J || SEGUNDA EDICION | > Exploracion EyevaluacionIntroduccién El objetivo de este texto es presentar al lector tun abordaje unificado para la exploracién y eva- Iuacién de la disfuncién neuromusculoesquelét a, teniendo en cuenta los conceptos nuevos y clé sicos del tratamiento neuromusculoesquelético de terapeutas como Butler, Cyriax, Edwards, Elvey, Grieve, Jull, Kaltenborn, McConnell, McKenzie, Maitland, Mulligan, Richardson, Sahrmann y Stod- dard, asf como las investigaciones recientes que los corroboran. El arte de la terapia manual no es nuevo. Las civilizaciones antiguas utilizaban el masaje yas téc- nicas de movilizacién de las articulaciones y tejidos blandos.tanto manuales como mecénicas, como mé- todo curativo. De hecho, la primera mencién de un maestro de fisioterapia se remonta al aiio 585 a 1.C. refiriéndose a una figura que destacé en la dinastia Sui en China. Hipocrates utilizaba tantola manipulacién como la tracciGn, y desde ese momento se ha aplicado y probado a lo largo de muchos siglos, aunque nunca habla aleanzado tanta popularidad como en las ses iltimas décadas. El libro del Dr. J.B. Mennell Physical treatment by movement, manipulation and massage (1917) aparecié hace més de 80 afi, desde entonces el entrenamiento en las técnicas cuidadosas de ma- nipulaci6n se introdujo en la preparacidn de pre- grado de los fisioterapeutas. A principios de la dé- ada de los cincuenta en el siglo pasado, un adjunto de medicina fisica, el Dr. J. Cyriax, diseii6 un siste- 'ma para evaluar y diagnosticartrastornos de las di- ferentes partes méviles del cuerpo, lo cual habi ddo durante mucho tiempo rechazado por la medicina tradicional. Segtin su método, el objetivo era con- seguir un diagndstico preciso de los trastornos de los tejidos radiotransparentes que participan en el movimiento y ensefiar este método y el trata- 12 EXPLORACION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA miento posterior alos fisioterapeutas -los profe sionales con el mayor conocimiento préctico de la anatomia aplicada y de las técnicas manuales-. Durante los aiios 1955-58, Gregory Grieve, bien conocido en Ia actualidad en el campo de la mani- pulacién, se familiariz6 con el método de explo- raciGn y tratamiento de Cyriax. Continué practi- cando mientras se formaba como profesor de fisioterapia (1961-63) y durante este tiempo cono- i6 a Geoffrey Maitland, que visitaba el St Tho- ‘mas Hospital observando los métodos elfnicos. El trabajo de Geoffrey Maitland (1986, 1991) es con- siderado como una de las contribuciones originales és importantes al método de la exploraci6n sis- temitica y al tratamiento de los trastornos neuro- ‘musculoesqueléticos mediante las téenicas de ma- nipulacién y movilzacién, Con los principios de Maitland, han surgido y flo- recido otros conceptos en los tiltimos aflos empu- jados por una serie de importantes terapeutas,co- ‘mo Butler (1991), Cyriax (1982), Edwards (1999), Ervey (1985), Janda (1994), Jul & Janda (1987), Jull & Richardson (1994), Kaltenborn (1989, 1993), Lee (1989), McConnell (1996), McKenzie (1981, 1990), Mulligan (1995), Sahrmann (2001), Travell & ‘mons (1983) y White & Sahrmann (1994), Butler y Elvey han expandido el campo de la ex- ploracién y el tratamiento del sist8ma nervioso; las técnicas de Cyriax para el diagnéstico, la ex: ploracién y el tratamiento de las articulaciones y los tejidos blandos han contribuido a mejorar el co- nocimiento de la disfuncién articular y de los tei dos blandos; Edwards ha trabajado en la explo- racién de los movimientos articulares fisiol6gicos. ¥y accesorios; Janda, Jull, Richardson, White y Sahrmann ban articulado ja reciente explosién de interés en los nuevos métodos de exploracion de la funcién muscular; Kaltenborn ha aportado méto- dos alternativos de exploracién y tratamiento ar- ticular; Lee ha desarrollado atin més la exploracién de la pelvis; McConnell destaca entre los pocos ‘erapeutas manuales que se han tomado un interés special por las aticulaciones periféricas yen con- creto,ha proporcionado una sistemstica para la ex ploracion de la articulacién femororrotuliana; McKenzie ha aportado un método de exploracién dc los diferentes segmentos de la columna, desta- cando su enfoque terapéutico de liberacién 0 no contacto hands-off; Mulligan ha adoptado el con- cepto de movimientos accesorios y los ha combi- nado con los movimientos fisiol6gicos en su con- cepto de movilizacion con movimiento: y Travell y ‘Simons han documentado el diagndstico y el tra- tamiento de los puntos gatillo, Estos no son més que algunos de los terapeutas que estan expandiendo y desarrollando la exploracién y la evaluacién de articulaciones, musculos y tejido nervioso. Para todos aquellos interesados en el tratamiento de la dlisfuncion neuromusculoesquelética, estos son tiem- pos apasionantes, ya que se contindan desarro- ando los métodos de exploracién y tratamiento ast como las investigaciones que los apoyan, 1Los diversos conceptos y filosofias mencionados yahan sido perfectamente deseritos en un gran ni- mero de textos alos que remitimos al lector que,se- riamente, desee aprender mis acerca de las terapias manuales. El objetivo de este texto es agrupar los elementos més importantes de cada uno de estos ‘onceptos en un tinico libro de texto. Los objetivos de este texto son eapacitar al lec- tor para: ‘+ Identificar las posibles causas de la disfuncién ‘neuromusculoesquelética en cada una de las regiones tratadas en el texto, * Realizar una exploracin completa subjetiva para cada rea neuromusculoesquelética con el fin de: ~ Identificar, describiry registrar totalmente las zonas dolorosas/sintomaticas = Comprender el comportamiento y las relaciones de los sintomas y sus implicaciones ~ Familiarizarse y comprender las implicaciones que se derivan de las respuestas alas preguntas especiales relativas a cada rea ~ Realizar una investigacién completa de la historia de la enfermedad actual del paciente y.de sus antecedentes personales ~ Evaluar la exploracién subjetiva y planificar tuna exploracién fisica basada en los, hallazgos subjetivos * Realizar una exploracion fisica completa y ade- ‘cada para cada localizacién neuromusculoes: quelética, que incluya lo siguiente: = observacién ~ pruebas articulares ~ pruebas musculares = pruebas neurolégicas = pruebas especiales = pruebas funcionales ~ palpacién y movimientos accesorios y comprenider las implicaciones de los resultados tanto negativos como positives de las pruebas.+ Evaluar las pruebas fsica en vista de los hallazgos subjetivos y planificar un programa de trata- miento. Aleescribir este libro, los autores han asumido que el lector posee un conocimiento detallado de la ana tomia, biomecdnica y fisiologia en sus aspectos mas relevantes, asf como un conocimiento de las patolo: sias que contribuyen a la disfuncién neuromusct Toesquelética. También se asume que los lectores hhan adquirido las habilidades fundamentales de la exploracisn: por ejemplo, deben estar familiari- zados con la medicién del movimiento articular y de la fuerza muscular. Se introduce al lector en el concepto de la ex- ploracién subjetiva y la exploracin fisca en los Capi- tulos 2 y 3.En cada uno de los capitulos posterio- esse trata una determinzada localizacion por separado y en detalle, comenzando con la articulacién tem poromandibular y siguiendo con la parte superior de Ia columna cervieal, a columna cervical en ge- neral, la columna dorsal, el hombro, el cod, la ‘muiieca y la manoy a continuacién, la columna lum bar, la pelvis, la cadera, la rodila, el tobillo y el pie. Noes de esperar que este libro s¢ lea en una senta- ‘da, sino mas bien que se uilice como un manual de trabajo, que el lector profundice en los diferentes ca- pftulos segin sea necesario. Sin embargo, anima- mos al lector y le aconsejamos que lea detallada- INTRODUCCION. 3 mente los Capitulos 2y 3, os cuales explican com pletamente el concepto de exploraci6n fisica y sub- jetiva, antes de intentar leer otros capitulos. Cuando se aprenden nuevas habilidades de ex- ploracién, se recomienda que el lector trabaje de forma sistemitica cada capitulo relevante, escri- 10s todos ellos con el mismo formato pero con re- ferencias especificas a los detalles de la region {que se estd tratando. Las ilustraciones son muy iti les para ayudar al lector a visualizar las técnicas des critas. Los autores recomiendan que los estudian tesy los terapeutas utiicen este texto.en combinacion con otros comporientes de un programa de pre rado o de posgrado, Durante la parte subjetiva de la exploracién,es deseable recordar un aforismo relative a la co- municacién y citado por Maitland (1986): Sé que ti crees que entiendes lo que piensas que digo, pero yo no estoy seguro de que we hayas dado cuenta de que lo que has ofdo no es lo que yo qui \se decir Este es un mensaje importante para todos los que son y los que van a ser terapeutas. Adem, es pru: dente recordar el papel que los pacientes tienen en Ia exploracién y en el proceso de razonamiento cli- nico, y que en realidad son ellos los mejores pro- fesores. BIBLIOGRAFIA Butler DS 1961 Mobitsation of he nervous system, ‘Churchill Livingstone, Melbourne CGyriax] 1982 Textook of orthopaedic medicine — diagnosis ‘tao is ean Biliere Tindal, Londo Edwards BC of combined movements: their tein the examination ead trenment of mechanical ‘ertebral coun diserders, 2nd eds. Battersorth Heinemann, Oxford Eivey RL 1985 Brachial plexus tension tests and the pathoanatomical engin of em pain in laegow EF Twomey LT, Scull R Kleynhans A M, ldcenk RM (eds) Aspects of manipulative therapy, 2 xn. Chr ingstone,Mebourne, chp 116 Janda V1994 Muscles and motor contol in cervicogenic ‘isorders: assesment and management InvGrant Red) Physical therapy ofthe cervical ad thoraie spine, 2d ‘ea. Churchll Lingstone, Edinburgh, ch 0) p 195 JullG A, Janda V 1987 Muscles and metor conte in iow tack pain assessment and management In: Twomey LT Taylor] (ede) Physical therapy of the lor back. Churchill Livingstone, Edinburgh, ch 1p 253 InllG A, Richardson C A 1994 Rehabilitation of active ‘abilization ofthe mbar spine. i: Twomey “TavlorJR (eds) Physical therapy ofthe low back 2nd ed, Church Livingstone, Edinourgh, ch, p23 Kclienbo FM 1989 Manual mobikiston othe extremity Joints examination, sth en Ola Novis Bokhande, So alten F M1993 The spine: base evaluation ad ‘mobaization techniques 2nd edn, Ont Notlis Bokhandel Oslo Lee 1980 The Edinburgh McConnell] 1986 Management of patel ‘Mama Therapy 1) 00-60 MeKenzie RA 1561 The lumber spine mechanical digness ‘and therapy. Spinal Publications, New Zealand MeKenzte RA 10 The cervical and Therace spine ‘echanial diagnosis and therapy Spinal Publcalions, New Zealand “Maitind G D 1986 Vertebral manipulation, Sth edn Butterworths, London Maitland G D 191 Peripheral manipulation 3rd ed, Butterworths London “Mennell] 81917 Physica treatment by movement, ‘manipulation and massage. Churchill London civic pede. Chorchll Lisingstone, femoral problems.CCONTENIOO DEL CAPITULO Introduccion 5 Le exploracién subjetiva paso a paso & Mapa corporal & Comporamiento de os sitomas 15 Cuestones especiales 19 Entormecad actual &A) 21 Antecedentes personales (AP) 21 ‘Antecadontes sociales y taares (AS, AF) 21 Pranificcion de a exporacion fica 21 Apénaice ‘Apsndice 2: Presentacionescinicas simuladas 90 Elemplos de casos 23 Exploracién subjetiva INTRODUCCION Este capitulo y el Capitulo 3 se ocupan de los principios generales y los procedimientos de ex- Ploracién del sistema neuromuscular. En este ca- pitulo abordaremos la exploracion subjetiva, du. Fante la cual se recoje informacion acerca de! paciente y de su historia clinica, mientras que el Ca- pitulo 3 cubre la exploracién fisica u objetiva. Se puede adaptar este sistema de exploraci6n para sa- fisfacer todos los requisitos de exploracisn en pa cientes con problemas neuromusculoesqueléticos ten diferentes ambitos clinicos, por ejemplo, se pue- ‘de utilizar en salas de ortopedia y reumatologia,en simnasios, cuando se traten problemas posturales de nifios y adolescentes, asf como en consultas ambulatorias Es muy dificil determinar la patologia exacta de las enfermedades neuromusculoesqueléticas, ya ‘que para muchas de ellas no hay pruebas diagnds- theas disponibles lo suficientemente discriminato- rias,En la columna lumbar, por ejemplo,un paciente {Que presenta un conjunto de signos y sintomas que indican irritacién de una raiz nerviosa puede te. ner seis posibles diagndsticos, de los cuales se confirmaré uno mediante intervencién quirdrgi- ca: a la inversa, un paciente con un diagnéstico ‘onfirmado en la intervencién quirsrgica puede ha- ber tenido uno de varios conjuntos de signos y sintomas (Macnab 1971)-Esta dficultad lev6 a Mai tland (1986) a desarrollar el concepto de «muro de ladrillo permeable, que implica un modelo de razonamiento de dos compartimientos (Fig. 1) Este concepto reconoce la separaci6n entre la presentacion clinica y el conocimiento tedrico Que podria apuntalar un diagndstico. El muro es 5AZONAMENTO Que FUNDAMENTA | CAPREGUNTA AREAL ZA Elicina ero: date do un etenogivo desert un | Sire ioc rece a ng | LASORACION DE LAPREGUNTA, ‘¥ lero 9 produce card la pregunta retzad no expres de {orma cao ac tapes nesta caber | creer means os ‘Los eros on esta fate puaen cour poe 1. Seu) unl palabra SSDERACION DELARESPUESTA | - @ Debio a uno pace ene su prelasdeas acerca. sre Dnt erate noe ooo mobos ent coneatcon aa prepara suse oot ‘eompla epics I | = Ep ee EXPLORAGION SUBLETIVA 7 EXPRESION DE LA RESPUESTA Targlomar en plats na des rca con a Soa Ear Se le fare (Of Y EWTENDER Las PALABRAS UTLIZADKS POR EL PACEITEEN SURESPUESTA ror # U ‘ge pct puecn ua pedis desrpves cu son ifiloa de ertenda, toore todo cuando se Gate te eset Srlorescsrafn bl oro consists on asane a Soecan ‘ez rogurr fara seguro del aga INTERPRETACION DE LA RESPUESTA - & Paces La mepsuelon puede se eee ge ‘espunta robe acs shone AELACIONAR LA RESPUESTA CON LAPREGUNTA - & | Sdemetansenan tna pee sige Se tiaaaee reas tere rose Sgecetenernenesingn tees. Rice cin deomasee esearch, "igura 22 Emores en a comunicacén verbal, Reproduci con autorzacién de Matand, 1086)18 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA Fisiotégiea Locateacon Inicio Duracen Elicloola Sincrome Guat Patron Cognitive Conductuat ‘Signiicago de dolor Vision de uno mismo Capacidad y estategias e atrontamionto “atamionto prev Aettodesy crencias Factores que intuyen ore dolor CComportam ‘al'gor ‘suena Sensitva Intonsicad CComuneacion Interccisn interpereonal Aethidad Yoiea Mecicamentos Interencionee Atective Eetado de drimo Depresin Blenester at —— Soctocutural-etnocultural Familia vida social Trabajo yresponsabidades (cio y tempo Hors Factores ambiontales Aetitudes y erconc Invuencie sociales antes onto Figura 23 Las cimensiones del dolor. (Repreducido con autorzaciin de McGuire DB, The mutpie dimensions of cancer pain a framework fr assessment anc management. En: McGuire D 6, Yarbro CH, Ferrell BP (eds) Career pain ‘ranagement, 2nd edh 1995. Jones and Barett Puaenes, Sud Para que sirvan de referencia clara se marean con asteriscos (*) los hallazgos mas importantes de la exploracién subjetiva,serén usados en las sesio- nies de tratamiento subsiguientes para evaluar los efectos del tratamiento El objetivo de la exploracion subjetivaes obtener Ia informacion suficente sobre los sintomas del pa- ciente de forma que sea posible planificar una ex- ploracin fsicaeficar, efectiva y segura. En el Cun- 61021 aparece un resumen dela exploraicnsubjtiva, LA EXPLORACION SUBJETIVA PASO A PASO ‘Mapa corporal El mapa corporal (Fig. 2.4) ¢s una forma répida y cficaz de recoger informacion sobre la localizacion. yel tipo de sintomas que experimenta el pacien- 1e,y su realizacién es normalmente el primer pa- sO en la exploracién subjetiva del paciente, Son varios los elementos que se recogen de la forma que se detalla a continuacién, bury, MA. wor Jopub.com.) Cuadro 2.1 Resumen dela exploracin subjatva Jes de explosion Infomacin obtenia CComperaniets del sktrran Fores agra, cts ‘ian ce aac, ‘cuvstores especies ‘stops recone Tnpare me ne Camence ‘tse pevos eco de Winds hose y tants” prtecederes personsEXPLORACION SUBJETIVA 9 Figura 24 Mapa corpora. Reproducido con autrizacion de Grave, 1991, Localizacién de los sintomas actuales Se puede seftalar la localizaci6n exacta de los sin tomas.Se debe realizar una diferenciacin clara en- tre zonas de dolor, parestesia, rigidez o debilidad de forma que ayude a establecer los diferentes sintomas y sus interrelaciones (véanse Figs 2.13 y 2.14 en el apéndice de este capftulo).. La localizaci6n de los sintomas no siempre iden- tifca la estructura afectada, ya que los sintomas pue- den sentirse en otra zona pero estar originados en tuna zona alejada; por ejemplo, el dolor sentido eel codo puede tener un origen local o puede ser debido a una patologfa en la columna cervical. Sehhabla de dolor referido cuando la manifestacién de los sintomas esté alejada del tefido patol6gico, CCuanto més central es la lesién, mas extensa es la posible zona de dolor referido: por ejemplo, las arti- culacionesinterapofisarias en la columna lumbar pue- den causar sintomas referidos en el pie (Mooney y Robertson 1976), la articulacién de la cadera en ‘muchas ocasiones causa dolores referidos en loca- Tizaciones tan alejadas como la rodilla,y las articu- Inciones del pie tienden a producir sintomas lo- cales alrededor de la articulacién. ‘Se han sugerido dos explicaciones respecto al fe- ‘némeno del dolor referido (Taylor y cols. 1984). La primera es que los axones de los nervios sensiti- vos periféricos que inervan diferentes estructuras tengan el mismo cuerpo neuronal en el ganglio de Ia ratz dorsal (Fig. 2.5). La segunda explicacion es que varios nervios sensitives periféricos conver-10 EXPLORAGION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA \jan en una misma célula en el asta posterior de la ‘meédula espinal (Fig 2.6). El terapeuia tiene que ser consciente de que los sintomas pueden referirse de testa forma de la columna a ls periferia; dela peri feria a mas periférico o més central; de una visce- raa la columna;o de la columna a una viscera, En la Figura 2.7 se muestran las zonas de sinto: mas referidos desde una viscera (Lindsay y cols. 1991), Ademds el tero es capaz de referr sintomas a las regiones D10-L2 y S2-S5 (van Cranenburgh 1989). En la Figura 2.8 se explica el mecanismo por clcual las neuronas aferentes viscerales convergen cen la médula espinal en las mismas células del asta posterior que las neuronas eferentes somaticas. El paciente «proyecta» el dolor desde la viscera a la ona inervada por las correspondientes fibras afe- rentes somiticas. Normalmente cuando se reficren sintomas a una viscera su origen esté en la colum- na vertebral mis que en la periferia (Maitland 1991) [Los s{ntomas referidos desde una viscera pueden, cen algunas ocasiones,distinguirse de los que se ori- {ginan en el sistema neuromusculoesquelético, ya {ue los sintomas no se ven agravados por la acti- vidad o mitigados por el descanso. El terapeuta debe discernir cual es el peor sintoma (si hay mas de una zona afectada). Esto puede ayudar a focalizar Ia exploracién en la Zona més importante y a establecer prioridades de tratamiento. ‘Ademés, se le pregunta al paciente sobre la 20- na de donde siente que proceden los problemas: ssi tuviera que poner un dedo en el punto del Cua nervosa en la méduda cepinal que siente que viene, ;d6nde lo pondria?». Cuan- {do el paciente es capaz de localizar ese punto, pue- dde ayudar en la localizacién del origen de los sin- tomas. Se debe tener cuidado, sin embargo, ya que podria ser simplemente una zona de dolor referido. Zonas relacionadas con la regién explorada Se deben examinar todas las dems zonas relacio- nnadas con la regiGn explorada. Las zonas no afec- tadas se marcan con una sefial (Y) en el mapa cor- poral. El paciente puede que describa sélo el peor Sintoma, sin pensar que ¢s importante mencionar tuna zona de ligero malestar ~que podria ser muy relevante para entender el trastorno del paciente- Es importante determinar si existe dolor origidez.0 ‘cualquier otro sintoma en lazona de Ia columna. Los segmentos dorsal y cervical pueden, por ejemplo, dar lugar a dolores referidos en el miembro supe- rior; y las articulaciones lumbar y sacroiliaca pue- den dar lugar a sintomas referidos en el miembro inferior. ‘Con mucha frecuencia, los pacientes pueden pre~ sentarsignos y sintomas cisicos de un trastorno riférico, como epicondilts, pero en la exploracion se encuentra que los sintomas proceden de la co- Jumna, lo cual se confirma cuando los sintomas se agravan 0 se mitigan en la palpacién on otras prue- bas diagnésticas de Ia columna. ‘Un paciente puede mostrar signos conductuales de enfermedad, también llamados signos no orgén: = =) eax N \ Figura 25 Mecanismo dl dolor fede, Nenios senstivos prfériccs que neranestructrascfeentes tienen ef mismo ‘Sooo neuronal (lemaco con autorzacion de Wels y cols, 124)EXPLORAGION SUBJETIVA. 11 tee %) = Se ee Flgura 2.8 Mecanismo dl dole referido,Alguos neviossenstvos peritricos convergen en una misma cia en e asta Posterior de a mua espinal. (Tomaco con autazacion de Wels cole 1964), Corazon 1-03) ‘Aorta ascendente . 02-09). Fironss Vesicular Picreas @10"Ly (07-03 (07 - Dy - 10-01) apendce __ vi wi-01g oo vette 10-1 Préstata : Gato 2-34) Se Ovation @) oy Gar Ly — @t0-o1 vegra @) Flgwa 2.7 Zonas de dolor referdo desde una viscera. (Tomado on autorizacén de Lindsay y cls. 1991)12. EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA 38. | w Figura 28 Mecanismo de dolor referido desde una viscera, Fiemad con permieo d= indsay y cols 1991.) Visoera hueca cos ¢$ la manera de informar de sus sintomas dolo- tosos y de asignarlos al mapa corporal. El dolor puede estar extendido o seguir una distribucién no Enatémica. Fl diagrama puede ser muy denso y ex- ‘cesivamente detallado y puede extenderse més alld el contomo del cuerpo. En el Recuadro 21 se re ‘cogen de forma general las caracteistieas de una con- ucta de enfermedad. En la valoraciOn del paciente fon una conducta de enfermedad hay que sercui- ‘Gadoso y tener en cuenta las siguientes precauciones (Waddell 1988): ‘+ Lossintomas conductuales aslados no sigifiean nada; s6lo son relevantes cuando hallamos un conjunto de ellos La conducta de enfermedad no explica la causa del dolor del paciente,ni tampoco implica que el ppaciente no tenga un dolor «realy Da conducta de enfermedad no signifiea que no cxista una enfermedad fisica La conducta de enfermedad no esen si misma un diagnéstico La conducta de enfermedad no significa que €l paciente esté engafiando o fingiendo estar enfermo La conducte de enfermedad es clinicamente relevante cuando es desproporcionada con el problema fisico, por ejemplo, cuando el pa- Fjente actia como si tuviera una patologfa seria fin que dicha patologia esté presente, Obvia- mente, s6lo se puede establecer la gravedad de este comportamiento si se conoce la naturale- ‘Za cxacta del problema fisico; por tanto, es esen Cal una exploracién completa y euidadosa. El mecanismo de produccién del dolor puede ser categorizado en términos generales como nocicep- Recuadro 2.1. Condu 1 Block 1982, Waddel 1898) Recuadro 2.2 Caractrsticas dos mecariamos del Sor toot 1284, Fields 1995 y Giford 1896) 7 Dibuar et aior + Activa y escripcion det dolor + Desetipciones no anatéicas 0 conductusies ‘los stores ‘Signos no orricos 0 conductuales oeyctas de dolor manifests o Detensa:igidee anormal, movies iterumpigo 0 gid mistvas ge mucve desde wna poscion ata beste: psicin eotatica en acu un miemro {otamente extencido suet y martiene una ‘Sstibucion aromela de! peso Frecon: cualquier contacto entre la mano Yin spalda, pe} loca, Wola © agar la zona olorose ‘Muncas:expresion facil obvla de dolor que pude Werane tuncide, ojos enveablaos,Iabios Spretagce,comisuras de la boca revaidas 9 dentes spretados «+ Suspie:exialcion exagerada de ar, normalmente Sereda de una elevacion de homibros seguids Ge un descenso de os mismo + Utizacion e ayudas para cominar + Tiempo de inactvidad {Ayuda en ls cudaos personales [ baer noeapivo once aerated 2 RSE. ga eran See remem Seat ses y antares | Receereese E Dolor neurogénico pertérco Datbucion anatémica fzegmento maduiar 0 nevio paiflsicopar eranen) «ete cor aguzo, dolor punzant,o como una descarga elcctica « REGHR® Ss ssfesa, paresteia, puede ser una mezcla ‘ees. + Boro por tami, compen o papas « FEaSe'Sebindad muscular y cambios et sstra fatonome asceladas «= SikgMespuesta los analgesics ames y ‘ptinnatoros « Eeigapossta tratamiento pasho varia Sensibiizacion central * Distibucin extonsa, no anatéica Fiperigesia dodiia Beoctta no conottente a estinules y procbas EPS parece cpancor por smismo> ‘fatamiento farmacaiogico mneteaz 1 Respuesta ausenfe o impredactle a ratamientoe pashosID/g ©.seurogénico periférico y de sensibilizaciGn cen- al En el Recuadro 22 se recogen las caracteris fe cada uno de los mecanismos, sdad del dolor Elterapeuta puede preguntar al paciente: «; Cémo ribiria su dolor?», La calidad del dolor puede portar una pista acerca de la estructura anatomi- 2 (Cuadro 2.2), aunque en ocasiones esto puede naducir a error (Dalton y Jull 1989, Austen 1991). El adjetivo que el paciente utiliza para describir su do- for puede ser de naturaleza emocional, tal como des- garrador, miserable o terrorifico. Esto sugiere que puede haber un componente conductual importante emel problema del paciente. Cusco 2:2 Tipologia dl dolor causaco por cterentes estructura (ils y cals, 1960, Mages 1988) Bator Evens aida te, bide wlolxgo de innevio Neve werectee Prods, srdo yal cad Hee Dina, melestoy ma oatzad,coneevancia Aeuscn rewrote fora ‘ocular Dok srt, mal ola reltido was zoras_ Minoo EXPLORACION SUBIETIVA 13, Intensidad del dolor La intensidad del dolor se puede medir mediante elempleo de una escala descriptiva numérica 0 ana 16 ca visual (Hinnant 1994). Se muestran en la igura 2.9. Para utilizar las escalas descriptiva y nu ‘mérica, se pide al paciente que indique la descrip- cidn 0 el nimero que describe mejor la intensidad de su dolor. Para la escala anal6gica visual, se pi- de al paciente que marqye sobre una linea de 10¢m el punto que representa mejor la intensidad de su dolor, donde 0 indica «sin dolor» y el 10el peor do: Jorimaginable: La distancia de la marca desde el ex ‘remo izquierdo de la linea se mide en milimetros, Ye obtiene un valor numérico, el cual puede que dar registrado. La Intensidad del dolor en la ac- tualidad, que es parte del Cuestionario sobre el Do- lor de McGill (Melzack y Wall 1996,) mide la intensidad del dolor pidiéndole al paciente que eli- jaa palabra que aparece debajo que mejor des. cribe Ia intensidad de su dolor en la actualidad, en Su peor y mejor momento: 1 Leve 2 Molesto, ineémodo 3 Angustioso 4 Horrible 5 Atroz, insoportable E+ +++ —_} A Sin dolor Date Street e cn Dolor tonto Dolermuy neo lpr dlr poste an ee © sndoer per dolor magnable Figura 22 Escalas de intonsidad det cole. A Escala deccriptva simple de la intense del dolor. B Escala numérice del 1 al 20.6 e intense del dolor Escala analégica visual (Tomado ce inant DW 1994 Peyehologicl En: Toison C D (ed) Handbook of pain management, 2% od © Wilame & Wiking} uation and testing.114 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA Para comparacin.c paciente debe indicar tam bien Ia puntuacion que otarza a su peor dolor de muelas de cabeza y de estémago. Al paciente 3610 fe le muestran los descriptors, para asegurarse de “que no elige un valor numérico para definir su do Tor Los ntimeros son tinieamente para que que- den registrados Es importante darse cuenta de que las diversas «scalas de doler no son intereambiahlesAlgien que marque su dolor a 8O mm en Ia escala analdpica ‘sual no necesariamente tiene que otorgar un va- lore Ssobre 10 en una escala numérica, oun 4 en fa imtensidad del doloren la actoalidad, Una pun- tuacién sélo se puede comparar con otra en la ‘misma escala. -apuntacion de la intensidad del do- lor puede repetire varias veces en el mismo dia 0 durante un periodo de tyatamiento, constituyendo asfun diario del dolor. Este se puede ulizar para élaborar un perfil de dolor a partir del cval se pue- da uzgar el eomportamiente del dolor ola etect- ‘dad de un tratamiento Esto esti paricularmente enlos pacientes que padecen dolor erico,para de- terminar lospatrones de dolor ylosfactores desen- cadenantes Profundidad del dolor El terapeuta puede preguntar: «;El dolor es pro- fundo, o superficial». La profundidad del dolor pue- de indicar en parte Ia estructura afectada, pero all igual que ocurre con la calidad, esto puede indu- cira error (Austen 1991).Se piensa que los muiscu- ls producen dolor profundo (Mense 1993), mien- tras que las articulaciones tienden a referir el dolor la superficie (Mooney y Robertson 1976). Sensibilidad anémala Laszonas de sensbildad anémala edibujan en los ‘mapas corporalese incluyen parestesas(sensitil- dad anormal) anestesa (pérdida completa de sen- Siilidad), hipoestesia (sensbilidad al tacto redu- cida),hiperestesia (percepci6ntéctlexacerbada), alodinia (dolor provoeado por un estimulo que en condiciones normales es inacuo), analgesia (ausen- cia de apreciacién de dolor), hipoalgesia (dismi- nnucién de apreciacin de dolor) hiperalgesta (sen- sibilidad aumentada al dolor). Las parestesias incuyen sensaciones de cosqulleo,hormigueo,hin- chazOn de un miembro,tirantez alrededor de una parte del cuerpo o agua goteando sobre la piel. Los cambios sensitivos que se han enumera- do pueden generarse en cualquier punto del re- corrido de los nervios periféricos y pares cranea. Tes, incluyendo las raices nerviosas. Una causa fre- cuente es la isquemia del nervio,cuando parte del plexo braquial es comprimido por una costilla ce vical, 0 cuando una compresién del nervio me- diano causa el sindrome del tunel carpiano. Un buen conocimiento de la distribucién cuténea de las raices nerviosas (dermatomas),de los plexos braquial y lumbosacro y de los nervios periféricos permite al terapeuta distinguir la pérdida sensiti- vva que se produce por lesién de'una raiz nervio- sa de la que resulta de lesién de un nervio peri- férico. La distribucidn cuténea de los nervios ylos dermatomas se muestran en el Capitulo 3 (Figs 3-18 3-21), Los sintomas neurogénicos también pueden te- ner su origen en el sistema nervioso central. Una Iesi6n o un infarto en la médula espinal puede provoear una gran variedad de cambios sensiti- ‘os y el dolor a largo plazo puede sensibilizar 0 modificar estructuras como el asta posterior. Las. ccaracteristicas de los sintomas neurogénicos cen- twales son una distribucién muy extendida sin una légica anatmica, cambios sin raz6n aparente, fal ta de consistencia en las respuestas a la estimu- laci6n yal tratamiento pasivo y resistencia al tra tamiento farmacolégico. ‘Sintomas constantes 0 intermitentes La palabra «constante» se ui nir sintomas que se sienten de manera continuada durante 24 horas al dia; cualquier alivio de los sin- tomas, incluso aunque s6lo sea por algunos minu- tos, significarfa que los sintomas son intermiten- tes. La frecuencia de los sintomas intermitentes es importante, ya que puede haber grandes variacio- nes, desde que se padezcan slo una vez al mes has- ta que se presenten cada hora. En esta fase es muy Gti establecer los detalles especificos, de ma- nera que la progresién quede establecida de forma clara en las sesiones posteriores de tratamiento. El dolor constante cuya intensidad no varfa es ca- racteristico de Ios procesos malignos El dolor cons- tante cuya intensidad varfa sugiere procesos infla- -matorios 0 infecciosos, o puede aparecer después durante los 20 primeros dfas de un traumatismo (McKenzie 1981) por irritacién quimica. El dolor intermitente es sugerente de un trastorno mecéini- ‘co, de manera que las fuerzas suficientes para es- timular ls terminaciones nerviosas libres est pro- ‘duciendo dolor que cesara cuando las fuerzas se celiminen (McKenzie 1981). aqut para defi-