KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
Jalan PB Sudirman 80232 Denpasar Tlp (0361) 222510 Fax. (0361) 246656

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala keluarga

Nama :.............................................. Pendidikan :...............................................

Umur :.............................................. Pekerjaan :...............................................
Agama :.............................................. Alamat :...............................................
Suku :.............................................. No. Telepon :...............................................

2. Komposisi keluarga

No Nama L/P Umur Hub dgn KK Pendidikan Pekerjaan Keterangan

1

3. Genogram

4. Tipe keluarga
1) Jenis tipe keluarga……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

2) Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut…………………………………………..

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
 5. Suku Bangsa
1) Asal suku bangsa…………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
\
2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
6. Agama
Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan…………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

7. Status sosial ekonomi keluarga

1). Anggota keluarga yang mencari nafkah……………………………………………...
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

2). Penghasilan…………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

3). Upaya lain untuk menambah penghasilan……………………………………………

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
4). Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan……………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
5). Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi dll)………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
6). Tabungan khusus kesehatan.........................................................................................
......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
8. Aktifitas rekreasi keluarga..................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):..........................
......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
 2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya.............................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat keluarga inti:
1). Riwayat terbentuknya keluarga inti.............................................................................
.....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
2). Riwayat kesehatan keluarga saat ini............................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

3). Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi
Keadaan Masalah Tindakan yang
N Nama Umur BB/ (BCG/Polio/DPT/
kesehatan kesehatan telah dilakukan
o TB HB/ Campak)

4). Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan........................................................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya...........................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
III. DATA LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
1). Luas rumah..................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

2). Tipe rumah....................................................................................................................

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

3). Kepemilikan..................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

4). Jumlah dan rasio kamar/ruangan..................................................................................

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
5). Ventilasi dan jendela.....................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
6). Pemanfaatan ruangan....................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

7). Septic tank: ada/tidak..............letak..............................................................................

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

8). Sumber air minum........................................................................................................

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

9). Kamar mandi/WC.........................................................................................................

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

10).Sampah............................................limbah RT............................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

11).Kebersihan lingkungan.................................................................................................
......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

12).Denah rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitas tempat tinggal
1). Lingkungan fisik..........................................................................................................
......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

2). Kebiasaan.....................................................................................................................
......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

3). Aturan atau kesepakatan penduduk setempat...............................................................

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

......................................................................................................................................
4). Budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan........................................................
......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

3. Mobilitas geografis keluarga..............................................................................................

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

1). Waktu untuk berkumpul...............................................................................................

2). Perkumpulan yang ada.................................................................................................

3). Interaksi keluarga dengan masyarakat..........................................................................

 5. Sistem pendukung keluarga................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola komunikasi keluarga

2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur peran

4. Nilai dan norma keluarga yang berkaitan dengan kesehatan

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
1). Perasaan saling memiliki

2). Dukungan terhadap anggota keluarga

3). Kehangatan
 4). Saling menghargai........................................................................................................

2. Fungsi sosialisasi
1). Kerukunan hidup dalam keluarga

2). Interaksi dan hubungan dalam keluarga

3). Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan

4). Kegiatan keluarga waktu senggang

5). Partisipasi dalam kegiatan sosial

3. Fungsi perawatan kesehatan

1). Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya...................................................................................................................
......................................................................................................................................
 2). Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat..............
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

3). Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.......................................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

4). Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat...............................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

5). Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat......................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

4. Fungsi reproduksi
1). Perencanaan jumlah anak..............................................................................................

2). Akseptor: Ya.......................yang digunakan.......................lamanya............................

3). Akseptor: Belum..................alasannya.........................................................................

4). Keterangan lain.............................................................................................................

5. Fungsi ekonomi
1). Upaya pemenuhan sandang pangan..............................................................................

2). Pemanfaatan sumber di masyarakat..............................................................................

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
1. Stresor jangka pendek.........................................................................................................

2. Stresor jangka panjang........................................................................................................

3. Respon keluarga terhadap stresor.......................................................................................

4. Strategi koping....................................................................................................................

5. Strategi adaptasi disfungsional...........................................................................................

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan:...............................................................................................................

Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga

Vital Sign

BB, TB/PB

Kepala

Mata

Hidung

Telinga
Mulut

Leher

Thorak

Abdomen

Tangan

Kaki

Genitalia

VIII. HARAPAN KELUARGA

1. Terhadap masalah kesehatan..............................................................................................
............................................................................................................................................

2. Terhadap petugas kesehatan yang ada................................................................................

............................................................................................................................................

Denpasar, tanggal pengkajian

ttd

Nama Mahasiswa
 FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa :...............................................................................

Tanggal analisa :...............................................................................

No Tanggal Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

Data Subjektif:

Data Objektif:
 FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa :...............................................................................

Tanggal analisa :...............................................................................

No Tanggal Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

Data Subjektif:

Data Objektif:
 FORMAT SKORING/ PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan: ...................................................................................................................

...................................................................................................................

Kriteria Nilai Bobot Skoring Pembenaran

Sifat masalah:
 Aktual 3 1
 Resiko 2
 Potensial 1
Kemungkinan masalah
dapat diubah
 Mudah 2
 Sebagian 1 2
 Tidak dapat 0
Potensi masalah untuk
dicegah
 Tinggi 3 1
 Cukup 2
 Rendah 1
Menonjolnya masalah
 Masalah dirasakan 2
dan harus segera 1
ditangani
 Ada masalah tetapi 1
tidak perlu ditangani
 Masalah tidak 0
dirasakan
TOTAL
 FORMAT SKORING/ PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan: ...................................................................................................................

...................................................................................................................

Kriteria Nilai Bobot Skoring Pembenaran

Sifat masalah:
 Aktual 3 1
 Resiko 2
 Potensial 1
Kemungkinan masalah
dapat diubah
 Mudah 2
 Sebagian 1 2
 Tidak dapat 0
Potensi masalah untuk
dicegah
 Tinggi 3 1
 Cukup 2
 Rendah 1
Menonjolnya masalah
 Masalah dirasakan 2
dan harus segera 1
ditangani
 Ada masalah tetapi 1
tidak perlu ditangani
 Masalah tidak 0
dirasakan
TOTAL
 FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa :.................................................................

Tanggal :.................................................................

No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar