Nomor Registrasi: (isi petugas) FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN EKSTENSI DAN PROGRAM STUDI D4 BIDAN PENDIDIK Ea Program Studi Ilmu Keperawatan Ekstensi Program Studi Diploma 4 Bidan Pendidik FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TA 2014-2015PERSYARATAN PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN EKSTENSI DAN PROGRAM STUDI D-4 BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEPERAWATAN USU. TA 2014-2015 | L SYARAT PENDAFTARAN 1. Warga Negara Indonesia (fotocopy KTP) 2. Sehat fisik dan jiwa (surat keterangan sehat dari dokter pemerintah) 3. Lulusan Program Studi D-3 Keperawatan/Kebidanan terakreditasi BAN PT (fotocopy ijazah, fotocopy transkrip dan fotocopy sertifikat akreditasi masing- masing 2 rangkap) 4, Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar 5. Melakukan prosedur pendaftaran [IL PROSEDUR PENDAFTARAN 1. Membayar biaya pendaftaran ke Sub-Bagian Administrasi Umum dan Keuangan Fakultas Keperawatan USU sebesar Rp. 400.000,- 2. Mengambil dan mengisi formulir pendaftaran ke Sub-Bagian Administrasi Pendidikan (formulir pendaftaran dapat juga di download di http:/fkep.usu.ac.id 3. Menyerahkan formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap dan memenuhi kelengkapan berkas pendaftaran ke Sub-Bagian Administrasi Pendidikan F.Kep USU paling lambat 25 Juli 2014 Ill, KETERANGAN DIRI Perhatian! Isian harap ditulis tangan menggunakan tinta hitam dan huruf capital. Untuk pilihan: tulislah tanda V pada bagian yang bersesuaian dengan kondisi anda. Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin | Agama Status Perkawinan Golongan Darah ‘Alamat Tempat Tinggal a. Jalan b. KelurahaniDesa c. Kecamatan d. Kota/Kabupaten e. Propinsi £, Nomor Telepon HP. | Alamat Instansi Kerja (jika sudah bekerja) a. Nama Instansi Kerja b. Jabatan c. Alamat ~]a]or].oo|n3) d. No Telepon/Faksimil 9. | Sumber Pembiayaan selama menjalani pendidikan di F.Kep USU } Sendiri/Orangtua Beasiswa Tuliskan nama instansi pemberi beasiswaIV. RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Nama Lokasi Tahun Pendidikan (Kota/Kabupaten) _[Masuk | Selesai 18D 2. SMTP, 3. SMTA 4 Diploma _| | V. RIWAYAT PEKERJAAN No Nama Tempat Bekerja Jabatan/Tugas Tahun 13 = VI. LAIN-LAIN (Tuliskan nama pelatihan, seminar, simposium atau kegiatan ilmiah lain yang pernah diikuti yang menunjukkan keterlibatan anda dalam kegiatan pengembangan ilmiah dan/atau profesi di bidang kesehatan/keperawatan. No Nama Kegiatan Tahun 1 2. 3 VII. PERNYATAAN Demikian informasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila setelah dinyatakan lulus seleksi atau diterma sebagai mahasiswa baru terbukti ada informasi tidak benar maka saya bersedia mengundurkan diri atau dikeluarkan sesuai ketentuan Unversitas. Segala biaya yang telah dikeluarkan menjadi milik Universitas. Mean ese aseansccniecccessnee 2014 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp. 6000, (tuliskan nama lengkap dan tandatangani)