6 GOBIERNO DEL sg ui ran acean ESTADO DEMEXICO @NGRANDE “2013. Affo del Bicentenario de los Sentimientos de la Nacién” HISTORIA MEDICA DEL ALUMNO Sefor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente informacién y conteste con veracidad. 1._Nombre del alumnoca): 2. Domicilio: = Tel, Casa’ Celular Corres electranico: 4. Edad: Anos Meses Sexo ~ Peso, Talla 5._En caso de emergencia avisar a Nombre: Teléfono: 6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los ultimos 12 7._Enfermedades que padece con mayor frecuencia’ B,_Mencione cual alergia tiene: 5,_Nombbre y numero de teléfono del médico familiar: 10. institucidn de derechohabiencia del alumno: ISSEMyM. ISSSTE IMSS SEGURO POPULAR OTRO Ti Recomenclaciones especiales: 12, 2Suhijovs) padece alguna de las siguientes enfermedades?” ] MA CON X LA RESPUESTA 1 [NO Sey Sobrepeso u Obesidad Diabetes (azucar en la sangre) Enfermedades del corazén ‘Amigdalitis (anginas) Bronquitis| ‘Anemia Hemorragias Hepatitis Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (Tumores) Fiebre Reumatica ZOtras enfermedades cronicas? Cancer Especifique: [HA DETECTADO EN EL NINOA) GUE: | SI_[ NO = Si_ [NO eDuerme bien durante la noche? éLe duelen las piernas por la noche? ZLe da fiebre con frecuencia? ¢Se desmaya con frecuencia? éLe falta aire después de hacer es alérgico a algun alimento ejercicio? y/o bebida? Especifique GES alérgico a algun medicamento? ¢Ha recibido alguna vez LEspecifique transfusién sanguinea? esenta hemorragias (sangrados cTiene impedimento para jentes)? Especifique realizar actividades fisicas y/o deportivas? ‘Cuenta con algun antecedents médico Ha sido intervenido Ohiba a su hijo realizar Quirurgicamente?6 G GOBERNO DEL ESTADO DE MEXICO ©NGRANDE “2013. Ato del Bicentenario de los Sentimientes de la Na aaa = aie & NO éTiene algun familiar diabético? eTiene algun familiar Parentesco: hipertenso? Parentesco: ETiene algun familiar enfermo del éTiene algun familiar enfermo corazén? Parentesco: de cancer? Perentesco: Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden amihijo(a): que cursaré el grado de en la escuela del municipio Asimismo, al firmar este documento autorizo a la institucién que pueda hacer uso de la informacién cuando sea necesario y en el caso de que durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatologia o enfermedad que limite su desempefio en alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarie inmediatamente por escrito, Nombre y Firma del Padre o Tutor Considerando que la Institucién, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades fisicas intelectuales de los alumnos; asi como de sus actitudes y valores, se requicre determine si autoriza que su hijo realice las actividades escolares programadas. Si autorizo No autorizo ‘Nombre y firma Nombre y firma Lugar y fecha