Kepada :-

Pengarah Pelajaran Negeri Sarawak

Jabatan Pelajaran Negeri Sarawak
Kuching.
AKUAN IBUBAPA

Saya, No. Kad Pengenalan :

Ibubapa / Penjaga * kepada murid seperti butiran berikut :

Nama Murid :

Tahun / Tingkatan * :

Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

dengan ini mengizinkan anak saya untuk menyertai :

Aktiviti : PEMILIHAN PEMAIN BOLA SEPAK 11TKB PIALA PERAK 2011 PER

Tarikh : 13 JULAI 2011 (RABU)

Tempat : SK KAMPUNG BAKONG/TERUS, DALAT

1. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.

2. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak menghidap penyakit yang kritikal dan adalah

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan, perubatan dan pembedahan jika
keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar.

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat Rumah :

Telefon : Rumah

Pejabat

Bimbit
AK 11TKB PIALA PERAK 2011 PERINGKAT DAERAH DALAT
 Lampiran A
JABATAN PELAJARAN NEGERI SARAWAK
BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI
TUANKU HAJI BUJANG
JALAN SIMPANG TIGA Telefon : 082-243201
93604 KUCHING Kawat : PENDIDIKAN
SARAWAK Fax : 082-241275

A. BORANG DEKLARASI

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir ) :

ALAMAT :

NO. TELEFON : JANTINA (Lelaki/Perempuan) UMUR :

TARIKH LAHIR : / /

NOMBOR KAD PENGENALAN :

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT:

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus ? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil : / /

Sila tandakan ( / )
Tidak Ya Tidak Ya
Kecederaan atau pembedahan
Kecenderaan pada sendi atau tulang
terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air Masalah Penafasan/Penyakit
laut dll. asma
Mabuk Laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain / pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun
terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda
pembawa kepada sebarang penyakit ?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang
yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih
semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
 Lampiran B

BORANG KEBENARAN IBU BAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan di bawah membenarkan anak saya

No. SB/KP
mengikuti aktiviti lawatan yang dianjur oleh pihak sekolah. Kebenaran
ini diberi atas kefahaman bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-
langkah untuk menentukan supaya keselatan dan kebajikan murid-murid
yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa
sekolah akan memastikan :

a. guru-guru dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi

keselamatan dan kebajikan murid.
b. pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari
pihak berkuasa untuk digunakan membawa penumpang dengan
selamat.

2. (Jika berkaitan) Saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap

penyakit dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

Bil Nama Ubat Kadar Ambilan

3. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang

memerlukan rawatan pegawai perubatan dalam tempoh mengikuti
aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran anak ini dirujuk
dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan
keselamatannya.

Pengesahan

Nama Ibu / bapa / penjaga :

No. Tel. (rumah / HP ) :

Alamat rumah :

Tandatangan :

Tarikh