Formularz zgłoszeniowy

…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

…………………………..
(imię i nazwisko opiekuna )

…………………………..
(adres zamieszkania)

…………………………..
(numer telefonu)

Zgłaszam uczestnictwo w warsztatach

organizowanych w
Park Miejski w Bytomiu
Udział w zajęciach, będąc pod moja opieką wezmą także:

Liczba Imię i nazwisko Data urodzenia

porządkowa

Oświadczenie :
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu
zgłoszeniowym i oświadczam, że wszelkie dane podaję dobrowolnie i zostałem/am
poinformowany/a o prawie dostępu do treści tych danych i ich poprawiania zgodnie z ustawą o
ochronie danych osobowych z dn 29 sierpnia 1997r (tekst jednolity : Dz .U z 2014r , poz .1182 z
pózn. zm.)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku oraz dziecka wskazanego w
powyższym formularzu zgłoszeniowym jako dokumentacja z przebiegu zajęć.
Podstawa prawna:
Ustawa z dn 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Z 2014r ., poz. 1182 z Pózn. zm.)
Ustawa o prawach autorskich i prawach pokrewnych (Dz. U. 1994R nr 24 poz. 83)
Kodeks Cywilny(Dz. U. 1964r. Nr 16 poz. 93)

…................................................................
DATA I PODPIS OPIEKUNA