Module :Hémobiologie Dr BOUNAAS Les syndromes de défibrination Introduction : Les syndromes de défibrination désignent un ensemble de situations pathologiques caractérisées par une diminution de la concentration du fibrinogene circulant et résulte + Soit d'une activation anormale de la coagulation : coagulopathie de consommation ou CIVD = Soit rarement d'une activation anormale du systéme fibrinolytique : fibrinolyse primitive. isséminée (CIVD Définition : syndrome acquis secondaire a une activation systémique de la coagulation, ig a la formation excessive de thrombine qui transforme le fibrinogéne en fibrine. Cettederniére se dépose sous forme de microthrombi dans les vaisseaux et les microvaisseaux (d’ol! le nom de coagulation disséminée) C'est un phénomene thrombotique qui peut aboutir 3 des hémorragies majeures par consommation des facteurs de la coagulation et des plaquettes. La CIVD s‘accompagne d'une fibrinolyse réactionnelle par activation du plasminogene en plasmine. Cette derniere va provoquer la lyse des caillots de fibrine libérant des produits de dégradation (PDF). ll, Physiopathologie : Les processus impliqués dans la CIVD sont ceux mis en ceuvre dans 'hémostase normal, sauf que la liberation brusque du facteur tissulaire entraine une génération massive de thrombine, avec dépassement des capacités des systémes physiologiques de régulation et insuffisance de mise en place de mécanismes compensateurs. 11.1. Facteurs déclenchant : Lésions tissulaires : quelque soit leur origine libérent dans la circulation des substances & activité thromboplastiniques type :Ft-> formation du complexe Ft-Vila. * Traumatisme, écrasement, brilures et chirurgies intéressant tissus riche en substances tromboplastiniques : cerveau, utérus, placenta, rrostate, poumons. * Complications obstetricales * cellules malignes, LAM3. © Les infections septiques : Ft libéré par les monocytes Page 1Fe ee eee eee eee eee eee eee eee ee eee eee eee eee eee Module :Hémobiologie Dr BOUNAAS 2. Lésions endothéliales : les agents infectieux (bactéries, virus, parasites) entrainent une altération de I'endothélium vasculaire sous |’action de I’iL1 et TNF (action procoagulante) 3. Autres mécanismes : + Le complexe Ag-Aca une action sur endothélium + Uhémolyse intravasculaire aigue : avec liberation de phospholipides (action procoagulante} * Le venin du serpent : entrainent l'activation directe du FX ou Fl 11.2. Les mécanismes de défensi Quelque soit son origine, le processus d’activation tend a étre limité par certains mécanismes de défense. > Dilution dans le courant circulatoire et élimination par le systeme réticulo-endothélial des facteurs activés, fibrine soluble et les débris tissulaires, > Intervention des inhibiteurs physiologiques plasmatiques de la coagulation (AT et Protéine C)qui bloquent I'activité enzymatique des facteurs activés. Conséquence de la rupture de I’équilibre :La rupture entre les mécanismes d’activation et de régulation de la coagulation entraine '* La formation excessive de thrombine et par conséquent de fibrine qui se dépose sous forme de microthrombi ‘+ consommation des plaquettes et de certains facteurs (V,VIII,Xll). Ce phénomane est responsable du syndrome hémorragique. ‘+ Une fibrinolyse réactionnelle : (Flla-Fibrine) activation du tPA~ activation du plasminogéne en plasmine, entraine une lyse du caillot de fibrine avec liberation des POF. * La fibrinolyse reste localisée en raison de la neutralisation par a2-antiplasmine. Si cette derniére est saturée->la plasmine - _ Dégrade son substrat : la fibrine - Dégrade le fibrinogene circulant = Dégrade les facteurs : V,VIl, IX,XI-> Aggravation du Syndrome hémorragique - Les PDF forment avec les monomeres de fibrine > des complexes solubles-> inhibiteurs de la polymérisation de fibrine, ~ Les POF occupent les récepteurs plaquettaires de fibrinogénes-> trouble dagrégation plaquettaire. Page 2Module :Hémobiologie Dr BOUNAAS FIBRINOGENE FIGRINE eo - —— | | Li | D-Dimeéres, 6/ temps de lyse des euglobulines: Test de Von Kaulla + Temps de lyse d'un caillot formé a partir d’un plasma déplété en inhibiteur de la fibrinolyse par précipitation en milieu acide VN: sup a 3h * Modérément \ ou NL: CVD es oyyy cre B/ les tests de certitude : 1/ Recherche de complexes solubles :sont issus de l'association entre monomeres de fibrine etPOF, Mev par hémaglutination des GR sensibilisés par des monoméres de fibrine-> Reaction tres positive dans CIVD 2/ Recherche et dosage des D-Diméres : ce sont |es produits de dégradation de la fibrine stabilisée-> témoins de la formation d'un caillot de fibrine et de sa lyse par la plasmine, C/ score de CIVD : en fait aucun test n’est pathognomonique et aucun n’est constant. Pour cela la société internationale d’hémostase et de thrombose (ISTH) a proposé un algorithme diagnostic de la CIVD Page 4Module :Hémobiologie Dr BOUNAAS Ii, Signes cliniques : Tableau clinique variable en fonction des circonstances pathologiques étiologiques nombreuses. Les troubles de |’hémostase liés peuvent aller de I’hémorragie a la thrombose. Syndrome hémorragique : souvent brutale + Hémorragie cutanéo-muqueuse : purpura pétéchiale, ecchyrrotique +/-Eechymose extensives en cartes de géographie + Hémorragie en nappe ->champ opératoire + Hemorragies intarissables aux points de ponction ou d’injection * Hémorragie viscérales + Syndrome thrombotique : Thromboses multiples micro circulatoires et de vaisseaux de plus gros calibre : ischémie diffuse, nécrose tissulaires. lV. Diagnostic biologique : A/ diagnostic d'orientation : 1/numération plaquettaire : diminuée Thrombopénie modéré a sévéres (attention : Taux de plaquettes peut étre NL->prendre en considération le taux initial) 2/ TQ et TCA : allongés par consommation des facteurs 3/le TT(temps de thrombine) : allongé 4/le fibrinogene ; Dans une CIVD typique, le Fg est bas (VN : 2-4g/l) mais le Fg peut étre normal si le malade présente un syndrome inflammatoire, femme enceinte. 5/la recherche de PDF : Principe du test : test d’agglutination des particules de Latex En présence des Ag correspondant, les particules de Latex sensibilisées par des anticorps anti-PDF forment des agglutinats macroscopique. Technique semi-quentitative, ne différencie pas entre PDF de Fg et de fibrine Page 3Module :Hémobiologie Dr BOUNAAS Diagnostic différentiel ; Se fait avec I'insuffisance hépatique et la fibrinolyse primitive V.1. Insuffisance hépatique : © IH déficit de synthese des facteurs+ thrombopénie par hypersplénisme '* Signes d’activation spécifiques de I’hémostase (présent dans CIVD : 71DD, 7PDF) > absent IH + Le taux FV,X sont plus diminué dans 1H que dans la CVD V.2. Fibrinolyse primitive : Syndrome rarissime, due 8 la libération massive d’activateurs du plasminogénes et de passage dans la circulation de grandes quantités de plasmine qui excédent le potentiel des antiplasmines. Cette derniére en exces dégrade le Fg et d'autres facteurs de coagulation : FV, FVIII. A la différence de la CIVD, il n'y pas de coagulation disséminée et donc pas de manifestations thrombotiques. Elle se voit en © Cancers (libération du tPA par les cellules tumorales) + chirurgie du poumon, foie, pancréas, prostate (riche en tPA) Give = fibiinolyse | Fibrinotyse primitive | SVD eb inoty Libération importante Physiopathologie usminogene THROMBINE Plaguenes leere UN s c TCA a an eee 1P y s 77 | a | a FV, Fill x s rinogene ana ri a D-Dimeres Absence mia feces’ | Absence Pinconstants Von Kaulla 3a a (<3 neures) Normatou pou Page 5