SEKOLAH KEBANGSAAN PELABUHAN KLANG

JALAN SEKOLAH, 42000 PELABUHAN KLANG

SELANGOR DARUL EHSAN
TEL : 0331686848 FAKS : 0331686848
EMAIL : skpk_bba0003@yahoo.com.my
http://www.geocities.com/skpk_bba0003

‘1 MALAYSIA : RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN’

Ruj. Kami : SKPK/BBA0003/
Tarikh :

Ibu papa / penjaga

.................................................................
.................................................................

Tuan / Puan,

SURAT KEBENARAN

Merujuk kepada perkara di atas, dimaklumkan bahawa * anak / anak jagaan

tuan/puan bernama DANIAL IQBAL BIN MOHD MARJAN dari kelas ............... telah
dipilih untuk menyertai KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG DAERAH KLANG
anjuran PPD KLANG bertempat di PADANG SULTAN SULAIMAN pada 3 MAC hingga
5 MAC 2015

2. Pihak urusetia akan berusaha sedaya upaya untuk menjaga keselamatan

pelajar-pelajar dan memastikan segala peraturan dipatuhi oleh anak / anak jagaan
tuan/puan sepanjang kegiatan ini diadakan demi mengelakkan perkara-perkara yang
tidak diingini daripada berlaku. Jika ada sebarang pertanyaan, sila hubungi guru yang
bertugas iaitu MUHAMMAD SAIFULLAH SALLEH no. telefon 017-3787478

3. Sila kembalikan jawapan ( Surat Kebenaran ) yang dilampirkan bersama surat

ini.

Sekian, terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah,

................................................
 BORANG JAWAPAN
Guru Besar
SK Pelabuhan Klang
Jalan Sekolah, 42000 Pelabuhan Klang
Selangor Darul Ehsan.
Tel : 03-31686848

Tuan,

SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Adalah saya : ......................................................................................................

No. KP : ...................................................... Ibu / bapa / penjaga murid
bernama .....................................................................................................................
yang belajar di sekolah ini di kelas : ...................................... dengan ini memberi
kebenaran kepada * anak / anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti /
program KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG DAERAH KLANG
bertempat di : PADANG SULTAN SULAIMAN, KLANG
pada 3 MAC hingga 5 MAC 2015

Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan

yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan
membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang /
mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan
program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian atau sebarang
kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi
apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga Disahkan oleh

....................................................... ......................................................
Nama : .......................................................... (Guru Besar)
..........................................................
Tarikh : ..........................................
No. Tel : .........................................

Nota : Sila sertakan ubat peribadi jika perlu.