BANK INDONESIA BANK SENTRAL REPUBLIK INDONESIA No.22/ (85 /Sb/Srv/B Surabaya, {0 Februari 2020 Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Rektor Universitas Trunojoyo Madura JI. Raya Telang PO Box 2 Kamal BANGKALAN Perinal : Pemberitahuan Beasiswa Reguler Bank Indonesia Tahun 2020 Dengan ini diinformasikan bahwa Bank Indonesia akan melaksanakan Program Beasiswa dengan skema Reguler bagi Perguruan Tinggi Negeri (PTN) Saudara pada tahun 2020. Dalam rangka keperluan pelaksanaan program beasiswa dimaksud, dengan ini kami mengharapkan bantuan Saudara untuk 1, Membuat Pengumuman dan ditampilkan pada media informasi PTN, yang memuat ~ _Kriteria (mum dan khusus ) dan besaran beasiswa yang diterima - — Jurusan / Program Studi ~ Persyaratan Administrasi 2. Melakukan seleksi administrasi terhadap mahasiswa calon penerima beasiswa Bank Indonesia Reguler sesuai dengan pedoman pelaksanaan program beasiswa Bank Indonesia tahun 2020 sebagaimana terlampir; J. 3. Menyampaikan daftar nama calon penerima beasiswa hasil seleksi (sesuai format terlampir) disertai dengan data pendukung sebagaimana ditentukan dalam persyaratan administrasi Guna kelancaran proses administrasi serta pelaksanaan kegiatan seleksi dalam tahapan wawancara calon penerima beasiswa, kami mengharapkan agar Saudara dapat menyampaikan kepada kami daftar nama calon penerima beasiswa di atas selambat lambatnya tanggal 21 Februari 2020 untuk softcopy melalui email kepada wayan_sw@bi,go.id sedangkan dokuren hardcopy disampaikan ke Kantor Perwakilan Bank Indonesia Provinsi Jawa Timur JlPahlawan No.105 Surabaya. Untuk informasi lebih detil, dapat menghubungi staf kami Sdri. Wayan Sri W. di 031-3520011 ext.8321 atau handphone 08179301599. Demikian agar maklum, atas bantuan dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih. KANTOR PERWAKILAN BANK INDONESIA Rely Rossianto uti DirekturLampiran Surat No.22/,/SbiSrvB DAFTAR NAMA CALON PENERIMA BEASISWA REGULER TAHUN 2020 HASIL SELEKS! PERGURUAN TINGG! NEGERI Nama NO | tengkan Tempat dan || Tanggal Lahir ‘agama Gol Darah Suku Bengsa Tama | Lenakap ‘Gesual KI) ‘Alamat Lengken (Dams ae Tepe “Name lou KandungLampiran Surat No.22/,/Sb/Srt8 Proses Seleksi Administrasi Beasiswa Bank Indonesia Reguler Tahun 2020 Berkas Adminsitrasi Kelengkapan Biodata_sebagaimana Form A-1 IPK 2 3.00 Foto copy kartu identitas KTP. Foto copy kartu identitas Kartu Mahasiswa Foto copy Kartu/Lembar Hasil Studi (KHS) terbaru semester Ganji 2019/2020 Surat Keterangan Aktif sebagal mahasiswa dari Fakultas /Jurusan (terlampir) Transkrip Akademik ‘Ybs sudah menempuh 40 (empat puluh) satuan kredit semester (SKS) atau 3 (tiga) semester Usia 23 tahun atau belum berusia 24 tahun pada saat ditetapkan sebagai penerima beasiswa Surat Pernyataan bermaterai Rp6.000 (terlampir), yang menyatakan’ 1, Tidak sedang menerima beasiswa dan/atau berada dalam status ikatan dinas dari lembaga/instansi lain, 2. Bersedia untuk berperan aktif, mengelola dan mengembangkan Komunitas penerima beasiswa B| (Generasi Baru Indonesia/GenBl) serta berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh Bank | indonesia Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT/RW atau Slip Gaji Resmi Orangtua (Bapak & Ibu jika keduanya bekerja) ‘Motivation letter dalam Bahasa Indonesia Resume pribadi dalam Bahasa Indonesia Surat Rekomendasi dari 1 tokoh akademikQB BANK INDONESIA Form A.1 posfotoax# BIODATA MAHASISWA JENSKELAMIN NAMALENGKA | cou oan ‘UCU BANGS PEAGURUAN TINGS! ranara freMPAar® TANGOAL LAH FARULTAS & JURUSAN "NANATLENGKAP (9SuNKT) AAMATLENGKAP (comsussarn ” [NO.TELEPON/NAND PHONE EME ADDRESS FACBOOKTTTIER KONTAK PERSONAL awa | SAP |T uence wu |2 Mare BaKAT ETERAMPNLANHIDUP (ifosts) (atu?) PoTeNSt DIR (unanten2) sncrvrassosiaLvans | BIASAB. BISA DILAKUKAN _| ‘LWLArat mcoayameus [2 "RPAKAG ANDA SIAP GERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA BERSEDITIOAK® —_[alasen (coret salah satu) [ARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK IND An (iD aNauALinors dengan ni soya menyorakan: |. mengiut dan mematuhiszgalepersyorotan, perature, ketentuan don arahon yang beat dolom program Beosiswa Bankindoneso |. menjoga name bo nk Indonesia serta berontitus!pasif dalam pengetolzen Genera Baa Indonesia dan brperan oti dam keaton egiten yg di selenggorokon oleh Banklndonesia sebogei betuktanggung jowab moral sebogalinsonokodeisyongberkraktor biodotainiharuadiia dengan longkop dan eihembalkn kepantiapenerimoonSURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah in Nama NIM JurusanlProdi Fakultas ‘Semester Alamat Sekarang No. HP ; dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa saya 1. Tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan manapun dalam bentuk apapun serta tidak sedang bekerja/dalam status ikatan dinas dari Lembagaflnstrasi/Vayasan lainnya. 2. Akan berperan aki, mengelola dan mengembangkan Komunitas mahasiswa penerima beasiswa Bank Indonesia yaitu Generasi Baru Indonesia (GenB) 3, Semua informasi yang terlampir dalam dokumen permohonan beasiswa Bank Indonesia ini adalah benar. Berikut kegiatan kemahasiswaan yang telah, sedang dan yang akan dilakukan: 2 . Surat pemyatan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan apabila ada ketidakbenaran dalam informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa ini dan siap menerima sanksi yang akan diberikan, Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa Bank Indonesia Tahun 2020, Surabaya, Februari 2020 Hormat Saya Meterai Rp 6.000 NIM.SURAT KETERANGAN No. ‘Yang bertanda tangan dibawah ii Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini Nama NIM Jurusan/Prodi Semester tercatat sebaga mahasiswa Jurusan/Prodi . Fakultas oon pada semester Genap Tahun Ajaran 2019/2020, yang bersangkutan pada saat ini masih aktif kuliah di tahap Sarjana Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dikarenakan prestasi ‘akademik yang diperoleh mahasiswa tersebut dan dipergunakan sebagai persyaratan Beasiswa Bank Indonesia Tahun 2020, Surabaya, Februari 2020 ~Jabatan- stempel fakultas NIP,