LAMPIRAN

50
Lampiran 1. Tabulasi Penelitian
No. RM Keluhan yang
No. Identitas Pasien Diagnosa Siklus Kemoterapi Regimen Kemoterapi yang diterima
dirasakan
1. 529048 Ny. J (34 th) Ca mammae dextra stadium Siklus 2 Paclitaxel iv 210 mg Mual
IV Carboplatin iv 300 mg Anemia
2. 562059 Ny. SN (41 th) Ca mammae dextra Siklus 3 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
3. 555274 Ny. MDP (35 th) Ca mammae sinistra Siklus 6 Docetaxel (Brexel) 120 mg Mual
Doxorubisin 70 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) 600 mg Mialgia
4. 560981 Ny. NH (56 th) Ca mammae sinistra Siklus 3 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
5. 493552 Ny. SM (47 th) Ca mammae dextra Siklus 3 Paclitaxel iv 210 mg Mual
Cisplatin iv 75 mg Alopesia
Diare
6. 552515 Ny. M (51 th) Ca mammae sinistra Siklus 5 Docetaxel (Brexel) 120 mg Mual
Doxorubisin 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) 600 mg Alopesia
7. 558895 Ny. K (55 th) Ca mammae dextra Siklus 4 Docetaxel (Brexel) iv 100 mg Mual
Epirubicin iv 90 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
8. 113442 Ny. K (45 th) Ca mammae sinistra Siklus 3 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
9. 559690 Ny. N(52 th) Ca mammae sinistra Siklus 3 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
10. 482189 Ny. SM (47 th) Ca mammae sinistra Siklus 3 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
11. 554545 Ny. SW (51 th) Ca mammae sinistra Siklus 8 Cyclophosphamid (Endoxan) iv 800 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
12. 443664 Ny. P (51 th) Ca mammae dextra Siklus 5 Docetaxel iv120 mg Mual

51
 52

Doxorubicin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
13. 555923 Ny. M (54 th) Ca mammae sinistra Siklus 6 Docetaxel iv 120 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
14. 558794 Ny. S (47 th) Ca mammae sinistra Siklus 3 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
15. 561170 Ny. S (48 th) Ca mammae sinistra Siklus 2 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 65 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 650 mg Alopesia
16. 556898 Ny. K (37 th) Ca mammae sinistra Siklus 6 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Mialgia
17. 491289 Ny. U (38 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
18. 563488 Ny. S (66 th) Ca mammae dextra Siklus 2 Docetaxel (Brexel) iv 100 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
19. 171519 Ny. S (38 th) Ca mammae sinistra Siklus 5 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 50 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 500 mg Alopesia
Stomatitis
20. 530911 Ny. S (58 th) Ca mammae dextra Siklus 5 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 50 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 500 mg Alopesia
Stomatitis
21. 559714 Ny. W (43 th) Ca mammae sinistra Siklus 5 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
22. 453125 Ny. TH (45 th) Ca mammae dextra Siklus 7 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
23. 527109 Ny. TWA (45 th) Ca mammae sinistra Siklus 5 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
24. 487744 Ny. UC (33 th) Ca mammae sinistra Siklus ke 24 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakitkepala
25. 516649 Ny. IS (31 th) Ca mammae sinistra Siklus ke 14 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
 53

Sakit kepala
26. 048784 Ny. SM (40) Ca mammae sinistra Siklus ke 10 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
27. 428726 Ny. P (55 th) Ca mammae sinistra Siklus 2 Cyclophosphamid (Endoxan) iv 700 mg Mual
Doxorubicin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 700 mg Anemia
28. 555254 Ny. CW (43 th) Ca mammae sinistra Siklus 5 Docetaxel iv 100 mg Mual
Doxorubicin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Mialgiaa
29. 556904 Ny. K (45 th) Ca mammae sinistra Siklus 6 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
30. 485501 Ny. R (37 th) Ca mammae dextra Siklus 14 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
31. 557876 Ny. R (52 th) Ca mammae dextra Siklus 4 Docetaxel (Brexel) iv 100 mg Mual
Epirubicin iv 120 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
Diare
32. 055223 Ny. SS (49 th) Ca mammae dextra Siklus 3 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Vaginitis
Hot flushes
33. 548578 Ny. SN (31 th) Ca mammae sinistra Siklus 4 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
34. 560036 Ny. T (50 th) Ca mammae dextra Siklus 4 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubisin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
35. 557128 Ny. J (54 th) Ca mammae stadium IV Siklus 6 Docetaxel iv 120 mg Mual
metastase hepar Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
36. 558549 Ny. SW (62 th) Ca mammae dextra Siklus 5 Paclitaxel iv 210 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Alopesia
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg
37. 463562 Ny. SM (39 th) Ca mammae Siklus 5 Docetaxel (Brexel) iv 100 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
Stomatitis
38. 663860 Ny. J (55 th) Ca mammae dextra Siklus 2 Docetaxel (Brexel) iv 100 mg Mual
 54

Epirubicin iv 100 mg Muntah

5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
39. 517298 Ny. P (49 th) Ca mammae dextra Siklus 3 Docetaxel iv 100 mg Mual
Doxorubicin iv 50 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 500 mg Alopesia
40. 552249 Ny. R (57 th) Ca mammae sinistra Siklus 7 Docetaxel iv 120 mg Mual
Epirubicin iv 120 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
Diare
41. 141617 Ny. R (45 th) Ca mammae sinistra Siklus 4 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubicin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopsia
42. 564216 Ny. EL (46 th) Ca mammae dextra Siklus 3 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubicin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
43. 499042 Ny. M (45 th) Ca mammae sinistra Siklus 15 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Vaginitis
Hot flushes
44. 484562 Ny. CI (35 th) Ca mammae sinistra Siklus 18 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
45. 440634 Ny. H (50 th) Ca mammae sinistra Siklus 3 Docetaxel (Brexel) iv 100 mg Mual
Doxorubicin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
46. 213830 Ny.S (37 th) Ca mammae sinistra Siklus 4 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
47. 511838 Ny. F (38 th) Ca mammae sinistra Siklus 13 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
48. 028679 Ny. N (48 th) Ca mammae dextra Siklus 5 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Vaginitis
Hot flushes
49. 497796 Ny. S (43 th) Ca mammae sinistra Siklus 9 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Vaginitis
Hot flushes
50. 216930 Ny. RHM (37 th) Ca mammae sinistra Siklus 15 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
51. 149055 Ny. DH (40 th) Ca mammae dextra Siklus 2 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
 55

52. 543429 Ny. PR (31 th) Ca mammae sinistra Siklus 4 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Miakgia
53. 466044 Ny. G (54 th) Ca mammae sinistra Siklus 5 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Vaginitis
Hot flushes
54. 553646 Ny. NA (28 th) Ca mammae dextra Siklus 3 Docetaxel iv 100 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Mialgia
55. 060525 Ny. K (41 th) Ca mammae dextra Siklus 3 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
Stomatitis
56. 027420 Ny. IR (48 th) Ca mammae dextra Siklus 2 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Vaginitis
Hot flushes
57. 402410 Ny. S (41 th) Ca mammae sinistra Siklus 2 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
58. 474683 Ny. R (44 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
59. 500330 Ny. M (44 th) Ca mammae dextra Siklus 17 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
60. 170875 Ny. K (38 th) Ca mammae dextra Siklus 19 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
61. 545899 Ny. WP (35 th) Ca mammae sinistra Siklus 4 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
62. 488235 Ny. FAF (37 th) Ca mammae dextra Siklus 23 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
63. 527792 Ny. B (47 th) Ca mammae sinistra Siklus 8 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Vaginitis
Hot flushes
64. 530910 Ny. S (57 th) Ca mammae sinistra Siklus 4 Cyclophosphamid (Endoxan) iv 600 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
65. 556390 Ny. IK (46 th) Ca mammae dextra Siklus 6 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Alopesia
 56

5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Mialgia

66. 498355 Ny. AN (38 th) Ca mammae sinistra Siklus 15 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
67. 433753 Ny. S (44 th) Ca mammae sinistra Siklus 2 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
68. 562217 Ny. P (40 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Mialgia
69. 548791 Ny. C (53 th) Ca mammae dextra Siklus 5 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
70. 563860 Ny. J (53 th) Ca mammae sin Siklus 2 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Alopesia
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg
71. 564304 Ny. RH (46 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Aopesia
72. 521336 Ny. SM (26 th) Ca mammae dextra Siklus 8 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
73. 553110 Ny. N (58 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Docetaxel iv 120 mg Mual
Cisplatin iv 75 mg Alopesia
74. 559688 Ny. E (46 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
75. 067250 Ny. S (41 th) Ca mammae dextra Siklus1 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Mialgia
76. 258068 Ny. S (54 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Vaginitis
Hot flushes
77. 566115 Ny. S (53 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Docetaxel iv 120 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
78. 566144 Ny. SEP (44 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubicin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Mialgia
79. 488901 Ny. R (45 th) Ca mammae dextra Siklus 2 Paclitaxel iv 240 mg Mual
Cisplatin iv 75 mg Muntah
 57

80. 562217 Ny. P (40 th) Ca mammae sinistra Siklus 2 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Alopesia
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg
81. 548791 Ny. C (53 th) Ca mammae dextra Siklus 6 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
Diare
82. 152366 Ny. W (44 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Docetaxel iv 120 mg Mual
Doxorubucin iv 60 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 500 mg Alopesia
83. 562685 Ny. NA (49 th) Ca mammae sinistra stadium Siklus 2 Docetaxel iv 100 mg Mual
IV Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
84. 402431 Ny. I (48 th) Ca mammae dextra Siklus 1 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Vaginitis
Hot flushes
85. 566300 Ny. E (42 th) Ca mammae dextra Siklus 1 Docetaxel iv 100 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
86. 231071 Ny. SM (51 th) Ca mammae sinistra Siklus 1 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Epirubicin iv 120 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
87. 516492 Ny. I (48 th) Ca mammae dextra Siklus 14 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Vaginitis
Hot flushes
88. 508280 Ny. L (43 th) Ca mammae sinistra Siklus 16 Goserelin acetat (Zoladex) inj SC 3,6 mg Mual
Sakit kepala
89. 563860 Ny. J (53 th) Ca mammae dextra Siklus 3 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
Diare
90. 565549 Ny. M (62 th) Ca mammae sinistra Siklus 2 Cyclophosphamid (Endoxan) iv 600 mg Mual
Epirubicin iv 90 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Alopesia
91. 565603 Ny. MH (37 th) Ca mammae dextra Siklus 1 Docetaxel (Brexel) iv 120 mg Mual
Doxorubicin iv 60 mg Alopesia
5-Fluorouracil (Curacil) iv 600 mg Mialgia
 58

92. 565628 Ny. P (55 th) Ca mammae sinistra Siklus 2 Docetaxel (Brexel) iv 100 mg Mual
Epirubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 500 mg Alopesia
93. 563102 Ny. S (50 th) Ca mammae dextra Siklus 3 Cyclophosphamid (Endoxan) iv 100 mg Mual
Epirubicun iv 750 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 500 mg Alopesia
94. 565527 Ny. S (62 th) Ca mammae sinistra Siklus 2 Docetaxel iv 120 mg Mual
Eprubicin iv 110 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 700 mg Alopesia
Diare
95. 566434 Ny. P (68 th) Ca mammae dextra Siklus 1 Docetaxel iv 100 mg Mual
Eprubicin iv 100 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 500 mg Alopesia
96. 565179 Ny. RE (37 th) Ca mammae sinistra Siklus 6 Docetaxel (Brexel) iv 140 mg Mual
Doxorubucin iv 70 mg Muntah
5-Fluorouracil (Curacil) iv 700 mg Alopesia
Stomatitis
Lampiran 2. Hasil uji Chi – Square

Case Processing Summary

Cases
Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Usia * ADR 96 100.0% 0 .0% 96 100.0%

Usia * ADR Crosstabulation

ADR
Kemungkinan Kemungkinan
ADR besar ADR Total
Usia <40 tahun 13 10 23
41-60 tahun 24 44 68
>60 tahun 1 4 5
Total 38 58 96

Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-sided)
a
Pearson Chi-Square 4.084 2 .130
Likelihood Ratio 4.093 2 .129
Linear-by-Linear
3.994 1 .046
Association
N of Valid Cases 96
a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 1,98.

59
 60

Lampiran 3. Naranjo Scale

No. Kriteria Identifikasi Ya Tidak N/A

1 Apakah ada laporan efek samping obat yang 1 0 0
serupa ?
2 Apakah efek samping obat terjadi setelah 2 -1 0
pemberian obat yang dicurigai ?
3 Apakah efek samping obat membaik setelah obat 1 0 0
dihentikan atau obat antagonis khusus diberikan ?
4 Apakah efek samping obat terjadi berulang 1 0 0
setelah obat diberikan kembali ?
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat -1 2 0
menjelaskan yang kemungkinan terjadinya efek
samping obat ?
6 Apakah efek samping obat muncul kembali ketika -1 1 0
plasebo diberikan ?
7 Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam 1 0 0
darah atau cairan tubuh lainnya dengan
konsentrasi yang toksik ?
8 Apakah efek samping obat bertambah parah 2 -1 0
ketika dosis obat ditingkatkan atau bertambah
ringan ketika obat diturunkan dosisnya?
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping 1 0 0
obat yang sama atau dengan obat yang mirip
sebelumnya?
10 Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi 1 0 0
dengan bukti yang obyektif ?
Keterangan: N/A : not available (tidak dapat diterapkan ada situasi tersebut/tidak diketahui).
Penafsiran nilai total: >9 (pasti ADRs), 5–8 (kemungkinan besar ADRs), 1–4
(kemungkinan ADRs), 0 (bukan ADRs)
 61

Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian

 62

Lampiran 5. Ethical Clearance

 63

Lampiran 6. Informent Consent

JUDUL PENELITIAN :STUDI FARMAKOVIGILANS DITINJAU DARI

ADVERSEDRUG REACTION PADA
KEMOTERAPI KANKER PAYUDARA
(Studi Kasus di Rumah Sakit Daerah Tugurejo
Semarang Bulan Juli s/d Agustus 2018)
INSTANSI PELAKSANA : UNISVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Kepada :
Yth. Bapak/ Ibu/ Saudara/ i
di Tempat

Dengan hormat, saya mahasisiwi S1 program studi farmasi Fakultas

Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Nama : Fitri Sumanti
NIM : 33101400290
Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang “Studi Farmakovigilans
Ditinjau dari Adverse Drug Reaction pada Kemoterapi Kanker Payudara (Studi
Kasus di Rumah Sakit Daerah Tugurejo Semarang Bulan Juli s/d Agustus 2018)”.
Manfaat dilakukannya penelitian ini agar pasien mendapatkan pelayanan dan
terapi penggunaan obat secara aman, benar, dan efektif.Sehubungan dengan hal
tersebut saya memohon dengan kerendahan hati kepada Bapak/ Ibu/ Saudara/ i
untuk meluangkan waktunyamelakukan wawancara.
Penelitian yang saya lakukan ini bersifat sukarela dan tidak ada unsur
paksaan. ApabilaBapak/ Ibu/ Saudara/i memutuskan untuk berpartisipasi, Bapak/
Ibu/ Saudara/ibebasmengundurkan diri dari penelitian ini setiap saat tanpa
mempengaruhi hasil medis pasien. Adapun semua informasi yang diberikanakan
dijamin kerahasiaannyadan hanya akan saya gunakan untuk kepentingan
penelitian.
Apabila ada informasi yang belum jelas, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i dapat
menghubungi saya Fitri Sumanti, Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran
Universitas Islam sultan Agung Semarang No. HP 08987981283. Demikian
penjelasan dari saya. Terimakasih atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu/
Saudara/ i.
 64

Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya

menyatakan

SETUJU/ TIDAK SETUJU

Untuk menjadi responden/wali responden sampel dalam penelitian ini.

Semarang, ............................2018

Saksi :
Nama terang : Nama terang :
Alamat : Alamat :
 65

Lampiran 7. Gambar Pengambilan Data