DPJP/KM : DK :

Nama/ Usia : DT :

DE :

DS :

HP (tanggal) S O P Lab Darah

KU/Kes : Lokalis

TD : HR : N II :
Hb
S: RR : N III, IV, VI :
Leu
N VII : N XII :
Ht
Generalis RF :

Mata : RP : Eri

Hidung : KM : Tromb

Mulut : Tn : Tf:
MCV
Thorax : Lain-lain :
MCH
Abdomen :
MCHC
Eks :

KU/Kes : Lokalis SGOT

TD : HR : N II :
SGPT
S: RR : N III, IV, VI :
Ur
N VII : N XII :
Cr

Catatan :
DPJP/KM : DK :

Nama/ Usia : DT :

DE :

DS :

Generalis RF : Alb
Mata : RP :
Na
Hidung : KM :
K
Mulut : Tn : Tf:
Cl
Thorax : Lain-lain :

Abdomen : Ca

Eks :

KU/Kes : Lokalis

TD : HR : N II :

S: RR : N III, IV, VI :

N VII : N XII :

Generalis RF :

Mata : RP :

Hidung : KM :

Mulut : Tn : Tf:

Thorax : Lain-lain :

Catatan :
DPJP/KM : DK :

Nama/ Usia : DT :

DE :

DS :

Abdomen :

Eks :

PP Lain

Catatan :