NO.

PERMOHONAN X20201893
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

NEGERI PEMOHON : SABAH JENIS SEKOLAH : SK

PPD YANG DIPOHON : PPD KUDAT
PPD YANG DIPOHON 2 : PPD KOTA MARUDU
XBA5055 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 1 :
SEBAYAN
XBA5015 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 2 :
KARAKIT BANGGI
XBA5009 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 3 :
INDARASON LAUT
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
: SETUJU
DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG : SETUJU
DIPOHON
SESI KELULUSAN : JUN 2020

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN TAMPASUK II
POSKOD : 89150 BANDAR : KOTA BELUD NEGERI : SABAH
LOKASI
KOD SEKOLAH : XBA5355 GRED SEKOLAH : A : LUAR BANDAR
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA KOD PPD/PPG/PPDK : PPD KOTA BELUD
NO. TELEFON SEKOLAH : 088977623 NO. FAX SEKOLAH : 088977623
JENIS SEKOLAH : SK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : MOHD ROZAIDI BIN AB RAHMAN
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 820221035455
NO. FAIL DIRI JPN : TIADA JANTINA : LELAKI
BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM
UMUR : 38 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : KELANTAN

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN X20201893
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
PENGKHUSUSAN ISM : PENGAJIAN BAHASA ARAB PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : DIPLOMA PERGURUAN (KELUARAN SPLI/KPLI/ KPLD)
KATEGORI GURU : GURU AGAMA
OPSYEN 1 : BAHASA ARAB
OPSYEN 2 :
CONVERSION : BIDANG GURU CEMERLANG :
OPSYEN DOMINAN : BAHASA ARAB (BUKAN ANTARABANGSA) BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 26/01/2015
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 64 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 26/01/2015
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 64 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 24/04/2019
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 10 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 26/01/2015
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 61 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DALAM TEMPOH PERCUBAAN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG41
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. GPN -GURU KETUA PANITIA
2. GBK -GURU BIASISWA KWAMP
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU PENDIDIKAN ISLAM SEKOLAH RENDAH

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : TIDAK

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. BAHASA ARAB
2. PENDIDIKAN ISLAM
3. TASMIK

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN X20201893
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH KEBANGSAAN TAMPASUK II
KG.TEMPASUK 11, JALAN KOMPLEKS SUKAN KOTA BELUD.
BAHASA ARAB&PENDIDIKAN
1 3-6 29/04/2019 31/12/2020 20 BULAN
ISLAM
89150 Sabah
SK PULAU MANTANANI
PETI SURAT 189
BAHASA ARAB & PENDIDIKAN
2 SK PULAU MANTANANI 1-6 02/01/2015 29/04/2019 52 BULAN
ISLAM
KOTA BELUD
89150 Sabah

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN X20201893
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : SITI ZAHWA BINTI HASSAN
NO. KP PASANGAN : 960502125048
TARIKH PERKAHWINAN : 31/03/2017
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: SURI RUMAH
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : BEKERJA SENDIRI
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : RESTORAN NASI KUKUS CIKGU
LOT NO 16,BLOCK B
SURIA COMMERCIAL CENTRE
89150 SABAH
NO. TELEFON : 0146749665
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
:

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA
LAMPIRAN :
INGIN MENGIKUT ISTERI MENYAMBUNG BELAJAR DI OUM KOTA MARUDU TELAH BERKHIDMAT DI PPD SEMASA LEBIH 4
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) :
TAHUN

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN X20201893
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT LANTIKAN LPBS/j-QAF/KDC/KDC SAR

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

LOT 131,LORONG E
ALAMAT RUMAH DI PPD TMN ORKID
:
YANG DIPOHON 89058 KUDAT
Sabah
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0138806167

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN X20201893
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

Nama : MOHD ROZAIDI BIN AB RAHMAN

No. K/P : 820221035455
Sekolah Asal : SEKOLAH KEBANGSAAN TAMPASUK II
Alasan : TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT LANTIKAN LPBS/j-QAF/KDC/KDC SAR

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6