FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA MALANG

I. DATA BIOGRAFI

Nama lansia : ……………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Suku : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Pendidikan : ……………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………..
Tanggal Pengkajian : ……………………………………..

II. PENGKAJIAN :
A. Fisik
Wawancara

 Pandangan lanjut usia tentang kesehatan :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
 Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
 Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
 Kekuatan fisik lanjut usia ; otot, sendi, penglihatan dan pendengaran :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
 Kebiasaan makan, minum, istirahat / tidur, bab / bak :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Kebiasaan gerak bdan/olah raga/senam lanjut usia :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah-masalah seksual yang dirasakan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
I. Pengkajian Umum
A. Observasi TTV
TD : Suhu :
N : BB/TB :
Pernapasan : IMT :
B. Tingkat orientasi
Penilaian tingkat kesadaran kualitatif :…………………………………………..
a. Waktu :…………………………………………..
b. Tempat :…………………………………………..
c. Orang :…………………………………………..
C. Memory ( Ingatan ) :…………………………………………..
Penilaian tingkat kesadaran kuantitatif :…………………………………………..
Glasgow Come Scale / GCS :…………………………………………..
D. Pola tidur
a. Kwantitas ( lama istirahat ) :…………………………………………..
b. Kwalitas :…………………………………………..
c. Pola :…………………………………………..
E. Istirahat
a. Kwantitas ( lama tidur ) :…………………………………………..
b. Kwalitas :…………………………………………..
c. Pola :…………………………………………..
F. Penyesuaian psikososial :…………………………………………..
:…………………………………………..
:………………………………………….
G. Pengkajian khusus ( format terlampir )
a. Fungsi kognitif SPMSQ :…………………………………
b. Status fungsional ( KATZ Indeks :…………………………………
c. MMSE :…………………………………
d. APGAR Keluarga :…………………………………
e. Skala depresi :…………………………………
f. Screening Fall :…………………………………
g. Skala Norton :…………………………………
H. Analisa Data : ……………………………………………………
I. Priorotas masalaah : ……………………………………………………
J. Intervensi : ……………………………………………………
K. Implementasi : ……………………………………………………
L. Evaluasi : ……………………………………………………