Isard TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DE LA DEPRESION INFANTIL F. Xavier Méndez y José P. Espada Resuniew Se revisa la evidencia acerca de la efcacia de los programas de tratamiento psicosocial para la depresin infantil ““Aecién’, de Stark y colaboradores,"Entrenamiento en Aumento del Control Primario y Secundario", de Weisz y colaboradores, y "Programa Emocién-Actividad-Cognici6n”, de Méndez y colaboradores. Accin es el (nico programa valorado segin los Crterios establecidos por la comisién de expertos de fa American Psychological Association para determinar el apoyo empiico de un tratamiento psicolégico. La eficacia del tratamiento psicosocial para fa depresién infanti sobre fa base del Children's Depression Inventory es alta (4 > 0,80). Se describen los tres elementos bisicos def tratamiento psicosocial de la depresién infant educaci6n emocional, actividades agradables,y reesructuracin cognitva Pavasnas CLave Depresién infantil, meta-aniliss, tratamiento psicasocial. _Assriacr Evidence of the efficacy of the psychosocial treatment programs for child depression is reviewed: Action, by Stark and the others, Primary and Secondary Control Enhacement Training, by Weisz and the others, and Cognition-Action-Emotion Program, by Méndez and the others. Action is the only program evaluated in accordance with the criteria established by the ‘American Psychological Association to determine the empirical support of psychological treatment. The efficacy ofthe psychosocial ‘treatment for child depression with regard to the Children’s Depression Inventory is high (d > 0.80).The three basic elements ofthe psychosocial treatment for child depression are described: affective education, pleasant activities, and cognitive restructuring Kev Wonos Child depression, meta-analysis, psychosocial treatment. 1. Estado actual del tratamiento ansiedad; b) conductuales, a través de actividades agra- psicosocial de la depresion infantil dables, entrenamiento en habilidades sociales; c) cog- nitivas, por medio de reestructuracién cognitiva, reso- luci6n de problemas, autocontrol. También se dirige a la familia, formando a los padres en paternidad posi- tiva (reforzamiento positivo, técnicas de disciplina no coercitivas, etc.), en negociacién y resolucién de con- flictos (escucha activa, empatfa, ec.), en fortalecimien- to de la autoestima, Se dispone de evidencia favorable sobre la eficacia de este tratamiento multicomponente. Kaslow y ‘Thompson (1998) sefalan que es el tinico protocolo terapéutico que cumple los criterios de la Comisién fase 7 de Expertos, de la Division 12 correspondiente a Psi- (PEAC: Méndez, 1998, 199; Méndez y Espada, en cologia Clinica, de la American Psicological prensa; Méndez, Olivares y Bermejo, 2001). Association (Task Force on Promotion and El programa ACCION interviene directamente con Dissemination of Psychological Procedures, 1995), el nifio para modificar tres tipos de alteraciones carac- para considerarlo un tratamiento “probablemente efi teristicas de la depresién: a) emocionales, mediante ‘ya que existen dos investigaciones con diseftos educacién afectiva, control de la ira, reduceién de la de comparacién de grupos, si biew ttevados a cabo por Los principales programas estructurados aplicados en el tratamiento de la depresi6n infantil son “Accién”, de Kevin D, Stark y colaboradores (ACTION; Stark y Kendall, 1996; Stark, Kendall, McCarthy, Stafford, Barron y Thomeer, 1996),"“Entrenamiento en Aumento del Control Primario y Secundario”, de John R. Weisz, y colaboradores (Primary and Secondary Control Enhancement Training, PASCET; Rothbaum, Weisz.y Snyder, 1982; Weisz, Rothbaum y Blackburn, 1984), y, en nuestro pais, el “Programa Emocién-Actividad- Cognicién”, de F. Xavier Méndez y colaboradores etc Departamento de Personalidad, Evaluacion y Tratamientos Psirolégicos. Facultad de Psicologia. ‘Campus de Espinardo « Universidad de Murcia Email: xmendezcBum.es DA Nunero 76 * 23S +Agosto 2001INrorwicid DOSSIER el mismo equipo de investigacién (Stark, Reynolds y Kaslow, 1987; Stark, Rouse y Livingston, 1991). Nosotros! hemos realizado un meta-andlisis para co- nocer la magnitud de la mejoria conseguida con el tra- tamiento del primero de los estudios controtados del grupo de Stark (Stark et al., 1987), basado en activida- des agradables y autocontrol, donde participaron 28 escolares, de 9 a 12 afios (edad media 11,2 aftos), 16 nifios (57%) y 12 niftas (43%). Un dato que llama la atencidn en los estudios controlados de tratamiento de a depresién prepuberal es la predominancia del géne- ro masculino en las muestras reclutadas (Méndez, Mo- reno, Sanchez, Olivares y Espada, 2000). La puntua- ci6n media antes de empezar la terapia fue alta en un inventario de depresién (CDI = 21,4) y proporcional- mente més baja en una entrevista clinica (CDRS-R 33,7). Los tamaiios del efecto (d) obtenidos en el met lisis se interpretan de la siguiente forma: valores ne~ gativos indican que se ha producido un empeoramien- to, valores nulos (muy préximos a cero) significan que no se ha operado ningtin cambio, y valores positivos revelan que se ha experimentado una mejorf cativa con la terapia. Cohen (1988) sugiere que valo- res iguales 0 mayores que 0,20, 0,50 y 0,80, equivalen a tamafios del efecto bajo, medio y alto, respecti mente. Smith, Glass y Miller (1980) ilustran intuitivamente el tamafio del efecto con la siguiente analogfa: un curso escolar ensefiando a leer a nifios de 1.2 de primaria se traduce en un aprendizaje de magni- tud media (d = 0,67). La mejora se valor6 con dos inventarios de depresién y con una entrevista clinica semiestructurada. Los tres instrumentos mostraron una mejorfa muy importante al concluir el tratamiento: d 07, segiin el Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1981); d = 1,96, segtin la Reynolds Child Depression Scale (RCDS; Reynolds, 1989)° ; y d 1,80, segiin la Children's Depression Rating Scale- Revised (CDRS-R; Poznanski et al., 1984), También merece destacarse que se logré una valoracién més positiva de la valfa personal: d = 1,72, segtin el Coopersmith Self-Esteem Inventory (CSEI; Coopersmith, 1975), ‘Deseamos agradecer la inestimable colaboracién del doctor Pedro J. Moreno, Especiatista en Psicologia Clinica (PIR), en el cdleulo de los amanos del efecto “En el momento del estudio este test estaba sin publicar (en prensa. MENDEZ Y JOSEP ESPADA La mejorfa aleanzada fue significativa, no s6lo esta- disticamente, sino también clinicamente. Antes de ini- ciar el tratamiento todos los nifios sobrepasaron el punto de corte del inventario fijado para diagnosticar depresi6n clinica (CDI > 13). Al finalizar el tratamien- to, el 78% de los nifios tratados estaban libres de de- presién, Este porcentaje de recuperacién aument6 al 88% en un seguimiento realizado dos meses més tar- de, Segtin la entrevista elinica, el 100% de los nitios, tratados habfa superado la depresi6n al concluir la te~ rapia, El programa PASCET es un tratamiento cognitivo- conductual basado en el modelo de los dos procesos de control, primario, centrado en modificar las condi- ciones objetivas, como la aceptacién de la pandilla, y secundario, orientado a cambiar las condiciones sub- jetivas, como creencias irracionales o estados de an- siedad. Sus principales componentes son actividades agradables, autocontrol, reestructuracién cognitiva y relajaci6n progresiva. Se enseita al nifio a abordar las dificultades més frecuentes en la depresién con ayuda de juegos, de videocintas y de un cuademno de précti- cas, que incluye dibujos y recordatorios con las cues- tiones clave. Se practican dos habilidades de control primario: 1) elegir y comprometerse conscientemente en actividades agradables, como hacer deporte o salir con los amigos, 2) fijarse metas y Hevar a cabo las actividades propuestas; y tres habilidades de control secundario: 1) identificar y modificar los pensamien- tos depreségenos, 2) emplear estrategias cognitivas para mejorar el estado de énimo, por ejemplo hallar tun resquicio de esperanza en una mata experiencia, 3) usar la relajaci6n y ta imaginaci6n positiva. La muestra del estudio controlado de Weisz, Thurber, ‘Sweeney, Proffitt y LeGagnoux (1997) se compuso de 48 escolares, de 9 a 12 afios (edad media 9,6 afios). La distribucién por género fue 26 nifios (54%) y 22 nifias (46%). La puntuacién media fue 18,1 en el CDI, que corresponde al percentil 91 (Smucker, Craighead, Craighead y Green, 1986), y 40,7 en la CDRS-R, que equivale al percentil 93 (Poznanski y Mokros, 1996). La mejorfa constatada con el inventario de depresién fue elevada (deo: = 1,42) y més moderada segiin la entrevista clinica (depes.e = 0,57). Los porcentajes de nifios tratados, cuyas puntuaciones en el CDI dismi- nuyeron desde un rango clinico hasta un rango normal Agosto 2001 # §))ysor0 75425IvroRacio DOSSIER TTRATANTENTO PCOSOCML De A DEMRESTON NANT F XAVIER MENDIZ¥JOSE F ESPADA Figura 1: Ficha de educacién emocional “La tarta de los sentimientas” (Méndez, 1998). LA TARTA DE LOS SENTIMIENTOS Instrucciones Karlos Sentifiano es un famoso cocinero, especialista en suculentos pasteles. En esta ocasién ha elaborado una tarta de diferentes sabores utilizando como ingredientes los sentimientos. Hay sabores dulces como la alegria, la tranquilidad o el amor, y amargos como la tristeza, el nerviosismo o el enfado. Escribe al lado de cada trozo de tarta una situacién en ta que tt has probado estos sabores distintos. Tienes como ejemplo el sabor dulce de la tranquilidad. Pinta luego cada trozo de tarta del color que mejor le vaya, por ejemplo blanco para la alegria y negro para la tristeza. enta playa (sin depresién), fueron 50% y 62% en el postest y nueve meses después respectivamente, Las proporciones de nifios recuperados de acuerdo con Ia CDRS-R fueron 38% al terminar la terapia y 69% en el seguimiento. El programa PEAC es un tratamiento integrado para la depresién infantil, elaborado por Méndez (1998), que Comprende tres elementos basicos para ef cambio terapéutico: educacién emocional, actividades agrada- dies, reestructuraci6n cognitiva, y otros elementos com- plementarios: habilidades sociales, relajacién, higie~ ne de suelo, reatribucién. También incluye elementos dirigidos a la generalizacién y mantenimiento de los logros terapéuticos: tareas para casa, resolucién de problemas, entrenamiento en autocontrol, El terapeuta promueve la cooperacién de otras per- sonas del entomo del nifio, come famifiares, maestros y amigos, siendo especialmente importante la colabo- racidn de los padres que desempefian un doble papel: a) coterapeutas, ya que poseen un elevado grado de control sobre los antecedentes y consecuentes de la Conducta de su hijo. Su implicacién es fundamental 26+ Niners 76 + Agosto 2001 a organizar la agenda infantil: habitos de sueio y alimentarios, supervisién del tiempo libre, admi- nistracién de reforzadores, etc. El programa inclu- ye entrenamiento a padres en principios de modi acién de conducta y en terapia cognitivo-condu tual de ta depresién; ) sujetos de terapia, puesto que algunas veces su com- Portamiento inadecuado contribuye a mantener in- advertidamente el problema del hijo. Una situacién comin son las relaciones conflictivas padres-hijos. El programa comprende también entrenamiento en negociacién y resolucién de conflictos. Actualmente la nica evidencia disponibfe sobre su eficacia pars tratar {a depresi6n infantil procede de estudios de caso utilizando disefios A-B, en los que el tratamiento consiguié una mejorfa elinicamente sig- nificativa que se mantenia en seguimientos posterio- res, y de un estudio piloto con muestra anéloga. Se precisan, por tanto, estudios de grupo con muestras Clinicas para valorar y analizar los componentes del programa terapéutico.sonwd DOSSIER TICOSOCAL OF (A DEPRESTON INFRNTIC F-XAVIERMMENDIZ ¥ JOSE. ESPADA 2. Elementos basicos de la intervencién terapéutica en la depresién infantil como la ‘omo la pasividad, y cognitivas, como los pensamientos derrotistas. Los programas de tratamiento ACCION, PASCET y PEAC promueven el cambio terapéutico en las reas emocional, conductual y cognitiva. Asf pues, la base del tratamiento psicoso- cial de la depresién infantil esta constituida por el si- guiente “trfpode terapéutico” (Méndez et al., 2001): 1. Educacién emocional Se justifica por varias razones. En primer lugar, las, habilidades de auto-evaluacién y auto-exploraci6n emocional del nifio son limitadas. La pérdida de apeti- to, los problemas de suefio, la aparicién de dolores de cabeza y de estémago, etc., confunden al nifio que, en se queja de sufrir una enfermedad en torno del estado de énimo. A diferenci del adulto que reconoce “estoy con la depre”, el nitio afirma “estoy malito”. En segundo lugar, en la depre~ si6n infantil suelen coexistir estados de disforia e irri- tabitidad, entremezclindose emociones como tristeza ¢ ira, En tercer lugar, la tasa de comorbilidad de la depresién infantil es muy elevada, dato aducido en apoyo de la teorfa de la “depresién enmascarada”, des- tacando especialmente la frecuencia del trastomo mixto ansioso-depresivo, En cuarto lugar, la educaci6n emo- cional que imparten los adultos es bastante pobre, fo- ‘mentando la represién emocional, por ejemplo, se cas- tiga el llanto en ocasiones que resulta congruente con la situacién; el falseamiento emocional, por ejemplo, se modela la expresién de la emocién contraria a la experimentada porque la “buena educaci6n” exige agradar siempre a los demas; la desinformacién emo- cional, por ejemplo, se elude dialogar abiertamente con el hijo sobre su “primer amor”; ete. Los objetivos de la educacién emocional son: a) re- conocer y diferenciar las emociones, b) identificar situaciones que provocan estados emocionales espe- cificos y ¢) tasar la fuerza o intensidad de las emocio- nes, El reconocimiento y discriminacién de emocio- nes se realiza por medio de juegos, como el “Vocabu- lario emocional”, las “Charadas emocionales”, la “Contrasefia emocional”, las “Estatuas de emociones”, el “Pictionary emocional” o la “Expresién de emocio- nes”, propuestos por Stark (1990), y fichas de trabajo, como “Los cestos de manzanas”, “Las piedras no co- men pizzas”, “Cada oveja con su pareja”, “Adivina, Figura 2: Modelo de auto-registro diario de emociones (Stark, Swearer, Kurowski, Sommer y Bowen, 1996). DIA:__ \ &E FABULOSO w cy ‘TRANQUILO. ‘TUSIASMADO. Agosto 2001 + imere 76 #27nro DOSSIER TTRMTMTENTO PSCOGOCAL OE LN OEPRESON NETIC J. XAVIER MENDEZ ¥ JOSEP ESPADA, Figura 3: Seméforo emocional y termémetro emocional. ‘aniarillo) SEMAFORO EMOCIONAL TEMPERATURA FMOCIONAI MUCHA EMOCION ALGUNA EMOCION NINGUNA EMOCION adivinanza” 0 “Termina la frase”, elaboradas por Méndez (1998). El ejercicio “La tarta de los senti- mientos” ilustra cémo se ensefia al nifio a asociar estados emocionales con situaciones desencade- nantes (figura 1). Un potencial efecto no deseado de ta educacién emocional es que el nifio tome conciencia de la pre- valencia de las emociones negativas agraviindose su depresiGn, Para prevenir este problema los auto-1 gistros focalizan la atencién inicialmente en emo- ciones positivas (figura 2) La escala de estimacién més aconsejable con ni- fos de ocho o mas afios es una escala tipo Likert de once puntos (0 = me siento la vez que peor, 10= me siento a la perfeccién), puesto que estén acostum- brados a utilizar este sistema de calificacién esco- lar. Con nifios pequeos, poco colaboradares, 0 cuyo desarrollo cognitivo esti limitado (p.ej., retraso mental) 0 deteriorado (p.e)., autismo) son recomen: dables métodos alternativos, mas sencillos y motivantes, como el semaforo 0 el termémetro emo- cional (figura 3), 2B + Numero 76+Agosto 2001 2. Actividades agradables Se explica al nifio la I6gica del procedimiento tera- péutico con ayuda de similes como la doble espiral descendente-ascendente (Clarke, Lewinsohn y Hops, 1990) o las pastillas de la doctora Actividad Agrada- ble (Méndez, !998). Una analogia clarificadora es la siguiente: cuando un coche lleva mucho tiempo para- do, la bateria se descarga, se queda sin energia, y hay que empujarle para que funcione. Lo importante es arrancar, puesto que una vez en marcha, cuanto mi kilmetros se hacen, més se recarga la bateria, antes alcanza el motor la temperatura y la potencia éptimas, y mas veloz alegre va el automévil. Para evitar el fenémeno de la saciedad se confeccio- na un amplio conjanto de actividades agradables, en- tre veinte y treinta, seleccionadas con ayuda de mentis de actividades reforzantes, entrevistas, observacién y auto-registros. Se iacluyen actividades sociales (salir con los colegas, telefonear a una amiga, ir al cine con un compafiero, asistira una fiesta de cumpleatios, porque junto al placer de la accién se consigue apoyoIsrorwacig DOSSIER } 7 MeN FE XAVIER MENDEZ Y JOSE ESPADA social y distraceién que compite con las rumiaciones depreségenas; de éxito, es decir, actividades que se dominan y con las que se obtiene un resultado benefi- cioso para uno mismo y/o los demés, que conlleva (auto) reforzamiento (preparar con mamé una sabrosa receta de cocina, ayudar a papa en una tarea de brico- lage, recibir clases de guitarra, desparasitar al perro, etc.), fortaleciendo la autoestima; fisicas (montar en bicicleta, jugar al tenis, nadar, patinar, etc.), porque aumentan el tono muscular, combaten el hastio y el aburrimiento de la pasividad e inercia, y contribuyen a estar en forma, La lista debe comprender tanto activi dades que consuman poco tiempo para los dias de entresemana donde el horario es més apretado, por ejemplo jugaren el parque, como actividades més com- piejas para los fines de semana donde se dispone de ms tiempo libre, por ejemplo ir de excursi6n. El cos- te de las actividades debe de ser bajo, aunque se puede guna més costosa de acuerdo con las posibili- Al nifio se le entrega el listado de actividades agrada- bles junto con un auto-registro (figura 4), para que anote diariamente el tiempo de practica de cada acti- vidad, el grado de satisfaccién obtenido y el estado de 4nimo al final del dfa, evaluados con la misma escala de estimacién utilizada en la educacién emocional. Los vances graduales se planifican en unidades de tiem- po en vez de productos de conducta; por ejemplo, 20 ‘minutos (no un kil6metro) de paseo por la playa, Se parte de un tiempo minimo diario en funcién de la li- nea de base y se programan semanalmente pequeitos progresos. En principio, no se establece un tiempo ‘maximo para la diversién. La tnica limitaci6n es ta impuesta por las necesidades del horario (suefio, estu- dio, etc). Como en la depresién infantil se experimen- tan importantes variaciones del estado de énimo, ¢ in- cluso en el estado fisico, conviene fijar un tiempo medio de practica por semana, de modo que la valora cidn negativa de un “dfa negro” se contrarresta con el logro del promedio semanal Alprincipio puede ser dificil cumplir el plan de acti- vidades agradables, porque el comienzo suele exigir un gran esfuerzo sobre todo en los casos mas graves. Después se produce un rapido efecto de interaccién muy positivo: las actividades agradables elevan el es- tado del énimo, la mejor disposicién psicolégica (y fisica) aumenta la percepeién de placer, la mayor tasa de refuerzo recibido incrementa la probabilidad de rea- lizar actividades agradables, etc. Existen varias estra- tegias terapéuticas para vencer la dificultad inicial y facilitar la préctica de tas actividades agradables. El control adulto del horario permite organizar la agenda Figura 4; Auto-registro de actividades agradables, NOMBRE: —__ SEMANA: TEMPO] NOTADEAGRADO | NOTA DE ANIMO bia ACTIVIDAD AGRADABLE (oninvtos)| Alma de la ‘Alfnal del | OBSERVACIONES actividad (0-10) ‘ia (0-10) ‘LUNES Agosto 2001 » Niimero 76+29IyroRvacd DOSSIER, TRATAMIENTO PSICOSOCAL OF LA DEPAESION GFANTIC F XAVIER MENDIZY JOSEP Figura 5: BI “contrato escalera” es un compromiso del nio para practicar cada vez més las actividades agradables (moditicado de Stark, Swearer, Kurowski, Som mer y Bowen, 1996). CONTRATO ESCALERA FIRMADO. TESTIGO FECHA. infansit. El objetivo general es planificar minuto a mi- rato la vida del nifto para conseguir que se divierta lo mas posible y evitar que esté solo y/o aburrido, Se pro- graman todas las actividades de un dfa prototipo: hora de levantarse con suficiente antelacién para obviar pre- muras estresantes, desayuno compuesto de alimentos nutritivos y apetecibles (leche con canela y limén, be tidos de frutas, zumos, cereales, etc.), tareas escolares atractivas acordadas con el maestro, etc. Para crear el “habito” de actividades agradables se programa ini- cialmente un tiempo especifico de prictica incorpora- do al horario habitual; por ejemplo, al regreso del co- legio por la mafiana y por la tarde. Conforme avanza la terapia las actividades agradables se llevan a cabo de forma cada vez més espontanea y menos progra- mada, La agenda posibilita también planificar y su- pervisar el descanso, la dieta, las relaciones sociales, elejercicio fisico, etc. Otro recurso titi! son los contra- tos terapéuticos. La figura 5 ofrece un inodelo basado en Ia idea intuitiva de los peldaiios de una escalera que conducen paso a paso, de forma ascendente, a la meta deseada. 30+ Nimore 76 * Agosto 2001 Las actividades agradables se mandan como tareas para casa. No es conveniente la palabra “deberes” si el nifio no es buen estudiante o no disfruta con sus obli- gaciones escolares, Posteriormente se revisan y se pro- mueve ia concienciacién de la relaci6n positiva de las ‘actividades agradables con el estado de dnimo, me- diante una gréfica similar a la empleada en el trata- miento de los adultos, 3. Reestructuracién cognitiva Se expone el modelo A-B-C (adversidad, balance cognitivo, consecuencias), propio de la terapia cogn tiva, a través de explicaciones verbales y ejercicios escritos, describiendo el funcionamiento mental en la depresi6n ¢ ilustrando la forma y el contenido de los pensamientos y razonamientos depresivos. La adver- sidad es la situacién desencadenante, que puede ser un acontecimiento negativo generador de una respuesta excesiva, pero también un evento neutro © positivo malinterpretado por el niflo (prejuicios, expectativas, atribuciones, etc,), originando sentimientos de triste a, ira, ansiedad, etc., (consecuencias emocionales), yINFORMACIG) DOSSIER TTATINTENTO PSCOSOCNT OE OEE TIC XAVIER MI YIOSER ESIADA, de la depresion (Méndez, 1998). Figura 6: Ficha “Cara y cruz en la discoteca” utilizada con nitios para explicar ef modelo A-B-C de Io terapia cogniti CARA Y CRUZ EN LA DISCOTECA BAL Sipiensa importa d querer, porque Fiesta fin de curso, Baile en la discoteca | tydos how de ll Mueve el exqueleto, no seas fits. Flot, a ‘hice mis euapa, se acerca a Fede, el chico iis patoso,y le invita, te apetece baila ‘conmigo? Los com paieros mitan expec: Si pensa ie pasar esto mi? el personal B c LANCE CONSECUENCIAS Semtet: Exctacin, alert Dini {De verdad que no estoy sosando? ;Estoy de suerte, hoy es mi dia! Seguro que no le jad si le doy un pisotsn sin ‘que ojos de envidia me mi jHloror, eror,pavor! ;Por qué rmerecer esto? Voy’ quedar a la al ‘atin cuando se dé cuenta gue ba tun pato mareaso. Vaya miraditas de usa Faltaria mss, encanto. Te asierto que no nehaclegidoamienne | Fed Asare ‘Bisguau! Fijate con | Hart Salita pistaa dar salts (pedire que siga cl mtmo es demasiado) Sent tine | zrimeno, vergenza Que he hecho yo p Pins De veras que To siento, Me he toro el tobi = Har (Quedarse sentad Fingiendo dolorene! pi. respuestas de escape, evitacién, etc., (consecuencias conductuales). Al principio se emplean ejemplos di- {cticos que caricaturicen dos reacciones extremas ante Ja misma situacién (figura 6). Unaestrategia complementaria para ilustrar las valo- raciones depreségenas es mostrar la misma respuesta infantil suscitada ante dos situaciones netamente dife- rentes (figura 7). Para soslayar el sesgo dicotémico se incluyen situa- reducirse a dos interpretaciones contrapues- tas. Asf, don Severo, maestro riguroso y autoritatio, rifle y castiga a Guerrero, alumno hiperactivo y desinquieto, por no acabar los deberes de mateméti- as, Pitagorin, empollén y pelota, “jya era hora que le pusieran las peras al cuarto!, jsiempre incordiando!, jal fin le han dado su merecido, bien por el profe! jjiia, Ja, cOmo me alegro!!!”. Anarqufa, feminista y écrata, “ino hay derecho!, jabusa de su autoridad!, racidn Internacional de las Derechos del Niifo, la Con- vencién de Ginebra, la ONU..!, es indignante, e Figura 5: Vifieta cémica “Peanuts”, de Charles Schulz, emplesda para explicar el A-B-C de la terapia cognitiva (Clarke, Lewinsohn y Hops, 1990). NOTABLE HE! Agosto 2001 + Numero 76831romero DOSSIER TRATAWENTO PSICOSDCUL OF LA DEPRES AAAI Faw mos en el siglo XXI!, jj;qué rabia!!!” Pusilénim mido y medroso, “madre mfa, yo sin termina smandaré al director, Ilamardn a mis padres!, jno me Hega la camisa al cuerpo!, jj;tiemblo de miedo!!!” Pie- dad, compasiva y sensible, “ipobre, con lo bien que me cae!, jdeberfa ser mas comprensivo el profesor!, jun poco trasto, es verdad, pero en el fondo més bueno que el pan!, ;j;qué pena mas grande!!!” Una vez comprendida la l6gica de la terapia cogniti- vva se procede a la sustitucién de los pensamientos au- tomaticos, los errores légicos, y los esquemas cogniti- vos depresdgenos, por modos de pensar adaptados y realistas, mediante el desarrofio de una actitud de re- flexi critica que cuestiona sisteméticamente las ideas y creencias. Una excelente herramienta es la historia de “Los mellizos Holmes”, de Seligman, Reivich, Jaycox y Gillham (1995): Erase una vez, en un pueblo muy parecido a Valdegallinas de Corral (Localidad del nifio), un nifio de once afios (edad del nifio), que pedalea- ba en su flamante bicicleta de color amarillo fos- forescente camino del colegio. Desmonté a Hte- Bar, pas6 el candado de seguridad entre los ra- dios de la rueda delantera y lo cert6 en torno a la valla de hierro. Después se dirigié dando saltos de alegria a clase. Cuando soné el timbre al final de la tarde, corrié pletérico de entusiasmo a por su bici recién estrenada. Ardfa de impaciencia por regresar a casa, dndole a los pedales lo mas de- prisa que fuera capaz.al estilo de Indurdin, su ido- lo, Al acercarse a la cerca descubri6 con estupor que la bicicleta habia desaparecido y en su lugar habfan dejado un viejo neumatico negro encade- nado a la reja, - Horror! {Qué es esto, qué ha sucedido aqu jh, Dios mio, mi nueva bici amarilla! - excla- m6 Horando. Estaba tremendamente abatido y desolado. - Soy muy, muy desgraciado - se repetia a si mismo. ‘Se oftece una traduecién connotativa realizada por Méndez (1998), 32 +Nlumero 76 *Agosto 2001 NBEZ\ JOE # ESPADA En aquel preciso momento, un desconocido de pinta extravagante, ataviado con gabardina y des- comunal sombrero, se aproximé, No lo conocia de nada. No lo habfa visto nunca antes, - No sé quign es - pensé -. Es la primera vez que Jo veo en mi vida. - No te preocupes, jovencito, Soy el archifamoso, el superconocido, ef gran Hemlock Holmes, 5? mejor detective del mundo am servicio. - Jamas he ofdo hablar de un detective Hamado Hemlock Holmes. {No te habrés equivocado y eres en realidad Sherlock Holmes? - {Ni hablar del peluquin! Soy Hemlock Holmes. = replicé con tono enfadado -. ;Por qué todo el mundo me confunde con ese mamarracho? De- jemos eso. Yo sé quien te ha robado la bicicleta Ha sido el malisimo y peligrosfsimo Robin, que es un rob6n. - ;Caray! ~ aull6 — Eres el policfa més rapido y sagaz, ¢COmo has sabido tan pronto que fue él quien me quité la bic - jBah, menudencias! Fue el primer nombre que me vino a la cabeza, por tanto debe ser él -. Di- cho esto, gir6 sobre sus talones, se trastabillé, y se perdi6 trompicéndose en la luz anaranjada del atardecer. Pero la historia no termina aqui, porque justo en ese instante hizo su aparicién el intrépido, el osado, el célebre Sherlock Holmes. Se arregié su esclavina, se ajusté su gorra y declaré: - Discrepo de ese bobo de Hemlock Holmes. Yo soy el bravo, el genial, el celebérrimo Sherlock Holmes, de quien se cuenta lo que no esté escrito en los libros, AI nifio le parecié un tanto arrogante, pero ne- cesitaba su ayuda, Sherlock Holmes continué: - Insisto, amigo mfo, no estoy de acuerdo con ‘ese memo de Hemlock Holmes. Pero, ,qué clase de detective es? Un detective de los de verdad no se cree el primer nombre que le venga a lx me- moria. El buen detective elabora una lista de sos- pechosos y' luego retine pruebas para atrapar alINoruacto DOSSIER RICOSOCIAT OF LN DFPRESTON WTANTIC F XAVIER MMENDIZ ¥ JOSEP ESPADA ladr6n. Voy a seguir la pista y cuando regrese trae- ré conmigo el nombre del ladrén -. Y sin mas dilacién, volteé su macfarln, enderez6 su gorra, enarbolé su lupa y salié del recinto, ~ {Qué personaje tan pintoresco! ~ pensé el nino , pero parece que se toma en serio su trabajo. Un rato después, mientras jugaba a la puerta de su casa, el nifio escuché un ruido extrafio, Se vol- vié y se topé con una figura que no era otra que la de Sherlock Holmes. - Hola, caballerete. Ante tus ojos, el bravo, el genial, el celebérrimo Sherlock Holmes, de quien los libros hablan y no paran. ~ Chochea — pensé el chaval -. ;Has descifrado el enigma de mi bici - Sf, por supuesto. C6mo lo has logrado? ~ Con método, con método, Pensé en primer lu- gar que tal vez hubiera sido el malisimo y peligrosisimo Robin de las Bicis. Pero no acepté a pie juntillas mi primer pensamiento. Indagué y me enteré que habfa trabajado toda la tarde en el despacho del director, castigado por molestar en clase de la seftorita Socorro, de modo que él no pudo ser, Luego pensé que quizds hubiera sido Evaristo, Dedos-no-Vistos. Busqué evidencia de- latora, pero comprobé que habja malgastado la tarde en el casino despilfarrando sus ahorros en Jas méquinas tragaperras; por tanto, tampoco pudo ser él. A continuacién decidf investigar a Méximo Malvado y obtuve varios indicios clave. Recogi un Ilavero con las iniciales *M & M’ grabadas junto al sitio donde tu bicicleta se habja esfumado. Fui entonces a hacer una visita al hogar de Méximo Malvado ¢ interrogué a su madre. Confes6 que su hijo habfa salido a pasear luciendo su bici amari- Ia, ganada ese mismo dfa en la escuela por ser el alumno de mejor conducta. Recorrf el barrio de arriba abajo hasta que lo hallé. Y efectivamente, allf estaba asustando a los crios pequefios con tu bicicleta. Elemental, querido Watson, Figura 8: Implementacin de experimentos conductuales con ayuda de la ficha “El laboratorio del profesor Sinoloveo Nolocreo” (Mendez, 1998). EL LABORATORIO DEL PROFESOR SINOLOVEO NOLOCREO El viejo profesor Sinoloveo Nolocreo no tiene un pelo de ingenuo, (ni de los otros, porque esti sgrada ata invest Tacitumo Empecinado, su joven e inteligente dis alvo). Toda una vida consa- 6n le ha ensefiado a no aceptarningdn pensamiento que no haya superado la prueba de Ia realidad. ipulo, abriga pensamientos un tanto idiosinerisicos. Después de mucho dliscutirno Hegan a ninguna conclusién, Entonces el sabio profesor le propone lizar varios experimentos PENSAMIENTOS (dscipulo) No tengo amigos ‘Mi amigo fatimo esté adacdo conmigo No hago nada bien EXPERIMENTOS (profesor) Invita a tus amigos a casa. Comprueba cudntos aceptan tu invitacin, analiza las zones de los que declinan tu ofrecimiento y considera si son motivos justificados Pregiintaselo. “Desde hace una semana no vienes a jugar por las tardes a mi casa como antes. gHe hecho algo que te ha molestado’ Anota durante un dia cada una de las cosas que haces bien, regular o mal, Calcula los porcentajes tc. [Ejercicio: EI nino y el terapeuta disefian experimentos conductuales para poner a prueba los pensamientos automaticos y Tos tesquemas cognitivos infantiles. Agosto 2001 + Nimera 76 +33INO Dos: esto SIER TETMENTO PSTCOSCCL DLN OEPMESON NENT - jOh, Sherlock Holmes! —exclam6 leno de gra- titud y admiracién el niffo -. Mucho més listo que el lelo de Hemlock Holmes. Por favor, detective Holmes, ,podrias devolver- me mi rutilante bici amarilla fluorescente? Sherlock Holmes bajé la mirada y comenz6 a balbucir: - jUf! Pues, um, um, hablando con propiedad yo no he recuperado exactamente tu bicicleta, ‘Verds, es que Maximo Malvado es terriblemente corpulento, como el primo de Zumosol, y real- mente infunde bastante respeto. Creo que harias ‘mucho mejor pidiendo a tus padres que vayan a traerte tu bicicleta — diciendo lo cual el célebre Sherlock Holmes se alis6 su esclavina, se enfunds su gorra y se alejé con andar pausado en direc cci6m a la puesta de sol (pp. 120-122). Entre las dificultades mas comunes se hallan 1a in- credulidad ante los argumentos refutatorios del tera- peuta, que se aborda con experimentos conductuales (figura 8), y la persistencia de los pensamientos auito- miticos que se trata con la técnica de detencién del pensamiento, 3. Retos futuros A pesar de los avances conseguidos en tas dos tlti- mas décadas, el tratamiento psicosocial de la depre- sién infantil es un campo con importantes cuestiones pendientes. Algunas de las Iineas de investigacién para cl futuro inmediato son: - Prestar mayor atencién a los nifios con riesgo de suicidio, del mismo modo que en la depresién adoles- cente (Brent et al. 1996; Polaino-Lorente, 1996). ~ Desarrollar intervenciones preventivas, como el Penn Prevention Program, de Seligman y colaborado- res (Jaycox, Reivich, Gillham y Seligman, 1994; Seligman et al., 1995), para estudiantes de primaria y secundaria. ~ Contrastar los programas terapéuticos con mues- trasclinicas de mayor tamafio y seguimientos mas pro- iongados. 34 + Niimero 76 + Agosto 2001 ZY JOS ESPADA - Incorporar estrategias de prevencién de recaidas (sesiones de recuerdo, planificaci6n de la generaliza- cién, ete). ~ Adaptar otros tratamientos, como la terapia inter- personal que ha obtenido éxito con adolescentes (Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel, 1999). Referencias bibliograficas Brent, D.A.; Roth, C.M.; Holder, D.P; Kolko, D..; Birmaher, B.; Johnson, B.A. y Schweers, J.A. (1996), Psychosocial interventions for treating adolescent suicidal depression: A comparison of three psychosocial interventions. En E.D. Hibbs y PS. Jonsen (Eds.), Psychosocial treatments for child and adolescent disorders: Empirically based strategies for clinical practice (pp. 187-206). Washington, Di American Psychological Association Clarke, G.; Lewinsohn, P. y Hops, H. (1990). Adolescent coping with depression course. Eugene, OR: Castalia. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2° Ed). Hillsdale, NJ: Erlbaum Coopersmith, S. (1975). Self-Esteem Inventor) Form B. Lafayette, CA: Self-Esteem Institute, Jaycox, L.; Reivieh, K.; Gillham, J. y Seligman, MLE. P. (1994). Prevention of depressive symptoms in school children. Behaviour Research and Therap) 32, 801-816. Kaslow, N.J. y Thompson, M.P. (1998). Applying the criteria for empirically supported treatments to studies of psychosocial interventions for child and adolescent depression. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 146-155. Kovacs, M. (1981). Rating scales to assess depression in school-aged children. Acta Paedopsychiatrica, 46, 305-31. Méndez, F.X. (1998). El niffo que no sonrie: Estra- tegias para superar la tristeza y la depresién infan- til. Madrid: Pirdmide, Méndez, FX. (1999). Depresién en la infancia y adolescencia. Madrid: UNED-FUE, Méndez, F.X. y Espada, J.P. (en prensa), Psicopatolégia, evaluacién y tratamiento psicold- gico de la depresién infantil y adolescente. Madrid: UNED-FUE.DOSSIER TATE FelcpsQGHL DEL DrsEaN WFANTIC [XAVIER MENDEZ Y JOSE ESPADA Méndez, X.; Moreno, P. J.; Sanchez, J.; Olivares, J. y Espada, LP, (2000). Eficacia del tratamiento psicolégico de la depresién infantil y adolescente: Una revisién cualitativa y cuantitativa de dos déca- das de investigacién. Psicologia Conductual, 8, 487- 510, Méndez, F.X.; Olivares, J. y Ros, M.C. (2001). Ca- racteristicas clinicas y tratamiento de la depresién en la infancia y adolescencia. En V. E. Caballo y M. A. Sim6n (Eds.), Psicologia clinica infantil (Vol. 1, pp. 107-153). Madrid: Pirdmide. Mufson, L.; Weissman, M.N., Moreau, D. y Garfinkel, R. (1999). Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 56, 573-579. Polaino-Lorente, A. (1996). Trastorno bipolar y conducta suicida en adolescentes. En J. Buendia (Ed.), Psicopatologia en niios y adolescentes: De~ sarrollos actuales (pp. 279-292). Madrid: Pirémi- de. Poznanski, E.O.; Grossman, J.A.; Buchsbaum, Y.; Banegas, M.; Freeman, L.N. y Gibbons, R. (1984). Preliminary studies of the reliability and validity of the Children’s Depression Rating Scale. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 23, 191- 197. Poznanski, E.O. y Mokros, H.B. (1996). Children's Depression Rating Scale, Revised (CDRS-R): Ma- nual. Los Angeles: Western Psychological Services. Reynolds, W.M. (1989). Reynolds Child Depression Scale: Professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Rothbaum, F; Weisz, J.R. y Snyder, S. (1982) Changing the world and changing the self: A two- process model of perceived control. Journal of Personality and Social Psychology, 42, 5-37. Seligman, M.E.P.; Reivich, K.; Jaycox, L. y Gillham, J. (1995). The optimistic child, Boston: Houghton Mifflin. Smith, M.L.; Glass, G.V. y Miller, TH. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: John Hop! Universtity Press. Smucker, M.R.; Craighead, W.E.; Craighead, L.W. y Green, B.J. (1986). Normative and reliability data for the Children’s Depression Inventory. Journal of Abnormal Child Psychology, 14, 25-39. Stark, K.D. (1990). Childhood depression: School- based intervention. Nueva York: Guilford Press. Stark, K.D. y Kendall, P.C. (1996). Treating depressed children: Therapist manual for “ACTION”. Ardmore, PA: Workbook Publishing. Stark, K.D.; Kendall, PC; MeCarthy, M.; Stafford, M.; Barron, R. y Thomeer, M. (1996). ACTION: A workbook for overcoming depression. Ardmore, PA: Woorkbook Publishing, Stark, K.D., Reynolds, W.M. y Kaslow, N.J. (1987). A comparison of the relative efficacy of self-control therapy and a behavioral problem-solving therapy for depression in children, Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 91-113, Stark, K.D.; Rouse, L. y Livingston, R. (1991). Treatment of depression during childhood and adolescence: Cognitive-behavioral procedures for the individual and family. En P. C. Kendall (Bd.), Child and adolecent therapy (pp. 165-206). Nueva York: Guilford Pres Stark, K.D.; Swearer, S.; Kurowski, C.; Sommer, D. y Bowen, B. (1996). Targeting the child and the family: A holistic approach to treating child and adolescent depressive disorders. En E. D. Hibbs y P.S. Jensen (eds.), Psychosocial treatments for child and adolescent disorders: Empirically based strategies for clinical practice (pp. 207-238). Was- hington, DC: American Psychological Association. ‘Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training and dissemination of empirically-validated psychosocial treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48, 3-23. Weisz, J.R.; Rothbaum, EM. y Blackburn, T.F, (1984). Standing out and standing in: The psychology of control in America and Japan. American Psychologist, 39, 955-969. Weisz, J.R.; Thurber, C.A.; Sweeney, L.; Proffitt, V.D. y LeGagnoux, G.L. (1997). Brief treatment of mild to moderate child depression using primary and secondary control enhancement training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 703-707. Agosto 2001 + Numero 76°35