Pengkajian Awal

PENGKAJIAN AWAL
A. Identitas Klien

1. Nama/nama panggilan:

2. Tempat tanggal lahir/usia:

3. Jenis kelamin:

4. A g a m a:

5. Pelaku rawat:

6. Alamat:

8. UPK/Dokter:

9. Diagnosis utama:

10. Diagnosis penyerta/metastase:

B. Identitas Orang Tua/Wali/Pelaku Rawat Lain

Pelaku Rawat Lain

Ibu Ayah Wali
(jika ada)

Nama: Nama: Nama: Nama:

U s i a: U s i a: U s i a: U s i a:

Pendidikan: Pendidikan: Pendidikan: Pendidikan:

Pekerjaan: Pekerjaan: Pekerjaan: Pekerjaan:

A g a m a: A g a m a: A g a m a: A g a m a:

Alamat: Alamat: Alamat: Alamat:

No telp: No telp: No telp: No telp:

Pengkajian Awal

C. Identitas Saudara Kandung (jika pasien anak)

No Nama Usia Hubungan Kesehatan

D. Genogram

Keterangan:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Pengkajian Awal

E. Riwayat Kesehatan

Riwayat:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Kapan awal mengalami penyakit ini? :

..............................................................................................................................................................................

Bagaimana respon klien dan keluarga saat mengetahui penyakit yang diderita ;
.............................................................................................................................................................................

Apa yang dilakukan saat tahu penyakit nya dan yang dilakukan selama sakit :
.............................................................................................................................................................................

Obat-obatan sebelum nya :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Pengkajian Awal

F. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum:
2. Kesadaran:
3. Tanda–tanda vital:
a. Tekanan darah:
b. Denyut nadi:
c. Suhu:
d. Pernapasan:
4. Berat badan:
5. Tinggi badan:
6. Kepala:
7. Lingkar lengan:
8. Rambut & kepala:
Inspeksi:
Palpasi:
Catatan:
9. Mata dan penglihatan
Inspeksi:
Palpasi:
Catatan:
10. Hidung & sinus
Inspeksi:
Palpasi:
Catatan:
11. Telinga dan pendengaran
Inspeksi:
Palpasi:
Catatan:
12. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi:
Palpasi:
Catatan:
Pengkajian Awal

13. Sistem endokrin

Inspeksi:
Palpasi:
Catatan:
14. Thorax dan pernapasan
Inspeksi : tidak ada jejas/lebam, pergerakan thoraks kanan dan kiri sama
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi :
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
Catatan :
15. Abdomen
Inspeksi : perut tidak terlihat cekung, terdapat luka herpes pada bagian perut
kanan dan kiri namun sudah mengering, warna perut kecoklatan,
terdapat kulit kering yang mengelupas.
Auskultasi : terdengar bising usus 10-15x/menit
Perkusi : terdengar suara timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, perut teraba sedikit keras.
Catatan : riwayat asites karena infeksi lambung.
16. Genitalia dan anus
Inspeksi : tidak terlihat pembesaran pada anus dan genetalia, kondisi bersih dan
tidak terdapat luka atau ruam.
Palpasi : kulit teraba lembek/tidak terdapat penebalan kulit, tidak terdapat
nyeri tekan.
Catatan : klien memakai pampers karena tidak mampu pergi ke kamar mandi.
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi: ekstremitas atas mengalami kekakuan pada tangan kanan dan juga
jari-jari tangan kanan dan kiri, jari-jari tangan fleksi, pergelangan
tangan dan siku kanan hiper fleksi, tangan kanan adduksi. Tangan kiri
mengalami kelemahan otot, jari-jari tangan kiri fleksi. Tangan kanan
lebih kecil dari tangan kiri.
Palpasi : terdapat tonjolan tulang pada jari-jari tangan, kaku, turgor kulit
tangan kanan lambat.
Catatan : mengalami fleksi/hiperfleksi tangan kanan dari umur kurang lebih 4
tahun.
Ekstremitas bawah

Inspeksi : kaki kanan fleksi, pergelangan kaki kanan dan kiri hiperekstensi.
Pengkajian Awal

Palpasi: turgor kulit kaki kanan lambat >2 detik, kulit kering dan terdapat kulit
yang mengelupas.

Catatan: terdapat luka dekubitus yang sudah mengering.

18. Status neurologi
Inspeksi:
Palpasi:
Catatan:

19. Sistem eliminasi

BAB
Konsistensi : lembek, warna kuning terang, sedikit berlendir
Frekuensi : 2-3x/hari
Keluhan :

BAK
Warna : kekuningan, tidak terdapat residu
Frekuensi : 8-10x/hari
Keluhan : pampers sering bocor karena frekuensi BAK banyak.

G. Data Penunjang
Laboratorium
21 januari 2020
- Hb : 10,3 gr/dl
- Trombosit : 452.103/ul
- Natrium : 113 mmol/L
- Kalium : 3,4 mmol/L
- Klorida : 75 mmol/L

Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

H. Terapi Saat Ini (ditulis dengan rinci)

Pemberian susu racikan melalui NGT

I. Kondisi Psikologis, Sosial, dan Spiritual

Psikologis (pasien dan keluarga)

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Pengkajian Awal

..............................................................................................................................................................................
Pengkajian Awal

Sosial (pasien dan keluarga)

a. UPK:
b. LSM:
c. Jaminan kesehatan: BPJS kelas 2
d. Penyokong dana: ayah dan ibu
e. Pendapatan perbulan: +- 3.000.000 rupiah/bulan
f. Kondisi rumah: penerangan cukup, kebersihan bagus, keamanan klien
bagus untuk mencegah resiko jatuh
g. Ventilasi rumah: ventilasi rumah cukup, terdapat banyak ventilasi udara
h. Rumah milik: pribadi
i. Keadaan lingkungan: klien dirumah sendirian karena ayah dan ibu bekerja,
adik klien sekolah.
Keterangan:
Ayah klien setiap 2 jam sekali pulang kerumah untuk memberikan susu
melalui NGT karena tempat kerja ayah klien dekat. Ibu klien kerja jauh dari
rumah, pulang sore pukul 15.00 WIB. Tante klien yang berada disamping rumah
klien sesekali menengok kondisi klien pada saat ayah ibu klien bekerja.

Spiritual (pasien dan keluarga)

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

J. Masalah Saat Ini

1. defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan

2. resiko dekubitus

3. ROM dan tirah baring

4. Pendkes NGT dan keramas

5. Perawatan kulit kering

K. Tindakan saat Kunjungan

1. Fisik
Medis
a. .........................................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................................................
Keperawatan
a. .........................................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................................................
Fungsional
Pengkajian Awal

a. .........................................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................................................
2. Psikologis
a. .........................................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................................................
3. Sosial
a. .........................................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................................................
4. Spiritual
a. .........................................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................................................

L. Tujuan Asuhan

Jangka panjang

1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
4. .............................................................................................................................................................
Jangka pendek

1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
4. .............................................................................................................................................................

M. Rencana Asuhan
1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
4. .............................................................................................................................................................

Hari dan tanggal pengkajian:

Waktu:

Perawat:
Pengkajian Awal

( ttd )
Pengkajian Awal