentra la valu Inileocecal que ¢s una invaginaci6n del ‘leon en el ciego y que impide el reflujo del material contenido fen el ciego hacia el fleon, Dos centimetros abajo de Ja vilvula ileocecal se encuentra el orificio del apén- dice cecal. 7.15.4. Apéndice cecal 0 vermiforme El apéndice cecal se considera como una porcién del ciego que no llega a desarrollarse. Su longitud es variable y alcanza en promedio de 8 a 10 centime- tros. Es cilindrico y flexuoso y se halla relativamente fijo al ciego por un repliegue peritoneal, el mesoapéndice. En el borde libre del mesoapéndice caminan los vasos apendicalares y su direcci6n ge~ neralmente es hacia abajo y adentro, pero puede estar por delante del ciego (prececal), detris del ciego (retrocecal) © debajo del jleon (subcecal). Esti en relacién con ¢l ciego y las asas intestinales. Su base se proyecta en la pared abdominal en Ia unién de los dos tercios mediales con el tercio lateral de Ia linea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior (punto apendicular de Mc Burney), siendo a este ni- vel que se percibe el doloren las apendicitis agudas. 7.155. Colon Sus cuatro segmentos s¢ disponen en la region infracdlica a manera de marco (marco célico). Es la porcién del intestino grueso comprendida entre la vlvulailiocecal y la tercera vértebra sacra. Se le con- sideran cuatro porciones, La primera porci6n 0 €0- Ion ascendente esti dirgida hacia arriba y com- prende de la valvula ileocecal hasta la cara posteroinferior del higado donde se dobla hacia la Jizquierda para formar el flexura c6lica derecha © ‘subhepitica (dngulo célico derecho 0 hepatocélico). La segunda porcidn © colon transverso se dirige hacia-arriba y a la izquie:da hasta la base del bazo donde se dobla hacia abajo formando la flexura célica izquierda o esplénica (Angulo colico izquier- do 0 esplenocdlico), asi, el colon transverso queda ‘comprendido entre las flexuras (ngulos) célicas de- recha e izquierda. La tercera porci6n o colon des- cendente se dirige hacia abajo y comprende de la flexura célica izquierda (dngulo célico tzquierdo) hasta la cresta ilfaca, La cuarta porcién o colon 9ABDOMEN sigmoide (iliopélvico) se dirige primero hacia abajo ya la derecha, luego penetra en la excavacién pélvica a la que rodea hasta su lado derecho para luego diri- pitse hacia atrés, abajo y a la izquierda y terminar a nivel de la tercera vértebra sacra donde se contintia con el recto. La porcién curvada del colon sigmoide se le da tradicionalmente el nombre de asa sigmoide, que por lo tanto no es sinénimo de colon sigmoide, Cada una de las porciones del colon se halla fija a Ja pared abdominal por un meso, y asf, tenemos mesocolones ascendente, transverso, descendente y mesosigmoide (mesocolon iliopélvico). De éstos, el mesocolon transverso y el mesosigmoide les brindan Gierta movilidad estas porciones del colon; ade- mis, y como ya se sabe, el mesocolon transverso divide la gran cavidad peritoneal en regiones supra € infracolicas Exteriormente el colon presenta una serie de gibosidades separadas por surcos y que interiormen- te corresponden a depresiones llamadas haustras. Pricticamente en toda la longitud del colon se ob- servan las tenias del intestino craso (grueso) que son cintillas musculares lisas, dos anteriores y una pos- terior y que desaparecen antes de terminar el colon. A nivel de las tenias se aprecian diverticulos rellenos de ‘grasa llamados apéndices epiploicos. Haustras, tenias ¥y apéndice epipoicos permiten diferenciar sin dificul- tad al intestino delgado del grueso. 7.16. ORGANOS DE LA CAVIDAD RETROPERITONEAL En la cavidad retroperitoneal se ubican los riho- nes con su aparato excretor, las capsulas o gkindulas suprarrenales, los grandes vasos del abdomen y el plexo solar. 7.16.1.- Riftones Son los érganos esenciales del aparato urinario y su funci6n es excretar la orina y estin situados en la cavidad retroperitoneal a los lados de la columna vertebral correspondiendo a las dos diltimas vérte- bras dorsales y a las dos primeras lumbares. Pesan de 120 a 140 gramos. Son de forma elipsoidal {afrijolada) y su eje mayor esti dirigido hacia abajo y afuera. Se hallan rodeados de una gran cantidad de grasa, la grasa perirrenal. Rifin y grasa estén con- tenidos dentro de una envoltura celular llamada cel- da renal, la que es una formacién que deriva del {ejido celular subperitoneal. La cara anterior del rin derecho se relaciona con la cara posteroinferior del hgado, la segunda porcién del duodeno y la flexura (4ngulo) célica derecha. La del izquierdo se relaciona con la cola del pancreas, la + cara renal del bazo y el estémago, Ambos riftones tienen detras al misculo cuadrado de los lomos (lum- bat) y los nervios ilichipogastrico (abdominogenital mayo) ¢ ilioinguinal (abdominogenital menor) del lado respectivo; su borde externo es grueso y con- vexo. Su borde interno presenta una incisura (escota- dura) en su parte media. A nivel de esta escotadura se encuentra un orifcio alargado, el hilo renal. El hilio comunica con una cavidad llamada seno renal cen cuyas paredes se observan eminencias. Estas emi- nencias corresponden a las llamadas papilas rena- les que son el punto por donde se excreta la orina. Sobre el polo superior se encuentra la glindula suprarrenal respectiva. El polo inferior del rinén de- recho es més bajo que el del izquierdo. Los rifiones son irrigados por las arterias renales que proceden de la aorta abdominal, y de las cuales, Ja derecha es mas larga y cruza detris de la vena cava inferior. Las venas renales desembocan en la vena cava inferior, pero ahora, la izquierda es la més larga. La inervaci6n es vegetativa y procede del plexo celiaco (plexo solar). ‘@) Aparato excretor de los rifiones.- Lo forman una serie de conductos membranosos a través de los cua- les la orina es llevada hasta la vejiga. La porcién ini- cial de esta aparato excretor la forman los calices ‘menores que son uno por cada papila renal y en. promedio doce. Estos célices por un lado estén fijos al contorno de la papila renal y por el otro desembo- ‘can en los edlices mayores. Estos iltimos, son ge- 120ANATOMIA TOPOGRAFICA neralmente tes, superior, medio ¢ inferior y desem- bocan en un saco en forma de embudo llamado pel- vis renal (pelvecilla). Los célices menores, mayores y la porcién inicial de la pelveclla quedan contenidas dentro del seno renal, La pelvecilla se continga por abajo con un largo conducto llamado uréter. En la unién de la pelvecilla y el uréter se encuentra un cstrechamiento llamado cuello de Ia pelvecilla o del uréter. El uréter baja delante del misculo psoas cu- bieto por el peritoneo parietal posterior, cniza sobre Jos vasosiliacos y penetra ala excavacién pélvica para llegar a la base de la vejiga donde desemboca. El uréter derecho, en su porcin inical, baja detris de la se- guna porcién del duodeno. El cruce del uréter sobre Jos vasos illacos se proyecta en la pared abdominal en la unién del tercio medio con el externo de la linea bisiliaca (linea que va de una espina ilfaca ante- rosuperior a la otra) y se le lama punto ureteral. 7.16.2. Capsulas o glandulas suprarrenales Ceda una se encuentra sobre el polo superior del FA6a respectivo. La derecha es de forma cénica y la izquierda semilunar, ambas aplanadas de delante atrés, con un espesor promedio de medio centimetro y una longitud de 3 a 5 centimetros. Estin contenidas en la celda renal. Cada una se relaciona por detras con el diafragma. La derecha tiene delante a la cara pos teroinferior del higado, y la izquierda, al est6mago. Son glindulas endécrinas y estin formadas por una capa superficial llamada corteza y otra central llama da médula. En la corteza se producen las hormonas conticoesteroideas, y en la médula, las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). 7.16.3. Grandes vasos del abdomen Son la aorta abdominal, las arterias ilfacas, la vena ‘cava inferior y las venas ilfacas, @) Aorta abdominal.- Se origina en el orificio aértico det ciafragma como la continuacién de la aorta des- cendente (toraicica), Se dirige hacia abajo y ligeramen- te hacia delante y a la derecha para terminar a nivel del disco que separa la cuarta de la quinta vértebra 121 * sacro iliaca respectiva originando las arterias| lumbar, aquf se divide en las arteriasiliacas comunes (primitivas) y la sacra media ) Colaterales de la aorta.- Las arterias frénicas (diafragmaticas) inferiores se distribuyen en el dia- fragma, El tronco celiaco nace casi en el origen de la aorta abdominal y mide un centimetro y medio de longitud, se divide en tres ramas: Aneria hepatica co- iin, arteria esplénica y areria géstrica izquierda. La hepitica comén se divide a su vez en las arterias he- patica propia y gastroduodenal, la primera nutre al higado y la segunda al estémago y al duodeno. La esplénica camina sobre el borde superior del pancreas y se distrbuye primordialmente en bazo, pancreas y estomago. La géstrica izquierda camina por la curva- ‘ura menor del estémago en el cual se distribuye. Las arterias capsulares medias estin destinadas a las ‘cApsulas suprarrenales, La arteria mesentérica supe- rior nutze al yeyunoileor y al hemicolon derecho. Las arterias renales nutren a los rifiones y de las cuales Ja derecha es més larga ycruza detrés de la vena cava inferior. La arteria testicular o espermética camina por el canal inguinal en el funiculo (cordén) espermatico y llega al testiculo al que nutre. La arte- ria mesentérica inferior nutre al hemicolon izquier- do, y las arterias lumbares se distribuyen en las pare- des abdominals. ©) Terminales de la aona.- Las arterias iliacas co- munes (primitivas) originadas en la bifurcacién de la aomta se dirigen hacia abajo y afuera por el borde in- terno del psoas para terminar a nivel de la articulaci6n facas externa ¢ interna o hipogistrica. La sacra media es de equeno calibre y baja delante del sacro hasta el c6c- ) Arteria tlfaca externa.-Es la rama externa de la ilfaca comin (primitiva). Se extiende de la articula- cién sacroiliaca al anillo femoral (crural) donde cam- bia de nombre por arteria femoral Se dirige hacia abajo y afuera siguiendo el borde interno del masculo psoas. ©) Arteria iliaca interna o bipogastrica- Es la rama interna de la iliaca comiin (primitiva). Se extiende deABDOMEN, la articulaci6n sacroiliaca a la incisura (escotadura) isquidtica (ciatica) mayor. Origina numerosas colate- rales que autren los drganos intrapélvicos y que se verin en la pelvis. ‘P) Vena iliaca externa Inicia a nivel del anillo femoral (crural) como la prolongacién de la vena femoral. Sube por dentro de la arteria iliaca externa y termina reuniéndose a la vena ilfaca intema para originar a la vena ilfaca comén (primitiva) 2) Vena ilfaca interna o bipogdstrica.- Inicia hacia Ja incisura isquiftica mayor (escotadura ciitica ma- yor) por la reunién de varios troncos venosos. Sube tras de la arteria ilfaca interna y termina uniéndose * ala vena ilfaca externa para originar a la vena ilfaca comin (primitiva), b) Vena iliaca primitiva- Se origina hacia la arti culaci6n sacroilfaca por la uni6n de las venas iliacas extena ¢ interna. La derecha sube por dentro de la arteria ilfaca comin (primitiva), y la izquierda, por debajo. La izquierda cruza detras de la arteria iliaca ‘comtin (primitiva) derecha. Ambas terminan en la cara derecha de la quinta vértebra lumbar uniéndose para originar a la vena cava inferior. 1) Vena cava inferior.-Inicia al lado derecho de la quinta vértebra lumbar por la unién de las venas iliacas comunes (primitivas). Sube al lado derecho de Ia columna vertebral y de la aorta, primero cu- bierta por el peritoneo parietal posterior, mas arriba por detrds de la cabeza del pancreas y de la segunda porcién del duodeno, luego forma el limite posterior del foramen omental (hiato de Winslow), més arriba del cual, cruza detras del borde posterior del higado para llegar al diafragma al cual traspasa por el orifi- cio de la vena cava inferior. Ya en el térax desembo- ca en la parte posteroinferior del atrio (auricula) de~ recho del corazén, 7.17. NERVIOS DEL ABDOMEN Aparte del plexo lumbar que se distribuye en las paredes abdominales y el miembro inferior, se estu- dia el plexo celiaco (solar) y los plexos que de éste derivan. 7.17.1. El plexo celiaco (solar) Esta formado por una serie de ganglios nerviosos situados en la parte superior de la cavidad retroper toneal, por delante de la aorta. Los ganglios que 1o forman son los siguientes: sus ganglios principales son los ganglios celiacos (semilunares) derecho e iz- quierdo situados al lado del tronco celfaco. Los ganglios a6mtico-renales se encuentran hacia el origen de las arterias renales. Los ganglios mesentéricos su- petiores se encuentran hacia el origen de la arteria mesentérica superior. Todos estos ganglios se hallan uunidos por multiples ramas formando en conjunto tuna lémina nerviosa fenestrada, Del plexo celiaco (s0- Ja) nacen una gran cantidad de ramas que forman plexos a los vasos arteriales a través de los cuales Ilegan a los Giganos a inervar. 1 plexo que se forma a Ia aorta se llama plexo hipogastrico superior Glumboaérico)el cual en la bifurcacién de la aorta se continda con los vasosiliacos externos hasta el miem- bro inferior; otras ramas bajan delante de la quinta vértebra lumbar y forman el nervio presacro, que luego se divide en los nervios hipogastricos dere- cho e izquierdo que penetran a la excavacidn pélvica para terminar en el plexo hipogistrico inferior Ganglio bipogdsirico —se ve en pelvis—). El plexo celiaco (solar), a través de los plexos que de éste derivan, brinds la inervacién vegetativa a los 6rganos intraabclominales. 7.18, LINFONODOS (GANGLIOS LINFATICOS) DEL ABDOMEN Forman cadenas linfonodales (ganglionares) que stn ubicadas a nivel de los hilios de los érganos © bien en el espesor de los repliegues peritonea- les; los mas numerosos son los ganglios mesenté- ricos ubicados en el espesor y a raiz del mesente- io y que pueden ser hasta 130 6 150, y los lum- boasrticos, distribuidos en el trayecto de Ia aorta abdominal. 122