___. UNIVERSITATEA TENNICA __ ANEXA6A Modelul cererii pentru acordarea burselor sociale (pentru studengi pang la implinirea varstei de 26 de ar Secretariatul Facultdtit de Confirmém datele referitoare la inmatriculare, Numele si prenumele: Domnule Rector, Subsemnatul(a, +, student(s) fa buget/ taxa al (a) Facultdti de specializarea anul__, grupa___, media numar de credite__, CNP. : BY CI seria nr. far, matrical Tog $3 binevoiti ami aproba acordarea,in anul universitar 20__-20__, a burs a Solicit aceasti burs avénd in vedere urmétoarele moti Lin vederea obtinerii dreptului de burs8 socials, declar toate veniturile obtinute de cétre familie: Nr. | Elemente de stabilire a dreptului de bursa socials | Documentul | Vatori medil® rt sustitieatly | 16s unay anexat A. _| Venituri realizate (total: A=1+24314+5+6) 1,__| Venituri nete totale 2._| Pensit 3.__| Alocatia de stat pentru copit Alte ajutoare primite de la stat Inchiriate repr Veniturl din agriculturd 4 5.__| Venituri gin sp: 6 7 Venituri din valorificarea bunurilor mobile sub forma| deseurilor prin centre de colectare * Valoarea (sum) medie lunar se ealeulead prin insumarea veniturilorneteobjnute entra fccare lund gi iirea acest sume fa tei). 10a W _. UNIVERSITATEA TEHNICA _ 8, | Drepturi tn bani si tn naturs primite de militar, student elevi din sectorul apardrii nationale ete. 9. | Venituri din meserii liberale si din valorificarea dreptului de proprietate intelectual 10._| Dividende realizate in ultimele 12 luni B. | MEMBRII FAMILIE: NUMELE $1 PRENUMELE Teta Mama ._Froti/elevi |. Frati/studenti 3. Frati/prescolari Alti_ membri_ ai familiei aflati in Intretinere legal . | Venitul net me \/ mambru de fami (c=a/B) Note: *Se completeaz’ cu majuscule numele, intiala tatalul si prenumele. 2 Se mentioneaz’ categoria de bursé pentru care se face solicitarea: sociald, de ajutor social ocazional pentru imbriciminte/ de maternitate/ in caz de deces. * Se completeazé pentru incadrare intt-o categorie de beneficiari al burselor sociale: orfan, plasament familial, provenit din casele de copil, az ‘medical, venituri micl 1.) Pentru Justificarea celor declarate, anexez urmatoarele documente: ? Solicitantul precizeezl obligatoriu toate documentele depuse in doserul pentru atribuirea bursei sociale iUNIVERSITATEA TEMNICA _ IIL) Am luat le cunostinté fantul c& Universitatea Tehnic& din Cluj-Napoca vireazd bursele in conturile personale de card. a am cont. de card, ar. deschis la banca, ci nu am cont de card si, in eventualitatea c& dosarul depus pentru bursa sociald va fi aprobet, vi deschide un cont de card si vol comunica la secretariatul facultStf, cu numar de inregistrare, numarul acestuia. Bursa se va vira, in cuantum echivalent pentru perioada retroactiva, in luna urmatoare celei Incare am comunicat numérul contulul si banca la care ecesta a fost deschis. IV) Deciar pe propria rispundere c& datele Inscrise mai sus sunt reale, corecte si cunosc faptul c’ nedeclararea veniturilor sau declararea falsa @ acestora atrage pierderea calitdtii de student, restituirea bursei incasate si suportarea consecintelor legele. Sunt de acord cu verificarea ulterioaré @ documentelor depuse la dosar. V.) Am luat cunostinté ci necompletarea unor rubrici seu completarea eronati ve avea dreot consecint3 respingerea dosarului si ci documentele atasate suplimentar, neprecizate in prezenta cerere, nu sunt luate in consideratie, VL) "Notyicore privind procesoreo de date cu caracter personel. Prin depunerea ecestei cered inteleg co in stabitiree acordarit burset imi ver fi procesate, in functi2 de critenile gin « Requlomentul de burse |... date cu caracter personal conform actelor personae de fdentificore emise de outoritatile stotulus roman (certficat de nostere, carte de identitete seu posoport); date financiore {numer de cant, tun realizate la nivelulinsttutiei, situati finonciare persanole, etc.) caracteristie! personale; opin privind storea de sénétate {in baza certficatelor si adeverintelor mecicale si de evalvare o stérit de séndtatel; componenta familiet (numdrul de copii si date de identificare a acestora, stare civil, etc; informati privind parcursul academic, califcdrile detinute, istericul profesional {prem distinct, 2c, calitatea de membru in organizotiigrofesionole, publicayi, date de contact. Procescreo acestor date ore drept scop stabifrea de drepturi cuvenite (acordarea tnei burse) si, ufterfor, virarea sumelor oferente acestei burse, pe perioada cuvenita," Data Semndtura, 12