ELEMENTOS DE ANATOMIA PATOLOGICA GENERAL Dr. Israel Borrajero Martinez Dr. José E. Fernandez—Britto Rodriguez Dr. José E. Rivero Arocha Dr. Jestis Cabrera Arregoitic Dr. Agustin Paramio Ruibal Dra. Carmen Garrido Mayor Dr. Osiris Cubero Menéndez Dr. Néstor Acosta Tieles Dra. Maria Luisa Fernandez Pérez—Teran Dr. Bienvenido Gra OramasINDICE Presentactén «++ Capitulo 1... LA PATOLOGTA RAMAS FUNQAMENTALES DE LA PATOLOGIA LA ANATOMIA PATOLOGICA ...... +405 IMPORTANCIA DE LA ANATOMIA PATOLOGICA Capftulo 2 .. LA ENFERMEDAD CONCEPTO DE SALUD-ENFERMEDAD . ENFERMEDAD NATURAL . . ENFERNEDADES DE ORIGEN GENETICO. ENFERMEDADES ‘CONGENITAS ENFERMEDADE CAUSAS Y MECANISMOS DE EI Agentes ffsicos - Agentes quimicos - Agentes biolégicos --- ‘Trastornos inmunolégicos « ‘Trastornos circulatorios « Factores psicdgenos y sociceconémicos «- Situaciones carenciales Senectud e iatrogenia ENFERNEDADAD EXPERIMENTAL ENFERMEDAD DE CAUSA DESCONOCIDA . 318 32 33 34 39 35 36 v7 37Capitulo 3 METODOS DE LA ANATOMIA PATOLOGICA LA BIOPSIA a INDICACIONES Y OBJETIVOS DE LA BIOPSIA. SU IMPORTANCIA EN LA MEDICINA .. eee TIPOS DE BIOPSIA. VALOR DIAGNOSTIC DE LA BIOPSIA ... os Contraindicaciones de 1a biopsia incisio~ nal. a LA CITOLOGIA EXFOLIATIVA. SU IMPORTANCIA Y VALOR DIAGNOSTICO . LA NECROPSIA. TIPOS OBJETIVOS DE LA NECROPSIA ... IMPORTANCIA DE LA NECROPSIA EN LA MEDICINA . LOS METODOS EXPERIMENTALES EN LA ANATOMIA PATOLOGICA 22.2 +eceeserees sees pie EL LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA. ESTRUC- TURA,Y FUNCIONES .. LA TECNICA HISTOPATOLOGICA Y CITOLOGICA Capftulo 4 DANO CELULAR Y NUERTE INTRODUCCIGN .. NIVELES DE ORGANIZACION BIOLOGICA LA ADBPTACION CELULAR Y LOS CANBIOS REACTIVOS DE AS CELULAS. NATURALEZA DE ESTOS PROCESOS .....- HIPERTROFIA HIPERPLASIA . ATROFIA . PAGS. 38 38 38 39 53 53 60 60 61 62DANO CELULAR. CONCEPTO . CAUSAS Y MECANTSMOS DEL {DAO CELULAR Causas Hipoxia Agentes fisicos Agentes quimicos - Agentes biolégicos Trastornos de los mecanismos inmunitarios Alteraciones genéticas ...- Desequilibrios nutricionales Alteraciones relacionadas con el envejec: miento ... : Patogenia Hipoxia Daiio quimico Radiacién ionizante . NIVELES DE COMPLEJIDAD ESTRUCTURAL. ETAPAS DEL DARO CELULAR, ALTERACIONES AL MICROSCOPLO DE LUZ ¥ ELECTRONICO. CAMBIOS FUNCIONALES . PATOLOGIA MOLECULAR Y SUBCELULAR .. DARO CELULAR REVERSIBLE 0 DEGENERACIONES . ‘Tumefaccién celular - Vacuolizacién hidrépica . Metanorfosis grasa Patogenia .. Aspectos morfoldgicos « Otras formas de degeneracisn ce: Degeneracién hialina Degeneracion mucoide Degeneracién fibrinoide « Degeneracién mixomatosa « DARO CELULAR IRREVERSIBLE Y MUERTE CELULAR. CONCEPTO Y MECANISMOS. ALTERACIONES ESTRUCTURA- LES Y FUNCIONALES. NECROSIS CELULAR .Tipos de necrosis .. Necrosis colicuativa « Necrosis de coagulacién Necrosis caseosa ..... Necrosis enzindtica de las grasas Consecuencia del daiio celular y de la necro- Reaccién a la necrosis LA MUERTE COMO PROCESO. CAUSAS Y MECANISNOS . MUERTE TOTAL Alteraciones funcionales y estructurales en la muerte total MUERTE ENCEFALICA Alteraciones estructurales y funcionales en la muerte encefalica ... Alteraciones estructurales Alteraciones funcionales « Capitulo 5 .. LA INFLANACTON INTRODUCCION GENERAL . LOS FENOMENOS VASCULARES EN LA INFLAMACION AGUDA CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUINEO .. CAMBIOS EN LOS ELEMENTOS FORMES DE LA SANGRE . CAMBIOS EN EL PLASMA SANGUINEO. e CAMBIOS EN LA PARED VASCULAR . MECANTSMOS QUE EXPLICAN LOS CAMBIOS VASCULARES NECANISHOS DE LOS CAMBIOS EN EL FLUJO CIRCULA- MECANISMOS DE LA MIGRACION . MECANISMOS DE AUMENTO EN LA PERMEABILIDAD VASCULAR. . PAGS. 1 91 92 93 93 4 95 96 96 96 99 101 101 102 106 106 108 109 110 il 2 113 115 116 7EL EXUDADO INFLAMATORIO FORMACION DEL EXUDADO ... COMPONENTES LIQUIDOS DEL EXUDADO INFLAMATORIO EL COMPONENTE CELULAR DEL EXUDADO Las células del exudado QUIMIOTAXIS FAGOCITOS IS OREN DE APARICION DE LAS CELULAS EN EL EXUDADO FACTORES QUE MODIFICAN EL PROCESO INFLAMATORIO Factores relacionados con el agente lesivo . Factores relacionados con el huésped ... GLASIFTCACTGN Y CUADROS MORFOLOGICOS DE LA INFLA- GLASTFICACTON DE LA INFLAMACION SEGUN LA DURA- CION . i: : _ Inflamacién subaguda CLASIFICACTON DE LA INFLAMACION SEGUN EL oat TER DEL EXUDADO Seroso . Fibrinoso Supurada o purulenta Exudado hemorragico « CLASIFICACION DE LA A REACCION INFLANATORIA SEGIN EL AGENTE CAUSAL . : Reaccién a microorganisnos pidgenos . Reacciones a infecciones que se propagan Reacciones @ salnonellas Reacciones de virus y rickettsiae . Reacciones inflanatorias granulonatosas Daiio per reaceién inmunoldgica .... PAGS . uy lly 120 121 121 121 125 128 128 129 130 131 131 132 132 133 133 134 135 135 136 136 137 137 Be 138 140CLASIFICACION DE LAS REACCIONES INFLAMATORTAS SEGUN SU LOCALIZACION : Absceso « Uleeras Inflamacién menbranosa (pseu Inflamacién catarral . af Oia s SISTENAS LINFATICO Y RETLOULOENDO- TELIAL Capitulo 6 REPARACION DE LOS TEJIDOS CONCEPTO DE REPARACION. LA MORFOSTASIA LA RENOVACION FISTOLOGICA REPARACION 0 RESTITUCION . La regeneracién parenquimatosa .. Células 1abiles «... Células estables Células pernanentes- LA CICATRIZACION « Actividad celular Neoformacién vascu’ Depdsito de sustancias Maduracién Morfologia intencién" re Norfologfa de 1a unin por “segunda inten- FACTORES QUE Sera EL PROCESO DE REPARACION DE LOS TEJIDOS . Factores locales El estado de la circuiaciéa’e en ei sitio de la lesion .. ; PAGS. 141 41 143 144 144 145 147 147 147 148 149 149) 150 151 153 154 154 155 155 156 157 157 159 160 160Capftulo 7 TRASTORNOS INMUNTTARTOS CONCEPTO DE TRASTORNO INMUNITARIO. CLASIFICACION GENERAL .. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD. i CLASIFICACION DE A HIPERSENSIBILIDAD SEGUN EL TIEMPO DE APARICION. 2 CLASIFICACION DE LAS REACCIONES DE LA HIPERSEN- SIBILIDAD SEGON SU MECANISMO DE PRODUCCI is Wipersensibilidad Tipo I o anafilactica (o atépica) » Concepto +++ Mecanismo de produccion de 1a anaf: Cambios histolégicos Clasificacién de la anafilaxia: reacciones lo- cales (urticaria, fiebre del heno, asma bron- quial), reaccién generalizada - 0 citotéxica ‘Arthus « Caracteristicas histolégicas Mecanismo de produccién « Reaccién de Arthus en el hombre B. Enfermedad por inmunocomplejos circulantes (enfermedad del suero) Fundamento experimental « Enfermedad por complejo inmune en el hombre 163 163 164 164 165 165 165 165 172 175 175 175 181 181 183 183 183 184 185 185PAGS. Hipersensibilidad Tipo IV 0 celular tardfa ... 191 Concepto see... 191 Caracteristicas morfolégicas » 192 Mecanismo de las reacciones de Linaastardtals recs on.ieeees ots 3.5 193 Linfocinas 194 Efectos sistémicos de las reacciones de hi- persensibilidad tardfa ........... 197 Hipersensibilidad Tipo Vo estinulatoria 199 Concepto y mecanismos .++...sesevs ee ++ 199 ENFERMEDADES POR AUTOINMUNIDAD. CONCEPTO ...... 200 MECANISMO DE PRODUCCION DE LA AUTOINMUNIDAD .... 293 CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES .. 303 Enfermedades autoinmnes organcespecfficas ... 205 Mroiditis crénica autoinmune .... + 205 Gastritis crénica autoinmune + 206 Adrenalitis autoinmune ...... + 206 Hipoparatiroidieno primario . + 207 Diabetes. insulinodependiente sobevaee 207 Causas y patogenia de las enfermedades autoin- munes organoespecfficas ....... 207 Enfermedades autoinmunes sistémicas 0 no or- ganoespecificas ...........e ese eee 210 Lupus eritematoso sistémico (LES) 210 Mecanismo de produccién ...+....+. 210 Aspecto morfoldgico y trastomos funcionales 15 Otros procesos sistémicos (o no organoespe- efficos): artritis reumatoide (AR); esclero- dermia (esclerosis sistémica o generalizada) poliarteritis nudosa ..... 217 ESTADOS DE DEFICIENCIA INMUNOLOGICA. 219 INTRODUCCION . 219 CLASIFICACION 29Inmunodeficiencias primarias ‘Agammaglobulinenia alinfocftica Aplasia timica inmunolégicas primarias Inmunodeficiencias adquiridas . PROCESOS PROLIFERATIVOS DEL SISTEMA INMUNITARIO. .. INTRODUCCION Principales procesos proliferativos del sistema inmunitario ... Mieloma m@ltiple (mieloma de célul. ticas) --..+.+0 Mieloma solitario Plasmocitoma de tejidos blandos Leucemia de células plasmaticas .. Proliferaciones reactivas de células plasmé- tices seseeas Aspecto morfolégico ..... Otros procesos inmunoproliferativos Macroglobulinemia de Waldestrom .......++ Enfermedad por cadenas pe: REACCION DE RECHAZO DE LOS TEJIDOS . CONCEPTO ........ MECANISMOS DE LA TIPOS DE RECHAZO ....... Alteraciones morfolégicas y funcionales de la reaccién de rechazo de un tejido transplantado. Rechazo hiperagudo ...+-.++ Rechazo agudo temprano Rechazo agudo tardio Rechazo crénico tardfo .. PAGS. 219 220 222 223 224 227 229 229 229 229 230 230 230 230 231 232 232 233 234 234 234 235 235 235 236 236 236TMPORTANCIA MEDICA DE ESTE PROCESO Capitulo 8 .. ENFERMEDADES INFECCTOSAS LA INFECCION Y LA ENFERMEDAD INFECCIOSA Alteraciones funcionales y estructurales en la muerte total Clsicamente los signos de muerte, desde el punto de vista clinico, son la falta de respiracién y de actividad cardfa~ €a, asf como los signos secundarios de enfriamiento, man- chas cadavéricas y rigidez miscular. 96La ausencia de latidos cardfacos a la auscultacién con el estetéscopo, 0 la ausencia de contractibilidad del miocar- dio, demostrada por medio del electrocardiograma, si es necésario, establecen el cese de 1a circulacifn. Una ob- servacién cuidadosa, y la auscultacién sobre 1a laringe, es usualmente suficiente para determinar cuando la respi-~ racién atin persiste. En casos dudosos, el método clasico de colocar un espejo delante de 1a boca y nariz, se emplea a veces. El més mfinimo empanamiento, significa, que el paciente ain respira. Después aparecen: 1. El enfriamiento del cuerpo 0 algox montis, 2, Las manchas cadavéricas o Livon montis 3. La rigidez muscular o tigon montis 4. Los cambios oculares. ¥ finalmente, 5. La descomposicién post morton. con la muerte, los mecanisnos corporales que regulan 1a temperatura desaparecen y, gradualmente, ésta cae hasta alcanzar la del aubiente, a través de una radiacién simple del calor. Las partes més expuestas, como las manos y la cara, se enfrfan entre unos pocos minutos a cuatro horas, de acuerdo con la teuperatura ambiental, La piel més cer- cana al tronco, especialmente donde ésta cubierto por ro- pas, puede retener parte del calor de 6 a 12 horas. Los cuerpos enaciados se enfrian nds répidamente que los obe- sos. La temperatura del ambiente es de gran inportancia fen cuanto a acortar o prolongar el enfriamiento. Después de 1a muerte, 1a sangre tiende a acumularse en las partes declive, ingurgetando los bazos subcuténeos nds fi- nos, y dan origen en este lugar a manchas violaceas, las 7Banchas cadavéricas. Mediante 1a presién o cambiando de PosiciGn al cadéver, la sangre sale del area de livides Pesivanente, lo que pernite diferenciarla de las heossca- gas cutdneas. La posicién del cuerpo determina el sitis wean livider. La distribucién usual es doreal, ya que la Bo ap eat® de Jas personas, mueren acostadas sobre ‘el der~ oo, fparecen primero en el cuello y hombros y se extiendes de 20 ean eeeott® 128 partes en declive. Hacen ou aparicsen oo 2° minutos a 1 hora después de 1a muerte en loo indieee Guos pletdricos y de 1 a 4 horas en los anéuicos; es gene~ ralmente completa en unas 12 horas. la rigidez cadavérica es una manifestacién de la contrac cin parcial de 1a ausculatura esquelética, que ‘se deen Trolla después de la muerte. Tras un corto perfodo de Te- dgiacién, los misculos se endurecen y fijan las evticures ciones tan firmenente, que el intento de mover los aiectros pasivamente encuentra gran resistencia. La rigidez se ini- the de los primeros canbios detectables después de 1a muer- Seruks 1s opacidad de a cémmea, debido a que se seecbee de una delgada pelicula de crecién desecada. Con la eva- poracién de los 1fquidos, especialmente en 1a einara avon rior, el globo ocular se cont: $2 descomposicién post motten es el proceso que ataca la integridad del cadaver y produce su destruceiéa. Ee alia 8intervienen distintos factores, cuya importancia relativa resulta muchas veces diffcil de evaluar; ¥) La autélisis produeida por las enzimas liberadas por las células corpo- rales al degenerar, inician répidamente 1a destruccién de 1a estructura coloidal del protoplasma. Se observa mejor al nivel del pancreas y del est6mago, que son excepcional- mente ricos en enzinas proteolfticas. Otros Srganos paren- quimatosos pueden mostrar esta digestién autolitica en grado menor; 2) La actividad bacteriana es probablemente el factor individual n4s importante envuelto en esta de- sintegracién del organisno. Entre estas bacterias el grupo proteolitico resulta el mas efectivo, al determinar 1a pu- trefaccién. Su penetracién se produce a través del tubo digestivo. El agente principal es generaluente el cLostni- dium wetoht. Este grupo de bacterias proteoliticas es el nds efectivo en la divisién de las proteinas complejas de los tejidos, en compuestos mis simples, incluyendo final~ mente amoniaco, sulfuro de hidrégeno y otros. La fermenta- cién de los glicidos es también una parte importante del Proceso. Un sign externo comin de 1a descomposicién bacceriana, es la coloracién verdosa de 1a pared anterior del abdomen, que aparece de 24 a 48 horas después de la muerte, sobre las regiones cecal o signoidea, que resulta de la presencia en los tejidos de sulfometahemoglobina y sulfuro de hierro, producidos por 1a accién sobre un derivado de la hemoglo- bina, del dcido sulffdrico, formado en el intestino grue- A estas manchas verdosas, siguen otras rodificaciones, de- bidas a la misma putrefaccién, cono el enfisena de los tejidos (gas en el interior de los tejidos), formacién de flictenas (grandes vesfculas o ampollas), etc. MUERTE ENCEFALICA En la actualidad se dispone de amplias posibilidades de influir en el final de la vida del paciente, es decir, en su muerte, gracias a los métodos de reanimacién y a los 99dens procedimientos que se han desarrollado durante los Gltimos aiios. En casos especiales, tales como traumas craneoencefflicos, henorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, lesién hi- péxica cerebral grave, inflamaciones encefalicas, etc., los nétodos de reaninacién moderna (masaje cardiaco, res piracién artificial acoplada), pueden nodificar de tal manera el proceso del final de la vida, que ya no es posi- ble declarar la defuncién, basdndose exclusivanente en el Paro respiratorio y circulatorio, ya que el efecto de los uismos puede ser suprinido, y el paciente mantenerse con una funcién cardfaca normal, aunque el cerebro ya esté nuerto. Recuérdese la gran vulnerabilidad del sistema ner- vioso a 1a isquenia. Ast pues, la muerte y el paro cardfaco, ya no son siempre situaciones idénticas y en tales casos nuestra conducta debe tener por base la falta completa e irreversible de la funcién encefalica, Bsta falta de funcién debe considerarse equivalente a la tuerte, pues entraiid necesariamente la muerte del resto del organisno, més tarde o ms temprano. Actualmente se hace Enfasis en que el término muerte ence- fdlica o cerebral, indica el cese permanente de las fun- ciones del tallo cerebral. Esto se acompaiia con la destruc- eign macroscépica y microscépica del encéfalo en eu tot: lidad 0 parcialmente. Eq 1a autopsia el encéfalo muestra cambios de autélisis intravital, mientras que el resto de los Srganos, pueden estar relativamente bien conservados. 100teraciones estructurales y funcionales en la rte encefélica Iteraciones estructurales pecto morgolsgicn mackoscspico sbro_esté extremadamente blando y puede desintegrar~ se al renoverlo del crineo. Presenta un aspecto edematoso, ‘con aunento del peso. En algunos casos esté totalmente ne~ ‘crético, con Sreas de liqueefaccién, mientras que en otros, las alteraciones se limitan solamente a algunas Areas bien circunscritas. EL ci Las dreas nis severamente afectadas son las circonvolucio- nes basales, sustancia gris central, cerebelo y el tallo cerebral. Ss. Pueden obser— de he "en el tejido necrético. La médula espinal puede o no + Generalmente es solamen te la porcién proximal de la médula cervical 1a que experi- tenta necrosis. En algunos casos, las alteraciones prima~ tias estén borradas por la extenga autlisis. En otros las alteraciones son minimas. Aspects morosedpieo Un estudio detallado se dificulta a veces por 1a desinte~ gracién del encéfalo. Hay numerosos focas de necrosis cor- 11, con muerte y degeneracién neuronal focal, seguida autdlisis. Alteraciones considetables se observan en la sustancia gris extracortical y el tallo cerebral. En esta Gitima estructura, en un estudio de 25 casos, 20 mostraron henorragias y resblandecimientos focales, y lesiones neuro- nales de isquemia aguda o degenerativa, distribuidas di- fusamente; dos casos no presentaron alteraciones, y en los otros tres el tronco cerebral no se pudo exaninar por la narcada autélisis. Es de notar la ausencia de reacciones reparativas alrededor de las lesiones. En ocasiones se en~ cuentra evidencia de la causa prinaria: tumor, infeccida, y otras. 101Alteraciones funcionales Las alteraciones funcionales en la muerte cerebral o ence~ falica definen los criterios para su diagnéstico, los cua~ les, por su importancia, relacionamos a continuacién: Prorrequisitos Debe existir un daiio estructural intratable en el cere- bro. Por ejemplo, un traumatismo grave, un tumor, etc., © bien un origen andxico claramente conocido, y un es- tado de coma fl4cido profundo. 2, Se debe excluir las intoxicaciones por drogas o encefa lopatias metabélicas potencialmente tratables. 3. Ausencia de hipotermia provocada previa. 4, Ausencia de un shock cardiovascular previo. El paciente debe mantener los siguientes sfntomas y signos del SNC durante un minimo de 12 horas, sometido a obser- vacién constante: Estado de coma. Las funciones cerebrales corticales deben estar ausentes. Las respuestas en forma de conduc~ tao de tipo reflejo, por encima del agujero occipital, deben de estar ausentes, empleando estimulos nocivos aplicados a cualquier punto del cuerpo. 2. La nespinacésn esponténea debe de estar ausente. No debe haber movinientos respiratorios cuando el paciente es desconectado del ventilador necénico, durante un tienpo suficiente, que permite asegurar, que 1a concentracién arterial del 02 sobrepase el 1fmite para estimular la respiracién. (De 1 a 3 minutos). 1023. 4 AL Los regeejos det taklo cerebnat deben estar ausentes. Este es el conjunto de criterios mas importantes. a) Las pupiles deben estar fijas, midridticas y no res~ ponder a una luz fuerte directa. b) Los reflejos ocalocefalicos estaréa ausentes, de modo que los ojos permanecerén en posicién media, durante la rotacién lateral répida de 1a cabeza, c) Ausencia del reflejo corneal. 4) Auseneia de reflejo vestfbulo-ocular. Este es proba~ blenente el criterio mds importante, considerado aisladanente. En respuesta al examen, no habra des~ viacién de los ojos, durante o a continuacién de la inyeccién lenta, en el conducto auditivo externo, de 20 ml de agua frfa, siempre que la permeabilidad del conducto y el acceso a la membrana timpdnica, se haya establecido por examen previo, Un trauma local puede contraindicar esta prueba. e) El reflejo al eatimular 1a nasofaringe o la tréquea, a través del tubo endotraqueal, que usualmente tiene colocado el paciente, o deberd estar ausente. £) No debe haber respuestas posturales de descerebracién © decorticacién, esponténeas 0 provocadas. Pueden conservarse respuestas reflejas puramente espina~ les. diagndstico, adends de los criterios clinicos, contribu~ ye el estudio electroencefalografico y angiografico. Eteotroencegazograna, Los términos de EEG plano o EEG isceléctrico, se recomien~ da sean sustituidos por el de Sitencéo Etéetrico Cerebrat (SEC) 0 Inactévidad Eléetrica Cenebrat. 103Debe recordarse que EEG de este tipo, pueden obtenerse de pacientes con sobredosis masiva de drogas depresoras del Sistema Nervioso Central, especialmente los barbitdricos. La evidencia obtenida del registro del ERG contribuye al diagndstico, pero no es concluyente. EL SéLencio ELéotrico Cerebrat (SEC) 0 Inactividad ELéctri- ca Cerebral, se define como 1a ausencia de actividad elec- troencefalogrdfica, por encina de 2 microvolts, recogida con los procedimientos adecuados. Como es légico, 1a ausen-* cia de actividad eléctrica es incompatible con un cerebro Se recomienda practicar el estudio electroencefalografico durante un tiempo entre 30 y 60 minutos. Debe repetirse 24 horas después. Angiognagia cenebrag Se considera muerte cerebral o encefalica, cuando practica- da dos angiograffas carotideas, con un intervalo de tiempo de 25 minutos entre ambas, las mismas indican claranente que no penetra sangre en el cerebro, que existe un paro circulatorio intracraneal. Como henos visto, dos métodos modernos de tratamiento en nedicina, han hecho que sea necesario investigar de nuevo el problena de la aparicién de la muerte. Estos hechos 1, La posibilidad de mantener mediante medidas artificia~ les la circulacién de la sangre oxigenada en tejidos corporales que pueden estar irreversiblemente dajiados. 2. Bl empleo de Srganos de cadaveres en transplantes. Como la determinaci6n de 1a muerte en la actualidad, en 1a prictica nédica, lleva a suspender una terapia intensi~ va y las maniobras de resucitacién, y en ocasiones consi-~ 104derar el uso de Srganos para transplantes, es necesario que 1a "muerte" necesite ser especificada como "nuerte co rebral" utilizando un criterio cuidadoso y especifico. 105Carituto 5 LA INFLAMACTON INTRODUCCION GENERAL Cuando un agente agresor lesiona les tejidos, ocurre una serie de reacciones, cono respuesta activa de defensa del organismo en el lugar de la lesidn. Estas reacciones que tienden a reparar 0 reenplazar los tejidos lesionados, constituyen la inflamacién. La reparacién, que es un com ponente intrinseco de 1a reaccién inflanatoria, comienza en la fase activa de la misma y llega a término cuando han sido neutralizadas las influencias perjudiciales, cera ex- plicada en el préxino capftulo por razones diddcticas. La ‘nglanacién puede degininse como ta respuesta det organismo at daiio histico o Lesé6n, que entraiia neacciones neriosas, vasculares, hunorates y celutares on ef sétio Lesionado. EL cardcter basico de la respuesta inflanatoria inmediata casi sienpre es el mismo, sea cual sea el sitio o el carfc~ ter del agente agresor. $i bien esto es cierto, sin enbar- go, la intensidad de la reaccién esta regida por la grave~ dad del estinulo y 1a capacidad de teaccién del organisno, como verenos posteriornente. Aunque se acostumbra a pensar en los agentes biolégicos (par4sitos, animales, bacterias, hongos, virus, rickettsias, etc.), como los principales agentes agresores causantes de inflanacién, existen otros agentes inaninados de tipo fisi~ co y quimico (proyectiles, calor, frfo, energia radiante, eléctrica y sustancias quimicas orga@nicas e inorganicas) que también suscitan respuesta inflamatoria. Uno de los aspectos mis importantes del proceso inflanato- rio es, quizds, que éste constituye un ejemplo extraordina~ rio de honeostasia.:Un estudio detallado del proceso infla~ 106io nos revela que la serie de reacciones celulares e icas a la lesiéa, no son mas que un ejemplo de homeos~ sia y representa una introduccién apropiada al estudio de enfermedades. ro aspecto importante de 1a inflamacién es que se trata de un proceso dindmico y no de un cambio estatico. Desde sl inicio de 1a teaccién inflamatoria hasta su final, cual- quiera qué ésta sea (reparacién del 4rea lesionada, necro- sis de los tejidos o muerte del organism), el proceso se encuentra en un cambio continuo. La esencia misma de la in- flanacién es su naturaleza cambiante y esto debe tenerse presente cuando 1a unidad del proceso se sacrifica a las necesidades de 1a exposicién. Fl proceso inflamatorio debe analizaree para su descripcién, pero al separarlo existe el peligro de olvidar que las partes resultantes no tienen sentido sin referencia continua al todo. Las descripciones siguientes podrfan compararse al exanen de una serie de cuadros aislados de una pelicula, de 1a que no slo deben reconstruirse los estadios intermedios, sino también 1a velocided y direceién del movimiento de todo el proceso. EL proceso inflanatorio, en esencia considerado un meca- nisno de defensa, puede ser también directamente responsa~ ble de muchos de los sintomas y complicaciones de numero- sas enfermedades, como ocurre en los siguientes ejemplos la necrosis histica y el exudado inflamatorio ocasionan la fornacién de cavidades en la tuberculosis; un exudado in- flamatorio fibrinoso espeso, obstruye 1a porcién alta de las vias respiratorias en 1a difteria; los émbolos milti- ples de 1a endocarditis bacteriana estan constituidos por fibrina, bacterias y células inflamatorias; 1a reparacién puede uriginar cicatrices defornantes y bridas fibrosas que Limitan la movilidad y funcién de las extremidades y ‘Srganos. Afortunadamente estos resultados constituyen més bien La excepcidn y no la regla. 107En el hombre, como en los vertebrados superiores, dominan en el cuadro inflamatorio los fendmenos vasculares. Estos son mayormente responsables dé Ios signos cardinales de los procesos inflamatorios: calor, tunor, rubor, dolor (Gateno) y disminucién de la funeién (Celso). Los dos pri- eros dependen de 1a vascularizacién aumentada en zonas le- sionadas. El exudado Lfquido y la produccién de edema cau- san la tumefaccién localizada o tumor. El dolor resulta de la participacién de las fibras nerviosas, ya sea por una compresién fisica del edema o por una irritacién quimica causada por sustancias Liberadas. La disminucién de la funcién probablemente resulte de la participacidn de las fibras nerviosas. Dado que el movi~ miento agrava el dolor, la reaccién inflamatoria tiende a producir menos nolestias cuando hay innovilidad, por tanto, Se suspenden los movimientos voluntarios. La inflamacién es la reaccién focal inespecifica del tejido conjuntivo vascularizado a la lesién. Obviamente, la complejidad de 1a inflamacién aumenta confor- me se avanza en la escala zooldgica; en los animales in~ feriores sin sistema vascular, la inflamacién esta repre- sentada por la fagocitosis. LOS FENOMENOS VASCULARES EN LA INFLAMACTON AGUDA Los métodos usados han sido el estudio directo en anima- les, de los vasos en regiones delgadas y transliicidas, que permiten apreciarlos por transparencia, tales como el me- senterio o 1a lengua de 1a rana, el nesoapéndice y el me- sorquio de la rata, o bien por medio de una ventana trans- parente en la oreja del conejo, que facilita observaciones Fepetidas y prolongadas del tejido vivo durante todo el proceso inflamatorio. Con estos métodos, se han confirmado y anpliado las descripciones nicroscépicas previas, bas. das en preparaciones fijadas y tefidas. 108CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUINEO Innediatenente después de haberse producido la lesién, hay un periodo variable, pero generalmente breve, de isquemia, en que las arteriolas y capilares disminuyen de calibre y aun llegan a colapsarse completamente. Pero en unos segun- dos el flujo sanguineo se restablece en toda el Grea, hay dilatacidn arteriolar y la circulacién aumenta considera— blemente, no sdlo debido al mayor calibre vascular sino también a la apertura a la circulacién de muchos capilares previamente inactivos. La dilatacién arteriolar continda durante perfodos prolon- gados (hasta de 24 horas) y el flujo sanguineo mantiene el volunen y 1a presién aumentados. Adem4s, 1a pulsacién ar~ teriolar se transmite més claranente a capilares y véau- las, de modo que toda el area de tejide inflamado se obser- va pulsétil. Gn la vecindad inmediata a la lesién, el flu- jo sanguineo sufre los misnos cambios deseritos, pero al poco tiempo se hace més lento; unas cuantas horas después puede detenerse por completo y la luz vascular se ve ocupa~ da por un ttombo. Durante el resto del proceso, la circula~ ciGn esta aumentada en le periferia, mientras que en el Grea afectada casi no existe flujo sanguineo. Aden&s de los cambios en la velocidad, la presién y el volunen del flujo sanguineo, existen modificaciones en la distribucién de los elementos circulantes dentro de arte- riolas, capilares y vénulas. Normalnente 1a sangre circula en 1a porcién terminal del lecho vascular en dos corrientes diferentes: una central o axial, donde se encuentran eritro- eitos, leucocitos y plaquetas; y 1a otra, periférica o mar~ ginal, ocupada por el plasma. Durante 1a inflamacién aguda, hay una tendencia a que estas dos zonas de flujo se invier~ tan, de nodo que las células se desplazan hacia 1a perife- tia produciendo la marginacién y el plasma ocupa’el flujo axial. La redistribucién de los elementos circulantes es de gran importancia para la comprensién de otros fendmenos que ocurren simulténeamente 6 un poco después. 109CAMBIOS EN LOS ELEMENTOS FORMES DE LA SANGRE: ‘AL mismo tiempo que aumentan 1a presidn, 1a velocidad y el volunen del flujo sanguineo, y que los elenentos circulan- tes se redistribuyen dentro de la luz de los vasos finos, ocurren canbios importantes en los elementos celulares san— guineos. Los glébulos rojos se aglutinan y disponen como en pilas de monedas, que se adhieren momentdneamente al endo~ telio vascular. Cuando la lesién es temprana o de moderada intensidad, los eritrocitos acarreados por el flujo sanguf- neo mis alld del area lesionada, pierden su adhesividad y aparecen completamente normales. Pero cuando la lesién es gtave o ha pasado algin tiempo (2 2 4 horas) los glébulos rojos permanecen adheridos al endotelio y se acumulan en la luz hasta que la circulacién se interrumpe por completo; el aumento en la adhesividad también se observa en las pla- quetas, que se adhieren al endotelio capilar. De 1a misma manera, los leucocitos también se adhieren a 1a pared del vaso; de hecho, el fendneno se presenta antes y con mayor intensidad en estas células que en cualquier otro elemento, y es més aparente en los capilares y las vénulas (pavinen- tacién). EL aumento en le adhesividad y el contacto de los leucocitos con las célules endoteliales no van necesariamen~ te precedidos por vascdilatacién, ya que pueden observarse en vasos finos de calibre nornal; adends, los leucocitos no muestran preferencia por el endotelio, sino que adends se adhieren entre si, sugiriendo que el cambio no esta 1i- mitado a la pared del vaso. Finalmente, cuando un leucocito se libera de su unin a la pared vascular y es arrastrado lejos del area inflanada por la circvlacién, no muestra tendencia a adherirse a las paredes de vasos no dajiados. Un corto tiempa después que los leucocitos empiezan a ad~ herirse al endotelio, algunos de ellos migran a través de la pared vascular hacia los tejidos vecinos. Este fendmeno se conoce como migracién y es uno de los mecanismos mas importantes de acumulacién de células en el Area lesionada. Antes de pasar a través de la pared del vaso, los Leucoci- tos intravasculares se adhieren a la superficie interna del endotelio y se desplazan sobre ella en forma irregular (pa~ 110vinentacién). Cuando encuentran un sitio adecuado para 1a penetracién se inicia el proceso de la wigracién, que toma de 3a 12 minutos para conpletarse y puede verse que las células se mueven activamente hasta que se depositan por fuera del vaso. Con el microscopio de luz transmitida no se observan modificaciones en pared del vaso, aunque pro- bablemente se crea un area de penetracién mas facil, en vista de que muchos leucocitos pueden seguir al primero a través del mismo sitio. Este cambio en 1a pared endotel ial es reversible, como se demuestra porque ocasionalmente un leucocito puede quedar atrapado cuando atraviesa 1a pared del capilar y aun puede perder parte de su citoplasma, cuando la restitucién de la impermeabilidad del vaso san~ guineo se acompaiia de una modificacién drdstica en 1a elas- ticidad del endotelio. En general, la migracidn es patale~ la a la intensidad de la adhesién del leucocito y se ob- serva primero en los vasos vecinos a 1a lesién. Sin embar- g0, con el tienpo muchos de los vasos de la vecindad inme~ diata a la lesidn muestran éstasis y el proceso de diapé- desis se desplaza hacia la periferia. Los leucocitos con- tindan emigrando a través de las paredes de vasos,en los que el flujo sanguineo ha cesado por completc, acnque lo hacen en menor niimero. Esta observacién es importante, ya que se ha mencionado que la presién hidrostatica es una de las fuerzas que empuja al leucocito fuera del vaso. La migracién no est limitada a los leucocitos y macréfagos, sino que los gldbulos rojos también pueden verse sal iendo de los vasos y en pequefias colecciones en los espacios in- tersticiales vecinos a la lesidn. Sin embargo, este fendme~ no parece ser puramente pasivo (diapédesis), ya que s6lo ocurre cuando la éstasis y 1a vasodilatacién son maximas. Algunos glébulos rojos migran a través de los mismos sitios usados por los leucocitos, pero son escasos y cuando el si~ tio se "cierra" los eritrocitos son artastrados otra vez por la circulacién. CAMBIOS EN EL PLASMA SANGUINEO Durante las primeras horas después de la lesién, aparecen alguaas wodificaciones en el plasma que adopta diferentes uuaspectos de acuerdo con 1a técnica utilizada. Después del microtraunatisms @ vasos finos en el mesenterio de ratas, se observa la formacién de un precipitado intravascular gelatinoso que parece impartir una adhesividad exagerada al endotelio. En estados bacteriémicos en los que 1a adhe~ Tencia de leucocitos es prominente, se han deserito "end. Bulos"' gelatinosos microscSpicos en la luz de los vasos, que no son de tamafio suficiente para producir trombosis. En las lesiones producidas por microquenaduras se han ob- servado numerosos cuerpos globulares intra y extravascula- tes, de identidad desconocida; estos cuerpos globulares son de tamafio aproximado a un leucocito, son altamente refrin gentes y elasticos, no tienen estructura interna, adoptan formas muy variables y no se tiften con colorantes pata 1as gtasas o protefnas. CAMBIOS EN LA PARED VASCULAR Las paredes de los vasos finos que atraviesan un area de inflamacién se alteran Profundamente; los cambios en su funeionamiento pueden determinar la diferencia entre una Teaccign minina a 1a leeiGn y un proceso inflanatorio gra~ ve y prolongado. La observacién de las células endotelsa. les con el microscopio electrénico durante 1a inflanaciéa ha revelado que existen diferencias en su comportamionto segin 1a especie animal y el tejido de donde se examinen. Cuando se estudian capilares, 1o que mAs llama la atencign es 1a ausencia de alteraciones, que han sido confirmadas Por varios autores; en cambio, otros segmentos del lecho vascular sf muestran interesantes cambios. El dafio en las paredes de los vasos sanguineos puede demostrarse tanbin de otras dos maneras diferentes: hay un aumento tanto en la adhesividad de 1a superficie interna de las células ca~ doteliales como en la permeabilidad de 1a poreién terminal del lecho circulatorio. La Permeabilidad de la porcién ter- minal del lecho vascular aumenta durante la mayor parte del Proceso inflanatorio. Todos los segmentos visibles del Arbol vascular participan en estos cambios, pero éstos son nis notables en los vasos 12