SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR BEASISWA UNGGULAN DOS! ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa LPDP: Nama Nur Meity Sulistia Ayu Kode Registrasi Pendaftaran Tempat, Tanggal Lahir Jakarta, 29 Mei 1980 No KTP/NIK. + 2172046905800002 Perguruan Tinggi Tujuan —_: Universitas Indonesia ‘Negara Tujuan Indonesia Jenjang Studi Lanjut : Doktoral Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1 2: 12 Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945, Tidak pernab/akan mendukung atau terlibat dalam organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; Kembali ke Indonesia setelah selesai studi, . Selalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia; Wajib mengabdi di perguruan tinggi pengirim setelah menyelesaikan studi selama 2n+1; ‘Taat terhadap kode etik Akademik; Kesanggupan melaksanakan ketentuan beasiswa LPDP; Menjalin komunikasi dengan LPDP serta menjaga nama baik bangsa Indonesia baik selama studi maupun pasca studi; Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak terlibat dalam aktivitas’tindakan yang melanggar hukum; Tidak pindah dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri ke Perguruan Tinggi Luar Negeri; Menyampaikan dokumen dan data yang benar dan sesuai aslinya, Apabila dokumen dan data tidak benar dan tidak sesuai aslinya, bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan selanjutnya tidak dapat mendaftar pada seluruh program beasiswa LPDP Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, % September 2019 ‘Yang membuat pernyataan tA (Nur Meity Sulistia Ayu)