60 MALNUTRISI ‘Ari Fahrial Syam PENDAHULUAN Pengertian malnutrsi sebenamya meliputi dua hal yaitu rutrisi kurang dan nutrisi lebih. Yang akan dibahas lebih lanjut disini adalah malnutrisi karena undernutrsi. Jka melihat pengertian undernutrisi yang terjadi adalah asupan makanan kurang dari yang dibutuhkan pada seseorang yang berekibat terjadi berbagai gangguan biologi dari orang tersebut. Di dalam praktek sehar-hari balk pada pasien rawat jalan maupunrawatinap erjadinya ‘malnutrisi dang kala tidak menjadi perhatian sehingga sering terjadi underdiagnosis. Keadaan ini tentunya akan menyebabkan kegagalan dalam proses penyembuhan pasien selanjutnya, DEFINISI MALNUTRISI Secara praktis pengertian malnutrisi adalah apabila terjadi penurunan berat badan lebih dari 10% dari bberat badan sebelumnya dalam 3 bulan terakhir. Selain kriteria yang sering digunakan adalah apabila pada saat pengukuran berat badan kurang dari 90% berat badan ideal berdasarkan tinggi badan atau Jika indeks massa tubuh (IMT) kurang dari 18,5. PREVALENS! MALNUTRISI Malnutrisi merupakan suatu keadaan umum yang kita jumpai pada pasien dengan penyakit kronik yang terjadi pada masyarakat atau pada penyakit baik akut maupun kronik pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Pada berbagai kelompok penyakit kronik dapat kita jumpai terjadi malnutrisi, Pada usia lanjut dapat mencapai S0%, pada penyakit paru kronis dapat mencapai 45%, pada penyakit Inflammatory bowel diseases (IBD) mencapai 461 180% sedang pada pasien dengan keganasan bahkan kejadian malnutrisi lebih tinggi lagi mencapai 85%, Beberapa keadaan yang berhubungan dengan terjadinya malnutrisi adalah menurunnya nafsu makan, terjadinya malabsorbsi, peningkatan pengeluaran misalnya adanya luka kronis, penurunan sintesis protein serta meningkatnya katabolisme. KOMPLIKASI MALNUTRISI Pada saat terjadinya matnutrisi seluruh organ akan mengalami penurunan massanya kecuali otek dimana malnutrisi tidak menyebabkan perubshan pada massanya. Pada seat malnutrisi akan terjadi proses penghancuran dari lean body mass untuk melepaskan asam amino untuk proses glukoneogenesis. Sebagaimana kita ketahui asam amino dan untuk protein penting dalam tubuh untuk sistem imunitas dan proses penyembuhan penyakit. Apabila keadaan ini berlangsung asam amino tubuh juga berkurang otot-otot paru juga mengalami kelemahan dan hasil akhirnya akan menyebabkan penurunan sistem imunitas dan pasien mudah terjadi pneumonia dan akhirnya kematian. erbagai penelitian sudh memibuktiken bahwa dalam keadaan malnutrisi seseorang ‘akan mengalami penurunan mental, kekuatan ototnya ‘menurun, fungsijantung terganggu dan terjadi penurunan imunitas, Keadaan gangguan ini akan memperburuk keadaan sakit pasien dan mencegah proses penyembuhan ddan akan berakibat terjadi komplikasi yang pada akhirnya ‘akan memperburuk keadaan. PENDEKATAN KLINIS MALNUTRISI Pendekatan klinis malnutrisi meliputi anamnesis terutama tentang asupan nutrisi selama ini, pemeriksaan fisik462 terutama pengukuran antropometri dan pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan status nutrisi pasien. Pemeriksaan khusus untuk menentukan status hutrisi seperti Bioelectical Impedance Spectroscopy (BIS) dan energy expenditure. Pendekatan yang akhir-akhir ini sering digunakan terutama untuk penelitian adalah dengan menggunakan subjective global assessment (SGA). PENGUKURAN ANTROPOMETRI Pengukuran berat badan merupakan pemeriksaan yang sering digunakan untuk mengetahui status nutrisi pasien. Perubahan berat badan yang mendadak menunjukkan perubahan balans cairan yang mendadak. Sedang perubahan berat badan jangka lama menunjukkan perubahan massa real jaringan tubuh. Setelah diketahui berat badan tentunya yang perlu dihitung selanjutnya adalah indeks massa tubuh. (IMT). IMT didapat perbandingan antara berat badan dalam kilogram dengan tinggi badan kuadrat dalam meter. (hat lihat pada rurnus ppengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT) Indeks massa tubuh (IMT) = berat badan (kg)/ (tinggi bbadan)2 (m2) Berdasarkan IMT pasien tersebut dapat ditentukan status nutrisi pasien tersebut. Berbagai klasifikasi ‘unakan untuk menentukan status nutrisi seseorang yang sering digunaken adalah klasifikasi oleh WHO dimana nila ‘normal IMT adalah 18,5 sampai 22,9. Tabel 1). ‘Tabel 1. Klasifikasi Pengukuran Indeks Massa Tubuh wan noel ea enrere! Kiasifikasi IMT (kg/m) Underweight 185 Normat 185-229 Overweight 3 Berisiko 23-249 Obes | 25.299 Obes 11 Bo Selain pemeriksaan berat badan, parameter antropometri lain yang digunakan yaitu pengukuran tebal leak bawah kulit triseps (Triceps skinfold thickness/ ‘TSF) dan pengukuran lingkar lengan atas/LLA (Midarm circumference/MAC). Pengukuran TSF dilakukan dengan menggunakan alat khusus. Pengukuran LLA dilakukan dengan menggunakan alat pengukur meteran yang terbuat umumnya dari kain atau nylon yang diletakan pada pertengahan lengan antara akromian dan olekranon. Pengukuran TSF untuk memperkirakan cadangan lemak jaringa sedang LLA untuk memperkirakan massa otot. NUTRISH KUINIK Besaran standar untuk TSF orang dewasa laki-laki 12,5 mm sedang untuk perempuan 16,5 mm, Untuk lingkar lengan atas standar yang digunakan adalah 29,3 cm untuk dewasa laki-laki dan 28,5 untuk dewasa perempuan, Pemeriksaan TSF dan LLA ini terutama ditujukan jika pengukuran berat badan tidak memungkinkan. Kedua pemeriksaan ini jika dilakukan secara bersamaan ber- tujuan untuk mengukur massa otot dan lemak. Dari hasil kedua pemeriksaan ini dapat dinilai lvas otot tangan (arm muscle area/AMA) dengan menggunakan rumus Heymsfield (modified). Dengan menggunakan rumus Heymsfield (modified) kita dapat mengukur sebesar berat, Uundernutrisi yang terjadi. Rumus untuk mengukur !uas otot tangan: ‘AMA untuk laki-laki = (MAC-pTSF)*-10 40 ‘AMA untuk perempuan = (MAC-pTSE)-65 4p AMA= arm muscle area (cm2) MAC= mid arm circumference/lingkar lengan atas (cm) TSF = triceps skin fold (cm) Selain pemeriksaan antropometri tersebut, secara umum kita juga dapat melihat pasien yang kekurangan berbagai zat nutrisi. Pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan kulit, rambut, kuku. Membran mukosa dan sisters neurologi. Adanya edema perifer terutama pada Ujung kaki dan tangan serta rambut yang mudah dicabut menunjukan adanya defisiensi protein. Pemeriksaan kulit mungkin menemukan popular keratitis jika terjadi defisiensi vitamin A, perdarahan perfolikular karena defisiensi vitamin C, ekimosis karena difisiens vitamin K dan hiperpigmentasi pada daerah k yang terpajan menunjukkan adanya defisiensi niasin. Pemeriksaan konjungtiva yang pucat menunjukkan hemoglobin yang rendah dan hal ini bisa berhubungan dengan adanya defisinesi zat besi (Fe), ditemukannya Bitot spot menunjukkan defisiensi vitamin A yang berat, nistagmus dan paresis otot okular menunjukkan defisiensi thiamine, Pemeriksaan mulut mungkin menemukan stomatitis angular dan keilosis yang berhubungan dengan defisiensi riboflavin dan atau niasin, adanya glositis dengan permukaan lidah yang halus dan merah menujukkkan adanya defisiensi riboflavin, niasin, vitamin B12 atau defisiensi piridoksin. Sedang adanya perdarahan gusi yang hipertrofi berhubungan ‘dengan defisiensi vitamin C. Gangguan neurology yang sering ditemiukan adalah neuropati perifer yang bethubungan dengan difisiensi piridoksin atau vitamin E. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang sering digunakan untuk mengevaluasi status nutrisi antara lain pemeriksaanMALNUTRISt 463 albumin, prealbumin, transferin, kreatinin dan balans nitrogen, Bioelectical Impedance Spectroscopy (BIS) Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengukur cairan tubuh total/total body water (TBW), cairan ekstraselular/ extracellular water (ECW) dan cairan intraselular/ intracellular water (CW), Pemeriksaan ini didasarkan pada perbedaan hantaran dari berbagaijaringan tubuh. Jaringan seperti otot atau darah merupakan konduktor yang baik, sedang massa lemak, udara atau tulang merupakan konduktor yang buruk. Dengan mengetahui ECW, ICW dan TBW dapat dihitung fat-free mass (FFM), sedang fat mass didapat dari berat badan dikurangi FFM. Pengeluaran Energi (Energy expenditure) Pengeluaran energi basal/Basal energy expenditure (BEE) dapat diperhitungkan dengan menggunakan rumus Harris Benedict. Berdasarkan rumus ini diketahui bahwa BEE didapat dari resting energy expenditure (REE) sekitar 75% dari total energi), pengeluaran panas dari proses ppencernaan (sekitar 10% dari total energi) dan aktivites fisik (sekitar 15% dari total energi). Rumus Harris Benedict untuk penghitungan BEE yaitu Perempuan BEE (kkal/hari) 655 + (9,6 BB) + (1,8 X TB)— (4,7 XU) Laki-laki BEE (kkal/hari) = 66 + (13,7 X BB) + (5 X TB)~ (6.8XU) BEE _: basal energy expenditure BB berat badan aktual dalam kg T tinggi dalam cm. u mur dalam tahun Melalui rumus ini dapat diperhitungan kebutuhan ‘energi dari seseorang mengingat untuk menjaga BB tetap stabil energi yang dibutuhkan sesuai dengan energi yang dikeluarkan, SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT Metode lain yang sering digunakan untuk melakukan penilaian nutrisi adalah dengan menggunakan subjective global assessment SGA). Metade SGA yang telah ter- validasi ini dikembangkan oleh Destky. Sedang metode yang menyerupai SGA dan diperuntukkan untuk p Usia lanjut adalah Mini Nutritional Assesment (MNA) yeng dikembangkan oleh Vellas dan kawan-kawan, Metode SGA ini melakukan pendekatan penilaian nutrisi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anarmnesis meliputi adanya perubahan badan, perubahan asupan makanan, keluhan gastrointestinal yang menetap selama 2 minggu, perubahan status fungsional dan penyakit yang berhubungan dengan kebutuhan nutrisi. Sedang pada pemeriksaan fisik dinilai berdsarkan adanya kehilangan lemak subkutan, kehilangan massa otot, adanya edema pada kaki, edema pada sacrum dan adanya asites. Klasifikasi SGA terdiri dari kelas A, B dan C. Kelas Aika status nutrisi baik, Kelas Bika malnutrisi sedang/moderat dan kelas C jika mainuttisi berat. Penapisan Malnutrisi Penapisan malnutrisi yang dilakukan sebaiknya dengan metode mudah dan cepat. Metode yang digunakan sebaiknya dapat mendeteksi seluruh pasien dengan risiko gangguan nutrisi, Ada empat hal untuk memprediksi kemungkinan terjadinya malnutrisi pada seseorang yaitu berat badan turun, asupan makan terakhir yang kurang, indeks massa tubuh saat diperiksa dan beratnya penyakit. Salah satu model yang digunakan untuk penapisan ‘malnutrisi adalah yang digunakan oleh University hospital of Nottingham (Tabel 2). ‘Tabel 2. Penapisan Malnutrisi A Indes masse tbs ifr) 2a.Lebih besar dari 20 IMT 18-20 CIMT < 18 =2 B, Besarnya penurunan berat badan yang tidak dikehendaki dalam 3 bulan terakhir a. Tidak ada 0 b. Kurang dari 3kg = =1 clebihdari3kg = 2 C.Asupan makanan yang terganggu dalam satu bulan terakhir a Tidak ada =0 bya =t D. Faktor stress dan beratnya penyakit a. Tidak ada 0 b. Moderate” 1 Berat** =2 Penapisan = jika total skor 0-2 tidak perlu intervensijika total skor 3-4 diawasi dan dinilai dalam 1 minggu perawatan, jika > atau = 5 perlu intervensi nutris *pembedahan minor tanpa komplikasi, infeksi ringan, penyakit kronis yang ringan, IBD, gagal ginjal kronis, diabetes metitus, penyakit paru obstruksi kronis (PPOK), sirosis hepatis, * luka multiple, fraktur dan luka bakar multipel, trauma kepala, sepsis yang berat, kanker,disfagia berat, pankreatits, bedah mayor, komplikasi pases bedah KESIMPULAN Malnutrisi adalah suatu keadaan klinis yang harus teridentifikasi sejak awal saat pasien bertemu dengan464 dokternya, Intervensi nutrisi harus dilakukan sejak awal jika didalam pnapisan awal terdeteksi adanya keadaan mainutrisi yang sedang atau berat. Penilaian ‘malnutrisi meliputi anamnesis, pemeriksaan antropometr, laboratorium dan pemeriksaan khusus lainnya. Sampai saat ini tidak ada gold standard untuk menentukan status nutrisi seseorang. Sebagian besar pendekatan perilaian nutisi yang ada didasarkan beratnya penyakit dan telah tervalidasi berdasarkan outcome klinis, dari pada parameter nutrisi yang spesifk. REFERENSI Alpers DH, Klein, General nutritional principles. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW (eds). Textbook of Gastroenterology, 3d ed, New York: Lippincott Williams & Wilkins 1998, _Avunduk C. Manual of gastroenterology, Diagnosis and Therapy. ‘rd ed New York: Lippincott Williams & Wilkins 2002. Barendregt K, Socters B, Allison SP. Diagnosis of malnutrition Screening and assessment. In Sobotka L. Allison SP, Farst P| ‘etal (editors), Basis in clinical nutrition. 2nd edition Semily House Galen 2000 p.2936, ‘Campbell SE, Avenell A, Walker AE. Assessment of nutritional ‘satus in Hospital in-patients. QJ Med 200298837, Daldiyono H. lndikasi pemeberian nutrsi enteral dan parenteral ‘Dalam Sudoyo AW, Maskum HMMS, Seiati , AlWi I, Gani RA, Sumaryono Naskah lengkap Pertemuan Iimiah Penyakit Dalam, 1998 Jakarta Bag. IPD FKULp. 758. Detsky AS, MeLaughin JR, Baker Petal. Whats subjective global ‘assessment of nutritional status? JPEN 1987:118 ‘Dwyer. Nutritional Requirements and Dietary Assessment. In Fauci AS, Brotnveald E, Iselbacher KJ etal (eds), Hartison’'s Principle of Internal Medicine. 14th edition. New York: ‘MeGraw- Hill. 2002. p. 451-54 “Halsted CH, Malnutrition and nutritional assessment. nn Fact ‘AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al. (eds). Harrison's Principle of Internal Medicine, 15th edition. New York: McGraw-Hill. 2002-p455-60. Keusch GT. The History of Nutrition: Malnutrition, Infection and Tnmuanity Nut, 2003; 133:3366-408, Meier R. Prevalence of Malnatrition. In Sobotka L, Allison SP, ‘Rarst Petal. (editors) Basics inclinical nutrition 2nd edition Semily: House Galen 2000 p19-21. [NUTRIS! KUNIK