PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN JALAN DR.F.. L. TOBING NO. 05 PANDAN 22611._..Telp/Fax, (0631) 372343 email xrsudpandan_w@yahoo.com € ‘SURAT Ki \N SEHAT ROHANI DAN JASMAN! Nomor : 400/4336/RSUD/1xX/2016 Tim Pemeriksa Kesehatan Bakal Cafon Bupati dan Wakil Bupati Tapanuli Tengah Tahun 2017 menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap Calon : BUYUNG SITOMPUL 2, Tempat/ Tangegal Lahir/Umur + Siboiga, 09 Maret 1960 (56 Tahun) 3. Jenis Kelamin = Lakitaki 4, Alamat Tempat Tinggal {Jalan Bajek Medan Amplas Medan Berdasarkan pemeriksaan kesehatan rohani dan jasmani, calon yang bersangkutan pada saat ini dinystakan Memenuhi Standar Kemampuan Sehat Rohani dan Jasmani Serta Bebas Narkoba. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukt) pemenuhan syarat Calon Gupati / Waki Bupet Tapanull Tengah” sebagaimana dimaksud dalom Peraturan’ Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Pencalonan Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wallkota dan Wakil Wallkota sebagaimana dl ubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2015 dan Terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor § Tahun 2016 Tentang Pencalonan Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wallkota dan Wakil Walikota, Pandan, 27 September 2016 ‘Tim Pemeriksa Kesehatan Baka! Caton. Supati daf Wakil Bupati Tapanuli Tengah Tahun 2017 fH. , Arif Simatupang, Sp-S Netranen +) Covet yara ak pat,PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN JALAN _DR.F., L. TOBING NO. 05 PANDAN 22611 Telp/Fax, (0631) 372343 rsudpandan_tyahoo. RAHASIA KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN LENGKAP (MEDICAL REPORT} BAKAL CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAPANUL TENGAH yim Pemeriksa Kesehatan Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Tapanuli Tengah Tahun 2037 menerangkan bahwa : 2. NAMA LENGKAP. : BUYUNG SITOMPUL 2. JENIS KELAMIN: LAK-LAKI 3. UMUR 4. ALAMATTEMPAT TINGGAL Berdasarkan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan pada hari Sabtu tanggal dua puluh empat bulan september tahun dua ribu enam belas yang tertuang dalam Rekam Medik Nomor (04.88.98 dan memperhatikan Berita Acara Rapat Pleno Tim Pemeriksa Kesehatan Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Tapaauli Tengah Tahun 2017 Nomor : 62/Kpts/KPU-kab-002.434687/ Tahun 2016, bersama ini disampalkan hast! pemeriksaan lengkap (Medical Report) Balon Bupati diatas. 1. PENYAKIT DALAM Pada saat in! ditemukan faktor resiko tetapl tidak mengakibatkan ketidakmampuan dalam melaksanakan tugas sebagai bupati. 2. SYARAF (NEUROLOGI) Untuk disabititas tidak ditemukan faktor resiko yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas menjadi bupati 3, SISTEM PERNAFASAN (PULMONOLOGY) Tidak gitemukan faktor resike yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan metaksanakan tugas menjadi bupati 4. KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN, KEPALA & LEHER (THT ~ KL) Tidak ditemukan faktor resiko yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan metaksanakan ‘tugas menjadi bupati 5. GIGIDAN MULUT “Tidak ditemukan faktor resiko yang dapat mengekibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas menjadi bupati 6. BEDAH Tidak ditemukan faktor resiko yang dapat mengekibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas menjadi bupati 7. KESEHATAN MATA Tidak ditemukan faktor resiko yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas menjadi bupati & KESEHATAN JIA (PSIKIATRI) Tidak dijumpai gangguan mental dan periiaku yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas menjadi bupati9. BNN Hast Pemeriksaan urine yang dilaksanakan BNN terhadap nama diatas dinyatekan NEGATIF, tidak ada tersanghut penyalahgunaan Narkoba, 10, PSIKOLOG! Tidak dijumpai gangguan mental dan perilaku yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas menjadi bupati Kesimpulan : 1. Pada saat Ini tidak ditemukan kelainan yang dapat mi melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Bupati. kibatkan ketidakmampuan untuk 2. Berdasarkan pemeriksaan kesehatan rohani dan jasmani, calon yang bersangkuten pada saat ini dinyatakan memenuhi standar kemampuen sehat rohan) dan jasmani serta bebas narkoba. Pandan, 27 September 2016 ‘Tim Pemeriksa Kesehatan Bakel Calon Bupati dan Wakil Bupati Tapanuli Tengah Tahun 2037PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN SS JALAN DR.F. L. TOBING NO. 05 PANDAN 22611. Telp/Fax. (0631) 372343 e-mail xrsudpandan_«@yakoo.com SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI DAN JASMANI Nomor ; 400/4340/RSUD/1x/2016 Tim Pemeriksa Kesehatan Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Tapanuli Tengah Tahun 2017 menerangkan behwa : 1. Nama Lengkop Calon BINSAR SARUKSUK 2. Tempat/ Tanggal Lahir/Umur : Rawa kolang , 06 Juni 1965 (51 Tahun) 3, Jenis Kelamin + Lakitak 4. Alamat Tempat Tinggal : RT, [RW 21 Tambun Selatan JAKARTA Berdasarkan pemeriksaan kesehatan rohani dan jasman|, calon yang bersangkutan pada saat ini dinyatakan Memenuhi Standar Kemampuan Sehat Rohani dan Jasmani Serta Bebas Narkoba, Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagal bukti pemenuhan syarat Calon Bupatt/ Wakil Bupati Tapanuli Tengah" sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana di ubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2035 dan Jerakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2036 Tentang Pencalonan pemilinan Guberaur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wallkota dan Wakil Walikote, Pandan, 27 September 2016 Tim Pemeriksa Kesehatan Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Tapanuli Tengah Tahun 2017 ‘Penanggung Jawab f,. HS. Arif Simatupang, Sp.S neterargar *) Cort yong nat ectsPEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH cs RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN CS JALAN. DR.F..L, TOBING NO. 05 PANDAN 22611 Telp/Fax. (0631)372343 zrsudpandan_fiyahoo.com RAHASIA KETERANGAN HASIL PEMEERIKSAAN LENGKAP (MEDICAL REPORT) BAKAL CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAPANUL! TENGAH Tim Pemeriksa Kesehatan B2kal Calon Bupati dan Wakil Bupati Tapanull Tengah Tahun 2017 menerangkan bahwa : 1, NAMALENGKAP : BINSAR SARUKSUK 2 JENIS KELAMIN, = LAKI-LAKI 3. UMUR 91 TAHUN 4 ALAMATTEMPATTINGGAL. —; RT, (RW Tambun Selatan JAKARTA. ‘Berdasarkan pemeriksaan Kesehatan yang dilakuken pada hari Sabtu tanggal dua puluh empat ulan september tahun dua’ribu enam belas yang tertuang dalam Rekam Medik Nomor : 04.89.00 dan memperhatikan Berita Acara Rapat Pleno Tim Pemeriksa Kesehatan Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Tapanuli Tengah Tahun 2017 Nomor : €2/Kpts/KPU-kab-002.434687/ Tahun 2016, bersama ini disampaikan hasil pemeriksaan lengkap (Medical Report) Balon Wakil Bupati diatas. 1. PENYAKIT DALAM Pada saat ini ditemukan faktor resiko tetapl tidak mengakibatkan ketidakmampuan dalam melaksanakan tugas sebagai wakil bupati. 2. SYARAF (NEUROLOG!) Untuk disabilitas tidak ditemukan. faktor resiko. yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas menjadi wakil bupati. 3. SISTEM PERNAFASAN (PULMONOLOGY) Tidak ditemukan faktor resiko yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan ‘tugas menjadi wakil bupati 4. KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN, KEPALA & LEHER (THT ~ KL) Tidak ditemukan faktor resiko yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas menjadi wakil bupati 5. GIGIDAN MULUT ‘Tidak ditemukan faktor resiko yang dapat mengekibatkan ketidakmampuan melaksanakan ‘tugas menjadi wakil bupati 6. BEDAH Tidak ditemukan faktor resiko yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas menjadi wakil bupatl 7. KESEHATAN MATA Tidak ditemukan faktor restko yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan ‘gas menjadi wakil bupath 8. KESEHATAN JIWA (PSIKIATRI) Tidak dijumpai gangguan mental dan perilaku yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas menjadi wakil bupati.9. BNN Hast Pemeriksaan urine yang. diloksanakan BNN terhadap nama diatas dinyatakan NEGATIF, tidak ada tersangkut penyalahgunaan Narkoba. 10. PSIKOLOG! “Tidak dijumpai gangguan mental dan perllaku yang dapat mengakibatkan ketidakmampusn melaksanakan tugas menjadi wakil bupat! Kesimpulan : 1, Pada saat ini tidak ditemukan kelainan yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Wakil Bupati. 2, Berdasarkan pemeriksaan kesehatan rohani dan jasmanl, calon yang bersangkuten pada seat ini dinyatakan memenuhi standar kemampuan sehat rohani dan jasmani serta bebas narkoba. Pandan, 27 September 2016 Tim Pemeriksa Kesehatan Bakal Caton Bupati dan Wakil Bupati Tapanuli Tengah Tahun 2017 Penanggung Jawab