mandir FORMULIR PENGAJUAN KLAIM REIMBURSEMENT health (Perorangan) Tr Formalin wai del dengan Jeo dam angio. 2. Malarplran barks Kai; outa! pembayaran yang Aa dan bets pending Msi ‘3, bata sion pengajuan Klum nar sesuai dengan eettas sin 4, Berkas kia nars cst enpkap dengan anggal peramatan don jumlah biaya Kak, 5, Formuli dtandatangani dan disarahkan ke Kantor Pelsyonon PT Asan va fHeath Indonesia 6. FPK in sehalius beak eb nds ters Kien a sree von not vam en Nomor arty Mandi tea mm These ] [hoist penn ste 5/1729 20 08 ror Jens ili Clrewat satan C)persatinan normat Dkacamate cos Qirewat inap F)rersatinan peayait — Cd implant Dover Dtearng aid 101, Dhiice smartptus rotesa 9 Ast gerak ame Asana Klan bi a0 Keterangan/ Kroralogis (dis be Wl R Jalon, Renan dan Obat) Ketemuan -ketentuan yang poly di perhatan oh pengau isin 1 Kadslorea dni 3 bun lak tanggal kaitans Playa di besikion 2 Beras tidak lenpag , tak akan di poses bayar Berka Longkap, SLX pembayaran 14 (Empat Beas) hat Kerja untuk wilbyahjobodetaek. dan 20 (Ove Push ) ha kero ‘inte nr Dabodetabek 4 Pemoayaran Kiam hanya ke momar rekening karyaian /nomoeeeening iin yang dtetaplan cleh perucahPerincubth hart) a tate eere eee Munn erect [ora a Psa ei 2 [tse son paben began faces ma Ro 250.000 E t ees i i eon ess Serene Faas saat pana ees aon SP con pean in M ltpstenhaen sper aan sil ale mer en pts yao tn nope rt anton earn na ari, ran sv ny ga ser ust oa Setabl, Geoung Stab 2, Saute SOS ~ 508, 1. HR Rasan Sika 62 kata 12920, Tl: (21) 526080 Pax: (02) 8250708,