ENDOMETRIOZA PELVINÃ

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ªI IMPLICAÞII CHIRURGICALE

3 3 4, 3
V. T. Grigorean¹, M. Popescu², V. T. Nacev , I. Bârsan , V. Strâmbu Corina Roxana Buf ,
3 5 3
C. M. Neacºu , A. R. Stoian , Aurelia Mihaela Sandu , Violeta Elena Radu
3

Rezumat. Endometrioza reprezintã o afecþiune, Abstract. Endometriosis is a pathology characterized

rezultatã din prezenþa unui þesut endometrial activ funcþional
implantat ectopic în regiuni aberante, localizate în afara uterului,
de obicei la nivelul organelor pelvine ºi abdominale.
Endometrioza este evidenþiatã predominant la femei aflate la
vârsta reproducerii, dar ºi la adolescente ºi la femei în
postmenopauzã, care primesc terapie de substituþie hormonalã.
Am urmãrit evaluarea elementelor clinice ºi paraclinice (teste de
laborator ºi investigaþii imagistice) de diagnostic al endometriozei
pelvine ºi implicaþiile terapeutice chirurgicale. În practica curentã,
chiar ºi într-un serviciu de chirurgie generalã, patologia de sferã
genitalã a femeii ocupã o pondere importantã. Simptomatologia
nespecificã a endometriozei pelvine face dificil diagnosticul
diferenþial cu alte entitãþi patologice chirurgicale ºi/sau medicale.
Tratamentul endometriozei este justificat de evoluþia progresivã la
2/3 din paciente, în primul an dupã diagnostic. Eliminarea
implantelor endometriozice se face prin tratament medical sau
chirurgical. Laparoscopia utilizatã ca metodã de diagnostic poate
fi folositã în acelaºi timp ºi ca metodã terapeuticã, fiind utilizatã în
cele mai multe cazuri. Aceastã tehnicã aduce avantajele abordului
minim invaziv (reintegrare socio-profesionalã rapidã, cicatrice
postoperatorii estetice, durere minimã).
Cuvinte-cheie: endometrioza pelvinã, elemente de
diagnostic, chirurgie laparoscopicã.
by the presence of functionally active ectopic endometrial tissue,
implanted in aberrant regions located outside the uterus, usually in
the pelvic and abdominal organs. Endometriosis is encountered
mostly in women of reproductive age, but also in adolescents and
postmenopausal women receiving hormone replacement therapy.
We sought to evaluate clinical features and laboratory (laboratory
tests and imaging) for diagnosis of pelvic endometriosis and
surgical therapeutic implications. In current practice, even in a
department of general surgery, genital pathology is of great
importance. Nonspecific symptoms in pelvic endometriosis make
differential diagnosis with other surgical and/or medical
pathologies difficult. Treatment is recommended in two thirds of
the patients in the first year after diagnosis with progressive
disease. Treatment of endometriosis is achieved either through
conservative or surgical therapy. Laparoscopy useful as a
diagnostic method can be used at the same time as therapeutic
method. Laparoscopy has the advantages of minimally invasive
approach (rapid socio-professional reintegration, postoperative
aesthetic scars, minimal pain).
Keywords: pelvic endometriosis, diagnosis features,
laparoscopic surgery.

1
Conf. dr. Valentin Titus Grigorean, medic primar chirurgie generalã, Clinica de Chirurgie Generalã, U.M.F. „Carol Davila”,
Spitalul de Urgenþã „Bagdasar-Arseni”, Bucureºti.
2
Dr. Mihai Popescu, medic primar neurochirurgie, Spitalul Judeþean, Piteºti.
3
Dr. Vlad Tudor Nacev; Dr. Ionuþ Bârsan, Dr. Corina Roxana Buf; Dr. Cãtãlin Marius Neacºu, medic rezident chirurgie generalã;
Dr. Alexandru-Rareº Stoian, medic rezident chirurgie generalã; Dr. Violeta Elena Radu; Clinica de Chirurgie Generalã,
Spitalul Clinic de Urgenþã „Bagdasar-Arseni”, Bucureºti.
4
Dr. Victor Strâmbu, medic primar chirurgie generalã, ºef de lucrãri, Clinica de Chirurgie Generalã, U.M.F. „Carol Davila”,
Spitalul Clinic de Urgenþã „Sf. Pantelimon”, Bucureºti.
Dr. Aurelia Mihaela Sandu, medic rezident neurochirurgie, Secþia Neurochirurgie IV, Spitalul Clinic de Urgenþã „Bagdasar-Arseni”,
5

Bucureºti.

16 Medicina modernã, 2011, vol. XVIII, nr. 1

 ENDOMETRIOZA PELVINÃ - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ªI IMPLICAÞII CHIRURGICALE
INTRODUCERE
Endometrioza (endo, "înãuntru", ºi metra,
"uter") reprezintã o afecþiune, rezultatã din prezenþa unui
þesut endometrial activ funcþional, cu evidenþiere de glande
endometriale ºi stroma, implantat ectopic în regiuni
aberante.
Afecþiunea se manifestã sub 2 forme
anatomoclinice: endometrioza internã (adenomioza) ºi
endometrioza externã. În cazul adenomiozei, glandele
endometriale ºi stroma se extind difuz între þesuturile
miometriale, iar în endometrioza externã (propriu-zisã)
glandele ºi stroma sunt localizate în afara uterului, de obicei
la nivelul organelor pelvine ºi abdominale, dar cu
posibilitatea de localizare la orice nivel. Având în vedere cã
adenomioza ºi endometrioza externã diferã prin
histogenezã, vârsta de debut a afecþiunii ºi caractere
histologice, sunt considerate entitãþi nosologice distincte.
Sub influenþa hormonilor, endometrul se pregateºte pentru
o posibilã sarcinã, îngroºându-se. Dacã sarcina nu se
instaleazã, endometrul se dezintegreazã ºi este eliminat prin
vagin în timpul menstruatiei. Þesutul endometrial localizat
în afara uterului se comportã în mod asemãnãtor: se
îngroaºã ºi se dezintegreazã, creând zone hemoragice în
fiecare lunã, din cauza fluctuaþiilor hormonale. Dar el nu
poate fi eliminat din organism ºi provoacã leziuni bine
delimitate pe organele pe care le colonizeazã. Þesuturile
învecinate devin inflamate sau iritate. Inflamaþia duce la
apariþia chisturilor ºi a þesutului cicatricial. Astfel, zonele
de proliferare a endometrului dau naºtere unor "leziuni",
"implante" sau "chisturi" endometriozice, care modificã
anatomia tuboovarianã ºi aderenþe întinse, care implicã
frecvent intestinul, vezica urinarã ºi ureterul. Aceste
procese pot provoca durere în regiunea în care se dezvoltã
endometrioza, în special în timpul menstruaþiei.
Endometrioza este evidenþiatã predominant la femeile
aflate la vârsta reproducerii, dar ºi la adolescente ºi la
femeile în postmenopauzã, care primesc terapie de
substituþie hormonalã (1). O prevalenþã crescutã a
endometriozei (între 20% ºi 90%) a fost raportatã la femeile
care prezintã durere pelvinã ºi infertilitate (2,3). La femeile
asimptomatice, la care s-a efectuat ligatura trompelor
(femeile cu fertilitate doveditã), s-a dovedit o prevalenþã a
endometriozei între 3% ºi 43% (4-6).
CAUZELE ENDOMETRIOZEI
Etiologia endometriozei este necunoscutã, iar
progresele înregistrate în ultimii ani nu permit încã
elucidarea originii acestei afecþiuni. Au fost propuse 3
teorii, pentru a explica histogeneza endometriozei:
1. Teoria transplantãrii. Acesta se bazeazã pe
presupunerea cã endometrioza este cauzatã de
însãmânþarea sau implantarea celulelor endometriale prin
refluare transtubarã în cursul menstruaþiei (7). Menstruaþia
retrogradã apare la 70-90% dintre femei (4,8) ºi poate fi
chiar ºi mai frecventã la femeile cu endometriozã, faþã de
cele care nu prezintã boala (4). Prezenþa celulelor
endometriale în fluidul peritoneal indicã prezenþa
menstruaþiei retrograde ºi a fost raportatã la 59-79% dintre
femeile aflate în perioada menstruaþiei sau în faza folicularã
precoce (3,9); aceste celule pot fi cultivate în vitro (9).
Teoria menstruaþiei retrograde este susþinutã de prezenþa
celulelor endometriale în dializatul provenit de la femeile
supuse dializei peritoneale în perioada menstruaþiei (10).
De asemenea, endometrioza este cel mai frecvent
evidenþiatã în regiunile dependente ale pelvisului: ovare,
fundul de sac anterior ºi posterior, ligamentele uterosacrate,
uterul posterior ºi regiunea posterioarã a ligamentelor largi
(11). Femeile care prezintã intervale mai scurte între
menstruaþii ºi duratã mai lungã a perioadei menstruale sunt
predispuse menstruaþiei retrograde ºi au un risc mai mare de
a dezvolta endometriozã (12). Endometrioza ovarianã
poate fi cauzatã fie de menstruaþia retrogradã, fie de fluxul
limfatic de la uter cãtre ovar (13).
Endometrioza extrapelvinã, deºi rarã, poate fi
consecinþa diseminãrii vasculare sau limfatice a celulelor
endometriale cãtre multiple situsuri ginecologice (vulvã,
vagin, cervix) ºi nonginecologice. Acestea din urmã includ
intestinul (apendicele, rectul, colonul sigmoid), sacii
herniari, plãmânii ºi cavitatea pleuralã, þesutul cutanat
(cicatrici chirurgicale, postepiziotomie, regiunea inghinalã,
extremitãþile, ombilicul), þesuturile limfatice, nervii ºi
creierul (14).
2. Metaplazia celomicã. Transformarea
(metaplazia) epiteliului celomic în þesut endometrial a fost
sugeratã ca mecanism în originea endometriozei. Totuºi,
aceastã teorie nu a fost susþinutã de date clinice sau
experimentale concludente.
3. Teoria inducþiei. Aceastã teorie sugereazã cã
un factor biochimic (nedefinit) endogen poate induce
dezvoltarea celulelor peritoneale nediferenþiate în þesutul
endometrial (15). Nu a fost însã doveditã la femeie.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Endometrioza trebuie suspectatã la femeile cu
durere pelvinã cronicã, dismenoree, subfertilitate sau
dispaurenie, totuºi, endometrioza poate fi ºi
asimptomaticã.
Durerea. La femeile adulte, durerea poate sugera
prezenþa endometriozei, dacã debuteazã dupã mai mulþi ani
17
ENDOMETRIOZA PELVINÃ - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ªI IMPLICAÞII CHIRURGICALE
în care menstruaþiile au fost nedureroase. Dismenoreea
debuteazã frecvent înainte de apariþia sângerãrii menstruale
ºi este continuã de-a lungul perioadei menstruale.
Distribuþia durerii este variabilã, dar cel mai frecvent
bilateralã. Simptomele locale pot avea originea la nivelul
implicãrilor rectale, ureterale, vezicale. De asemenea,
durerea lombarã inferioarã poate constitui un simptom. Cele
mai multe studii nu au arãtat o corelaþie între gradul durerii
pelvine ºi severitatea endometriozei (16). Unele femei cu
endometriozã masivã nu prezintã durere, în timp ce altele cu
endometriozã minimã pot prezenta durere pelvinã severã.
Durerea pelvinã severã poate fi asociatã cu endometrioza
infiltrativã subperitonealã profundã (3,17). Mecanismele
posibile ale durerii la pacientele cu endometriozã includ
inflamaþia peritonealã localã ºi formarea de aderenþe,
consecinþa fiind tracþionarea dureroasã ºi modificarea
poziþiei fiziologice a þesuturilor.
Alte manifestãri: flux menstrual abundent
(menoragie), menstruaþie care dureazã mai mult de 8 zile,
menstruaþie precoce (înainte de 11 ani), dureri în timpul actului
sexual (dispareunie), dismenoree (menstruaþie dureroasã) -
durerea survine în general în a doua zi a menstruaþiei, apoi se
agraveazã în mod progresiv. Crampele menstruale pot începe
înainte de menstruaþie, persistã mai multe zile ºi pot fi asociate
cu dureri de spate sau cu dureri abdominale. Pacientele, la care
chistul endometriozic s-a rupt, pot prezenta semne de abdomen
acut ºi trebuie tratate ca o urgenþã.
Subfertilitatea. Endometrioza moderatã sau
severã, care implicã ovarele ºi produce aderenþe blocând
motilitatea tuboovarianã ºi preluarea ovulului, este asociatã
cu subfertilitate (18). Deºi numeroase mecanisme
(disfuncþie ovulatorie, insuficienþã lutealã, sindromul
foliculului luteinizat nerupt, avortul recurent) au fost
sugerate (19), asocierea între fertilitate ºi endometrioza
minimã sau uºoarã rãmâne controversatã (18).
Infertilitatea. Numãrul de femei asimptomatice,
la care s-a dovedit prezenþa endometriozei în cursul
ligaturii tubare, aratã cã prevalenþa endometriozei nu este în
mod necesar mai mare la femeile infertile decât la cele
fertile cu endometriozã (4). La femeile fertile,
endometrioza a fost raportatã ca fiind minimã sau uºoarã în
80% din cazuri ºi uºoarã sau severã în 20% din cazuri.
Avortul spontan. Endometrioza a fost asociatã cu
creºterea ratei avortului spontan pânã la 40%, comparativ
cu rata normalã a avortului spontan de 15-25% (20-22).
Rata avortului scade dupã tratamentul chirurgical (21,23).
Anomalii endocrinologice. Endometrioza a fost
asociatã cu anovulaþie, dezvoltare folicularã anormalã,
insuficienþã lutealã, sângerare premenstrualã (sindromul
foliculului luteinizant nerupt), hiperprolactenemie.
18
Examinarea clinicã. La multe femei cu
endometriozã, nu se descoperã nici o anomalie în cursul
examenului clinic.
Semne posibile de endometriozã: nodularitatea
fundului de sac uterosacrat, mãrirea dureroasã a septului
rectovaginal ºi mãrirea ovarianã unilateralã (chisticã). În
cazuri mai avansate, uterul este frecvent fixat în retroversie,
iar mobilitatea ovarelor ºi tubelor fallopiene este redusã.
Examinarea clinicã poate avea rezultate fals negative. De
aceea, diagnosticul de endometriozã trebuie confirmat
întotdeauna prin biopsia leziunilor suspecte, mediatã
laparoscopic.
CA 125. Nu existã un test sanguin disponibil pentru
diagnosticul endometriozei. Nivelurile de CA 125, un
marker aflat pe derivatele epiteliului celomic, frecvent
asociat carcinoamelor epiteliale non-mucinoase ovariene, a
fost evidenþiat ca fiind semnificativ crescut la femeile cu
endometriozã moderatã sau severã (24). Motivaþia creºterii
nivelurilor de CA 125, odatã cu endometrioza moderatã ºi
severã nu este cunoscutã. S-a presupus cã leziunile de
endometriozã conþin o cantitate mai mare de CA 125 decât
endometrul normal ºi cã inflamaþia asociatã poate conduce la
creºterea eliminãrii de CA 125 (24). În cursul perioadei
menstruale, o creºtere a nivelurilor CA 125 a fost determinatã
atât la femeile cu endometriozã, cât ºi la cele fãrã
endometriozã (25,26). Determinãrile seriale ale CA 125 pot
fi utilizate pentru a prezice reapariþia endometrizei dupã
tratament (27,28). Nivelurile de CA 125 scad dupã terapia
medicalã ºi chirurgicalã combinatã. Creºterile la 3, 4, 6 luni
posttratament ale nivelurilor de CA 125 se coreleazã dupã
unele studii cu recurenþa endometriozei (28,29).
Laparoscopia. Evaluarea prezenþei endometriozei
necesitã examinarea sistematicã a cavitãþilor pelvinã ºi
abdominalã prin intermediul laparoscopiei diagnostice.
Laparoscopic, se gãsesc leziuni tipice (“powder-
burn”, “gunshot”) ale suprafeþelor seroase ale peritoneului
(fig.1, pe coperta III). Diagnosticul de endometriozã
ovarianã este facilitat de inspecþia atentã ºi completã a
ambelor ovare, ceea ce poate fi dificil în stadii avansate ale
bolii, din cauza prezenþei aderenþelor. În endometrioza
superficialã a ovarelor, leziunile pot fi atât tipice, cât ºi
discrete. Chisturile endometriozice mari sunt situate de
obicei pe faþa anterioarã a ovarelor ºi asociate cu retracþie,
pigmentare, aderenþe la peritoneul posterior. Aceste chisturi
ovariene endometriozice conþin frecvent un lichid gros,
vâscos, cenuºiu-închis compus din hemosiderina derivatã
din hemoragii intraovariene anterioare. Deoarece acest
fluid poate fi întâlnit ºi în alte condiþii, precum chisturi de
corp galben hemoragic sau chisturi neoplazice, este
necesarã biopsia ºi înlãturarea chisturilor pentru
confirmare. Laparoscopia utilizatã ca metodã de diagnostic
poate fi folositã în acelaºi timp ºi ca metodã terapeuticã.
 ENDOMETRIOZA PELVINÃ - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ªI IMPLICAÞII CHIRURGICALE
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENÞIAL
În diagnosticul diferenþial, pot fi luate în discuþie
urmãtoarele entitãþi patologice: boala inflamatorie pelvinã,
aderenþe pelvine, torsiuni de ovar, sarcina ectopicã,
apendicita. Toate au ca principal simptom manifest
durerea pelvicã generalizatã.
Diagnosticul în boala inflamatorie pelvinã se
stabileºte în funcþie de o serie de criterii: sensibilitate la
nivelul zonei abdominale inferioare cu sau fãrã rebound,
sensibilitate la mobilizarea colului uterin, secreþii vaginale
anormale, coloraþie Gram de la nivelul endocolului, care
evidenþiazã diplococi gramnegativi intracelulari.
În sarcina ectopicã, tabloul clinic este conturat de:
durere abdominalã sau pelvinã intensã, sângerare vaginalã
uºoarã sau abundentã, semne de ºoc (lipotimie, sincopã,
hipotensiune), completate de investigaþii imagistice ºi de
laborator.
În apendicitã, durerea are iniþial sediul în
epigastru ºi periombilical, pentru ca ulterior sã îºi modifice
sediul în fosa iliacã dreaptã, la debut având aspectul unui
disconfort abdominal, ulterior putând deveni intensã ºi
chiar cu apãrare muscularã.
În chistul de ovar, simptomatologia cuprinde:
dureri abdominale ºi micþiuni frecvente, dacã chistul mãrit
apasã pe vezica urinarã. Simptomele severe (durere pelvinã
severã apãrutã brusc, greaþã ºi vãrsãturi, lipotimie) pot sã
aparã dacã chistul s-a torsionat, sângereazã sau s-a rupt.
Durerea în litiaza ureteralã este severã ºi
colicativã ºi poate iradia spre regiunea inghinalã, fiind
însoþitã adesea de hematurie.
Cistita se asociazã cu durere suprapubianã difuzã,
poliurie, disurie ºi senzaþie imperioasã de a urina.
Alte patologii, care implicã diagnostic diferenþial,
pot fi: dismenoreea (primarã sau cea secundarã din
adenomiomatozã, miomatoza, infecþie, stenoza cervicalã),
dispaurenia, infertilitatea.
În dismenoree, durerea variazã: în funcþie de
sediu, este pelvinã, dar iradiazã adesea în spate, cãtre vagin
ºi cãtre rect, uneori cuprinzând tot abdomenul; în funcþie de
apariþie, în raport cu fluxul menstrual, atunci când ea
precede apariþia scurgerilor menstruale, fiind confundatã cu
sindromul premenstrual; la începutul menstrelor, ea traduce
mai curând un obstacol în calea sângelui; ea poate, de
asemenea, sã dureze pe toatã perioada ciclului sau sã nu
marcheze decât a doua jumãtate a acestuia.
Printre alte cauze, care þin de dispaurenie în
diagnosticul diferenþial, menþionãm: cauze
musculoscheletale, cauze gastrointestinale (constipaþie,
intestin iritabil), infecþie genitalã, congestie vascularã
pelvinã.
Alte cauze de infertilitate, exceptând
endometrioza, pot fi: factorul masculin, afecþiune tubarã
(infecþie), anovulaþie, factori cervicali (mucus, stenozã),
insuficienþã lutealã.
Evoluþia spontanã. Endometrioza pelvinã este o
boalã progresivã. În cursul observaþiilor seriate, pe
parcursul unor perioade de 6 ºi respectiv 12 luni, au fost
observate agravarea, ameliorarea sau nici o modificare
(30). Totuºi, ameliorarea spontanã în diferite stadii nu a fost
certificatã la nici o femeie (31), în cursul urmãririi
laparoscopice timp de 6-12 luni dupã stabilirea
diagnosticului. Incidenþa ºi volumul leziunilor discrete
scad cu vârsta (32), dar în cazul leziunilor tipice aceºti
parametrii ºi profunzimea infitratelor cresc cu vârsta (3).
TRATAMENT
Niciuna din strategiile de prevenire a
endometriozei nu a fost în mod consistent eficientã.
Independent de profilul clinic (subfertilitate, durere,
absenþa simptomelor), tratamentul endometriozei este
justificat de evoluþia progresivã la 2/3 din paciente, în
primul an dupã diagnostic, ºi din cauza imposibilitãþii de a
anticipa cazurile care vor progresa. Eliminarea implantelor
endometriozice prin tratament medical sau chirurgical
furnizeazã frecvent numai o ameliorare temporarã. Ca
urmare, scopul trebuie sã fie eliminarea leziunilor
endometrizice, tratarea sechelelor (durere, subfertilitate)
asociate frecvent bolii.
Tratamentul chirurgical. Opþiunile chirurgicale
sunt clasificate astfel:
- conservatorii, când organele reproductive sunt
pãstrate;
- semi-conservatorii, când funcþia ovarianã este
pãstratã;
- radicale, când uterul ºi ovarele sunt îndepãrtate.
La cele mai multe femei cu endometriozã, este
doritã conservarea funcþiei reproducãtoare. De aceea,
trebuie utilizatã abordarea cea mai puþin invazivã ºi cu cel
mai redus cost. Laparoscopia poate fi utilizatã la cele mai
multe femei; aceastã tehnicã reduce costul, morbiditatea ºi
posibilitatea recurenþei aderenþelor postoperator.
Laparotomia trebuie pãstratã în rezervã pentru cazurile cu
boalã avansatã ºi pentru cele la care conservarea funcþiei
reproducãtoare nu mai este necesarã. Scopul chirurgiei este
de a exciza sau coagula toate leziunile endometriozice
vizibile ºi aderenþele asociate, precum ºi de a stabili
anatomia normalã. Leziunile ovariene superficiale pot fi
vaporizate. Endometrioamele ovariene mici (< 3 cm) pot fi
aspirate, irigate; peretele lor interior poate fi vaporizat
pentru distrugerea mucoasei care tapeteazã chistul.
19
ENDOMETRIOZA PELVINÃ - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ªI IMPLICAÞII CHIRURGICALE
Endometrioamele ovariene mari (> 3 cm) necesitã
aspiraþie, urmatã de incizie ºi înlãturarea peretelui chistic
din cortexul ovarian. Pentru a preveni recurenþele, peretele
chistului endometriomului trebuie înlãturat, iar þesutul
ovarian normal conservat, o zecime din ovar fiind
suficientã pentru a conserva funcþia ºi fertilitatea. La
pacientele cu endometriozã severã, este recomandat ca
tratamentul chirurgical sã fie precedat de administrarea
timp de 3 luni a tratamentului medicamentos, în scopul
reducerii vascularizaþiei ºi mãrimii nodulilor.
Procedurile radicale, precum ooforectomia sau
histerectomia totalã sunt indicate numai în situaþiile severe
ºi pot fi efectuate laparoscopic sau mai obiºnuit prin
laparotomie. Dupã ooforectomia bilateralã, este necesarã
terapia de substituþie hormonala cu estrogeni, iar - în acest
caz - riscul creºterii þesutului endometriozic rezidual este
neglijabil. Pentru a reduce acest risc, terapia de substituþie
hormonalã nu trebuie administratã timp de 3 luni dupã
intervenþia chirurgicalã. Adãugarea agenþilor
progesteronici la acestã terapie protejeazã endometrul.
Tratamentul medicamentos. Deoarece
estrogenii stimuleazã dezvoltarea endometriozei, terapia
hormonalã are scopul de a suprima sinteza estrogenilor,
deci de a induce atrofia implantelor endometriale ectopice
sau de a întrerupe ciclul stimulãrii ºi sângerãrii.
Contraceptivele orale contribuie la controlarea
hormonilor responsabili pentru acumularea lunarã de þesut
endometrial. La majoritatea femeilor, menstruaþia devine
mai scurtã ºi mai puþin abundentã, atunci când iau aceste
contraceptive. În plus, tratamentul reduce ºi chiar eliminã
durerea care însoþeºte endometrioza.
Agenþii progesteronici. Medroxiprogesteron, cel
mai studiat agent, administrat pe cale injectabila, opreºte
menstruaþia ºi proliferarea implantelor endometriale,
reducând astfel semnele ºi simptomele endometriozei. Nu
este însã indicat la femeile infertile, deoarece produce
amenoree severã ºi anovulaþie.
Antiprogesteronice. Danazolul (Danocrine) are
urmãtoarele proprietãþi farmacologice: supresia GnRh,
inhibarea directã a steroidogenezei, creºterea clereance-
ului metabolic al estradiolului ºi progesteronului. Aceste
efecte nu susþin dezvoltarea endometriozei, iar amenoreea
astfel indusã previne apariþia de noi implante de la nivelul
uterului în cavitatea peritonealã.
Agoniºtii ºi antagoniºtii de Gn-RH (hormon
eliberator de gonadotrofinã) blocheazã eliberarea de
hormoni care stimuleazã ovarele. Astfel, se întrerupe
menstruaþia ºi se reduce nivelul de estrogen, determinând
micºorarea implantelor endometriale.
20
CONCLUZII
- Endometrioza reprezintã o afecþiune rezultatã
din prezenþa unui þesut endometrial activ funcþional
implantat ectopic în regiuni aberante, de obicei, la nivelul
organelor pelvine ºi abdominale.
- Endometrioza este evidenþiatã predominant la
femeile aflate la vârsta reproducerii, dar ºi la adolescente ºi
la femeile în postmenopauzã care primesc terapie de
substituþie hormonalã.
- Etiologia endometriozei este necunoscutã, iar
progresele înregistrate în ultimii ani nu permit încã
elucidarea originii acestei afecþiuni.
- Simptomatologia nespecificã a endometriozei
pelvine face dificil diagnosticul diferenþial cu alte entitãþi
patologice chirurgicale ºi/sau medicale: boala inflamatorie
pelvinã, aderenþe pelvine, torsiuni de ovar, sarcina ectopicã,
apendicita; alte patologii care implicã diagnostic diferenþial
pot fi: dismenoreea, dispaurenia, infertilitatea.
- Tratamentul endometriozei, medical ºi/sau
chirurgical, este justificat de evoluþia progresivã la 2/3 din
paciente, în primul an dupã diagnostic ºi din cauza
imposibilitãþii de a anticipa cazurile care vor progresa.
- Scopul tratamentului trebuie sã fie eliminarea
leziunilor endometrizice ºi tratarea sechelelor (durere,
subfertilitate), care sunt asociate frecvent bolii.
- Terapia hormonalã are scopul de a suprima
sinteza estrogenilor, deci de a induce atrofia implantelor
endometriale ectopice sau de a întrerupe ciclul stimulãrii ºi
sângerãrii.
- Laparoscopia utilizatã ca metodã de diagnostic
poate fi folositã în acelaºi timp ºi ca metodã terapeuticã,
fiind utilizatã în cele mai multe cazuri, aducând avantajele
abordului minim invaziv (reintegrare socio-profesionalã
rapidã, cicatrice postoperatorii estetice, durere minimã);
aceastã tehnicã reduce costul, morbiditatea ºi posibilitatea
recurenþei aderenþelor postoperator.
BIBLIOGRAFIE
1. Sanfilipo JS ºi colab. - Substance P in peritoneal fluid. Am J Obstet Gynecol
1992;166:155-9.
2. Haney AF - Endometriosis:pathogenesis and pathophysiology. În: Wilson
EA,ed.Endometriosis.
3. Koninckx PR ºi colab. - Sugestive evidence that pelvic endometriosis is a
progressive disease,whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with
pelvic pain. Fertil Steril 1991; 55:759-65.
4. Liu DTY, Hitchock A - Endometriosis: its association with retrograde
menstruation,dysmenorrhoea and tubal pathology. Br J Obstet Gynaecol 1986;
93:859-62.
5. Moen MH - Endometriosis in women at interval sterilization. Acta Obstet Gynecol
Scand 1987; 66:451-4
6. Waller KG ºi colab. - The prevalence of endometriosis in women with infertile
partners. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 48:135-9.
7. Sampson JA - Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of
endometrial tissue into the pelvic cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14:422-
69.
 ENDOMETRIOZA PELVINÃ - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ªI IMPLICAÞII CHIRURGICALE
8. Halme J ºi colab. - Retrograde menstruation in healthy women and in patients
with endometriosis. Obstret Gynecol 1984; 64:151-4.
9. Kruitawagen RFPM ºi colab. - Endometrial epithelial cells in peritoneal fluid
during the early follicular phase. Fertil Steril 1991b; 55:297-303.
10. Blumenkrantz MJ ºi colab. - Retrograde menstruation in women undergoing
chronic peritoneal dyalisis. Obstet Gynecol 1981; 57:667-70.
11. Jenkins S,Olive DL, Haney AG - Endometriosis: pathogenetic implications of
the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67:355-8.
12. Cramer DW ºi colab. - The relation of endometriosis to menstrual
characteristics,smoking and exercise. JAMA 1986; 355:1904-8.
13. Ueki M - Histologic study of endometriosis and examination of lymphatic
drainage in and from the uterus. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:201-9.
14. Rock JA, Markham SM - Extrapelvic endometriosis. În: Wilson EA, ed.
Endometriosis. New York: AR Liss, 1987: 185-206.
15. Simpson JL ºi colab. - Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am
J Obstet Gynecol 1980; 137:327-31.
16. Mahmood TA, Templeton A - Prevalence and genesis of endometriosis. Hum
Reprod 1991; 6:544-9.
17. Cornillie FJ ºi colab. - Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and
clinical significance. Fertil Steril 1990; 53:978-83.
18. American Fertility Society - Revised American Fertility Society Classification
of Endometriosis. Fertil Steril 1985; 43:351-2.
19. Haney AF - Endometriosis-associated infertility. Baillieres Clin Obstet Gynaecol
1993; 7:791-812.
20. Naples JD, Batt RE, Sadigh H - Spontaneous abortion rate in patients with
endometriosis. Obstet Gynecol 1981; 57:509-12.
(continuare de la pag.1)
MEDICINA DEFENSIVÃ
Datele concordã cu concluziile unui studiu mai
vechi efectuat în Mexic, care aratã cã 61,5% dintre cei 615
medici intervievaþi recunoºteau practicarea medicinei
defensive. Situaþia este în acelaºi timp complexã ºi gravã.
Complexitatea este datã de o gamã întreagã de implicaþii, de
la cele etic-deontologice pânã la risipa de resurse financiare.
Gravã, mai ales atunci când teama de consecinþe împiedicã
medicul sã se implice, de exemplu, în aplicarea mãsurilor de
prim ajutor, în situaþii neaºteptate apãrute în afara instituþiilor
medicale ºi eventual chiar în afara specialitãþii sale. Pentru a
împiedica pe cât posibil “întoarcerea capului în altã parte” de
cãtre medicul care asistã întâmplãtor la o situaþie medicalã de
urgenþã, o serie de state au iniþiat în ultimii ani prevederi
legislative care sã ocroteascã energic intervenþia “bunului
samaritean” faþã de reproºurile abuzive. O altã formã a
medicinei defensive se referã la comportamentul denumit
“asigurator”. Având consecinþe în special financiare
importante, acesta se referã la aplicarea de mãsuri diagnostice
ºi/sau terapeutice centrate în special pe dorinþele pacientului,
pe evitarea la maximum a reacþiilor neplãcute la proceduri ºi,
respectiv, pe asigurarea unei documentaþii medicale
doveditoare cu prisosinþã a conformitãþii cu standardele
recunoscute în materie. Deºi lipsesc statistici românesti in
domeniu, este evident cã toate cele prezentate sunt valabile ºi
pentru realitãþile medicinei autohtone.
Toate acestea doar pentru simplul fapt cã atât
legiuitorul cu “ochelari de cal”, cât ºi pacientul ºi familia sa
fac în mod deliberat abstracþie de limitele umane ale
medicului ºi de faptul cã acesta activeazã în cadrul unui
sistem cu limitãrile ºi carenþele lui (modelul ºvaiþerului a
devenit clasic, definind sistemul social în general ºi sanitar
21. Groll M - Endometriosis and spontaneous abortion. Fertil Steril 1984; 44:933-5.
22. Damewood MD - The association of endometriosis and repetitive early
spontaneous abortion. Semin Reprod Endocrinol 1989; 7:155-60.
23. Malinak LR, Wheeler JM - Association of endometriosis with spontaneous
abortion, prognosis for pregnancy and risk for recurrence. Semin Reprod Endocrinol
1986; 3:361-4.
24. Barbieri RL ºi colab. - Elevated serum concentration of CA 125 in patient with
advanced endometriosis. Fertil Steril 1986;45:630-4.
25. Pittaway DE, Fayez JA - The use of CA 125 in the diagnosis and management of
endometriosis. Fertil Steril 1986; 46:790-5.
26. Pittaway DE, Fayez JA - Serum CA 125 levels increase during menses. Am J
Obstet Gynecol 1987; 156:75-6.
27. Pittaway DE - CA 125 in women with endometriosis. Obstet Gynecol Clin North
Am 1989; 16:237-52.
28. Pittaway DE - The use of serial CA 125 concentrations to monitor endometriosis
in infertile women. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1032-7.
29. Takahashi K ºi colab. - Serum CA 125 and 17-B-estradiol in patients with
external endometriosis on danazol. Gynecol Obstet Invest 1990; 29:301-4.
30. Mahmood TA, Templeton A - The impact of treatment on the natural history of
endometriosis. Hum Reprod 1990; 5:965-70.
31. Sutton CJG ºi colab. - Prospective,randomized, double-blind, controlled trial of
laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild and
moderate endometriosis. Fertil Steril 1994; 62:696-700.
32. Redwine DB - Age-related evolution in color appearance of endometriosis. Fertil
Steril 1987; 48:1062-3.
în mod particular ca un tot ciuruit de defecte,”gãuri”).
Este ºi medicina defensivã o expresie a înstrãinãrii
omului faþã de om, a “desacralizãrii” actului diagnostic-
terapeutic, act care presupune în egalã mãsurã componenta
magicã ºi componenta imediat-materialã, cunoaºtere, dar ºi
inspiraþie. Compasiunea medicului faþã de suferinþa
aproapelui este înlocuitã cu pânda de multe ori reciprocã,
alimentatã de suspiciune ºi de teamã. Din aceastã
metamorfozare a înseºi principiilor fundamentale ale
comportamentului medical pierde atât medicul, cât ºi
pacientul. Implicit, pierde întreaga societate. S-ar putea
ajunge într-o bunã zi la încheierea unor contracte între medic
ºi pacient, cu clauze precise, oarecum similar contractului
prenupþial? Nu ºtim, dar pare plauzibil.
În orice caz, înþelegerea acestei realitãþi de cãtre
toþi factorii implicaþi va aduce fãrã îndoialã un progres
semnificativ în eficienþa actului medical. Dar, mai rãmâne
oare loc pentru speranþã ? Medice cura te ipsum ! îndemna
un adagiu sever pe medicii din antichitate. Doctore, trateazã-
te pe tine însuþi ! Îndemn la concluzia de bun simþ, conform
cãreia doar armonia cheamã dupã sine armonie ºi sãnãtate
fizicã ºi psihicã, doar terapeutul sãnãtos poate aduce alinare
organismului afectat de boalã, doar curajul aduce victoria. ªi
cum ar putea sã fie altfel ?! Lãsând în grija altor studioºi
implicaþiile patologiei somatice, care afecteazã medicul
asupra eficienþei actului medical, ne alãturãm celor dispuºi sã
se elibereze de anxietãþile induse de reglementãri artificiale,
amintindu-ne mereu cã, în bãtãlia plinã de dramatism a
medicului împotriva suferinþei, bolnavul rãmâne subiectul
central, partener ºi niciodatã adversar.
Dr. Mihai Cezar Popescu
21