Introduccion a los cambios neurofisioldgicos y neuroanatémicos en el envejecimiento Alberto J, Mimenza Alvarad Ana Mufioa Ducheta Dra. Sara G, Aguilar Nava ET envejecimiento se define como un proceso irreversible que afecta de forma heterogénea a las células que Conforman a los seres vivos; también como un f némeno multifactorial que en un sistema biol6gico se caracteriza por la pérdida progresiva de la homeostasis, clebido a la reduccién de sus capacidlades adapta: tivas ante cliversos estimulos, ya sean intrinsecos © extrinsecos. Es un proceso dependiente del tiempo y tiene repercusiones desde el nivel celular hasta el sistémico. De los cambios relacionados con la edad, los que afectan al sistema nervioso central y periférico resultan de extrema importancia, ya que se ha reco- nocico ampliamente su impacto sobre fa Funcionaliclad, discapacidad y calicad de vida, La edad mayor conduce & una mayor probabilicad de fendmenos como atrofia neuronal, acumulacion de lipofuscina e hiperreactividad astrocitaria, asi como también a un aumento en la cantidad de amiloide perivascular y aparicion de ovillos neurofibrilares en algunas zonas del cerebro.'* EI concepto de envejecimiento normal se ha definido como los cambios que ocurren de forma gradual en la estructura del organismo, y que se presen- tan con el transcurso de los afios, y en los que no existe una patologia. Por otra parte, el envejecimiento patoldgico es el que esté asociado con un deterioro fisico y mental por diferentes procesos mérbidos, muchos de los cuales son secundarios @ procesos vasculares, infecciosos, tumorales 0 por alteraciones en diversos sistemas (como el sistema homeostatico, inmunol¢ gico, etcétera.).? Las funciones neurologicas susceptibles a deteriorarse durante el envejec miento son cuatro: cognitivas, motoras, sensitivas y neuroendocrinas. El deterioro intelectual es uno de los indicadores dlel envejecimiento (aun- que no en todos los casos) del sistema nervioso central. Varias teorias han estudiado el origen de estos procesos del envejecimiento, considerando a los elementos genéticos y ambientales como los mas involucrados (figura 1.1),|_Seoovow I. Enveseomtento ceneaeat Lo + F Disfuncién mitocondrial = Vulnerabiidad de fa] + Alteracin en ef | plasticidad sinaptica transporte proteio |" Atteracin de la + Reduccié de proteinas hhumeostasia del calcio {autofagocitosis) + Inflaniaviin + t+ Neurodegeneracibn Valnerabitilad neuronal] Delerioro cognitive Aleradéa “leradin ela a capes | Moviss | tte Patoiogias sistémicas impactan de forma importante al envejecimiento del jstema nervioso, como la diabetes mellitus (la hiperglucemia se asccia a glu- cosilacién de proteinas que alteran su funcién, asf como también a canto oxida- tivo), las alteraciones endocrinas (cambios en el metabolismo celular, pérdida del efecto neurotrofico de varias hormonas), la hipertensién arterial (daho vascular y alteraciones de perfusion), etcétera Los cambios morfol6gicos neuroquimicos en el cerebro son variables fisi- co-quimicas facilmente medibles y cuantificables (peso, cambios histol6gicos, niveles de neurotransmisores, etc.); los cambios neuropatoldgicos, de tipo degenerativo, observados con el envejecimiento normal, también se encuen- tran en cerebros de pacientes con enfermedad de Alzheimer, como los ovillos neurofibrilares, y estén tanto en enfermedad de Alzheimer como en (menor grado) pacientes sin déficit cognitivo.* Otro cambio que se presenta con el envejecimiento fisiolég'co del sistema nervioso es el aumento de astrocitos, expresados por un marcadior de activa: ci6n de proteina ‘cida fibrilar glial (GEAP, por sus siglas en inglés, filamentos gliales o proteina gliofibrilar acida), y de la microgla La microglia aumenta durante el envejecimiento, en especial en su forma activa, lo que sobreexpresa citocinas, como interleucina 1 (IL-1), que tienen caracteristicas de células fagoet ticas. Los cambios que se generan por activacion en la glia son importantes, ya que su estado activado es el principal efector y moduladar tie la respuesta inflamatoria en el sistema nervioso." En seguida se presentan las definiciane's dz enyejecimiento, envejecimiento, cerebral y envejecimiento cortical, desde el puntw de vista neuropsicolégico (Mora y Sanguinesti, 1994)” Envejecimiento: proveso deletéreo que acontece en toclo ser vivo con e! tiem- PO, ¥ que es expresion de la interaccion entre el programa genética del individuo y su medio ambiente. 2‘Mimenzs Auvaraog * Musion Ductetau * Asuian Navanno — Es importante saber que para la Organizacién Mundial de la Salud (OMS): 1. Fl envejecimiznto es un proceso NORMAL, 2, Ocurre en todos los seres vivos. 3. . Comienza en el momento de nacer. 4, Se acenttia en los Ultimos aos, 5. Se produce una limitacisn de la aclaptabilicad. 6. Es un proceso no uniforme. 7. Es diferente de una especie a otra. 8. Es distinto de un hombre a ctro. 9. £2 el ser humano, no todos los 6rganos envejecen al mismo tiempo. Envejecimiento cerebral: proceso tleletéreo complejo, producto cle la ine teraccién de factores genéticos, ambientales, hormonalles y metablicos. Cabe cecordlar gue el proceso ck: envejecimiento afecza cle modo distinto a las diferentes partes del cerebro, Envejecimiento cortical: proceso degenerativo natural de la corteza, que implica atcofia y eventualmente muerte neuronal. El proceso de envejecimien- toafecta de diferente modo a las dlistintas areas funcionales de la corteza, Son muchos los aspectos estructurales y funcionales que cambian a lo kayo del ciclo de la vida humana. En seguida se analizan los cambios estructurales y Jos morfoldgicos (tanto macroscopicos como microsc6picos) que ocurren en el sistema nervioso central, las modificaciones en los sistemas de neurotrans- misiOn (bioquimicos) y los cambios moleculares.” ‘CAMBIOS ESTRUCTURALES Los cambios estructurales ocurren a nivel neuronal, aunque muchos se pre- sentan también en la glia. Estos cambios son: a) Muerte celular. b)Retraccién y expansidn de dendritas. ) Pérdida y remodelaci6n de las sinaps )Reactividad de fas células de la glia CAMBIOS MORFOLOGICOS Macroscopicos Cerebro: los cambios en el encéfalo que se presentan con el envejecimien- to, se encuentran en diferentes niveles desde las estructuras subcelulares has- tala morfologia global de észe. Las diferencias en el peso del encéialo se tan examinado, a menudo, paca conocer su relacién con el envejecimiento. Por mucha tiempo ha sido una interrogante su relevancia en el envejecimiento. Uno de los primeros estudios, fue llevado a cabo por Dekaban y cols.” en 1978, en donde se realizaron medi- ciones del volumen cerebral en 5,826 necropsias de pacientes seleccionadosSecon I. Enveseciinro CEREBRAL indo in de entre 25,000 casos, cuyas muertes fueron por diversas causas (extluy patologéa neurolégica), concluyendo que el cerebro suite cambios en relac con su peso con el envejecimiento. Los cambios en el peso del cerebro son muy pequerios hasta Jos 45 aitos, después de esta edad su peso comienza a disminuir significativamente. De acuerdo con Svennerholm y cols (1997),” el peso cerebral comienza a dismi- nuit a los 20 afios, siendo a los 100 afios entre 20 y 22% menor en mujeres y hombres respectivamente. Se calcula una disminuci6n en el peso de 1.300 a 1.400 g en hombves y de 1.200 a 1.350 g en mujeres. La disminucién del peso es mis ripica a partir de los 65 aiios en varones y a los 75 afos en mujeres, en promedio 2 a 3% por década de vida.” Las pérdidas se presentan entre los 40 y 50 afios (suele ser mayor cuando existe una patologia cerebral sobreaiadik Son varios los factores presentes en la pérdida de peso cerebral 1) Disminucién del nimero de neuronas y atrofia 2)Aumento en el numero de células gliales (para compensar la pérdida neuronal)" 1a pérdida de volumen cerebral se distribuye en: l6bulo frontal, 12% (mas en hombres y con predominio en las regiones orbital y dorsolateral), ldbulas temporales, parietales y occipitales 9, 5 y 3% respectivamente, siendo mayor ka pérdida de volumen en mujeres Los surcos interhemisféricos son mas profundos sobre todo en lar frontal, y las granulaciones de Pacchioni (Vellosicades aracnoideas) mas marca- das. Los ventriculos aumentan 0.3 ml/aito entre los 21 y los 70 aftos, existiendo ademas una asimetria entre ambos ventriculos lateraies. Asimismo, aparecen granulaciones en el epéndimo, y el cerebro adquiere una coloracién cremoso- amarillenta por el aumento de los depésitos de lipofuscina. El giro del cingule anterior y la corteza visual primaria no sufren cambios." Sustancia gris y blanca: el volumen de la suscancia blanca cerebral per- manece relativamente estable hasta los 70 afios de edad, a partir cle la cual Ja declinacién se acelera, Las comparaciones realizadas en individuos de 30 y 90 afvos indlican que ta pérdida de volumen es de casi 26.5%. Y es mayor en la sustancia blanca que en la sustancia gris. La sustancia blanca sufre cambios importantes en todos los Iobulos cerebra- les, con mayor énfasis en el lobulo temporal y parietal Hipocampo y amigdala: existe pérdida de algunas células en ambas estruc- turas, en relacién con la atrofia que se presenta, Cerebelo: existe ust aumento de las fisuras vermianas ¢ interhemisféricas partir de los 20 aftos y es atin mayor a los 60 aftos; el espacio subaracnaideo pericerebeloso sufre un ensanchamiento y existe una disminucion en la densi- dad y numero de células (disminucién de 2.5% de las células de Purkinje por década).Miuenzn Awaraoo * Muse Duowetay © Acuar Navassa [7 El cuarto ventriculo aumenta su didmetro transversal desde los 20 aitos, pero exisfe un mayor aumento a partir de los 70 atios de edad Estructuras subcorticales: en estas estructuras se presenta disminucién de células en los locus ceruleus, sustancia negra, niicleo dorsal y nicleos hipo- taldmicos. La reduccion de volumen en el caudado y el nticleo accumbens se observa en edades mas avanzadas, y la tasa de declinacion puede ser mes ripica que a nivel lenticular Meninges: existe fibrosis y calcificaciones. También puede observarse un aumento del liguido cefalorraquideo (LCR), Cambios vasculares: se presenta engrosamiento cle la membrana basal y de la pared capilar, variaciones en el didmetro capilar, depésito de amiloide en la pared vascular, asi como un aumento en la irregularidad y distribucion de las arteriolas y vénulas, que aparecen distorsionadas."®" MIcROsSCcOPICOS Neuronas: [a atrofia neuronal durante el envejecimiento consiste en una disminucién progresiva del Arbol dendritico de las neuronas y de la densidad de las espinas dendriticas y, como consecuencia, disminucién del ntimero de sinapsis. A la edad de 90 afios, tanto en hombres como mujeres, se aprecia una, pérdida de alrededor de 10% de las neuronas neocorticales, esto, estimado por el nimero total de neuronas. El complejo hipocampico sufre pérdida de volumen, adems de disminucidn en el nimero de sinapsis. La sustancia negra, el cuerpo estriado, los locus ceruleus, y los nticleos den- tados y dorsal del vago sufren pérdicas que se correlacionan con los déficit extrapiramidales y autonémicos observables en la senescencia. Las regiones de la corteza mas afectactas al parecer son la prefrontal y la pa- rietotemporal; se produce pérdida de neuronas en el hipocampo, en la amig- dala y en ciertas dreas subcorticales, la sustancia negra y nicleos hipotalamicos: (p-¢), el nticleo supraquiasmatico y el drea predptica medial).'*"* Cerebelo: disminuye el ntimero de células de Purkinje en la corteza ce- rebelosa, y se mantiene el de las neuronas que corresponden a los néicleos pontinos y medula Membrana plasmatica neuronal: en el suje:o anciano sano se presenta una reduccién de hasta 30% de esta membrana a los 80 aos, el contenido lipidico es el mas afectado. Se produce un actimulo de colesterol y dle esfingomielina. que acenniia la rigidez ce la membrana y enlentece los procesos metabislicos que curren a través del transporte iGnico, produciendo cambios en los sistemas enzimaticos dle la neurona. Estructura axonal dis:rofia neuroaxonal con limitacion en el transporte axonal y en la velocidad de conduccién del impulso nervioso Campos dendriticos: las ramas dendriticas que se encuentran en Ia capa 11 del giro parahipocampal, sufren un incremento y las céluas granulares en‘SeootOn |. Envesecmlento CEREAL el giro dentado reducen su longitud dendritica apical mas de 40%. La corteza motor tiene una reduccidn en las dendritas basales de la capa V (37%) y de ka ipa IIT (13%), asi como una reduccién de 10% en las dendritas basales de ulas piramidales del area de Wernicke-Brodman,"'* y en la corteza frontal dorsolateral (capa V), Espina dendritica y densidad sindptica: ocurren cambios en la estructu- ra sindptica, aparicién del fenémeno «le neuroplasticidad, el cual genera mo- ificaciones en los sistemas enzimaticos implicados en la neurotransmision, aumento intracelular de lipofuscina y pérdida de los granulos ce Niss| con presencia dle placas seniles (-miloide) y proliferaci6n glial, 1o que conduce 4 marafias neurofibrilares filamentos neurOfilos, depdsito vascular de amiloi- de (angiopatia amiloide), degeneracion granuiovacuolar y cuerpos d= Hirano (actina).!°" Astrocitos y oligodendrocitos: en los primeros se presenta un aumento de reactividad y de tamaiio, y en [os segundos una reduccién en su nimero. ‘CAMBIOS BIOQUIMICOS Mecanismos de envejecimiento neuronal: son multiples las alteraciones que predisponen al envejecimiento neuronal: cambios en la funeién mitocon- drial, estrés oxidativo, autofagia, alteraci6n en el recambio proteico, factor de crecimiento similar a la insulina-1, sefalizacién del objetivo de la rapamicina (TOR) de las proteinas, entre otros. Disfuncién mitocondrial: la degeneraci6n progresiva de la mitocondria produce disfunci6n y contribuye al envejecimiento. El dani mitocondtrial pro- _gresivo produce concentraciones patologicas ce radicales libres de oxigeno, y mayor daio a la mitocondria. El principal cambio ligado a los sistemas de neurotransmisi6n asociado con el estrés oxidativo, es el aumento en la produccién de radicales libres durante el envejecimiento, lo que produce daito al ADN mitocondrial, asf como también a proteinas y material lipidico del cerebro. Las principales alteraciones jecimiento neurologico son: 1 nivel bioquimico y molecular dentro del enve- + Disminucién en la capacidad del transporte axonal y dendritico. + Cambio en las proteinas especificas sinaptosomales cle la membrana plasmatica, + Alteracion de los sistemas antioxidantes. + Cambios en la doble hélice del ADN. + Modificacion en las proteinas cromosémicas. * Pérdida de la actividad cromatinica, evidenciada a través de la disminucién para la capacidad de sintesis de ARN. + Disminuci6n de la actividad de enzimas anabéticas, » Acmento de la actividad dle enzimas catabélicas. + Pérdida de subpoblaciones especificas neuronales. * Decremento en los sistemas de reparacion del ADN. + Aumento del contenido cerebral de ADN por proliferaci6n glial y disminu- cidn del ARN neuronal, peto sin cambios en las células glialesMivenzn AwvaraDo » Muiok Duowetay * Aguuar NAVARRO Los niveles y la actividad de los neurotransmisores y de tas enzimas cli minuyen en muchas regiones cerebrales durante el envejecimiento normal Respecto a la actividad eléctrica cerebral, el ritmo alfa disminuye su frecuencia en cusi 20% en el envejecimiento. Estudios neurofisiolégicos han demostrado que existe una disminuci6n en los potenciales evocados somatosensoriales, sob:e todo en mujeres." CAMBIOS MOLECULARES Estudios recientes han intentado determinar las bases moleculares clel enveject- miento. Una de ellas eseé relacionada con el analisis de los cambios estructurales y los mecanismos de la memoria, Hydeen y cols." postulan que la retenci6n de !amemoria a largo plazo se debe a un cambio en la estructura del ADN nuclear, y otros estudios han demostrado que la inhibiciéa de ta sintesis proteica neu- ronal interviene en ef almacenamiento de la memoria. Por otra parte, diversos escudios han confirmado que existe una reduccidn de la colina acetiltransferas: (CAT) en la neocorteza y en el hipocampo, y que ésta disminuye con la edad. Le pérdida neuronal en los nicleos colinérgicos es de gran importancia, tanto en el envejecimiento normal como en los estados demenciales El nticleo basal de Meynert presenta atrofia, ya que sufre moxtificacién en su estructura, Cabe mencionar que en este micleo se origina el factor de cre- cimiento nervioso (FCN) y su receptor (rFCN-mRA), ambos disminuidos en la enfermedad de Alzheimer. Otro cambio observado @ nivel molecular en el envejecimiento normal con- tra el patolégico, es que en este tiltimo aumenta la muerte neuronal en area ricas en neuronas glutamatérgicas (Nglu); un ejemplo es el niicleo supraquias- matico inervado principalmente par las Ngiu y que en el envejecimiento pato- I6gico estén gravemente disminuidas.'” ACTIVACION MICROGLIAL E INFLAMACION 1a regulacion de la inflamacién es mediada por citoquinas, las cuales se aso- cian a diversos aspectos del envejecimiento del sistema nervioso."° En el enve- jecimiento cerebral normal 0 patolégico, es necesario considerar fas reacciones inflamatorias, como fas que ocutren en la microglia, que participa en la respues- ta inmune innata del sistema nervioso, la cual produce 6xido nitrico como me- diador de inflamacion de vida corta, pero sin generar citotoxicidad.*"* Durante el envejecimiento, se establece un mecanismo de retroalimentacion positivo, de manera que las células previamente enfrentadas a un estimulo, responderan de forma mas consistente a uno nuevo, potenciéndose su efecto. Este aumento progresivo de la respuesta microglial incrementa la probabilidad de que se genere una respuesta inflamatoria. Con la edad, la microglia tiende a producir mas citoquinas posterior a un dafo. La evidencia de cambios infla- matorios asociados a la edad es variable dependiencio si se evaltian los niveles de eitoquinas sistémicas (plasma) o en el sistema nervioso Las citoquinas proinflamatorias, como IL-1, IL-6 y TNFa, y sus receptores, aumentan con la edad. Las citoquinas antiinflamatorias como interleucina-10 1-10) y factor de crecimiento transformante- (TGF-B) también se elevan conSeooion |, Envesecimento ceResen ee |Alleraciones relacionadas von el dafio mitocondrial Mtoe dao mise _ ToS / (Re) 7 Conn C) torment + ~~ * Ciitocondtria p> i$ CBtoconitio> /3 cK + “Tgp eee aw [SEE | Bacio coi t Mutacion del RNAM Viejo [Autofagocitoss| el envejecimiento. La clevacién de indicadores de inflamaci6n no es suficiente para comprender la asociaciOn entre inflamacién y envejecimiento, por lo que es importante Considerar el papel de la elevacién del complemento Clq, El aumento de IL-6 a nivel plasmadtico en ancianos es uno de los hallazgos ms consistentes, lo que tiene un valor predictivo para la aparicién de varias altera- ciones, incluyendlo las cognitivas. Estudios en modelos animales muestran un incremento de IL-6 en hipocampo y corteza cerebral, asociado con el enveje- cimiento, especialmente en la microglia.’ La participacion de 11-6 parece ser especialmente compleja, dado que en humanos, el polimorfismo genético y el aumento de IL-6 se asocian con una mayor sobrevida; fa mayor concentracin de IL-6 en el liquido cefalorraquideo se asocia con un mejor resultado frente a daho cerebral traumstico, RADICALES LIBRES Y ENVEJECIMIENTO DEL SNC. Las especies reactivas de oxigeno (ERO) se producen constantemente como consecuencia del metabolismo celular normal y en respuesta a Factores am- bientales. El cerebro de los mamiferos es especialmente sensible a los efectos deletéreos de las ERO debido a su alto consumo de oxigeno. La exposicion Cronica a ERO lleva a dafo oxidativo de les camponentes celulares con la con- secuense pérdida neuronal ¢figura 1.2). Las especies reactivas de oxigeno favorecen lazcumulacion de daiio oxidative al ADN, sobre todo en las regiones promotoras dle varios genes relacionados con la plasticidad sinéptica, el transporte vesicular y la funcion mitocondrial Fl sistema nervioso central sufre daito oxidative por su alto consumo de oxige- no, que es dependiente del metabolismo aerdbico de carbohidratos y de una compleja composicion de lipidos en la membranaMucesex Awsta00 * Muon Ducnety * Aguiar Navaseo_[——————— Daio al DNA mitocondrial Los cambios en el DNA estan relacionados con el enveiecimiento, princi- palmente por efectos neurodegenerativus. El daiio al ADN mitoconk{rial es consecuencia de las especies reactivas de oxigeno (ERO), dlerivadlas del propi eavejecimiento. Durante la juventud, este dario es repararlo en forna positiva sin repercusiones, pero en el envejecimiento el dano persiste, favoreciendo el silenciamiento de genes y disminuyendo la expresidn genética 0 produciendo apoptosis. Esta disfunciGn mitocondrial genera autofigocitosis y disminucion del ATP, fo cual se manifiesta por agregacion proteica que finalmente favorece la mucacién del ARNm, teniendo como resultado el deteriore cognitive. PEROXIDACION LIPIDICA Los productos de peroxidacién son et persxido lipidico y el <-hidroxino- nenal. Ambos favorecen un incremento en el parénquima cerebral y LOR de pacientes con enfermedad del Alzheimer, OXIDACION DE PROTEINAS Eviste un incremento en tos niveles de oxidacién de proteinas (carbonilos), lo que produce alteraciones en la membrana celular asociadas con glucos- laci6n y alteraci6n funcional, asf como degeneracién neuronal. Por otro par- te, la liberacion simulténea de factores inductores de apoptosis y proteinas mitocondriales (citocromo ¢), inducen la cascada de eventos que llevan a la destruccién celular Otro aspecto de caricter genético que favorece el proceso de envejecimiento y muerte celular correspond a la induccién y represion cle genes de proteinas Gei stn implicadas en fenémenos de transduccion, de sefiales, que desempenan un papel fundamental en la ceterminaci6n de la longevidad de las células, tal y como se ha demostrado en las levaduras.?"*! CAMBIOS EN EL METABOLISMO DE LA ENERGIA. Estos cambios producen una reduccién en el consumo de glucosa, alteraciones en Ia funcidn de las proteinas transportadoras de glucosa en las membrana neuronates, ackems cle cambios enzimaticos al complejo piruvato deshidroge- nasa, deshidrogenasa de alfa-cetoglutarato y oxidasa del citocromo c. -ALTERACION DE NEUROTRANSMISORES EN EL ENVEJECIMIENTO, Neurotransmisores Sistema colinérgico: a) disminuci6n de la liberaci6n de acetileolina, b) dis minucion de la actividad de acetilcolintransferasa. Sistema monoaminérgico: fas células noradrencrgicas del locus ceruleus cisminuyen con el envejecimiento, istema dopaminérgico: se presenta disminuci6n en la sintesis, concen- tracién y capacicad para liberarse, asi como en el ntimero de receptores D1 yD2.~]_Se0ci0n |. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL Sistema serotoninérgico: existe disminucién de fos niveles de 5-hidroxi- riptamina (SHT); los receptores serotoninérgicos SHT1A muestran una dismi- rnucién significativa en: kiminas corticafes, circunvolucién frontal, precentral, temporal y giro dentado. La alteracidn entre la noradrenalina y serotonina se relaciona con trastornos del ciclo suefio-vigilia Sistema noradrenérgico: presenta una disminucién de los receptores alfa-2 en el area presinaptica localizados en la correza, el nticleo basal ¢ hipotilamo y de los receptores beta en el area postsingprica: corteza, putamen y tilamo, Glutamato: cursa con disminucién en su concentracion, en el ntimero de receptores N-metil-D-aspartay (NMDA) y en el numero de receptores aaml- no-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-propionato (AMPA), Acido. gamma-amino-butirico (GABA); es el_neurotransmisor inhibidor mas importante, se localiza en la corteza cerebral, hipocampo 2 hipotilamo, Durante el envejecimiento existe una disminucidn de este acide. PAPEL DE LAS SIRTUINAS Ala par de todas los aspectos relacionados con el envejecimiento, se han descrito proteinas que contribuyen a la longevidad. Durante la ultima década, se han identificado genes y vias involucradas; una de ellas es la familia del dinu- clestido de nicotinamida adenina (NAD)- IIL, IV, VP) Motor ocular comin (IND, patético o troclear (IV) y abducens (VD: la afeccién de los musculos extraoculares no suele ocurrir durante el en- vejecimiento, sin embargo, puede relacionarse con comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensi6n) entre otras patologias. itMoenza Awaravo FI netvio craneal esta compuesto de fibras parasimpaticay del iiicleo de Edinger Westphal (esfinter del iris, masculo ciliar y fibras del ndcleo), de neu- ronas motoras de los musculos extraoculares (recto medial, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior) y del elevador del parpado. La afeccisn del Ii[ nervio craneal produce diplopia horizontal y ptosis palpebral." ELTV nervio craneal iaerva al oblicuo superior, y su afeccién produce diplopia vectical mirada pateticas Por titimo, el VI nervio craneal inerva el recto lateral y, rara vez, suele verse ifectaco por el envejecimiento.” Puede existir cierta disminuci6n en la mocilidad ocula:, asi como restricci6n 1 la convergeneia y limitacion para la mirada haeia arriba." V)_ Trigémino: este nervio es principalmente de tipo sensitivo, aunque tiene unit parte motora. En general, su afecci6n es caracteristicamente referida a la neuralgia del trigémino. Su afecci6n sin neuralgia, es poco comin, y cualquier alteraci6n debe considerarse patol6gica. Fl reflejo corneal (el nervio trigémino forma el brazo aferente) puede encontrarse disminuido enausencia de un déficit neurolégico agudo.* VII) Facial: su funci6n principal es el movimiento de los miisculos de la ex presi6n facial; sin embargo, debe recordarse que tiene también una parte sensitiva especial (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua). Su alteracién se relaciona con parilisis facial central 0 periférica (estado fran- camente patologico). En el envejecimiento puede existir alteracion del gusto, sobre todo a los sabores amargos (aumento en la percepcidn de este sabor), aunque en la mayor parte de los casos debe considerarse efecto de firmacos 0 enfermedades (periodontal). VII) Vestibulococlear: con la edad se presenta hipoacusia de conduceién y pérdida auditiva sensorial (presbiacusia), sobre todo para tonos altos; estos cambios son resultado de una disminucién de las células pilosas en cl 6rgano de Corti. La hipoacusia puede ser de conduccién 0 neurosenso- rial.' La presbiacusia sensitiva se caracteriza por atrofia y degeneraciGn del Organo de Corti. La presbiacusia neural se caracteriza por pérdicla neuro- nal con o sin pérdida de células sensitivas.? La exploracidn del elemento coclear comprende dos pruebas: Weber y Rinne (figuras 2.1 y 2.2) Los cambios en la exploracién fisica, por envejecimiento de la parte vestibu- lar, involucra varios elementos como el sistema vestibular, cerebeloso, visual, somatosensorial y propioceptivo. Se presentan a nivel del laberinto, cipula, oroconias, células pilosas, ganglio de escarpa, utriculo y sdculo y nervio vesti- bular, lo que explica la alta prevalencia de trastornos del equilibrio. El vértigo se define como ura sensacién de rotaciéa, el mareo come una sensacidn de inestabilidad mientras se estd de pie 0 caminando, sin sensa- cién anormal de la eabeza.' En caso de vertigo para determinar si su origen es central o periférico, conviene explorar a! paciente en posicién supina buscan: do la presencia de nistagmus, identificando la direccién y duracién del mismo. Como norma, en e! vertigo posicional paroxistico benigno (VPPB) se presenta ristagmas, el cual se reproduce al realizar la maniobra de Dix-Hallpike (figuraseco |. Enesco cnet [Exploracion fisica def Vill nervio craneal (elemento coclear) YO / ‘ q Hie % ‘\ Audicién normal Sordera conaluccién Sordera neurasensorial El sonido es més. El sonido es mas fuerte en | (uerle en el oido el oldo norm alectado Prucba de Weber Con un diapasin de 512 Hi sobre e vériex se pregunta al pacinle en que oxdo e= mas inlenso ol sonido, [Prueba de Rinne La base del diapason se coloca contra la mastoides y se le pregunia al paciente si nota la \ibracién (conduccién dsea). Cuando desaparece, el diapason se coloca cerca del meato. El aciente debe escuchar et diapasén [conduccion aérea) Ss Sordera de conduccién: la conduccisn dsea es mejor que la conduccién aérea. Sordera sensorial: alteracion en la conduccisn dsea y aérea ). Bs importante la realizacion de maniobras de reposicionamiento (véase capitulo de vértigo) para la resolucién de! vértigo posterior a la maniobra de Dix-Hallpike.'” Fl vertigo debe diferenciarse (epis6dico 0 continuo) de mane- ra inicial, con algunos datos neuroldgicos y acerca de su evolucién, si existen 0 no sintomas se relaciona con el cambio de posicién. IX) Glosofaringeo: tiene funcion sensitive general y especial (sensibilidad del tervio posterior de la lengua) y sensitiva visceral (Sensibilidad subcons- ciente Ue! cuerpo carotideo y seno carotideo), inerva ul misculo estilofa- ringeo, y estimula la gkindula parotida, Durante el envejecimiento existe una reduccidn en la sensibilidad supraglética y faringea, asé como también un retardo en la abertura del esfinter esofagico superior y reduccion del tono en el mésculo cricafaringeo."" 16Mean Awaraoo _[~ fel Se El clini observa los ojos del pacierte mientras lo guia para eectiar un cambio rapido se posicion, de sentado a decubto con la cabeza rotade colgando. En la segunda posiion ¢ pertiente que el cinco abra suavements cn ojo del paciente para que observe en forma apropiada las caractristicas del nistagmo. X) Vago: tiene funciones sensitiva general y visceral (laringe, tréquea, es6- fago, visceras toricicas y abdominales), asi como motoras branquidles y motores viscetales (muisculo liso y glindulas de la faringe, latinge y visceras toricicas y abdominales). Ia deglucién puede wuir con fa edad, aun en sujetos sanos; los trastornos de la clegluciéa involucran a los nervios rigémino, facial, glosofaringeo, hipagtoso y vago; los cambios en el vago son subelinicos y su presencia no constituye un trastorno. La dist elanciano debe arribuirse a varias Condiciones neurolégicas © sistémicas y no come parte del envejecimiento normal.! XD) Espinal 0 accesorio: es un netvio motor, inerva a los miisculos ester- nocleidomastoideo y trapecio. Considerando los cambios que ocurren a nivel muscular durante el envejecimiento, puede observarse una discreta debilidad del trapecio, de forma simétri¢a, pero la franca alteracion de este nervio durante el envejecimiento es infrecuente. El nervio espinal comparte una peculiaridad que debe considerarse al momento de su ex- ploracién: la corteza cerebral derecha controla el esternocleiciamastoideo derecho y el trapecio izquierdo (al girar la cabeza ala izquierda, es el est nocleidomastoideo derecho el que hace que sire, y si se eleva el hombro izquierdo lo controla el trapecio izquierdo).* XID Hipogloso: es un nervio motor que inerva tres de los cuatro muisculos extrinsecos de la lengua (geniogloso, estilogloso € hipoglaso) y todos los misculos intrinsecos de la lengua. En ei envejecimiento no existe altera- cién de su funcidn. Se evalia con el trofismo de la lengua y con a protru si6n y lateralizacin lingual. Primero se evaltia en reposo, buscando datos de fasciculaciones o atrofia,; en este estado, la lengua puede desviarse ha- cia el lado no afectado por la accién sin oposicion del muiscuto estilogloso, que la lleva hacia arriba y atras. Después debe evaluarse en protrusién, 7_Seooion |. Envesecmrento cere Ra. cuando existe lesién de la neurona motora irferior hacia el lado homolateral."” lengua se desvia EXPLORACION SENSITIVA La exploracidn del sistema somatosensorial comprende la exploracién superti Gal y profunda, Cabe recordar que la informaci6n de la sensibilidadl superficial (dolor y temperatura) corre por las fibras 88 y las C. La sensibilidac! profunca (si- braci6n, propiocepcién, pesicin, arco reflejo) lo hace por las filbras Act y AB." En el sistema nervioso periférico suelen presentarse pérclida de fibras mie linizadas y no mielinizadas; el decremento en Ja mielina, al menos en parte, se debe a una disminucién en ta expresiOn dle proteinas de mielina, aunque también suele observarse atrofia axonal." La conduccién nerviosa y el flujo sanguineo endoneural se reducen con la edaul, y Cebido a que la regeneracion del nervio es menos comin, esto podria contiibuir a una disminucion en la funcin del nervio periférico. Aun cuando la regeneracién de las neuronas dafadas ocurre, estas fibras regeneradas tienen un menor ntimero de sinap- sis colaterales y terminals. Modelos humanos experimentales en dolor, han demostraco que en pacientes ancianos existe una disminucidn en la densickad de fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas, con latencias prolongadas en los nervios periféricos sensitivos. Los pacientes ancianos reportan dolor des- pués de la activaci6n primaria de fibras C (fibras amielinicas que transmiten exclusivamente dolor), mientras que pacientes mds jévenes usan informacién adicional de fibras A-6 (fibras A-delta), que tienen poca mielina.!” EXPLORACION MOTORA. La fuerza, tono, coordinacién y el volumen muscular deben explorarse. Diversos cambios durante el envejecimiento contribuyen a las alteraciones en el compo- nente motor; los principales confusores del efecto de la ectad son los cambios en Ja masa muscular, cambios en el reflejo espinal y en la corteza motora, asi como en ganglios basales, aunado al clesuso y la presencia de enfermedad en miltiples sistemas. El tono muscular (fuerza) puede alterarse con el envejecimiento, se presenta sobre todo rigidez y paratonia (fenomeno de Gegenhalten).!"* Se presenta pérdida de masa muscular, por una disminuci6n en el tamano de a fibra muscular tipo II (fibras ripidas) que son altamente anaerobias; las fidras tipo I (fibras lentas), que son aerdbicas, tienden a conservar su tamanio durante el envejecimiento. La pérdida de masa muscular (sarcopenia), condu- ce a una alta incidencia de caidas, fracturas, que terminan por producit una declinacién funcional. Los cambios antes mencionados coendicionan un aumento del tono, que puede causar disminucidn de ia agilidad, lo que genera bradicinenia, La resis tencia muscular suefe estar conservada, excepto por una disminucion leve en la fuerza muscular, de pzedominio proximal. REFLEJOS Existen cuatro grupos ce reflejos: superfciales, profuund 18‘SUPERFICIALES Los reflejos corneal y faringeo pueden estar disminuidos, pero nunca ausen- tes. Los abdominales superior e inferior pueden estar disminuidos, o incluso jusentes, y el cremasteriano (L1), plantar (S1, S2) y anal (S4, $5) estar dismi- nuides, pero nunca ausentes.’ REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR (PROFUNDOS) Los reflejos tendinosos profundos san signos fisicos importantes en la ex- ploracién fisica neurolégica. Consta de un brazo sensitivo (fibras aferentes) y un brazo motor (fibras eferentes). Los reflejos son influenciados por varios factores, ineluyendo la edad, el sexo y la técnica empleada por el examinador." Su alteracién (aumento, disminucién 0 ausencia) es de un enorme valor se- miolégico para establecer la topografia y la posible etiologia Entonces, debe establecerse una estrecha correlaci6n clinica entre a sinto- matologfa del paciente y los hallazgos observados. Un ejempls es la pérdida o disminucién del reflejo Aquileo, que puede presentarse como consecuencia de una disminucién en la elasticidad del tend6n de Aquiles, mas que como re sultado de cambios estructurales del nervio o del arco reflejo;"’ es conveniente considerar esta alteracion en el context clinico de cada paciente. VISCERALES Estos reflejos pueden estar disminuids, pero su ausencia debe correlacio- rarse con algtin proceso patolégico. Comprende los siguientes reflejos: Ciliospinal: integrado por un nervio aferente (sensitivo), como centro reflexd- geno el segmento TI-T2 y como brazo eferente e! nervio simpatico cervical Bulbocavernoso: el nervio pudendo forma el brazo aferente, y el centro reflexdgeno 82 y $3, y el brazo eferente los nervios auténomos pélvicos. ‘Oculocardiaco: el brazo aferente esté integrado por el V nervio craneal, el centro reflexdgeno a nivel del bulbo raquideo, y el brazo eferente integrado por el X nervio craneal. Vesical y rectal: 1 nervio pudendo forma el brazo aferente, el centro reflex6- geno $283, y el brazo eferente lo forma el nervio pudendo y aut6nomo." -ANORMALES Es importante ta biisqueda de reflejos primitivos: prensién palmar, reflejo de hocico y busqueda, perioral o de succi6n y palmomentoniano. La presencia de éstos en el anciano es sindnimo de afeccién frontal. Los reflejos de la linea media (corticobulbares) como el glabelar, peribu y mandibular suelen encontrarse en el anciano, y su presencia denota afeccién de la via piramidal Glabelar: es una incapacidad para inhibir el parpadeo, se obtiene percuties: do en la frente, justo encima de ia raiz de la nariz. En condicién normal, existe habituacién del parpadeo a unos pocos estimulos, es anormal si no existe ha- bituaci6n del parpadeo. 19—__Secoion |. Envesecimienro CEREBRAL Peribucai: se explora golpeando con el martillo debajo de la nariz y sobre él labio superior. Sucede protrusiGn exagerada de los labios en lesiones de la via piramidal Mandibular (maseterino): este reflejo se obtiene con la mandibula entre- abierta y percutiendo sobre el dedo del explorador colocado debajo del labio inferior (figura 2.4). REFLEJOS DE LIBERACION PIRAMIDAL Miembro superior: reflejo de Hoffman: el explorador deprime la falange distal, lo que permite que inmediatamente se levante. La extensi6n de la falan- ge permite que los mtisculos flexores se contraigan, lo que flexiona los dedos y Reflejo maseterino Figura 25 [Reflejos de Tréimner y de Hoffman Reffejo de Tromner Reflejo de Hoffman 20Hines Anon [Figura 26]Reflejo plantar (Babinski y accesorios} _ Epénimo Maniobra 5 Babinski Mover un objeto a lo largo de la a parte lateral de la planta del pie ‘Chaddock Mover un objeto a lo largo de la parte lateral del pie = Schaeffer Apretar el tendén de Aquiles S Oppenheim —__Apretarlosnuills de fos dedos de la mano sobre la espinilla de pacien- te y desplazar hacia abajo Gordon Apretar los mesculos de la pantorsi- ‘i lla momenténeamente DUH Bing Ligeros piquetes sobre la superficie dorsolateral del pie onda, Stransky _Jalar el cuarto dedo del pie hacia afuera y abajo por un breve tiempo yliberarlo repentinamente —~ el pulgar; reflejo de Mayer: flexi6n del dedo medio por la articulaci6n metacar- pofaingica, produce flexi6n del pulgar y aproximacién al indice (su ausencia es anormal); reflejo de Klipel-Feil: flexién del pulgar cuando se extienden pa- sivamente los restantes dedos previamente flexionados; reflejo de Trémner: el explorador sostiene la mano del paciente (completamente relajada) por el dedo medio, y con suave movimiento desplaza (extiende) la falange distal, esto produce contracci6n de los musculos flexores de los dedos (figura 2.5). Miembro inferior: ef reflejo de Babinski se obtiene al estimular el aspecto lateral del pie con un objeto romo. Existen otros reflejos que exploran la res- puesta de extensin (figura 2.6)?’ su presencia es completamente patolégica y se relaciona con afeccién de la via piramidal 21_Sevoron |. Envesectento ceneea. CEREBELO Las alteraciones en el equilibrio de origen central, deben diferenciarse de las de origen periférico. Al igual que otras estructuras del sistema nervioso, et cerebelo es susceptible de atrofia (hay disminucion en el niimero de células de Purkinje en pacientes mayores de 60 afios), los cambios en el cerebelo nunca producen signos 0 sintomas por envejecimiento.! NEUROVASCULAR El examen del sistema vascular, incluyendo la auscultacién para la deteccion. de soplos a nivel craneal y carotideo, puede permitir identificar la presencia de malformaciones arteriovenosas 0 estenosis y oclusiones vasculares, y comple- ‘menta el examen neurolégico."* Referencias bibliograficas 1. 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En este contexto la radiologia neurolégica representa un papel primordial para la valoracin estructural para establecer diagnésticos tempranos, y tener una posibilidad terapéutica y de seguimiento. El envejecimiento normal del cerebro presenta caracteristicas comunes y diversas en todos los individuos, se producen cambios biogquimicos, molecula- res, funcionales y estructurales. Comunmente después de los 50 afios el cerebro empieza a perder volumen de acuerdo a cada década que pasa. Principalmen- te los cambios en la sustancia blanca condicionan alteracion en los potenciales de accién para que las neuronas realicen su trabajo, lo que contribuye a desa- rrollar los cambios cognitivos que llegan a considerarse dentro de la normali- dad con el tiempo, aunque hay individuos que compensan de alguna forma los cambios estructurales observados. Las técnicas de neuroimagen més utilizadas son la tomografia computada (TO) y, principalmente, la resonancia magnética nuclear; también recientemen- te se estan utilizando estudios funcionales como Ja perfusion, espectroscopia, tractografia y PET (positron emission tomography (tomografia por emision de positrones)) y SPECT (single photon emission computerized tomography (tomografia computarizada por emisién de fotdn inico}), sin dejar de lado el ultrasonido transcraneal para valoraci6n en determinadas regiones cerebrales. En general, los hallazgos mds usuales por imagen son: aumento en la pro- fundidad y ensanchamiento de espacios subaracnoideos de los surcos cortica- les con dilatacién ventricular, principalmente supratentorial, disminucién en. el volumen del vermis y hemisferios cerebelosos (figura 3.1), Se considera leucopatia la presencia en la sustancia blanca profunda o sub- cortical de hiperintensidades en Flair por medio de resonancia magnética 0‘Secoion |. ENVEVECMIENTO CEREBRAL Figura3.7] Dib que deers ol amen ea prfanddbd de Tos aos y Gras como amano ea mpl del slema venta satel en elacion con pera de volumen coronaria hipodensidades por tomografia computada; asi como la dilatacién de espacios perivasculares y la mineralizacién y/o caleificaciOn de los ganglios de la base Se ha demostrado que las alteraciones de la sustancia blanca pueden llegar a ser evidentes en estudios de tensor de difusién (DTI), y que la espectroscopia puede llegar a ser dtil con la variabilidad de los metabolitos. Las lesiones leucopaticas se presentan principalmente por alteracién celu- lar, que conlleva a dato axonal, lo que altera los potenciales de accién que se traduce en alteracién cognitiva; aunque esto no siempre se refleja clinicamen- te. La leucopatia puede englobar principalmente las regiones de Ia sustancia blanca subcortical y profunda o yuxtacortical y periventricular, y dependiendo de la morfologia, localizacién y comportamiento de las lesiones se establece su descripci6n.' En los estudios de imagen estas lesiones se comportan como hipodensida- des en TC yen resonancia magnética como hiperintensidades en Flair T2 e iso © hipointensas en TI (figura 3.2). ESPACIOS PERIVASCULARES Los espacios de Virchow-Robins son espacios perivasculares que se encuen: tran adyacentes a la pared de los vasos perforantes que entran al cerebro, estos espacios son normalmente microscopicos pero cuando se dilatan se obser- van en estuclios de imagen. El mecanismo por el cual se dllatan dichos espacios es desconocido, comtinmente son de menos de 2 mm pero son de mayor amplitud con el incremento de la edad y, morfolégicamente, por imagen se identifican Por su comportamiento similar al liquido cerebroespinal; se ha demostrado que estén asociados con microangiopatia asi como con algunas enfeemedades 26+ Posaues Reo 'B. Imagen aval en lair (aire paceente) donde se 0 serv perdi de volumen costicosubcortcal y cam- | bios leucopaticos pervenviculares y subvorticales de predominio posterior de etologia vascuts {Imagen transversal en Fair donde se enti Teucopatia de etiologia microangiopatica periven- tricubr y subcortical bilateral de dsposicin as méincay tendencia a conf. jolumen corticosubcort imagen sagital y axial polenciada en T2 dond ica perdida di farma global con venticulomsyaliasupratentoralcompensaava, — europsiquidtricas.! Estos espacios estin clasificados por su localizacién en po I: los que se encuentran en tertiorlo lenticuloestriado y sustancia perfor rada anterior (figura 3.3), tipo IL: loy que estan hacia el trayecto de las arterias perforantes medulares al entrara la sustancia gris de la corteza (figura 3.4); vel tipo Ill (figura 3.5) principalmente localizados hacia el tallo cerebral.’ No debe clvidarse que existen sus diagndsticos diferenciales y espacios perivasculares atipicos que pueden llegar a simular enfermedacles crénicas.secon 1. ENvEseoneNTO CEREBRAL _ i spaciospeivascnes po Tmdgenes aves polehdodas en T2 en donde se Wenificanespacos | perivasculares amplios en terrtoro enticuloestriado en forma bilateral ee —_____| ‘spacos prvascilaresUpo nagen aay sgl potendada en T2 en donde se eiican epacos lngales de seal smor aliquid cealrraqudeo en forma bteraly tendencio a simetra hac lo [tarsiion coricosubeorical 28Ruvalcaan Onrzsn * Hisuera Cauueua * Pues RAZO {Spacios perivasculares tipo ill, Imagen axial polenciada en T2 y Flair T2 en donde se observan image- 1s puniformes en mesencélalo en forma bilateal de eral similar al iquidocealorraquideo CAMBIOS POR DEPOSITOS MINERALIZANTES E) GANGLIOS BASALES La mineralizacién de los ganglios basales est dada principalmente por acumuila- ion de depésitos de hierro, que se traduce en hipointensidad en 12 debido a la susceptibilidad, aunque principalmente en secuencias de eco de gradiente. Las calcificaciones en los ganglios basales son inespecificas y llegan a ser parte del envejecimiento normal del cerebro, sin embargo también pueden scr por causas endocrinolégicas, metabolicas, isquémicas, traumaticas, congé- nitas, etc. Por medio dle imagen en estudios de tomografia se observan como una densidad cilcica, puntiformes (comtnmente bilaterales) (figura 3.6); en Ja resonancia magnética se visualizan en las secuencias de susceptibilidad fe- nromagnética (figura 3.7). ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Fs el tipo de demencia mas frecuente en los paises occidentales. La enferme- dad se presenta cominmente entre los 50 y 65 aftos, y condiciona pérclida de las capacicaces cognitivas asi como cambios en la personalidad y conduct. La alteracion primordial de este enfermedad es la presencia de filamentos pro: teinicos de proteina tau dentro de los axones y de placas seniles que son de proteina B amiloide, las cuales se forman también en el desarrollo normal del envejecimiento, sin embargo en esta enfermedad su concentracién es mayor. La dlestruccién neuronal y de las placas seniles se encuentra principalmente en lz region temporal, frontal y parietal. Por medio de la TC y la RM se muestran los grados de atrofia difusa (Figuras 3.8 y 3.9) y en la PET se observa dlisminucidn ce las concentraciones de glucosa en esta region, y en la SPECT y en la perfusio Por RM se muestra disminuci6n del flujo sanguineo cerebral." La espectroscopia i dlemostrado baja concentracién de NAA (N-acetil aspartato) y alta de mioinositol® 29Seon I. Enverecatenio ceva sales Imagenes a nografia compulada en fase si 's puntiformes en globos palidos de predominio zquierdo de densi | s ——————————————— | Mineralzaciin de gangs ils de resonanda magica en ao de graiente =| distitos pac ni fentculaRuvsucasa Orteoa * Hiouera Cruisin * Paves Rezo de tomografia comput se identfican perdida de volumen le, donde se observa pérdida de cottizesubcortcal asociada con presencia de isu volumen cortical del encéfalo de predominio en rapara hipocampalizquierda prominente regiones mesiales en forma bilateral va pide de volamen ceticosubcorical de predomi bifontaly temporal bilateral SS pemportie 31_Secoi |. Envesecienro CEREBRAL ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson es la enfermedad subcortical degenerativa mas frecuente, puede ser primaria (idiopitica) 0 secundaria, por to general por lesiones vasculares o lesiones de ganglios basales. Casi siempre existe degene- racidn del sistema dopaminérgico nigroestr'ado y principalmente la sustancia negra esti afectada por destruccién neuronal de la pars compacta. Por neurcimagen existe aumento Ue depésito de hietto en el mesencéfalo que condiciona estrechamiento de la pars compacta, que se visualiza mucho mejor en secuencias de eco de graciiente (figura 3.10), y a medida que pro- ¢gresa la enjermedad se presenta pérdida de volumen cortical y subcortical en forma global.”* Estudios recientes indican que la neurodegeneracién asciende desde el ta- lo hasta fa corteza. En espectrorresonancia se ha demostrado disminucién relativa de NAA y reducci6n en la relacién NAA(Cr. También por ultrasonogra- fia transcraneal para valoraci6n del mesencéfalo se ha observado aumento de hiperecogenicidad de la sustancia negra, que son datos directos de Parkinson itiopstico? DEGENERACION FRONTOTEMPORAL Es una enfermedad dificil de diferenciar tanto imagen de a enfermedad de Alzheimer. La mayoria de estos pacientes presen- ta anomalias conductuales. Por imagen morfolégica de resonancia magnética, s6lo se observa atrofia cortical de predominio frontal y en menor grado tem- poral (figura 3.11), sin embargo en la PET existe disminucién en el metabolis- mo de la glucosa y en la SPECT disminucién del flujo sanguineo cerebral."” inicamente como por neuro- Suelen reconocerse tres variantes de esta degeneracion: la demencia de tipo frontal, la demencia seméntica y la afasia progresiva no fluente. ENfERMEDAD DE PICK Es una causa de atrofia © pérdida de valumen cerebral que condiciona pérdi- da de memoria, confusion, deterioro cognitivo y del lenguaje, apatia y abulia, Morfoldgicamente la atrofia predomina en la regién ventral del lobulo tempo- ral ¢ inferior del frontal (figura 3.12). Esta enfermedad implica la existencia de cuerpos de inclusion citoplasmatico denominados cuerpos de Pick. DEMENCIA VASCULAR Es lo que antes se conocia como demencia multiinfarto, Se presenta en pacien- tes principalmente por arriba de los 65 afios de edad. Es una condicién que afecta principalmente a quienes padecen hipertensi6n de larga evolucién u otros factores de riesgo. Este tipo de demencia se caracteriza por presencia de multiples zonas de infarto en Ja corteza, o también tinicos, subcorticales y lacunuires (Figura 3.13). Tiene un desarrollo clinico progresivo, epis6dico y escalonado. En general el flujo sanguineo cerebral esta disminuido. 32Ruvavcasa Ontesa + Hicuers Gruen » Prates Rezo _[ Tagen axial de tomografia compulada en By Imagen ransversal de ultrasonido Wranscraneal me fase simple donde se sefala depésito minera-_sencefalco donde se identifica hiperecogenicidad de la zante hacia ambos pedkinculos cerebrales.__sustancia negra {imagen cedilz amablemente por el Dr. desis Higuera Calla. ‘Cy. Imagenes axiales en eco gradienle donde se observa hipointensidad de la via nigroestada MICROSANGRADOS CEREBRALES. Son depésitos de hemosiderina que se localizan comtinmente en la corteza, los télamos, el tallo cerebral, ganglios basales € hipocampo."" Los principales factores de riesgo para la aparicién de éstos son la hipertension arterial, la edad y estéa asociados como un marcador de patologia de pequesia vaso, pero su impacto clinico atin es incierto. Se presentan en un tercio de los pacientes con Infartos isquémicos y en una alta proporci6n de cuuienes padecen enfermedad de Alzheimer, angiopatia amiloidea y demencia vascular. Se icentifican como pequefias imagenes ovoideas bien delimitacias hipointensas en secuencias de susceptibilidad magnética (Figura 3.14) DEGENERACION OLIVOPONTOCEREBELOSA. Dentro de esta condicién forman parte: el sindrome dle Shy-Drager (atrofia de sistemas multiples), la degeneracion nigroestriada y la propia degeneracion ol vopontocerebelar. Se asocia con disfuncién del sistema auténomo en personas 33—_Seooton |, Ewvexecnmenrto ceRearat AA Imagen axial de tomografia computada en fase 8. Imagen aval de resonancia magnética en Fair simple, donde se identifica pérdida de volumen 2 de otro paciente, donde se observa pérdida de corticosubcorticai de predominio en la region bi--_yolumen cortical bifontal, asi como microangio- frontal patia yustacortical bilateral asimeévica, innagen axial de resonania magndtica polenclada en TT, dovde se obsenva pérdida de volumen cortical de predominio en lbulosfrontales. 34Ruvaucaae Onresa + Hiouera Cauueia * Proves Rizo A fnagen aval de resonanda magnelica poten” By Imagen axial en Flair en distinto paciente donde jada en T2, donde se observa pérdida de volu- se identifican cambios de pérdida de volumen cor mien cortical, yleucopatia periventricular yprofun-~ticosubcortial, y leucopatia periventricular pro- Ja bilateral de etologia vascular, funda y subcovtica bilateral de etologia vascular con presencia de infartos lacunares en lerriorio leaticuloestriado en forma bilateral Ty D imagenes axiales en Fair 12 de olf paciente donde se muestran ronas de encelalomalacia fron | lal derecha y paraventricular contralateral como secueas de eventos vascularesisué cos antiguos. dle mediana edad ¢ imita a la enfermedad de Parkinson, y se sospecha en pacien: con enfermedad de Parkinson que no responden al tratamiento. Se presenta :trofia importante cel tronco encefilico, vermis y hemisferios cerebelosos que no tienen proporcion con las estructuras supratentoriales, y en imagenes pon- letadas en T2 se presenta una imagen que simula una cruz en Ja porcién ponti- no inferior, casi patognomsnica de esta enfermedad (Figu &‘Seocion |, ENVEJEGIMIENTO CEREBRAL irnagen axial en eco gradiente y magnificacion de imauen axial en SWAN con presencia de microsan srados a nivel de ambos talamos, | \ Le Degen oTropontoceblos imager anon T2 die we ne pain devote DoT | rloso, 5 come del allo con inte agen on “ru” nivel el pute | ferico ce SINDROME DE PARALISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA Este sindrome se caracteriza por presentar sintomas similares a la enfermedad de Parkinson acomparados cle oftalmoplejfa supranuclear mareada y trastor- nos de la marcha. Por medio de imagen existe prominencia del tercer ventriculo, atrofia me sencefilica y, por consiguiente, aumento del espacio de la cisterna interpe duncular. Los hallazgos por espectroscopia son inespecificos. 36Ruvavcasa Onrese * Hisueea Crassus * Praues Rezo DEGENERACION CORTICOBASAL Esta enfermedad se caracteriza por pérdida neuronal en la sustancia negea, corteza froatoparietal y estriado. Los hallazgos por imagen son inespecifico: aunque tiende a encontrarse adelgazamiento cel giro pre y postcentral asi como de! giro frontal superior y posibilidad de hiperintensidacles subcortica- Jes en Flair en los sitios de mayor pérdida de volumen. DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY Fyta demencia esta relacionada con la enfermedad sie Parkinson; despues de Ja enfermedad de Afzheimer es la segunda causa més comin en la cual se ob- servan cuerpos de Lewy, no sélo en la sustancia gris profunda sino en form difusa en la corteza. A diferencia de la enfermedad de Parkinson, es una de- mencia cortical y se presenta con deterioro cognitivo fluctuante, alucinaciones visuales y parkinsonismo. aacteristica morfologica puede haber atrofia del tronco cerebral y disminuci6n en el volumen cortical. En la SPECT se llega a observar hipoper- ‘usin y se ha sugerido en la espectros 6n de la relacién de colina creatina.*#* Como CONCLUSION :n las enfermedades relacionas con la edad y el neuroenvejecimiento, la imagen wrol6gica brinda informacidn primordial para valorar la : logica habitual y documentar los cambios asociados con cada enticad clini Con las nuevas secuencias y técnicas de evaluacién por imagen se puede it asociando y entendiendo los cambios que conltevan a cada enfermedad y es- tablecer cambios clinico morfolégicas ¥ asi como la posibilidad de predecie un prondstico y tratamiento, Referencias bibliograficas 1 Sanossian N, Saver Jl, Alger JR, ef al. 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Durante el proceso del envejecimiento humano, el sistema nervioso cen- tral es susceptible a la pérdida progresiva de las funciones antes clescritas; as como alteraciones morfol6gicas, mismas que llevan al proceso de neurodege- neraci6n y desarrollo de demencia.' La demencia es un sindrome clinico caracterizado por la pérdida de habi lidades cognitivas como memoria, lenguaje, funciones visuoespaciales, juicio y pensamiento abstracto acemds (le las emociones, lo que interfiere con las actividades de la vida diaria,' Es esencial excluir las causas susceptibles de tratamiento que se observan en casi 20% de los pacientes; en un estudio, los diagndsticos reversibles mds frecuentes fueron la depresi6n, la hidrocefalia y la dependencia al alcohol. Existen diversas patologias que aceleran el proceso de envejecimiento y contribuyen a los sintomas y signos caracteristicos de la demencia. Entre és: tas, destacan las enfermedades neurodegenerativas secundarias al depdsito de proteinas insolubles como la enfermedad de Alzheimer y demencias fronto- ‘emporales, enfermedad de Parkison, enfermedad por depésito de cuerpos de Lewy, tabaquismo, exposicién a drogas, esclerosis lateral amiotrOfica, parilisis suptanuclear progresiva, diabetes mellitus y otras enfermedades metakticas, enfermedades vasculares (esclerosis det hipoczmpo, microinfartos leroes- clevosis}, traumatismo craneoencefélico, entre otras. Las demencias degenerativas mayores se pueden diferenciar mediante la historia clinica, por medio de la evaluacién neuropsicolégica, con apoyo del “Mini-mental test” y la escala de demencia de Hasegawa. La principal causaSecon |, Envesf meno CeneBRn, de cemencia es la enfermedad de Alzheimer, "? la cual comparte algunas de las alteraciones funcionales, morfolbgicas y localizaciones topograficas cle las asoeiadas con la edad avanzada.* La evaluacion, el reconocirniento histopatolégico y el tratamiento de estos trastornos asociados al envejecimiento normal, representan uno de los desafios mis importantes en la salud ptcblica; basicamente porque afectan al grupo de personas mayores de 60 aitos, que en la actualidad es la que mas prevalece Para el estudio histolégico, es importante mencionar que los cortes del en- Céfalo se realizan seriados, en plano coronal, deben ser de casi 1 cm de grosor. Para el estuclio dlefinitivo se fijan en formol a 10%. En el proceso dle inclusion del tejido en la parafina, se toman cor‘es asignados segtin las guias para el es- tudio de la demencia, las cuales muestran utilidad en cuanto a la obtencién de informaci6n durante el estudio de anatomia patologica Para el examen macroscdpico del cerebro es necesario separar el tallo en cefilico y cerebela dle los hemisferios cerebrales a nivel del coliculo superior (mesencéfalo rostral) y posteriarmente se obtienen cortes represestativos Ue las siguientes zonas Regiones corticales: corteza motora, metlia frontal, orbital frontal, visual, y los giros angular, cingulado anterior, temporal medio/superior y cingulado inal, hipocampo Con corteza entorrinal y transentorrinal Nticleos basales: cuerpo estriado (niicleo caudado y putamen), nticleo accumbens, lentiforme (putamen), globo palido y nicleo basal a nivel de la comisura anterior. La amigdala rostral y caudal con corteza entorrinal y tran- sentortinal, Tallo cerebral: mesencéfalo, puente y nécleo ceruleus, bulbo raquideo a nivel de las niicleos olivares inferiores, méduia espinal y cerebelo con niicleo dentado. Adicionalmente se recomienda estudiar cualquier zona con atrofia severa y cualquier otra anormalidad (infartos, hemorragias o tumores). Posteriormente se realizan tinciones de hematoxilina y eosina, fnxol fast blue, tioflavia $ y re- acciones de inmunohistoquimica para proteina tau, sinucleina y ubiquitina.** CAMBIOS MACROSCOPICOS Entre los 20 y 60 aitos de edad comiensa la pérdida de casi 0.1% de peso ce- rebral por aio, Este decremento es difuso y uniforme en la sustancia blanca; pero muestra algunas diferencias regionales en la sustancia gris; 'a corteza pa rietal y el cuerpo estriaclo son las areas mas afectadas. Se pueden identificar algunos cambios en el cerebro obtenido en autepskas le personas con edad avanzada. Algunos casos de personas con més cle 60 sus muestran aumento de las granuiaciones aracnoidleas y engrosamiento cle la aracnoides por fibrosis, en especial en la corteza pacasagital."* En estudios (post mortem se identifica claramente la disminucin del volumea del cerebro por atrofia dle los giros, con acumulacién de liquido cerebroespinal (LCE) en et 40- Martinez Benitez * Oras Rao [SS © espacio Subaracnoideo y ensanchamiento de los surcos, particularmente en las 7 | regiones frontales y parietales. La pérdida de volumen y peso, asi como el grado de atrofia de los giros propician el deterioro cognitivo en aquellos individuos que tienen mds de 60 aftos.5* : Ei peso del cerebro en la autopsia no siempre re‘leja las circuns‘ancias an- tes de la enfermedad terminal debido que esta tiltima puede producir edema cerebral y congestion, la cual puede incrementar el peso.’ La precision en la medicion depende de la cantidad de LCE perdido de lus sistemas ventricula- res. E] peso de cerebro medlido después de la fijacion con formol produce dif cultaces en la interpretacion, Tanto el peso ye! volumen puede variar ducante la fijacién en formol, incluso puede aumentar alrededor de 10% después de igunas semanas de fijacion. EI peso y el volumen del cerebro alcanza su maximo en la juventud y se identifica la pérdida progresiva, en donde los cambios atroficos son evidentes cen la quinta y sexta décadas de la vida. Sin embargo, hay evidencia de estucios de un gran ntimero de personas de autopsias que el peso del cerebro dis- minuye moderadamente, y persistentemente en edad adulta, Después de los 50 afos se identifica entre 2 y 3% de perdida de peso durante las siguientes ‘cuatro décadas. CAMBIOS MICROSCOPICOS Cambios en el tamaio y ntimero de neuronas. La reduccién en el volumen y peso de la sustancia gris y blanca, junto con la dilatacién del sistema ventricu- Jaren el envejecimiento cerebral, estan causadas por la disminucién del ntime- ro de neuronas con la consecuente pérdida de dendritas, axones y mielina.* Es claro, sin embargo que la pérdida de neuronas varia con la edad y con el sitio anatémico. Algunas neuronas son mas susceptibles y otras permanecen estables durante toda la vida. las neuronas de la corteza cerebral y del hipocampo, las células de Purkinje del cerebelo, las neuronas motoras de la médula espinal y las neuronas de algunas estructuras de los nticleos profundos, se piercien progresivamente, mientras las neurons cle los nticleos del tallo encefilico se mantienen estables durante la vida. it pérdida de neuronas no es el tinico mecanismo por el cual disminuye la fun- cion neuronal. En algunos estudios se ha demostrado que el érbol dendritico de las neuronas piramidales de la corteza temporal y frontal pierde algunas es- pins dendriticas, ademas de presentar varicosidades y distorsion cle kas ramas horizontales, seguida de edema progresivo del cuerpo celular, pércida dle las Hlendritas basales, de las ramas de la porci6n apical y terminal Acumulacién de pigmento en las neuronas. Se presenta a medida que disminuyen su tamafo secundario a la disminuci6n de la sustancia de Niss| en el citoplasma, y el depésito de lipofuscina en el mismo. Este fendmeno varia de acuerdo a los diferentes grupos neuronales. Por ejemplo, las neuronas de la ofiva se afectan en etapas més tempranas y posteriormente las de la médula espinal hasta las corticales en el giro precentral. Por otra parte, en células de Purkinje y en neuronas del tallo cerebral se acumula este pigmento en muy poca cantidad* 4‘Scooiin |. ENvEJECIMENTO CEREBRAL a lipofuscina es un pigmento compuesto de lipidos, fosfolipidos y prote nas derivado de la peroxidacidn de lipidos poliinsaturados provenientes de las membranas de !os organelos celulares deteriorados. Este pigmento no es dafino para las funciones cclulares, slo es indicador de daiio celular produ- Gido por radicales libres de oxigeno. El actimulo de lipofuscina es uno de los pocos cambios inevitables de la edad y se debe a ta deficiente eliminacion de este pigmento. Otro pigmento similar en estructura a la lipofuscina es 1a neuromelanina, la cual al acumularse en la sustancia negra puede causar muerte celular. La neuromelanina esta presente en la neuronas del locus cerulus desde el miento y en la sustancias negra clesde los 18 meses dle edad, gradualmente se incrementa en ambos sitios hasta los 60 afios. Posteriormente, el nimero de neuronas pigmentaclas disminuye significativamente, en especial en pacientes con enfermedad de Parkinson. Cambios en las células gliales. Los astrocitos se incrementan en ntimero y tamaao al sustituir a las neuronas degeneracias, eso produce finalmente glio- sis. Adicionalmente, se produce aumento del nimero de cuerpos amikiceos, los cuales son estructuras esféricas que miden aproximadamente 15 jum, se tiflen con PAS y se propone que se desarrollan a partir de astrocitos dariados. Estos se acumitilan progresivamente con la edad y en algunas enfermedades neurodegenerativas.*° Placas seniles. Pueden ser placas neuriticas y no neuriticas. Estas tiltimas estin construidas por un centro de amiloide BA4, Las placas neuriticas miden entre 5 y 200 uum, se visualizan pot medio de tinciones de plata y el compo- nente amiloide se detecta por medio de rojo congo, PAS 0 tioflavina S.2" Las placas no neuriticas son comunes en individuos de mas de 60 aftos, se encuen- tran de manera asilada en la corteza frontal, l6bulo temporal anterior, corteza entorrinal € hipocampo. Las placas neuriticas tienden a ser més frecuentes en las capas profundas de la corteza, y las no neuriticas se localizan en areas, superficiales: Ovillos neurofibrilares. Son estructuras filamentosas compuestas por mi- crotibulos asociados con la proteina tau en su forma fosforilada. Se localizan con mayor frecuencia en neuronas de la corteza frontal y temporal, en especial en el hipocampa.* Degeneracién granulovacuolar. Consist en la formacién de una o varias vacuolas de 3a 5 um que contienen un punto central o grinulo electrodenso de 1a um. Se pueden identificar varias en una sola célula, lo cual provoca deformacién de la membrana citoplasmatica con rechazo del nticleo a la pe- riferia, Este es un cambio que se identifica con mayor frecuencia en neuronas del hipocampo. Cuerpos de Hirano, Son estructuras ovoides, hialinas y eosinofilicas de for- ma cilindrica, Miden de 10 a 30 um, se identifican con més frecuencia en las neuronas piramidales del hipocampo. Angiopatia amiloide. Es el depésito extracelular de amiloicle BA4 en as p: redes de los pequerios vasos sanguineos arteriales. Las regiones mas afectaclas 2Masrinez Bevirez * Onawas Rao [ son las leptomeninges y la corteza cerebral. Se puede identificar ficilmente con la tincién de rojo congo, cristal violeta y tioflavina S27 CAMBIOS MOLECULARES EN EL ENVEJECIMIENTO Se han descrito varios mecanismos moleculares asociados con el envejeci- miento neuronal. Uno de los mas estudiados es el dafio producido por radica- les libres de oxigeno. Estos ocasionan alteraciones en las proteinas, los acidos nucleicos ¥ lipidos a varios niveles; lo que conlleva a dano de las membranas, cen especial en las mitocondrias, lo cual produce acumulaci6n de calcio en el citosol. La permanencia de la despolarizacion celular y la afinidad del recep- tor transmembrana N-metil D-aspartato glutamato por el ion c io, permite el actimulo intracelular. Con este binomio se activan las caspasas siguiendo el proceso de apoptosis.*? 6 Referencias bibliograficas O'Brien RJ, Resnick SM, Zonderman AB, Ferrucci L, et al. Neuropathologic Studies of the Baltimore Longitudinal Stwedy of Aging (BLSA). | Alzheimer's Dis 2009; 18(3): 665-75, Savva GM, Wharton SB, Ince PG, Forster G, et al. Age, Neuropathology, and Dementia. N Eng Med 2009; 360 (22): 2302-09. Schneider JA, Aggarwal NT, Barnes I, Boyle P, et al. The Neuropathology of Older Persons ‘with and Without Dementia from Community versus Clinic Cobonts. | Alzheimer’s Dis 20095 183): 691-701, Thought Study: A Review. | Alzheimer’s Dis 2009; 18(3): 703-11 Sonnen JA, Larson EB, Haneuse 8, Woltjer R, et al, Neuropathology in the Adult Changes in Simpson JE, Ince PG, Shaw PJ, Heath PR, etal, Microarray analysis of the astrocyte trans- ccriptome in the aging brain: relationship to Alzheimer's pathology and APOE genotype, Neurobiol Aging 2011; 32(10): 1795-807, Chen M, Nquyen HT, Sawmiller DR. 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Teresa Pozos Lopez INTRODUCCION Hl término delirium deriva del latin, donde el prefijo de- significa “fuera de” y lira se refiere “el camino entre dos surcos en la tierra arada”, de manera que el significado origina! en conjunto se puede interpretar como “fuera de ruta"; metaféricamente se utilizaba para denotar cualquier forma de aberracién men- tal.' Desde la época de Hipécrates, una presentaci6n similar al delirium fue «lescrita como: frenitis. La presencia de fiebre era un factor importante para distin- guir los estados de agitacién secundatios a enfermedad fisica (frenitis) de los que se consideraban de origen psicolégico (melancolfa o mania). El delirium se mantuvo como Una categoria estable hasta principios del siglo XIX, cuando se realiz6 la redefinicién etiologica y fenomenoldgica, !o que precipit6 la trasfor- maci6n de las locuras en las psicosis funcionales, A menudo el delirium es descrito como un estado confusional agudo 0 sin- Crome orginico cerebral, y es actualmente un concepto universal.’Se define como uit cambio agudo, fluctuante y reversible en la cognicién y la atencién, re en un periodo de horas o dias, se caracteriza por alteracién de la con: jencia (somnolencia o agitaci6n), déficit de atenci6n, pensamiento desorga- nizado y/o alteraciones en la percepci6n.> PREVALENCIA E INCIDENCIA Es comtin y prevenible, se le considera un sindrome geriitrico, ocurre en 11 2 42% de los pacientes hospitalizacios y hasta 50% puede tener riesgo de pre- sentarlo. Ademas después de la hospitalizaci6n, el 6 a 56% puede egresar con delirium, Es ura condicién poco reconocida, se estima que hasta en 70% de los casos.* El desarrollo de delirium se ha considerado un factor de riesgo de mor- talidad. En pacientes hospitalizados se presenta de 22 a 76%. En las salas de urgencias puede estar presente en 7 a 10% de los ancianos,’ Es asf que de acuerdo al escenario se ha observatio que hasta 53% de los ancianos postoperados pre- senta delirium, 80% en unidades de cuidados intensivos, 33 a 60% en asilos (en este ultimo ambiente el antecedente de deterioro cognitivo y sintomas depresivos son los factores frecuentemente asociados),* y 83% en pacientes que se en- cuentran en etapa terminal. Sin embargo, la prevalencia del delirium en la co-Secs Il, SaoRONES GERUTRICOS NEUROLOGIOS munidad es apenas de 1 a 2%, incrementandose con la edad hasta en 14% en mayores de 85 afios. La mortalidad al afio asociada con delirium es de 40%.” En México y Latinoamérica la prevatencia ¢ incidencia de delirium es muy similar a lo reportado en otros paises; en el INCMNSZ (Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrici6n Salvador Zubiran) la incidencia de delirium fue de 12% en un seguimiento de seis meses, los factores relacionados a su presencia fueron: mayor estancia hospitalaria, bajo nivel de escolaridad, mayor grado de comor- bilidad, niveles altos de glucosa y mal control del dotor.* FISIOPATOLOGIA La fisiopatologfa del delirium continwia siendo poco conocida, Se han plan- teado una serie de hip6tesis para explicar los procesos fisiopatoldgicos que conducen a éste; la alteracion en la neurotransmisi6n, la inflamacion, el estrés fisiol6gico, la seftalizacién celular, el suministro de oxigeno y/o alteraciones en el ciclo sueno-vigilia” El delirium es el resultado de una gran variedad de causas, lo que apoya el concepto de una via final comtin, que implica ciertas regiones o circuitos cere- brales y algunos neurotransmisores. NEUROTRANSMISORES. EI sistema candidato para esta via final comtin y con mayor evidencia ¢s el de los neurotransmisores.” Esta teoria se centra en un desequilibrio de neurotransmisores como acetilcolina, dopamina y écido gamma aminobuti- rico GABA) a través de vias corticaies y subcorticales del sistema nervioso." La deficiencia absoluta o relativa de acetilcolina y/o el exceso de dopamina (posiblemente debido a su influencia en la regulacién sobre la liberacion de acetilcolina) pueden ser los responsables de los sintomas caracteristicos del delirium, asi como de los cambios electroencefalograficos. Esto esta apoyado por el hecho de que el delirium puede ser provocado por farmacos agonistas dle dopamina y anticolinérgicos y, por otra parte, el delirium puede ser trata- do exitosamente con bloqueadores de dopamina y posiblemente también por inhibidores de colinesterasa como fisostigmina. Estos neurotransmisores se afectan unos a otros, dependiendo del subripo de receptor y su distribuciin en dreas como la corteza prefrontal y el I6bulo temporal. El exceso de dopamina resulta en alucinaciones y agitacién (ya que la dopa- mina potencia la acci6n de! neurotransmisor excitatorio glutamato), mientras que la falta de acetilcolina conduce a disminucién de la conciencia y déficit de atencién (debido a que la acetilcolina es el principal neurotransmisor del sistema reticular activador que es el que rige estas funciones a través de sus proyecciones al tilamo y las proyecciones de la neocorteza y el circuito limbi- Co). Durante una supresién de benzodiacepinas, se produce disminucién de la funci6n GABAérgica que puede precipitar el delirium, ya que el GABA inhibe la liberacién de dopamina. 1as alteraciones de otros neurotransmisores, como noradrenalina, serotonina y ghutamato, también pueden tener un papel en la fisiopatologia del delirium, pero existe menos evidencia, Estos neurotransmi- sores pueden ejercer su influencia a través de interacciones con las vias coli- nérgicas y dopaminérgicas.” 46_ ‘Acuiuar Navaaro * Pozos Lorex [SS : INFIAMACION it : Las alteraciones de 1a conducta, malestar general, deterioro cognitivo, di S minuci6n de la actividad social y motora, depresién, somnolencia € hiporexia n | que ocurren durante la estimulaci6n inmune parecen ser coordinadas en el 1: SNC (sistema nervioso central), por la sintesis de mediadores proinflamatorios r como citecinas y prostaglandinas."* Las citocinas como interleucina-1, interleu- cina-2, factor de necrosis tumoral a (TNF-ct) y el interferén, pueden contr al delirium por aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefitica y la modificacién de la neurotransmisibn.”" Sc ha encontrado una asociac entre las citocinas proinflamatorias como interleucina-6 (IL-6) e interieucinta-8 (IL-8) y delirium en pacientes ancianos."* EstREs FISIOLOGICO Existe evidencia de que la regulaci6n alterada del eje limbico-hipotdlamo- Aipafisis-supratrenal, con niveles patol6gicamente altos y sostenidos (le cor: y lisol, que se producen con el estrés agudo, puede precipitar y/o mantener el celirium. El cortisol es la hormona central en respuesta al estrés, los niveles se inerementan con diversos factores estresantes como cirugia, trauma, infla- maci6n sistémica y dolor. Se encuentran receptores citoplasmaticos de alta afinidad (mineralocorticoides, MC) y de baja afinidad (glucocorticoides, GC); estos iltimos presentes principalmente en hipocampo, cerebelo y corteza pre- fiontal. Los receptores MC son ocupados con niveles basales de glucocorticoi- ces, mientras que los receptores GC se ocupan s6lo en niveles de respuesta al durante el pico del ritmo circadiano. Después del estrés, los niveles de comtisol regresan a su basal geacias al sistema de retroalimentaci6n, Niveles crdnicamente altos y sosteniclos de cortisol ocupan persistentemen Le los receptores dle baja afinidad, lo que puede causar varios efectos adversos 1 cerebro y otros tejidos, como alteracién en la atencién y memoria declara- tiva por efectos deletéreos sobre la serotonina del hipocampo (5-hidroxitripta- mina [5-HT]) y receptores 5-HTIA, lo cual puede contribuir al delirium.” SENALIZACION CELULAR La hipotesis de la sefalizacién celular sugiere que procesos fundamenta- les, como la transduccion de ka sefal intraneuronal, pueden estar alterados, afectando la sintesis y liberaci6n de neurotransmisores. La hipotesis de la pri- vaci6n de oxigeno propone que la disminucién del metabolismo oxidative en el cerebro causa disfuncién cerebral debido a anomalias en los diferentes sis temas de neurotransmisores."* ALTERACION DEL CICLO SUENO-VIGILIA La alteracién del ciclo sueno-vigilia es una caracteristica importante del ce: lirium, La melatonina, hormong implicada en el rieno circadiano, podria ser responsable de la alteracion en este sistema. Algunos estudios han demos do diferencia en la secrecién de melatonina en pacientes con delitium en com paracién con quienes no lo padecen. Se propone que la agitacién observada n el delirium hiperactivo y la somnolencia asociada al hipoactivo, podrian explicarse por la alteracién en la homeostasis del tript6fano central." 47Secon Il, SINDROMES GERIATRIGDS NEUROLOGICOS Ciadro 5.1 [Factores predisponentes y precipitantes de delirium en el anciano Factores predisponentes Edad avanzada Sexo masculino Demencia Deterioro cognitivo leve Historia de delirium, Depresién Dependencia funcional Inmovilidad Bajo nivel de actividad Historia de caidas, Déicit visual y/o auditivo Deshidratacién y/o desnutriciSn Uso de miitiples farmacos psicoactivos Polifarmacia Akcoholismo o abuso de sustancias Enfermedades severas Maltiples comorbilidades Enfermedad renal crénica o hepatica Historia de enfermedad vascular cerebral (evo) Trastomnos metabslicos Enfermedad terminal Infeccién por virus de inmunodeficencia adquirida “Famacos con efecto antcolinérgico como cmelidina,prednisona, leona, anigepresivos Wiciclicos, El deterioro cognitivo preexistente es un factor de riesgo conocido para la parici6n de delirium, y se presenta en personas 265 aiios en 22% a 89% de los casos." A medida que empeora la gravedad de la demencia, el riesgo de desa- rrollar delirium también se incrementa. En un estudio prospectivo dirigido a establecer un modelo predictivo para el desarrollo de delirium en pacientes hospitalizados, se identificaron factores como el uso de restricciones fisicas, la desnutricién, la adicién de mas de tres farmacos durante el ingreso, la cate- (erzacion vesical, cualquier evento iatrogénico, estar fuera de ke cama menos dle una vez al dia, mas de 12 horas de espera en un servicio de urgencias, insu- ficiencia respiratoria, deshidrataci6n, déficit visual, deterioro cognitivo, insufi- ciencia renal y enfermedad sistémica grave.” Por lo que es necesario tomar en cuenta la suma de factores que puedan contribuir al delirium, ya que es poco probable que se resuelva abordando un solo factor. Caracreristicas CLinicas Ademiés del inicio agudo y curso fluctuante, otros sintomas son caracteris- ticos: las alteraciones cognitivas, especificamente alteracién en la memoria reciente, la orientacién temporoespacial, as funciones visuoconstructivas y la capacidad de organizacién y planificaci6n; las alteraciones atencionzles, ¢s- pecificamente en la vigilancia, que van desde un estado “hiperalerta” hasta estu por; y las alteraciones perceptuales caracterizackas por alucinaciones o ilusio- nes simples 0 elaboradas y en forma caracteristica visuales, pero que pueden ser también tictiles y en menor frecuencia auditivas u olfatorias. 9Scooion II, SinoROMES GERUTRIGDS NEUROL OSICOS ‘También se pueden presentar ideas delirantes, que pueden ser de carécter persecutorio y de corta duracién, Otras caracteristicas clinicas del delirium son: alteraciones del ciclo sueno-vigilia, labilidad emocional y modificaciones conductuales que van desde fa abulia hasta la agresividad y ia euforia Ciadro 52] Caracteristicas clinicas del deliriun Inicio de los sintomas: + Inicio agudo, usualmente en un pe-iodo de horas 0 dias + Informante que documente el tiempo de evolucign Curso fluctuante: + Sintomas fluctuantes durante las 24 horas del dia + Periodo de lucidez Atencidn: + Dificultad para centrar, mantener o cambiar la atencién + Intervalos de lucider Pensamiento desorganizado: + Lenguaje incoherente y desarganizado + Conversacién inrelevante, fuga de ideas sin Yogica Alteracién del nivel de conciencia: + Somnolencia, con disminucién de la respuesta a estimulos ambientales Deficit cognitvo: + Alteracién en multiples funciones cognitivas como: orientacién, memoria y lenguaje ‘Aleraciones perceptuales: * llusiones y alucinaciones (en cerca de 30% de los pacientes) Alteraciones psicomotoras: * Hiperactivo: marcada agitacin o insomnio + Hipoactivo: marcado letargo, con disminucién de ta actividad motora + Mixto ‘Alteracin del ciclo sueiio-vigilia + Alteracién en el ciclo suerio vigiia con somnolencia diurna, insomnio noctumno, sueio fragientado e inversion del ciclo suemio-viglia ‘lteraciones emocionales + Comunes; + Miedo intermitente, paranoia, ansiedad, depresin, irtabilidad, apata, ira y/o euforia Por todo este cuadro tan florido ha sido posible clasificar al delirium en: hiperactivo, hipoactivo y mixto. Hipoactivo: se caracteriza por disminuci6n de la movilidad, letargo, estu- por, disminucion del lenguaje. Hiperactivo: se caracteriza por alteraciones de la conducta, agitaci6n, an- siedad, desorientacidn, alucinaciones y movimientos continuos que ponen riesgo su integridad fisica, los pacientes insisten que estén en su casa y que el personal del hospital son intrusos. Formas mixtas: son las que cursan con caracteristicas de kas formas hipoac- tivas € hiperactivas, 50Aaa Navarro + Pozos Lore, ‘Todks las formnas de delirium cursan con un tenguaje desorganizado, pertur- pacion en la cognicién, memoria, trastornos del ciclo sueo-vigilia y labilidad emocional. Si bien la frecuencia de presentacién de cada uno de estos tres Subtipos varia de manera importante entre un estudio y otro, la mayoria con- cuerda en que l delirium mixto es la variante de presentaci6n més frecuente (euadro 5.2)." | Caadro 5.5] Método de Evaluaci6n para Confusién (CAM, Confusion Assessment Method) Criterio Descripcién Presencia ‘A. Cambio agudo en el estado Reportado por familiar, cuidador, per- SI NO mental sonal médico o de enfermeria 8 Fluctuacién de sintomas en Reportado por familiar, cuidadoro Si NO minutos u horas personal de enfermeria Alteraciones en la alencidnIncapacidad para realizar ndmerosen si NO regresidn (20 al 3} meses en regre- sion (diciembre a enero) D_Alleracién detestado de Agitacién si NO nciencia Somnolencia Estupor Coma £ Pensamiento desorganizado Lenguaje incoherente o divagante sh NO (6310 + DOF Confirmacion de Diagndstico de Delirium Annals of Intomal Medicine, 1990, 115, 74481 Meagher y colaboradores realizaron un estudio para encontrar el perfil cog- noscitivo entre los diferentes subtipos de delirium, ellos observaron una aso- iaci6n entre la severidad del delirium, medido por la Escala para la Valoracion del Delirium (DRS, Delirium Rating Scale) y las diferentes manifestaciones motoras de los subtipos.* Otro estudio que tuvo como objetivo identificar los subtipos de delirium y el grado de alteraciones psicomotoras para determinar su severidad, ademas de conocer el prondéstico a un afio de seguimiento, demostré que el delirium hipoactivo, de intensidad leve en pacientes con demencia, increment el ries- go de muerte al afio (HR .98, CL 95% 1.76-8.98) en comparac ientes sin demencia.® DiaGNostico Y EVALUACION DEL DELIRIUM El diagnéstico de delirium es primordialmente ciinico. 1a Asociacién Ame- ricana de Psiquiatria recomienda para sui deteccion el CAM (Confiusion As- sessment Method (Método de Evaluacién para Confusién}) que puede ser completado en menas de cinco minutos y ha sido validado con los criterios del Manual Diagnéstico y Estadistico de Salud Mental (DSM-IV-TR). Los cuatro it~ —_Saecoion Il Sinonowes cemareices NeuROLASIons elementos del CAM se refieren a las caracteristicas agudas, curso fluctuante, pérclicla de la atencion y un pensamiento desorganizado (Cuadro 5.3). Sin olvr dar que el detirium es Consecuencia dinecta de una enfermedad médica, de un medicarnento ya sea por intoxicacion o retico abrupto2”* Cuando el paciente acude a servicios de urgencia, et primer paso es deter minar si es un cambio agudo del estado mental, si no es posihle obtener un historia detallada por falta de un informante hay que pensar en delirium mul- ticausal hasta no clemostrar Io contrario. 1a evaluaciOn clinica debe incluir la busqueda de infecciones (neumonia, infeccion del tracto urinario entre otras), enfermedad cardiaca (infarto al miocardio y fala cardiaca), enfermedad respiraioria (embolismo pulmonar, hipoxia), trastornos hidro¢lectroliticos (deshidratacidn) ¢ incluso como mani festacion atipica de estas condiciones. Es importante hacer una lista detallada dc fos mecicamentos que utiliza el anciano y si realiz6 algin cambio en alguto de ellos en los tiltimas dias. EI Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) puede detectar problemas ¢ la atencidn y cognicién (ejemplo: orientaci6n en persona, lugar y tempo, asi como alteracién en la evocaciGn-sustraccidn), también puede ayudar en el diagnéstico de delirium e incluso es titil para su seguimiento. Los estudios electroencefalogrificos han demostrado enlentecimiento difu- so de la actividad del fondo cortical, con enlentecimiento del ritmo dominante posterior, actividad generalizada de ondas theta y delta, desorganizacién del ritmo de fondo y pérdida de reactividad. La especificidad del electroencefalo- grama (EEG) ha sido cuestionada, particularmente en relacién con los cam- bios observaclos en el envejecimiento normal y en ka demenci Los estudios neuropsicologicos y de neuroimagen revelan Ia interrupeién generalizada de funciones corticales, con disfuncion en la corteza prefrontal, Jas esttucturas subcorticales, el talamo, los ganglios basales, las circunvolucio- nes de las cortezas fromal y frantoparietal, fusiforme y lingual, en particular en el lado no dominante.” Sin embargo, realizar wna imagen cerebral de crineo en los servicios dle urgencia en pacientes con delirium todavia es controversial, pero podria ser titil cuando se han descartado causas metabélicas asociadas con esta condicién; se recomienda practicarla cuando exista el antecedente de caida reciente o trauma craneoencefilico, asi como pérdida previa del es- tado de conciencia o algiin otro déficit neurolégico. Por lo que la decisién de realizar una imagen de tomografia cerebral en un paciente con delirium debe sostenerse bajo el juicio clinico.> Cabe destacar que al mismo tiempo que se obtiene el diagnéstico de deli- rium deben también buscarse las causas posibles del mismo, llevando a cabo una evaluaci6n clinica exhaustiva y solicitando lus eximenes paraclinicos con- frmatorios o dle escrutinio que Sean necesarios. Ademas de no perder de vista cl diagndsticc: diferencial: demencia y depresién, manta, ria, epilepsia cle lobulo temporal y/o epilepsia no convulsAguiar Navanso * Pozos Lopez [ te, [ Cindno 74] Medidas no farmacologicas para manejo y prevencion de delirium io Reorientacidn (use de calendarios, relojes, objetos familiares del hogar) {io de lentes y ausiiares auditivos Evitarresrictiones fisicas, promover movilizacion precoz er Limitar cambios de personal y habitaciones rd Proporconar un ambiente tranquilo y confortable, principalmente por la noche para evitar ule interrumpi el sueio (poca luz, bajos niveles de ruido) Coordinacién de horarios para administracién de medicamentos, toma de signos vitales y realzacion de procedimientos para evitarinterrumpir el sueio Medidas generales de higiene de sueto (apertura de persianas, fomento ce vigiia y mavili- dad en el cia) | Provenir deshidratacién Evitar uso de férmacos psicoactivos Undo 75] Tratamiento farmacolégico del Farmaco Dosis Efectos adversos Comentarios | Haloperidol 05-1 mg VO/IM _Extrapiramidalismo, pro-_Disminuye duracién y longacisn QT severidad de sintomas, | Risperidona 05 mgbid —_Extrapiramidalismo, pro- Resultados comparables longacién QT on haloperidol Olancapina 25-5 mg/dia, dispo- Resultados comparables nile IM con haloperidol Quetiapina 125-25 mgldia esultados comparables con haloperidol Amisulprida 50-500 mg/dia Vo Evidencia muy limitada n Lorazepam 05-1 mg VO cada. Excitacién paradgjica.o —_Reservado a sindrome I, 24h desinhibicién, depresién de abstinencia, demencia - respiratoria, sedacion exce- por cuerpos de Lewy, de n ‘iva, confusion, ataxia segunda linea silos antip~ 0 sicdticos fallan I . Donepezilo Smgidia Nausea, vomito, diarrea Poca evidencia Irazodona 25-150 mg porla Sobresedacién Experiencia limitada noche VO fivastigmina 3-9 mgldia VO Nausea, vomito, anorexia, Experiencalimitad, uso diarrea frecuenteen demencia por cuerpo de Lewy Adaptado de Fong 2009, now Han: MEDIDAS DE INTERVENCION GENERALES Y : ESPECIFICAS Se han descrito cuatro pasos clave en el manejo del delirium: abordar fas cau- sas subyacentes, mantener el control de los sintomas conductuales (medidas farmacologicas y no farmacolégicas), preventcién de complicaciones y soporte 33‘Scooion Il SiNDROMES GERUTRICOS NEUROLOSIOOS cle las necesiclades fancionales."* EI soporte de las necesicacles tunciowales y prevencin de complicaciones incluye Is proteccidn de via aérea, mantener la hidratacién y nutricion, proporcionsr posicién y movilizacién al paciente para evitar tilceras por presin, trombosis venosa ¥ apayo a necesitlaces diarias del paciente.” ‘MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Las estrategias no farmacolégicas son el tratamiento de primera linea para todos los pacientes con delirium (Cuadro 5.4). La adherencia al tratamiento no farmacologico clebe ser optimizacla, ya que juega un importante papel in- dependiente para su efectividad; una mayor adherencia resulta en menores vases de delirium.’ MEDIDAS FARMACOLOGICAS La identificacin temprana de fos sintomas de delirium resulta en disminu- cin dei uso de firmacos."" Existen pocos ensayos clinicos controlacos, por Jo que la evidencia actual se basa principalmente en estudios retrospectivos y series de casos.‘ E] tratamiento farmacoldgico por lo general esta reservado para pacientes en los que los sintomas del delirium podrian comprometer la seguridad o impedir el tratamiento médico necesario (delirium hiperactivo) (cuadro 5.5). Algunos autores recomiendan el empleo de fairmacos para el tcatamiento de delirium hipoactivo, ya que éste se asocia con mayor estrés 0 angustia después del evento en el paciente, porlo que podria estar justificada su uso, aunque este enfoque sigue siendo polémico."**" Un particular clesafio es la evaluaciOn de la eficacia del farmaco en el marco de un curso fluctuante y tratamiento simultaneo con factores de riesgo subyacentes.” Cualquier farma- co en el tratamiento del delirium debe iniciarse con la dosis mas baja por el menor tiempo posible En general, los antipsicticos son los agentes preferidos para el tratamiento de la agitacin agucta; el haloperidol ha sido el mas utilizado y su eficacia se ha establecido en ensayos clinicos controlados,” tiene la ventaja dle estar disponi- ‘ble en forma parenteral, sin embargo, esta asociado con una mayor frecuencia de efectos secuniarios extrapiramicales y distonias agudas que los antipsico- ticos atipicos, por lo que en pacientes ancianos se prefiere la via oral que la parenteral." Algunos antipsicoticos atipicos como risperidona, olanzapina y quetiapina, se han utilizado para tratar la agitaci6n en pacientes con delirium, con eficacia al menos comparable al haloperidol?" ‘Tanto el haloperidol parenteral como los antipsicdticos atipicos conllevan un mayor riesgo de evento vascular cerebral y prolongaci6n del intervalo QT" el haloperidol intravenoso se ha asociado con torsades de pointes.*! Otros tra: tamientos potenciales para el delirium, como los inhibidores de colinesterasa (donepezilo) y tos amagonistas del receptor 5-HT (trazodona), han sido utili- zados con cierto éxito, se requiere mayor evidencia para hacer recomendacio- nes dfinitivas para su uso."** Lax benzodiacepinas no se recomiendan como ‘ates de primera linea en el tratamiento de delirium, ya que frecuentemen- te exacerban los cambios en el estado mental y causan sedacin excesiva; sin embargo, son de primera eleccién para el tratamiento de delirium causado por sindrome de abstinencia de alcohol o sedantes. Se prefieren benzodiacepinas a4_ ‘Routan Navaano * Pozos Lore _[——— de inicio ripido y corta accién (lorazepam) que pucden ser administradas por vyfa oral o intravenosa.>"* 2 i F F PREVENCION Y PRONOSTICO [una tervera parte de los casos de delirium podrfan prevenirse con una aten- cion cudledosa y oportuna en los potenciales factores precipitantes y predis- ponentes (cuando sea posible). a 9 Inouye y colaboradores lograron reducit 40% el riesgo de delirium en acul- 7 tos mayores mediante una estrategia implementadla durante toda la hos- s pitalizacion, caracterizada por la orientacién diaria, estimulacién cognitiva y movilizacidn activa © pasiva del paciente, ademas de realizar medidas para conciliar el suefio al reducir el ruido ambiental y usando técnicas de relajacin Asim’sm®, corrigieron 0 apoyaron el déficit sensorial, visual y/o aucitivo, y evita- ron la deshidratacién. De todas estas medidas, la més importante fue permitir un suefo noctumo ininterrumpido, sin recumir al uso de medicamentos para ello” Pos otro lado, Jas restricciones fisicas, como las sujeciones, han demostrado ser un factor de riesgo para caidas e incrementan el riesgo de autolesiones y delirium. Es preferible modificar el ambiente hospitalario con una mayor aten- cin por parte de enfermeras y/o cuidadores 0 por los propios familiares, utilizar camas de altura baja, suelos antiderrapantes, buena iluminacién, modificacio- nes arquitectonicas en la habitacién, uso de barras en los bafios, movilizacién continua de acuerdo con la enfermedad de base y la evaluacién del riesgo de formaci6n de tileeras por presién. Ademds, se debe implementar un programa de rehabilitacién fisica oportuno, asi como la participaci6n de terapistas ocupa- ; cioneles para mantener en lo posible la incependencia funcional del paciente, incluyendo evitar la colocacion de catéter vesical. Respecto a la nutrici6n, es fre- cuente que los pacientes con delirium sufran desnutricién debida a la gravecad dc laenfermedad, al incremento de las necesidades metabilicas y alteraciones del estado de alerta, por lo que se recomienda monitoreo continuo del estado nutri cio y, cuando sea necesario, comenzar oportunamente apoyo nutticio. y > 1 ) | ) 1 De acuerdo con una revisién de Cochrane 2009, que tuvo como objetivo «leterminar la efectividad de las intervenciones dirigidas a prevenir el delirium en pacientes hospitalizados, se encontré que la intervencién del geriatra para prevenir delirium es util tanto para disminuir su incidencia como su severidad_ (OR 0.48 [IC 95% 0.23-0.98], RR 0.64 [IC 95% 0.37-0.98}). Por otro parte, respecto al papel de las medidas farmacolégicas en la pre- vencién del delirium, se han probado dosis bajas de haloperidol en pacientes operados de fractura de cadera, encontrando que este medicamento podria reducir la severidad y duracién del delirium asi como estancia hospitalaria,*** aunque no se hallé impacto en la incidencia. También se ha estudiado el uso de olanzapina, en dosis de 5 mg, antes y después del evento quintirgico orto- pédico, logrando reducir la incidencia pero no la severidad del delirium.’ Debe tenerse en cuenta que la resolucién del delirium puede llevar sema- as a meses, y que los pacientes deben ser atendidos en lugares supervisados. Se requiere un seguimiento cercano, posterior al egreso hospitalario, debido al pobre pronéstico a largo plazo asociado al deliriurn.” 55~~ Secci Il. Sivonones GERUATRICOS NEUROLOGIOS a presencia de delirium, independientemente de la causa, puede contri- buir al mal pronéstico del paciente; la agitacién y la somnolencia que ocurren en el delirium aumentan el riesgo de complicaciones coma broncoaspiracion, tilceras por presién, tromboembolia pulmonar y disminucién en el uso de Ja via oral. El delirium se caracteriza por ser una condicién aguda, severa y reversible, sin embargo, en algunos casos, los sintomas permanecen a pesar del tratamiento o resolucidn de factores precipitantes, resultando en pérdidas funcionales y cognitivas persistentes.* En una revisin sistemitica se obser- v6 que la proporcin de delirium persistente en pacientes hospitalizados, al egreso, a 1, 3, 6y 12 meses fue de 44.7, 32.8, 25.6 y 21% respectivamente. Fstos pacientes presentaron peores dlesenlaces en cuanto a mortalidad, instiuciona- lizaci6n, funcionalidad y cognicibn.***" Los procesos patologicos asociadios con delirium pueden causar dao neuronal directo, llevanclo a un deterioro cognitive persistente, Por otra parte, el delirium tiene mayor probabilidad de presentar- se en pacientes con demencia y puede acelerar ka progresiGn de ésta. El pro- néstico para estos pacientes con demen Referencias bibliograficas 1, Hart B, Delirious states. Be Med J 1936; 17: 745-49. 2. Berrios GE. Delirium and confusion in the 19th century: a concepinal bistory. Br J Psy- chiatry 1981; 1939: 439-49. 3. American Psychiatric Association, Task Force on DSM. Diagnostic and statistical ma- nual of mental disorders: (DSM-IV). Washington, BC, 1994, 4th edition. 4. Miller Marcia ©. Evaluation and Management of Delirium i Hospitalized Older Patients. [Am Fam Physician 2008 78(11): 1265-70. 5. 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Garcia Mayo INTRODUCCION Fl marco ocupa el tercer lugar por frecuencia de sintomas reportados en fa consulta médica general, yes causa frecuente de asistencia las salas de urgencias, solo después de! dolor toracico y la fatiga; se convierte en el sintoma mas comin después de los 75 afios.* El mareo es uno de los sintomas que més desaliento y frustraci6n provocan aun en los médicos mas avezadios en el tema, debido a la dificultad diagndstica ya la falla terapéutica frecuente. Muchas veces las causas del mareo son de origen benigno, pero no hay que perder de vista que puede ser un sintoma de Enfermedad Vascular Cerebral (EVO), de tipo isquemia cerebral transitoria, y los médicos siempre deben con- siderar “banderas rojas” en el abordaje diagnéstico. Existen numerosas razones que explican la complejidad de la evaluacién de este problema. Entre éstas se pueden mencionar las siguientes: 1. La diversidad de sensaciones que engloba el mareo. 2. Pobre uniformicad de informacién disponible en los textos, la cual se puede explicar por la falta de consenso para la metodologia del estudio de este problema (definicién del sintoma, criterios de inclusién de pacientes, in- dicacién de los estudios paraciinicos, etc.); consecuentemente, una diver- gencia de acuerdo sobre Jas causas mas frecuentes, dependiendo del perfil del investigador 0 autor; y al no existir una lista de causas principales, se dificultan las consideraciones diagnésticas para enfrentar este problema. Elevado ntimero de posibles etiologias que van desde psicégenas hasta c tistrofes cardiovasculares, pasando por medicamentos y alteraciones elec- oliticas, metabélicas y tOxico-medicamentosas Muchos estudios establecen que en los ancianos con historia de mareo au- menta el riesgo de caidas?Seco Il Shorowes ehroGos NeUROLOGIOS _ DEFINICION OPERATIVA E] mareo es un término bastante vago. La historia clinica primero debe cn- focarse en esclarecer a cudl de las cuatro. principales categor‘as dle mareo se refiere el paciente: 1. Vertigo, que es la sensacién subjetiva cle dar ueltas o de movimiento. 2. Lipotimia/presincope, que es la sensacién de que se va a perder el canoci- miento; por lo general asociada con visin borrosa, palidez, diaforesis, pa pitaciones etc.; usualmente es de origen cardiovascular 3. Desequiilibrio, que es la falta cle segurickad al estar parado 0 al caminar; es la ca- tegoria mas compleja, y es resultado de una disfuncién en diferentes sistemas. 4, Mareos no clasificables. En este capitulo se trata cle manera predominante el mareo, ya que el resto de las divisiones antes mencionadas se discuten en otros capitulos. El mareo también se puede dividir en: Agudo: cuando su duracién no es mayor de tres dias. Crénico: cuando es mayor de tres dia Epis6dico: cuando ocurre por periodos mas 0 menos breves (segundos, minutos u horas) de manera discontinua durante el di FisiopaTOLocia EI mareo es la expresién patoldgica del equilibrio o balance. Este sistema se divide en cuatro componentes principales: vestibular, visual, propioceptivo inconsciente y oculomotor, A continuacién se describe brevemente cada uno de estos s ejemplos clinicos relacionados. stemas, con Sistema vestibular Se divide en conductos semicirculares, utriculo y sculo. Los conductos se- micirculares son huecos y, como su nombre lo indica, son semicirculares; segun la ubicacion de éstos se denominan posterior, superior y externo, con un in- gulo de 90 grados entre ellos. En la cavidad circula la endolinfa, que es un iquido de semejanza bioqui- mica con el suero, que bafia unas prolongaciones de la mucosa interna de los conductos, los cilios, que se mueven de acuerdo a la direccion de la cinética de Ja endolinfa, la cual a su vez fluye en intima relacion con cualquier movimiento angular de la cabeza Bi utriculo y el século son también cavidades huecas que contienen oto- conias, éstos informan sobre los movimientos lineales y verticales de fuerzas Tanto los conductos semicirculares como el utriculo y Jongaciones a través del VIII par hasta el nticleo vestibular. século, envian pro- 60. - |. _GixoKso_[ Probablemente el ejemplo clinico mas ilustrativo de la disfunci6n de este 6r- gano es el vértigo paroxistico benigno, en ef cual detritus celulares dentro de jos conductas semicirculares, al mover los cilios, producen la falsa sensaci6n de movimiento. Sistema propioceptivo inconsciente Fs parte del sistema nervioso aut6nome, inerva muisculos, tendones, articu- laciones y huesos; envia impulsos aferentes a través de los cordanes posterio- res de ia médula espinal; el de las extremidades inferiores termina en el nticleo gracilis, y el de las extremidades superiores en el nticleo cuneatus. Su principal funcidn es informar sobre la posicién del cuerpo en el espacio. En ka sifitis terciaria, con afecci6n a los cordones posteriores (tabes dorsal), el paciente con los ojos abiertos conserva estabilidad y nocién de la situacién ea cl espacio, pero al cerrarlos pierde la sensibilidad postural, y experimenta auaxit y vertigo por la pérdida cle la capacidad de ubicar la posicion del cuerpo, mediante la informacion recibida de nervios autGnomos de miisculos, ligamen tos, tendones y huesos. Sistema visual Este sistema prove informacién necesaria para la estabilidad del cuerpo, iste un conocido efecto de "gatas nueva €s mareo, especificamente vertigo 0 desequilibrio, por falta de adaptacin al nuevo lente; otra situacién en la que en ocasiones se presenta el sintoma es posterior al tratamiento de tuna retinopatia proliferativa con laser Movimientos oculomotores Son los responsables de los movimientos oculares de manera sincronica con la respuesta desencadenada por los conductos semicirculares, estabilizan la fijacion visual durante los movimientos de la cabeza. Si una persona esta caminanclo moviendo la cabeza de arriba abajo, los ojos automaticamente se mueven en la misma direccién Un ejemplo es el mareo que se presenta durante los viajes en automévil de- ido a la dificultad para hacer fijacion visual a los objetos externos circundan- tes, otro es el mareo que se produce por la pardlisis de alguno de los miisculos coculomotores Todos estos sistemas y vias estan interconectados entre si mediante sus nti- cleos con el tallo cerebral, envian proyecciones al cerebelo y corteza, teniendo como objetivo final aportar informaci6n sobre la posicién del cuerpo en el espacio, para coordinar los movimientos de respuesta encaminados 2 mante- ner una posicién estable, tanto en reposo como en movimiento, y también de forma consciente o inconscientemente. El que sea una funci6n que involucra varios sistemas, le confiere la ventaja de que al fallar uno, los demas -en conjunto- suplen la funcién de equilibrio. Sin embargo, tambien tiene la desventaja de que debido a la amplia extension del sistema es susceptible de afectarse en varios niveles, en ocasiones de ma- hera simulténea, particularmente en ancianos, quienes lo largo del tiempo otSocio Il. SivonoMes GERATRICDS NEUROLOGIOOS “acumulan” problemas fisicos en diversos drganos, lo que se ha dado por lk mar sindrome de deterioro neurosensorial miltiple. Un ejemplo es el anciano diabético con retinopatia 0 neuropatia periférica; por lo que no es de extrafiarse que la principal causa de vertigo en anckanos sea de origen multifactorial Diagndstico El abordaje tradicional del paciente con mareo comienza con la evaluacién de este sintoma para determinar a qué categoria, de las cuatro descritas pre- viamente, pertenece la queja del paciente. La mayoria de los pacientes ya se han quejado con otros médicos ce este problema y algunos incluso han visto aalguin especialista. Es importante recabar estudios previos y saber «qué medivumentos s¢ han empleado y no han sido utiles. Cabe clestacar que una causa frecente cle ma- feo es el uso de medicamentos, sobre todo en la poblacién anciana * Sin embargo, el tipificar de manera tradicional el mareo ent las cuatro cate- gorias propuestas y, luego, el vértigo en periférico y central, no es realmente til clinicamente en el anciano por varias razones: primero, a veces es imposi- ble distinguir el vértigo de otras clases le mareo y, segundo, frecuentemente Jos signos clinicos clisicos de vértigo central (movimientos sacadicos altera- dos, nistagmo optoquinético, etc.) pueden ser observados en ancianos sanos, Es mucho mas til divide el mareo en epis6dico o continuo, y éste en agudo (menos de tres dias) 0 crénico (mas de tres dias). También es de ayuda esta- blecer si el mareo se acompana 0 no de pérdida de la audicion.* La historia clinica completa, asi como la exploraci6n fisica, son indispensa- bles para poder hacer el diagnéstico diferencial. Dentro de ka exploracin es imprescindible completar una evaluacién neurologica lo mas completa posi- ble, determinar la presencia de hipotensi6n ortostatica y la maniobra de Dix- Hallpike que se describe en el capitulo 2. Asimismo es muy til determinar si ise 0 no disminucién de la agudeza auditiva y visual La maniobra se considera positiva para vértigo posicional benigno si: 1. El cambio rapido de posicién provoca vértigo que disminuye 0 desaparece en un minuto. 2. Se observa nistagmo rotatorio durante el vértigo. 3. Existe una latencia de 2.a 20 segundos entre el cambio de posicién y el inicio del vértigo 0 el nistagmo. 4, Se observa fatiga de la respuesta si la maniobra se repire varias veces en sucesin, DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES MAREO AGUDO CONTINUO La historia clinica completa y la exploracién fisica, ustalmente son suficien- tes para llegar a un diagndstico. En el cuadro 6.1 se muestran las principales 62> |sin alteracién de la audicion Neuronits vestibular Inicio agudo, vérligo sntenso unilateral, nistagmo y sensacién de movimiento visual. La evolucion es hacia la mejoria pero lleva de semanas a meses [nfaro Gel tallo cerebral Por lo general se encuentran otros datos de focalizacién neu- Con alteracién dela audicion Sindrome de Ramsay- Hunt Presencia de vesiculas caract | cha aucitva, Parisi Facial peririca Laterintitis Inicio agudo, vértigo intenso unilateral, nistagmo y sensacién de movimiento visual. La evolucién es hacia la mejoria pero lleva de semanas a meses. fr vio (1 |Mareo agudo continuo patologa Consideravi 's especiales También puede presentarse cam alleracion de la audi isticas de herpes z6sler en con- causas y la manera de diagnosticarlas, En caso de sospecta de infarto de tallo cerebral y ‘hwannoma vestibular, se deben realizar plementarios y los pacientes usualmente deben refer tudios de imagen com- se al especialista MAREO CRONICO CONTINUO. Las causas principales de este mareo se encuentran en el cuadro 6.2, Nue- vamente como en el caso anterior, la historia clinica y la exploraci6n fisi Coa Mateo crénico continuo Patologia Hipofuncién vestibular Medicamentos Ansiedad y depresion: Neuropatia periférica Miedo a caer/desequilibrio por desuso Consideraciones diagnésticas llusién de movimiento de tipo visual. Desequilibrio que ‘aumenta en la oscuridad, en superfices desiguales al agacharse 0 al realizar vueltas rapidas. La mitad de los pacientes tiene pérdida auditiva. No hay nistagmo es- ponténeo y el resto de la exploracién neuroligica es normal, En particular aminoglucdsidos, antidepresivos, anti- convulsivos, antihipertensivos, antiinflamatorios. Se debe recordar que aun los supresores vestibulares pueden causar mareo. En la historia clinica hay datos que orienten hacia el diagnéstico, Exploracién vestibular y neurolégica nor- males, Mareo asociado con disestesias 0 parestesias en par~ ticular en pacientes diabéticos. Existe frecuentemente alteracién en la propiocepcién, Habitualmente hay antecedente de caica previa, Explo- racién vestibular normal. No existen alteraciones or- | topédicas 0 neurolégicas significativas. La marcha es cautelosa y el paciente tiende a buscar apoyos. 63| _Seecio Il. SinDROMES GERIATRIDS NEUROLOGICOS proporcionan la clave para el diagndstico. Las causas mas frecuentes en el aclulto tnayor son la ansiedad/depresién, la hipofuncian vestibular, y el miedo a caer. Maro EPISODICO Para su diagnéstico diferencial, vale la pena dividirlo de acuerdo a su dur on (segundos, minutos u horas). Las causas mas frecuetites clel mareo epi- sOdico son: el vértigo posicional benigno, la isquemia cerebral transitoria y la hipotensin ortostatica. En el cualro 63 se encuentra el cliagndstico diferencial de acuerdo a esta division, En caso que se determine que la queja principal del paciente cerresponde a la definicién de vértiga, puede ser Util pars el diagndstico Cilerencial, realizar ademis de la exploracién fisica completa un audiogeama. Asi siel audiogram demuestra pérdida sensorineural el paciente debe ser referido con un otort noluringGlogo, ya que sera necesailo realizar un estudio re potenciales evoca- dos de tallo cerebral, Mareo episédico Duracion —_Diagndstico probable __Consideraciones diagndstitas Segundos Vertigo posicional benigno Prueba de Dix-Hallpike positiva Hipotensién ortostética __Evaluar la presién arterial en decibito y de pie, al menos durante tres minutos Minutos a horas. Isquemia cerebral transitoria Habitualmente se encuentran otros datos Ge focalizacién neurolégica Migrana Historia de migraia positiva, Es un diagnds~ tico de exclusion Ataques de ansiedad En general se acomparian de muitiples quejas fuera de proporcién con los hallazgos cini- cos, hay datos de depresion frecuentemente Horas.adias Enfermedad de Méniére —_Habitualmente precedida por aciifenos y pérdida aucitva fluctuante Si ef audiograma es normal pero la exploracién demuestra datos de foca- lizaci6n neurolégica, el paciente debe remitirsc con un neurologo. Si las dos pruebas anteriores son normales y la prueba de Dix-Hallpike es positiva el diagndstico mas probabie es de vértigo posicional benigno. TRATAMIENTO. ‘Va mas alld de los objetivos de este capitulo el deseribir uno a uno él tratamien: to para los distintos tipos de mareo, por lo que sélo se abordan las cuatro cau- sas més frecuentes cle mareo en el paciente mayor de 60 anos, « saber; vértigo posicional benigno, miedo a caer/desequilibrio por desuso, perdida vestibular € hipotensidn ortostatica, 64Grecia Mayo [ VERTIGO POSICIONAL BI f] manejo del vértigo posicional benigno (VPB) consiste en maniobras que tienen por objeto llevar las otoconias presentes en los conductos semicircula res hacia e! atriculo (figura 6.1), Estas maniobras estn contraindicadas en pa- cientes con enfermedad cervical grave, estenosis carotidea grave y cardiopatia inestable; tienen un eficacia de 85 a 95%. Recientemente se ha descrito que la maniobra rolling over tiene la misma eficacia y es mas sencilla de realizar Ft Maniobras de reposicionamiento de otoconias ‘lado fqurerdo, 6 lado derecho, a) Se coloca al pacients sentado derecho con a cabeza rotada 30a 43 srsdos hacia el lado afectado.b) EI paciente se acuesta con la cabeza ain rotada, dejando que exsta una ligea hiperestensin del cuclo de cai 20 grados. Se deben esperar unos tres minulos en esta posiciin 0 hsta que ol vertigo desparezca.¢) A conlinuacién se rota la cabeza hacia el lado contralateral a a lesion unos 30.245 grados, manteniendo la hiperestension y se espera unos tres minutos. d) Se rola al paciente pera que quede en decabit lateral con la barbilladirigida hacia el sueio esperando tres minutos} Len "amente se levanta al paciente para que quede sentado cor fa cabeza rotada hacia el hombro contraale ral alalesién, y con la barbilaligeramente hacis abajo, quedando en esta poscion tes minutos. Los supresores vestibulares sGlo estin indicados cuando el vértigo es muy intenso e impide que el paciente realice sus ejercicios, su uso debe restringirse por periodos cortos; sus efectos secundarios, sobre todo anticolinérgicos en pacientes dependientes; funcionalmente limitan de manera importante su uso, Desafortunadamente no existe un medicamento 0 una maniobra que pueda climinar los episodios de vértigo de manera permanente, y las recurrencias son la regla. DESEQUILIBRIO POR DESUSO/MIEDO A CAER En estos casos el tratamiento farmacolégico no esta indicado. tin programa diario de ejercicios en el domicilio del paciente encaminado a incrementar la fuerza, el balance y la resistencia frecuentemente resuelven el problema, pero el éxito depende del apego del propic paciente a la rehabilitacién y el soporte familiar. Asimismo, es de gran ayuda el utilizar auxiliares visuales y/o auditivos cuando estén indicados.” 65‘Stoo Il, SIOROMES GERMS NEUROLOSICOS Pérdida vestibular La rehabilitacion vestibular es extremedamente importante para la recupe- racién de la pérdida vestibular; consiste en ejercicios para estimular el reflejo vestibuloocular, para mcjorar el balance estatico y cl balance postural dind- mico. Algunos estudios han demostrado la utilidad cle este abordaje cuando se realizan por un period de tres a seis meses, y hay mejor respuesta si son supervisados por un terapista fisico. Nuevamente en este tipo de pacientes los medicamentos no tienen utilidad 0 bien su uso es limitado. HLIPOTENSION ORTOSTATICA Se debe determinar inickalmente la causa de ésta, si es debida al uso inapro- piado de algunos firmiacos, éstos deben retirarse siempre que sea posible y rehidratar al paciente si fuera necesario. En ocasiones es titil que el paciente duerma con la cabeza elevaca y el uso de medias elisticas. Los firmacos como fludrocortisona y midodrina en oca- siones pueden ser de utilidad, sin embargo su empleo debe ser monitorizado de manera estrecha. Referencias bibliogrificas Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, van Weert HC, ef al, Dizziness reported by elderly patients in family practice: prevatence, incidence, and clinical characteristics. BMC Fam Pract 2010; 11:2 Neuhauser H. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007; 20(1): 40.6 Shoair OA, Nyancege AN, Slattum PW. Medication-related dizziness in the older adult, Otolaryngologic Clinies of North America 2011; 44(2), 4. Maarsingh O, Dros J, Schellevis F et al. Causes of persistent dizziness in elderly patients in ‘primary care. Ann Fam Med 2010; 8(3): 196205. Goddard JC, Fayad JN. Vestibular neuritis. Otolaryngol Clin Nosth Am 2011; 44(2): 361-65 6. Sugita-Kitajima A, Sato S, Mikami K, Mukaide M, ef al. Does vertigo disappear only by r0- Hing over? Rebabilitation for benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 2010; 1301): 48, Sturnieks D, S George R, Lord S, Balance disorders in the elderly, Neurophysiol Clin 2008; 38(6): 467-78, 66De “j0 va. do. on Trastornos de la marcha Dr. Luis Davila Maldonado INTRODUCCION La manera de caminar define al individuo, sus caracteristicas propias y especifices son muy particulates, tanto como la huella digital, al grado que define un fac- tor familiar hereditario, un estado animico, una actitud y, en ocasiones, hasta un ralante, Esté por demas explicar que una enfermedad puede tener una mar- cha caracteristica 0 tipica que obliga al clinico a investigar dicha patologia Hiswricamemte, descle el punto de vista médico, se ha buscado denominar y proponer sinonimias para los trastornos de la marcha implicando en ello conno- taciones etiolégicas o sitios estructurales responsables de las formas de caminar condicionadas por el dafio a determinada area anatmica y/o topografica En este capitulo se analizan las diferentes patologias que condicionan un caminar anormal en el paciente adulto, inclusive en el anciano. También se han denominado alteraciones de la marcha, trastornos del caminar marcha anormal, En un andlisis semiol6gico es funcamental observar al paciente y es tradicional que el clinico debe observar y analizar detenidamente para ir con- juntando su evaluacién semiolégica y, por tanto, su orientacién diagnéstica.* Le marcha debe, por tanto, analizarse en diferentes aspectos: a) Postura de pie b) Equilibrio ©) Velocidad y cadencia «Ritmo ) Longitud y altura del paso £) Marcha natural o libre 8) Marcha bajo observacién hyBase de sustentacion i) Movimiento de los brazos i) Tandem En el adulto mayor las alteraciones dlel caminar tienen relacién directa con discapacidad y suele haber una coexistencia de afecciones a multiples estruc- turas que condicionan limitaci6n en el caminar; en especial el sistema musculo1 __Seceron Il. SivoRoMEs GeRATRICOS NEUROLOSIDDS esquelético. La marcha es un punto cardinal de evaluacién en el paciente an- ciano y tendra implicaciones diagnosticas precises; es aceptado que el factor edad, mayor deterioro funcional y discapacidad motriz es directamente pro- porcional, aun en el paciente geriitrico sin patologia neurolégica. DEFINICION Por tanto, es meritorio definis a qué llamaremos trastomos de la marcha y sertin todas aquellas alteraciones del caminar que condicionen en el individuo Una limitacin funcional y traduzcan, asu vez, una entidad nosoldgica. En una actitud clinica neurolégica muy tradicional podriamos inclusive ela- borar diagndsticos con base en la postura de pie y la forma de caminar del paciente. Esta actitud clinica revive el rito francés de ia evaluacion neurologic: yel diagnéstico simplificado y atrevido, fundamentado en manifestaciones cli nicas aislaclas, Una vez iniciado el anal sis de la marcha observaremos asociado a ella Ia pre- sencia de movimientos involuntarios, la libertad de movimientos en brazos, él giro y las formas cle inicio o de suspensidn. Por ello en esta busqueda de ia definicién de! trastorno de la marcha se buscar evaluar primero ka capacidad motora, luego la sensitiva, después la funci6n mental, sin que por ello se deje aun lado que paralelamente estaremos evaluando el sistema nervioso central, periférico y auténomo? Los componentes anatémicas responsables de una marcha normal y anormal son: a) Miisculos b)Nervios periféricos c) Médula espinal d)Cerebelo ¢) Tallo cerebral f) Ganglios basales 8) Hemisferios cerebrales Por tanto, es congruente que una observacién detallada y analitica de la marcha de un paciente podra darle al clinico avezado informacién completa que lo oriente en cuanto a la localizacién del problema, inclusive en ocasiones hasta la etiologia del mismo. Fs factible hacer un abordaje diagnéstico por la topografia cle la marcha para tratar de llegar a conclusiones respecto a la pato- logfa y al aprendizaje de la semiologia de los trastornos del caminar. Conviene resaltar que la observacion del caminar del paciente siempre seri un atributo de un buen clinico. DESARROLLO DE LA MARCHA Ia marcha inicialmente empieza genéticamente determinada como un au- tomatismo © reflejo de pequefios pasos o “movimiento puso a paso” en los neonatos que con la maduraciGn del encéfalo cambiar a un fendmeno volun: tari que implica el control del tronco, la postura de pie y se reemplaza por un caminar continuo y secuenciado con fundamento topogeafico en el lsbulo frontal, desarrolléndose un fenémeno prixico de la marcha que tendra una 68ee 8 | maduracién durante la vida del indlivicluo hasta la edad adulte. Después, en el adulto mayor vendri una involucidn y reaparecerin dificultades propias det daiio encefilico y, paraielamente, de reflejos atavicos como en su momento lo fueron la prehensiGn palmar, bisqueda, chupeteo, etc.* Esta involueién de la marcha en el adulto mayor se explica como un fendmeno paralelo al enveject- miento normal o patoldgico. En la capacidad de caminar coexisten diferentes estructras que permiten realizar la marcha, Es importante destacar el balanceo como un fendmeno r0- pio del sistema del equilibrio donde el indivietao hace participar la via cordoral posterior, el sistema motor y el sistema vestibular, ya que mantiene la posti.ra de pie y establece la pasticipacién de misculos anti-gravitatorios logrando un ‘equilibrio para fuego secuenciar movimientos de pasos ritmicos. DESCRIPCIONES TRADICIONALES DE LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA Desde finales del siglo XIX y hasta nuestro siglo, distintas escuelas neurolégi cas y diferentes autores han hecho descripciones tradicionales de la marcha, muchas de ellas han sido duplicacias en su descripcién, otras con sobrepo- sicién de las anormalicacies del caminar y algunas dan inclusive un matiz de iagnéstico simple basado en la marcha. Las mas tradicionales y que el neuré- logo actual debe tener en mente 0, por lo menos, recordar por sus eponimos, son las siguientes: Ataxia frontal. Descrita por Bruns en 1892. Se referia a la marcha vaci con francos defectos de coordinacién que simulaba un fenémeno ataxico y que su origen esta en el lobulo frontal, Hoy ent dia se ha corregido el concepto y se acepta como Apraxia de la marcha, Desde la descripcin de Gerstmann y Schilder en 1926, efectivamente su sustrato anatomico es el lbulo frontal y es la incapacidad det individuo para realizar el movimiento secuenciado del cami- nar con fenémenos iniciales de tipo imantacién 0 mantenerse pegado al piso descrito por Denny Brown en 1958." Marcha a pequehos pasos. Descrita por Marie en 1901 “Marche 4 petits pas”. Describe el caminar del paciente con multiples lesiones cerebrales de tipo vas- cular cerebral det llamaclo “état lacunar”, Sin embargo, la causa primordial es la senectucl con una marcha de pasos cortos inseguros con extrema de cautela, Fi nua 7.1. Actualmente, esta descripcidn no traduce patologia alguna y, en todo ‘caso, implica el factor edad avanzada como responsable.° Marcha por parkinsonismo ateroesclerdtico. Descrita por Critchley en 1929, manera de caminar donde la rigidez, hipocinesia, ausencia de braceo, encorvamiento, marcha propulsiva sugieren el diagndstico de enfermedad de Parkinson sin connotacion alguna en cuanto a tratarse de un Parkinson secun- icrio a enfermedad vascular o de tipo idicpitico.* Ataxia de la marcha. Manifestaci6n clinica, signo y sintoma a la vez, se des- cribe en extenso, no como una marcha tradicional; y se analiza en el listado respecto a su orien anatomico y topografico; traduce una lesion de la fosa posterior. 69| Marcha cautelosa pacientes geriatricos FTexion de cabeza y ronco, inestabiidad, pasos cortos Astasia abasia. Descrita por Jaccoud en 1860; caracterizada por una inca. pacidad para ponerse de pie (astasia) y la incapacidad para el movimiento de caminar (abasia), todo esto frente una capacidad de las exiremidades en aspectos motores y Sensitivos normales. Tiempo después otros autores forta: lecerian los trastornes psicogénicos como responsables de marcha anormal Sin embargo, la American Psychiatric Association sugiere, ante trastomnos del caminar de causa no estructural, clasificarlos como trastornos somatomorfos © trastornos conversivos, sin que por ello estos términos se utilicen indiscri minadamente” Se podria continuar listando descripciones clasicas de trastornos de la mar- cha, hablar de marchas coreicas, dlistonicas, antialgicas, lateralizadas, vertigino: sas y hasta psic6genas con miiltiples variaciones y caracteristicas, Sin embargo, es preferible analizar por sitios anatémicos y los tipos de marcha que pueden ubicarse en dichas estructuras. Por ello es conveniente consulrar el Cuadro 7.1 para el anilisis semiol6gico de la marcha anormal. En aquellos casos que la manifestacion cardinal impacte sobre la marcha, se recomienda ser solamente descriptivos y no acufar nuevos y confusos términos que s6lo complican la neurologia actual, donde el trabajo médlico debe ser conjuntar manifestaciones y sugerir, con base en ello, las afeccionies topognificas y etiolégicas posibles En el Cuadro 7.2 se presenta un resumen del trastorno de sintomas y signos acompafiantes y su implicacidn cle diagndstico definitivo.Dawa Maroowsp _ [——— [ Cantio7 | [Sitios anatémicos de los trastornos de la marcha sitios anatémicos responsables Tipo de trastomno dela marcha Cortical ~ Subcortical Marcha Apraca con y sin Imantscien ‘Marcha Espastica o Hemipiéjica Marcha Cautelosa ~ Pequeno Paso (Figura 7.1) JGanglios Basales, Marcha Parkinsénica, Marchas Distinicas. iCerebelo Marcha Atxica Médula Espinal Marcha Paraparética © en Tijera Races Lumbo-sacras (Canal Estrecho) Marcha Claudicante (Claudicacin Neurogenica) Nervio Periférico Propioceptiva Ataxia Sensitiva Nervio Periférico sensitivo-mator Marcha del pie caido, Marcha tipo Perchern, Marcha en Steppage Miisculos Marcha tipo Pato o Marcha de Embarazada Psicogenica o Psiquidtrica Marcha Variable, Modificable, Gros Normales 0 caprichosos. Base de sustentacidn exagerada- mente amplia| Trastomos de la marcha. Implicaciones diagnésticas Trestomo dela marcha Otros sintomas / Signos Entidad nosologica Apraxia dela Marcha __Delerioro Cognoscitivo Demencia. Afesias-Agnosias Apraxia dela Marcha —_Deterioro Cognoscitivo Hidrocefalia normotensa Jadiferencia en control urinarie ‘axa de la Marcha ——_Afeccién de Oculomotores __Encefalopalia de Wernicke Trastomos Conductual Aaxiade la Marcha __Sindrome Cerebeloso Patologia de Fosa Posterior Espasticdad Signos y sintomas EM EVG Enfermedad de de la Marcha supratenforiies __—_—_pequevio Vaso Marcha Distonica Movimientos imoluniaios_—_—Patologias de origen ‘Anormaidades del tono muscular extrapiramidal Marcha Rigida Sintomas o signos extrapirami- Enfermedad de Parkinson, Congelamiento dales, tempblor, hipocinesia Parkinson Plus Marcha Claudicante olor de espalda baja o Radicular Marcha en Steppage _—_Debilidad distal alteraciones_ Neuropalias sensitivas distales REM dismi nuidos 0 ausentes 71~ ]_Skooion Il. Siiorowes GERITRICOS NEUROLOGICOS: Base de sustentacidn amplia TIPOS DE TRASTORNOS DE LA MARCHA POR TOPOGRAFiA. MARCHAS DE ORIGEN CEREBRAL CORTICO-SUBCORTICAL Marcha Aprixica. Se define como la incapacidad para sealizar el acto motor de caminar, el cual debe haber sido previamente aprendido. Factores agravantes del defecto podtrian ser: debilidad, problemas sensitivos y alteracién de la co- ordinacién, pero principalmente obedece al dafo en la capacidad de secuen- ciar los movimientos de la marcha. El individuo pierde la capacidad de iniciar el paso, fendmeno de imantaci6n al piso, amplia su base de sustentacién de manera moderada para lograr equilibrar la postura (Figura 7.2), y olvida la forma de colocar sus pies para dar ritmo y orden al acto de caminar. Estos dlefectos en la capacidadl de secuenciar sefialan un daiio al lébulo fron: tal o puede verse asociado a demencia y defectos en el control urinario como datos sugestivos de hidrocefalia normotensa o dilatacién ventricular del pa- ciente de la tercera edad; casos en los cuales el dao a la rodilla del cuerpo calloso es un elemento cacdinal en la desconexidn del movimiento. Incluso en las demencias degenerativas de tipo Alzheimer hay una corr laci6n directa entre la apraxia de la marcha y la severidad de la demencia, La topogralia mas especifica de la apraxia de la marcha es la region dorso medial del Ibulo frontal, inclye éreas motoras suplementarias, corteza premotors en la convexidad parasagital 0 sustancia blanca bilateral subyacente.?Diversas patologias neurolégicas pueden ser responsables de apraxia de la «archa; es importante investigar cada una de las siguientes 1) Demencia degenerativa de predominio cortical b) Demencia vascular ©) Trauma craneal d)Hidrocefilia normotensa ©)Tumores del lobulo frontal f) Procesos Inflamatorios frontales Sera obligatorio realizar estudios de resonancia magnética para identificar la casa de la apraxia de ka marcha, Ademids de las lesiones estructurales eviden: tes, el clinico debe buscar datos indirectos, como migtacién de liquido cefa lortaquideo (LCR) en los cuetnos frontales de los veniricatos faterales. (casos donde la derivacién ventriculo peritoneal puede ser resolutiva), En la Figure 7.3 se muestra migracién de LCR, tanto en Cuernos frontales como en cuemos occipitales, Es importante observar que se preservan surcos en ka convexicld lo cual integra el diagnéstico potencial de Hidroce‘alia normotensa, Bn la mayoria de Jos casos la apraxia ser una limitacién funcional de mace radia a severa que dificilmente tendra tratamiento especifico, Lt te-educaci6n de fa marcha ha dado resultados relativos con base er fisioterapia ers dilata jjgure 7.4 se muestran ventriculos grandes No olvidemos que en el paciente geri atrofia cerebral ge si6n ventricular secundaria. Fn la can surcos en Ia convexidad ¥ gran atrofia cerebral que, de ninguna manera crienta a hidrocefalia. Este tipo de imagenes puede enconsrarse en pacientes geridtricos con formas apréxicas de la marcha parciales, no floridas, pero que1 _Secoin Il. Siiokomes GeRUTIeOOS NEUROLOIOS Avofia frontal severa con datasin venvicilar secundaria impactan directamente en discapacidad para el paciente. Se debe ser muy cau- teloso para asignar el término apraxia de la marcha y no justificarlo con base en defectos motores, sensitivos 0 dle coordlinaci6n, Conceptos que en el siglo pasado generaban confusién de términos, ya que estrictamente traduce un daho cortical a las estructuras antes mencionadas. En estos casos la rehabilita- cion de la marcha puede ser muy benéfica y el paciente puede recuperar cierta funcionalidad, Marcha espastica hemipléjica. Es la marcha del paciente hemipléjico o con déficit motor hemicorporal que condiciona un caminar con hiperextensién y circunducci6n de la extremidad inferior que esta afectada en su funcién mo- tora."” EI dao motor condiciona también una postura anémala del miembro superior ipsilateral con flexi6n forzada y pronosupinaci6n del mismo: La marcha hemipléjica se debe a lesiones de la via cortico-espinal, desde la cor- teza frontal en el area primaria, hasta las lesiones correspondientes a la via cortico-espinal en tatlo cerebral y pasa subcortical a nivel dle la capsula interna, Esta marcha obedece a lesiones etiolégicas miiltiples, pero predomina como secuela de Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) o de encefalomatacia secundaria a trauma.’ Marcha cautelosa o de pequefios pasos. Se presenta asociada a erlacl avan- zada; es una marcha insegura donde, ademds, existen varios co-factores que pueden magnificar el problema como: D ° crDawa Matpowoo [OT a) Defectos visuales p)Defectos del equilibrio ¢¢) Defectos osteo-articulares dlegenerativos d)Es:ado de dnimo Loanterior, asociado 0 sumadc a dao cerebral de manera tradicional, como parte dela enfermedad! de pequeno vaso o multitifarto, donde lesiones peque~ has mtttiples suman defectos motores y de areas suplementarias que generan un defecto motor variado. Para algunos autores es muy sugestivo de paciente con clemencia no Alzheimer o precede a la aparicién de demencia."” Orras, patologfas que afectan la regién frontal de manera bilateral serdn también ge- neradoras de esta marcha y pueden ser elementos pronésticos de muerte en el paciente anciano,"* 1a marcha cautelosa condiciona también una postura insegura, encorvada con clerta propulsion y/o retropulsién, el paciente tiende a inclinar la cabeza y la mirada hacia el suelo (Figura 7.1), Este tipo de marcha debe siempre condicionar estudios de imagen y eva- Iuacién neurolégica, porque es comin encontrar enfermedad subyacente rela- cionada con el defecto motor y postural. En ocasiones, en pacientes ancianos puede implicar hematoma subdural cr6nico, inclusive como enfermedad total- mente tratable y, en ocasiones, recuperable. Habra casos en que la imagen sim- plemente muestre un cerebro atr6fico con ventriculos dilatadlos y el pronéstico funcional sera negativo (Figura 7.4), Sin embargo, se recomiendan terapias fist cas y de re-educacion en la marcha para evitar la discapacidad mayor. 1 MARCHA DE ORIGEN EN GANGLIOS BASALES Marcha parkins6nica. Esta es una de las marchas tradicionales para diagnosti- coen neurologia; conlleva la triada tipica cle la enfermedad: rigidez, bradicinesia y temblor. En su origen, el término que acuié James Parkinson de pardlisis agitante define con nitidez esta marcha en que el paciente concentra su aten- ion para poder caminar con base en una postura inclinada hacia el frente y sin braceo por la rigidez.con la inseguriclad y pasos cortos que condiciona la pérclida de reflejos posturales y la hipocinesia. Recordemos que el temblor desaparece con los movimientos voluntarios, sin embargo, los giros en su propio eje o el dar la vuelta se vuelven movimien- tos casi imposibles © que implican cambios posturales multiples para poder realizarlos. Marcha festinante se indica cuando el paciente, en cada paso, eleva graciosamente las porciones proximales de fos miembros inferiores con cierto orinco que recuerda un festejo por los movimientos asociados del cuerpo y la cabeza. EI sustrato anatémico son los ganglios basales y, en especial, fa vie nigroes- triatal. La marcha suele mejorar mucho cuando se inician esquemas cerapeuti- cos con agonistas dopaminérgicos © con la propia L-dopa carbidopa. Si se For- talece la teoria noradrenérgica, puede observarse mejoria del congelamiento en la marcha con antidepresivos triciclicos y atomoxetina."*——_Becciow i, StoRoues gemunzcas NevROLOsiCos { factor tiempo implicara la discapaciclad severa, y es la hipocinesia la que limitara gravemente al enfermo. La marche se congelari en pasos cartos; apa- recen fenémenos motores que simulan apraxia; flegan a tener retropulsién y caidas hacia atrés. En ocasiones, lo circunscriben a una silla de ruedas en lapsos de 4 a5 afios." La fsioterapia es fundamental en el retraso de la dlisca- paciclad severa Marcha disténica. Es una postura 6 espasmo anormal. sostenido, de diferen- tes grupos musculares con un fendmeno de agonismo antagonismo defectuaso. Jo cual impacta un caminar anormal con hiperflexion de las caderas, cetropuk sida y propulsion, asi como movimientos compensatorios pare. equilibrar la marcha y un desgaste muscular, energético, terrible, porque el movimiento involuntario es constante; solamente desaparece durante el suefio, Suele acompafarse de inversion o deformidad del pie o los pies y. en oca- siones, de las piernas. La marcha es muy abigarrads, inclusive mejora al rete lizarla hacia atris; clebe sempre pensarse en distonia que responde a L-dopa como una opeién. Otros movimientos involuntarios deben describirse y no darle nombre di- recto ala marcha, Aunque algunos autores insisten en continuar describiendo nuevas marchas sobre manifestaciones clinicas que, por si mismas, definen la enfermedad como disquinesias tardias 0 ta core," MARCHA DE ORIGEN EN CEREBELO Marcha ataxica. 8s una de las formas tradicionales que inmediatamente lle- van al clinico a pensar en patologéa de fsa posterior y, especificamente, de cere- belo; es sintoma y signo a la vez, Es un intento por mantener la posicién y el caminar usando todos los sis- temas det equilibrio ante ka discapacidad del cerebelo contra una fuerza de gravedad que desvia al individuo y afecta la. coordinacién del movimiento, ef tronco y las extremidades estin expuestas al defecto de coordinacién. Es ha- bitual que haya alteracién del lenguaje que también pueden denominarse len- guaje atixicc -Miltiples escalas han sido implementacas en el mundo con el propésito de me- dir el grado de dato o discapacidad del paciente atixico."” El sustrato anat mico implica estructuras del cerebelo, en especial el arquicerebelo, la porcion del vérmix y la floculonodular, aunque, en general, se acepta que las ataxia obedecen a Un dafio e2 estructuras espinocerebelosas 0 de regiones olivo- pontocerebelosas. Por ello, actualmerte las ataxias espinocerebelosas generan todo un grupo patoldgico relacionando con defectos moleculares como expli- cacién etiologica de este amplio grupo nosolégico. Las ataxias espinocerehe- Josas (SCA) 1 a 30, lo mismo que ataxias episddicas del 1 al 7, para las cuales Ja edad de inicio, su frecuencia y manifestaciones acompafantes dlefinen el nombre de la enfermedad y e! nimeso para fines de clasificadon. tras causas pueden ser: isquemia, hemorragia, tumoriciones. La enferme- dad desmielinizarite suele acompaiarse de latero pulsian, antero pulsién © retro pulsi6n en la marcha y no debe olvidarse otra causa frecuente como el etilismo en la génesis de esta marelyt, Otros datos tipicos acompariantes son: 76Dita Matponaoo lenguaje anormal, disartria, nistagmas y vértigo. La rehabilitacin puede tener tuna participacién relativa en la discapacided. MARCHA DE ORIGEN EN CANAL MEDULAR Marcha espastica paraparética. Afecciones meclulares de diversas etiologtas ‘© daios cerebrales corticales bilaterales crénicos, habitualmente secundarios a hipoxiktisquemia al nacimiento pueden producit paraplejia 0 peraparesia es- pastica por liberacion de la via cortico-espinal con un aumento del tono mus- cular Severo, que permite al individuo caminar pese a lo paresia o plejia.! Esta afecci6n genera una marcha en tijera que indica un dafio cronico y una matc!xt compensatoria gracias al fendmeno espistico, EI dolor ascciadlo at espasticidad es un comin denominador y habra manifestaciones asociaces segiin el sitio anatémico de la lesion. Los pacientes caminan con un fenémeno motor en aduccién forzada, stele acompanarse de posturas dist6nicas o deformidades articulares principalmen: te en tobillos y rodillas. Lesiones ausentes cle manifestaciones somato senso- riales son sugestivas de lesiones corticales, parilisis cerebral 0 hemorragias intaventriculares durante el parto, La presencia cle afeccién sensitiva o de es- finteres focaliza a lesién medular y segtin el nivel sensitivo seran el nivel de dafioal canal medular. Marcha claudicante. Llimese claudicacion neurogénica, Es secundaria a un. canal lumbar estrecho donde la compresién crénica de las raices lumbosacras condiciona agotamiento, fatiga que obliga al enfermo a detenerse después de ca- minar cierta distancia; el sentarse es un factor de alivic muy sugestivo de la claudicacién neurogénica; debe hacerse diagnostics diferencial con sindrome de claudicacién intermitente de origen vascular periférico. Dolor bajo de espal- ‘la, trayecto radicular del dolor, disminucisn de los reflejos de estiramiento muscular, debilidad de dorxiflexores, dlisestesias en los dermatomos corres- pendientes y alivio o ausencia de manifestaciones clinicas que se logran al practicar ciclismo o bicicleta fifa le permitiran al clinico orientar el diagndstico canal lumbar estrecho y confirmarlo mediante resonancia magnética (RM). Conviene meneionar un trabajo prospectivo realizado en 1990 donde has- ta 21% de pacientes mayores de 60 afos asintomaticos tienen evidencis de canal estrecho al realizar IRM. Esto obliga al clinico a ser muy juicioso y evitar sobrediagnosticar y en mayor escala evitar procedimientos quirtirgicos innece- sarios 0 basados solamente en hallazgos de imagen." El diagndstico se basa en elementos clinicos, evidencias de imagen y se apo- yard en los resultados de estudios neurofisiolégicos mediante velocidad de conduccidn (VC), Electromiografia, Reflejo H y Onda F El tratamiento en casos especificos sera quinirgico, ya que puede resolver cen gean escala la funcionalidad del paciente y modificar el dolor; otros casos ante tiesgo de un sindrome de dolor bajo de espalda residual y recurrente por falla quirurgica, podra beneficiarse de fisioterapia y ejercicios con ausencia de impacto y basados en bicicleta fija‘Seooion Il, SnoROWES GERUTRICOS NEUROLOSICOS Ataxia sensitiva. Se define como una marcha que obedece a dato al cordon posterior y, por tanto, genera defectos sensitivos en la modalidad de la pro- piocepci6n especificamente en la posicién o postura articular. Las patologias especificas que pueden dar esta ataxia sensitiva son sindromes paraneoplisi- cos por dafo a la neurona sensitiva en médula espinal y raiz dorsal, Ikimese neuronopatia , el tabes dorsal como patologia de dafio especifico a esta via por infeccién sifilitice que hoy en dia vuelve a verse asociado a sindromes de inmenodeficiencia y, en algunos casos, la degeneraci6n combinada de I médula por deficiencia de vitamina B; otras patologias que deben investigarse son: CIDP, Guillain-Barré, neuropatias diabéticas."* La marcha consiste en una base amplia de sustentacion con defecto pos-ural evidente e incapacidad bilateral en la dorxiflexién de ambos pies, simulando un pie cxido, pero con movimiento festinante que aporta el elemento atéxico al movimiento de caminar. En ocasiones, la inestabilidad postural puede simu- lar la marcha del paciente ciego o del paciente con hipersensibilidad dolorosa al caminar que parece evitar golpear el piso al caminar. Habra que buscar en la exploracion la evicencia de dafio cordonal posterior con base en presencia de signo de Romberg y la ausencia o alteracién franc en las modalidades sensitwas de posicién y vibracién. Considero importante que cualquier afeccién sensitiva de tipo cordonal posterior pura va a generar esta ataxia sensitiva y que no necesariamente es un epdnimo de sindrome paraneoplasico. F] protocolo de estudio incluye eximenes de imagen del canal espinal, es tudios neurofisiolégicos que documenten el dafio de neurona o nervio perifé- rico y se descarte bloqueo de la conducci6n; en el laboratorio se debe indagar sobre la presencia de diabetes, neoplasia oculta, deficiencia de vitamina B12 y ites. MARCHA POR AFECCION A NERVIOS-MUSCULOS Marcha en Steppage (Estepaje). La march de pie caido genera un caminar caracteristico con un fendmeno de debilidad en la dorxiflexién de los pies so- bre las piernas; pueden existir defectos posturales en pronacion o supinacion, y €s por dao al nervio peroneo o musculo tibial anterior o raiz 14-15 y L5-S1 Esta forma de caminar recuerda el caminar de los caballos percherones, como sihubiera un zapateo, la descripci6n de pie caido es ia ma ctoria y ejem- plifica claramente el fenémeno de la marcha."""2" Esta marcha debe complementarse con una evaluacion neurolégica en bus: ca de debilidad distal simétrica o asimétrica, hipotrofia de masas musculares, en especial el compartimiento tibial, disminucién 0 ausencia de reflejos de estiramiento muscular y de alteraciones sensitivas y/o autonomas dista.es de las extremidades. Todo lo anterior implicaré el diagnéstico de neuropatia y debven investigarse is metabOlicas, tOxicas, hereditarias, Charcot-Marie-Tooth, autoinmunes, infecciosas, paraneoplasicas, trauma, nutricionales, por farmacos ¢ idiopatic La rehabilitacion permanente es un factor cardinal de prondstico funcional. 78Daa Matoonano _[——— Marcha miopatica. Son muy variables en sus manifestaciones, dependen del predominio de dafo a porciones distales o proximales; las més frecuentes son proximales y recuerdan una marcha tipo pato o el caminar de la embara- yada hacie uta lordosis compensatoria y amplfa la base de sustentacion. La marcha por dafo muscular no es un patrén clinico muy caracteristico y debe westigarse la patelogia muscular en detalle con pruebas clinicas, de labora- torio, y. en especial, #! diagndstico se fortalecesi normalmente con la biopsia. discapacidad de las marchas por daito a nervio periférico o misculo son severas y requieren siempre reeducaci6n en la mauchia y lisioterapia perma- nente, lo cual sera un tratamiento fundamental para el pronéstico funcional de ral estos ‘jacientes y el clinico debe siempre favorecer el tratamiento especifico do mas fisioterapia permanente.” co us En conclusi6n, los trastornos de la marcha obligan a una detallada observa- ss Gidn y avalisis semiol6gico de la forma de caminar del paciente. Aunque mu- chos tastornos de la marcha orientan ficilmente a un diagnéstico, debe im- perur a cautela para no sobrediagnosticar de manera simplista a un paciente. mr, a orientacién topogrifica de la marcha dara, en consecuencia, la implicacién ca atiologica y los estudios paraclinicos precisarin el diagnéstico definitive, en ‘ocasiones con el parimetro tiempo de evolucisn y de observacién cli al Las marchas psicogenas deberin diagnosticarse por exclusién y cuando el in seguimiento elinico y paractinico hayan descartado razonablemente trastornos esiructurales como los causantes, La fisioterapia sera un elemento esencial en el tratamiento y seguimiento de los trastornos de la marcha, y el primer impedimento dle la discapacidad, que suele ser el problema cardinal de las patologias del caminar. Hoy por hoy existen cavla vez mis y mejores especialistas en rehabilitacion con funcamentos cien- ificos y con informacién médica que aportara, sin duda, mejores beneficios a los pacientes con trastornos de la marcha. De hecho, abre capitulos en extenso acerca dle reeducacion de ka marcha y fisioterapia en trastomos del caminar, a a Keferencias bibliogrficas n L 1 De Myer WE, Examination for Cerebellar Dysfunction, Technique ofthe Neurologic Examic o nation, 2004; Mc Graw-Hill Medical Publishing Division, 393-400. " elsen ). How we walk: central control of muscle activity during buman walking, Neuros- ientist 2003; 9: 195-204. 3, Woollacott MH, Connolly K, Shumsay-Cook A. Development of posture and gait across the ‘ie span. Columbia, 1989. Univeesty of South Carolina Press. 4. Beuns I. Ucher Stérungen des Gleichgewicbtes bet Stirnbiranmoren. Dewrsche medecinis ‘che wochenschrift 1892; 18: 138-40. e 5. Marie P. 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La intolerancia de Jos mismos a los cambios metabdlicos, la sensibilidad a las toxinas y la vulne- mibiidad al dato anatémico tienen gran importancia clinica. Las iatrogenias neurolégicas pueden deberse a complicaciones de procedimientos invasivos incluyendo radiologia cliagndstica e intervencional y cirugfa cardiovascular, de volumna y craneal, puncion lumbar, anestesia, y problemas relacionados con la estancia en unidades de cuidados intensivos. Estas maniffestaciones pueden diviclirse en presentaciones clinicas particula- res, en sistemas (alteraciones dlel movimiento, nervios periféricos y musculos) ‘©-en clases de drogas (anticoagulantes, tromboliticos, quimioterapia, antipsi coticos, antiepilépticos). Un apartado muy importante, y que puede ser la causa mas comtin de iatro- genia neurol6gica en pacientes ancianos, es la toxicidad farmacol6gica Las jatrogenias causadas por los farmacos antiepilépticos y las convulsiones av sadas por alguna intervencién o procedimiento médico, atin siguen siendo un tema muy importante, solamente se haré mencidn brevemente de ellas en este capitulo, Para fines de esta revision clasificamos las latrogenias neurol6gicas en el an- clano en tres grandes apartados, a) iatrogenias neurol6gicas por fiirmacos, b) iatrogenias neurologicas relacionadas con la estancia en unidad de cuidados in- tensivos y alteraciones metabolicas y c) iatrogenias neuroldgicas debidas a com- plicaciones de procedimientos, mismas que son desglosaclas en el cuadro 8.1‘Scooiow I. SINDRONES ERiTR«GOS NEUROLOGICOS i Clasificacion de las latrogenias neutolégicas en el anciano, stad Grupo Causa Mani latrogenias asociadas 8 Quimioterapéuticos Parkinsonismo firmacos Esteroides Corea Anticoagulantes, Delirium Antiepilépticos Neuropatias y miopatias, Alteraciones vestibulococleares Estancia en unidad de Neuropatia y miopatia det cuidados intensivos y enfermo en estado caitico alteraciones metabsicas Trauma medular Convutsiones Estupor y coma | |Complcaciones de Puncén lumbar Isquemia de médula espinal procedimientos Complicaciones de Lesién del nervio laringeo procedimientos Encefalopatia espongilorme endovasculares, IATROGENIAS NEUROLOGICAS POR EARMACOS ste una lista prominente de farmacos que pueden causar intoxicaciones ia- teogenicas, como anestésicos, sedantes, quimioterapeuticos, anticonvulsivos, opiiceos, antidepresivos y algunos antipsicéticos. Se mencionarin inickalmen- te por tipo de firmaco y sus implicaciones neurol6gicas, y posteriormente ciertas manifestaciones cardinales que pueden comenzat 0 agravarse por di- ferentes tipos de firmacos y que son de mayor importancia en la poblacién aanciana, como son el parkinsonismo y el delirivan. AAGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS La edad es un factor de riesgo para el desarrollo de cancer, cerca de 55% se diagnostica en pacientes mayores a 65 aitos, y 60% de las muertes relacio- nadas con cincer ocurren en este grupo de edad.’ Los pacientes mayores de 70 afios muchas veces se excluyen de los tratamientos quimioierapéuticos, sin embargo, en quienes se decide este tratamiento se deben tomar en cuen- ta los potenciales riesgos. La neurotoxicidad es un efecto adverso comin en muchos agentes quimioterapéuticos.’ Es de suma importancia reconocer las consecuencias de! tratamiento y distinguirlas de otras complicaciones del cet, debido a que se puede intentar un tratamiento oportuno. Es comin que se afecte tanto el sistema nervioso central como el periférico, aunque cada rmaco tiene su propio perfil de afeccién neurolégica (Cuadto 8.2). Las ma- nifestaciones més frecuentes son encefalopatia y polineuropatia, la severidad es variable y aunque muchos de estos £irmacos tienen una toxicidad ligada a a dosis, hay ciertas variables que se deben tener mas en cuenta al identificar pacientes mas suceptibles como és la poblacidn anziana, la dasis del farmaca, y si existe disfuncion renal o hepstiva, o disfuncidn neurologica preexistente. Existen varios agentes que pueden prevenir o disminuir la neurotoxicidad de la quimioterapia, especialmente la neuropatia inducida por quimioterapia Estos incluyen glutamina, glutati6n, vitamina E, interleucina 6, y gran ntimero, de factores neurotréficos.’ 82Garcia Rawos + Soro Casnena [casio © 2 |Neurotoxicidad por quimiote-apia agente quimioterapeatico Sistema Nervioso Ceriral ‘Sisioma Nervioso Perifrico LeAsparginasa Delirium VC eeczunab EVC isquémico, hemorragia cerebral, PRES aes Piezo ~ ANP sensing Freattn Convulsions Garboplaino a ~ Carmustina Leucoenceialopaiia - Bocambucio Convuisiones _ Cisplatin Encefalopato aguda, EVCIRGUEMICO PNP senses Citarabina Sindfome cerebeloso agudo, ence- ~~ pryp, PRNP lumbosacra al falopatia agua, meningitis asépica, k smielopatia — e Hopoxiio Encefolopatia aguda | Fludaratina Leucoencefalopatia a — 5-Fluorouracilo Sindrome cerebeloso, leucoencefalo- PNP patia multifocal ifosfamida ~Encealopata aguda, convulsions PNP - interferon alfa Sindrome neuropsiquatrico crér a 7 lnterleucina 2 Delirium agudo, encefalopatia a - Socal Metrotrexate Leucoencefalopatia, encefalopatia pay jumbosacra focal aguda, meningitis aséptica, mie~ __lopatia, PRES - — Procawaring Deli - — Rituxima Leucoencefalopatia multifocal pro- PNP sensiva Talidomida ‘gresiva ee Vincrsfing NP sensitiv {Encefafopatia focal, convulsiones__ PNP de fbras gruesas TCV" ombosis venosa cerebral EV evel vascular cerebral PRES: sindrome de encefalopatia posterior reverie; PP: polineuropatia; PRNP: poliradiculoneuropata ANTICOAGULANTES 1 fibrilaci6n auricular es la arritmia cardiaca mas frecuente y su prevalencia en pacientes mayores de 65 aiios es de 4.7%, entre los 80 y 89 aflos aumenta amis de 9%.* Los pacientes tratados con heparina 0 warfarina pueden desarrollar hemo- | ‘ragia intractaneal o espinal La hemorragia que ocutre de manera espontinea 0 después de una caida o herida, puede manifestarse como parenquimatosa, subaracnoidea, subdural o extradural, y ser la causa de déficit neurokgico agudo 0 subagudo. Su trata: ad ; . X ia miento incluye la correcci6n ce ta coasulopatia, definicién de la patologta, con = Ja ayuda de estudios de neuroimagen, y descompresion quirirgica urgente es necesario. La hemorragia intramuscular es causa de plexopatia o neuropatia periférica que requiere de descompresin urgente. 83—_Seocion Il. SinooMES GERUATRICOS NEUROLOGICOS EI diagnéstico diferencial de una lesi6n epidural dolorosa_y muy répida- mente progresiva incluye absceso espinal epidural y hemorragia espinal suba- racnoidea, subdural o epidural.’ Esta tiltima es provocada por lo general por iatrogenia asociada con tratamiento anticcagulante y, algunas veces, con ano- malfas vasculares o trauma. El inicio stbito de dolor severo en el cuello con sin dolor radicular sugiere el diagndstico de hemorragia. Se debe corregir el déficit de coagulacién seguido de descompresién. EsTEROIDES La alteracién de la funcién mental se ha asociado con la administra hormona adrenocorticotropica (ACTH), in de Los corticosteroides son el prototipo de psicosis iairégena. Aunque alte- raciones similares de la funci6n mental se pueden obse-var en la enfermedad de Cushing, la combinacién de confusion, cambios en el estado de animo, en asociacién con alteracién de Ia funcidn cognitiva, distingue a la psicosis iatro- ‘génica por esteroides. Miopatia inducida por esteroides. La mayor parte es por causa iatrogena, sin embargo en raras ocasiones puede existir un tumor secretor de esteroides Los pacientes con miopatia por esteroides tipiczmente tienen otras caracteris- ticas clinicas de sindrome de Cushing. Bs frecuente que el clinico se encuentre con la dificultad de diferenciar la miopatia iatrogénica inducida por esteroicles de la debilidad que, por lo general, se asocia con la enfermectad neuromuscu: lar que se esta tratando con estos firmacos. En la miopatia por esteroides no se elevan las enzimas musculares, pero puede tener cambios muy leves 0 no espe- Gificos en la biopsia muscular y electromiografia (EMG), aunque en esta tiltima no se observan potenciales de denervacion activa (ondas agudas positivas © potenciales de fibrilacién) a diferencia de las miopatias inflamatorias. La mejor ica es disminuir la dosis de esteroides en biisqueda de mejoria FFARMACOS ANTIEPILEPTICOS ‘Toxicidad por farmacos antiepilépticos. Los efectos secundarios de los an- tiguos férmacos antiepilépticos (FAK) incluyen cefalea, mareo, diplopia, fatiga yataxia.° La carbamacepina se asocia con hiponatremia y neutropenia benigna; la fenitoina con hiperplasia gingival e hirsutismo; el valproato con aumento dle peso y pérdida de cabello; la etosuximida con irritacion gastrointestinal; el fenobarbital y la primidona con hiperactividad, irritabilidad y sedacién. Los nuevos firmacos antlepilépticos también causan néusea relacionada con a dosis, cefalea, mareo y fatiga, La lamottigina se asocia con ataxia e insomnio; la gabapentina con aumento de peso a dosis altas; el topiramato con cognicién lenta, dificultad para encontrar palabras y pérdida de peso; la tiagabina con ma: reo y debilidad; la oxcarbazepina con hiponatremia, y la zonisamida con fatiga y pérdida de peso.* Las reacciones de hipersensibilidad son de los efectos mas serios entre los FAE antiguos, incluyendo el sindrome de Stevens:Johnson. El valproato puede producir hepatotoxicidad, aumenta el riesgo en pacientes con polifarmacia;? se le ha asociado también con pancreatitis hemorragica. a4a ba. Or 10- 10 de Garcia Rawos * Soro Casrena De entre los nuevos FAR, a la lamotrigina se le ha asociado con reacciones dle hipersensibilidad, que pueden ir desde rash hasta sindlrome de Stevens-Johnson y nectoiisis epidérmica toxica; el topiramato y la zonisamida se han asociado con Jos renales, hipohidrosis y rash; el felbamato puede causar anemia aplisica, con una incidencia de 1:3000 a $000, y hepatotoxicidad de 1:10,000." a incidencia de epilepsia aumenta después de los 65 aitos." El tratamiento de ‘este trastormo Con FAE en los pacientes ancianos tiene retos especifivos, ya que &s- tos parecea tener un umbral més bajo para lesarrollar efectos secundlarios, parti cularmente sedaci6n, disfuncién cognitiva, tembior y dificultades en la marcha.”” La depuracién hepdtica y de creatinina est disminuida en individuos ma- yores dle 65 afos, por lo que se requieren dasis menores de PAE que tienen metabolismo renal parcial 0 completo. Otro cambios farmacocinética que también ocurre durante el proceso de envejecimiento es la reducci6n en la albtirina sérica, aumentando la fraccién libre de drogas con alta afinidad de unin a proteinas, como fenitoina, carbamacepina, valproato de sodia." Es mejor Seleccionar los medicamentos con los efectos secundarios mas beni nos e ir aumentando sus dosis le manera lenta, utilizando dosis menores a las ‘empleadas en individuos mas jovenes, Depresién como proceso iatrogéaico. Los FAE pueden causar sintomas psiquitricos; los que poseen propiedades GABAérgicas, principalmente fe- nobarbital, primidona, benzodiacepinas, tiagabina y Vigabatrina, son mas pro- pensos @ provocar dlepresi6n. Otros EAE a los que se les ha relacionado con depresion incluyen felbamato, topiramato, levetiracetam y zonisamic Psicosis relacionada con FAE. Puecle ser expresién de toxicidad por varios PAE, los que mas fa causan son etosuximida, fenobarbital y primicona, los nuevos FAE topiramato y levetiracetam.'* Las alteraciones psicoticas ocasio- nalmente ocurren con la interrupeidn del tratamiento con FAE, particularmente enias cuales hay propiedades estabilizadoras. Se ha reportado desarrollo de ps- cosis en quienes, cle manera abrupta, se les deja de administrar carbamacepina, como con el retiro agudo de benzodiacepinas Antiepilépticos y quimioterapia. Las convulsiones son un problema co- min en pacientes con tumores primarios o metastasicos del sistema nervioso central. Los FAE que inducen 0 inhiben el CYP4S0 pueden causar alteracio- nes en las concentraciones séricas de muchos agentes quimioterapéuticos, llevando a consecuencias potencialmente serias. Por ejemplo, los alcaloides de la vinca, como la vincristina, se reducen con los FAE inductores. Por orto. lado, algunos tratamientos comanmente utilizados en cancer cerebral, como la dexametasona, pueden causar disminucidn clinicamente significativa en las concentraciones de los FAE, llevando potencialmente a la falla del rraramiento antiepiléptico. Una soluci6n razonable es tratar de evitar Jos FAE que inducen el sistema enzimético p450."" PARKINSONISMO EI parkinsonismo inducido por férmacos se asocia clisicamente con trata- miento neuroléptico. La propensi6n de los neurolépticos para causar parkin- sonismo se relaciona con el grado de afinidad por el receptor D2 de dopamina. 85Seociow Il, Sinonomes GERATRIS NEUROLOSICOS ‘Todos los agentes bloqueadores de dopamina pueden causar parkinsonismo; puecle presentarse como rigidez, wmblor o bradicinesia, que aparece de ma- nera subaguda y progresa ripidamente a etapras avanzadas, con el riesgo de caidas y, por consecuencia, hospitalizaci6n, con la posibilidad de que el pa- Giente necesite ser ingresado a un asilo de ancianos. Bs Importante reconocer Js sintomas para prevenir tales complicaciones, El parkinsonismo inducido por férmacos es frecuente, se estima que alrede- dor de 15 a 60% de los pacientes tratados con neurolépticos pueden desarro- larlo, dependiendo de la potencia y la dosis del farmaco; fa mayor parte de los casos se presentan en los primeros tres meses de inickar el tratamiento.” Los pacientes tratados cronicamente con neurolépticos pueden desarrollar parkin- sonismo cuando lit dosis se incrementa. La edad avanzada, el sexo femenino y la posibilidad de predisposicién genética, asi como la presencia ile temblor esencial, se han identificado como facvores cle ciesgo potenciales. Dos tercios de los pacientes se recuperan en las primeras siet2 semanas de suspender el firmaco, pero los sintomas pueden persistir por mais cle 18 meses Estos pacientes pueden presentar caracteristicas clinicas idénticas a la en- fermedad de Parkinson idiopatica, lo que puede distinguir el diagndstico: ef inicio es subagudlo, con sintomas bilaterales, discinesias orofaciales € historia dle watamiento actual con agentes bloqueadores cle dopamina. La fallt en re- conocer esta entidad es comin.” a un estudio, 11% de los pacientes que se recuperaron de parkinsonismo inducido por neurolépticos, se encontrs mas tarde que tuvieron hallazgos patolégicos caracteristicos de EP en la autopsia?” Esto sugiere que el parkinsonismo que persiste después de retirar el frmaco puede representar enfermedad de Parkinson subclinica latente, En un estudio donde se revisaron los registros de farmacovigilancia durante V7 afos en una region de Francia,”’ se reportaron cifras similares a la literatura con un predominio en mujeres (60%) de 60 a 79 aiios (48%) entre los afecta- dos por parkinsonismo secundario a firmacos, y se encontré como sintoma predominante rigidez (78.7%), seguida de temblor y acinesia. La combinacién de estos tres sintomas cardinales se vio en 37.4%. Interesantemente, se ob- servaron dlos picos de ocurrencia de los sintomas, el primero en los primeros tres meses de exposicion (69%) asociado con antagonistas dopaminérgicos centrales o periféricos, y el segundo después de 12 meses (20%) asociado con los bloqueadores cle canales de calcio, Ademas de Jos neurolépticos, hay una gran variedad de firmacos que se han relacionado con el parkinsonisma indu- Cido por drogas (cuadro 8.3). La exposicién a diferentes toxinas ambientales también juega un papel importante en el desarrollo de parkinsonismo, inclu- yen organofosforados, metano}, cianuro, mercurio, hicrocarburos alifatleos y Los pacientes diabéticos con hiperglucemia no “etésica pueden presentar hemicorea de manera aguda. La neuroimagen en estos casos demuestra hiper- intensidad del putamen contralateral en TI y T2, ue puede ser por inflama- ion o edema, hiperviscosidad 0 isquemia® 86Gasecix Rawos * Soro Casaean [— [quar J |Farmacos asociados con parkinsonismo inducido por drogas. Clase Farmaco Neurolépticos _Fenotiacinas* Butirofenonast Tioxantinast Benzamidas"* Otros antipsicéticos Risperidona Olanzapina ‘Anliadrenérgicos —_Resespina Tetrabencina Bloqueadores de canales de calcio Flunarizina Ginariina Verapamil ag Ditiazem el Anlidepresivos ISRS-——_italopram Paroxetina Fuoxetina ne Escitalopram Sertralina el I Tricicicos —_Amitiptilina . Clomipramina 5 Otros antidepresivos ——_Venlafaxina 4s Mirtazapina 20 Antiarritmicos Amiodarona “0 Anlagonistas dopamingrgicos periféricos _Metoclopramida Domperidona Antihistaminicos HI Hidroxicina te Otros Acido valproico ra Cidosporina a Vincristina na Busulfin n Litio 7 Alfa metildopa 4 Cloroguina : Buspirona n Tenciadnas: dorpromacina, evomepromadina, promelacina ovidavina,fufeazina, peTonarina, WO- properacna. *Butrofenonas: haloperidal, droperidol, tiperidol. #Tioxantinas: clopentvol,flupentxol “teneamida: sulpiride, alzapride, metociopramida, emonipride SRS: inhibidores selectvas de la re- captura de serotonin Vatias alteraciones electroliticas puecen Ocasivnar Corea unilaleral como hipernatremia e hiponatremia, hipercalcemia € hipocalcemia o hipomagne- semia, y se ha reportado también después de hiponatremia que haya causado | mielindlisis pontina2* Corea inducida por firmacos. Se pueden observar movimientos coreifor- mes con el empleo de levoclopa y de antagonistas domapinérgicos como meto- clopramida y neurolépticos ckisicos; se han reportado también con los antip- siccticos dé segunda generacién como risperidona y, ocasionalmente, con olanzapina.** 87‘SeooiOn Il. SOROMES GERUTRICDS NEUROLOGICDS uso de metrotexate intratecal se ha implicado como causa de corea agu- da.* Otros medicamentos como baclofén intratecal, anticonvulsivos como gabapentina y lamotrigina, acido valproico, antihistaminicos, litio, también se han reportado como causa de corea. La edad, las lesiones estructurales subya- centes, como patilisis cerebral o enfermedad vascular cerebral, aumentan la vulnerabilidad a estos efectos adversos. DELIRIUM El delirium es un sindrome orgdnico caracterizado por inicio agudo, zlte- racién principalmente de la atenci6n y alteracién cognoscitiva global; es una complicacién seria y comtin en pacientes ancianos. Se han identificado tres subtipos clinicos: delirium hiperactivo-hiperalerta, hipoactivo-hipoalerta y mix- to2*Se asocia con aumento de morbilidad y mortalidad ¢ incremento en es hospitalaria, Los factores de riesgo para desarrollatlo son: eciad mayor a 65 altos, alteracién cognoscitiva, enfermedad severa y fractura de cadera” Los medi tos son un importante factor de riesgo, y son la causa precipitante en 12.a 39% de los casos." En las personas en riesgo, se debe evitar el uso de benzodiacepinas 0 consiclerar reducirla dosis si es posible, especialmente las de vida media prolonga- da (Clobazam, clonazepam, clorazepato, clordiazepéxido, diazepam, flurazepam). Los opioides deben prescribirse con precaucién en personas en riesgo, tenienlo en cuenta que el dolor severo no sratade también puede disparar delirium, ya que autnentan el riesgo en casi dos veces, la oxicodona parece ser la que tiene el mejor perfil en pacientes en riesgo. Se recomienda tener cuidaclo con la prescripcién de dihiciropiridinas (nifedipina) y antihistaminicos HIS" NEUROPATIAS Y MIOPATIAS [ATROGENICAS Los agentes quimioterapéuticos que causan neurotoxicidad incluyen los al- caloides de la vinca, compuestos de platino y taxanos. Las neuropatias induci- das por Firmacos o toxinas aunque son pocas (2 a 456), son cruciales de iden- Uificar por su potencial itreversibilidad, especialmente si se hace antes de un dafio significativo al nervio. Lo més importante es conocer su relacién temporal con el uso cet firmaco. La lista de farmacos que potencialmente pueden daiar al nervio periférico es muy amplia, entre otros se encuentran: arsénico, amioda- rona, atabindsido de citosina, n-hexano, saxitoxina, cimetidina, dapsona, disul firam, doxorrubicina, nitrofurantoina, vineristina, organofosforados, piridoxina, cisplatino, metronidazol, talidomida, talio, acrilamida y amitriptilina, Miopatia por estatinas. Se desarrollan mialgias con o sin elevacién dle CPK en 10a 15% de los pacientes que emplean estatinas. Con menos frecuencia se presentan sintomas mas serios como debilidad 0 rabdomidlisis."' Los factores de riesgo son: altas dosis, historia de miopatia por estatinas en un familiar inmediato, edad avanzada, género femenino, enfermedad sistémica concomi tante (diabetes, falla renal 0 hepatica) y multiples medicamentos (fibratos, ni tratos 0 farmacos que se metabolizan con el citocromo p450). Los sintom desarrollan en el = rimer mes, hay elevacisin de CPK y potenciales de fibrilacion en electromiografia. TOXICIDAD VESTIBULOCOCLEAR INDUCIDA POR DROGAS Los farmacos otot6xicos son la causa mas comtin de vestibulopatia periférica bilateral; los mas comunes son: cisplatin, gentamicina, tobramicina, amikac 8BGaris Rawos * Soro Cases Agu na, furosemicla alicilico. La gentamicina y otros aminoglucésidos aan dafian irreversiblemente las células ciliadas en el sistema vestibular periférico. nse fa toxicicad vestibular particularmente con gentamicina y estreptomicina puede bya- ocurtir antes que el dafo coclear y la nefrotoxicidad, Za toxicidad ocurre princi- nla palmente con exposicién significativa o en presencia de insuficiencia renall* JATROGENIAS NEUROLOGICAS RELACIONADAS Li CON LA ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS q ‘| . na INTENSIVOS (UCI) Y ALTERACIONES METABOLICAS tres aa NEUROPATIA ¥ MIOPATIA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO 50s, La debilidad adquirida en la UCI complica la recuperacién y prolongs la en estancia y Guraci6n de ventilacién mecinica; se distinguen dos causas le esta de debilidacl, tanto la polineuropatia como la miopatia del enfermo en estado so. critico, aunque muchas veces la distincidn entre ellas, aun con estudios neuro- fisiolos talaria y algunos autores sugieren que no es necesaria la diferenciaci6n estricta cos, es complicaca.” Ambas patologias incrementan la estancia hospi- m) rdlo en ellas, ya que no modifica el pronéstico.™ que . , ; on 1a polineuropatia del enfermo en estado critico es una neuropatia generalize raat da que se desarrolla en el contexto de una enfermedad grave. La asociacién con, sepsis y respuesta inflamatoria sistémica esta bien establecida, La posibildad de esta entidad se plantea en general cuando hay dificultad de retiro del ventilador én estos pacientes que por lo demas se han recuperado. Clinicamente va descle cuadriparesia flicida leve a parilisis completa, arreflexia y alteracion sensitiva, Elecirofisiologicamente se encuentra dao axonal sensitivo-motor. 1 miopatia del enfermo en estado critico puede coexistir con la neuropatia o ser independiente. Existe debilidad flécida, de predominio proximal, se pre- serva lt motilidad ocular y puede coexistir debilidad facial leve. En contraste ‘a neuropatfa, los reflejos de estiramiento muscular son normales y ¢l exa- men sensitivo es normal. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con sepsis, neumonia y disfunci6n multiorgénica.* Se ha reportado que la coexistencia de estas entidades se asocia con debi lidacl mas sever al momento del egreso, y prolongacién mayor de la estancia en unidad de cuidados intensivos.” Se tecomienda rehabilitacién fisica de manera temprang, desde la esta cia en cuidados intensivos, ya que tiene un efecto significativo en reducir tiempa de recuperacion, se ha reportado mejoria con la estimulacidn eléctrica neuromuscular percutanea.”” ‘TRAUMA MEDULAR Todos los pacientes con traumatismo crancocncefiilico severo deben ser tatados como si tuvieran fractura espinal hasta que una evaluacién adecuada cemuestre lo contrario. Quienes sobreviven lo suficiente para alcanzar el de- partamento de urgencias tienen 2 a 6% de posibilidad de sufrir una fractura cervical espinal. De mayor importancia es el trauma medwar iatrogeno duran- ca 89Soon I, StioroMes seRATRICOS NEUROLOGIEOS te el transporte del paciente traumatizado, el cual se estiina que puede causar hasta 25% de las heridas medulares postraumdticas.* El trauma medvlar jatrégeno debe tenerse en cuenta como causa significat va, pero frecueniemente no reconocida, de lesion medulat. Se estima que casi 15% de fos pacientes con lesién medular empeora neurologicamente durante el petiodo inmediato a su admisién hospitalaria. Una proporcion de este de: terioro puede resultar de heridas espinales mal manejacias. Cada packente cor, posible riesgo de lesién medular debe tratarse como portador de columna inestable hasta que se demuestre lo contrat. (CONVULSIONES Se mencionan brevemente algunas causas iatrogénicascle convulsiones Alteraciones paratiroideas. E hipoparatiroidisino puede resultar en crisis convulsivas, dlebidc a hipocalcemia. Este puede ser postquirirgico, a crisis son relativamente raras, mejoran al corregir los niveles de calcio, Diabetes mellitus. Las convulsiones son mas frecuentes en coma hiperos- molar no cetésico, ocurre hasta en 25% de las pacientes,” esta condicion es mas comin con glucemia por arriba de 660 mg/L. La hipoglucemia también puede ocasionar crisis, ya sea como consecuencia de! tratamiento de la diabe- tes mellitus 0 en los pacientes con insuficiencia renal sin ajuste de los hipoglu- cemiantes orales. El mecanismo de la crisis en hipoglucemia esta relacionado con la tasa cle caida del nivel de glucosa mas que con la concencracién absoluta de la misma, La reduccién rapids es mas propensa a desarrollar crisis, tipica mente los niveles estén por debajo de 40 mg/dl antes de que ocurran, Alteraciones electroliticas. Una alteracién o mal manejo de liquicios y elec: tt6litos, © como consecuencia dle tatamientos Excesivos © Correcciones ex cesivas de estos déficit, puede ocasionar alteraciones electrotiticas que estin relacionadas con la provocacidn de convulsiones como: hiponatremia (por lo general puede causar crisis por debajo de 115 mEq/L);"" hipernatremia, la tasa de aumento se correlaciona mds con el riesgo de crisis que el nivel absoluto, por lo que el sodio no debe corregitse a una tasa mayor de 0.5-0.7 mEq/L hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia. Disfuncién de drganos. La alteracisn de la homeostasis al disfuncionar dos de los principales sistemas reguladores del organismo, como el hepético y el renal, puede resultar en convulsiones, entre otras manifestaciones. Drogas, toxinas, vitaminas y minerales. La ingesta dle sustancias exdgenas siempre se ha considerado en pacientes con convulsiones. El consumo de al- cohol ¢s una importante caust dle convulsiones, ya sea por abuso 0 por depr- vaciGn. El uso de sedantes/hipnoticos incluye benzodiacepinas y barbitiricos, estos firmacos tienen un alto potencial «le abuso y es (recuente que causen ccrisis durante la abstinencia.* Estupor y COMA Encefalopatia hepatica, Un episodio de encefalopatia hepatica puede ser precipitado par uno © mas factores, algunos de los cuales son iatrogenicos, 90usar icati casi ante > de- con mna rel ras ale os, en er } i Garola Rawos * Soro Casesn co de sedantes; en alguns scries su empleo abarca cerca de 25% dle falopatia hepatica. como ¢! todos los casos le precipicaci6n de enc Hiperglucemia. Son muchas las causas de hiperglucemia, aunque la cetoaci- dosis diabética, el coma hiperosmolar no cetésico y los factcres iatrogénicos, como la hiperaiimentacién parenteral, son los mas importantes. IATROGENIAS NEUROLOGICAS DEBIDAS A COMPLICACIONES DE PROCEDIMIFNTOS PUNCION LUMBAR Fi riesgo de complicaciones mayores por una puncién lumbar (PL) se ha estimaclo eatre 0.19 a 043%, con una incidencia ce complicaciones menores de 0.2.4 35.5% Jeterioro neurolégico agudo por herniaci6n cerebral es una de las com: plicaciones mayores mas frecuentes. EI dolor en el sitio de la puncion, el dolor lumbar, la cefalea, el vomito, y el hematoma local son de las complicaciones, menores mas frecuentes, tras complicaciones descritas en la literatura incluyen: hemorragia sub- dural o subaracnoidea, hematoma epidural en el drea de puncidn, trauma de los ligamentos espinosos, periostio o disco intervertebral; espondilitis pigena agucla; abcess, paresia La cefalea es la complicacién més frecuente."' Se manifiesta con dolor, tipi camente frontooccipital, de intensidad variable, que aumenta al elevar la cabe- vay disminuye con el dectibito. Por lo general se acompaia dle nausea, vomito, vertigo y puede haber rigidez de nuca. Es causado por la salida persistente de liquicio cefalorraquideo a través del orificio que dejé la aguja de puncién lum- bar. Se previene utilizando agujas de pequeno didmetro y atraumaticas. Se tra- tacon reposo, hidratacién y analgesia, En casos muy excepcionales se inyecta sangre fresca autloga en el espa=io epidural para cerrar el orificio. COMPLICACIONES DE PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES Complicaciones isquémicas. Las mas comunes son tromboembolia indu- cida por el catéter, embolizacién a otro destino, reflujo del material embdlico hacia vasos cerebrales normales. Los émbolos tromboticos se pueden prevenir con heparinizaci6n sistémica o de los catéteres, Hemorragia intracraneal, Durante o después de la embol en 2.44% de los procedimientos, la mis frecuente es por perforacién vascular curante la navegacién del microcatéter © por obstruccién del flujo venoso re- hicionado, ya sea con oclusién del material emb6lico © por trombosis venosa tardia por reduccién abrapté del flujo venoso. IsQUEMIA DE MEDULA ESPINAL Puede ocurrir de manera iatrégena en el contexto de diversos procedimien- tos, con daiio vascular ya sea arterial © venoso. ot—_Stocion I, Sinoromes cemaTec0s nevROLOS!00s Ciugia toracica 0 abdominal: simpacectomia toracolumbar, correcién qui- rrargica de escoliosis, toracotomia o toracoplastia, cirugia esofigica, neumo- nectomia. Intervenci6n vascular: cateterizacin cardiaca, angicgratia espinal, adrice © vertebral, embolizacion vascular (renal, bronquial, dural), cateterizacion de la arteria umbilical, ligadura de arteria radicular, cirugia adrtica, balon de con- trapulsacién intraaértico. Bloqueos: inyecci6n intratecal, bloqueo de plexo celiaco, anestesia epidural Radiaci6n: cambios oclusivos en las arteriolas del parénquima medular Lesi6n del nervio laringeo por intubacién endotraqueal prolongada o ciru- gia de cuello Este procedimiento puede causar necrosis del cartilago cricoaritenoideo pos- cerior y la rama posterior subyacente del nervio laringeo, lo que lleva a hipotonia de las cuerdas vocales para la fonaci6n. Cuando la parilisis es bikateral puede haber disnea importante y disfonia severa, en este caso existe un alto ritsgo de oclusi6n total de la via aérea al menor acimulo de secreciones, lo que obli- gaa efectuar traqueostomia urgente. ENCEFALOPATIA ESPONGIFORME. linico mecanismo de diseminacién, demostrado con certeza, en la En- cefalopatia Espongiforme (EE) ¢s iatrogénico,* ocurriendo en pocos casos después de transplante de corneas 0 de injertos de individuos afectados, de implantacin de electrodos profundos electroencefalogrificos infectados y cle in- yeccién de hormona de crecimiento humana 0 gonadotrofinas que han sido preparacias cle fuentes cadavéricas dle tales hormonas. Los indlividuos expues- tos a ovejas infectadas y a pacientes con BE no estin afectados de manera desproporcionada. La histopatologia de la enfermedad de CreutzfeldtJakob esporidica, iatroge- nica y familiar es similar. Se encuentra EE principalmente en la corteza cerebral, putamen, nticleo caudado, tlamo y capa molecular de la corteza cerebelosa. diferencia del caudado y el putamen, el globo pilido por lo general se encuentra intacto, El tallo cerebral y la médula espinal son afectacas én menor grado, La presentacién clinica puede ser dominada por un sindrome demencial, sintomas cerebelosos 0 sintomas visuales; sin embargo, el curso lleva final- mente a demencia y muerte, Referencias bibliograficas 1. Yancik R, Lynn GR. Cancer in the aged. An epidemulogie perspective on treatiment issues, Cancer 1991; 66: 2502-10. 2, Firvida JL, Violas N, Muftoz M. ef al. Age: a erttical factor in cancer management. A pros pective comparative study of 400 patients. Age and Aging 1999, 28: 103-05, 92Garcia Rawos + Soro Casmtaa [ Imo- vention and trealment strategies, Bur J Cancer 2008; 44 (1): 1507-15. nde ~ Nearol 2001; 58(7): 1145-46. D-vifess FE, Santili N, Langer DH, et al. 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Es por eso que el estudio y Imtamiento de} dolor en el anciana debe ser integral y multicisciplinario para lograr el objetivo: la reduccion © desaparicidn del dolor, tomando en considera- cin los ajustes necesarios en la dosis de cada uno de Jos firmacos utilizados. E: por ello que resulta fundamental conocer la clasificacién, fisiopatologia y carac teristicas de a pohlacion geridtrica, para de wsta manera establecer una correcta seleceiGn del tratamiento y resolver el proceso doloreso, EPIDEMIOLOGIA Los estudios acerca de la prevalencia de dolor persistente en pacientes mayo- res oscila entre 25% a 80%. El dolor er6nico afecta aproximadamente a 50% de Jos ancianos en la comunidad y 75% de los ancianos institucionalizados."" Sia duda, el dolor de tipo musculoesquelético es la forma mas comin de dolor en los ancianos que viven en la comunidad. El dolor de espalda baja o lumbalgia, suele presentarse en 30% cle los adultos mayores de 65 aflos, y con frecaencia lo reportan como una molestia significativa, Las causas de dolor de espalita deben determinarse con base en si existe un componente mecénic (esguinces, contractura lumbar, hernia discal, estenosis espinal entre otras) 0 no mecanico (neoplasias, causas infecciosas, espondilitis).5"* Es importante mencionar que el dolor a nivel de columna vertebral, también puede ser a nivel cervical y toracico, Las causas de dolor de espalda Laja en ancianos son variadas y requiere técnicas de exploracién fisica especificas.® Un estudio de 111 ancianos con dolor de espalda baja crénica, reporté dolar de articulacién sacroiliaca en 84%, dolor miofascial en 96% y dolor de cadera en 48%,”‘Szooion Il, StoRoMES GERUTRODS NEUROLOSICOS Otra causa de dolor nociceptivo en el anciano, es el de origen reumatol6gi- co, que representa la causa més comin de dolor en residentes de centros de cuidados prolongados* El tercer grupo corresponde al dolor de origen neuropatico. Sin duda la neuropatia diabética representa la causa nimero uno generadora de dolor crOnico, seguida de la neuralgia postherpética y la neuralgia del trigémino, DEFINICION Y CLASIFICACION Dolor: experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociado con dano real o potencial al tejido y descrito en términos de dicho dafo.* FI dolor puede clasificarse desde el punto de vista fisiopatolégico en dolor nociceptivo y no nociceptivo. La figura 9.1, muestra la clasificacion y los sub- tipos de dolor Figura 9-1] Clasificaci6n fisiopatol6gica del dolor Visceral Nociceptivo Somatico imnairomaiconl Neuropatico No nociceptive Idiopatico Dolor nociceptivo: resulta de la activacion directa de nociceptores en la piel © los tejidos blandos en respuesta a una lesion tisular y, por lo general, aparece como acompafiante de una inflamacin y produce una transduccién de un esti- mulo nocivo en impulsos eléctricos? Dolor neuropdtico: iniciado o causado por una lesidn 0 disfuncién del sis- tema nervioso central y periférico.* EL componente somatico del dolor consta de una transduccién, transmi- i6n, modulacién y percepcidn. Este dolor tiene por caracteristica, que sucle ser bien localizado. Por otra parte, el dolor visceral, es difuso y en ocasiones mal localizado, puede referirse a otros sitios y se acompaiia de reflejos moto- res y autonémicos (nausea, vomito). El dolor neuropatico es el iniciado 0 causado por tema nervioso. Hoy dia, existe una nueva clefinicién, que esta y que probablemente esté vigente en el futuro, una lesién primaria del s Sujeta a revision El dolor idiopatico, también denominado dolor psicdgeno, es el que en oca- siones no existe evidencia de una causa organica, y el dolor y los sintomas estan fuera de proporcién de una patologia orginica identificable. 98ogi Ds de da la lolor lao olor suh- viel 2ce sti- is nie le Desde el punto de vista cronolégico, el dolor puede clasificarse en agudo {que dura menos de cuatro semanas) y er6nico (duracién mayor a cuatro se- nanas). Debe considerarse que estos tiempos pueden resultar arbitrarios, y conviene tal ves, tener en mente que todo dolor que por lo menos no dismi- nuye después de cinco dias de un tratamiento 6ptimo, debe obligar a replan- tear el diagnostico 0 el tratamiento.’ Existen otras clasificaciones, sin embazgo es conveniente tener muy claros Jos conceptos basicos, para de esta forma, optimizar el diagndstico y posterior- mente el tratamiento. ETIOLOGIA Bl paciente geriétrico es vulnerable a miltipkes formas de dolor, que incluso pueden adoptar formas combinadas de éste. El cuadro 9.1, muestra algunos de los sinclromes dolorosos en ancianos.!" Cindro 71] Sindromes dolorosos mas comunes en el paciente anciano Condiciones nociceptivas (musculoesqueléticas) + Osteoartitis + Eniermedad discal degenerativa (dolor de espalda baja)* + Osteoporosis yfracturas + Gota + Artrits reumatoide + Polimialgia reurndtica + Fibromialgia* Condiciones neuropaticas + Newropatia diabética + Neuralgia postherpetica + Neuralgia trigeminal + Dolor neuropatico central (post-EVOQ) + Kadiculopatia ‘enon elementos neuropaico y nocicepivo FISIOPATOLOGIA Existen dos modalidades de sensibilidad a nivel corporal: la superficial y la pro- funda, La sensibilidad superficial corresponde al dolor y la temperatura; la mo- dalidad de sensibilidad profunda comprende la vibracién, propiocepcion, posi- ion y forma parte del arco reflejo. Desde el punto de vista neurofisioldgico, se puede considerar que los elementos que conforman la via de la sensibilidad son: los receptores, las fibras nerviosas, el ganglio de ka raz dorsal, el asta dorsal de la médula espinal, el sistema anterolateral y sistema de columna dorsal, los nticleos localizados en el tallo cerebral, el tilamo y la corteza cerebral."? Receptores: el proceso inicial de la interpretacién se inicia a nivel de los receptores del dolor (nociceptores). Los estimulos dolorosos de la piel © del tejido subcutaneo, como las articulaciones 0 los musculos, activan varias clases de nociceptores que son las terminaciones periféricas de neuronas sensitivas primarias, cuyos cuerpos celulares se encuentran en los ganglios de la raiz 99Seat Il, Sinonowes cenr@o0s NeuROLOGI¢0S dorsal. Existen otros tipos de receptores que responden a estimulos térmicos, mecénicos y polimodales, asi como una clase de nociceptores denominados silentes.'® Posterior a un dafo al tefido, los nociceptores son activados por la liber:- ci6n de sustancias quimicas por parte de las células y los tejidos lesionados en las cercanias de la lesion (bradicinina, serotonina, histamina, iones potasio, acidos, acetilcolina y enzimas proteoliticas), cada una de las cuales tiene la. propiedad de activar 0 sensibilizar a los nociceptores. Los nociceptores pueden excitarse por deformacién mecanica del receptor (que estira su membrana y abre los canales i6nicos localizados en la membra- na del receptor); por aplicacién de un producto quimico que abre los canales iGnicos; por cambios en la temperatura, y por efectos de la radiacién electro- magnética."3"" Fibras nerviosas: la transmisién del estimulo depende del tipo de receptor activado, pudiendo hacer el recorrido por las fibras que ms mielina tienen, las llamadas fibras mielinizadas o también denominadas fibras A alfa y fibras A beta, Este grupo de fibras llevan la modalidad de sensibilidad profunda. Las fibras que menos mielina tienen son las fibras A delta y las fibras C, estas tltimas también denominacas fibras amielinicas o fibras delgadas. Estas dos fibras llevan modali- dad de sensibiliad superficial (dolor y temperatura) (cuadro 9.2) Cuadro 92 | Clasificacién de las fibras nerviosas Tipo Didmetro Grado de mielina Velocidad de Modalidad de conduccién —_sensibilidad Aalfa (Aa) 13-20 Abundante 80-120 m/s__Propiocepcién Abeta (AB) 612 Moderada 35-75 mis Presid, vibracién Adelta (Ad) 15 Escasa 5-30 mis. Frio, dolor Clamielinica) 02-15 1 Ninguna 05-2mjs Calor y dolor El dolor consta de dos elementos: el primer dolor (agudo y répido) que se transmite por las fibras Ad, y el segundo dolor (lento y sordo) que se transmite por la fibra C2 Ganglio de la raiz dorsal: el estimulo eléctrico, producto de una sefial do- lorosa, hace un relevo en el ganglio de la raiz dorsal, que es el sitio donde se encuentra una neurona nociceptiva, Asta dorsal (cuerno posterior) de la médula espinal: la sefial proveniente de los receptores que han viajado a lo largo de la fibra nerviosa, ingresa por las raices espinales dorsales al cuerno dorsal o asta posterior de la médula espi- nal. Las fibras que transmiten dolor (Ad y C), hacen sinapsis con neuronas de segundo orden, en las capas II (denominada sustancia gelatinosa, que libera sustancia P), IV y V del asta dorsal de la médula espinal. A este nivel existen también interneuronas inhibitorias, que actian con dcido gamma-aminobutiri- co (GABA), principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central (SNC), € interneuronas excitatorias (que actiian con glutamato, principal neu- rotransmisor excitatorio del SNC). La transmisi6n sindptica entre los nocicep- 100cos, dos era sen Isio, e la per eta, que vie lali- se lite do- se nte pie Moana Aeon [TT tores y las neuronas del asta posterior esta mediada por neurotransmisores liberados por las terminaciones nerviosas sensitivas centrales. El glutamato ¢s el principal neurotransmisor excitatorio liberado por las fibras Ad y C. En condiciones normales existe un equilibrio entre estas interneuronas para srmitir el paso del estimulo hacis el cerebro, para su interpretacion. Una vez. realizadia esta sinapsis, la informacion asciende ipsilateral, uno o dos segmen- tos en la médula espinal y posteriormente se cruza, para ascender contralate- ral, a través del tracto espinotaldmico anterolateral (figura 9.2) [ tige de dolor (sistema anterolateral) Corteza Cépsula interna Misencéfalo Lemnisco medial Niicleos ventrobasales e intrala minerales del télamo Bulbo raquideo ‘Componente lateral dela via anterlateral Componente anterior dela via anterlateral Raiz dorsal y ganglio raquideo 101Seco Il, SinonoMes ceRATRICDS NEUROLGSICOS La via de la sensibilidad profunda (vibraci6n, propiocepcién, posicién), uti- liza las fibras mas mielinizadas (A alfa y A beta), ingresa también por las raices dorsales y de ahi al asta dorsal o cuerno posterior de la médula. Inmediatamen- te posterior a su ingreso, se dirige hacia la columna dorsal 0 cordén posterior y asciende ipsilateral hasta hacer sinapsis con los nuicleos gricil y cuneiforme en el bulbo raquideo (figura 9.3)."" Tara 95 ] Via del sistema de columna dorsal y lemnisco para ( la transmisién de la sensibilidad profunda Corteza Bulbo raquideo — Lemnisco medial Nuicleos de la columna dorsal Ramas ascendentes de la fibra de la raiz dorsal Médula espinal 4 frascicuto espinocervical Raiz dorsal | \ y ganglio raquideo 102ewan Auvssnvo_ [—— ati- posterior al relevo en los micleos gricil y cuneiforme, la informacién se cru- ces yaen el bulbo raquideo y forma el lemnisco medial (Figura 9.4), para hacer a felevo en el talamo y posteriormente ditigitse a la corteza sensitiva, ior me ‘Tilamwo: es el punto donde converge la via espinotakimica, especificamente elmicleo ventral posteromedial. De aqui, salen axones para la corteza sensitiva primaria y secundaria (igura 9.4) Figura 9-4|Resumen de la via anatémica de las modalidades del dolor —— [i cas] + ‘endogena ( Talamo. Sustancia gris Nacleo gracil Tt periacueductal y cuneiforme cle Lo \ ~ = anterolateral [Sistema columna + Nideo|[Formacon]|Loais ][ Nadleo | L#2saly lemnisco parabraquiall| reticular || ceruleus dei rafe Tt Sinapsis en asta dorsal de ME [Asta dorsal de ME] | Sensibiidad Sensibilidad Superficial Profunda Corteza sensitiva y estructuras relacionadas al dolor: el relevo en el tél ‘mo, por la via del sistema anterolateral, permite a la corteza sensitiva primaria y secundaria establecer el caracter discriminativo, la identificaci6n de la loca- lizaci6n, la intensidad y la calidad del estimulo. Cabe mencionar que el dolor tiene elementos afectivos-emocionales, por conexiones con la formacién reti- | cular mesencefillica y con niicleos talémnicos intralaminares."™ 1a figura 9.5 resume las vias del dolor, con cada una de las formas de sens bilidadly la respuesta por parte del sistema analgésico endégeno. Papel de los receptores y neurotransmisores: diversos son los canales i6- nicos involucrados en la generaci6n de! potencial de accién (que es el que ini cia toda la actividad celular), y que son los encargados de activar al nociceptor. Se ha podido estudiar algunos de los que parecen ser los canales que mas se relacionan con el proceso de la generacién del dolor. 103Socio Il, SivonoMes GeRATIG0S NEUROLOSICOS @Paciente con dolor” tl [ | <4 semanas: agudo | 4 semanas: crénico] + [ipoae door] iMaigno 0 no maligna? J Estabiecer elena | —] Nociceptivo + AR, OAD + Lumbalgia Neuropatico + Diabetes | + Neuralgia postherpética | + Neuralgia del trigémino + TEVA CT: AINE “AINE | |-Neuromodulador|_y [Considerar caracors- SEVA>7: Opioidel€|“ Opioide | ||+ Opioide [7 ticas tarmacocinéticas + y farmacodinamicas ene! adult mayor Considerar caracteris- ticas farmacocinéticas y farmacodinémicas en el adulto mayor [Iratamiento no farmacologico|—pl + Rehabiltacion + Terapia conductual + Educacion al paciente y.cuidador | Los receptores vaniloides (TRVPV1), que fueron los primeros descritos y rela- cionados al dolor, responden a estimulos térmicos; canales de calcio, receptor E2 de prostaglandina, canales iGnicos sensibles a acido, entre otros. Los canales de sodio, se han subdividido en sensibles y resistentes a tetradotoxina (TTX), una neurotoxina que ha permitido estudiar la funcién de muchos canales i6ni- cos. Los canales de sodio sensibles a tetradotoxina se expresan como Nav, y cada uno de ellos puede tener una accion inhibitoria 0 excitatoria. Esta diferenciacion es fundamental, ya que cuando existe un dato a la fibra nerviosa, algunos de los canales sensibles (NaV 1.3 y Nav 1.7, que son excitatorios) se sobreexpresan y Jos inhibitorios (Nav 1.8 y Nav 1.9) se inhiben." 1a participacién de neurotransmisores en la respuesta al dolor es basica, y permite comprender, por ejemplo, la fisiopatologia del dolor crénico, en don- de ia excitacion mantenida de manera an6mala y aunada a una pérdida en la inhibicién, producen los estados de dolor crénico (p. ¢}., dolor neuropatico) Al llegar el estimulo procedente del ganglio de la raiz dorsal, se establecen sinapsis con neuronas de segundo orden (localizadas en el asta dorsal de la meédula espinal). Ademds de conexiones con esta neurona, también estable- cen sinapsis con neuronas de tipo excitatorio e inhibitorio. 104Mimenan Awvazioo _ [————~ Por una parte esté el glutamato, que como se ha mencionado, provoca po- tenciales sinapticos rapids en las neuronas del asta dorsal, por activaci6n del receptor AMPA y NMDA. Otras sustancias, iberadas a nivel de las terminales nerviosas aferentes (fibras C principalmente), son los neuropéptidos, como la Sustencia P que se relaciona directamente con una lesi6n tisular 0 una intensa estimulacién de los nervios periféricos, y que siempre que esta presente pro- ducir’ dolor. Incluso es posible, que la sustancia P pueda potenciar y prolon- aa gar a acci6n del glutamato. La inhibicion es mediada, como ya se mencion6, el porel neurotransmisor GABA, que acttia sobre receptores GABA A y B.! La descarga de estos neurotransmisores depende de la llegada del potencial deaccién a la neurona de segundo orden, que ademds permite la apertura de canales de sodio, de canales de calcio, entre otros. Es fundamental la apertura del canal de calcio, ya que hace que las vesiculas que contienen los neuro- tuansmisores (inhibitorios y excitatorios) descarguen los neurotransmisores. De aqui, el potencial de accién viajaré al sistema nervioso central | sistema para la supresi6n de dolor: el grado con el que cada persona re- aeciona frente al dolor varia ampliamente. Esto obedece, en parte, a una pro- = piedad que posee el encéfalo para suprimir la entrada de setiales delorosas al S sistema nervioso mediante la activacion de un mecanismo para controlar el dolor, llamado sistema de analgesia. Este sistema consta de tres componen- ndamentales: la sustancia gris periacueductal; el nticleo magno del rafe, lo en las partes inferiores del puente y superior del bulbo raquidleo y el niicleo paragigantocelular (locus ceruleus); y un complejo inhibidor de! dolor | localzado en las astas dorsales de la médula espinal. En este proceso analgésico endégeno participan sustancias como la encefali nna, noradrenalina (NA) y serotonina (SH). Fibras de la sustancia gris periacue- cluctal segregan encefalina en sus terminaciones y también envian sefiales a la médula espinal, para liberar serotonin, que hace que las neuronas medulares sae liberen encefalina. La encefalina propicia una inhibicién presindptica y post- ey sindptica de las fibras para el dolor (C y A delta) al hacer sinapsis en las astas les dorsales. x), 7 Se han descubierto sustancias opioides en diferentes puntos del sistema ner- da viaso, que derivan de tres grandes moléculas proteicas: proopiomelanocortina, én proencefalina y prodinorfina. Entre los mas importantes de estos compuestos los figuran la beta-endorfina, metencefalina, leuencefalina y dinorfina. Cada una de ny cllas se encuentra localizaca en zonas especficas dlel cerebro, Por tanto, la acti- vacién del sistema de analgesia (sefiales que legan a la sustancia gris periacuc- {uctal y periventricular) produce la supresi6n de las sefiales dolorosas.'*" oY mn F la CAMBIOS NEUROFISIOLOGICOS EN EL »). ENVEJECIMIENTO on Como en otros muchos sistemas, el envejecimiento parece influenciar cam- a dios morfolégicos y funcionales en el sistema nervioso. En el sistema nervioso le periférico, suele existir pérdida de fibras mielinizadas y no mielinizadas, atri- buyendo la disminuci6n en la mielina al menos en parte a una reducci6n en la expresin de proteinas de miclina. También suele observarse atrofia axonal.” 103—_Seceron Il. SinoROMES GERIATRIGDS NEUROLOEI00S La conducci6n nerviosa y el flujo sanguineo endoneural se reducen con la edad, y debido a que la regeneracién del nervio es menos comin, esto podria contribuir a una reduccién en la funcién del nervio periférico. Aun cuando la regeneracién de las neuronas dariadas ocurre, estas fibras regene- radas tienen un menor numero de sinapsis colaterales y terminales. Modelos humanos experimentales de dolor han demostrado que, en pacientes viejos, existe una disminuci6n en la densidad de fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas, con latencias prolongadas en los nervios periféricos sensitives. Los pacientes viejos reportan dolor después dle la activaci6n primaria de fibras C (fibras amielinicas que tansmiten exclusivamente dolor), mientras que pa- ciente mas jévenes usan informacién adicional de fibras A:6 (fibras A-delta), que tienen poca mielina. Mediante CERP (Cerebral Event-Related Potential, una forma de evaluar un estimulo por electroencefalograma) se ha podido observar una alteracion con el incremento de la edad, quiz4 en parte por el enlentecimiento del procesamiento cognitivo del estimulo nocivo y por una disminuci6n de la activacin de la respuesta cortical."”"* IMPACTO DEL DOLOR EN EL PACIENTE GERIATRICO El inaclecuado tratamiento de! dolor en el paciente geriatrico tiene consecuen- Gias devastadoras como depresiOn, ansiedad y agitacién, disminucién de la socializacion, pérdida de peso y apetito, trastornos del sueno (dificultad para iniciarlo 0 mantenerlo), disminuci6n de la movilidad, aumento en el uso de servicios de salud y en los costos de atencién, desacondicionamiento y pred posicin a otras enfermedades (trombosis venosa profunda, embolismo pul- monar, tilceras por dectibito, infeccién)."” TRATAMIENTO Es importante identificar el tipo de dolor, para llevar a cabo una adecuada selec- i6n del tratamiento (figura 9.5}. El tratamiento del paciente geridtrico con dolor conlleva una serie de retos, ya que puede coexistir en un paciente con deterioro cogni- tivo o sensorial; miedo a la adiccién de un farmaco, depresién/ansiedad, utiliza- cién de firmacos a dosis subterapéuticas, creencia de que el dolor es inevitable con el envejecimiento 0 con enfermedades crénicas. Un punto importante en la evaluacion de los pacientes geriatricos, es que el hecho de no reportar do- lor, no siempre indica la ausencia de éste. Se conocen algunas limitaciones del propio paciente para reportar dolor como son: rechazo a reportarlo o tomar medicamentos, coexistencia de condiciones médicas, multiples medicamentos, cetiologias miltiples de dolor, o incluso miedo (a la realizacion de estudios 0 a tuaciones econdmicas). El objetivo del tratamiento sera siempre, indudable- mente, cisminuir la intensidad cel dolor y, por lo menos, restaurar al paciente a un estado funcional previo al episodio doloroso."* La actividad farmacocinética puede afectar la actividad farmacolégica en el paciente geritrico, de multiples formas, como consecuencia de la pérdida en Ja relaci6n masa grasa-masa muscular, disminucién de albtimina sérica (para drogas acidas); uni6n a glucoproteina fcida a-1, lo cual afecta los niveles séri- cos de la droga (para drogas bisicas), reduccién en la filtracién glomerular y reabsorcién tubular, reduccién en la depuraci6n de creatinina, reduccién en la funcién hepatica, disfuncién mixta de oxidasas (CYP-450), reduccién del me- tabolismo de primer paso, polimorfismos genéticos y diferencias de género. 106_ Mi Ae on Ja farmacocinética y los eventos adversos, son los factores més importantes al stc momento de la seleccion del farmaco. Son mailtiples los Factores que afectan un la dosificacién en pacientes gervatricos, y que deben considerarse al momento de seleccionar un Farmaco (cuadro 9.3)." (iadre [Factores a considerar al inicio del tratamiento en un paciente geridtrico [causa Efecto Disminucién de la funcién renal Disminucién de la excrecion renal del com- Puesto original y aumento de fos niveles séricos del compuesto original y metabolilos DDisminucién de la funcién hepatica Disminucién del metabelismo, acumulacién Dismirucién de proteinas séricas (especial- Altos niveles de droga activa mente albimina) 7 Dsminucion del cumplimiento Objetivo terapéutc> no alcanzado _ Auimento 0 disminucisn de la sensbilidad del Efectos itrogenos la rgano fe Interacciones de multiples drogas (CYP-450) DisminuciGn de: niveles séricos, drea bajo la © curva, intervalo de confianza, vida media de es eliminacion ul. Dependiendo del tipo de dolor es la alternativa de tratamiento. Para el de tipo nociceptivo es de primera eleccién el paracetamol, y dependiendo de la severidad de éste, puede utilizarse un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) 0 un opidceo, con las consiceraciones antes mencionadas (farmacocinéticas y farmacodinamicas). Para el caso de dolor neuropatico, se establecen las reco- mendaciones para las causas mais comunes de este dolor: neuropatia diabética (ND) (cuadro 9.4) y neuralgia postherpética (NPH) (cuadro 9.5). En el caso det dolor neuropatico, la tasa de respuesta con los farmacos de primera linea se obtiene en un poco mas de la mitad de los casos (50 a 60%), por lo que un importante porcentaje de pacientes requerira una combinacion Ce Firmacos, Esto puede exacerbar, principalmente en el paciente geriatrico, la aparicion de los eventos adversos. Para estos casos, particularmente el rela- cionado a neuropatia diabética dolorosa, ha resultado util la combinacién de un neuromodulador y vitaminas cel complejo B. -o la combinacion Se ha demostrado, que la pitidoxina (vitamina B1) sola de vitaminas del complejo B-, incrementa la sintes's y los nivetes de serotoni: el | R Fi on | na, y reduce también la respuesta en las neuronas taldmicas a [x estimulacién I nociceptiva.”’ Asimismo, puede disminuir cl estrés oxidativo producide por la i hiperglucemia, mediante urna disminuci6n en la actividad de ka proteincinasa y beta (PKCB) y la via del diacilglicerol, ambas vinculadas con daio al vas ner la vorum, que finalmente conduce a daito isquémico a la fibra nerviosa, e . . La vitamina B1 y la cianocobalamina (B12), pueden activar la via de la sefia- lizacién de la guanililciclasa soluble (GCs), lo que aumenta la sintesis de gua- 107Socio Il. SivoroMes se RATRIGDS NEUROLOGICDS Farmaco Primera linea Segunda Vinea/tercera linea Gabapentina v Pregabalina ’ ATC ¥ Lamotrigina v Opioides (oxicodona) v Opioide menor (tramadol! Duloretina ’ Venlafaxina Carbamazepina Capsaicina Paroxetina Gialopram, bupropicn ‘Otros anticonvulsivos (Lopiramato, fenitosra) roars < c Tratamiento para la neuralgia postherpélica Farmaco Primera linea Segunda linea/tercera linea Gabapentina v Pregabalina v Antidepresivos triciclicas v Opioides (oxicodona, morfina, metacona) ¥ Opioide menor (tramadol) v Lidocaina tépica v Valproato v Capsaicina v nosinmonofosfato ciclico (GMPc), logrando un efecto sobre fa proteincinasa G (PKG), lo que conduce a un efecto antinociceptive. Otros efectos de las vitaminas del complejo B observados en modelos ani- males, son la disminucién en la produccién de protooncogenes (factor nuclear kappa beta, NF-xB), disminucién en la produccién de los productos finales de la glucosilacidn proteica (que también genera estrés oxidativo). Estas bases biolégicas podrian explicar el efecto sinérgico de la combinacién, de un neuromodulador con vitaminas del complejo B, pars producir un efecto benéfico, principalmente en pacientes ancianos, ya que se puede obtener un efecto neuromodulador (con dosis menores), sumado al papel restaurador por parte de las vitaminas def complejo B, lo que se traduce en una reduce significativa de Jos potenciales eventos adversos relacionados con el uso de dosis altas del neuromodulador CONCLUSIONES Eldolor tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente anciano, que suele ser vulnerable a procesos dolorosos. Puede tener miltiples etiologias, 108He is Minenza Awarapo por lo que es fundamental conocer todos los factores que lo producen, asi Como también identificar todos los elementos que pueden influir en una ade- cuada o inadecuada respuesta a un tratamiento determinado. El uso de firmacos debe estar sustentado por el conacimiento de los cam- bios que se llevan a cabo en 6rganos y sistemas del anciano, y que puede: en ocasiones, ser causa dle aparicién de eventos adversos (frecuentes en grupo de pacientes) Por'lo tanto, debe establecerse un plan de tratamiento que involucre medidas farmacolégicas y no farmacoldgicas, asi como la participacién de familiares, cuidadores, rehabilitadores, para intentar resolver o disminuir la intensidad del dolor, e incorporar al paciente a sus actividades previas al episodiv dolo- ros lo antes posible, Referencias bibliograficas 1. 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Proc West Pharmacol Soc 2004; 47: 109-12. 10uns = feu. the ith Incontinencia urinaria y fecal Dra. Sara G, Aguilar Navarro Dr. Carlos Garza Garcia Dra. Jazmin T. Pozos Lopez INTRODUCCION \continencia urinaria (IU) es un sindrome geridtrico que abarca no sélo bios fisiolégicos de la edad sino enfermedades concomitantes, donde par- tic’pan factores como la limitacidn funcional y polifarmacia.! La IU se define como la pérdida involuntaria de orina que represente un problema para la funcionalidad y/o calidad de vida de los sujetos ancianos, es un padecimiento multifactorial que se incrementa en frecuencia y severidad con ka edad. La prevalencia de IU en las mujeres es hasta de 35% y en hombres de 22% en la comunidad, En asilos la prevalencia es mayor (hasta del 60%) FISIOPATOLOGIA. Los elementos que comprenden el sistema de continencia son el tracto uri- nario inferior (TU y el sistema nervioso central (SNC), autnomo (SNA) y periférico (SNP). En este capitulo se desarrollan las caracteristicas de cada uno dle ellos, su intervencién en la fisiologia normal y, posteriormente, se comentan los cambios que se presentan con el envejecimiento. TRACTO URINARIO INFERIOR (TUI) Veiiga, uretra y piso pélvico La vejiga esta formada por musculo liso que se divide en dos segmentos, un domo representacio por el muisculo detrusor y una base o cuello que comprende un esfinter; la principal dlferencia entre estas areas es el tipo y proporcién de recep- cores que responden a los estimulos del sistema nervioso simpatico y parasim- pitico. Asi, en el domo se encuentran receptores beta adrenérgicos y receptores colinérgicos muscarinicos M2 y M3, mientras que la base vesical es principal- mente una zona de receptores alfa adrenérgicos. La uretra en su porcién inicial presenta plexos vasculares muy desarrellados asi como una musculatura li ccircundante, ambos elementos participan en el cierre del lumen uretral, pues misntras los plexos generan una funcion de sello de presi6n, el misculo liso es un esfinter como tal. La participacidn de los misculos pélvicos tiene importan- Gia principalmente en mantener la situaci6n anatémica de la vejiga.>‘Sccovon II, SivonoNes cewATRCOS NeRELOCOS. _ SISTEMA NEKVIOSO Sistema nervioso central, sistema nervioso auténomo y si ma nervioso periférico Ia inervaci6n del TUT esta comprendida por fibras tanto somdticas como auro- adinicas, fas primeras parten del muisculo estriado al piso pélvico, y las segundas aldomo y cuello vesical. Las fibras somaticas parten del asta ventral de la sustancia xgcis en los segmentos $2 a $4, mientras que las fibras autondmicas, de acuerdo a mn, surgen de las de los segmentos T10 412 para kas fibras simpaticas y de las astas laterales tle S2.a $4 para les parasimpyiticas La extension extrzmedular de las fibras somiticas, autonémicas simpaticas y parasimpaticas son el nervio pudendo, el plexe hipogistrico superior y el plexo hipogistrico inferior respectivamente, ademas los plexos hipogistricos se sub- dividen hacia recto, vejiga y Seguin corresponda a Utero y vagina. Toda esta red de inervacién cumple con una funcién aferente-eferente que se integra a nivel medlar en el nucleo de Onuf (segmentos medulares die $2 a $4) y de manera central se censa en el nticleo miccional-pontino, télamo y ldbulos parietales, mientras que la respuesta a los estimulos se originan en ganglios basales y tabu- los frontales.* INTEGRACION FISIOLOGICA. De manera basal el sistema autondmnico simpitico y somdtico predominan sobre el TUL, mientras que el sistema parasimpaitico se encuentra inhibido. Asi, en el domo vesical se mantiene la activacion de receptores beta adrenérgicos que relajan el muisculo detrusor, y en la base los recepiores alfa adrenérgicos mantie- nen contraccion del esfinter uretral con reforzamiento por parte de los muisculos lel piso péivico. Una vez que fa vejiga llega a una capacidad de 150 a 300 ml ylo una presién intravesical de casi 15 cm de agua se produce una sefal que es censada por el nticleo de Onuf y los nticleos superiores en puente, tilamo y parietales; consecuentemente los ganglios basales y corteza fronta’ envian una inhibicidn al sistema autondmico simpitico y somdtico mectukar, con fa cual se genera activaciGn de sefales parasimpaticas, lo anterior se manifiesta como rel jacion del esfinter en el cuello vesical y la activacion de receptores muscarinicos en domo que originan la contraccién muscular del detrusor, se vence la ahora disminuida resistencia de la uretea con lo que inicia el flujo urinario. ENVEJECIMIENTO EN EL SISTEMA URINARIO Y SU IMPACTO EN LA CONTINENCIA ‘Todos los Organos y estructuras invalucracios en fa continencia experimen- {an cambios con la edad, muchos de estos cambios en forma aislada no generan Ja incontinencia, sin embargo la confluencia de éstos pueden desencadenatla, exacerbarla o perpetuarla, Los cambios con la edad que se pueden encontrar en las difecentes estructuray son tos siguientes: Vejiga Los cambios en la funci6n vesical se han estudiado desde los puntos de vista de funcion urodinémica, contractilidad del detrusor y alteraciones ultraestrue- Hz_ ‘cuir Navara + Garza Garcia * Pozos_[ qurales. Urodinémicamence fa vejiga a través del envejecimiento desarrolla me- por volumen urinario por miccion, incremento del volumen residual y menor fapacidad «'e almacenamiento total, El detrusor pierde la capacidad de gene- far contracciones de gran intensidad ademas de desarrollar un incremento en el nimero de contracciones involuntarias. De manera microscépica la con- tractilidad aterada del detrusor se asocia a fibrosis, degeneracion muscular y axonal. Las fibras musculares vesicales desarrollan lineas densas de significado incierto, aumento en el espacio entre los miocitos asi como limitado conteni- do de coldgeno y elastina. ‘Cahe mencionar que no todos los pacientes que presentaban las alteracio- nes comentadas padecian alteraciones en la continencia, ademas de descono- ce-se la Secuencia en que desarrollan los cambios, es decir, las alteraciones umclinsimicas o los cambios histopatolégicos Lretra La presi6n de cierre de la uretta disminuye con la edad, esto en retacién a cambios histolégicos como el adelgazamiento de la capa mucosa por decremen- to en el depdsito de proteoglicanos, disminucién en la densidad vascular y el flujo sanguineo en las capas mucosa y submucosa, decremento del nimero y densiclad de fibras musculares estriadas y lisas, asi como una menor canticad de fibras nerviosas, lo que condiciona una menor capacidad de percepcién de la sensation uretral. Otro aspecto que frecuentemente se desarrolla con la edad es la presencia de obstrucci6n del flujo urinario, en los hombres debido a cambios prostiticos mientras que en las mujeres por prolapso pélvico de drganes, Piso pélvico Este rubro ha sido poco estudiado en hombres ancianos. Sin embargo, por parte de las mujeres ha fenicio un mayor andlisis y se ha encontrado poca iribucion de los cambios en esta area al desarrollo de incontinencia Wcuso al comparar grupos de mujeres multiparas contra nuliparas, formas de parto, Uso de sustitutos hormonales, menopausie y obesidad. Lo que se ha podido conc.uir es que el contenido total de coligeno en fibras musculares y fascias del piso pélvico disminuye con el envejecimiento, lo cual condiciona meno: clasticidad en dichas estructuras; sin embargo no es posible atribuit la total clad de estos cambios a la progresién de la edad. Vagina Posterior a la menopausia el epitelio vaginal cambia notablemente, pierde la mayorig de sus capas superficiales e intermedias y glucdgeno con lo que la mucosa se vuelve delgacia, disminuye la lubricacion y el pH vaginal se alcaliniza hasta 7.0.2 7.4. Asi, mientras que los cambios en el grosor de la mucosa pudie- ran tener relacién con el desarrollo de inflamacién, eritema, telangiectasias, petequics, friabilidad y erosiones, lo cual se cree contribuye al desarrollo de urgencia y frecuencia urinaria, la alteracion del pH cambia fa flora normal de lactobacilos por microorganismo patégenos como emerococos y Escherichia “oli, que conlleva desde bacteriurias asintomuaticas hasta infecciones de vias | urinarias recurrentes, lo cua! ierita y altera la aferencia de los plexos nerviosos, ug——_Secoidn I. Sivorowes senmrR60s NeUROLOSICOS Prostata EI principal cambio a nivel prostitico es la disminuci6n de dihidrotestoste- rona con incremento de estradiol a nivel tisular, esto cendiciona un aumento: en la cantidad de estroma prostatico, asi para los 80 afos de edad! se estima que 80% de los hombres tene un aumento en el volumen prostitico, lo que pudiera condicionar una obstruccion uretral. Sin embargo, pese a que el de- sarrollo de los sintomas urinarios en el hombre es lineal a la edad, a los 80 afios de edad hasta 33% de los hombres ha recibido algtin tipo de tratamiento; Ja etiologia es multifactorial y no sélo puede atribuirse a obstruccién uretral, pues causas como prostatis aguda 0 crdnica, carcinoma prostitica y detrusor hiperreactivo estan en consideracidn, por lo que la atribucion de los sintomas urinarios como secundarios a la prostata son un diagnéstico de exclusién.'* ETIOLOGIA La etiologia de la IU esté en relacién con el sintoma predominante «lel cual se desprendeen las distintas clasificaciones como incontinencia urinaria de urgen de estrés o mixta, En la incontinencia de urgencia se presentan contracciones vesicales involuntarias conocidas como sindrome de detrusor hiperreactivo; en la incontinencia de estrés una falla en el cierre del esfinter uretral inferior cuando existe un incremento en la presion intraabdominal y la incontinencia urinaria mixta presenta Componentes tanto dle urgencia como de estrés, don- de uno de ambos tipos predomina. Algunos otros componentes comunes a los diferentes tipos de incontinencia en el anciano son el vaciamiento vesical incompleto con el subsecuente volumen residual vesical aumentado, in embargo, no solo la presencia de alteraciones o fallas en el TUL se deben considerar responsables de la incontinencia, Factores fuera de los propios al tracto urinario se ven involucradios, como lo son los trastornos neuropsiquiditricos (que nen una alta incidencia en ka poblacin geritrica); asi como eventos vascu- lares cerebrales, enfermedad de Parkinson y multiples sindromes demenciales contribuyen a la incontinencia urinaria, ya que deterioran la cognicién y habili- dad funcional, ademas de que, estructuralmente, tienen el potencial de afectar los nticleos de miccién frontales y pontinos e interferir en la capacidad para mantener la continencia. Respecto a la depresién en kt poblacién geridtrica en el rubro de la incon- tinencia, se ha encontrado frecuentemente como una comorbilidad; algunos estudios refieren su presencia como una consecuencia de la pérdida de la independencia funcional. Otras enfermedades, como diabetes mellitus, insu- ficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva cronica por mencionar algunas, desencadenan o incrementan la incontinencia al generar diuresis osmotica, episodios de nicturia, tos con subsecuente incontinencia de estrés, etc. Fl empleo de multiples férmacos en la poblacién geridtrica incrementa la posibilidad de presentar efectos adversos, entre ellos fa incontinencia; se ha descrito hasta 30% de aumento de ésta en relacién con el uso de sedantes hipnéticos. Finalmente, respecto a los factores ambientales, pueden considerarse de mayor relevancia pues comprenden la habilidad y destreza con la que el an- U4‘Acuan Navareo + Garza Gancia * Pozos [ iano puede sobreponerse a los distintos obsticulos y dificultades que repre- ste. sent mantener la continencia y hacer ust «le sanitarios, es decir limitacién a funconal (movilidad, visual, alteraciones en la cognicién). Algunos autores lo a han definido come IY funcional. Los factores ambientales represent la cau que sq reversible mas comtin de incontinencia; ofrecer opciones como uriaales, fie. GGmodes, pafales, mantener una iluminaci6n adecuad, sanitarios elevaclos 580 en miltiples situaciones podrin ser la resolucién 0 mejoria de episodios de “te. jngontinercia.** (Cuadro 10.1.) tral, ss0r Taniro TO | Tipos de incontinencia urinaia mas —— - ‘5 Tipo Sintomas comunes. Causas comunes Esfuerze Pérdida de orina de cantidad minima Disfuncien del estintes hipermotili- | con aumerto de la presion abdomi- dad uretral, prostatectomia radial | nat (estornudar, loser). Pérdidas de Ise 5a l0mi cia, nes Urgencia, frecuencia, nicturia y pér- Hiperactvidad del detrusor, vagtis iv; dida de mayor canlidad de orina —_alrofica, cancer vesical,enferrme- rior dades neurolégicas, (EVC, dato en a cordones expinales etc) on- a on Rehosamiento Pérdida de pequerios vohimenes _Alleraciones en el detrusor (. ej, de orina, gateo constante con. sin uso de anticolinergicos, diabetes, sensacidn de plenitud, frecuencia y neuropatia, alteracion en de salida | urgencia por obstruction (pe. impactacisn fecal, HPB) unsional ——_Pérdidas de orina variables ‘Aeracin en la mevilidad y deterio- | ro cognosciivo,barreras ambienta | ies (barandales) Mixte Pérdidas de orina variable Causas variables 0: iperpasaprostticabenigna;EVC enfermedad vscular cerebral INCONTENENCIA URINARIA. EN LOS HOMBRES ANCIANOS, Se estima que la prevalencia de incontinencia urinaria en hombres entre 65 474 afios que viven en asilos es de hasta 60%, La mayoria de los estuclios de ncontinencia urinaria cuentan con poblacién masculina infrarrepresentada y 1s conclusiones sefiakan que lo que sucede en mujeres no debe extrapolarse ala poblacién masculina por diversas razones, inicialmente perque las enfer- medades prostaticas con obstruccién del tract de salica urinario representa la 29% de los cascs cle incontinencia urinaria, mientras que en fas mujeres fas ha alteraciones para el tracto de salickt urinario oscilan en casi 4%, Asi, hablar de = incontinencia urinaria especifica el grupo masculino serfa referirnos a incon. inencia urinaria de estrés y generalmente como consecuencia iatrogena de ia de prostata, pues si bien esta poblacién también padece de inconti- fe nencia de urgencia su manejo no difiere del de la mujer.1 Seocion I, Sivonomes enuc0s NEUROLOSICOS E] desarrollo de incontinencia urinaria en relacién con cirugias de prostata { depende de factores pre, intra y postoperatorios como edad y estado cle con- tinencia; preservacin de nervios, cuello vesical y experiencia del cirujano, asi como cambios pélvicos postquirtirgicos respectivamente. Independientemen- te de lo anterior, la evoluci6n de la incontinencia urinaria posterior a cirugi de préstata suele ser buena, con tendencia a la resoluci6n espontinea y me- diante medidas conservadoras. Pese a loanterior se han intentado medidas farmacolégicas con alfa agonis- tas y antidepresivos triciclicos, sin embargo su nivel cle evidencia es pobre pues se basa en series de casos 0 cohortes; entre los medicamentos mas reciente- mente implementados se encuentra la duloxetina; con estudios aleatorizados a favor de su use, actualmente no representa una de las indicaciones propias del farmaco, Bl estindar de oro del tratamiento quirtirgico lo representa el esfinter uretral artificial, con el mejor nivel de evidencia (IA), sin embargo su empleo esta potencialmente asociado a infecciones y erosiones uretrales, otro inconveniente lo iepresenta el hecho de introducir un cuerpo extrait de tamano considerable; pese a lo anterior se reporta satisfaccin con respecto a continencia y el disposttivo en 85 2 95% de los pacientes postoperaclos de prostatectomia radical.” Oiras medidas quirdrgicas estén conformadas por in- yecciones de agentes que generan abultamiento uretral, cabestrillos uretrales © globos de compresion parauretral; sin embargo, su evidencia radica, princi palmente, en series de casos. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Y ESPECIFICAS Muchos de los ancianos quienes padecen incontineneia urinaria no suelen hacer aquejo del padecimiento, de tal forma que el interrogatorio intenciona- do suele ser la manera en la que se identifica la incontinencia. Existen cues- tionarios especificos enfocados hacia la deteccién de la incontinencia como el International Consultation on Incontinence QuestionnaireShort Form (validado al espaiiol) 0 el Geriatric Self Eficacy Jor Urinary Incontinence (GSUF-12), sin embargo preguntas sencillas y basicas como éTiene problemas con la orina?, épierde rina cuando no lo desea? y 2usa pafiales de adulto o pro- tectores? pueden ser suficientes para identifica aquel susceptible dle pacecer incontinencia. Hecho lo anterior, la evaluacién debe comprender tres metas esenciales: identificar causas reversibles, identificar alteraciones que requieran manejo especializado y establecer un plan terapéutico, Entendido esto, el abordaje inicial comprende realizar una historia clinica completa, exploracién fisica detallacka, eximenes de laboratorio generales, asi como medicién de volumen urinario y volumen vesical residual (figura 10.1). La his- toria clinica debe ser dirigida con énfasis en padecimientos crénicos, uso de medicamentos, sintomas predominantes y metas de tratamiento; la explore ci6n fisica general debe complementarse con minuciosidad hacia identificar la capacidsd funcional del paciente, alteraciones neurolégicas, manifestaciones de insuficiencia cardiaca, anormalidades abdomino-pélvicas como globo vesi- cal, masas, prolapsos y alteraciones en periné asf como un tacto rectal; manio- bras especificas complementarias son la prueba de incontinencia asociada a tos (prueba de Marshall); los exmenes de laboratorio iniciales son biometria 16‘Aguitar Navanso * Ganza Garcia * Poros [——— stata, Tigura 101 [Evaluacién y diagnéstico con- Da ee HC dirigida Ae EF orientada as Exémenes generales oe si Orina residual” Trotor ce iCausas reversibles? onis- pues No nte- clos Sin mejoria__ | ——p [ {Mayor evaluacion? H pias a el | 0 yp y | les, | rde | Conduetuat Urologica | le | an Farmacoligica GyOb “de De soporte Urodinamia , Funcional rin. ales, + ne Persiste con incontinencia- hemitica, quimica sanguinea, electrolitos séricos, examen general de orina, urocultivo; las pruebas urodindmicas iniciales comprenden la medicién de vo- lumen miccional asi como orina residual en vejiga. Una vez completada la evaluaci6n inicial se debe de haber identificado una de tres opciones: a) el paciente amerita valoracién por un especialista en uro- Jogia o ginecologia, asi como pruebas adicionales, ya que la etiologia de la incontinencia lo requiere (cuadro 10.2), b) el paciente presenta causas rever- sibles y tratables de incontinencia, c) la incontinencia no es atribuible a una etiologia reversible, sin embargo no se requieren mas estudios o valoracién y pocra procederse a realizar una intervenci6n terapéutica, Pacientes que ameritan valoracidn urolégica, [ginecolégica o pruebas urodindmicas |. Antecedente de radiacién al area péivica 0 TUL en los tillimos seis meses 2. Dos 0 mis infecciones sintomaicas de la via wrinara en los tiimos 12 meses 3. Dolor asociado con incontinencia 4. Prolapsos marcados en la exploracién fisica 5. Volumen residual >200 ml por USG o cateterizacién ‘5. Dificultad al paso de un catéter urinario 14F 7. Aumento marcado del volumen prostatico, asimeria evidente, zonas de induracion 8. Hallazgo de tres o més eritrocitos en microscopia de orina, ert ausencia de infeccién 9. Sintomas molestos persisentes tras manejo conductual o médica apropiado uzStoo) Il, SivoroMes GERUTRICOS NEUROLOGICOS Causas de insuficiencia urinaria transitoria D Delirium | Infecciones A Atrofia vaginal P. Férmacos P-Psicol6gicos E_ Exceso de orina/eausas endocrinas R. Retencién 0 movilidad reducida S. Sigmoides/impacto fecal Para el grupo de causas reversibles existe la mnemotecnia DIAPPERS, por sus siglas en inglés, donde se engloban las causas mas frecuentes cle inconti- nencia (cuadro 10.3) Mepipas Conpuctuates”* as intervenciones conductuales pueden dividirse en dos grupos, el prime- ro consiste en cambios a los habitos del paciente mediante los cuales se ali- Vian sintomas urinarios y promueven higiene vesical, y el segundo comprende técnicas de entrenamiento para el control de sintomas de disfuncién vesical Respecto al primer grupo, los habitos de higiene vesical incluyen llevar un diario de micciones, diuresis horaria, eliminar irritantes de la dieta, manejo de Ja ingesta de liquidos, control de peso, suspender el consumo de cigarrillos y mantener un hébito regular de defecacidn. Fstas medidas se recomiendan sobre todo en pacientes Cognitivamente integros y funcionales. in referencia al grupo de técnicas para control vesical, los ejercicios de Ke- gel se consideran como la piedra angular del tratamiento conductual, su aplica- cién puede extenderse a ambos sexos asi como a las variedades dle incontinen- cia de urgencia y estrés, Los ejercicios comprenden realizar contracciones del piso pélvico durante tres a diez segundos, en series de 15 a 20 contracciones, multiples series por dia; en el caso de las mujeres las contracciones del piso pélvico equivaldria a realizar presién a un dedo con la vagina o el esfinter anal, mientras que en hombres seria llevar a cabo contracciones de los musculos bulbo cavernosos o presidn a un dedo con el esfinter anal Aparentemente las contracciones logran mantener el cierre del esfinter vesi- cal y favorecen la relajaci6n clel detrusor. Existen otros métodos como el en- trenamiento vesical en el que se fomenta el uso de dliarios y diuresis horaria acorde a habitos de higiene vesical y posteriormente se busca incrementar periodos dle 15 a 30 minutos entre las micciones hasta establecer un patron regular diurno de al menos tres a cuatro horas entre micciones. Se ha dlescrito aclemds el empleo de técnicas de relajacién, distractores mentales y retroali- mentacidn verbal, de manera mas detallada ejercicios de respiraci6n profunda para relajarse, uso de crucigramas o Sudoku, repetir palabras motivacionales de manera frecuente como “puedo esperer”, “lo puecio lograr”, "puedo con- trolarlo”? La mayorfa de los ancianos logra mejorfa con la implementacién de medi- las conservadoras, sin embargo el apego al tratamiento es el mayor aspecto 18por nti- ne de. os an Asuitar Navarso * Garza Garcia * Poros que se debe considerar, se recomienda el empleo de medidas conservadoras por un minimo de tres meses antes de iniciat él manejo farmacolégico para la incontinencia urinaria."" ‘TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOs*!° Los tratamientos farmacol6gicos generan una respues‘a en hasta 60 2 70% de los pacientes adecuadamente seleccionados. El uso de anticolinérgicos ara el control de vejiga hiperrreactiva ha demostrado ser efectivo hasta en 39% comparado con placebo (RR 1.4, IC 95% 1.3-1.5);5 al respecto se realiz6 un metaanilisis que incluy6 49 estudios, 11,332 pacientes adultos, donde se com- par el empleo de oxibutinina contra tolterodina y se concluy6 que no existia luna :liferencia estadisticamente significativa entre el uso de éstos y la percep- cién de mejoria, sin embargo en el grupo de tolterodina menos pacientes s¢ retiraron de los estudios por efectos adversos en general (RR 0.57, IC 95% 0,43-0.75), y respecto al efecto adverso de sensacion de boca seca también fue menor ei riesgo con tolterodina de liberacién inmediata vs, oxibutinina de liberaci6n inmediata (RR 0.6, IC 95% 0.54-0.66)."" En cuanto a liberaciones prolongadas, se pueden emplear ambos medicamentos, adem se refirié que iniciar con dosis incluso menores a las convencionales es efectivo, lo cual co- bra importancia para pacientes de poblacién geridtrica, Tn cuanto al uso de farmacos alfa adrenérgicos, un metaandlisis que incluy6 22 estudios aleatorizados, en donde se estudiaron 1099 pacientes, todos ellos mujeres con incontinencia urinaria, se encontr6 que la evidencia a favor del empleo de alfa agonistas es limitada para la resolucion de sintomas y ep de incontinencia."" Por otro lado, el uso de antidepresivos tric tundente, por lo que no se extiende su recomendacidn, ademds de presentar efectos adversos de tipo anticolinérgicos marcados; por el contrario, algunos metaandlisis y estudios clinicos sugieren el empleo de duloxetina para me- jorar la incontinencia urinaria, especificamente de estrés.’ Para los sintomas, urinarios e incontinencia retacionada a hiperplasia prostdtica benigna los alfa bicqueadores e inhibiclores de la 5-alfa recluctasa no se consideran del todo efecti- vos en reducir sintomas de urgencia o incontinencia urinaria, pero después de individualizar parecen ser la mejor opeiGn en hombres (cuadro 10.4) El uso de toxina botulinica A parece ser la intervencién con mejores resul- tados para la incontinencia de urgencia. En un metaandlisis se plante6 la com- paracién de toxina botulinica contra placebo, se incluyeron ocho estudios, de éstos, los resultados fueron variados y lo que se pudo coneluir Fue que la oxina botulinica es mejor que el placebo para la disminuci6n y resolucién de episodios de incontinencia, capacicad vesical, presion maxima del detrusor y calidad de vida, Pese a que no se cuenta con una dosis estindar esvablecida de ‘oxina botulinica, el uso de 100 a 150 unidades es favorable, sin embargo el empleo de mayores dosis (300 unidades) puciera ser mds efectivo. Lo anterior bajo la observecién de requerirse més eviencia cle estucios aleatorizados con. trolados de toxina botulinica companickt contra otras intervenciones.”° ‘TRATAMIENTOS QUIRURGICOS Los tratamientos quirirgicos deben reservarse para pacientes selectos, quienes hayan tenido falla al tratamiento médico o presenten anormalidades w19scan I, Stionomes senirrios NEuROLOeIE0s _ lio 103 | Tratamiento de la incontinencia urinaria IncontinenciaFarmacos Accion Eventos adversos Urgencia Oxibutinina Disminuye contraccio- _Anticolinérgicos Tolterodina nes involuntarias Estrés Alfa adrenérgicos ——_Contraccién de miiscu- Cefalea, taquicardia, Pseudoefedrina To liso dea uretra.—_hipertension | FEsirésimixta _Antidepresivos Neuromodulacién —_Evidencia limitada -Imipramina Efecto adrenérgico -Duloxetina | Volumen resi-Agonistas colinérgicos stimula la contraccién Colinérgicos dual asociado a Betanecol atonia Asociada a alro- Fstrégenos Refuerzatejidos periu-Iritacién local fia vaginal retrales Beneficio dudoso Asociada a PB Antagonistas alfa ——_—Relaja musculo uretral_Hipotensién postural adrenérgicos Relaja cépsula pros- Mareo tatica PB: Hiperplasia Prosttica Benigna; EV: Enfermedad Vascular Cerebral anatémicas mayores; las técnicas quirdrgicas actuales se realizan para incon: tinencia de urgencia, pero mayormente para la incontinencia por estrés. La tendencia actual es hacia realizar procedimientos minimamente invasivos."* INCONTINENCIA FECAL La incontinencia fecal (IF) se define como el paso continuo 0 recurrente, no controlado, de materia fecal (> 10 m)) durante al menos un mes en una perso- na mayor a3 afios de edad, Puede subdividirse en menor (pérdida involuntaria de gases o liquido de heces fecales que ensucian parcialmente la ropa interior) y mayor (excrecién involuntaria de heces)."* PREVALENCIA E IMPACTO Fs una condicion comin, la prevalencia en la poblacién general es de 2.2% (varia entre 0.8 y 15%), misma que se incrementa con la edad, en mayores de 65 afios va de 3.7 a 27% y varia de acuerdo al escenario clinico; en ancianos que viven en comunidad es hasta de 21%, institucionalizados 20-46%, hos- pitalizados 20-32% (hospital psiquitrico 56%, hospitalizados con demencia 80%). La doble incontinencia (urinaria y fecal) es 12 veces mas frecuente que la incontinencia fecal aislada."*” La incontinencia fecal tiene un gran impacto en el bienestar fisico y psico- légico de los ancianos; afecta la calidad de vida;" es un marcador de pobre pronéstico de salud, se asocia a un aumento en la mortalidad,! discapacidad y menor rendimiento fisico,* infecciones de vias urinarias, Ulceras por pre- sién y mayor consumo de recursos, causando ademés ansiedad, vergiienza, suffimiento, aislamiento y depresién.> 120‘no rS0- aria ior) oui Navaszo + Garza Garcia * Pozos_[————— MECANISMO NEUROANATOMICO DE LA DEFECACION ia zona de alta presién del conducto anal esté formada por los missculos anal interno, anal externo y puborrectal, ademas de los cojinetes anales. El tono de reposo del esfinter anal interno (EAI) contribuye de 50a 85% del tono |1del esfinter, con el esfinter anal externo (EAE) se contribuye de 25 a 30% yel restante 15% procede de los cojinetes anales.” Fl esfinter anal interno esté contraido ténicamente en reposo, evitando la pérdida involuntaria de heces y gas; se relaja transitoriamente en respuesta a Ja distensiOn rectal; esta inervado por el sistema nervioso entérico, simpatico y parasimpztico. Junto con el misculo puborrectal, el esfinter anal externo pro- porcionan el control voluntario de la continencia en respuesta a diversos es- fimulos, como el aumento de la presi6n intraabclominal que se produce al to- ser, distensi6n rectal y dilataci6n anal. Es un misculo estriado con inervacién somitica del nervio pudendo (S2, $3 y $4), Las contracciones voluntarias del cesfincer se limitan a un maximo de unos minutos, debido a fatiga muscular. £] musculo puborrectal forma un asa alrededor de la cara posterior del esfinter anal excerno, tirando hacia adelante el canal anal, creando el angulo anorrectal que ayuda en el mantenimiento de continencia, Este dnguio se hace més agudo con ki contracci6n voluntaria de! esfinter, lo que proporciona una obstruccién anatomica a! movimiento distal de las heces. E] masculo puborrectal funciona tanto en contraccién tnica como en el control voluntario; tiene inervaci6n so- matical partir de las ramas de la pelvis $3 y los nervios pudenclos $4.2!" Eldeseo de defecar generalmente est precedido por contracciones de gran, amplitud propagadas en colon proximal, lo que resulta en el movimiento de las heces hacia el recto; el cual puede acomodar hasta 300 ml de volumen antes de que aumente la presién intraluminal y se desarrolle ka sensacion de urgencia para defecar. Esto es seguido por la telajacién del colon distal, del recto y del EAI; ademds de la contraccidn del EAE hasta que el tiempo social- mente apropiado para la defecaci6n es alcanzado (en un individuo cognitiva y neuimlégicamente intacto). La contraccién del EAE duplica la presién en el canal anal, pero s6lo pue- de mantenerse durante unos minutos; algunas heces pueden moverse un poco més proximal en el colon, lo que reduce la presion en el recto, ‘como la urgencia de defecar. Los receptores sensoriales en el canal anal de- terminan la naturaleza del contenido fuminal (s6lido, liquido o gas). Cuando ja defecacién voluntaria se desea; aumenta la presién intraabdominal y los mausculos del piso pélvico (EAE, puborrectal y otros muisculos del elevador del ano) se relajan. La relajacién del puborrectal resulta en la rectificacién del 4n- gulo anorrectal, el conducto anal se relaja con el aumento de la presién rectal, resultando en la evacuacion de las heces. CAMBIOS ASOCIADOS A LA EDAD EI grosor del EAI se incrementa con la edad, siendo de 24 a 2.7 mm en individuos menores de 55 afios de edad y de 2.8 a 3.4 mm en mayores de 55 aos.“ El significado funcional de este cambio no es claro, se cree que es serundario al aumento de! tejido conectivo o esclerosis del EAI con el enve- 121‘Scooten I. SiNORONES GERUTRICDS NEUROLOICDS jecimiento. Hay pérdida de musculo esquelético con el envejecimiento, por lo que existe un adelgazamiento significativo del EAE, Sin embargo, en un estudio en el que se evalud la estructura y funcién del BAI, EAE y mtisculo puborrectai en mujeres ancianas con y sin invontinencia fecal comparaclas con mujeres jovenes sanas, se determind que el engrosamiento del EAI se produce con el envejecimiento; mientras que el adelgazamiento del FAE se correlacio- na con la presencia de incontinencia fecal, pero no con el envejecimiento. FACTORES DE RIESGO Una variedad de condiciones médicas y factores de riesgo estin asociaclos con la incontinencia fecal en la poblaci6n anciana (cuadro 10.5). En utt estue dio en ancianos, se observ6 que los factores de riesgo independientes pa incontinencia fecal en mujeres fueron la raza blanca, depresién, incontinenci: urinaria y diarrea cronica; mientras que en hombres la incontinencla urinaria fue el Unico factor de riesgo significativo-” Posiblemente el factor predisponeme mds comin es la impactacién fecal, que se presenta hasta en 42% de los an Cine To [Factores de riesgo de incontinencia fecal + Historia de incontinencia urinaria + Enfermedad neurolégica o psiquidtrica + Edad >70 aftos + Incontinencia urinaria + Impactacién fecal + Constipacién crénica (ltas dosis de laxantes) + Diabetes {neuropatia aufondmica) + Cirugias (hemorroidectomia, reparacién de fisura anal, dilatacidn anal, esfinterotomia} + Trauma (dario de esfinter, neuropatia pudenda} + Inmoutlidad + Demencia o delirium + Férmacos: narcéticos, antipsicéticos, antidepresivos, blaqueadores de canales de calcio, diuréticos + Patologia metabslica:hipotioidismo, hipercalcemia, hipopotasemia + Ingesta inadecuada de agua y fibra + Ambiental ‘daptado de Tariq 2004, Tariq 2007, cianos ingresados en unidaces geriétricas; estos pacientes a menudo tienen estrenimiento crdnico y reciben grandes dosis de laxantes que resulta en in- continencia por fugas alrededor de la gran impactaci6n fecal EvaLuacion Clinicamente se clasifica en tres subtipos: a) por rebasamiento o sobreflujo, b) por disfuncién del reservorio y c) por disfuncion neuromuscular anorrectal (cuadro 10.6). Con frecuencia, se presenta la combinacion de mas de uno de estos mecanismos (p. ej., diarree de reciente aparicién en pacientes con d funcién preexistente del esfinter anal con expresion subclinica) 122176 |Causas de incentinencia fecal Rebosamiento(sobreflujo Disfunciénel reservorio _Disfuncién neuromuscular anorrectal Diarrea Colitis Lesin obstévica Impactacon fecal Uso de antibisticos Historia de crugia Farmacos (hier, bloquea~__Prociocolectomigvileoanoa- Diabetes mellitus doves de canales de calcio, nastomosis, Compresidin medular rarcéticos, antidepresivos, Enfermedad inflamatoria Lesion del sis!»ma nervioso Spioides, antcolinérgicos) intestinal central Uso ceonico de laxantes—_Abscesos fisuras fistulas Dato estructural de estin- | Deshidratacién Proctitis postradiacisn teres Delrium/clemencia Isquemia rectal erdnica Neuropatia pudenda dege- Inmovildiad nerativa Miopalias con afeccidn de EAL EAE ap =85 {ahos) “asa de ncidencia anual de enfermedad vascular Cerebral en Nbc, de acuerdo con grupos de edad y sexo, con base en los resultados de estudio Viglanca Cpidemiologica del aque Cerebral en Duran {Estudio BASID, por sus siglas en inglés: Brain Altack Surveillance in Durango) Respecto a la prevalencia de EVC en México, se estima que en la poblacién mayor de 35 afios existen alrecledor de 8 casos de EVC por cada 1,000 habitan- tes, cifr’a que se incrementa a 18 casos por 1,000 en personas mayores cle 65 afios.” Aunque la prevalencia es menor en otros estudios epidemiolégicos en fados Unilos y Europa, se debe consicerar que la prevalencia corresponde a los casos supervivientes y si la mortalidad es alta en la fase agucla de la EVC, como ccurre en México, se manifestard en menor prevalenci 1a EVC no es un trastorno homogéneo, sino consiste en subtipos diver- gentes que sdlo tienen en comin el daiio vascular al cerebro y se clasifica en dos grandes tipos: isquémica y hemornigica. La EVC isquémica se divide en dos entidades clinicas. ataque isquémico transitorio e infarto cerebral. La EVC hemorragica se divide de acuerdo con la locaizacién del sangrado en dos tipos: intracerebral y subaracnoidea, De acuerdo con los resultados del estudio BASID, en el Cuadro 11,1 se describen las tasas de incidencia anuales de los diferentes tipos de EVC en México.’ Se aprecia que la tasa anual se incrementa de manera significativa con la edad en todos los tipos. Aunque el infarto cerebral es el tipo de EVC mis frecuente, el nimero de casos de hemorragia intracerebral 130lad, nia tre nas ven los 8 a a9 Incidencia de EVC en hospitales / 100,000 habitantes de acuerdo con la edad y por tipo de EVC (Tasa, IC 95%) 2n México Intarto Hemorragia — Hemorragia VC tipono, cerebral tracerebral subaracnoidea_determinado <35 ahos 2 9 4 1 55-64 aftos 82 8 4 | 65-74 aos 185 6 26 35 75-84 afios 426 5 2B nz 85 aos 1199 ANS 92 18t Global 56 2 8 0 y subaracnoidea es mas elevado que el reportado en paises desarrollados. En Estaclos Unidos se ha reportado que son los tipos hemorriyicos cle EVC los, que se han incrementado en ancianos en los tiltimos afios.” FACTORES DE RIESGO VASCULAR Existen varios factores bien documentacos que se asocitn a enfermedad ce- rebrovascular y con clara evidencia que su tratamiento adecuado reduce ef riesgo. Algunos factores de riesgo son compartidos para isquemia cerebral y hemorragia, pero otros participan para él desarrollo cle otros tipos tle EVC. ES interesante hacer notar que la prevalencia de los factores de riesgo tradicione- les varia con el envejecimiento, de tal manera que en las personas mayores de 85 arics hay menor frecuencia de la mayoria de los factores de riesgo vascular (Figuras 11.2 4 y B), lo cual enfatiza que la edad, por si misma, ¢s el factor de riesgo mas importante para EVC." A continuacion se describen los principales factores de riesgo con énfasis en su importancia en el anciano. Hipertensi6n Arterial Sistémica. Fs el principal factor de riesgo para cualquier tipo dle EVC, ya que se asocia a mas de 60% de los eventos cerebrovasculatres ‘Tous las formas de hipertensién (sistolica aistaca, diast6lica © combinada) ince- mentan el riesgo de EVC y en los tiltimos afios se ha enfatizado que la hipertensio sistolica aislada es de particular importancia en el riesgo de EVC en el anciano, general, se estima que la reduccidn dle 10 mm Hg en las cifras tensionales sist6licas se asocia a una reduccién del riesgo relativo de EVC hasta de 30%. Fi ibril jacién Auricular. La fibrilacion auricular no valvular (FANV) es la arrit- mia mas comtin; su complicacion mas grave es la embolia cerebral. La FANV in- crementa de 3.a5 veces el riesgo de infarto cerebral." La prevalencia ce la FANV es de 0.7% en Ja pablacion general y aumenta considerablemente con la eaad. La prevalencia le FANV en pacientes con EVC se incrementa dle 10% en parientes de 55 a 64 aftos, hasta 25% en mayores de 85 afos (Figura 11.2 A). Diabetes Mellitus. Se conoce que hasta 75 a 80% de las muertes en pacien tes con diabetes mellitus (DM} se debe a complicaciones carciovasculares. E riesgo de EVC isquémico en personas con DM tipo 2 de reciente detec« puede aumentar hasta 10 a 20 veces en personas jévenes. Sin embarga, en el muy anciano (> 85 afos) es wn factor menos importante, quiz por la aka mortalidad de los diabéticos a menor edad * Los efectos deletéreos ce a DM incluyen el desarrollo de aterosclerosis y alteraciones de la furicién plaq y factores de coagulacion, El uso de estatinas 0 firmacos modificadores del sis- tema renina angiotensina reducen el riesgo de EVC en pacientes diabéticos. 131Scot Il, PRINOIALEs ENFERMEDKDES NEUROLOGIAS EN LA VESEZ i Factores de riesgo vascular |% (A) Infarto cerebral (6) Hemorragia intracerebral | 70 | 60 | | so : ; : : : DM Tabaq Dislipid FANV HAS DM Dislipid Tabaq OH Grupos de edad fafios) 55-64 65-74 75-84 w=85 Factores de riesgo de vascular de acuerdo con la edad en 4450 pacientes mexicanas con infarto cerebral (Aly 11575 pacientes con hemorragja intracerebral (8 Resultados de anliss combinado de regstros nacionales de enfermedad vascular cerebral ncluyendoestutio RENAMEVASC (Registo Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebra, PREMIER (Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral yregjstros de os Insitutos Nacionales de Neurology Neuroceugia Manuel Velasco Suare e Insltlo Nacional de Ciencas Médicas yy Nutricion ‘Sahar Zubin Obesidad y sindrome metab6lico. Cada vez se reconoce mas la influencia de la obesidad como factor de riesgo para EVC, sobre todo al formar parte y predisponer al desarrollo de los otros componentes del sindrome metabélico (islipidemia aterogénica, hipertensi6n, intolerancia a la glucemia). Aunque la obesidad se cuantifica mediante el indice de masa corporal, es la distribucién de la grasa en la region abdominal medida a través de la circunferencia abdo- minal la mas relevante para el riesgo vascular. En un estudio de 14 ahos de seguimiento realizado en Finlandia, se evalué el riesgo de desarrollar EVC en personas no diabéticas entre 65 y 74 aftos de eclad que cumplian los criterios de sindrome metablico; el riesgo de infarto cerebral fue de 1.5. 1.7 veces m: yor en pacientes con sindrome metabdlico comparado con controles. Ademd ia obesidad central fue uno de los componentes del sindrome que se asocia- ron de manera independiente con infarto cerebral."' Lo anterior es importante | en nuestro medio porque la obesidad se ha convertido en un problema de | ud como consecuencia de la reduecién en la actividad fisica y deterioro en } la calidad de la dieta. Tabaquismo. Aumenta el riesgo para los diferentes tipos de EVC, aunque el riesgo es mayor en personas menores de 55 afos. También incrementa el riesgo de hemorragia intracerebral en pacientes hipertensos y, sobre todo, el riesgo de hemorragia subaracnoidea en mujeres hipertensas. | Alcohol, Diversos estudios demuestran que el consumo excesivo dle alco- hol, en forma dosis dependiente, se relaciona directamente con EVC, isquémi- 132y | ci nei te y lico ela ion ros “el go de ni- Gata Bato [ eoyhemortigico, sobre todo entre individuos jovenes. Estos efectos se deben fla induccion de hipertension arterial, arritmias cardiacas y alteraciones de la Goagulacion. Como se observa en la Figura 11.2 B, la prevalencia de! consumo excesivo de alcohol se reduce gradualmente en personas de mayor eckd. Dislipidemia. La mejor evidencia de la participacién det colesterol en el desarrollo de aterosclerosis cerebral se relaciona con Ia notable reduccin de EVC con el uso de estatinas, como lo han demostrado va-ios ensayus clinicos terapcuticos donde las estatinas disminuyeron en 30% el riesgo relativo de FVCen personas de alto riesgo para aterosclerosis, Asimismo, el estudio SPAR- CL (por sus siglas en inglés: Siroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) demostré que las estatinas reducen el riesgo de recurren- cia en pacientes con infarto cerebral o ataque isquémico transitorio y el efecto, penefico se mantiene en los ancianos." Microsangrados (microbleeds). Los microsangradios cerebrales (MSC) son lesiones hnipointensas observadas en la secuencia de eco-gradiente (T2*) de la IRM e indican la presencia de microhemorragias previas. ta prevalencia de MSC se Incrementa con la edad (alrededor de 11% en la poblacién general) y se considera que son un marcadlor de vasculopatia hipertensiva 0 de angiopa- tia amilvide, dependiendo de la localizacién de los MSC. Cuando se encuentra en regiones profundas (ganglios basales) ¢ infratentoriales se asocian a hiper- tension, en tanto que la localizacién a nivel lobar indica angiopatia amiloide. Varios estudios demuestran que la presencia de MSC en ancianos se asocia a mayor mortalidad cerebrovascular, por lo que debe llevarse estricto control de los factores de riesgo en personas portadoras de estas lesions." Estenosis Carotidea Asintomitica. Es comiin en personas mayores de 65 aiios: la estenosis mayor de 50% esta presente er 7% de lox hombres y 5% de las mujeres mayores de 65 aiios. Ademds, 20-30% de pacientes con antece dente de infarto al miocardio o enfermedad arterial periférica son portado- res de estenosis caroticiea asintomética. El principal riesgo vascular en pacientes con estenosis carotidea asintomdtica se relaciona con eventos coronarios (7% anual) y muerte cardiovascular global (4-7% anual), comparado con sdlo 2% de riesgo de EVC. ISQUEMIA CEREBRAL Fs el estado caracterizado por Ia disminucién cel metabolismo energético al reducitse el aporte sanguineo a menos de 23 ml. por minuto por cada 100 gramos de tejido cerebral. La isquemia cerebral puede sdlo producir daho neu- roldgico funcional (ataque isquémico transitorio) 0 evolucionar a infarto ce- rebral (presencia de dao estructural neuronal irreversible) ArAQuE Isquémico Transrrorio (AIT) Se define como un cuadro de instalaci6n ripida, manifestado por datos clk nicos de falla cerebral, retiniana 0 medular focal, sin otra causa aparente que el origen vascular." Se ha eliminado el térming de que se resuelve completa. mente en menos de 24 horas, ya que la mayoria de fos eventos duran mucho menos de 24 hrs. Aquellos en territorio carotideo suelen durar menos de 10 minutos y los de territorio vertebro-basilar menos de 15 minutos.Soot Ill, PRnciPALeS ENFERMEDADES NEUROLOGICAS EN LA VEJEZ echa de AIT debe motivar una investigacién inmediata porque el riesgo de desarrollar infarto cerebral es alto en los siguientes 30 dias." La eva- luacion debe ser detallada e incluir, al menos, un electrocardiograma, citologia hematica, electrolitos séricos, quimica sanguinea, perfil de lipidos, un estudio as de neuroimagen (tomografia computarizada o de preferencia IRM con difu- ABC sién) para descartar otras patologias como hematoma subdural o neoplasia cerebral y permite, en la mayoria de los casos, identificar lesiones isquémicas In pequefas relacionadas con los datos clinicos que confirman el origen isquémi- co. Estudios adicionales incluyen el ultrasonido Doppler carotideo para des- c cartar estenosis carotidea, el Holter para deteccién de fibrilaci6n auricular y, en casos seleccionados, un ecocardiograma para evaluar fuentes cardioemboli- cas y aortoembolicas. Existe una pruena répida de tamizaje simple que permite identificar a personas con ICT en riesgo de desarrollar infarto cerebral en kas sta Se Conoce come escala ABCD2 y evaltia 6 datos clini- cos que se obtienen ficilmente en el servicio de urgencias (Cuadro 11.2) c Componentes de la escala ABCD2 y Escala ABCDS-I para identificar a pacientes de alto riesgo para infarto cerebral despues de un episodio de isquemia cerebral transitoria Datos que se evalian ABCD2 — ABCD3.——ABCD3-1 A Age; edad = 60 aos 1 1 1 B Blood pressure; presiin arterial > 1 1 1 140/90 mm Hg en evaluacion inicial C Cuadro Clinico Deficit motor 2 2 2 ‘Nfasia sin afeccién motora D_ Duracién (en minutos) > 60 minutos 10 - 60 minutos <10 minutos D_ Diabetes D_ Dual AIT (AIT adicional en tos 7 dias mi previos a AIT actual 2 1 sig. | imagen IRM (difusién): evidencia de tcl isquemia cerebral - 2 sid | Imagen carotidea: Evidencia estenosis >50% ACI 2 sis FOTAL depuntos 0 Tpit 0-9 puntos 0-15 puntos ou Riesgo bajo 0-3 0-3 0-3 Ee Riesgo intermedio 4-5 4-5 4-7 fae Riesgo alto 6-7 6-9 8-15 ma ———— n iesgo Bajo = probabilidad de infarto cerebral a os 7 dias menor de 2% ea iesgo Maderado = probabilidad de infarto cerebral alos 7 dias de 3 a 5% is Riesgo Alto = probabilidad de infarto cerebral a los 7 dias de 10 a 12% i Los pacientes que obtienen puntajes de alto riesgo (6-7 puntos) tienen ri sie 30 de desarrollar infarto cerebral cerca del 10% en las siguientes 48 horas después sor del episodio de ICT." Recientemente, se han agregado datos adicionales que ve hacen més eficaz la prediccién cle la escala; se afiade una dato clinico que es ha- or ber presentacle dos o mas episodios de ataque isquémico transitorio en el 134Gay Berto ue el momento cc kt evaluacion clinica del paciente (escala ABCD3) y l evauacién Meneuroimagen por IRM-difusién que demuestra evidencia de isquemia cere- pally valoraciOn ce la bifurcacién carocciea extracraneal (usualmente por ul texonogralia Doppler) para identificar presencia de estenoxis carotidea (escala BeDs-) (Cuadro 11.2)."* fnrarto CEREBRAL Cuando el lujo sanguineo cerebral se reduce a menos de 10 mL. por minuto dao estructural irreversible, en tanto que si se encuentra entre 10 ary, asocia boi $23 mil. por minuto la zona isquémica recibe suficiente flujo sanguineo para mite mantener la vitalidad estructural, pero no funcional, lo que se conoce como n las gona de penumbra isquémica y es proporcionado por la circulacién colatera lini. ‘Aunque se produce dano irreversible desde los primeros minutos en el area central de [a Isquemia, en la zona de penumbra el dafio se instala en el curso de las siguientes 3 a 6 horas de iniciado el infarto cerebral. Es precisamente el rescate del area de penumbra isquémica a donde se dirigen las estrategia a 3 terapéuticas del infarto cerebral agudo. Mic Diagndstico. Los estudios dle neuroimagen (mediante tomografia computa- rizada [TC] 0 IRM) son fundamentales en la evaluacién cemprana del paciente con evento agudo cerebrovascular, que permiten descartar hemorragia cere- bral o excluir otras afecciones que pueden manifestarse con focalizacién neu- roldgica agacia simulando EVC (tumores, hematoma subdural, etc.). Aunque en [a actualidad la toma de decisiones en el manejo del infarto agudo cerebral se bas 9 la TC, dada su mayor disponibilidad en la mayoria de los hospitales, ¢ladvenimiento de ta imagen de resonancia magnética, con las secuencias por difusién y perfusi6n, permite una definiciée «ds precisa y rapida del area de isquemia e, inclusive, de la zona de penumbra, por lo que a nivel mundial se utiliza cada vez mas en el diagndstico y toma de decisiones terapéuticas ; es preferible a la TC cuando se cuenta con este recurso.” Etiologia. Una vez establecido el diagndstico de isquemia cerebral, deter- minado el territorio arterial afectado y la magnituc! de la lesion cerebral, la siguiente etapa de la evaluaci6n consiste en investigar la naturaleza patolégica del evento cerebrovascular isquémico, En el anciano, esencialmente se con- siderar: tres grandes subtipos etioldgicos en la EVC isquémica: a) aterosclero- sis de grandes arterias, b) cardioembolico y c) lacunar por enfermedad de pe- quenios vasos. En el estudio PREMIER (Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral) registro nacional observacional, multicéntrico, creado para conocer |a evidemiologfa de los pacientes con isquemia cerebral en poblacion mexica- 1a, $e incluyeron 1,376 pacientes con eventos isquémicos cerebrales agudos.” Fn la figura 11.3 se describe la frecuencia de los diferentes subtipos ctiol6- gicos en pacientes mexicanos de 65 afios o mayores. Se aprecia que tanto la «terosclerosis y la enfermedad de pequefios vasos son los principzles subtipas etiolégicos de infarto cerebral, en los muy ancianos predomina la etiologia cardioembélica y los de causa no determinada (criptogénicos).”’ Estudios re- Cientes han demostrado que una proporcidn alta de estos iltimos también son de origen cardioembélico por fibrilacién auricular no valwular, por lo que se recomienda buscar esta arritmia mediante estucios de Holter prolongados © repetidos.‘Sécoon Ill, PANGPALESENFERMEDADES NEUROLOGIAS EN LA ENED - Etiologia de infartos cerebrales Grupos de edad (aros) % 4-85 30 875-84 ea 285 20 5 0 5 | | 0 | | erosclerosis Lacunar Cardioembslico Mixto_Criplogénico iHiologia ce tos infartos cerebrales de acuerdo con grupos de edad en pacientes Mexicanos mayores de 65 afios. Resultados del Fstudio PREMIER (Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral Para poder determinar la etiologia del evento isquémico cerebral se deben realizar los siguientes estuclios: ultrasonografia caroticlea de alta resolucion y la imagen de flujo Doppler codificado a color para detectar aterosclerosis carotitdea y vertebral extracraneal, Doppler transeraneal para valorar el estado de la cit- culaci6n intracraneal, evaluaci6n cardiolégica completa (electrocardiograma, estudio Holter de 24 a 48 horas y, en casos seleccionados, ecocardiografia). Cuando se desea descartar vasculopatias intracraneales se justifica la angiogra- fia cerebral que ahora es factible de manera no invasiva por angiorresonancia o angiotomografia ‘Tratamiento. Las estrategias terapéuticas del infarto cerebral agudo estan dirigic restaurar el flujo sanguineo y modificar las alteraciones bioquimi que ocurren en el drea de penumbra isquémica, con el propos volumen del tejido cerebral dafiado @ Cuidados generales. £1 paciente debe permanecer con buena oxigenacion y evitar mayor hipoxia en el drea de isquemia que repercutir’ en el tamano del infarto y en su evolucién. Debe mantenerse saturacién capilar de oxi- geno arriba de 92% mediante oxigeno complementario. Si el paciente es incapaz de conservar de manera adecuada la via aérea por estado de alerta alterado debe considerarse la intubacién endotraqueal. En el paciente con FVC agudo es de particular atencién el manejo critico de las “3H”: hiperten- sin, hipertermia, hiperglucemia. Los pacientes con EVC suelen presentars2 con hipertensi6n arterial; mas de 60% dz los pacientes con EVC agudat tie nen cifras sistolicas mayores a 160 mmHg. Algunas causas comunes y ficiles dle manejar son: retenci6n urinaria, dolor, nausea, ansiedad, hipertensi6n preexistente e hipoxia. Un error comin es tratar la hipertensién de manera agresiva, pues ésta es una respuesta reactiva para incrementar el flujo al ‘rea isquémica tanto de manera directa, como a través del flujo colateral. 136 b4 oe Gury Baro [| tratando asi de disminuir la zona de penumbra isquémica. Por otra parte, hasta 30% le los pacientes desarrollan edema cerebral severo con efecto de masa (infarto maligno) y requieren manejo especial de la hipertensién ve intracraneana. 0s) 85 by Trombolisis intravenosa. Hasta la actualidad, el ‘nico tratamiento eficaz 4 que permite modificar favorablemente las consecuencias devastadoras lel . infarto cerebral es la trombolisis intravenosa con r-t?A, aplicada dentro de a5 las primeras 4.5 horas del inicio del infarto. Con este tratamiento se logra beneficiar de 40 45% de los casos, Se basa en el reconocimiento de que Ja mayorfa de os eventos isquémicos cerebrales se debe a la oclusién de una arteria cerebral. Existe notable relacién entre el tiempo de administracién del wombolitico y el beneficio terapéutico: sdlo se requiere tratar a tres pacientes para lograr la recuperacion completa cuando se aciministra en los primeros 90 minutos, en tanto que se necesita tratar a 7 cuando se aplica a los 180 minutos, y a 14 pacientes cuando se administra a los 270 minutos. El principal riesgo de la trombolisis es la hemorragia intracerebral que ocurre en 4-6% de los casos, cif: que se incrementa con la edad," Recomendacio- nes del r4PA en infarto cerebral en el anciano: es 1. El MPA intravenoso se administra en dosis de 0.9 mg/kg con una dosis maxima de 90 mg y administrado 10% de la dosis en bolo, seguido por infu- sion durante 60 minutos. eben ny la 2. La rerapia trombolitica no puede recomendarse a menos que el diagnds- idea tico sea confirmado por TC o IRM. 3. La terapia trombolitica no debe administrarse si no se cuenta con las faci- lidades de cuidados intensivos; debe tenerse precaucion en pacientes con rleterioro del estado de conciencia. ios estudios ponen de manifiesto que la terapia trombolitica es segura El principal factor que determina su aplicacion en el en pacientes ani stain anciano es el estado funcional antes del infarto. Tendria que evaluarse junto icas con los familiares su aplicacién en pacientes con discapacidad grave. ir el ©) Reperfusion invasiva. Puede realizarse mediante trombolisis intra-arterial (0 mediante reperfusion mecanica con angioplastia o extracci6n del rombo ion via endovascular. En ambos casos se necesita realizar angiografia cerebral, 2f0 lecalizar la arteria ocluida por el coagulo y navegar con microcatéter al sitio oxi de la clusion, Este tipo de estrategia es aplicable a un selecto grupo de pa- es cientes que tienen acceso a hospitales que cuentan con el equipo y personal ta para realizar este tipo de reperfusion con, en- dNeuroprotectores. Este tipo de terapia tiene como objetivo principal 'imitar se cl drea isquémica al modificar las alteraciones bioquimicas de la cascaca is- tie- quémica, Aunque experimentalmente esta terapia es promisoria, hasta sho- ralos férmacos evaluados en ensayos clinicos controlados no han demostraclo Ser eficaces. Entre los farmacos que se estan evaluando en ensayos clinicos era esti : citicolina, sulfato de magnesio y cerebrolisina. al al, 137‘Seon Il). PRMcisLes ENFERMEDADES WEUROLOGICAS EN LA VEJED © Manejo del Infarto Cerebral Maligno, Alrededor de 10-15% de los infertos corebrales supratentoriales se produce edema de tal magnitud que suzle lle var a deterioro neuroldgico grave y muerte del paciente, de aqui el términc maligno (tasa de mottalidad de 80%). El ceatamiento médico optimo resu'ta ineficaz en muchos casos y el nico recurso terapéutico es la craniectomia descompresiva temprana (en las primeras 48 horas de evolucién) que de- mostré que la cirugéa aumenta significativamente los aiios de vida (78% v 29%) y la calidad de vida medida con la escaka modificada de Rankin2* Sin embargo, el procedimiento no es aplicable en personas mayores de 65 anes porque la posibiliciad de éxito es muy poca.”* Pronéstico. Existe estrecha relaci6n entre la edad y el pronéstico lel pa ciente con infarto cerebral como se observa en la A, La tasa de casos fatales alcanza el 28% en ancianos mayores cle 85 afos ¥ la «liscapacidad grave se observa en el 33% de los casos. Por otra parte, en slo una cuarta parte ce los pacientes se logra la recuperacién completa 0 con solo secuelas leves.”” HEMORRAGIA INTRACEREBRAL La hemorragia intracraneal (HIC) es consecuencia de la ruptura de un vaso que da lugar a una coleccién hematica en el parénquima encefilico. Aunque los eventos hemorrigicos son menos frecuentes que los isquémicos, el pro- ndstico es mas desfavorable.® De acuerdo con el estudio BASID, en México, la HIC representa 20-25% de los casos de EVE (Cuadro #1.15.7 Enio.ocia La hemorragia intracerebral se clasifica en primaria o secundaria. La prima: ria representa 75 a 85% de los casos de HIC y es consecuencia de la ruptura spontinea de pequefios vasos cerebrales dafacos por hipertensién arterial rOnica o por angiopatia amiloide la cual es relevante en ef anciano. La HIC hi- pertensiva es resultado de los cambios degenerativos y necrosis fibrinoide de las pequefas arterias penetrantes del cerebro, con tendencia a la ruptura es- ponténea cuando existe descontrol hipertensivo. En algunos casos se observan Jos clisicos microaneutismas arteriolares (aneurismas de Charcot-Bouchard), se localizan en sitos donde predominan los vasos penetrans tes: ganglios basales, télamo, sustancia blanca lobar, cerebelo y puente. En un estudio realizado en México se encontrs que en el anciano son mas frecuentes la hemorragias talimicas y con mayor tendencia a la ruptura ventricular.” De- bido al sangrado continuo de la fuente primaria y a ka disrupcion mecanica de Jos vasos que rodean al hematoma, hay tendencia a la expansi6n de los hema tomas intracerebrales en 25% de los pacientes en la primera hora del evento y en otro 12% a las 20 horas. La angiopatia amiloicle cerebral es la otra causa principal de HIC primaria y representa de 10% a 15% de los casos. Se caracteriza por el deposito de la proteina familoide en los vasos de la corteza cerebral y leptomeninges. La hemorragia por angiopatia amiloide afecta a personas mayores de 60 aitos y se caracteriza por hemorragias lobares recurrentes (de 10.5% por ao), presen- ia de leucoaroisos y desarrollo de deterioro cognoscitivo. Mediante la secuencia de eco-gradliente (T2*) de la IRM es posible identificar a pacientes portado- res de angiopatia amiloide al detectarse miltiples microhemorragias lobares como se describié en la secci6n de factores de riesgo." 138fartos le lle ming ssulta omia e de. % os. Sin, aos vaso que pro. 0, la ura rial > hi- ode es: van rd) an un tes _ Gata Bato [-—— nia HIC secundaria, mas frecuente en personas j6venes, las lesiones anat6- micas 0 10s trastornos hemostaticos son los responsables del episodio hemo- fragico. Represeatan tan sdlo de 15% a 25% de los casos de HIC y son poco qelevantes en Jos ancianos. Las hemorragias secundarias a lesiones estructurales jncluyen: malormaciones vasculares, aneurismas saculares, neoplasias y vascu- fitis. La HIC secundaria a trastornos de coagulacién incluye el uso de anticoagu- Jantes y fib-inoliticos y trastornos hematolégicos (p. ¢)., trombocitopenia). DiaGNostico Bl diagndstico de la HIC se realiza mediante la TC simple ce crineo porque derecta Mas de 95% de los hematomas. Ademas de determinar el tamaiio y Jocalizeci6n del hematoma, la TC permite detectar ruptura al sistema ventricu- lar, desarrollo de hidrocefalia, desplazamientos de la linea media, herniacién cerebral © compresi6n del tallo cerebral Debido a sus implicaciones pronésticas es importante caleular el volumen el hematoma. La formula para calcularlo en em? es (4)(B)(C)/2. En donde A: diimetr> mayor, B= didametro mayor perpendicular a A; C= numero de cor- tes en los que se visualiza el hematoma, Debe considerarse la escala que ha empleado el gabinete especificado en el extremo de cada corte tomogrifico Recientemente se ha descrito mediante angiotormografia un signo tomogrifi- co qué permite identificar los pacientes que tendran expansién del hematoma en las primeras horas. Se le conoce como el “signo de la mancha” (“spot sign”) que consiste en la presencia de un reforzamiento o“mancha” en el margen de la hemorragia e indica la presencia de extravasacién del vaso sangranie.” La HIC también puede diagnosticarse mediante IRM, pero los cambios son mas. compiejos y los hallazgos dependerin del tiempo en que se haya realizado el estuclio; es mas confiable si se incluye la secuencia de ecogradiente (T2*) ‘TRATAMIENTO: El tratamiento médico de ka HIC tiene por objetivo principal reducirla hiper- censiGn intracraneal y atender las complicaciones neurol6gicas y sistémicas.” El uso de antiepilépticos esta indicado sdlo si se presenten crisis convulsivas no de manera profilactica, Fn la actualidad no existe una terapia eficaz para evitar la expansi6n del hematoma; ocutre en alrededor dle 25% de los pacientes dentro de la primera hora de evoluci6n. La terapia hemostatica con Factor VI recombinante activa- do aplicado dentro de las primeras cuatro horas de inicio de la HIC (estudio FASE, por sus siglas en inglés: Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke Trial) no demostr6 que hubiera mejoria clinica de los pacientes con HIC ta- tacos con Factor VIL, pese a observarse la reduccién esperacla del crecimiento dei hematoma.™ De acuerdo con estudio INTERACT, el manejo antihipertens sivo agresivo temprano para obtener una presion arterial sist6lica de 140 mm. Hg logra reducir el tamano del hematoma, pero se necesitan estudios adicio- nales para evaluar la eficacia de esta medida terapéutica.” El aspecto més controvertido en el manejo de la HIC es el quirtirgico. Los beneficios hiporéticos de la evacuacién quirirgica son reducir el efecto de masa, mejorar el flujo sanguineo regional y el metabolismo cerebral alrededor 139Score Il. PRICIRALES ENFERMEDKDES NEUROLOGIOAS EN LA VEJEZ del hematoma, La principal indicacién quittyica es la hemor ragia cerebelosa mayor de 3 cm de didmetro donde la craniectomfa suboccipital es claramenie eficaz, Por otra parte, en las hemorragias supratentoriales, de acuerdo con los resultados del estudio STICH (Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage), rno se benefician del manejo quirtirgico temprano, excepto cuando el hemato- ma es de localizacién lobar a menos de 2 em de la superficie cerebral.** PRONOSTICO La tasa de casos fatales durante la etapa aguda de la HIC aleanza 45-50% de los casos. El pronésiico a mediano plazo en los supervivientes es muy desfavo- rable; s6lo 20% de pacientes son independientes a los 30 dias (Figura 11.4B). | HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA La hemorragia subaracnoidea (HSA) consiste en la extravasacion espontinea | de sangre hacia el espacio subaracnoideo. Aunque representa al-ededor de 5-10% dle todos los eventos cererovasculares es un trastorno devastador y costoso que se presenta a edad menor que otros tipos de enfermedad vascular cerebral." No obstante los adelantos en el diagndstico y manejo de la HSA, la evoluci6n de los pacientes atin es poco favorable, ya que es causa de muerte stibita y se considera que hasta 25% «le los pacientes no reciben atencién mé- dica o llegan moribundos al hospital | En Estados Unidos se ha observado mayor incidencia de HSA en hispanos que en la raza blanca. El proyecto BASIC (Brain Attack Surveillance In Cor- (pus Christi) encontr6 que la HSA es 1.6 veces mas frecuente en mexicano americanos que en raza blanca. Afecta a todas las edades y es mas frecuente en mujeres en una relaci6n 2:1 con los hombres.” En México, la incidencia fue de 8 casos por aio por cada 100,000 habitantes (Cuadro 11.1)? | La HSA es una entidad con alto porcentaje de falla diagnéstica. En uno de cada 20 casos de HSA el diagnéstico pasa inadvertido en la primera evaluacién del paciente debido a que son hemorragias leves que n0 alteran el estado de conciencia en pacientes que buscan ayuda en los servicios de urgencias por presentar cefalea stibita, intensa y pulsatil, espontinea 0 asociada con algtin e fuerzo. A menudo, el paciente describe la cefalea “como si la cabeza me fuera a estallar” 0 como si fuera “la peor cefalea de mi vida’, y, a menudo, se acompai de nausea y womito, forofobia o fonofobia, Esta llega a ser la Gnica manifestacion ena tercera parte de los casos. Es importante enfatizar que es lo repentino més que la intensidad el dato mas importante para sospechar de HSA." | Erio.ocia | Se considera que 85% de las HSA son secundarias a la ruptura de un anew ‘ma cerebral. Esencialmente existen tres factores de riesgo que de manera aslada, © en combinacién propician la formacién, crecimiento y ruptura de los aneu- rismas intracraneales: hipertensiin, tabaquismo y uso excesivo le aleohol. La segunda causa cle HSA se conoce como hemorragia perimesencefilica no aneu: rismdtica que ocurre en 10% de los casos de HSA; se considera la causa de dos tercios de las HSA con angiografia normal, Esta entidad se distingue porque la hemorragia esti confinada alrededor de las cisternas de la base hacia la porcién 140elosa nente 1m los age) mat. % de favo- 4B), nea r cle or y ‘ular A, la exe mé. de i6n de Dor fia ion, ns is cla “ue 7s os la (A/Infarto cerebral top. (8) Hemorragia intracerebral 94, (©) Hemorragia subaracnoidea Recuperacion Discap Leve-Mo@iscap moderada Discap severa Defuncidn 64 65. m75-84 0 m8! Grupos de edad fafios) 5 Kon clinica a 30 dias del evento cerebrovastulagudo acuerdo con la edad en pacientes malas irc ayendo 4 450 con infrto cerebral (A375 pacientes con hemorragia intracerebral (8) y 258 pacientes 50 mm‘h por método Western + Se confirma el diagndstico con biopsia de la temporal | intracraneal” + Cefalea: curr al momento de presertacisn en 609 de afectados EL patra casio es sever, predominio matutino, asociad con nausea y vomito Puede presentarse en ausencia de hiperfensin intracrancal Usuaimente generaizado Palron“migraioso™ en 10% Hemorragia subaracnoidea!® + Cefalea en "rueno’ o “thunderclap’ es el stoma clasico y Duele ser el nico en 50% de pacientes con esta patologia + De los 50,000 casos por afio que ocurren en Estados Unidos de América, 20 2 25% afecta a mayores de 65, aiios + Diagndstico mediante TAC simple de créneo tras enfermedades cerebrovas-* Los eventos vasculares cerebrales de tipo isquémico se culares™ pueden presentar con cefalea en 25% de los casos + Hematoma subdural: sobre todo con antecedente de tau ‘ma craneoencefalico (incluso leve) en semanas previas + Otros padecimientos que también pueden inicar con ce- falea incluyen: Hemorragia parenquimatosa ‘Trombosis venosa cerebral Hirocefaia Cefalea metabstica + EPOG, insuficiencia cardiaca, anemia, sindrome de apnea obstructiva del suefo, didlisis Enfermedades infecciosas + Meningitis bacteriana aguda o crénica: puede presentar- se aun en ausencia de signos meningeos en la poblacion geriatrica + Encefalitis vial: se asacia con alteracisin de la conciencia y convulsiones Otros! + Glaucoma de éngulo cerrado: cefalea de inicio aguéo,, unilateral con frecuencia, Puede acompaharse de nau sea, vimito y vision borrosa \W5G, velocidad de sédimentacin globular. TAC, tomografa wal compularizada, EPOC, enfermedad pulmonar obstructva crénica, 150rias ral a los | Dy si 65, ‘Mepn Lovez © Mintewza Awseaoo [— Gu Pardmetros que se deben considerar en el interrogatorio de un paciente con cefalea Dato Interpretacion Localizacién + Particular interés si es hemicrania fmigrataj o frontal ftensiona)) Intensidad + Interrogar si es “la peor de su vida" o si tere un patron in crescendo, lo cual orienta a cefalea secundaria Rapide7 de inicio + Cefalea de inicio subito apunta a hemorragia subarac- noidea Tipo de dolor + De forma caracteristica la migrafa es pulsatil yla cefa- | lea tensional tiende a ser opresiva Fenomenos acompanantes + Fotofobia, fonofobia, nausea, vimito, inyecci6n conjun- tival,lagrimeo, cambios de coloracién en la pie! Fenomenos desencadenantes + Alimentos, farmacos, tension emocional, ayuno, despertar | Fendmenos que lo avian yo + Cambios posturales, vémito, maniobra de Valsaha, tos, nodifican jerccio, actividad sexual, suerio Frecuencia + Sila cefalea es de reciente inicio podria ser mas grave + Siel paciente es conocido con cefalea previa, podria ser importante contar con una bitécora Diagndsticos y tratamientos + Enfasis en consumo de analgésicos (particularmente presios triptanos, cafeina y ergotamina por riesgo de vasocons- triccidn coronaria y cefalea de rebote) Fstado cognitive y funcional + Los pacientes con deterioro cognitivo pueden expresar el dolor con lenguaje no verbal Estado de animo + La depresion y/o ansiedad pueden coexist con cefalea tensional 3. Gefalea después de consumo crénico, relacionada con incremento de jare- siGn intracraneal (p. ¢j., gentamicina, ltio, acido aalidixico, ofloxacin, vita- mina A). i. Cefalea relacionada con supresién del consumo de farmacos como cafeina, opioides, ergotamina NEUROIMAGEN 4Cudndo debe practicarse? éQué tipo de imagen? Existen algunos factores conocidos como “banderas rojas”, cuya presencia ‘xige la realizaci6n de un estudio de imagen urgente, ya que éstos se vinculan ‘en mayor medida con la presencia de patologia neurolégica grave. Dichos fac- tores son los siguientes:"* J51cero Il. PRINCPALES ENFERMEDADES NEUROLOGIOAS EN LA VEJEZ 1, Teauma craneoencefilico o cervical reciente Cefalea de inicio stibito 0 que empeora ripidamente. Gefalea que se agrava con la maniobra de Valsalva 0 tos. Inicio durante la actividad sexual. Cefalea tipo “migraia” de inicio en la poblacién getiatrica. 6. Sintomas neuroldgicos (tipo “aura”) con duracién mayor a una hora. 7. Otros sintomas o signos neuroldgicos acompanantes. 8, Signos o sintomas sistémicos concomitantes (p. ¢j., fiebre), 9, Antecedente de cancer o inmunosupresién. nw Otros datos, como et hecho de que la cefalea despierte al paciente por la noche, localizacién unilateral de reciente inicio o cefalea postural tambien pue- den orientar a cefalea secundaria (Pp. e}., neoplasia intracraneal, fistula de liquido cefalorraquicleo, aneurisma o diseccién arterial), aunque se pueden presentar en condiciones que no son potencialmente fatales (p. ej, cefalea hipnica, des- control hipertensivo, cefalea en racimos, migrania), Cuancio estos hall nocidos como “banderas amatills” estén presentes, la Academia Americana de Neurologia recomienda la realizacion de un estudio de imagen.* * Se debe realizar una neuroimagen si rente” o “progresiva” jempre que la cefalea sea “nueva, “dife- TRATAMIENTO La evidencia actual sobre el tratamiento de cefalea en el anciano es limitada En la cefalea secundaria el tratamiento implica correccidn de la causa sub- yacente. Por otto lado, si la cefalea es primaria existen diferentes opciones terapéuticas:" 1) Tratamiento no farmacologico: se incluyen téenicas de rela limentaci6n y terapia cognitivo-conductual, las cuales pueden ser efectivas en pacientes con cefalea tensional o migraiia. Se prefieren en casos donde existe el riesgo de interaccién farmacologica; representan tambien una tera- pia adyuvante en las cefaleas cronicas. 2) Tratamiento farmacolégica: se puede dividir en lo siguiente: a. Tratamiento agudo: su objetivo es terminar el ataque agudo de migrana 0 cefalea tensional. Los triptanos no se recomiendan en pacientes mayores de 65 anos por el riesgo de vasoconstriceién coronaria, El grupo de farmacos ms utilizaco son Jos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que se pueden identificar de acuerdo con su mecanismo de accién, es decir, al disminuir la formacién de prostaglandinas mediante inhibicion en7 matica de COX-1 y COX-2, no hay evidencia clara que justifique el uso de uno w otro, particularmente en cefalea tensional."” Los inhibidores no selectivos como acido acetilsalicilico (a dosis de 1g), in- lometacina, piroxicam, diclofenaco e ibuprofeno constituyen la primera linea de tratamiento agudo de cefalea tensional en conjumo con paracetamol, aun- que pueden tener efectos secundarios gastrointestinales importantes (agravar enfermedad acido péptica, no se recomienda su uso con anticoagulantes y s evitan en pacientes con deterioro incluso leve de la funci6n renal por riesgo de 152or la pue- ticle “nar des. CO: pana ida. ub- nes vas idle ra 10, es Menu Lovez © Mien Awanwoa [~ hipercalcemia, proteinuria y nefritis intersticial). De los inhibidores selectivos dela COX2, se cuenta con nimesulida que es esjuipotente a los no selectivos.” Los inhibislores altamente selectivos como etoricoxib, lumiracoxib y valdecoxib pueden ser tiles, pero hasta el momento sélo han sido estudiados como par- te del ra:amiento analgésico en padecimientos musculo-esqueléticos, no en cefalea, pero cabe aclarar que no estan libres de efectos secundarios gastroin- testina cs ¥ cardiovasculares en los adultos mayores.”” Algunos farmacos, como la cafeina, pueden potenciar el efecto del parace- tamol y utilizatse como tratamiento adyuvante de forma aguda.”" Fitaliiente, fos opioides se reservan como parte del tratamiento de “rescate” cuando 10 han sido efectivos otros medicamentos, y2 que tienen riesgo de abuso y de- pendencia b. Tratamiento profilactico: el propdsito de estos firmacos es la reduccién en intensidad y frecuencia de los episodios de cefalea, En pacientes geridtrico: se reserva Su uso para aquellos pacientes con ataques de cefalea tensional o migeaiiosa mds de dos veces por semana. Dentro de los férmacos més utili- zados se encuentran: i, Amitriptilina: antidepresivo triciclico. Es util en dosis inicial de 10 mg con una maxima de 75 mg/dia. Se recomiendan incrementos de dosi cada semana. Entre sus efectos secundarins se encuentran ojo y boca seca, retencién urinaria, sedacién, aumento de peso, bloqueo cardiaco y taquicardia. ii. Beta bloqueadores: El medicamento mis utilizado en cefalea es el pro- pranolol. Se sugiere iniciar con 10 mg dos o tres veces al dia € incremen- tar la dosis, de forma lenta, hasta un maximo de 240 mg/dia. Dentro de sus principales efectos secundarios se encuentran: hipotensién, bronco- espasmo y bloqueo de conduccién. iii, Valproato de sodio: es un antiepiléptico aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para profilaxis de migrafia, pero no de cefa- lea tensional. La dosis terapéutica inicial es de 250 mg dos veces al se recomienda su incremento cada seis semanas de acuerdo a toleran- hasta un mdximo de 750 mg/dia es titil en pacientes con trastorno bipolar y/o epilepsia concomitantes. Los efectos secundarios incluyen hepatotoxicidad, temblor, somnolencia y aplasia medular iv, Antagonistas de canales de calcio: se consideran dentro del grupo de medicamentos profilécticos para cefalea, aunque su mecanismo de a cidn es incierto. Los mas conocicios son flunarizina y verapamilo."* En. especifico, para cefalea en racimos, las dosis efectivas de verapamilo son altas (240 2 1000 mg/dia) con el riesgo inherente de bloqueo auriculo- ventricular, edema, impotencia y anormalidades electrocardiograficas. Por tanto, en pacientes geriatricos, se recomienda comenzar con dosis menores € incrementar 80 mg/semana cle acuerdo a tolerancia. La flu rizina es eficaz en dosis de 10 mg/dia pero no se recomienda su uso por el riesgo de parkinsonismo e hiperprolactinemia (por efecto adicional en receptores dopaminérgicos)."” 153Secor Ill. PrIncPnLes ENFESMEDADES NEUROLOGIOAS EN UA VEJEZ Referencias bibliogréficas 1. Walker R. Waldman M Headache in the Blderty. ClinGeriatr Med 23, 2007; 291-505, Lisotto C, Mainardi F, Maggioni F, Headache Pain, 2004; 5: 36-41 Zanchin G. Headache in the elderly: a cltnécal stl. j 3. Moms, Levin. classification of primary headaches: Concepts and controversies. 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Shapiro R. Caffeine and beadaches. Curr Pain Headache Rep 2008 Aug; 1254): 311-15. 54studs: J CONT Reports lation Supp ology ion to i508, (an sca -ay igs Enfermedad de Parkinson Dr. Emilio J. Garcia Mayo INTRODUCCION Ep 1817 Sir James Parkinson hizo la primera descripcién con sorprendente clariciad de esta enfermedad, mediante una monografia en la que anot6 lis caracteristicas de seis pacientes.’ Posteriormente fue Jean Marie Charcot, el padire ce la neurologia, quien propuso que este trastorno llevara el nombre de enfermedad de Parkinson (EP), EPIDEMIOLOGIA Ja incidencia de la EP se incrementa de manera importante con la edad, desde 17 per cada 100,000 personas/afio en el grupo de 50 a 59 amos hasta casi 100 por 190,000 personas/aito en el grupo de 70 a 79 afios, in embargo, 10% La edad es el principal factor de riesgo para desarrollar EP, le los afectados son menores dle 45 ahos. La edad media de inicio de la enfermedad es alrededor de los 60 afios, sien- do los hombres los mas afectaclos en una relacion de 1.5 a 1, sin embargo esta diferencia varfa segtin el estudio y pudiera estar restringida a los mayores de aos. Eltiempo medio entre el diagnéstico y la muerte del paciente es de 15 aitos, siendo la neumonia la causa de muerte mds frecuentemente reportada.> FISIOPATOLOGIA Hl hallazgo patolégico fundamental en ka EP es una pérdida de las neuronas pigmentadas de la parte compacta de la sustancia negra y del érea tegmentaria ventral. Estas células contienen neuromelanina y sintetizan la dopamina. El exumen microscépico revela que algunas de las neuronas contienen cuerpos. cle inclusi6n eosin6filos con un halo claro Hlamados cuerpos de Lewy. #stos ‘cuerpos de Lewy contienen actimulos de alfa-sinucleitia y ubiquitin La neurodegeneraci6n lleva a una disminuci6n en la actividad dopaminér- gica a nivel de los ganglios basales y a una alteracion en el control del movi miento.Stn I, PINEAL ENFERUEDADES NEUROLOGIAS EN LA VEZ Para entender mejor el mecanismo por el cual esta alteraci6n en la produc- cién de dopamina lleva a las manifestaciones motoras de la EP es importante re- cordar la funci6n normal de las vias directa ¢ indirecta de los ganglios basales. Via DIRECTA 1a idea del movimiento se origina en la corteza motora suplementaria fron- tal, y ésta tiene conexiones activadoras con el caudado y putamen mediante el neurotransmisor excitatorio glutamato (¢l caudado y putamen tienen una tructura parecida, y podrian considerarse funcionalmente como un mismo niicleo dlividido en dos partes por la cipsula interna). El caudado y putamen tienen conexiones inhibidoras con el globo palido interno y con la parte reticu- lar dela sustancia negra mediadas por el neurotransmisor Acido gamme-amino butirico (GABA), de manera que cuando el caudado se activa, el globo palido interno y la parte reticular de la sustancia negra disminuyen su actividad. Fl globo piliclo interno y la parte reticular de la sustancia negra tienen conexiones on los nticleos telamicos, y estas conexiones también son inhibidoras. Por tan- to, cuando se activa el cauitacio y putamen, aumenta la actividad de los nticleos takimicos, porque se inhibe la inhibicién del gl6bo pallido y la y dos vias inhibicloras en serie producen activacién. Los nticleos takimicos acti- van ala corteza motora suplementaria, la cual remite la orden del movimiento a la corteza motora primaria, y ésta finalmente envia la orden alas motoneuronas de la médula espinal para que se ejecute €! movimiento. Por esta via la idea de un movimiento se transforma en su ejecuei6n (Figura 13.1), [contra aodaiva | T acivdas Activadora_ [Gaadadoratamen | T pciviad iniidora [Globo paido interno) Actividad sustancia negra (parte reticular)| inibidora a less Activadora Coneramotor splenanan] Tanita Activadora Corteza motora pimaria | “T cvidodduce ere ron inte una mo nen, icu- no: Hdo El nes an. EOS ca, ctie oa ras de _ Gazoi, Mavo Via INDIRECTA, Fsta via tiende a producir el efecto contrario que la via directa, es decir a inhibir los movimientos. Algunas neuronas cle! caudado y putamen tienen conexiones inhibidoras con el globo palido externo, este inhibe al nticleo sub- lamico, y el nticleo subtalimico a su vez activa al globo palido interno y parte lar de la sustancia negra mediante el neurotransmisor glutamato, que es excitaicrio. Cuando se activa esta via, el caudado y putamen inhiben el globo pilico externo, esto desinhibe al nticleo subtakimico, que a su vez activa al globo interno y parte reticular de la sustancia negra. Entonces, el aumento de actividad en el globo palido interno y parte reticular de la sustancia negra inhiben a los mticleos takimicos, lo cual produce inhibicién de la corteza mo- tora, Esta via inhibe los movimientos porque tiene tres sinapsis inhibisioras en serie en lugar de dos como la via directa, y esto invierte el sentido de la estimulacién. Lt via directa tiende a activar los movimientos voluntarios, y la via indirecta sinhibir la aparicién de componentes involuntarios en el movimiento. Un ade- cuado equilibrio entre las dos produce los movimientos normales. Las neuronas dle la parte compacta dle la sustancia negra originan una via dopaminérgica que actia sobre el caudado y putamen. Se han caracterizado cinco distintos receptores de dopamina (D1 a D5); se encuentran distribuides por todos los ganglios basales y el sistema limbico. Sin embargo, los receptores D1 y D2 estan altamente concentraclos en la parte dorsal (motora) del estriado y son los més relevantes en cuanto a la patogéne- sis de la EP. Los receptores D3, D4 y D5 son mas abundantes en el area meso- linubica, y en el hipocampo e hipotilamo es mas abundante el DS. Las neuronas del caudado y putamen que se proyectan al globo palido inter- no y parte reticular de la sustancia negra tienen receptores para la dopamina de tipo D1, que son activadores, por lo que la dopamina activa la via directa estimuladora de los movimientos. Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo palido externo. tiene receptores para la dopamina de tipo Dé, que son inhibidores, por lo que la dopamina inhibe la via indirecta inhibidora del movimiento Figura 13.2). 1a dopamina, por tanto, estimula el movimiento por las dos vias, porque stimula la via estimuladora e inhibe la via inhibidora, La deficiencia de dopamina en la via nigroestriada, como la que se ve en la EP, causa hipersensibilidad por clenervaci6n de los receptores DI y D2, Cuan- co Se comparan contra controles sanos, los receptores D2 en Ia parte dorsal del putamen estén incrementados en un 15% en la EP, mientras que los recep- tores D3 en el sistema mesolimbico estdin disminuidos en 40%. Estos resulta- clas pueden explicar la hipersensibilidad de los receptores D2 nigroestriados dela EP. En la EP la via inhibidora directa mediada por receptores D2 parece estar sobreactivada, mientras que la via inhibidora directa mediada por receptores—_ S200 Ill. PRNCIALES ENFERMEDADES NEUROLOGICAS EN LA VENEZ _ Via indirecta : a~ Cortera asociativa. —“] Actividad ietied L , Inhibidora [Globo paido extemo] MMO audado/ Patamen] TP actvidad wt | : —— “tivadora) [Globo palido interno] EE a Se Ps [sustancia negra (parte reticular] Tai wit | Nakdeostalamicos | | “tvdad Activadora | 4 [cova motors planeta] | Acad soo | Corteza motora primaria [tvidad | D1 disminuye su actividad dando como resultado que et flujo palidotalimico sea inhibidor del talamo, resultando en supresi6n talamo-cortical manifestada clinicamente como bradicinesia Existen diversos factores que estén implicados en la destruccién de la 5 tancia negra y la genesis cle la EP, que van desc factores genéticos hasta tOxi- cos, y que se revisan brevemente a continuacion, 1, Trauma: No se ha logracko demostrar la relacion entre trauma craneal y de- sarrollo de la EP tardia; al trauma craneal se le ha querido asociar en vista que el dafio cerebral puede causar una enfermedad neurodegenerativa, ya que aumenta la sintesis de ApoE y B-amiloide, y al incrementarse los niveles de estas proteinas pueden ser las protagonistas ce una fase agua de respuesta que al final produce la formacion de células de Lewy o muerte celular, Se- gin Bower y colaboradores en un estudio realizado en 196 individuos que desarrollaron EP en un periodo de 20 afios, encontraron una asociacién causal y ésta se asocia con la gravedad del trauma craneal rec‘bido, con un riesgo dle 5% para la poblacién en general. 2. Viral: La encefalitis tetargica de Von Ecénomo en la primera mitad del siglo pasado produjo un sindrome de parkinsonismo entre los sobrevivientes, pero no se ha podido demostrar asociacidn entre infecciones virales y el desarrollo de EP. 158Gareta Mayo 3, Metales: La acumulaci6n de hierro en la sustancia negra, producida por MPTP, se ha asociado con el desarrollo de EP por induccién de estrés oxida- tivo, que provoca neurodegeneracién de las células dopaminérgicas, lo que ha promovido estudios utilizando quelantes :le hierro como neuroprotec- tor de estas células 4, Toxicos: El uso accidental del analogo de meperidina 1-metil-4-fenil-1,2,3 tetrahidropirina (MPTP), una neurotoxina, en adictosa heroina y en modelos anima es experimentales produce el desarrollo de parkinsonismo severo. La toxiciclad de MPTP se debe a la inhibici6n del complejo I NADH-ubiquinona Gxid-reductasa de la cadena de transporte electrénico mitocondrial, lo cual asu vez produce una falla energética con disminucién de ATP y muerte ce- lular a nivel de la pars compacta de la sustancia negra. La MPTP se oxida a un compuesto t6xico 1-metil-4-fenilpiridinio (MPP+) a través de la MAO B. Este se puede prevenir con el uso de selegilina. El MPP+ penetra las neu- ronas dopaminérgicas mediante transporte activo. Se liga a neuromelanina, que la libera progresivamente para ser captada en las mitocondrias donde ejerce su efecto tixico sobre el complejo I de la caclena respiratoria 5 Pesticidas: El rotenone es un producto extraido de las plantas, aclemas el paraquat y algunos insecticiclas, tienen estructura similar a MPTP; ejerce un efecto inhibidor sobre el complejo I de la cadena respiratoria. Su adminis- traci6n intravenosa en ratones produce rigidez y alteraciones de coordinacién similares a las vistas en enfermos con EP. demas produce degeneracién de neuronas clopaminérgicas de la via nigro-estriatal, y la presencia de inclusiones citoplasmaticas similares a los cuerpos de Lewy 6. Genéticos: Aproximadamente entre 10 y 25% de los casos de EP son de tipo co familiar. El riesgo relativo de padecer la enfermedad en quienes tienen un fa- da miliar de primer grado afectado aumenta tres a cuatro veces. Hay evidencia que soporta el hecho de que exista una herencia autosémica dominante. La tasa de concordancia de la enfermedad en gemelos mono y dicigotos cs similar en quienes inician con la patologia antes de los 50 afos de edad, indicando la posible existencia de un factor ambiental, mientras que en ma- yores de 50 aiios de edad el riesgo se multiplica seis veces en los gemelos monocigotos en comparacién con los dicigotos, lo cual sugiere la parti e- pacién de factores genéticos. Se ha demostrado la presencia de diversas ta mutaciones en familias con EP. Los resultados genéticos han demostrado le ser importantes para el desarrollo de la EP temprana no asien la tardia, en la le que pareciera que el rol ambiental es el mas importante. El gen parkin en el ta brazo largo del cromosoma 6 se ha documentado en varias familias. Ademas e- hay evidencia del gen en los cromosomas 1, 10, 2, 9, 20 y 21. e n En la enfermedad de Parkinson hay mayor degeneracién de neuronas en la n region ventral. En el envejecimiento normal hay pérdida de neuronas dopami- nérgicas de la pars compacta de fa sustancia negra en la zona dorsal. La lesion primaria en EP es la degeneracisn de las neuronas situsklis en la perrs compac: ° ‘a de la sustancia negra, con lo que el micleo palidece, ademas en los néicleos , cazecolaminérgicos y serotoninérgicos del tallo cerebral, nticleo basal colinér- ‘| gico de Meynert, neuronas hipotakimicas y neuronas pequefas corticales, bul- bo olfatorio, ganglios simpaticos y neuronas parasimpsticas intestinales. 159wavevez ‘Sc00i0N Ill. PRINCIPKLES EAFERMEDADES NEUROLOGICAS E Las neuronas cuando muesen son sustituidas por tejido glidtico, dejando de proilucirse dopamina. Las neuronas sobrevivientes acumulan en su interior nose complejos proteicos, cuerpos de Lewy (1B), los cuales se marcan inmunohis- el pti tuquimicamente con anticuerpos anti-c-sinucleina, El DIAGNOSTICO pose La triada clasica de temblor, rigidez y acinesia debe hacer sespechar EP Sin. (dla embargo esta triada produce un diagnéstico incorrecto en 24% de los pacien- tes de acuerdo al estuttio post mortem del banco de cerebros de Londres, en ne el que Se analizaron 100 cerebros de pacientes que habian sido diagnosticados samt con EP. Los casos que no correspondieron a EP tenian como patologia parali- indo sis supranuclear progresiva (la més frecuerte), atrofia de sistemas miiltiples cin enfermedad dc Alzheimer (en una alta proporci6n), infartos lacunares, atrofia ile Ia sustancis negra sin cuerpos de Lewy, Parkinson postencefalitico y tem blor esencial. renc E Dentro de fos criterios diagndsticos del Reino Unido destaca como primer paso la caracterizacin de un sindrome parkinsdnico en el cual es indispenst re ble la presencia le bradicinesia st Paso 1. Diagnéstico de sindrome parkinsénico it - Bradicinesia. tada Al menos una de les siguientes: Puce = Rigidez muscular. enc - Temblor de 4a 6 Hz. = Inestabilidad postural L ser} a lentitud de movimientos se debe a la exagerada contraccién de los fala misculos antagonistas durante ¢l movimiento y las contracciones en el re: oso; pero otra teoria, que explica la bradicinesia, habla de la incapacidad de teminar el movimiento previo antes de comenzar el siguiente, La facie caracte- ristica es inexpresiva debido a la hipomimia facial, dando el aspecto de “mas- cara”. Sin embargo, a veces es dificil distinguir la disminucién de la velocidad en los movimientos del envejecimiento normal de la patolbgica. 1a bradicinesia se manifiesta como dificultad para iniciar ta marcha (signa del iman”); también se puede presentar al final de la marcha, Los estimulos visuales pueden modificar la bradicinesia, de esta forma el paciente puede | tener mayor dificultad para caminar al tratar de pasar por un pasillo angosto 0 através del arco de una puerta, mientras que mejora al seguir rayas perpendi- culares en el piso, La cinesia paradéjica consiste en una mejoria stbita secundaria a la ex- posicién a un estimulo extemno, particularmente visual. Es mas frecuente en ; Parkinson postencefalitico y muy raro en EP idiopitica; es debida por la defi- ciencia de norepinefrina en pacientes con EP, y se corrige subitanente por el estimulo emotivo que produce liberacin subita ce este neurotransmisor. ee Una vez que se conoce que el paciente sufre bradicinesia, y se Cuenta con uno ‘© mas de los datos carcinales de la enfermedad (temblor en reposo, rigidez, ines- tabilidad postural) se puede determinar que el paciente tiene parkinsonismo. 160jane terior rohis- P. Sin icien imer -nsa los re- ide cte- nds ad no los -de 00 i- no Gaecia Mato EI temblor tipico de EP tiene un ritmo de 4 a 6 Hz, en 25% de los pacientes nose presenta: es menos frecuente conforme avanza la edad del paciente. el primer signo de EP en 70% de los casos, Es El tem lor inicialmente se presenta de forma unilateral, sobre todo en el re- yos0, COn uN aspecto de “cuenta monedas.” En etapas ulteriores puede incluit Ja mandibula, la lengua, la cabeza y el ment6n, pero conservando la asimetria {el lado inicialmente afectado es €l que manifiesta mayor sintomatologia). Aunque el temblor de reposo es caracteristico en la EP, pueden encontrz se también el postural y el de accién o intencidn. El temblor se atribuye a gene- radores a nivel takimico; de hecho las lesiones del nicleo ventrointermediario (Vim) en el télamo lo suprimen (el Vim es el area talamica que recibe las afe- rencias cerebelosas en vez de las de los ganglios basales). El generador talimi- co, se ha propuesto que actiia como consecuencia de una disfuncién del GPi. El temblor parkinsénico se debe distinguir del temblor esencial, el cual por lo general es de presentaci6n bilateral, frecuentemente se asoci lico, esté Jos casos es de caracter familiar. con temblor cefa- ausente la rigidez, mejora con la ingesta de alcohol y en la mayorfs de a tigidez puede evidenciarse por la presencia del signo de la “rueda den- tact” Se atribuye a la hiperactividad del reflejo de estiramiento transcort ical Puede ser exacerbado al pediral paciente que tenga una contraccién sostenida, en el miembro contralateral como al empufiar, La postura tipica del paciente con EP es de flexién global. Las manos pre- sentan flexi6n de articulaciones metacarpofalingicas y extension de las inter- falingicas, y ha sido denominada “mano estriada B iste alteraci6n de los reflejos posturales que condiciona caidas, lo cual © particularmente frecuente en los ancianos. Esta afeccién puede explorarse empujando con cuidado hacia aerés al paciente, estando éste de pie con los brazos en aduccién y los pies juntos. Los sujetos normales tienen cierta osci- lacidn, en cambio quienes padecen EP pueden caer en bloque. Las alteracio- aes posturales son causadas por hiperactividad de reflejos arcaicos de latencia larga distintos 2 fos de estiramiento transcot forma estereotipada los musculos de miembros inferiores y el tronco que piden lac icales, En la EP no se activan de im- Una ver que se determina que el paciente padece parkinsonismo se pasa alc causas de parkinsonismo asi como diagnosticar sindromes Parkinson plus. Paso 2. Criterios de exclusion de EP Parkinsonismo por causa identificable: EVC, 1 exposicion a neurolépticos, hidrocefalia, tumor cerebral criteros de exclusion de EP, que tienen como finalidad identificar otras urna cerebral, encefalitis, Crisis oculdgiras: Este tipo de crisis asociada a parkinsonismo es causada frecuentemente por farmacos, también por el Parkinson juvenil, los infa talimicos y el Parkinson postencefalitico entre otros. FOS 161SSroo)W Il. PRINGPALES ENFERMEDADES NEUROLOGIAS EN LA VEJEZ Mas de un familiar afectaclo: En estos casos la primera posibilidad es Par- kinson juvenil o bien enfermedad ce Huntington, demencia frontotemporal con parkinsonismo y agaxias espinocerbelares entre otras. Remisiones sostenidas: La EP aunque puede presenter fluctuaciones en la intensidad de los sintomas no se relacicna con remisiones sostenidas, Dichas remisiones cleben hacer sospechar de un origen farmacelogico 0 txico Sintomas unilaterates luego de tres atios de evolucion; La EP aunque tnicia de manera caracteristica unilateralmente siempre se generaliza; de persistir unilateral se debe concluir en alguno de los sindromes «listonicos lecalizados, Pardlists supranuclear de la mirada: Fs\a alteraci6n debe hacer pensar en parilisis supranuctear progresiva Signos cerehelosos: Asoctados con disfuncién autondmica y piramidalisma hacen pensar en atrofia de sistemas miltiples Insuficiencia autonémica temprana severa: Su presencia orienta hacia atrofia de sistemas multiples aunque en etapas tardias de la EP se pueden presentar. Demencia temprana severa: Sila demencia ocurre dentro del primer aio de la aparaci6n del parkinsonismo, la primera posibilidad es demencia por cuerpos de Lewy. Otros datos son: pobre respuesta a dosis altas de levodopa, yagitacion con tratamiento neuroléptico (aumenta la agitacién). Signo de Babinski: El piramidalismo asociado con Parkinson y la disfuncion cerebelosa son caracteristicos de la atrofia de sistemas mailtiples. Paso 3. Criterios que apoyan EP Tres o més de las siguientes: * Inicio unilateral: Hay que considerar que aunque el inicio es unilate: €l transcurso del tiempo la sintomatologia se generaliza * Temblor de reposo presente: Es el dle mejor valor predlictivo positivo para el dliagndstico de EP, asimismo es frecuentemence el sintoma inicial Signos y sintomas progresivos. ettia persistente (0 predominio del lado afectado en el que in sspuesta excelente 2 levodopa por mas cinco aitos. Discinesias inducidas por levodopa: Aunque es un efecto secundario de la levodopa su presencia ayuda a confirmar el diagndstico, y en ocasiones se usa como criterio de elegibilidad para el tratamiento quinirgico. * Curso clinico de mas de 10 afos. 6) Existen otras manifestaciones motoras de ia EP que aunque no estan inclui- das en los criterios anteriores ayuchan al diagndstico. Otras manifestaciones son la hipofonia, aprosodia (ausencia de inflexién al hablar), taquifemia (ausencia dle separacién entre las silabas, que condiciona juntar las palabras al hablar), micrografia, sialorrea, dificultades respiratorias, 162Ganain Mayo [T s Par fatiga (la cual es secundaria a lz acinesia), dolor durante las fases dle apagado poral oft’), “congetamiento” de predominiv en miembros inferiores, cle segundos de curaci6n, y que también puede suuceder al hablar o escribir. Los prcientes ‘con EP suelen sentarse en bloque. en la ichas Las caidas y fracturas de cadera secundarias a éstas Son también frecuentes son condicionadas por la marcha a pasos cortos (la cual es propulsiva y Festi ante), las alteraciones de los reflejos posturales y la hipotensién ortostitica nila de la disautonomia o como consecuencia del uso de levodopa y de los agonis- aE tas dopaminérgicns, Ottox trastornos de los movimientos presentes en la FP dos, son la acatisia y el sindrome de piernas inquictas. — Es frecuente que e! paciente con EP observe mejoria de su sintomatologi posterior al reposoo al suefio. Esto se explica mediante la presencia dle ua cor- to circuito de los ganglios basales y por la acumulacin de dopamina durante el descarsa. Esta mejoria sucle perderse conforme progresa la enfermedad debido a que la levodopa y los agonistas clopaminérgicos tienen efectos dele- téreos Sobre el stuefio, aia Jas emacinnes también influyen en la sintomarologia del paciente. Es bien den conoudo que el estrés emocional incrementa el temblor y la rigidez, Las al- teraciones piramidales contrariamente a las extrapiramidales tienen el efec- fo opuesto, las primeras tienen una accidn facilitadora de los actos motores, iho mientras que las segundas una accién inhibitoria. por ya Existen diversos tipos de distonia en la EP, son secundarias a la contraccion, de misculos antagonistas que producen posturas andmalas asf como trastor- nos de los movimientos; se pueden presentar de forma focal, segmentaria, ion hemicorporal o generalizada; son mas comunes en las formas precoces de la EP, entre ellas estin la postr en flexion antes mencionaala, las distonias po- dalicas, la distonia cervical y el blefaroespasmo; son secundarias a un aumento €1 el tono colinérgico, de ahi que respondan a farmacos anticolingrgicas ya ta aplicacién de toxina botulinica MANIFESTACIONES NO MOTORAS DE EP oa Las manifestaciones clinicas de ka EP no se limitan a aspectos motores. lidad mientras mayor sea la edad de comienzo de la EP mayor sera la posibili vel dad de que las manifestaciones no motoras tengan un lugar relevance y sea causa de pérdida importante en la calidad de vida. Entre las mas relevartes estan demencia, depresién, dlisfuncion autonémica y trastornos del sueho la DepresiOn se Recientemente se modificaron los criterios para cl diagnéstico de depresion en la EP. El perfil de sintomas de depresion es diferente en la EP. existen niveles mis lie elevados de ansiedsd_pesimismo, pensamiento irracional, icleaciGn suicida sin comportamiento suicica y menor sentimiento de culpabilidad, La depresidn se asocia con una peor progresién de los sintomas motores al ia Asimismo los pacientes con el subtipoacinético/rigido presentan una mayor fre- 5, ‘cuencia de depresion que los que tiene el subtipo con predominio de temblor. 163‘Seooi04 Il. PRINCIPRLES ENFERMEDADES NEUROLOSICAS EN LA VEZ Los agonistas dopaminérgicos pueden reducir la depresién en la EP. Mien tras que la accién sobre los sintomas motores de fa copamina es medida por receptores D2 en la via nigroestriada, la estimulacin de los receptores D3 en la via mesolimbica pudieran explicar los efectos antidepresivos de algunos agonistas dopaminérgicos. De hecho en un estudio prospectivo aleatorizaclo que compar6 pergolida (agonista D1/D2) contra pramipexol (agonista D2 D3), se encontrs un mejor efecto en el animo con este ultimo, Hay muy pocos estudios que comparen la eficacia de los agonistas dopa ni ‘nérgicos contra los inhibidores de recaptura de serotonina. Sin embargo, en uno de ellos se mostr6 superioridad de pramipexol comparado contra sertralina. Fs importante recordar que no se deben combinar inhibidores de recaptura de serotonina con inhibidores de MAO-B. Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina y norepinefrina na han sido adecuadamente estudiados como para recomendar 0 110 su utiliza cidn El uso del antagonista presindptico alfa 2 mirtazapina pudiera reducir ef temblor de la EP a la vez que también los sintomas depresivos. ANSEEDAD La ansiedad afecta a cerca de 40% de los pacientes, al igual que la depre- sién puede ser un fendmeno relacionado a los periodos “oft”. Sin embargo. también puede preceder al inicio de la EP por varios anos, Si la ansiedad se presenta inicamente en los perfodos “oll” se debe ajus- tar a medicacién dopaminérgica para resolver estas fluctuaciones. Las benzo- diacepinas pueden incrementar los efectos secundarios de otros medicamen tos como la confusi6n o las alteraciones autonbmicas, por lo que su uso debe ser muy Cuidadoso. No se conoce con exactitud si los inhibidores de recaptura de serotonina son titles en el tratamiento de la ansiedad asociad con EP. ALUCINACIONES Las alucinaciones pueden ser el factor negative mas importante en la per- cepcién de la calidad de vida tanto por el paciente como por los familiares; se asocian con un peor prondstico de la EP y a una mayor probabilidad de desa- rrollar demencia y muerte.” Las alucinaciones tradicionalmente se atribuyen a una sobreestimulacién de los receptores D3 ¥ D4 a nivel mesolimbico, esté sustentado por la mayor posibilidad de tener este sintoma con el uso de pramipexol comparado contra ropirinol Los medicamentos que con mayor frecuencia pueden precipitar o agrav las alucinaciones son: selegilina, amantadina, anticolinérgicos e inhibidores de la COMT. 164Mien: fi] tratamiento consiste sobre todo en reducir la dosis © eliminar estos me- a por dicamentos, D3 unos jos antipsicéticos deben ce restringirse por sus efectos secundarias. Sin zal embargo en caso de usar alguno el mejor estudiacdo es la quetiapina. D2 DeMeNcIA am, Se ha demostrado que hasta 83% de Jos pacientes desarrollan clemencia uno después de 20 afos de evolucién; esta ocurre en todos los pacientes, aun =n 7 aquellos con tn inicio temprano de la enfermedad. Se ha visto que kos pacien~ tes cor. inicio tardios, subtipo acinético/ rigido, alucinaciones y alteraciones posturales la desarrollan con mayor frecuencia y en un periodo de aios me nor. Al parecer desde el inicio de la enfermedad surgen datos de deterior cognitivo discretos en casi todos los pacientes sobre todo er funciones ejecu no: divas frontales.” lizz- La demencia asociada a Parkinson reduce la calidad de vida, ka sobrevida, incrementa el estrés del cuidador. rel Fs indudable que la enfermedad de Alzheimer y ka EP pueden coexistir, sin embargo esta titima parece tener una evolucién clinica y hallazgos neuropa- toldgicos distintivos; ambas enfermedades cursan con un deficit cotinérgico acentuado incluso mas importance en EP que en Alzheimer, lo cual es la base anticolinesterisicos del sratamiento a base de agentes go, En la demencia asociada a BP existe una mayor frecuencia del sindrome di sciecutivo con alteraciones prominentes en la atencién y funciones visuoespa- us- 10- en be El tratamiento dopaminérgico desaforunadamente puede acentuar la altera- {on cognitiva, incluso al grado de causar delirium en pacientes susceptibles. na Se ha propuesto que tedricamente los agentes anticolinesterisicos pueden incidir negativamente en las manifestaciones motoras de la enfermedad. Sin ‘embargo, tanto el donepezil como la rivastigmina han demostrado mejorias en pruebas cognitivas con slo un empeoramiento leve del cemblor comparado contra placebo.* Por tiltimo, el uso de memantina en demencia moderaca asociada con EP demos- i mejoria cognitiva, no obstante una mayor incidencia cle alreraciones psicsticas?” ALTERACIONES DEL SUENO a disfunci6n del sueno se presenta en 75 a 98% ce los pacientes. La altera- cion mas frecuente es la fragmentacion del suento. Otras alteraciones impor- antes es el sindrame de piernas inquietas y [a alteraciGr del comportamiento ligada al movimiento ocular répido, esta ultima inclusive puede ser un mar- cador preclinico de la enfermedad." La asociacion ce apnea obstructiva del Suefio con EP atin sigue siendo controversial, pero puede asociarse hasta con lun 20% de los casos. 165 Garcia Mao [_Se00%6n Ill, PRIciPALes ENFERMEDADES NEUROLOGIOAS EN LA VELEZ El tratamiento debe incluir una buena higiene del suefio y, en acasiones, es flu necesar‘a una polisomnografia para dilucidar la causa de la alteracidn y rraterla joe en consecuencia. El sindrome de piemnas inquietas y la alteracion del compor- cid tamiento ligada al movimiento répido ocular pueden responcler con agonistas de dopaminérgicos o bien con clonazepam. No hay que olvidar que la alteracion, en del comportamiento ligada al movimiento répido ocular también puede ser ca secundaria al uso de inhibidores de recaptura de serotonina. uti la Las benzodiacepinas s6lo deben usarse si las medidas no farmacolégicas no bic tiene éxito y no hay un consenso en cuanto a cual es el mejor firmace. or DisauToNomia T La disautonomia probablemente es secundaria al proceso neurodegeners- In tivo en si mismo, tanto a nivel central como en las neuronas periféricas post di ganglionares, La hipotensi6n ortostitica se presenta en 30 a 58% de los casos, casi todos los pacientes con este problema tienen una disminucién marcada de la iner- vaci6n simpatica noradrenérgica del ventriculo izquierdo. Cabe destacar que n Un subgrupo de estos pacientes presentan también hipertensién en decibito a supino."” a Este sintoma puede asimismo ser consecuencia del tratamiento dopaminér- gico, por lo que una reduccidn de los agonistas dopaminérgicos es frecuente mente necesaria. La domperidona puede ser de utilidad puesto que bloquea de manera periférica a la dopamina. Siempre se deben de usar medidas no farmacol6gicas como elevar la cabecera de la cama 10a 30 gridos, aumentar kt ingesta de sal y agua y usar medias de compresi6n. r Esrubi0s DE APOYO | Los estudios de neuroimagen SPECT y PET puede ayudar al diagn los sindromes con cierta dificultad en los estadios tempranos; se ha planteado el estudio ultrasonogrifico de parénquima cerebral que detecta alteraciones en los ganglios basales como en la sustancia negra, los estudios demuestran | que en la EP idiopatica se encuentra hiperecogeniciciad, lo que sugiere acumu- lacién anormal de hierro lo cual no se encuentra en los sindromes atipicos, La resonancia magnética (IRM) raramente es itil en el diagndstico diferen- cial y por lo general es normal en la EP. Esta puede mostrar hipo o hiperin- ! tensidad y atrofia del putamen en pacientes con clegeneraci6n estriado-nigral, | cambios pontinos y cerebelosos en la atrofia olivo-pontino-cerebelosa, atrofia mesencefilica en la parilisis supranuclear progresiva, atrofia cortical asimétri- caen la degeneraci6n ganglionar cortico-basal, infartos en estriado, subcorteza ysustancia blanca periventricular en parkinsonismo vascular, actemias de cam- bios secundarios por enfermedad cle Wilson, caleificacién de ganglios basales, hidrocefelia y neoplasias cerebrales, La tomografia axial computarizada (TAC), electroencefalograma (EEG) y to- mografia computarizada por emisiOn de fot6n tinico (SPECT) son poco titiles. Sin embargo, en afios recientes, se ha demostrado que la recaptura de 18F 166_ Ganeix Mao [—— s.¢5 fluocodupa en estudios de PET o la recaptura de beta-carbometoxi-3-beta-(4- tala jodofenil)-tropano en SPECT a nivel del estriado, particularmente en la por- por cién pesterior del putamen, se encuentran disminuidas en la EP a diferer stas, del sindrome de Parkinson plus en donde se encuentran disminuidas tanto ‘ién en putamen como en el nticleo caudado. Se ha decumentado también en los -asos de Parkinson plus, una disminucién en receptores D2 postsinapticos utilizando ligandos, como raclopride, en estudios «le PET, mientras que en la BP idiopstica se encuentran normales. En jévenes es de utilidad el perfil no bioquimico incluyendo evaluacion de la enfermedad de Wilson. El estandar de oro en el diagnéstico de la EP es el examen neuropatolégico. ser TRATAMIENTO FARMACOLOGICO er Incluye el tratamiento de neuroproteccién, las medidas terapéuticas iniciales, ast cas y de las complicaciones tanto de la enfermedad como de la terapéutica misma. NEUROPROTECCION dos. er inguin farmaco ha demostrado de manera contundente un efecto de neu- que roprotecci6n, sin embargo existen varias alternativas que te6ricamente son 00 aceptables, a) Selegilina: Es un inhibidor selectivo de la MAO B, el cual acta como neuropro- ér- tor por bloquear la formacién de radicales libres del metaholismo de dopa- te- mina, retrasa el requerimiento de levodopa debido a que disminuye los sinto- lea mas, bloquea la apoptosis través de un efecto transcripcional de su metabolito netilo, Mecanismo que es independiente de la inhibicion de la MAO B. no. ‘la Droga Mecanismo de Efectos adversos Farmaco Dosis y accion to Anticolinérgicos Bloquean receptores Boca seca Irihexifericl la6mg es de Aco Retencion urinaria an Deterioro cog- ue ritivo L-dopa Metabolismo de Hipotensién ——Ldopa/carbidopa_— 100 a dopa en células que Alucinaciones —__Ldopa/benserazida_ 2000 mg, contienen dopa~_Néuseas. Simemet CR Tid-2h decarboxilasa Discinesias Psicosis a | Agonistes Estimulacién directa Idem a L-dopa Bromocripina ‘15.30 mg dopaminérgicos de receptores dopa fibrosis pulmonar Pramipexola 15.a5mg Edema perlérico Rergoliée 155mg Ropininola 624mg Y Earbegolina 056mg : "Aco Aeetcolna a 167Section Il. PRPs ENFERMEDADES WEUROLOGIOAS EN LA VEJEZ [A pesar de sus efectos terapéuticos, la selegilina no retrasa el desarrollo : de discinesias o fluctuaciones debidas @ levodopa y posee un efecto antipar- p kinsdnico minimo. En Inglaterra, un estudio mostré que la combinacién ce 1 selegilina con levodopa incrementaba la mortalidad de los pacientes compats: ' do con quienes s6lo utilizaban levodopa, sin embargo, otros estudios no han demostrado dicha asociacién. La dosis recomendada es de 10 mg al dia; las dosis mayores no deben uti- lizarse porque se pierde el efecto selectivo ce la selegilina y, por tanto, existe riesgo de crisis bipertensivas. b) Agonistas dopaminérgicos: Pueden actuar como neuroprotectores por disminuir la dosis necesaria de levodopa y, por ello, la formacién de radica- les libres det metabolismo de dopamina. También tienen un efecto antioni dante directo bloqueando radicales superdxido, hidroxilo y Gxido nitricn, si ©) Amantadina: Tiene un efecto nearoprotector porque bloquea el receptor NMDA para glutamato, )Rasagilina: Ha demostrado recientemente ser titil en pacientes con EP tem- < prano, Su utilidad como neuroprotector se ha demostrado in vitro. Atin no Pp se cuenta con evidencia suficiente para recomendarla con este fin. el n ‘TRATAMIENTO INICIAL Se debe iniciar tratamiento para la EP cuando el paciente presenta altera- c ciones funcionales con su vida laboral, su actividad cotidiana, incluyendo el e empleo de utensilios domésticos. 0 por las producicas por los trastornos de la 5 marcha y la estabilidad. Para ello es util el uso de escalas como las actividades e de la vida diaria tanto instrumentadas como basi A pesar de que la levodopa es el tratamiento mas eficaz para la sintomato- ¥ logia parkinsOnica, la tendencia actual es la de retrasarla en pacientes jovene: debido a la posible neurotoxicidad de sus metabolitos, y para prolongar la vida c Util del medicamento una vez. que se instaure en el tratamiento del paciente. En pacientes mayores dle 70 aitos la levodopa muy probablemente sea la mejor eleccién inicial. Los anticolinérgicos puedien ser titiles cuandlo la resolucién del temblor se ‘ produce con estos firmacos en los pacientes en que la bradicinesia no es un problema cardinal, pero su uso en pacientes mayores de 65 aftos es muy limitado por sus efectos secundarios. Los agonistas dopaminérgicos y los inhibidores de la COMT se utilizan ms frecuentemente durante 0 posterior al tratamiento con levodopa, especial- mente €n aquellos casos en que las fluctuaciones motoras son un problema importante para os enfermos (cuadro 13.1), 1. Levodopa: Fs el medicamento més eficaz en el tratamiento de la EP; su mecanismo de accidn es a través de su conversion en el sistema nervioso central a dopamina, mediante la descarboxilaci6n; su uso disminuye la mor- bilidad y mortalidad de los pacientes con EP. Existe controversia acerca de 168rollo su empleo en etapas iniciales del padecimiento, ya que existe la posibilidad ipar. de incrementar la formacién de radicales libres y peroxinitrito por el meta- n de bolismo de dopamina, sin embargo, no hay estudios clinicos que demues- ata wen de forma categorica tal efecto toxico ‘an uso de levodopa en etapas iniciales se retacioné con el desarrollo de discinesias y fluctuaciones motoras; en ka actualidad se conoce que las compli- uti fas son mas un efecto secundario de la progresién de la enferme- ciste dad y la duraci6n o la dosis del medicamento, que una consecuencia del uso temprano de levodopa. De hecho se ha descrito que el retraso en el uso de levodopa puede predisponer al desarrollo mas temprano de complicaciones po: motoras. lica. Oxi. Un problema existente con el uso de levodopa es el desarrollo de discine- 0. sas (distonia v movimientos coreiformes) y fluctuaciones motoras. Estas tilti- se deben a la pérdida progresiva de las terminales dopaminérgicas en el ator estriaclo, lo cual disminuye la capacidad de dichas terminales dle amortiguar las flictuaciones de levodopa en plasma, produciéndose finalmente estimulacion pulsitil de los receptores de dopamina. Esta estimulacién pulsétil de los re- em- ceptores de dopamina se asocia & retroalimentacion positiva postsinaptica de no preproencefalina. Las fluctuaciones motoras y dliscinesias son. més frecuentes eni{a EP de inicio en jévenes. Las formas de liberacion prolongada del medica- mento pueden ser titiles en los pacientes con fluctuaciones motoras. 1 levodopa, dle forma comercial, es combinada con inhibidores de des- cardoxilasa para logear una mejor concentracién cerebral de ésta y evitar sus efectos colaterales gastrointestinales como ndusea y vomitos. Habitualmente se requieren dosis mayores de 75 mg al dia de los inhibidores para lograr este efecto, Los principales inhibidores de la descarboxilasa utilizados son carbi- dopa y benserazida. Con la finalidad de evitar las fluctuaciones motoras por levodopa han surgido presentaciones de liberaci6n prolongacla que combinan le- t0- vodopa con inhibidores de descarboxilasa, encontrando que las fluctuaciones nes motoras y discinesias se presentan en s6lo 20% de los pacientes después de ida cinco afos de tratamiento. te. jor Fl tratamiento con levodopa debe iniciarse a dosis bajas con incremento gradual hasta alcanzar dosis efectivas (25/100, 25/250, 50/200 tres veces al dia) En los pacientes que no tienen respuesta a dosis mayores a 1000 mg al dia se se debe reconsiderar el diagndstico de EP y posiblemente no tengan respuesta a es otros farmacos dopaminérgicos. uy Otros efectos colaterales del uso de levodopa son nausea, vomitos, hipoten- | sién arterial (habitualmente se relacionan con dosis bajas de inhibidores de dis clescarboxilasa), requiriéndose ya sea el incremento de lt dosis de estos firma- ale cos 0 el uso de domperidona 10 a 20 mg 30 a 45 minutos antes de cada dosis na dle levodopa. La levodopa puede producir manifestaciones neuropsiquiitricas coino confusion y psicosis. Se debe tomar en cuenta que sintomas tales como caidas, inestabilidad postural, disfuncién autonémica, bloqueo mowr y de- su mencia por lo comin no responden al tratamiento con este farmaco, 0 I Para los sintomas que tipicamente no responden a levodopa son de utilidad le ls fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje. 169Seewiow IIL. PRINGPALES ENFERMEDADES NEUROLOGICAS EN UA VEJEZ oe 2. Amantadina: Es un antiviral, cuyo mecanismo de accion coino antipeckin- sénico no se conoce por completo, pero incrementa la liberacién de do pamina, bloquea su recaptura, estimula los receptores dle dopamina, post blemente posee un efecto anticolinsrgico periférico, ademas de que es un neuroprotector por ser antagonista cel receptor NMDA para glutamato. Bs mis eficaz en el control de la acinesia y rigidez que los anticolinérgicos, perc Jo es menos en el control del temblor. Existe controversia sobre la existen. cia de tolerancia a sus efectos benéficos que podrian presentarse a los seis meses de iniciar su prescripeion. Debido a su acci6n antagonista el receptor NMDA es titil en las discinesias de pico de dosis de la levodopa La dosis de amantadina se debe iniciar con 100 mg al dia por una semana € incrementarla hasta 100 a 300 mg al dia en desis divididas. Su semivida es de 13 horas, de ahi que se prefiera su administracién ea dos tomas al dia, Los efectos colaterales més importantes son confusi6n, alucinaciones, insomrio y pesadillas, fos cuales son mas comunes a edades avanzacas. De forma perifé- rica puede producir livedo reticularis, edema en tobillos, xerostomia y vision dorrosa 3. Agonistas dopaminérgicos: Los mas utilizados son bromocriptina y per- golide, Otros incluyen lisuride, apomorfina y recientemente cabergolina pramipexol y ropinirol. Dichos farmacos estimulan a los receptores dopa minérgicos en el estriado sin incrementar el metabolismo de dopamina La bromocripiina y el pergolice son agonistas de receptores D2, y la dife- rencia entre ambos es el efecto antagonista D1 de bromocriptina y agonista D1 de pergolide. Las dosis diarias habituales son: bromocriptina 5 a 40 mg pergolide 0.75 a 5 mg; lisuride 1 a 2 mg; cabergolina 0.5 a 5 mg; pramipexol 1.5 a4.5 mg, y ropinirol 0.75 a 24 mg. Se han utilizado como monvterapia o como, tratamiento adjunto con dosis bajas de levodopa; comparadios con levodopa, te- ‘quieren mayor tiempo para lograr dosis efectivas y, por lo general, con el tiempo, es necesario el uso de levodopa (tres afios en promedio); tienen la ventaja de una vida media mayor a la levodopa, lo que explica el porqué de su utilidad para el tratamiento de las fhuctuaciones motoras de la enfermedad. La bromocriptina como monoterapia tiene una respuesta adecuada en un tercio de los pacien- tes, y algunos no requieren levodopa por un periodo de dos a cinco aftos. Los agonistas dopaminérgicos no producen fluctuaciones moxoras o discinesias. Al igual que la levodopa no son titiles en el tratamiento de bloqueo motor, inesta- bilidad postural, disfuncidn autondmica y demencia ‘Al fallar la respuesta a un agonista dopaminérgico determinado, de forma cocasional, no significa que necesariamente se fracase con el uso de otro cli tinto. Por ser derivaclos dei “ergot” pueden tenet como efecto colateral el pro- ducir el “fuego de San Antonio” (reaccién inflamatoria cutinea), exacerbar la insuficiencia vascular periférica y coronaria, asi como asociarse con fibrosis pleura-pulmonar, valvular cardiaca y retroperitoneal; otros efectos colacerales son hipotensién arterial, psicosis, somnolencia que puede llegar a producir crisis de suefio y confusion. 4. Anticolinérgicos: Incluyen a la benztropina, trihexifenidilo, orfenadrina, bi- pericieno, prociclidina. Se utilizan tipicamente en pacientes con EP menores de 70 anos de edad en quienes predomina el temblor y en enfermos cuyas 170pos "Sun 0. Es pero, stem. lana aes Los joy rife. én _ Garcia Mayo [— funciones corticales estén preservadas. No hay evidencia que algtin antico- Jinérgico sea superior a otro. La dosis inicial de tihexifenidilo es de 0.5 a1 mg dos veces al dia con incremento gradual hasta 2 mg dos veces al dia, La dosis tle benztropina es dle 0.5 a2 mg dos veces al dia. La dosis promedio de biperirleno es de 4a 8 mgal cia, sin sobrepasar los 16 mg al dfa. Los efectos colaterates de fos anticolinérgicos son frecuentes y limian su uso; los mas importartes son alteraciones en la memoria, coafusin aguda, alucinacio- nes, sedlaci6n, disforia; los colaterales periféricas son xeroscomia, visiGn bo- rosa, COnstipaci6n, nausea, retenci6n urinaria, alteracisn cn fa sudewaeion y taquicardia. Si se emplean en el tratamiento de sialorrea es mejor el uso de los anticolinérgicos periféricos como propantelina o glucopirrolato. Los antidepresivos ticiclicos como la amitriptilina al tener efecto anticolinérg mbién pueden ser de utilidad en la sialorrea, TRATAMIENTO TARDIO 1, Fluctuaciones motoras y discinesias: Con el uso de levorlopa los pacientes con EP presentan en los primeros afios una mejoria importante. Posterior- mente aparecen ‘as fluctuaciones mororas en 50% de los casos despues de utilizar levodopa por mas de cinco aios, y en 70% después de 15 aios; soa vis frecuentes cuando el inicio de la enfermedad es de forma precoz. Las complicaciones motoras incluyen periodos de apagado (off) (en los que se genera inmovilidad o incremento de los sintomas parkinsénicos), periodos ‘de apagacto impredecibles (uctuaciones “on-off’) y varios movimientos in- voluntatios ahormales. Las fluctuaciones son debidas a cambios en la cinética periférica y, prin palmente, a cambios en la cinética cerebral de la levodopa, asi como a modifi- caciones estructurales de 4os complejos postsinapticos. En cuanto a la cinética periférica, ésta se ve afectada por los trastornos de vaciamiento gistrico que retrasan el paso de levodopa al intestino, enlenteciendo su absorcién. En tal caso los pacientes pueden beneficiarse con el uso de domperidona; sin emibar- 0, debe tenerse en cuenta que dosis altas de este firmaco, fo hacen capaz de penetrar la barrera hematoencefilica y agravar el parkinson, Las dietas altas en proteinas también evitan fa absorcin de levodopa, de ahi que se recomiende una dieta con redistribucion del aporte proteico de forma vespertina, la cual consiste en administrar un aporte de proteinas de 7 g en la comida y una so- brecarga proteica en la cena. En cuanto a las alteraciones cinéticas cerebrales ya las de complejos postsinapticos, de manera inicial ao suceden las fluctua- ciones motoras debido a que el remavtente de terminales nigro-estriatales atin conserva su capacidadl de descarboxilar la levodopa y de almacenar clopamina. Con ta progresiOn de la enfermedad se pierde esta capacidad de “amortigua- ntiento”, disminuyendo el tiempo en que el paciente se encuentra en etapa de encendido, aumentando los periodos de apagado, De forma parafelt se pro- duce una desensibilizacién de los receptores dopaminergicos en el estriado. Los episodios de ercendido (01) se caracterizan por la ausencia de signos parkinsOnicos y que pueden o no ser acompafiados le discinesias. Los episo- dios de apagado (off) son percibidos por el paciente como pértida de ka mo- vilidad o de la destreza durante minutos (hasta una hora}, y con una relacién temporal al efecto de los medicamentos. Los episodios de encendido-apagado (on-off) son impredecibles, de inicio subito, con duracién de segundos a mi- 171—_— ‘SeooION Ill. PRINCIPALES ENFERMEOADES NEUROLOGICAS EN LA VEIED _ nutos, caracterizados por fluctuaciones entre encendido y apagado, y sin re- lacion temporal al efecto de los medicamentos. La etapa de apagado puede durar horas y es referida por los pacientes como un episodio de “bloqueo motor” 0 “congekamiento”. El deterioro al fin de la dosis “wearing-off” es ka fluctacién motora mas frecuente de forma inicial en la EP. Puede presentarse dle forma mratinal {antes de tener efecto la primera dosis), mejora con la administracion de la proximna desis de levodopa y se relaciona con la baja en los niveles plasmaticos de la misma. Otros fendmenos son el retraso en el encendido o ausencia de respuesta, los cuales estén relacionados a un retraso en el vaciamiento gastrico y, por tanto, en la absorci6n de los medicamentos. Las fluctuaciones también pueden presentarse en el estado de dnimo ¢¢. presion-mania), en la sensibilidad (dolor “quemante”, “pungitivo", leve 0 in tenso, superficial o profundo, en extremidades, torax, abdomen hasta en 46% de los pacientes) y en los fenémenos disautondémicos (hipotensidn ortosti tica, crisis de transpiracién, taquicardia, hipertension arterial), ademas de in- quietud y sindrome de piernas inquietas, El reconocimiento temprano y tratamiento de las fluctuaciones es impor: tame, ya que la tasa ce respuesta es mayor de hacerse asf; para ello es «til que el paciente describ sus sintomas de un dia habitual de forma horaria, Muchas de las veces es mas importante un interrogatorio detallado de la forma de pre- sentaci6n de estos fendmenos que la exploracién fisica durante la consulta. En ocasiones hospitalizar al paciente para observar la respuesta al tratamiento (prueba de la levodopa: con las dosis habituales a las que utiliza de forma co- tidiana el paciente) puede tener utilidacd. El tratamiento de los episodios de apagaclo incluye la administracién mas fre- cuente de dosis de levodopa, uso de presentaciones de liberacidn prolongada dlc la misma, disolver levoclopa en soluci6n con vitamina C y administrar segtin requerimiento; la adicién de agonistas dopaminérgicos —particularmente los de vida media prolongada como pergolide o cabergolina-; y €l uso de irmacos que prolongan la duraci6n de levodopa o disminuyen su metabolismo como son los inhibidores de la MAO B y de la COMT (Catecol-O-metiltransferasa) entre estas tiltimos se encuentran toleapone y entacapone que acttian inhi- biendo la COMT perifética incrementando la biodisponibilidad y transferencia de levodopa al sistema nervioso central, ademas cle clisminuir la formacion de 3-O-metildopa que puede competir con levodopa en su transporte en la ci culacién y cerebro a través del aminosicido neutral (LNAA). El tolcapone tiene ademas un efecto central leve; la dosis es de 200 mg tres veces al dia. Estos firmacos pueden incrementar las discinesias o alucinaciones, requi- Enclose una dismtinucién en la dosis cle levodopa de 30%. FI tolcapone puetle producir diarrea severa en $ a 6% de los casos y 1 a 3% de los pacientes ele- van sus transaminasas hepdticas; el uso de levodopa horaria en presentaci6n liquida, apomorfina o lisuride parenterales tambien esta prescrito por mz6n necesaria o en infusién continua. La apomorfina se administra de forma sub- cutanea a dosis de 50 mcg/kg. Habitualmente se utilizan en promedio de dos 172 au mi rac de m D: di in a fin ne ce Pi diGarcia Mao 1 re. a tres aplicaciones al da con Ja ventaja de poseer una acci6n rapida en 10 a 15 rede minutos. Sus efectos secundarios consisten en hipotension ortostitica, alte- eo) raciones gastrointestinales y en el sitio de inyeccién, También es posible que se administre mediante una bomba de infusin continua, la cual la libera de 3 a7 mg por hora. La bomba de infusién puede producir necrosis cutanea y el mis desarrollo de alucinaciones como efectos secundarios indeseables. ates ima En elretraso en la respuesta a levodopa se pueden utilizar agentes que pro- e la mucven la motilidad intestinal como cisaprida o infusiones duoclenales de le- vodopa. st, Las discinesias, por su parte, son secundarias a la estimulacién de receptores por DI dopaminérgicos y a la accién del glutamato sobre sus receptores NMDA; son de presentacién subita y suceden con el inicio de los episodios de encen- dido y ceden con los de apagado; pueden ser muy sutiles 0 verdaderamente incapacitantes para el enfermo. Algunas veces pueden presentarse al inicio o al final de la respuesta al medicamento (discinesia paradéjica y discinesia al final de la dosis) o con una distribucién circadiana (acinesia matinal y acinesia noctusna), Las discinesias mas frecuentes son las que se presentan con el pico de le dosis de levodopa. Las dliscinesias pueden mejorar con la reducci6n en la dosis de levodopa. or Cuando son inhabilitantes, el propranolol, la fluoxetina, la clozapina y la bus- ue pirona pueden ser de utilidad. La amantadina también puede disminuir las als discinesias ya que bloquea los receptores NMDA de glutamato, c a. Los episodios dolorosos de apagado pueden beneficiarse con el uso de ba- to clofeno, el lito 0 la aplicacién de toxina botulinica. Por tltimo, en todas las o- formas de discinesias y de apagado inhabilitante la cirugéa es una opci6n. Otro trastorno motor que se puede presentar en EP, aunque de forma poco. frecuente, son las mioclonias, que consisten en movimientos tipo sacudida de presentacidn brusca e involuntaria; su presencia debe hacer sospechar atrofia de sistemas multiples (especialmente las atrofias olivopontocerebelosas) 0 la degeneraci6n corticobasal ganglionar. El tratamiento de las mioclonias con- since en reducir la dosis de levodopa y el uso de metisergide o de piracetam. En los casos dle sindrome dee piernas inquietas, los farmacos de eleccidn son clonacepam, agonistas dopaminérgicos, uso de levodopa de liberacin pro- longada, propoxifeno 0 codeina. ‘TRATAMIENTO QUIRURGICO La pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra produce una hi- peractividad de la via glutamatérgica excitatoria subtalamo-giobo palido interno. La cirugia tiene el objetivo de limitar la actividad de este titimo complejo. e Fl tratamiento quirtirgico incluye las cirugias lesionales como la talamoto- mia, palidotomia (segmento interno), lesion del nicleo subtaldmico, estimula- cidn cerebral eléctrica profunda de estos mismos y el transplante neuronal, En general son preferibles los métodos de estimulaci6n cerebral profunda que las técnicas lesionales. 173‘Seoci Ill, PRINCIPLES ENFERMEDADES NEUROLOGICAS EN LA VEJEZ La cirugts estd reservada para los casos con gran deterioro y refractaries a tratamiento médico. Los criterios para elegir un paciente como candidato tratamiento quirirgico se listan en el cuadro 13.2 Estimulacién cerebral profunda: iene las ventajas le ser un procedimien. 10 reversible, se puede efectuar de manera bilateral sin aumentar el riesgo de complicaciones. Tiene las desventajas de ser un procedimiento més costcso, pueden disfuncionar los electrodos si estén cerca de imanes, tienen que ser cambiados en promedio cada 5 afos y pueden asociarse con infeccién en el sitio del implante. Los implantes internos de electrodos en el segmento interno del globo pat lido 0 nucleo subtaldmico tienen resultados similares, mejorando todos los sintomas parkinsOnicos, a excepcidn de la acinesia en la que la estimulacion del nucleo subtakimico es superior a la del globo palido interno. La estimula- cidn del nucleo subtalimico permite una rethaccion en promedio del $6% de la dosis cle levodopa. | Cnito 17] Candidatos a tratamiento quindrgico en la enfermedad de Parkinson ~ Menores de 75 afios de edad o edad bioligica menor de 70 afos. ~ Evolucién de la enfermedad mayor a cinco aftos, ~ Buen estado fisico general ~ Ausencia de tratamiento con anticoagulantes = Ausencia de marcapasos cardiaco, ~ Resonancia magneica cerebral normal ~ Presencia de alteraciones en la funcidn en la vida diara,Fluctuaciones motoras severas, discinesias 0 temblor incapacitantes. ~ Ausencia de demencia, depresién severa, psicosis o mania en el momento de la eleccidn, En la actualidad €l mejor tratamiento quiriirgico es la colocaci6n de implan- tes de estimulacion eléctrica en el niicleo subtakimico. Se requieren en. pro- medio 2 semanas después de la cirugia para obtener un estado de equilibrio. Los resultados de la estimulacin eléctrica cerebral profunda permanecen es- tables en promedio durante 3 a 5 afos, con posterior progresién ligera de la enfermedad. Existe también mejoria en las actividades cotidianas en 50% en la fase de apagado y 10% en la fase de encendido, asi como también sucede de una manera discreta en la depresion y en ja hipofonia, Los riesgos del pro- cedimiento quirirgico de estimulacidn eléctrica son de 2% para el desarrollo de hematomas cerebrales, 1% para infeccién del material subcutaneo, 2% de problemas técnicos de los electrodos que requieran una nueva cirugia ‘Transplante neuronal: El trasplante aut6logo de médula suprarrenal al es- triado ha sido abandonado por su pobre eficacia debido a la pobre sobrevida del tejido transplantado con pobre efecto terapéutico y riesgo de complica- Giones iatrogénicas, El transplante alogenico de mesencéfalo fetal se esta es- widiado actualmente y los reportes iniciales son promisorios, sin embargo, existe controversia desde el punto de vista ético ya que se requiere de seis 0 mas fetos por paciente para realizar el procedimiento. Por ello actualmente se investiga el uso de xenotransplante utilizando mesencéfalo de embriones por- cinos. Los riesgos potenciales de los transplantes son hemorragia, infecciones Virales 0 pridnicas y 16s relacionados con el uso de inmunosupresores. 174rios toa ien. > de 080, ser nel Bajo estudio est también el implante de dispositivos que contienen factor neurottGfico dopaminérgico (GDNF), asi como implante de cépsulas polimé- ricas sevtipermeables con células dopaminérgicas en su interior. El transplan- te de neuronas tratadas con GDNF mejora la fase de apagado. La limitacién de tales técnicas es que su uso no produce reinervaci6n 0 aumento en las interacciones sinapticas. Finalmente se estan desarrollando investigaciones en terapia génica para in- crementar la expresién de enzimas de la via biosintética de dopamina o facto- res neurotrlicos (BDNF y GDNF), asi como genes que bloqueen la apari de apoptosis, radicales libres, e incrementen la eliminacién de metabolitos {6xicos © mejoren a funcion mitocondrial Referencias bibliogréficas 1. Paslanson J. Av Essay 997 he Shaking Palsy, Sherwoox, London (Neely and Jones, 1817). and Rocea WA. Incidence and distribution of 20. 2, Bower JH, Maraganore DM, McDonnell SD} hareinsonism in Olmsted County, Minnesota, 1976-1990; Neurology 52 (1999), 1214 3. Katzenschlager R, Head J, Schrag A, Ben-Shlomo Y, ef al. Fourteen-year final report of the randomized PDRG-UK trial comparing three initial treatments in PD, Neurology 2008; 71: 474-80, 4. 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Incluye una serie de trastornos complejos cerebrales crénicos caracterizados por eri- 98 recurrentes, no provocadas, debidos a una gran variedad de causas y que ticnen una manifestacién tanto clinica como parzclinica (cambios en el elec (roencefalograma -EEG-). Dado su carécter no provocado, no puede consi- lerarse epiléptico a un paciente que sufte de crisis secundarias a intoxicacién ‘0 supresién zlcohdlica o por drogas, 0 a un paciente que presenta crisis por insuficiencia renal, trastornos metabblicos, terapia electroconvulsiva, crisis fe- briles, ete. Bs decir, se puede sufrir de crisis epilépticas sin necesariamente padecer epilepsia. En cuanto a la necesidad del cardcter recurrence de las crisis, en la actuali- dad hay cierta controversia, dacio que [a misma ILAE ha propuesto una nueva definici6n de epilepsis (avin no aceptada oficialmente), en donde se determi na que epilepsia es una afeccidn cerebral caracterizada por una predisposicion permanente para generar crisis epilépticas asi como consecuencias neurobio- logicas, cognitivas y psicosociales producidas por esta afecci6n. Dicha pro- puesta requiere de la presencia de al menos una crisis y una condiekin que predisponga a tener mas crisis, lo cual puede inferirse si se detecta una alte- raci6n en los estudios genéticos o de neuroimagen.” En tal caso, el paciente debiera considerarse epiléptice y por ende recibir tratamiento crdnico desde ‘a primera crisis. EPIDEMIOLOGIA Existen dos picos de presentacion de la epilepsia: en menores de un aio de edad. (debido a epilepsias sintomaticas, accicentes antenatales y neonatales, errores innatos del metabolismo, etc.) y en ancianos mayores de 75 afios de edad (de- bido a eventos vasculares cerebrates -EVC-, traumatismos craneo-encefilicos‘Secon Ill. PRINCIPLES ENFERMEDADES NEUROLOGICAS EN LA VENEZ -TCE-, neoplasias, enfermedades neurodegenerativas, etc.)25 La incidencia y prevalencia de epilepsia aumentan con la edad’ (cuadros 14.1 y 14.2). siendo la prevalencia en el anciano alrededor de 1%,'" De hecho, 25% de las epilep- sias de nuevo diagnéstico ocurre en ancianos." En asilos la pievalencia es dle C Prevalencia e incidencia de epilepsia en el anciano Edad (aiios} Prevalencia (x 1000) Incidenda (x 1000) Poblacion general 9 69 >60 109 76 >70 12 Mz 380 131 159 Dosis en el tratamiento de epilepsia en el anciane FAE Dosis inicial —Incremento dosis_ Intervalo Dosis tinal (mg) (maidia) (dias) (mgicia) Gabapentina (GBI 400 400 i 1200-1800 Levetiracetam (LEV) 500 500 13 1000-2000 Lamotrigina (LG) 12-25 12-25 14 100-200 Topiramato (TIM) 25 25 7 50°-150 Valproato (VIIA) 500 300 23 600-1500 “Modificado de Pohimann-Eden B. Issues when treating epilepsy in the eldery. Acta Neurol Scand 2005:112 (supp! 181):40-46. alrededor de 5 a 8%." En cuanto a la incidencia anual, ésta es mayor en los ancianos que en la poblacidn general (80.8/100,000 vs. 85.9/100,000 en mayo- res de 65 afios y 135/100,000 en mayores de 80 afios)." ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA 1a epilepsia sintomatica es la mas frecuente en este grupo de edad, lo cual explica su mayor mortalidad (dos a tres veces mayor).'"” De los distintos tipos de crisis, las parciales (CP) son las mas habituales," entindose en 68% de los casos, la epilepsia idiopatica se presenta en 27%, las crisis miocl6nicas en 2% y otras en 3%."* Evento Vascutar Cereprat (EVC) sia en el anciane (EpA) (hasta 50%)! v la mds Fs la primera causa de epile s (SE) en pacientes de esta edad.”" frecuente de status epilept a epilepsia puede ser una manifestacion de un ataque isquémico transi- torio (AIT) y por ende un predictor de EVC, con un aumento en el riesgo de suffirlo entre tres y 23 veces en el primer afo del inicio de la epilepsia, ello por lo general ocurre entre los tres y 12 meses, aunque hay reportes de hasta los tesa Lf 3 El riesgo de EpA es mayor sobre todo en aquellos pacientes con historia de EVC e hipertension arterial sistémica (HAS) (OR 4.07).*' Otros factores de riesgo son dislipidemia (80%), HAS (66%), diabetes mellitus (DM) (28%) ¢ idiopatica 178cia endo, ilep, de 0 0 jos 0- ) ‘Sexries MADR (24.6%). Les EVC que proveen un mayor riesgo de desarroliar epilepsia son aquellos localizados de forma cortical, los EVC hemorrigicos, grandes, multi- pies y In hemorragia subaracnoidea (HSA). Los mecanismos fisiopatolégicos implicados en el desarrollo de epilepsia secundaria a EVC son isquemia, edema, citotoxicidad y cambios en neuro- transmisores. Sibien 21 EVC es la causa més importante de epilepsia sintonuitica en el anciano, también esta involucrado en cierta proporcién en pacientes con epi- lepsia criptogénica,® los cuales son diagnosticados a través de estudios de neuroimagen.”” TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS, Son la segunda causa de EpA. La enfermedad de Alzheimer (EA) aumenta el riesgo de epilepsia en ocho a 10 veces" mientras que la suma de las sife- rentes causas de sindrome demencial aumentan el riesgo 20 veces." Lt epilep- sit puede ocurrir en cualquier momento del desarrolio det sindrome demen- cial. La dificultad en el control de las crisis no cambia con el tiempo durante el desarrollo del sindrome demencial.* También son factores de r.esgo para presentar EpA, la enfermedad de Pick y la enfermedad de Creutzlelde-Jakob." epilepsia secundaria a trastornos neurodegenerativos por lo general es de Ficil control.” Enfermedad de Alzheimer (EA) En el caso de EA, la epilepsia puede ocurrir en cualquier etapa de la en- fermedad,*"° aunque es mas frecuente en EA de inicio temprano y en la enfermedad de tipo familiar. posible que la amnesia episédica y la desorientacién en EA pueda estar relacionada con la actividad epileptiforme, ya que puede ser prevenida con el uso de férmacos antiepilépticos (FAE). Pierre Genton describié por primera vez la epilepsia mioclénica senil -de ;enton- en pacientes ancianos con sindreme de Down que sufren de EA. Su presentaci6n clinica es similar a la epilepsia mioclonica juvenil (EMJ), con hh presencia de mioclonias bilaterales al clespertar.* En el electroencefalogra- na (BEG) hay punta-onda, polipunts, polipunta-onda generalizada sincrénicas © no con las mioclonfas,” asi como respuesta fotoparoxistica de 11a 21 Hz.con lis mioctonias.” Son factores de riesgo para el desarrollo de EpA en FA la edad, ya sea entre Jos 50 y 59 afios (87 veces mayor) 0 en aquellos mayores de 85 afios (tres ve- ces), ser aftoamericano (RR 7.35; C1 95%, 1.42-37.98), presencia de demencta severa (RR 4.15; CI.95%, 1.06-16.27),” demencia de inicio temprano," hallaz 20s epileptiformes focales en el EEG (RR 73.36; CL 95%, 1.75 36.25)” y atrofia hipocampal.'" Descle el punto de vista fisiopatol6gico, la epilepsia en pacientes con EA puede deberse a una actividad neuronal excitatoria aberrante, la cual ha sido 179Score Il. PRINCIPALES ENFERMEDADES NEUROLOGIOAS EN LA VELEZ mostrada en modelos animales con la presencia de mutaciones en el gen de la presenilina 1. Se han encontrado las siguientes mutaciones en este gen. a) mutacién Leu250V en una familia japonesa con EA en la que dos pacientes manifestaban alteraciones en la memoria a los 50 afios de edad, mioclonias y crisis tnico-cl6nicas generalizadas (CTCG) afos después del inicio de la EA;" b) mutaci6n S169L en el andlisis molecular del DNA cerebral en un caso de EA familiar en el que existid inicio de la demencia a los 29 aiios y el desarrollo de CTCG un afio después;* c) mutacién E2804" y d) mutacin Ser169Pro en el exén 6 que produce un cambio en el dominio transmembranal a-helicoidal en pacientes que desarrollan crisis miocl6nicas generalizacas.** También se ha demostrado la presencia de mutaciones en el gen de la presenifina 2. Estas mutaciones se han relacionado con cambios en e! metabolismo de prostaglandinas en modelos de enfermedades neurodegenerativas como la administraci6n de acido kainico intraperitoneal (30 mg/kg) en ratones con so- breexpresion de la mutacién humana N14, lo cual causa EA de inicio tempra- no. También se ha asociado con una reduccién en la COX-1 y 2 constitutivas en el hipocampo y una reduccién de COX-2 posterior a la administracion de kainato;" de ahi que se considere que la administeacion de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y de antagonistas de glutamato puede ser de utilidad en pacientes con EA y epilepsia. Por otra parte, también se ha demostrado la presencia cle mutaciones 0 duplicaciones en ¢! gen del precursor de la protei na B-amiloide (APP). Mutaciones de la Apo F4 se han asociado con actividad epileptiforme subclinica en portadores sin demencia.” Niveles cerebrales ele- vados de APP han sido encontrados en paciente con FA y epilepsia.” La actividad epileptiforme y la alteracién cognitiva en ratones transgénicos con EA han sido encontradas, asi como anticuerpos recombinantes neutrali- zantes us. el factor de crecimiento (AD11) en el raton transgénico,* que se aso- Gia con un déficit colinérgico edad-dependiente relacionado con el desarrollo de enfermedaci neurodegenerativa progresiva similar a EA. En el hipocampo el agonista GABAérgico isoguvacina, aumenta el disparo cle neuronas principales en CAL y hay una disminucién en el RNA mensajero que codifica al cotranspor- tador cationico-Cl- (KCC2) produciendo que GABA posea una accién despola- rizante. Ha sido descrita la presencia dle atrofia hipocampal en dos pacientes de 70 y 85 aftos de edad con SE parcial complejo y afasia."' También esta descrito que la atrofia cerebral de predominio temporal presenta una histologia com- patible con EA mas evidente en el foco epiléptico..”* En la esclerosis mesia temporal (EMT) hay una pérdida severa de neuronas y la presencia de glio en CAI" pero con un diferente patron de lesién.** En casos de EA familiar hay pérdida neuronal difusa y en parches (en tres pacientes sin epilepsia) y zonas de esclerosis (en cinco con epilepsia) similar ala vista en EMT. En la EA fa mayor parte de las crisis son CTCG (69 de 77 pacientes). En el BEG hay ondas trifasicas.” Otro tipo de crisis presentadas en pacientes mioclonicas,”**** movimientos mioclnicos (10.4 55%)" y ctisis parciales complejas (CPC).*' "TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFALICO (TCE) Es la tercera causa de EpA (20%)* El TCE es mas frecuente en el anciano por la alta incidencia de caidas. La aparicién de epilepsia por esta causa es mas 1803c de © gen; ‘entes Nias y LEAS de BA lo de ren el coidal seha 10 de no la 1 So- npra- Itivas n de. orios lidad do a tel iclacl ‘Seuries Mano * Esto. Vion. + Aonso VaNEsas ——— ie LT tardia que en jOvenes.™ El desarrollo de epilepsia puede ocurrir hasta en los meros IU afios posteriores al TCE.” Son factores de riesgo para el desarrollo tie epilepsa después de un TCE: la contusi6n cerebral, e! hematoma subdural, Jafractura ce crineo, la pérdida de alerta (PEA) y la amnesia mayor aun cla. NEOPIASIAS Son causa de 10% de los casos de Epa. Las neoplasias involucradas inciuyen agliomas, meningiomas y metistas.s cerebrales.""**"** La epilepsia ex mis fre- cuente en las neoplasias primarias y en aquellas de bajo grado.” Aunque ka neoplasias son wa factor de riesgo para el desarrollo de epilepsia, éstas produ- cen menos Crisis en el anciano que en pacientes jvenes.* TRASTORNOS SISTEMICOS, INFECCIOSOS Y METABOLICOS Los pacientes con este tipo de trastornos no necesariamente desatrollan epilepsia, aunque pueden presentar crisis, Las crisis provocactas por lo general son CTCG. Son causas de crisis: infecciones, insuficiencia hepitica, renal, car- diaca y pulmonar, anoxia, hipotiroidismo, hipoglucemia, hiperglucemia (una hiperglacemia importante es un factor de riesgo en 19% de las CP), alteraciones en los electrdlitos séricos, sindrome de apnea obstructiva del suefio (AOS); sindrome de abstinencia alcohélica,”* encefalopatia hipertensiva," fiemacos dantibidticos -isoniazida, Acido nalidixico, antiparasitarios-, anticolinérgicos ~antihistaminicos, antidepresivos triciclicos, antipsicdticos tipicos-, baclofe- no, antestésicos locales y generales, opioides, -bloqueadores, simpaticomi- méxices, quimioterapéuticos ~clorambucil, ciclofosfamida, cicloserina-, cime- tina, hipoglucemiantes orales, levodopa, prednisolona y teofilina)*" IbiopAtica in 25 a 40% de los pacientes con EpA no es demostrada alguna alteraci liza. fo CUADRO CLINICO Una dificultad especial en la EpA es que los sintomas en estos pacientes son muchas veces inespecificos, lo cual produce falla en el diagnéstico inicial hasta e1 30% de las veces," y un retraso en el tiempo para el diagnéstico de 1,7 afos.” Es importante la anamnesis con testigos y familiares del paciente ya ‘que hasta 30% de los pacientes no son conscientes de sus crisis." Uno de los sintomas que presentan los pacientes ancianos con epilepsia es la confusion, |a cual debe diferenciarse de la que ocurre en los sindromes demenciales y el delirium. Los yracientes ancianos con epilepsia pueden suftir cambios con- ductuales, alteraciones en el alerta (SE no convulsive SENC-), alteraciones en la memoria y alucinaciones (que deben distinguirse de las ocurridas en la amnesia global transitoria), alteraciones en el suefio recurrentes (la cuales san mds frecuentes en las CP del lobulo frontal y ciebe diferenciarse del tras- tomo conductual del suefio REM -especialmeate si se presentan en le segur- ck: mitad del suefio— y de los movimientos periddicos cle miembros pélvicos, como el sindrome dle piernas inquietas) y caidas con alteraci6n en el aleria (el diagndstico diferencial debe realizarse con sincope, arritmias y estenos adrtica), movimientos involuntarios, alteraciones sensitivas y focalizacion (e pecialmente si ésta tiene una duracién menor a cinco minutos). La comotbi- 181Sco. Ill PRNGIPALES ENFERMEDADES NEUROLOGIC EN LA VENEZ lidad neuropsiquidtrica es més frecuente en el anciano ¢ incluye depresién y pI urastorno generalizado de ansiedad. Y me Crisis PARCIALES SIMPLES (CPS) dc Se presentan de forma distinta a las que ocurren en pacientes jovenes. En el de anciano la zona epileptogénica por lo general se localiza de manera extratem- a poral (en los dbulos frontal o parietal), Hay menos sintomas psiquicos y mas adh signos motores y/o sintomas sensitivos. El aura es menos frecuente y menos ide especifica (p. ej, vertigo) fin mi CRisIS PARCIALES COMPLEJAS (CPC) Son més frecuentes que las CPS." También se manifiesta de diferente sus manera que en pacientes jévenes ya que en ancianos fa amnesia al evento at puede durar hasta una hora y puede presentarse de forma recurrente.”’ Los wr automatismos son menos frecuentes en el anciano. lic ca esi CRisIs PARCIALES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS (CPSG) 's jOvenes (25.9 vs, 65%)." Son menos frecuentes que en pacient En los ancianos con epilepsia, la confusi6n postictal es mas larga, con una rN duracion de una a dos semanas," y se debe diferenciar de sindromes de- menciales. EI fenémeno de Todd es frecuente, el cual se presenta posterior a crisis secundarias a EVC. E se Status EPmLePTicus (SE) cu Es mds frecuente en el anciano con epilepsia, ocurriendo hasta en 10 a 30% pi de los casos como presentaci6n inicial.”” La distribucién del SE es bimodal: de en la infancia y en el anciano. Su incidencia es variable: en Richmond BUA. i 5 de 86/100,000" y en California EUA es mucho menor (22.3/100,000)."* En Suiza es ain menor (15.5/100,000), aunque hay que tomar en cuenta que se Vv excluyeron a los pacientes que habian suftido anoxia.”* El SE generalizado es cinco a 10 veces més frecuente en ancianos que en jévenes. En Bologna, Italia, . la incidencia de SE generalizado en ancianos es de 26.2/100,000" mientras que “ en jOvenes es de 5.2/100,000; en Alemania es de 54.4/100,000 y 4,2/100,000 Fe respectivamente.” El status epilepticus parcial con generalizacién secundaria . es mas frecuente que el SE tonico-clénico generalizado.” ‘ Fi SE tiene una mayor morbimortalidad en ancianos que en adultos (36 vs. i 26%). Cuando se ealiza un andlisis conjuntando la morbilidad y la mortalidad : éstas son mayores en ancianos que en adultos (48 vs. 35%) y produce una. mayor disminucién en la funcionalidad a mayor edad (36 vs. 19%). En las etio- Jogias agudas que producen SE, la mortalidad en el anciano llega a ser mayor (hasta de 40%)" y en mayores de 80 afios de edad hasta 50%."" 2 Se debe saspechar intencionadamente SENC en pacientes mayores a 60 afios de edad, ya que con frecuencia se subdiagnostica. ‘ 182Sevres Mao + Estaio. Vion. * Aionso Vanesis [ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL FI diagndstico diferencial de EpA debe realizarse con AIT, EVC, PRES (Sindro- me de Encefalopatia Posterior Reversible, HAS, por sus siglas en inglés), sin- Gromes clemenciales, delirium (es orientador a este diagndstico la presencia el de asterixis y mioclonias, pero puede coexistir con actividad ictal), migraia atem. {sobre todoen los casos de aura sin cefalea), amnesia global transitoria, efectos y ms aversos cle Firmacos, trastornos del suefio, bajo gasto cardiaco (es sugerente 1enos de este la presencia de arritmias), estenosis a6rtica, trastornos metabélicos (incluyendo porfiria), sincope (sospecharlo ante la presencia de movimientos mioclOnicos) y caidas simples.*! En los casos de AIT, EVC, HAS asociada a PRES y sindromes demenciales se rente sugiere realizar neuroimagen. En el caso de AIT y EVC es recomendable reali ento zar ultrasonido Doppler carotideo. Para el diagndstico diferencial con los tras- ” Los tornos del Sueno, el video-EEG y la polisomnografia son titles. El electrocar- diogcama y Holter se deben realizar en pacientes con sospecha de arritmias cardiacas, mientras que el ecocarciograma debe realizarse ante la sospecha de 3) estenoss adrtica. Los estudios cle laboratorio generales ayudan en la diferen- ciacion diagndstica con trastornos metabdlicos. La prueba de inclinacion es itil en el diagnéstico diferencial con sincope. ue ABORDAJE DIAGNOSTICO ora EEG Se presenta actividad epileptiforme focal en 26 a 38.3% de los casos," lo cual es similar a lo observacio en paciente jévenes con epilepsia. En el caso de 30% las crisis secundarias a EVC 0 neoplasia pueden observarse cambios 10 a 20% dal de las veces.’ La presencia de enlentecimiento focal puede observarse en EVC UA un sin la presencia de epilepsia En so Vipeo EEG pRoLoNGADO lia, Pese a que el videoEEG tiene mayor utilidad diagnéstica en comparacién = con el EEG (75 1s. 26%)" se realiza s6lo en 10% de pacientes ancianos con oa cpilepsia.®* Se sugiere realizar este estudio en episoclios atipicos de epilepsia.* ria Fs de utilidad en el diagnéstico diferencial con crisis no epilépticas (CNE), trastomnos cardiacos, sincope, AIT, trastornos del sueio y trastornos del movi- miento. En este sentido el videoEEG descarta el diagnéstico de epilepsia hasta en 50% de los casos estudiados.** Debe ones se en cuenta que hasta 25% de los casos de CNE también tiene epilepsia Por lo comiin los pacientes se monitorizan por tres a cuatro dias?” MonrrorizACION AMBULATORIA Es ttl sobre todo en aquellos pacientes que tlenen un EEG de rutina lento ya que en estos casos 71.4% de los estudios ambulacorios mostrardn actividad epileptiforme."” En cambio, si el EEG rutinario es normal, s6lo 22.2% de los estudios ambulatorios tendra cambios epileptiformes.” 183‘Sc0010N Ill, PRINGIPALES ENFERMEDADES NEUROLOSICAS EN LA VENEZ IMAGEN DE RESONANCIA MAGNETICA (IRM) CON GADOLINIO. Es la mejor opci6n de neuroimagen en EpA.* Una excepcién la constituye la HSA donde se prefiere realizar tomografia computada (TC). La IRM es Uti} en casos de EVC, neoplasias y neuroinfecciones. La EMT y los trastornos del desarrollo rara vez son diagnosticados en el anciano, TRATAMIENTO Y CONSIDERACIONES ESPECIALES Se debe iniciar el tratamiento con farmacos antiepilépticos desde la primera crisis,” debido a la alta tasa de recurrencia de las mismas (40 a 90%).*°" Pese a que algunos autores sugieren iniciar el tratamiento a partir de la segun da crisis,” la recomendacion es iniciarlo desde la primera crisis. Por lo general el uso de FAE es de por vida, con excepci6n en aquellas crisis cuya causa haya sido resuelta. No hay indicacidn de profilaxis con FAE en TCE 0 neoplasia si el paciente no ha tenido crisis."'*! Antes del tratamiento con F: e debe descartar que no se traten de CNE. Una vez confirmado el diagndstico se recomienda iniciar con monoterapia a dosis bajas;” si no hay respuesta, se debe cambiar por un segundo FAE en monoterapia; si pese a ello sigue sin respuesta se debe iniciar una politerapia racional a dosis baja’ y si atin asi no hay respuesta se debe considerar el trats miento quirirgico.™ Los ancianos tienen una mayor tendencia a presentar mas efectos aclversos a dosis y concentraciones plasmaticas menores que en pacientes jdvenes. En especial se presentan somnolencia, ataxia, alteraciones cognitivas, temblo alteraciones visuales y trastornos de la marcha." La osteoporosis es mas frecuente con el uso de FAE de primera generacién. Lo mismo ocurre en los casos de disfunci6n eréctil, la cual es debida a una disminucion en los niveles séricos de testosterona provocados por los FAF de primera generacin.”” Las reacciones dermatol6gicas son ms frecuentes en los ancianos con el uso de fenobarbital (PB), feritoina (PHT), carbamacepina (CBZ), oxcarbacepina (OXC), lamotrigina (LG) y zonisamida (ZNS).” Por lo anterior, es mayor la tasa de suspensién del tratamiento farmacolégico en ancianos.™" En qui nes toman OXC,” la suspensién del medicamento se presenta en 27% dle los pacientes debido a vertigo, visién borrosa e hiponatremia. Por lo anterior es frecuente la necesidad del ajuste de la dosis de los FAE en pacientes ancianos con epilepsia.! Se debe tomar en cuenta varias consideraciones farmacocinéticas en Jos gru- pos de pacientes," ya que en el anciano hay una menor absorcién de los FAE un mayor volumen de distribucién de los mismos, una cifra menor de album it érica lo cual conlleva a tener una mayor fraccién libre le medicamentos como el dcido valproico (VPA), PHT y CBZ." También hay una menor induccién en: zimatica, menor metabolismo hepatico y eliminacién renal ce los FAE,’™""° de ahi que se requieran dosis menores de acuerdo a la depuracion de creatinina para aquellos FAE que se eliminan de forma renal. También se deben tomar en, cuenta las interacciones con benzodiacepinas (BZD) y firmacos no antiepilépti- 184Sentes Maowo * Estaiot Vion. + ALowso Vaneses [ eos com lns analgésicos. De hecho, 92% de los pacientes de esta ectacl toman tun Farmaco no antiepiléptico y 25% mas de 15 farmacos." Se sabe que el uso de neurolepicos, anticlepresivos triciclicos, antibioticos, ginkgo biloba" favorece Ja presencia cle crisis. Los inductores enzimaticos PB, primicona (PRM), CBZ y PHT, disminuyen la concentraci6n plasmdtica de warfarina, estatinas, citot6xi- cos, anarricmicos, antihipertensivos, esteroides e inmunosupresores."” Los hibidores enzimdticos aumentan la concentraciGn plasmdtica le AE como VPA asi como de cimetidina, eritromicina. isoniazida, verapamilo y diltiazem. La OXC yel topicamato (TPM) interactiian con warfarina y digoxina También deben considerarse las comorbilidades que sufren estos pacien- tes; entre ellas estd Ia depresin."" Es bien conocido que los pacientes con depresidn tienen mds recurrencia en sus crisis (20 a 55% crisis recurrentes 10% crisis controladas),"" ademas de tener una calidad de vida inferior (in- dependientemente del control de crisis).°°""#""™" La depresi6n en este gru- po cle pacientes se relaciona con alteraciones estructurales y funcionales.""** El srastomno generalizado de ansiedad también es prevalente en pacientes an- cianos on epilepsia.""” La osteoporosis y las caidas en estos pacientes duplican el riesgo de fracturas,""*" sobre todo en mujeres.” La osteoporosis puede ser debida al uso de FAE de primera generacién*" lo cual puede set por un efecto directo o sobre el metabolismo de la vitamina D y una accién sobre el istema citocromo P-450 (CYP-450),"* La PHT es el FAE que se relaciona con mayor fiesgo de desarrollar osteoporosis (incremento de tfes veces) seguicio por PB y VPA." Es controversial si el uso de CBZ confiere mayor riesgo de osteoporosis." Las alteraciones cognitivas ocurren en un tercio de estos pa- cientes, pero por lo general son subdliagnosticadas.! mera gun- En general, se debe evitar el uso de FAE cle primera generacién en el ancia- no, La CBZ. se asocia con el desarrollo de exantema, nausea, cefalea, mareo, diplopfa, ataxia y quiz osteoporosis!" a dosis de 200 mg c/12 h. La PHT tiene una cinética no lineal, lo cual produce una concentraci6n plasmatica variable, multiples interacciones medicanrentosas y se asocia con el desarrollo de osteoporosis." La VPA se asocia con tembior y encefalopatia. La PB tiene la desventaja de tener miltiples interacciones farmacologicas, produce con frecuencia somnolencia y alteraciones conductuales. Hasta el momento son tres los estudios prospectivos, aleatorizados, place- bo-controlados de! uso de FAE en Epa en los que se han comparado el empleo de LTG con CBZ," La LTG con CBZ de liberacién controlada (CBZ LC)" y L1G con gabapentina (GBP) y con CBZ." Bl primer estudio’ fue clasificado por la ILAE como clase 1. En éste se incluyeron 150 pacientes mayores de 65 afios de edad con CP y CTCG. Se administré una dosis de LTG de 75 a 500 mg/ va dia 0 CBZ de 200 a 2000 mg/dia, en dosis flexible. La concentraci6n plasmatica E, promedio de CBZ fue de 6.9, mientras que la de LTG de 2.2. No existié diferen- na cia en el tiempo pata presentar una primera crisis. Los paciente que recibieron 10 G tuvieron mayor libertad de crisis (39 vs. 21%) y menor tasa de abandonos D. por efectos adversos (18 vs. 42%). Los pacientes que recibieron CBZ presenta- le ron como principales efectos adversos somnolencia y cxantema, mientras que 1a quienes recibieron LTG, el exantema fue un efecto adverso importante. nm Pese a lo que se esperaria, el exantema fue mas frecuente en quienes reci- bieron CBZ que en los pacientes bajo LTG (19 vs. 3%); el segundo estudio" 185‘Sec Ml, PRINIPRLES ENFERMEDADES NEUROLOGIGAS EN LA VEJED comparé LTG con CBZ LC en ancianos en dosis flexibles. La concentracién plas- matica promedio de CBZ fue de 5.1, y la de LTG de 23. En el tercer estudio" se comparé el efecto de LTG con el de GBP y el de CBZ. Este estudio de veteranos (VACS #428 -Vererans Affairs Cooperative Study-) incluy6 a 593 pacientes que recibieron CBZ 600 mg/dia o GBP 1500 mg/dia 0 LTG 150 mg/dia. 1a eficacis. Ine similar en los tres grupos. La liberaciOn de crisis se aleanz6 en 63.2% de los pacien- tes que recibieron CBZ, 58.6% en aquellos bajo GBP y 53.3% en los pertenecientes al grupo de LTG. Los pacientes de los grupos de LTG y GBP tuvieron mayor tole- rancia; la permanencia en el estudio fue de 55.8% para el grupo de LG, 49% para GBP y 35.5% para CBZ. La suspensién del FAE por efectos adversos fue de 12% para el grupo de L1G, 22% para GBP y 31% para CBZ. ‘También se han realizado estudias abiertos de FAE en pacientes ancianos con epilepsia; en dichos estudios se ha probado el uso de L1G," CBZ y levetirace tam (LEV).'**"” E] estudio KEEPER™ que fue realizado en poblacion abierta en 78 pacientes mayores de 65 afios de edad c greg LEV, se aleanzé la Wiberacin de erisis en 40% dle los ta >50% con el uso de 1000 mg/dia. Tamb‘én hay estudios abiertos con el uso TPM"! en CP en ancianos, llegindose a la conclusion que en este grupo de pacientes es preferible el uso de dosis bajas (50 mg/dia) que mayores (200 mg/dia). El geupo de expertos de la ILAE que realiz6 las guias de tratamiento médico {publicaclas en el 2006)" encontraron 30 estudios prospectivos, aletorizados, placebo controlados en ancianos con CP. Pocos dle estos estudios eran clase | TI, Las recomenciaciones de la ILAE en estas guias para este tipo de © las siguientes: Recomendacién A: LTG, GBP, Recomendacién C: CBZ. mendacién D: VPA, TPM. Recomendacién E: Resto de los FAB. Otras recomendaciones que deben tomarse en cuenta son las siguientes: 1) Siel paciente presenta alteraciones en la conducci6n cardiaca se debe evi cluso de CBZ, PHT, LTG, pregabalina (PGB) y lacosamicks (LCM) 2) Siel paciente recibe firmacos sedantes de deben evitarse LEV, GBP y PGB. 3) Siel paciente sufre de ataxia, no es recomendable el uso de CBZ, OXC, VPA OLTG, 4)Si el paciente presenta hiponatremia (p. ej, secundaria al uso de diuréticos) se debe evitar el uso de CBZ, OXC (confiere mayor riesgo que CBZ). 5) En caso de existir historia de alergias es mejor no prescribir PB, PHT, CBZ, OXC, LTG 0 ZNS."5 6)Si el paciente presenta alteraciones cognitivas 0 del lenguaje se debe de evitar la administracién de TPM. Se recomienda iniciar el uso de los FAE ¢ incrementar sus dosis lertamente, lo que aumenta la tolerabilidad de estos medicamentos, Por las razones ex: puestas antes, es recomendable iniciar con FAE de segunda generaci6n,'" Las dosis recomendadas de los principales FAE usados en EpA son: DLTG 50 mg c/12h? 2) GBP 1200 a 1800 media. 3) LEV 500 mg c/12 h. 4) TPM 50 mgidia 186 5) 6) De ost tien dad mé ms 2m 14 59 sia 70 me del qu de su deSenries Mana * Estaiot Vion. * Alonso Vanegas fo 45)VPA 600 a 1500 mg/dia. En caso de disfagia, la VPA puede usarse en suspen- sin a una dosis de 500 mg /12 h? {6)No hay ura dosis bien establecida de PGB en Epa. También es recomendable prescribir suplementaci6n con calcio y vitamina Pen ancianos epilépticos, sobre todo en quienes reciben FAE," para evitar ‘osteoporosis. se debe evaluar la necesidad de un cuidado: para el paciente, pero al mismo, tiempo evitar la sobreproteccién que conlleve @ un estado de menor movil dad de éste. s con Es recomendable una mayor educacién de los médicos y persons! para race meédico que trabaja en asilos, ya que sorprendentemente (tomando en cuenta va en, Jas consideraciones previas) el FAE mas usado en estos lugares es PHT!" La ‘combinaci6n de PHT con PB se utiliza en 14% de los casos en asilos."6"" Asi- mismo, los pacientes que reciben farmacos pudieran interactuar con los FAE 0 empeorar las crisis epilépticas: 22.4% con BZD, 18.9% con antidepresivos, 14% con hormonas tiroideas, 12.7% con antipsicéticos, 8% con antié 5.9% con. warfarina y 2.5% con cimetidina."” dos, La respuesta al tratamiento médico es por lo general adecuada en la epilep- sia cle inicio tardio con dosis bajas.""*"""" La libertad de crisis se aleanza en 70% de los casos." Dado esta buena respuesta habitual, si falla el tratamiento médico, se debe sospechar ya sea incumplimiento del tratamiento por parte del paciente o enfermedad neurol6gica progresiva.” Se debe tomar en cuenta gue los ancianos con epilepsia tienen una alta necesidad de alcanzar libertad de crisis, ya que muchos de ellos viven solos y tienen un riesgo elevado de suftir caidas y traumatismos que conlleven a hematomas subdurales y fractura de cadera, Referencias bibliograficas 1. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, et al Epilepic seisures and epilepsy: definitions proposed by the Intemational League Against Epilepsy (IAB) and the international Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia, 2005; 46(4): 470-72. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: 1940- 1980, Epilepsia, 1991; 32(4): 429-45. de 3. Annegers JF, Hauser WA, Lee JR, etal. Incidence of acute symptomatic seizures in Roches- ler, Ménnesota, 1935-1984, Epilepsia, 1995; 36: 327-33. rte, ex 4. 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En los adultos mayores, los trastornos del suenio pueden estar asociados con trastornos médicos, psicoldgicos y sociales. En este capitulo se proporciona una visi6n general de la fisiologia del suefto, se iden an los ttastornos del suefio mis frecuentes en el adulto mayor y se sugieren epciones de tratamiento farmacoldgico y no farmacolégico, El suefo es muy importante para la salud. Dormir de forma insuficiente e in- adecuada puede tener un impacto significativo en el funcionamiento diumo, elestado de alerta y la calidad de vida. Por lo general, los adultos de edad me dia necesitan entre siete a ocho horas de suefo por noche para mantener un, buen funcionamiento durante el dia. El envejecimiento normal se acompaiia «de cambios en el patron de suefio que pueden dar lugar a somnolencia diurna, con siestas frecuentes, dificultad para conciliar el sueita, despertar muy tem- prano 0 interrupciones frecuentes del suefio. Se considera que estos cambios se deben en parte por la disminucién en la amplitud de} ciclo circadiano del suefio y cambios hormonales.'? E] organismo humano tiene muchos ritmos biol6gicos que influyen y regu- Jan las funciones fisiologicas como la temperatura corporal, los estadlos de ani- ‘mo, y el comportamiento. El niicleo supraquiasmdtico (NSQ) del hipotdlamo es la estructura mas importante y determinante en el reloj biol6gico interno, que regula el ritmo circadiano durante un periodo de 24 horas, y responde a cambios de luz y oscuriclad. Cualquier alteracion de este ritmo puede dar como resultado fragmentacién del sueno, la cual puede provocar fatiga, dificultaces cognitivas y Cambios fisicos. La alternancia entre estados de vigilia y suefio esta dada por la influencia combinada de: a) la necesidad del sueno, la cual se incrementa con la vigilia, reconociéndose como un proceso homeostatico; &Steere Ill Prnciraes ENFEREDADES NEUROLOGIC EN LA VEIEZ medida que mds largo es el periodo de vigilia, mas fuerte sera la necesidad de dloninir, y b) la oscilacién intrinseca citcadiana.’ Con ka edad ocurten cambios significativos en la regulacidn circadiana, lo que probablemente explica la ele. vada prevalencia de ritmos irreguiares de suerio en los ancianos. El sueno esté dividido en dos estados ultradianos (menores a 24 horas). suefio de no movimientos oculares ripidos (NMOR) y suerio de movimientos oculares répidos (MOR). El suefio NMOR se divide en tres etapas (NI-N3) Durante el suehio NMOR disminuyen el volumen corriente respiratorio, asi como la frecuencia cardfaca, la presiGn arterial y la temperatura corporal. La actividad cerebral se caracteriza por ondas lentas de gran voltaje, que difiere notablemenie: cle los patrones caracteristicos cle ondas ripiclas de bajo voltaje del sueno MOR y la vigilia. Bi ciclo suefio-vigilia tiene acemas una organizacién interna regulada por diferentes ‘reas del cerebro. El estado de vigilia se asocia con la actividad neuronal de varias estructuras encefillicas: a) colinérgica en el tallo cerebral y la base del cerebro anterior, b) monoaminérgica en el tallo cerebral y el hipotdlamo posterior y ¢) las neu:o- nas de hipocretinas (orexinas) en el hipotitamo lateral que actuian de manera coordinacla para estimular, por un lado, la activacién cortical y, por otro, el alertamiento conductual. Cada uno de estos grupos neuronales favorece dis \intos aspectos de las funciones relacionadas con la vigilia La teansicién normal de la vigilia al sue implica la inhibicién y/o deshabilita Gi6n de los sistemas de activacion multiple para poder inducir sueno. Los grupos de células que apagan o desactivan las estructuras de alertamiento, al iniciar el suefio, se encuentran en el area predptica ventral lateral (VLPO, por sus siglas en inglés) y en el nucleo predptico-medio (MnPN, por sus siglas en inglés) del hipotalamo. Las neuronas predpticas se activan durante el sueno con un patron de descarga que es dependiente del estaclo, manteniendo una actividad recipro- ca con la activacién de Jos sistemas neuronales de alertamiento. Las neuronas en el VLPO contienen el neuromodulador inhibitorio galanina, y el neurotransmisor inhibidor dcido gamma-aminobutirico (GABA), La mayoria de las neuronas del MaPN que se activan durante el sueiio sintetizan GABA. Las neuronas del VLPO y del MnPN tienen proyecciones a los sistemas de regulacion de la vigilia en el hipotélamo posterior y lateral, y en el tallo cerebral rostral, El mecanismo de induceidn tel suerio por estos nticleos, se considera que involu- cra la inhibicién de los sistemas de alertamiento mediada por GABA. Las neuronas de! hipotdlamo lateral (HL) que contienen hipocretina al p recer son fundamentales en lo que respecta a la estabilicad del estado de vi gilia. Las neuronas del HL aumentan el disparo de las otras neuronas también activas clurante la vigilia como son él nticleo tuberomamilar, locus centleos nticleos del rafe, Estas neuronas también inhiben las neuronas de Ia region VLPO, que modulan el suefio. Se piznsa que cuando el suefiv» comienza. las neurcnas del VILPO se activan dando lugar a la irhihicion directa de las neuro- nas que promueven la vigilia.* Las neuronas del HL que contienen hipocrezinas intervienen en el sueiio a través de proyecciones directas, el NSQ tiene pocas proyecciones directas a los nticleos que controlan el sueno, por lo que la influencia hacia el VLPO la 198\Vauenon * Buwnse * Meza + Reséwow + Crstano * Swumaso * Cawros * Gaacia [ cd de ejerce a trevés de las neuronas en la zona subparaventricular ventral (vSPZ, por bios sus siglas en inglés) y del nicleo dorsomedial del hipotdlamo (DMHN). ele. Ia ocurrencia de trastomos Cel ciclo suefio/vigilia que se presentan en el anciano, puede estar relacionada con degeneracién de alguno de los grupos ons les antes mencionados,’ una respuesta csminuida del reloj biologic agentes marcadores como la luz, ademas de menos exposici6n a luz dium prillante y actividades fisicas y sociales durante el dia TRASTORNOS DEL SUENO EN EL ADULTO MAYOR a clasificaci6n internacional de los trastomnos del dormir, publicada por la American Academy of Sleep Medicine (2005),’ identifica aproximadamente 82 diferentes trastornos del suefo con distintos niveles de gravedad, na Insosnio ie El insomnio es el trastorno del suefio mas frecuente en Jos adultos mayo ns res; se define como la dificultad recurrente para iniciar el sueno, mantenerlo nal 6 para obtener una calidad adecuaca del mismo, lo cual ocurre a pesar tener ii la oportunidad en tiempo y condicién adecuada para dormir, dando como resukado alguna forma de alteracién diurna, El término insomnio se refiere 4 estas tres condiciones: a) oportunidad adecuada para dormir, b) dificultad ta. persistente para dormir y ¢) disfunci6n diurna por lo menos de un mes 7 El insomnio puede tomar varias formas. El de inicio (dlficultad para conciliar iis el suetio) es mas comiin en adultos mas j6venes, mientras que el del manteni- a miento del suefio (cficultad para mantener el suefio) y el despertar temprano on por la mafiana son mis comunes en los adultos mayores. El insomnio puede ser o thansitOrio, con una duracién de unos pocos das o semanas, pero el que se pre- seta en el adulto mayor por lo general se padece por aos; se estima que su. prevalencia en la poblacién general esté entre 10 2 20%, mientras que en los, adultos mayores parece ser mucho mas alta, algunos estudios muestran 40%. Es importante destacar que los adultos mayores con alguna enfermedad croni: cay depresion corren mayor riesgo de padlecer insomnio.” Una de las razones para tener un riesgo mayor de insomnio, es que el suefio cambia con lt edad avanzada. La latencia al suefto (tiempo en que sc inicia el sueiio) aumenta, y se presentan mayor nimero de despertares y disminucién cel suefto profurclo (etapa N3). La eficiencia (proporci6n del tiempo dormido respecto del tiempo que se pasa en la cama) también se reduce. Debido a que los zdultos mayores pasan menos tiempo en la etapa de suefio mas profundo ymis tiempo en las etapas de suefio mas ligero (N1, N2) es més probable que se despierten, por ejemplo, con el ruido ambiental. De hecho se piensa que la prevalencia de insornnio en la edad media (entre 40 a 50 aftos) puede ser se- cundaria al debilitamiento de los mecanismos que regulan el suefo, es decir, «la disminucidn de ondas lentas (N3) del suefo asociacla con el proceso de envgjecimicnto.” Ademis de los cambios en los mecanismos que regular el sueiio, el insom- nio puede estar asockado con hipercortisolemia y un cambio en el patron de secrecién diurna de la interleucina IL-6 y el factor de necrosis tumoral a, con- 199‘Seo, PRINSPALESENFRUEDADESNEUROLOGCAS EN LA VESEZ dicion que puede dar lugar a multiples problemas de salud como obesidac \ visceral, resistencia a la insulina, hipertensién arterial sistémica y osteoporosis, les que a su vez pueden afectar fa longevidad. deat que Entre los adultos mayores, los sintomas de varias enfermedades tales como prev tos, nocturia, o dolor por artritis, pueden interrumpir el suefio nocturno.’ Er pacientes institucionalizados (p. ¢j., hospitales, asilos), los factores ambien- Ter tales como el suido y Ja luz también pueden interrumpir ef suelo con mayor frecuencia. La falta de suefio durante la noche contribuye a la somnolencia du- par rante el dia y puede inducir a dormir la siesta. Esto puede ocasionar un citcuo le vicioso en el que dormir la siesta conduce al insomnio durante la noche? res inso Los trastornos del animo también afectan Ja calidad de suefio. La depresion se socia frecuentemente con insomnio y puede ser la raz6n por la cual los adultos L mayores con trastornos de depresion o ansiedad buscan tratamiento." brev «tua Un mimero de estudios tanto transversales como longitudinales han mcs:- tias trado que el insomnio tiene un impacto negativo en el funcionamiento cogni- con tivo y en la calictad de vida. Los pacientes con insomnio presentan tiempo de estr reaccién més prolongado, mas pobre equilibrio, y son mas propensos a olvidar yte los ntimeros en la prueba de retencién de digits.” L ‘Tratamiento waee sc com ; sue El ecatamiento mas comin para el insomnio es el farmacol6gico. No obstan- evs te, presenta una serie de limitaciones por sus efectos colaterales y tolerancia a al medicamento, por lo que es necesario utilizar alternativas rio farmacolégi- 903 cas como la terapia conductual donde esta la terapia cognoscitivo-conductual multimodal, ademds de medidas de higiene de suefio y mas recientemente, fototerapia. ‘Tratamiento no farmacolégico Se debe realizar una completa evaluacién del suefio y establecer un plan a Z corto y largo plazos. Las intervenciones no farmacoldgicas pueden ser benesi- fo ciosas Solas o en combinaciGn con tratamiento farmacoldgico."*"* pat El manejo conductual del adulto mayor debe comenzar por eliminar las cau- sas comunes del insomnio. Por ejemplo, se debe aconsejar evitar el consumo ave de cafeina y alcohol, y limitar la ingesta de liquidos antes de ir a la cama. Tam- po bién deben evitarse actividades estimulantes antes de acostarse, como hacer ejercicio, realizar labores de limpieza, ver la televisién, usar internet o leer. Los buenos habitos de suefio pueden disminuir los problemas relacionados con el diz insomnio. El desarrollo de un ritual de suefio en el que el dormitorio sea un de lugar de calma y relajaci6n ayuda a reducir el insomnio. Eliminar los desperta- dores en la recamara puede disminuir la ansiedad y Ja presién de dormic on * Modifique los habitos que puedan interferir con el suefio. ap + Asegtirese de que la actividad fisica y la dieta sean consistentes con las reco- na mendaciones médicas. * Recuerde al paciente que orine inmediatamente antes de acostarse. nu 200nayor: ia due rculo én se ultos mos- DB ode vicar ‘Vaencin * Buwise + Meza * Resto * Castaio * Savtaeo * Capos ‘Alos racientes con diagnésticos médicos tales como reflujo gastroesofigico se Jes recomienda hacer una comida por la noche al menos tres a cuatro horas antes de acostarse, con una colacién durante la noche si es necesario. Es ttil senalar que dormir con la cabeza elevada unos centimetros también puede ayudar a prevent los sintomas del reflujo. Terapia cognoscitivo-conductual para el insomnio (TCC-D) multimodal Los estudios han mostrado que la TCC-I es muy eficaz en los adultos mayo~ res y puede ser superior a la farmacoterapia en el tratamiento a largo plazo ce! iasomnio crénico."* 1a terapia cognitivo-conductual para el insomnio suele ser un tratamiento breve (4a 8 sesiones) que puede administrarse en grupo o de manera indivi dual. Se denomina TCC-I multimodal porque, por lo general, consiste de va- rios componentes, incluyendo la educacién del sueio, restriccién del suefio, control de estimulos, higiene del suefio con recomendaciones especificas, re- esiructutacién cognoscitiva, y a veces uso de un “tiempo para preacupacién” y tecnicas de relajacién, Durante la terapia, a los pacientes se les pide que escriban un diario 0 bi tacora del tiempo que pasan dormidos por dia, para establecer su patrén de suciio. El patrén de sueho se utiliza para ajustar su horario y mejorar la efi- ciencia [ (tiempo de sueno total/ tiempo total en cama) x 100). Para los adultos mayores, 85% en la eficiencia del sueio se considera normal (un criterio de ‘90% se utiliza para los adultos mas jévenes). A continuacién se detalla la adaptacién y consideraciones especiales de la TCC-I para los adultos mayores: Se recomienda: Ofrecer los materiales apropiados para el tratamiento como diarios de sue- fho y otras formas utilizados en la terapia, y de ser posible usar letra grande para superar la disminuci6n en Ia agucleza visual asociada con presbicia. - Establecer el patrn de referencia del suefio (linea base), seguimiento de los avances en la terapia y recordar a los pacientes los cambios apropiados de com- portamiento y raz6n de ser de los mismos. - Escribir las recomendaciones prescritas directamente en las formas del diario de suefio para que los pacientes las recuerden facilmente (p. ¢}., la hora cle dormir: 10:30 pm, hora del despertador: 6:00 am). La educacién del suefio consiste en instruir al paciente de una manera con- para nbién, ede ctivi antes del er cos, lucie Los ntes i los Vau- no. Tos, mas eas, cos vis ma de- or: Dor Sa de rar ly 10 Los MPE se han encontrado en firma concomitante con otros trastornos del dormir como son: narcolepsia, trastorno de la conducta de suefio MOR y la AOS. ‘También se han observado durante el tratamiento con CPAP. La causa de MPE se desconace, peto se sabe que el deterioro dopaminérgico genera MPE, La hipé- {esis neurofarmacol6gica sobre la fisiopatogenia de los MPE, se deriva principal- mente de los beneficios terapéuticos cle firmacos dopaminérgicos y opioides.® Aunque la estructura anatémica responsable del MPE sigue sin especificarse del coxa, varios estudios han descrito que los sustratos anatémicos rekaciona- dos con MPE podrian encontrarse en el tallo cerebral, nticleo rojo, cerehelo y tilamo. Los mecanismos neurofisiolégicos subyacentes son desconociclas, pero los resultados de los estudios neurofisiolégicos y radiolégicos han apor- ado pruebas de la participacién de los generadores del tallo cerebral en la patogénesis de los MPE. No obstante, los generadores del sistema nervioso. rentral, por sf solos, no explican suficientemente esta alteracion. Previamente se patio del supuesto de que las vias dopaminérgicas diencéfalo-espinales podrian estar involucradas dado los efectos beneficiosos del tratamiento do- paminérgico en pacientes con MPE y por la disminucién de los receptores de dopamina D2 en el cuerpo estriado. Pero varios reportes involucran la partici- paciin de los generadores en la regién lumbosacra, ya que se han observado en pacientes con lesién de la médula espinal ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS Las enfermedades neurodegenerativas son el resultaclo del deterioro neu- ronal que puede conducir a disfuncién del sistema nervioso central (SNC), incluidos los trastornos en el dormir. La patogénesis de los trastornos del sue- jo en este tipo de enfermedades puede ser secundaria a alteraciones estruc turales de las células generadoras del ciclo suefo-vigilia 0 consecuencia de varios mecanismos indirectos, Los trastornos del suefio mas frecuentes en pa- cientes con enfermedades neurodegenerativas son: insomnio, hipersomnia, parasomnias, actividad motora nocturna excesiva, trastornos circadianos del Ciclo suefo-vigilia, y trastornos respiratorios durante el suefo. En seguida se presentan las alteraciones del suefo en la enfermedad de Parkinson y en la enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Parkinson (EP) Fl problema de suefio mas comin en pacientes con enfermedad de Par- kinson (EP) es la fragmentacién del suefio, con despertares frecuentes que pueden ocurrir durante cualquier etapa del suefio pero mas habitualmente cen las etapas de suefo ligero. Un aumento en la latencia de sueio y desarre- glo en su estructura también se presentan en la EP. Estas alteraciones en el patron del sueho pueden deberse a la rigidez del paciente con EP, a nocturia ya efectos de medicamentos.* Los agonistas de la dopamina que se utilizan en el tratamiento de la EP pueden aumentar la activacion nocturna y causar fragmentaci6n del suet. Un trastomo del suefio que se asocia habitualmente con EP es el trastorno de la conducta durante el suefio MOR (RBD, por sus siglas en inglés). La pre- alencia de la RBD en EP suele ser entre 46 y 58%. La RBD puede preceder por miis de 10 afos a cualquier otra manifestacidn clinica de la EP, se considera 207 Vaenoa * Buse * Meza + Reséwoz + Casiafo + Savage * Caos * Gana‘SeooiO Ill. PRINGIPALES ENFERNEDADES NEUROLOGICAS EN LA VEJEZ que es una de las parasomnias potencialmente més perjudiciales para el pa ciente y su companero de cama debido a que se presenta conducta motors compleja, muy a menudo violenta asociada con las ensofaciones. Aproxima dlamente 10% de los pacientes no tiene recuerdo de los suefios. La fisiopatolo. gia subyacente es una falta de atonéa muscular durante el suefio MOR, debiclo una disfuncién en la inhibicién en las neuronas motoras. Los estudios poll: somnogrificos (PSG) muestran pérdida intermitente de la atonia muscular cle! s suefio MOR, con manifestaciones de actividad motora violenta asociada con la 1 actividad onirica, ' Los antidepresivos triciclicos (ATC), inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO), e inhibidores de recaptura de seroronina (ISRS) pueden inducir 0 exacerbar la RBD, al igual que e! uso de alcohol y cafeina o el retiro de barb ] turicos. El tratamiento farmacolégico de la RBD mas eficaz es el clonazepar a dosis de 0,5 a 1 mg al acostarse en combinacién con medidas de seguridal ambiental, La somnolencia excesiva durante el dia (SDE) también puede ser un sinto: ma incapacitante y potencialmente peligroso en los pacientes con Parkinson La SDE puede tener varias causas como privacién de suefio por dolor nocturne y acinesia, o por AOS, o por sindrome de movimiento peridclico de las extre ‘midades. La consecuencia de la SDE en la vida familiar y social puede ser tan grave que requiera del tratamiento con medicamentos, tales como el moda- finil, que parece ser compatible con el multitratamiento de pacientes con EI En ocasiones con sélo reducir la dosis del agente dopaminérgico hay mejoria en este sintoma, Enfermedad de Alzheimer Las alteraciones del suefio son usuales en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA): comportamientos erriticos nocturnos, confusién diurna y nocturna, alucinaciones, levantarse de la cama frecuentemente y noctilalia son conductas que hacen més dificil el manejo del paciente con EA. Estudios clinicos transversales y en comunidades han informado una prevalencia de 40% de los trastornos del suefio en la enfermedad EA. La causa de la altera- cin del suefo en la EA se cree que es multifactorial. Por un lado, se debe cambios fisiopatol6gicos resultantes de la enfermedad, que interfieren con el mantenimiento del suefo, por ejemplo, el dafio a las vias neuronales de ace- tileolina © bien a dafio en el marcapaso circadian (NSQ). Por otro lado, los trastoros del suefio pueden asociarse a enfermedades médicas, psiquidtricas, alteraciones respiratorias, artritis, nocturia, y depresién, que con frecuencia se diagnostican en pacientes con EA. La ansiedad y la depresin son comunes en personas con EA y a menudo los trastomas del sueiio son solo sintomas. No se debe olvidar que en los pacientes con demencia, los trastornos del sueio reclucen la calidad de vida, y que también se asocian con deterioro cogni- tivo y funcicnal, ademas de ser una fuente de malestar fisico y psicologico en los encargacios de. cuidado del paciente, lo que a menudo es el motivo para insti- tucionalizar al paciente. La agitacién durante el dla en los pacientes con EA ins- titucionalizados se ha asociado con alteraciones en la respiraci6n durante el suefio, La terapia de luz brillante por la mafiana retrasa el pico de la agitacién en pacientes institucionalizados con EA grave. 2081 pa. store ima. tolo- bide poli- rel mn la asa iro urbi- Dam dad 0s n Veo + Buwise + Meza * Resénoz + Castaio * Saxmiaco * Canros * Gascia 1a presencia de caracteristicas de Parkinson (CP) se reconoce como un fac- tor de mal pronéstico en la EA. Las CP en fa EA pudieran ser manifestaciones de la presencia de cuerpos de Lewy en la sustancia nigra o patologia indefinida fuera de ella, Existe evidencia de que las CP en los pacientes con EA leve se asoviant con somnolencia diurna. La presencia de somnolencia es un posible facicr de riesgo para el deterioro cognitivo y lo puede ser también para el de- sacrallo de otros estados neurodegenerativos, como es en el caso de la EP. Los pacientes con EP muestran somnolencia diurna a pesar de tener un suefio nocturno adecuado. Se ha informado que los pacientes con EP con demenci; tienen mas somnolencia que aquellos sin demencia. Asi, ¢s posible que la som- nolencia sea un indicador preclinico de EA. Ritmo circadiano, tratamiento colinérgico y enfermedad de Alzheimer ELritmo circadiano se debilita con la edad, el insomnio puede aparecer como, dificultad. para conciliar el suelo y despertar prematuro. A principios de la EA © cuando es moderado, el suemio por lo general esti ligeramente afectado. El insommnio es frecuente, pero sin alteraciones graves en la estructura del suefio, excepto por los cambios en el suenio MOR, es mas corto comparado con el de s.tjetos sanos, Con el desarrollo de la EA, tanto el suefio NMOR como MOR se ceterioran, en forma paralela con el deterioro cognitivo. La acetilcolina (Ach, por sus siglas en inglés) es uno de los neurotransmisores involucrados en el control de la vigilia y suefio. En condiciones normales, la liberacion de Ach es maxima Gurante la vigilia y el suelo MOR, y disminuye durante el sueiio NMOR, a relativa inactividad de las neuronas colinérgicas durante ef suefio NMOR sugiere que desempefan un papel fundamental en la consolidacién de la memoria declarativa. La Ach ejerce su funcién actuando sobre los recepto- res muscarinicos ubicados 2 stivel postsindptico en el hipotilamo, y a nivel presindptico sobre fos receptores nicotinicos ubicados en las terminales no- radrenérgicas, asi como a nivel postsinaptico en neuronas del hipotalamo. La cleshabilitacin de los sistemas noradrenérgico y colinérgico puede ser la res- ponsable de la disfuncién cognitiva 0 alertamiento que acompafia a los trastor- cs psiquiitricos y del ciclo suefio-vigilia presentes en alrededor de un tercio de los pacientes con EA leve o moderada, los cuales empeoran a medida que progresa la enfermedad. Los sintomas comunes incluyen la fragmentacién del suefio, aumento de la latencia a suefio, cisminucién del suefio de ondas lentas y aumento en el nimero de siestas. Los medicamentos inhibidores de la acetil- colinesterasa que mantienen constantes los niveles de Ach durante todo el dia, llevaré a un empeoramiento de las alteraciones del suefio. Fs preferible el uso de inhibidores de acetilcolinesterasa con un perfil farmacocinético semejante la ritmicidad circadiana natural de la acetileolina Para concluir, los trastornos del suefio son muy frecuentes en las enferme- dades degenerativas, afectan tanto los indices de inicio y continuidad del sue- No como el marcapaso bioldgico que regula la ritmicidad circadiana del suenio y la vigilia. Se pueden presenitar otros trastornos intrinsecos del sueho, como: ja apnea del suefto, trastorno de la conducta durante sueiio MOR y el sindro- me de piernas inquietas. Estos trastornos del suefio se asocian con una mala calidad de vida tanto para el paciente como para el cuidador. El primer paso es hacer un diagndstico adecuado, el siguiente es tratar el trastomo de suefio es- 209‘Secoj0n Ill. PRINIPALES ENFERMEDADES NEUROLOGICAS EN LA VEJEZ petifico como RBD, SPI, etcétera 0 el trastorno concurrente que interfiere con el suefio, Se debe prestar especial atencién a la depresion que frecuentemente se presenta simultineamente con otras enfermedades y casi siempre interfiere con el suefo. La identificacién de los trastornos del suefio puede hacer mis ficil el diagndstico de las enfermedades neurodegenerativas, ya que Se puede anticipar con varios afios el diagndstico, como es el caso de la alteracion de la conducta durante suefo MOR, la cual puede preceder a cualquier otra manj. festaci6n clinica de sinucleinopatias por mas de 10 afos. A continuacién se destacan puntos importantes que hay que recordar cuan do el paciente es un anciano: * Trastornos cel dormir especificos, como el sindrome de piernas inquieras y apnea cel suefio, pueden contribuir a la mala calidad del Sueno y deteriaro cognitivo en la vejez. + Aunque extremacamente comtin y, a menudo consicerada como un even: normal en el envejecimiento, la nocturia se asocia con Sueno fragmentado y fatiga diurna, incluso después de tomar en cuenta otras comorbilidacies, como la depresi6n y el dolor cronico, muy frecuemes en la vejez. + En un ambiente institucional es particularmente dificil lograr un suefo ace- cuado, tanto por numerosas interrupciones externas, como por la ausencia de zeitgebers (como la luz brillante) que ayudan a sincronizar el ritmo cir- cadiano del ciclo suefovvigilia, también por la ausencia de actividad fisica y un estilo de vida sedentario que anima a la inactividad y a tomar siestas frecuentes. * Laalteracion en el dormir en el paciente geriitrico es probable que sea mul- tifactorial y refleje el deterioro de los mecanismos intrinsecos del sueno, la presencia de comorbilidad que involucre tanto enfermedades fisicas como condiciones mentales, asf como una mayor susceptibilidad a las perturba- ciones externas. * La polifarmacia es muy comiin en el anciano y puede reducir el estado de alerta durante el dia y perturbar el suefio nocturno. + Las siestas durante el dia en el anciano pueden ser beneficiosas y tener una funcidn de restauracion, sin embargo, la siesta también puede ser un indi- cador importante de morbilidad, incluyendo apnea del suefo, fase inicial de demencia, dolor nocturno, y efecto de medicamentos. El signo de la siesta excesiva debe ser evaluado cuidadosamente. + Elaumento de la actividad fisica, incluyendo actividades aerdbicas y no ae- robicas, puede ayudar a promover el suefio, tanto en la poblacién geridtrica ambulatoria como en los ancianos que viven institucinalizados + Formas particulares de demencia puede que estén asociadas con trastomos particulares del suefio; las sinucleinopatias (p. ej., demencia con cuerpos de Lewy) tienen mayor probabilidad de presentar RBD en relacién con ami- loidopatias (p. ej., enfermedad de Alzheimer) 210\Vauenoi * Buvnse * Meza * Reséwow + Castaio * Saymaso * Campos * Guacia [ econ + Aunque existe conserso de que los medicamentos pueden dar lugar a cai- nente das en los ancianos, hay una evidencia extensa de que los despertares du- rfiere rante la noche, y sobre todo las idas al bafio, se asocian con las caidas en el rms anciano, independientemente de la medicaci6n. Por el contrario, cuando ede Jos medicamentos son eficaces y reducen los dlespertares nocturnos y la de ly nictutia, no hay un aumento en las caidas con su uso." nani Referencias bibliograficas ‘uan- 1. Vivello M. Recent advances in understanding sleep and sleep disturbances in older adults: rowing older does not mean sleeping poorly. Cust Die Psychol Sci 2009; 18(6); 316-20. >. Zoe C. Phyllis, Vitiello MV. Circadian Rhythm Sleep Disorder: Irregular Sleep Wake Di- sorder. In Sleep Medicine Clinics: Circadian Rhythm Sleep Disorders. Kenneth P Wright (cditor). 2009; 4(2): 213-18, eno railo des, 2. Rotbely, AA. A two process model of sleep regulation. Human Neurobiology 1982; 1: 195-204. vila |. Underlying Brain Mechanisms ther Regulate Sleep Wakefulness Cycles. In: Angela Clowand Lisa Thorn editors, Intemational Review of Neurobiology (Vol 93). Acaclemic Press 2010, p. 1-21. ISBN: 9780-12-381324-4 © Copyright 2010 Elsevier Inc. Academic Press. 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Flores Silva INTRODUCCION El propésito del presente capitulo es discutir las hallazgos neuro-oftalmolé- gicos mas frecuentes en el anciano, que incluyen cambios relacionados con él envejecimiento normal. hasta los vinculados con enfermedades neurode- generativas (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, pardlisis supranuclear progresiva, etc.), también los cambios visuales relacionados con enfermedad vascular (arteritis de células gigantes), as{ como disfuncidn aislada de. sistema oculomotor (paresias I, IV y VI de nervios craneales). Bl tema de la miastenia gravis ocular es abordado en el capitulo de afeccion neuromuscular Con el objetivo de aprender los conceptos aqui mencionados se expondra en primera instancia lo relacionado con los movimientos oculares en el examen neuro-oftalmol6gico, EXAMEN NEURO-OFTALMOLOGICO ‘cis son los sistemas del control de los movimientos oculares que mantienen le fovea sobre un objetivo, y que deben explorarse en el paciente con sospecha de alteraciones oculomotoras:'* 1. Movimientos oculares de sacudida (movimientos sacddicos). Los movi- mientos oculares se centran en ciertas carzcteristicas del objeto visto, los que se presentan entre los puntos de fijacién de la mirada se denominan sacadas 0 sacudidas. En fa exploracién fisica se solicita al paciente que cam- bie la direccién de la mirada entre dos objetivos rapidamente (p. ¢., nariz del explorador y dedo en forma excéntrica del campo visual). Los centros. reguladores de movimientos sacicicos son pontinos (en la formacién reticular paramediana pontina y en el micleo interpésito del rafé), corticales y cere- belosos, 2. Movimientos de seguimiento. Requieren de ur objeto en movimiento a una velocidad no mayor de 30.a 40 grados por segundo (seguir el dedo del exami- nador), no pueden producirse voluntariamente. Los centros reguladores de Jos movimientos cle persecucién horizontal incluyen los nticleos vestibulares, el nicleo pontino dorsolateral, las areas occipito-temporales mediales y supe- riores, el campo frontal de los ojos, el cerebelo y los ganglios basales.Steere Il. PRINGiPALES ENFERMEDADES NEUROLOGICAS EN LA VEJEZ 3. Movimientos de vergencia. Son movimientos disconjugados (converge cia o divergencia), su funcién es crear una imagen tinica. Un objeto cercanio evoca un movimiento de convergencia y los objetos Iejanos uno de diver gencia. Los grupos neuronales de estos movimientos atin son poco enten- Saco didos pero incluyen la corteza occipital, tallo cerebral (nticleo de Perlia en | el mesencéfalo) y el cerebelo. 4, Fijaci6n. Es un proceso activo que mantiene los ojos fijos a un objetivo, sin | embargo, durante este proceso se presentan, movimientos activos imper ceptibles (microsacadas, microtemblor, etc.); el sistema se pierde si se realiza otra tarea no visual (p. ¢j., hacer cAlculos aritméticos). Sus centros regulado- | seauir res se encuentran en la corteza occipital, ganglios basales, coliculo superio yttallo cerebral. 5. Reflejo vestfbulo-ocular (VOR). Su propésito es mantener fijas las image nes en Ia retina durante los movimientos cefilicos breves y llevar al glo Verger ocular en direc n puesta al desplazamiento cefilico. Su regulaci6n es a través de los conductos semicirculares, nacleos vestibulares, fasciculo lon- gitudinal medial, nucleo intersticial de Cajal, asi come nucleos Il, VI de nervios craneales y cerebelo, Fiacio 6. Reflejo optocinético. El VOR se agota en aproximadamente 30 segundos y s€ tequiere de un sistema que mantenga los ojos en un objetivo cuando el mo- vimiento cefilico se mantiene en una direcciGn, Consiste en una fase de movi- i miento lento del ojo y una fase répida en la direcci6n opuesta (mirar el paisaje jvow a través de la ventana de un vehculo en movimiento, en clinica se utiliza el tambor optocinético 0 una cinta optocinética). Sus centros reguladores son el sistema vestibular, oliva inferior y vestibulo-cerebelo sole Los movimientos oculares explorados en diferentes direcciones para aislat Keo los musculos extraoculares con ambos ojos abiertos se denominan versiones, — y cuando se explora cada ojo por separado se denominan ducciones. ne El examen neuro-oftalmolégico se complementa con la inspeccidn del par- So pado, pupilas con reflejos fotomotor, consensual, de acomodacién, fondo de verg ojo, Sensibilidad al contraste, colorimetria, examen de agudeza visual y campi- pci metria por confrontacion. A continuacién se describen los hallazgos neuro-oftalmol6gicos no patolo- gicos relacionados con el envejecimiento (cuadro 16.1).* a deB ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS La 2A ENFERMEDAD DE ALZHEIMER P E Es la causa mas comin de demencia después de los 65 afos, se caracteriza a por una gran afectacidn de la neocorteza, comprometiendo al menos cuatro sistemas de movimientos oculares.* Alt x par 214Gazois Rawos * Fiowes Swe [SS rgen- © ToT] Sistemas oculares y afectacién en envejecimiento no patolégico rcang, diver. sistema ocular Caracteristicas a explorar Cambios con el envejecimiento ten. sacadas Precision. llegar al objetivo ~ Refijacion frecuente. lia en Latencia. Tiempo de inicio del Discapacidad para abolir las movimiento. sacadas reflejas. ‘Amplitud. Distancia angular del - incremento en la latencia en ani oe ‘movimiento del gj. sacadas (sacada al lado opuesic io Velocidad. Amplited por unidad de del objetivo. ealiza ee lado. seguimiento ——Latencia, ~ Ganandia disminuida, particular- erior Ganancia. indice entre la velocidad mente en la visi6n hacia ahajo. del ojo y la velocidad del ebjetivo. En el estudio de versiones se pre- senta una limitacién a la supra- fige- versién. lobo Vergencia Latencia. esa Velocidad, = Incremento de latenca, Jon. Trayectoria, Cambio de velocidad - Disminucién de velocidad. de en el tiempo, Fyacién Microsacadas. Sacadas de pequefia - amplitud, ~Intrusiones saczidicas (sacadas Os y Microtemblor. Oscilaciones répidas _refejas) ey cde muy pequefia amplitud. ove saje vor Ganancia acl Fase. Diferencia temporal entre los Alleraciones inespecificas en la son riovimientos de cabeza y ojos. _electronistagmografa Rofiio Optociné- _Nistagmo optocinético. Fase lenta slar hee seguida de fase rdpida en la direc Alteraciones inespecificas en et ion opuesta, electronistagmogralia. Alteraciones oculomotoras ar. Son los trastornos de fijaci6n, los movimientos sacidicos, el seguimiento y de vergencia; el grado de afeccién es variable y sutil en estadios tempraros. Los pi- pacientes tienen frecuentemente sacadas de intrusi6n al seguimiento lento y la fijaci6n, y dificultad para reprimir las sacadas reflejas (aparicin de un objetivo sin indicarle que lo mire). La prueba para antisacadas evidencia la afeceiGn. lo- Cuando se presenta afeccién biparietal se encuentran datos del sindrome de Balint: 1. Apraxia ocular, Dificultad para las sacadas voluntarias @ un objetivo visual. 2. Ataxia ocular. Disminuci6n de la precision para llegar a un objetivo bajo guia visual, a 3. Simultagnosia. Incapacidad para percibir escenas visuales como la suma de ° sus partes, Alteraciones visuales No son especificas y se relacionan con alteraciones en el procesamiento parietal y temporal que pueden ocasionar dificultades mientras se lee 0 cuan- 215— ‘Seo0iON Ill. PRINCIPRLES ENFERMEDADES NEUROLOGICAS EN LA VEJEZ do se realizan varias tareas simulténeas (atenci6n visual), reconocimiento de objetos y procesamiento visuoespacial. ENFERMEDAD DE PARKINSON Los siritomas cardinales incluyen temblor, rigidez, bradicinesia y alteracio- res de reflejos posturales; el inicio es unilateral y la demencia aparece tard mente en el curso dle la enfermedad.** Alteraciones oculomotoras Se encuentra disminuci6n de la amplitud de la convergencia (ésta parece ser A ocasionada por el uso de levodopa), aumento de latencia en sacadas, sacadas hipomeétricas y alteracién del seguimiento lento en todos los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). Las antisacadas son normales, el VOR es hi- poactivo, y se presenta, de manera temprana, disminucién de la velocidad de parpadeo, Puede ocurrir blefaroespasmo y apraxia de la apertura ocular. Bl \ I blefaroespasmo se trata con toxina botulinica, Alteraciones visuales El paciente con EP se queja de saltar lineas 0 palabras mientras lee, as{ como visi6n borrosa (ojo seco por disminucién del parpadeo), 25% de los pacien- A tes tiene alucinaciones visuales debidas, principalmente, por la medicacién dopaminérgica. El 25% de los pacientes tiene alteraciones en las pruebas de sensibilidad al contraste y colorimettt DEMENCIA CON CUERPOS DE Lewy f Se caracteriza por demencia y parkinsonismo; los déficit cognitivos incluyen alteraciones de memoria, inatencidn, apraxia, desorientacién espacial, cam- 1 bios de personalidad y alucinaciones visuales.*> Alteraciones oculomotoras Se presenta alteraci6n de las sacadas reflejas con incremento de las latencias y cerrores en las antisacacas. Las paresias supranucleares y horizontales son r2ras. Alteraciones visuales Las alucinaciones visuales son ocasionadas por disfuncién cortical, y pue- den presentarse, también, dificultades en la lectura. PARALISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA Los datos clinicos incluyen: edad mayor de 40 afos, curso gradualmente progresivo de paralisis de la mirada vertical € inestabilidad postural impor- tante que produce caidas en el primer aiio de los sintomas, parkinsonismo, trastorno de la deglucién y lenguaje, asi como distonja de cuello. La mediana de supervivencia es de 5 a 6 afios. La paresia supranuclear implica que los movimientos prociucidos por me- diacion de la via nuclear y fascicular pueden ser obtenidos, por ejemplo, en el reflejo vestibulo-ocular.*** 2160 de acio- rdia. > ser alas con shi i dle El en Sy Garoin Ranas * Fiones Suwa Alteracioncs oculomotoras Se presenta afecci6n del sistema eferente ocular que produce pardlisis de la miracla vertical, inicialmente infraversién y posteriormente supraversiOn, que en ctapas tardias involucra también la mirada horizontal. Estos hallazgos son precedidos por un enlentecimiento de los movimientos sacadicos verticales E] VOR est4 preservado incluso en estadios finales de la enfermedad. Las alte- raciones del electrooculograma combinado con alteraciones de! reflejo actis- tico del parpadeo tienen una sensibilidad de 100% para el diagnéstico de la enfermedad. Aiteraciones visuales Dificultad para leer por pardlisis de la mirada vertical, v disminucién de la frecuencia de parpadeo. in borrosa por DEGENERACION CORTICOBASAL GANGLIONAR Las caracteristicas clinicas incluyen rigidez focal, distonta, apraxia, parkinso- nismo, déficit sensitivo cortical, fenémeno de fa mano alienigena (50% de los casos); la demencia es un hallazgo tardio de la enfermedad.” Alteraciones oculomotoras Laalteracién mds evidente es el incremento en la latencia de los movimien- idicos en direcci6n de la apraxia de la extremidads se pres insuficiencia en la convergencia y errores en la prueba dle antisacadas. Alteraciones visuales Dificultad en la lectura para mover los ojos de palabra a palabra, y de linea a linea, de forma ocasional se reporta diplopia. ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES La arteritis de células gigantes (GCA) es una vasculitis que afecta arterias de nediano y gran calibre, particularmente ramas de la aorta proximal, Su incidencia anual varia de 1.28 a 29.1:100,000 habitanves, siendo mayor en el norte de Europa y escasa en los paises orientales. Las mujeres son afectadas 2a 5 veces mas que los hombres. Se presenta con mAs frecuencia en pacientes mayores de 50 afios, y la mediana de edad es de 75 afios. El Colegio Americano de Reumatologia publicé en 1990 los criterios de cl sificaci6n de la GCA en donde la presencia de 3/5 criterios se correlaciona con una sensibilidad de 93.5% y una especificidad de 91.2%:"” 1. Edad de inicio en mayores de 50 aiios. 2. Cefalea de inicio reciente. 3, Anormalidades de la arteria temporal. Hipersensibilidad a la palpacién o disminucidn en la pulsacidn no relacionada con aterosclerosis de arterias cervicales. 4, Aumento de la velocidad de sedimentacién globular (VSG) mayor a 50 mm/h. 217Bec Ill. PRNCIPALES ENFERNEDADES NEUROLOGICAS EN LA VEJEZ 5. Biopsia arterial anormal. Vasculitis con predominio de mononucleares 0 it lic flamaci6n granulomatosa, usualmente con células gigantes multinucleadas. me Se consideran tres subtipos clinicos de GCA de acuerdo al sitio de afeccién a sus manifestaciones clinicas: * Sindrome inflamatorio sistémico. Predomina astenia, mialgias, artralgias, or anorexia, pérdida de peso y diaforesis nocturna con fiebre. * Arteritis craneal. Cefalea, dolor facial, carotidinia, hipersensibilicad de la piel ca belluda, claucicacién mandibular, disfagia dolorosa, ronquera y déficit visual. + Vasculitis de grandes vasos. Compromiso vascular de extremidaces supe- riores por afectacin de arterias @xilar y subclavia. Alteraciones visuales fe La frecuencia de manifestaciones oculares puede variar desde 14 2 70% y ser la manifestacidn inicial en 26 a 50% de los casos. El défiit visual es el principal de sintoma en 97% de pacientes con sintomas oculares, y la itreversibilidad a pe es sar de watamiento alcanza 14%. mi in Las pérdidas transitorias de la visi6n se relacionan con una insuficiente per- fusién del nervio Gptico, retina 0 coroides, que conduce a neuropatia Optica antetior isquéinica, oclusion de [a arteria central de la retina, infartos eetinia- m nos y coroideos (figura 16.1) tel A Tnfarto pardsl de aera emporalretiniana. Bi Papiliis por neuropatia Spica antanor Bquemica on hema en aa cores areas por vasclopat | a m t Los datos a favor de GCA son los episodios de pérdida transitoria de la vi 2 sién de duracién menor a 1a 2 minutos, multiples recurrencias en el mismo a ojo en un period corto, presencia de fotopsias u otcos fendmenos positives y : la provocacidn de la pérdica visual a los cambios de posicion. c Alteraciones oculomotoras 1a diplopia es el segundo sintoma ocular mas comin, ocurre en 5.9 a 21% P de los casos, la génesis de ésta es debidla a isquemia de los miisculos extrao- . culares, nervios craneales © tallo cerebral, do lugar a diferentes sindromes 218Oine clas, “ida Garcia Rawos + Fuores Suwa ¢linicos como la oftalmoplejia internuclear, parilisis aislada de nervios oculo- indrome de uno y medio y paralisis de la supraversién. motores, En ocasiones pueden encontrarse alteraciones pupilares eferentes e incluso datos de seudotumor orbitario (ojo rojo, quemosis y proptosis). tras manifestaciones neurolégicas Los infartos cerebrales se presentan en 3 a 4% de los casos, son causados poruna obstrucci6n arteritica © embolizacién de un trombo inflamatorio dis: tante. Otros hallazgos incluyen demencia, psic coma, infartos medulares, crisis convulsivas y hemorragia subaracnoidea. Es posible que la presencia de neuropatia periférica esté subestimada, Tratamiento Los glucocorticoides son el tratamiento de eleccidn, la funcién visual pue- de no recuperarse si el tratamiento se inicié posterior a ésta. Aunque no hay estuclios de evaluacion del tiempo y dosis adecuados, es recomendable la ad- ministracion de 40 a 60 mg de prednisona por dla, y si no hay mejoria se debe incrementar la dosis. Algunos estudios sugieren que tres pulsos iniciales con 15 mg/kg/dia de mei prednisolona, permiten una disminucién mas rapida del tratamiento es- ternideo. La fase agudla del tratamiento debe mantenerse por dos a cuatro semanas y posteriormente titularse hasta mantener 10% de la dosis inicial, monitoreada con determinaci6n dle VSG y proteina C reactiva, La duracién del tratamiento puede ser de uno a dos aio: Otras medicaciones que pueden ser titiles incluyen metotrexato, infliximab, rituximab y acido acetilsalictlio. Pronéstico La recuperaci6n visual alcanza sélo 15-34%, y puede haber recurrencia de sintomas visuales en 10% de los casos. DISTROFIA OCULOFARINGEA. La distrofia oculofaringea es una enfermedad hereditaria autosémica do- minante de penetrancia completa primaria del misculo que origina degene- raciOn progresiva de fibras musculares sobre todo en miisculos faringeos y oculares. Su incidencia es superior en la poblacién franco-canadiense con una frecuencia de 1:8000. La expresiGn de enfermedad se relaciona con la expan- si6n de repetidos GCG en cromosoma 14ql.” Caracteristicas clinicas Esta miopatia se presenta con ptosis, dlisartria y disfagia. Los sintomas se presentan alrededor de la cuarta década de la vida, aunque el diagndstico de la enfermedad generalmente es posterior a los 50 afios; ocurre asimetria tempra- na del elevador del parpado, con posterior progresi6n hasta la ptosis completa 219Seooi Ill. PRINCIALES ENFERNEDKDES NELROLOGICAS EN LA VEVEZ : que impide la vision. La disfagia puede ser tan severa que origina pérdida de n peso y finalmente el fallecimiento. No hay tratamiento espectfico de Ja enter. 3 medad, y se realiza tratamiento quirdrgico sintomatico conto blefaroplastia 0 miotomia cricofaringea. [ENFERMEDAD TIROIDEA OCULAR La oftalmopatia distiroidea es la causa mas frecuente de diplopia adquirida que no es secundaria a una paresia de misculos extraoculares. Es mas frecuen: te en mujeres que en hombres (figura 16.2).!" | ]oftalmopatia distiroidea | la dg | g | 'Notese mirada desconjugada con engrosarmiento de musculos extraocilares en TAC e IRM | Los pacientes se presentan con proptosis, retraccién del parpado (estimu- lacion simpatica del miisculo de Miiller), asi como gracos variables de alte- raciones de movilictad ocular, particularmente en la mirada vertical (el recto inferior es el miisculo mas afectado, le siguen el recto medial, recto superior y recto lateral) ratamiento incluye esteroides en fase aguda, contro! cel distiroidismo (aunque puede existir la enfermedad incluso en ef eutiroideo); se han utili zado dosis bajas de radioterapia onbitaria (20 Gy) como mecanismo de invo- lucion de la inflamacidn activa y, en ciertos casos, es necesario la cirugia de descompresi6n orbitaria PARALISIS AISLADAS DE NERVIOS CRANEALES Pariuisis DEL LIL NERVIO CRANEAL (NC) Su origen se encuentra en el mesencéfalo a nivel del coliculo superior, por debajo del acueducto de Silvio, tiene una porcién nuclear, basilar, intracaver- 220clade enter. stiag lrida wen nue Ite- ao ior no ili- "0. de or Garcia Rawos + Fiores Siva inerva cinco musculos que son: el recto inferior, recto pusa ¢ intraorbitaria ra 16.3). guperics, recto medial, recto lateral y oblicuo inferior (figu raneal son! Las causas de parilisis del II nervio * Enfermedad vascular. Relacionada con afeccién vasa nervorum, debida a hipertensi6n o diabetes, y la causa mas frecuente de parilisis de II NC (23%), no dafia la pupila. En la mayoria de los casos se presenta recupera- cién espontanea a los tres meses. Clinicamente se manifiesta con parilisis, completa de los movimientos del III nervio craneal mas ptosis completa ipsolateral, habitualmente no dafa la pupila (75%), al menos en las fases iniciales. + Trauma. Directo y es Secundario a hematoma subdural con herniacién un- cal (13%), + Aneurisma (16% de las paresias aistadas). Se presenta en la unién de la ar- teria comunicante posterior con la arteria carétida interna, es causa habitual de paral lada del III NC. Debio a que las fibras pupiloconstrictoras son periféricas, el primer dato clinico que hace sospechar de un aneurisma es la midriasis como presentaci6n inicial (90%) *+ Otras causas. Se presenta paresia del III NC por afeccién vascular nuclear, Dero habitualmente se asocia con otros signos como paresia dle extremida- des, temblor 0 ataxia. Las neoplasias son responsables de 13% de los casos, y las causas idiopaticas en 21%. Otras causas de afeccidn no aislada son las infecciones, sindrome de istula carotideocavernosa y trom- bosis senocavernosa. PARALISIS DEL TV NERVIO CRANEAL niicleo del IV NC esti localizado a nivel del coliculo inferior por debajo acueducto de Silvio, es el tinico nervio craneal que emerge de la parte dor- sal del tallo cerebral, inerva al musculo oblicuo superior. 227 aeScociOn Ill. PRINGIPALES ENFERMEDADES NEUROLOSIAS EN LA VESEZ ee La patilisis del IV NC origina limitacién de la infraversion en aducc exciclotorsi6n. Esta afecci6n origina una posicién compensatoria de la cabeza que se incli- na al lado opuesto del ojo afectado, para compensar la falta de exiclotorsién (la cabeza se inclina al lado opuesto y el mentén apunta al lado afectado para ali near los ojos, si Se inclina la cabeza al lado de la afeccion, ésta es mas eviderve, se le conoce como prueba de Parks o prueba de inclinacién de Bielchowsky) Las causas de paresia aislada del IV NC comprenden las congénitas, el trau- matismo y fas vasculares; los tumores y aneurismas son causas poco frec.1en- tes de este trastorno,!*!"5 PARALISIS DEL VI NERVIO CRANEAL Bl néicleo del VI NC estd focalizado en el puente por debajo del suelo «el cuarto ventriculo, inerva al recto lateral; posee el trayecto intracraneal més largo, por lo que su afectacién aislada tiene un pobre valor localizador. Ja afectacion del VI NC puede estar relacionada con la hipertensién intra- craneal, la fractura de base de crinea, mastoiditis 0 petrositis aguda (afeccién del canal de Dorello), asi como con enfermedades sistémicas como miasteni gravis y oftalmopatia distiroidea.!"5 Referencias bibliograficas 1. Wong AME, Eye Movement Disorders. New York, 2008; Oxford University Press, 165-77. 2. Bravis PW, Masdlen JC, Biller J. The localization of lesions affecting the ocular motor system. En Localization in clinical neurology. Lippincott Williams and Wilkins; Sa ed. 2007; 170-249, 3. Pelak V. Ocular motility of Aging and Dementia, Cutt Neurol Neurosci Rep 2010; 10(6) 4407. 4, Pelak VS, Hall DA, Newroopbthalmic manifestations of neurodegenerative disease. Ophthalmol Clin N Am 2004; 17: 311 - 20. 5. Mosimann UP, Muri RM, Burn DJ, et al. Saccadic eye movement changes in Parkinson's disease dementia and dementia with Lewy bodies. Brain 200%; 128:1267-76 Golbe LL: Progressive supranuclear palsy. In Parkinson's Disease and Movement Disorders. 5th ed by Jankovic J, Tolosa E, Philadelphia, 2007; Lippincott Williams and Wilkins, 161-74. Lang AE, Boeve BF, Bergeron C, Corticobasal Degenertion. In Packinson’s Disease and Movement Disorders. 5th ed, Jankovic J, Tolosa E, Philadelphia, 2007; Lippincott Williams and Wilkins; 186-202. 8. Kawasaki A, Purvin V. Giant cell arteritis: an updated review, Acta ophthalmol 2009: 87: 13-32, 9, Salvarani C, Cantini F. Hunder G. Polymialgie rbeumatica and giant cell arteritis, Lancet 2008; 372: 234-45, 222Gaon Ranas * Fuones Siva [ 10, Caclanone M, Daras BY, Ryan MM. Dube ited Mopatbles and muscular distropbles Se min Neurol 2008, 28: 250-59. 11, Foroozan R, Moster M, Newro-Opbibalmology: In Clinical neurology of the older adult Sir ven J. Malzut, B. Philaclelpz, 2008; Lippincott Wiliams anc Wilkins, 137-157. 12. Kanski J}, Aleraciones supranucleares de la motilidad ocular. En Oftalmologia clinica, Karski,J) Madrid, Elsevier, 2004; 639-49, 13. 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Vale la pena hacer Ja aclaracién que la disfagia orofaringea es frecuentemente mas relacionada con enfermedades neurolégicas, mientras que la esofigica con enfermedades gastrointestinales. Para fines de este capitulo nos referiremos principalmente a la disfagia orofaringea. EPIDEMIOLOGIA Las alteraciones en la degluci6n son comunes en los ancianos y éstas pueden pravocar deshidratacién, desnutricién, neumonias por aspiracién y, en casos mis graves, obstruccion de la via aérea y causar la muerte. Los estudio epidie- mioldgicos muestran que casi 40% de los adultos mayores de 60 afios pre- sentan algdn grado de disfagia.’ La prevalencia de disfagia es mayor de 33% en los pacientes ancianos que se encuentran en unidades de cuidados inten- sivos, 66% en quienes se encuentran en cuidados prolongados, 30% después de eventos cerebrovasculares y entre 50 y 80% en personas con enfermedad de Parkinson? Un estudio realizado en Europa mostr6 que 44% de los pacientes perdieron peso en los 12 meses previos al diagndstico de disfagia, 62% comian menos de lo normal, 59% se quedaban con hambre o sed después de comer, 49% no disfrutaba sus alimentos. El 47% mostt6 ataque de panico y ansiedad durarite las comidas.> Independientemente cle la causa la disminucion en la capacidad de la deghacia de alimentos liquidos 0 sélidos es un problema que clisminuye la calidad de vida CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS, EI proceso de degluci6n requiere de la orquestacién de complejos me: rnismos sensitivos, motores y psicolégicos, tanto voluntarios como involun-ES NEUROLOGIOAS EN LA VEJEZ ‘Seco10N I. PRIGIPALES ENTE turios. Para ejecutar Ja deglucién fa via aérea y digestiva superiores requieren sodificar su estructura de un sistema que transporta aire para la respiracion y fonacién, a uno que deja que pase el liquido y alimento protegiendo la via aérea. Esto requiere la coordinacién de los pures craneales V, VU, IX, X. Xl y XIl, ademas de impulsos supratentoriales Se divide clésicamente a la deglucién en tres etapas: oral, faringea y esofagi- ca. Las primeras dos fases son voluntarias, mientras que la tercera es involun taria, Las enfermedades neurol6gicas afectar generalmente las primer fases de la deglucion mientras que la tercera es afectada mas frecues por enfermedades gastrointestinales.* los mente i La complejidad del mecanismo de la deglucién es le que Io hace susceptible aque milltiples defectos pequefios asociados al envejecimiento 0 a enferme: dades den como resultado disfagia. Durante la fase oral, la presin de ta lengua contra el paladar incrementa la presin en Ja parte posterior de la boca, y el bolo es empujado hacia la faringe. En la segunda se eleva ef velo del pala dar, se relajan los pilares posteriores de la faringe y se obturan las cavidades nasales, ademds la laringe y taquea se desplazan hacia arriba y se detiene la respiraciOn; se relaja el esfinter esofigico superior (cricofaringeo). Esto genera diferencias de presién que son propulsivas. Inmediatamente después se cie rra la glotis y el esfinter esofiigico superior se contrae después de que pasa el bolo. Entonces se vuelva a abrir fa glotis, la laringe regresa a la posicién normal v se reanuca fa respiraci6n, Durante ka fase esofigica hay contracciones peristalticas involuntarias iniciadas en el esfinter esofigico superior? Bl reflejo de la deglucién se desencadena por la estimulacion de los mecano Y quimiorrecepcores de la orofaringe. Las fibras aferentes son del vago y el glo- sofaringeo. Estas neuronas vienen del bulbo, en el niicleo del tracto solitario se canectan con el centro de la deglucién, también en e! bulbo raqui = intimamente ligado con el centro de la respiraci6n, el cual inhibe. Las fibras eferentes son del centro de la deglucibn, viajan por el facial, trigémino, vago, glosofaringeo, espinal ¢ hipogloso, llegando a los misculos de faringe, laringe, hioideos y es6fago superior? CAMBIOS NORMALES EN EL MECANISMO DE LA DEGLUCIO! RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO ‘érmino presbifagia se refiere a los cambios que los ancfanos sanos tienen en su mecanismo de la deghucién. Estos cambios los hacen més susceptible: presentar disfagia. Los cambios mas evidenciadas se dan a nivel cle la lengue, en que se reduce considerablemente la presion isométrica generada por ésta ¥ a nivel de la fase orofaringea de la deglucién, la cual se ve enlentecida. Adicio- nalmente existen fendmenos relacionados con ef envejecimiento que pueden asociarse también con fas alteraciones en la deglucién como ic son la xerosto~ mia, la disminucidn en el gusto y tacto en la cavidlad oral, y la sarcopenia en los muiscuitos relacionados con la deglucién.' ETIOLOGIA Muchas enfermedades neuroldgicas y neuromusculares comunes en el ancia- { no se relacionan con disfagia orofaringea. Las causas neurolégicas y muscu- cua 226Mex Maoeizo [ ieren 7 [Causas neuroligicas y musculares de disfagia \ci6n a via Enfermedad cerebrovascular Xly Trauma craneoencefalica Enfermeda de Parkinson F Paralisis supranuclear progroswa ie Discinesias tardias ‘dos Enfermded de Alzheimer Eni Esclerosis lateral amiotréfica Sindrome de Guillin- Barre Tumores cerebrales ible Esclerosis mittiple ee -Miastenia gravis oo Polimiosiis- dermatominsits ye ak cles ela (iairo 12] Farmacos relacionados con disfagia etd = Causan xerostomia Anticoinérgicos ara Anthipertensivos aly Opisceos = Retinoides : Antipsiesticos Alteran el estado de alerta Benzodiacepinas Anticomiciales Asociados a esofagitis Antibisticos AINE Bifosfonatos Causas de disfagia esofaigica (baja) Enfermedad por refluo gastroesofégico Acalasia Cancer de es6fago Cancer de cabeza y cuello en Ateraciones motoras del eséfago sa Estenosis péptica del esdfago a, a lares se resumen en el cuadro 17.1.También puede ser provocada por pro- " cedim‘entos quirtirgicos o radiacion en cabeza y cuello, Avem:s de esto, los : ffemacos utilizados en e! tratamiento de viras enfermedades pueden también : relacionatse con disfagia. Los farnacos mas frecuentemente relacionados se dlescriben en el cuadro 17.2. La dis la disfagia orofaringea. Las caus ben en el cuadro 17.3.5 Después de una Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) entre la mitad y tres cuartas partes de los enfermos desarrollan algtin grado de disfagia, y esto se 227‘Sccciow Ill, PRINGIPALES ENFERMEDADES NEUROLOGIOAS EN LA VEJEZ complica frecueritemente con desnutricion y neumonias. Al aho después cel an ‘evento hasta 15% de los pacientes han desarrollado episodios de neumonia m ciacla a aspiracién® ps an MANIFESTACIONES CLINICAS e Los pacientes con disfagia pueden presentarse con ésta como sintoma pri- a mario 0 con sintomas secundarios o complicaciones de la misma. Clinicamen- te vale la pena hacer la diferencia entre disfagia orofaringea (alta) y distagi esofigica (baja) dado que, como se ha mencionado, la etiologia dle éstas es u distinta. En el primer caso las personas se suelen quejar de que no pueden dl pasar Jos alimentos. En el segundo se quejan de que se les “atora” e: alimento g a nivel

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