14upoda,

ba?av Wativo& ?alang,.g Ka,ga

f1
['eLa*gre Rrva

Narna : Yrss r Tirtsrpro*r, sg

Tempot /ThnggoL Lahir : Pau\srsKa nrye.zg-oq-rqsa
Tenis ketarnin : Peg.gueu,rN

Pundidiran'lbrtinqq i / Jurusan : 5-1/ EKoNomr ?ErrlBANcuNAN

Forrnosi Iobaton uona di lomar : ANaustg PERENc*'tl

^N
Atuseae*r.)

FIO. HP ". O6tL 55321 b151

Ernoit : YESSt.r$sEp7r&l q6paL.crtYt

Denqqn ini fnerluomPoiFon dqor Fironqo dapat dionqrat menjodi

permohonqn
,ohun r-r,o .
gebaqai bahon pertimbanqon,bersama ini gauo larnrzirFon :
f. Prril feqlsttarl
2. KTP elettronir [E-Frpt gorq rnosih herloru atau Sqrot Keterqngon Ktp Sernentara ;

4" Pasfoto terbaru Uturon rrx6cm denqqn loforb6lorongbertuorno merah:

5" Sqrqu Pernuotqon tidqr pernah dihurum penjoro dan lqin-loin gong dihnda.
tongoni di atas moterai 6oqo;
6.5urat ?erngotaon urdar 4l.an rnengajuron pindah tugos sebelurn rnernitfki
m0s0 Ker i0 seFumnq- Kum

U rnri."o i a*o;
7. Surqt Tondq Registriqsi /SrR Sesuoi jabatqn gqng dilqrnqr Clinier)gnnq masih
Uettrfu t
iron aaar Fironqo dapav mernpertirn
Yan *erimo Fosih.

R"
({€Epp)