Iconix Skills Academy (ICSA)

No 20, Jalan PP11/4, Alam Perdana Industrial Park, Taman Putra Perdana,
47130, Puchong Selangor Darul Ehsan

BORANG
PENDAFTARAN
MAKLUMAT PERIBADI ID PELAJAR:
(diisi oleh ICSA)

Nama Penuh:

No K/P: - - Tarikh Lahir:

Alamat :

Post Code : Negeri

Tel(Home) : 0 - Mobile No.: 0 1 -

E-mail : Bangsa: Melayu China India Lain-lain

Jantina : Perempuan Lelaki Jenis Darah: Saiz Baju:

Warganegara: Perlukan Hostel: Ya / Tidak

MAKLUMAT PENDIDIKAN:
(Sila tanda)

Kelulusan SKM SPM PMR Lain-lain

Tahap

Sekolah / Institusi:

MAKLUMAT PERBANKAN:

BANK
NOMBOR AKAUN

MAKLUMAT AHLI KELUARGA

Nama Bapa:

No K/P: - - H/P No:

Alamat :

Post Code : Negeri

Email:

Nama Ibu:

No K/P: - - H/P No:

Email:

MAKLUMAT HUBUNGAN KECEMASAN (sekiranya lain dari diatas)

Nama: Hubungan:
Alamat:

Mobile No:

PENGAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga berjanji akan mematuhi terma dan syarat-syarat yang dikenakan oleh Iconix
Skills Academy (ICSA)

Signatures : Date :

Applicant’s Name : Applicant’s IC No :

LAMPIRN

Borang Pendaftaran yang lengkap diiisi Salinan sijil SPM/PMR/Lain-lain

Salinan Kad Pengenalan 2 keping gambar