NEUROFACILITACION TECNICAS DE REHABILITACION NEUROLOGICA APLICADAS A: © Nifios con pardlisis cerebral 0 sindrome de Down © Adultos con hemiplejia 0 daito neuroldgico Carlos Manuel Jiménez TrevifioSin duda fue un gran placer y un alto honor, recibir la peticion del profe- sor Jiménez Trevitio para escribir el prologo de su libro, quien amablemente me envié el material del mismo sobre neurofacilitacién, para realizar tan agradable encomienda. Escribir sobre un tema de medicina requiere siempre de un amplio conocimiento del asunto que se va a tratar, pero si es una materia tan com- pleja como la rehabilitacion neurologica, que incluso los médicos conocen a medias, entonces se necesitan dos cosas: dominio pleno del tema en cuestion y esa especial habilidad que s6lo tienen algunos para hacer facil de entender lo que a primera vista parece de dificil comprension. En las paginas que siguen, el lector encontraré una aproximacién prac- tica e inmediata a la neurofacilitacién, un detallado recorrido por diferentes métodos, comenzando en la primera mitad del siglo xx, pasando por la fa- cilitacion neuromuscular propioceptiva, el método Bobath, el método Do- man, la técnica de Peto, el método de Temple Fay, el método de Phelps, el método de Rood y el método Vojta. En cada uno de ellos podremos revisar una breve introduccién y antecedentes historicos que nos dan una vision del desarrollo que han tenido a lo largo de la experiencia practica de estos aiios. En cada capitulo podemos estudiar los objetivos que se persiguen, los principios fundamentales que sustentan el método y algunos puntos de co- incidencia entre ellos. Se disfruta en los temas de una detallada explicaci6n, que a su vez es apoyada por numerosas y excelentes imagenes para exponer los procedimientos terapéuticos, asi como las técnicas especiales. No les bast6 a los autores una explicacién clara y sencilla, sino que se apoyaron también con diversos esquemas y dibujos que facilitan el entendimiento. Resulta muy interesante cémo los autores destacan cuidadosamente las ventajas, desde diferentes puntos de vista, de la adopcién de estos mé- todos. Finalmente, el profesor Trevifio resume de manera magistral, los ele- mentos relacionados con la neurofacilitacin, sus objetivos y hace una pro- 5puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida fas bases neurofisiologicas y el conocimiento del neurodesarrollo, Precisa la importancia de una evaluacién médica previa, del entrenamiento de los fa~ miliares, asi como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo predeterminado, ‘Agotado el contenido del libro, tiene el lector a posibilidad de profun- dizar en cada tema a través de la bibliografia utilizada por los autores, la cual fue elegida cuidadosamente. Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa~ rarse de su trabajo diario y sin buscar erudicién, sélo pretenden un resulta- do practico y real ‘Considero que este libro sirve de base te6rica y de consulta a iniciados y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen euroldgico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, asegurén- Goles que aqui encontrarén informacién de la mayor importancia en este terreno, Felicito al profesor Jiménez, Treviio y a su equipo de colaboradores por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sélo su lec- ura sino que se ponga en practica en nuestras escuelas y servicios asisten- ciales. ‘La salud es verdaderamente el bien mas preciado del ser humano; te~ rnemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los ‘medios puestos a nuestra disposicién para conservarla y recobrarla. En este sentido, me parece fascinante estrechar lazos cientificos entre nuestros pai- Ses, y adicionarlos a los que por siglos de historia nos mantienen unidos. Docror Jone ENRIQUE MARTIN CORDERO Jefe del Departamento de Terapia Fisica del Centro de Investigaciones Médico Quirirgicas, La Habana, Cuba Presidente de la Sociedad Cubana de ‘Medicina Fisica y Rehabilitacion a Prélogo Agradecta Cap. 1 Oa eom. Cap. 2. M G a GS ia Cap. 3. Rereee6 — FRCLOGO puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida las bases neurofisiolgicas y el conocimiento del neurodesarrollo. Precisa la importancia de una evaluacion médica previa, del entrenamiento de los fa- miliares, asi como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo predeterminado. Agotado el contenido del libro, tiene el lector la posibilidad de profun- dizar en cada tema a través de la bibliografia utilizada por los autores, la cual fue elegida cuidadosamente. Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa- rarse de su trabajo diario y sin buscar erudicién, sdlo pretenden un resulta- do practico y real. Considero que este libro sirve de base teérica y de consulta a iniciados y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen neurolégico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, aseguran- doles que aqui encontraran informacién de la mayor importancia en este terreno. Felicito al profesor Jiménez Trevifio y a su equipo de colaboradores por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sélo su lec- tura sino que se ponga en practica en nuestras escuelas y servicios asisten- ciales. La salud es verdaderamente el bien mas preciado del ser humano; te- nemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los medios puestos a nuestra disposicién para conservarla y recobrarla. En este sentido, me parece fascinante estrechar lazos cientificos entre nuestros pai- ses, y adicionarlos a los que por siglos de historia nos mantienen unidos. Doctor JorGe ENRIQUE MARTIN CORDERO Jefe del Departamento de Terapia Fisica del Centro de Investigaciones Médico Quirtirgicas, La Habana, Cuba Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Fisica y RehabilitaciénPrélogo Agradecimientos Cap. 1. Cap. 2. Cap. 3. Facilitacién neuromuscular propioceptiva DiaNa BELTRAN DURAN, EMILIA PICHARDO VALLEIO, JocsAN ARIAS HERNANDEZ, Micuet Oswa.po Benttez ARGUELLES Introduccién, 11. Antecedentes histéricos, 12. Principios, 14. Procedimientos terapéuticos, 17. Técnicas especiales dirigidas al agonista, 26. Técnicas espe- ciales dirigidas al antagonista, 27 Método Bobath César ALEIANDRO Ropricurz Garcia, ALMA VERONICA Ropricurz Garcia, Fior ELENA GuabaLurt Soro Fiores, Marisou Téntrz Maya, Yent MARITZA Gurifrrez Ramos Introduccién, 39. Objetivos, 39. Inhibicion de reflejos anormales, 41. Disociacion © selectividad, 41. Facilitacion del movimiento, 42. Técnicas especiales, 42. Componentes del balance y la postura, 44. Técnicas especiales de manejo en el hemipléjico, 60. Técnicas de tratamiento en el hemipléjico, 62. Terapia ocupacional en el paciente hemipléjico, 72. Método Doman-Delacato ADELAIDA BARRERA GONZALEZ, AZUCENA Morates Fores, Linep Lira Lovez, ‘Marcarita URBINA GUERRERO Antecedentes historicos, 75. Métodos de evaluacion a través del perfil del desarrollo, 75. Aplicacién del método, 77. Procedimientos fundamen- tales, 78. Pardmetros esenciales, 79. Patrones basicos de movimiento, 79. Técnicas de relajacién de miembros, 82. Técnicas para incrementar el riego sanguineo del cerebro, 92. Normas para reducir la presion intracraneal, 93. Normas dietéticas y medicamentosas, 93. 7 on 39 75Cap. 4, Cap. 5. Cap. 6. Cap. 7. Cap. 8. Cap. 9. 8 INDICE DE CONTENIDO Técnica de Peto. Educacién conductual Maria DEL CarMeN Casas Liss, Epona JupiTH SAMANO MuNoz MoraLes Introduccién, 95. Objetivos, 96. Elementos de la educacién conductual, 96. Método de tratamiento Temple Fay Epna JuprrH SAMANO Munoz Morates, Maria peL CARMEN Casas Lias Introduccién, 101. Objetivos del método, 104. Caracteristicas basicas de la técnica, 104. Conclusiones, 108. Técnicas del Método de Phelps ApriANa Duarte Ropricuez, Oretia Purntes Rosas Antecedentes histéricos, 109. Objetivos del método, 110. Ayudas ortopédicas o férulas, 124. Método de Rood ‘ANA Magia Estrapa Domincurz, Grorta Navarro Govanres, Maria Luisa Gocut TALAMANTES, ROSARIO ORTEGA CARMONA Introduccién, 125. La premisa de Rood, 125. Componentes de la técnica de Rood, 126. Clasificacién de los masculos, 126. Estimulacion sensorial, 127. Métodos de facilitacion, 129. Niveles de control motor, 139. Funciones vi- tales, 141. Manejo de la cavidad oral, 141 Método Vojta Micuet Bentrez. ArGOruLEs, Cantos MANUEL JIMENEZ TREVINO Introducci6n, 147. El volteo reflejo, 149. Reptaci6n refleja, 156. Neurofacilitacién CarLos MANUEL JIMENEZ TREVINO Introduccion, 165. Reeducacion del reflejo de estiramiento, 166. Inhibicién de reflejos, 168. Posicién fisiolégica de reposo, 169. Reacciones de endereza- miento, 171. Posicién de gateo (cuatro puntos), 176. El gateo, 176. Reacciones de equilibrio, 178. La bipedestacién, 178. La lucha de los musculos extensores, 180. Bibliografia Indice onomastico Indice analitico 95, 101 109 125 147 165 183 185 187Agradezco en todo lo que vale la colaboracién invaluable de los fisio- terapeutas citados al calce, sin cuya ayuda no hubiera sido posible concluir la presente obra: * Adelaida Barrera Gonzalez * Adriana Duarte Rodriguez © Alma Verénica Rodriguez Garcia © Ana Maria Estrada Dominguez * Azucena Morales Flores César Alejandro Rodriguez Garcia Diana Beltran Duran Edna Judith Samano Mujioz Morales Emilia Pichardo Vallejo Flor Elena Guadalupe Soto Flores Jocsan Arias Hernandez Lirled Lira Lopez Maria del Carmen Casas Lias Marisol Téllez Maya Miguel Oswaldo Benitez Argiielles Ofelia Puentes Rosas Yeni Maritza Gutiérrez, Ramos eee eee e ere ce Asimismo, vaya mi agradecimiento sincero a los terapeutas ocupaciona- les Rosario Ortega Carmona, Maria Luisa Gochi Talamantes y Gloria Navarro Govantes, asi como a la doctora Margarita Urbina Guerrero, especialista en pediatria.. Facilitacion neuromuscula Diana BettRAN DurAN EmiLia PiCHARDO VALLEJO JocsAN Arias HERNANDEZ Micuet Oswatpo Benitez ARGUELLES INTRODUCCION Desde el punto de vista terapéutico, no es valido llevar a cabo métodos de tratamiento simplemente porque siempre se han usado de un modo par- ticular, aplicandolos por igual sin tomar en cuenta las caracteristicas propias de cada paciente con lesién neurolégica. La fisioterapia neurolégica es un campo complejo, individual y cambian- te; por ello, el reto para los profesionales involucrados en la rehabilitacién de personas con trastornos neurolégicos diversos consiste en ejercer con efec- tividad la profesién en un medio multidisciplinario, exigente ¢ incrédulo de la efectividad de la rehabilitacion neurolégica, desarrollando un modelo de practica profesional en el cual los métodos y las técnicas de tratamiento seleccionados se empleen con una clara comprensién de los conceptos neu- rofisioldgicos, terapéuticos y practicos. Las técnicas globales son numerosas, pero pueden dividirse en dos grupos: Ja finalidad del primero es facilitar la actividad muscular y, el objetivo del segundo, es inhibir la actividad refleja anormal. Aqui se explicard el primer grupo, particularmente la facilitacién neuromuscular mediante la propiocep- cién, método fisiocinético menos comprendido y que mas se utiliza en la rehabilitacién neurolégica. La aplicacién de esta técnica de manera apropiada, la ausencia de erro- res en la manipulacién del paciente, asi como la observaci6n de éste, son condiciones indisolubles para obtener mejores resultados. 1112 CaP 1. FACUTACION NEUROMUSCULAR PROPOCEPTIVA Lo anterior de ninguna manera es una tarea facil o sencilla, pero exis- ten diversas fuentes de informacion que documentan la aplicacién de es- trategias terapéuticas especificas y detallan dichos conceptos de forma efi- caz. Con el fin de no repetir esa informacién, enseguida se hace un estudio breve de los principales conceptos terapéuticos y su evidencia cientifica sobre la cual estan basados los principios de la facilitacion neuromuscular Ppropioceptiva (FNP) y su aplicacion. ANTECEDENTES HISTORICOS En la década de 1940, el neurofisislogo y psiquiatra estadounidense Herman Kabat inicié sus trabajos ofreciendo tratamiento a pacientes con secuelas de poliomielitis anterior en la Universidad de Minnesota, que se encuentra en la ciudad de Minneapolis, lugar donde la enfermedad hizo estragos en la poblacién, que habia sido manejada desde 1916 con el mé- todo de Lovett, mas tarde denominado Legg y Merill; dicho método tenia sus bases en la anatomia y sus principios en ortopedia: un movimiento, una articulacién, un musculo a la vez. Posteriormente, procedente de Australia, llegé a Minneapolis la enfer- mera Elizabeth Kenny, quien compartié su experiencia en el manejo de pacientes con secuelas de poliomielitis anterior; también sustenté confe- rencias e hizo demostraciones sobre su técnica: el método Kenny. El doctor Kabat analizo esta opcidn de tratamiento, y encontré ciertas bases neurofisiologicas s6lidas al observar a la enfermera Kenny trabajando con los pacientes, pero otras no tenian fundamento alguno, por lo cual le sugirié algunos cambios, pero ella no aceptd,ya que el doctor estaba con- vencido de que los principios neurofisiologicos basados en los trabajos de Sherrington debian aplicarse en el tratamiento de la parilisis. Por tanto, el doctor Kabat decidi6 continuar sus trabajos en el tratamien- to de pacientes; posteriormente, de 1943 a 1946, en Washington, ocup6 versos cargos, entre ellos el de consultor del Programa de Nifios Lisiados del Distrito de Columbia, época donde nace su interés por quienes padecen parilisis cerebral. En 1946 fue nombrado director médico del Instituto Ka- bat-Kaiser de Rehabilitacién Neuromuscular en Washington. El industrial Henry Kaiser se interes6 en los trabajos de Kabat a raiz de que su hijo Henry J. estaba afectado de esclerosis multiple. Asi, en dicho instituto forma equipo con el neurofisidlogo Levine y con sus fisioterapeu- tas Margaret Knott y Dorothy Voss. En 1947 estudia el movimiento inte- grado derivado del desarrollo normal, asi como las patologias neuromuscu- lares, y los principios neurofisiolégicos conocidos hasta entonces. A continuaci6n se mencionan los estudios realizados por algunos inves- tigadores: * Sherrington: Irradiacion, inervaci6n reciproca ¢ induccién sucesiva. * Gelhorn: Propiocepcién y movimiento integrado.13° ANTECEDENTES HiSTORICOS © Gesell: Desarrollo de la conducta motora y movimiento en patrones. * McGraw: Desarrollo de la conducta en lo que se refiere a la madu- racién de las estructuras neurales, ¢ Hellebrandt: Combinaciones del movimiento y movimientos en masa. Descubrié que se puede evitar la fatiga o restituir la velocidad motora, variando la combinacién. * Pavlov: Desarrollé mecanismos del aprendizaje y la formacién de patrones de habito. En 1950, Kabat elaboré su método de tratamiento trabajando con pa- cientes, hasta que logré combinaciones que parecian acertadas. Combiné movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia, asi como el esti- ramiento maximo como facilitadores de la respuesta de un miisculo distal débil, por irradiacién desde un musculo proximal mis fuerte de funcion afin. De esta manera identificé movimientos de cardcter tridimensional a los que denomin6 Patrones de movimiento en masa de cardcter espiral xy diagonal; lo que en 1953 dio como resultado en el primer Congreso Mundial de Terapéutica Fisica, a la denominacién del método Facilitacién neuromuscular propioceptiva. E] método de Kabat integra la primera generacién de técnicas de reha- bilitacion neuromuscular, al igual que los siguientes: ‘Temple-Fay. Brunnstrom. Rood. Bobath. Enseguida se dan algunas definiciones: Facilitaci6n neuromuscular propioceptiva (FNP). Es un método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a través de la estimulacién de los propioceptores. Facilitacién. Promover 0 acelerar cualquier proceso natural, perfecta- mente estudiado en fisiologia, segtin Sherrington y en donde se habla de sumas de estimulos y nace el concepto que cuando una via aferente es exci- tada, se facilita el paso de los impulsos producidos por un segundo estimulo, Iegando por la misma via o por una via convergente. En este método, la facilitaci6n seria obtener una respuesta motora por medio de estimulos. Propiocepcién. Recibir estimulacién dentro de los tejidos del cuerpo, mediante el empleo de los receptores periféricos: * Musculares: Huso neuromuscular, organo tendinoso de Golgi. © Articulares: Ruffini, Vater-Paccini, Golgi-Mazzoni. * Cuténeos: Mecanorreceptores sensibles al tacto y cualquier defor- macién de la piel (Merkel y Meissner). Los receptores periféricos localizados en mtisculos, ligamentos, tendones y articulaciones son los que dan el conocimiento de la posicién del cuerpo14 CAP. 1, FACIITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA en el espacio. Mediante estiramiento, relajacién, etc., se origina una serie de reflejos (miotaticos) que en cierta manera gobiernan la actividad muscular agonista y antagonista. Neuromuscular. Todo lo relacionado con los musculos y nervios. En este mecanismo neuromuscular es donde se espera el aumento de la respuesta, ‘una vez que los estimulos han facilitado la via aferente, promoviendo una respuesta motora efectiva. Sinonimias del método FNP Rehabilitacion neuromuscular. Técnicas de facilitacion propioceptiva. Método de Kabat. Técnica de Knott y Voss. PRINCIPIOS Para desarrollar el método FNP, Kabat se basé en expertos del campo de la neurofisiologia, el aprendizaje motor y la conducta motora ya men- cionados. Los principios basicos de la FNP, segtin mencion6 Voss en 1966, abar- can los conceptos del desarrollo normal tomados de las disciplinas médicas y experimentales mencionadas, y consisten en: 1. Todos los seres humanos tienen potenciales que no se han desarro- lado por completo, Este es un enunciado filoséfico que nos da la pauta para el tratamiento de los pacientes. Las capacidades y las potencialidades del sujeto son los medios para reducir sus incapacidades. La FNP no deja de tomar en cuenta que existen pacientes que Ilegan a un limite fuera del cual no logran més aprendizaje, pero se da mayor importancia a la con- secucion de la mayor cantidad de influencias favorables con que el pacien- te puede desarrollar un potencial; por ejemplo, utilizar los movimientos mas fuertes para fortalecer los mas débiles. 2. El desarrollo motor normal sigue una direcci6n cervicocaudal y proxi- modistal. En el tratamiento esta direccién se respeta, dando preferencia al desarrollo de los movimientos de la cabeza, cuello, tronco y por tiltimo los miembros. Ejemplo: en un paciente en coma el tratamiento se iniciaré con estimulos tactiles, visuales 0 auditivos hacia la cabeza, luego se colocara en algtin patron total y se estimularan la cabeza, el cuello y el tronco, y si se considera pertinente, se harn movilizaciones pasivas en los miembros. Asi como la cabeza y el cuello van por delante en la diferenciacién embrionaria y el desarrollo de reflejos, la posicién de la cabeza influye en el movimiento del patron total del cuerpo durante toda la vida, por ejemplo,15 peincpios en la bipedestacién, cuando se hace una rotacin de la cabeza hacia algin lado, el peso del cuerpo se desvia hacia ese lado. Este principio se aplica en hemipléjicos para facilitar el apoyo del peso. El desarrollo del movimiento y la estabilidad siguen una direccién proximodistal en los miembros; sin embargo, la adquisicién de movimientos coordinados sigue una direccién inversa. Cuando se toma el auricular del teléfono, ya que no son los hom- bros los que guian el movimiento, es la mano la que realiza sus funciones basicas, las demas partes del miembro como el hombro y el codo sélo si- guen y sostienen el movimiento. 3. La conducta motora temprana esta dominada por la actividad refle- ja. La conducta motora madura esta sostenida y reforzada por mecanismos posturales reflejos. Los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen por completo, sino que se integran al siguiente nivel motor a medida que el nifio madura. Por ejemplo, el reflejo ténico asimétrico de cuello, al integrarse ayuda a los giros sobre si mismo, el reflejo ténico simétrico de cuello sostiene la postura en cuatro puntos y la reaccién de enderezamiento del cuerpo so- bre cuerpo apoya la posicién sedente de lado a partir de la posicién prono. 4. El desarrollo de la conducta motora tiene tendencias que se ponen de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexion y la ex- tensi6n. La interaccién entre la flexin y la extensién es necesaria para el mo- vimiento funcional. En el tratamiento, el terapeuta aplica este principio si domina el tono flexor o extensor, fomentando actividades que favorezcan la interaccién entre agonistas y antagonistas. 5. La actividad dirigida a un objetivo esta formada de movimientos in- versos. El comportamiento motor temprano se produce al azar a través de toda la gama de movimientos, fluctuando entre la flexion y la extensién; sin embargo, los movimientos son ritmicos y tienen inversiones, cualidades que duran toda la vida. La inversion de un patrén total de movimiento puede observarse al sacar un refresco del refrigerador; al principio se camina hacia éste, se abre Ja puerta, se alcanza la botella y se toma. La inversién seré sacar la botella, caminar hacia atrds con el fin de cerrar la puerta. Estas inversiones se con- vertiran en un objetivo del tratamiento, ya que éste ayuda a restablecer el equilibrio y la interaccién entre antagonistas. 6. El movimiento y las posturas normales dependen del sinergismo y de una interaccién equilibrada entre antagonistas. Este principio involucra los tres anteriores, y enfoca la meta principal que se quiere lograr: desarrollar un balance entre antagonistas, para lo cual se necesita un ajuste continuo de la actividad refleja, la dominancia, y la inversion de los movimientos para los constantes cambios de postura y movimientos que ocurren en la actividad funcional. 7. El desarrollo de la conducta motora se expresa por una secuencia de patrones totales de movimiento. El tratamiento intenta recapitular la secuencia del desarrollo ya que, por ejemplo, un nifio con parilisis cerebral que no ha experimentado patrones totales de movimiento tiene la necesidad de hacerlo, Para el paciente que se ha desarrollado normal y posteriormente sufre una discapacidad, estos patrones adquieren un sentido funcional.Simétricos 16 CAP 1, FACIUTACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA La secuencia del desarrollo también incluye patrones cruzados de los miembros en la medida que interacttian con la cabeza, el cuello y el tronco en patrones totales. Los movimientos del miembro superior ocurren en una secuencia ordenada. Los primeros en aparecer son los simétricos bilaterales, luego los bilaterales asimétricos y bilaterales reciprocos y por ultimo los patrones unilaterales. Cuando se mueven los miembros superiores ¢ inferi res juntos, comienzan con un patrén ipsilateral y progresan hacia el patron reciproco alterno en donde los miembros contralaterales se mueven en la misma direccién, uno a la vez, y los contralaterales en direccién contraria. Ejemplo: el nifio inicia el gateo con patrén ipsilateral, luego con patron reciproco alterno moviendo un miembro cada vez; al mejorar su coordi- nacién y movimiento, el nifio adquiere la combinacién mas avanzada, la reciproca diagonal, donde los miembros contralaterales se desplazan simul- ‘téneamente y los contralaterales avanzan en direccién opuesta también si- multéneamente. La direccién de un movimiento se desarrolla en secuencias ordenadas; Gesell observé que cuando un nifio se inicia en la escritura sigue un patron: garabatos, desplazamiento sobre lo vertical, lo horizontal, lo dia- gonal y lo circular. De esta manera un patrén diagonal de movimiento es tuna combinacién de los tres planos mencionados y es la mas avanzada. Voss, al citar a Gesell, sefialé que en la FNP, los patrones totales de movimiento se llevan en direccién diagonal, lo mismo que hacia delante, hacia atras, a los lados o en direccién circular, creando con ello patrones cruzados bilaterales y unilaterales (figs. 1.1 y 1.2). 4 \ Alterno Asimétrico Reciproco Fig. 1.1, Patrones cruzados bilaterales. Reciproco diagonalFig. 1.2. Patrones cruzados unilaterales. 17 = PROcEDWWENTOS TeRAPEUTICOS 8. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero ca- rece de una cualidad paso a paso. Se produce traslapacién. En el tratamiento, un paciente no permanece sentado hasta alcanzar un equilibrio perfecto de la postura sedente antes de intentar ponerse de pie. Ejemplo: un paciente con dajio cerebral que realiza sedestacién, pue- de necesitar equilibrio al arrodillarse, y en la bipedestacién, mejorar sus ha- bilidades manuales como la escritura, la cual mejora en la sedestacién, y en la bipedestacion se puede trabajar su marcha. Es decir, se pueden trabajar de diferentes posturas en el mismo tratamiento, dependiendo de los objetivos. 9. La mejoria de la capacidad motora depende del aprendizaje de la motricidad. El aprendizaje de la motricidad se extiende desde las respues- tas logradas por condicionamiento, hasta el aprendizaje de actos motores voluntarios complejos. A medida que va ocurriendo la maduracién se pue- den aprender actos mas complicados. La secuencia se inicia con las res- puestas condicionadas, pasa a la capacidad de discriminacion entre objetos y ala capacidad de transferir aprendizaje de un problema a otro y después a la solucion de problemas que requieren la formacién de concepto. En la FNP se ensefian al paciente actos motores cada vez mAs complejos en la medida de sus aptitudes, paso a paso para lograr la ejecucion de una tarea, dejando solo al paciente para que de esta forma, mediante la repeticién, se produzca el condicionamiento de respuestas que conduzcan a la ejecucion de la tarea completa. 10. La frecuencia de la estimulacién y la repeticién de la actividad se usan para favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el des- arrollo de fuerza y resistencia. El aprendizaje de una nueva habilidad por ‘un paciente nifio o adulto requiere estimulacion frecuente y oportunidad de practicar con el fin de retener el ejercicio de la tarea aprendida; el apren- dizaje de la motricidad se dara cuando el movimiento aprendido forme parte del repertorio automatico de movimientos del cuerpo. Las actividades dirigidas a un objetivo, junto con técnicas de FNP, son recursos que aceleran el aprendizaje de patrones totales de la marcha y actividades de autocuidado. La FNP o el ejercicio mismo no tienen ningun significado si no van acom- pafiados con alguna actividad, ésta desvia la atencién de los aspectos motores de la tarea y la dirige hacia una meta significativa y favorece la integracion neurolégica. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS El método de Kabat involucra los aspectos siguientes: © Patrones cruzados. * Patrones de movimiento en masa de caracter diagonal y espiral. © Técnicas especiales.18 Patrones cruzados Suelen Ilamarse también movimientos combinados (ya mencionados anteriormente): © Bilaterales (simétricos y asimétricos). * Unilaterales. © Patrones totales (cambios posturales de las reacciones de endereza- miento y equilibrio). Patrones de movimiento en masa de caracter diagonal y espiral Existen dos diagonales de movimiento para cada una de las partes prin- cipales del cuerpo: cabeza y cuello, tronco superior e inferior y miembros. Cada diagonal consta, a su vez, de dos patrones antagénicos entre si, y cada una de las diagonales se compone de tres movimientos inseparables: * Flexion y extension. * Aduccién y abduccién. * Rotacién lateral y medial. Estos movimientos se combinan entre si, dependiendo de dénde se rea- lice el movimiento en diagonal. Por ejemplo, en los miembros seria: © Miembro superior: flexién con rotacién lateral, extensién con rota- cién medial y aduccion y abduccién indistinta. © Miembro inferior: aduccién con rotacién lateral, abduccién con rota- cin medial y flexién y extensi6n indistinta. Estas diagonales se realizan a través de las principales articulaciones de los miembros a los cuales se les llama pivotes articulares (fig. 1.3). Teniendo esto de base, se pueden realizar diagonales a partir de la po- sicién del pivote de accion (hombro o cadera), combinando los movimien- tos de flexién o extensién, aduccién o abduccién y rotaciones; a las demas partes del miembro de nuestra diagonal agregando, por ejemplo, para su mejor identificacién, la letra D, y el numero 1 para la primera diagonal y el ntimero 2 para la segunda (figs. 1.4 a 1.7). Técnicas especiales Se trata de varias técnicas superpuestas a los patrones de movimiento y postura, poniendo atencién a la estimulacién sensorial a través de los contactos manuales, claves visuales y a las érdenes verbales para lograr la mayor cantidad de influencias posibies que permitan el refuerzo muscular,