uz Banco Continental SOLICITUD DE EMPLEO \IOS PERSONALES SAAVEDRA ADRIANZEN. ANAHI DURLEY |MARCAVELICA SULLANA PIURA 1495/1990 [SOLTERO & PERUANA jw oocuMeNto 46341635, 46341635 CALLE [cuATRO MZDLT16 073-265789, Z 998767546 ALDATOS FAMUIARES nares APELLOS V NOMBRE [onic |e cms] ocurcin cennooresTuoos [ool acne] Semne Aone: lsaaveoramufioz Cantos aLseRTO| o7n7196x|C | NGENIEROCIViL| UNIVERSIDAD OE PiURA|> | si_|ESSALUD. wore __[ADRUANZEN NUEZ MARIELLAIRENE [o206/1969| 6 [SECRETARIA |iszsicricocommnorens|P | Si |ESSALUD aue.o \VEDRA TORRES CARLOS ERNESTO| 1608099] Y_—_| JUBILADO. si__|essatuo asueto ORLANZEN QUINTANA JUAN ALBERTO |260u'673| ¥__| JUBILADO si__|essatuo renwsno _ Jenaveonanonimzencanvos scare proaacs|S JesTUDIANTE [ceexcuonauncr rena | NO renvana __[saavenraxonianzen vesuc xwena |ovoviees|S |ESTUDIANTE |cestomooconzonee sus] E_| NO l UL ESTUDIO‘ secures [ ¢.€ SAGRADO CORAZON DE JESUS| PIURA ucaneed aaranees| covcacen secuvoxru COMPLETO sueenon | UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO] PIURA cavvann] ssa] somnsrmaconse umes] TTULO PROFESIONAL Iv. OTROS ESTUDIOS 3 MICROSOFT OFFICE 2010 __| UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO _| r8/v201 zuniz0r0| 2g 350.00 jvc. CONOCIMIENTOS DE OTROS 1DIOWY IV.2.MANEJO DE PAQUETES INFORMATICOS. el [ste]: [efe[: [4] [pHotostop: RECURSO PROPIO INGLES: xt | [xl | |x AUTOCAD UNIVERSIDAD PORTUGUES xt [xT Tx (sy esrao0 er. (2)¢00. cB capaciTAcON (0) 180 be cetRO OE ESTUDIOSV. TRAYECTORIA LABORAL Sen Sateen ere arales weunocacaras wur-runa |e fezewoausous ASISTENTE DE CAJA |yso. ‘017090013 tsnemae | RENUNCIA |LEANDRO OLIVA ESQUIVEL AST aiamh ae ee "JR AYACUCHO N*353 PIURA o73-284900 ty EHGAROADA DE DESEWONL 905 DE PRESTAWOS BEFevreve creracenes [a Giowon [Bovaie | TWmno Secouearo BENTO TNAGIA ares a aa SSeS ay fe Db al oe [AV ANORES AVELINO CACERES SIN PIURA ee sa aS oe eS en sy ae een ee ViINFORMAGION ADICIONAL "i HAAS FERSOHALES BESAREGLADAS ‘a STURON OE NER cure [DANZA, TEATRO gan an wee ae savsneo_[PINTURA coro saws were |VOLEY BASQUET Pearce terete SS STE NET SRO VERTIS TSE FR ERTS rou H+ GRUPO'O) 5 no DO} sumentos (J veupa 1 uowro ruo PORCENTALE * una, 05 0g f JUNIO ce 2017 TT DE RECUREDS HOMANOS aanBBVA Continental DECLARACION PATRIMONIAL. INFORMACION PERSONAL lenis tortescnenpess: SAAVEDRA Apeiavzen Anahi Dewey emereue One Cuero nie oc Li Ae pamoceamod 26301635 ——eemon S0ureRA sane inate iat HOTA: Sau Enle Cis “CASADC",y NO we wanton ato a gf da Supra te ars, abe eonerat ‘ota inelomasén sta consumo lire da sed conus TRFORMAGON PATRIMONAL [Esc Ua Tar du overn oo Depicos (Gains Corre, Cute de Aros, Gn Pan) len aco unis resumen resis atresia, sivase earl ngo anc ca wanes Dest Manor US$ 5000 @ eo USE 5000 USK 19.000, Oo ‘eve US$ 1,000 ¥ USS 29,000 ao ‘Seporeres 9 8S 80.000 Oo ses pope in inmse corn avr angoan au anor a st 60000 9S 109.00 yuss 220.000 sor ass 2n000 Maver 9 USS 2,000 Oo roe US$ 29000 US 39600 a rere US$ 6,000 y USS 120,000 a yor a6 12000 o sco vatras Nepcsbis oC rnain sane stl rang en que eercinna met prado na us 509 Erm US$ 07U86 1000 USS 00007US 2e0 nus 230007 085000 eae US 0500 omens ote nea mente. terial 9 nyt om hdeecence ven ee nent OO no (XY len con un exon ea rapier sm pth shoseindcareango on atc 88 utican oe arate Maver a 710.000 Oo Ene, 14000 y-90,000 Oo Sicarra 3800 a Jorase pacer lagen cous ngaee adore ‘TDororao eprwa oe Gis vaadi son vader corpronsngon pura Gepost du\Gse BBVA co sr aa, a courrier Woe dm fomacén propre, ‘Mota. Pork arson cal patimonlo Pesan! Danie ‘ants lar parma parsons il enpiaovarie sgsteverna (rec, rac tp depen eu oft ‘euseacén ce us ts res nun rare? dria a qh fu Nomads alam, be sai una rut stm Locatase PI VEA_ Fora 23) 01) 2010& Banco Continental DATOS DE WDENTIFCACION DEL TTULAR DECLARACION JURADA DE ARCHIVO FAMILIAR [aaa recistro estapoem. ———SOLTERO Joseoraem | fete so Teme Chae recianeaseto fewronase ane Ok os a | furor esos noe fresco rarer Mmopoouers = [snc raven wcwene 0 [heen Die comer | ss a Benge a Jrconcenscmerro fm sponoameee Jyeucoraeme moccmcs = [—————}esmsoom Joriver wovane so, Dkrtre [maior OCUPACION [ Annan Fenn ee escaoeicam FECHA.DE NACIMIENTO. m= Peetu ELIDOPATERRO Monocwewo = (I esmooem { fescue 20 Lien EJue cameos = TERCER NOWERE reamunewsieco |= i REGSTRO. co nent fares esos aren ucoryrme SS mene | cIMER NOMBRE 3x0, beetce FD mater oGUPACION eee frscrs now Feganensieco C8 @ mae ——_ Joss sana femanerveaseiro - aeEeeeetE becwcorsreme encom oun rare Nao O0GuMENTO ee ocuPAciON Fenconncuase muontcuersco Cm ‘RETRO° * ——estasoenn ASAD no bocuweNto ‘ocuracion RABAAENEL |Co nEoTRO cc SOBSERVACIONES: A ‘CUALES NO COLOCAN LOS DATOS DE SUP) LOS DATOS DE SU MADRE, TECIDOS, N VEN CON ALGUNO DE ELLOS ‘CEL MOTIVO QUE TENGAN PARA NO COLOGA ESTAINFORMACI ZL ZI zanva018 YZ Sa FRR TEETER y We COMPROMETC A PROPORCIONAR LOS DOCUMENTOS NECESARIOS EN CASO DE ACREDITAR UN NUEVO DERECHO INFORVADO EN Sta DeLARAGION GURADAEE Bancocontinental Acuerdo de Confidenci: idad y Acceso a los Sistemas de Informacién Yo, SAAVEDRA ADRIANZEN ANAHI OURLEY ‘empleado de Banco Continental, me comprometo a mantener y seguir la Poltica de Seguridad de Informacion de la Institucién, para evitar que la informacin sea divulgada sin la autorizacién correspondiente, asi como ser responsable de mis acciones en el uso de Sistemas asignados para el desempeio de mis funciones y personalizados @ mi registro personal y contrasefia. De no seguir las condiciones de este compromiso, entiendo que la Insttucién podré aplicar las medidas discipinarias que el caso amerite. Para ello me comprometo @ no hacer uso personal, ni a revelar e terceros cualquier informacién confidencial relacionado con los métodos, procedimientos © productos relacionados con Banco Continental durante la vigencia de mi retacién laboral o en el supuesto de no continuar laborando en la misma. Esta preservacién de la confidencialidad incluye tanto la prohibicl6n de la divulgacién de la informacion como de la divulgacion de la existencia de dicha informacién Dicha informacién confidencial se extiende, entre otros, a los siguientes apartados: métodos, mejoras, innovaciones, perfeccionamientos diversos relacionados con el diseho y desarrollo de los productos de Banco Contnental, sistemas de trabajo y metodos relacionados con la fijacion de precios, estmacién de costos y beneticios, seguimiento de resultades y ventas, datos sobre organizacién, listas de clientes, informacién de cardcter personal, procedimientos internos o comerciales, herramientas, asi como cualquier otro supuesto de naturaleza similar. N° de Registro: Fecha 2510772036 Documentos Ascondoe Nore 60.20.004 Plitica de Sogurided Logica Noma 60.18.00¢ Seguridad Logica de Usuarios y Auterticacion Norma 60.20.008 —_‘dnticacén do Usuarios Propisieras Norma 60.20.08 —_Clasicacion dela Informacion Norma 60.20.002___ Services de Confiracn @ Internat(uz! Banco Continental RECOPILAGION DE DATOS PARA FOTOCHECK Estimado Amigo(a): Para efectos de la elaboracién del Fotocheck del Banco, necesitamos que nos brinde ciertos datos importantes que seran impresos en este documento de identificacién ‘+ Nombre Preferencial (Se refiere a la elecci6n del nombre como usted desee que se le conozca, el cual sera impreso en la parte delantera del Fotocheck) ‘+ Grupo Sanguineo (Se refiere al Factora y Grupo de Sangre de cada uno, por ejemplo: RH + Grupo “A’). A continuacién dejaremos los espacios correspondientes para el llenado de dichos datos: + Nombre Preferencial : ANAH! “© Grupo Sanguineo ; RH* GRUPO "O" Nota: Para el caso del Grupo Sanguineo agradeceremos contar con la seguridad del caso en vista de la delicadeza de la informacicn. > En caso de extravio del Fotocheck, el empleado deberd solicitar un duplicado a la Sub Unidad de Administracion, asumiendo el costo de dicho documento. Bz \ a Fecha: 29012016 af Firma‘dal Empléaco Registro:Banco Continental DECLARACION JURADA Por medio de la presente Decloracién Jurads, sehelo come beneficiaries del seguro de vide que me corresponde de canformided can lo establecide par el Art.1 del Decreto Legislative 688, a mis familiares que a continuacién \detallo, para efecto de lo dispuesto en el Art.6 del mencionado Dispositivo Legal CONYUGE 0 convivi NOMBRE DIRECCION = HIJOS (INGLUYENDO A AQUELLOS MAYORES OF EDAD) - OTROS DESCENDIENTES (nietos, bisnietos, etc.) NOMBRE DIREGGION En te hipdtesis de que el servidor no cuente con conyuge 0 conviviente,hijos, ietos u otros descencientes, ‘deberd Incuirse al nombre de los siguientes beneficatios: ASCENDIENTES (padies, abuelos) HERMANOS MENORES DE 18 ANOS NOMBRE PARENTESCO DIRECCION GROSABERTOSAEDRAMORGE «= FRORE——S*C*«CLE TOMB. LOS URINE mpORE CALLE 6 MZ DLT 16 URB, LOS JAZWINES HERMAN CALLE 4 Mz_ OUT_16 URB. LOS JAZMINES FERNO—— “CALLE DCT TURD LOS JAZMINES Delo expresa constancia que la presente Decizracion la he formulado respetando jos rangos de prioridad ‘establecidos en las Normas Logales sobre los benaficiaros de la Péiza de Seguro de vida contratada por mi ‘empleador, la misme que deters comunicarse a la cla, De seguros; comerometiendome a informar a mi lempleador sobre calquier modifeacién a lo estaecio en el presale 23/01/20°6 FECHA TARA (LEGALIZADA POR NOTARIO) ‘SAAVEDRA ADRIANZEN ANAM DURLEY 26341635 OFICINA ESTE FORMATO DEBE SER LEGALIZADO POR UN NOTARIO4g Banco Continental DECLARACION JURADA DE PARIENTES COMPRENDIDOS HASTA EL 2DO. GRADO DE CONSANGUINIDAD Y 4RA. AFINIDAD Ley N° 26702 ~Arteuio 201 ~ Circular N7B-2148-2008 [DATOS DEL EMPLEADO. [SAAVEDRA ADRIANZEN ANAHI DURLEY euoos rns Trea ec. Nex endo) sever ooewore sei63s peor sik eres, [ae] RELACION DE PARIENTES HASTA EL 200, GRADO 0} ‘TPO DE COCUMERTO um. 00¢ PaRenrEsco [Bec tas de tad ONT CaTOaBIe PARE APELLID0S Y NOMBRES. SAAVEDRA MUNOZ CARLOS ALBERTO _ [lve Nae: Werte (ON (280677 WRGRE [ADRIANZEN NUNEZ MARIELLA IRENE Pe. Ns. de ered (ON 2066848 AVEO [SAAVEDRA TORRES CARLOS ERNESTO ‘KAUELA [Boe ts de eraand NT 2828082 [ADRIANZEN QUINTANA JUAN ALBERTO. [bse Nas de ertane OND 73713808 ERAN, [SAAVEDRA ADRIANZEN LESLIE NIMENA [bse Nae de artaae ON 74855297 HERMANO [SAAVEDRA ADRIANZEN CARLOS ALBERTO FERIA TERTANOCA) HERDAANOTAY THERTANOTA RUOTAT HOTA OA UOTAY HUOTAY ETI RETRY TETCO Tero TETORY TET‘OTROS (EN GASO OF ESPACIO INSUFICIENTE ANTERIOR) mmo oenocuuento | nym coc _| panenresco NoMBRES v APELLIDOS sno De pocuMeNro num.ooc _| panewresco ___womones v aPe.tioos ‘CONVURE WES YERNO ‘OTROS (EN CASO DE ESPACIO INSUFICIENTE ANTERIOR) PO DE DOCUMENTO num.ooc_| panetesco | NOMBRES ¥ APELLIDOS Declare que ta informacién proporconede @ waves de este fornularo es verez, exacta'T Byfiente y ha sido ‘debidamente vericadaBBVA Continental PARA PERSONAL QUE RECIEN INGRESA CARGO DE RECEPCION Y COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO Dejo constancia que en ta fecha he recibido del BANCO CONTINENTAL un ejemplar del REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO, aprobado por la Autoridad de Trabajo de conformidad con el D.S. N* 039-91 TR ‘Asimismo, dejo constancia de haber recibido un ejemplar de: 1) CODIGO DE CONDUCTA BBVA 2) MANUAL DE AUTOESTUDIO PARA PREVENCION DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO (LAFT) 3) REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 4) CODIGO DE CONDUCTA PLA Y FT 5) POLITICA DE MERCADO DE VALORES 6) RESUMEN REGLAMENTO DE TRANSPARENCIA. 7) INFORMACION PRIVILEGIADA Y ANEXOS Declaro que he leido con detenimiento ia documentacién recibida, siendo su contenido de mi pleno conecimiento, comprometiéndome a cumplir fielmente las estipulaciones del mismo y asumiendo el compromiso de revisarlo periddicamente, San Isidro, 22 de, ENERO. del. 21S. NOMBRE: Amani Duriey Saevenra Aprianuzen REGISTRO OFICINA’4+ 4 Banco Continental Sanlsidro, 23 de ENERO del 2016 Sefiores BANCO CONTINENTAL CIUDAD. REF: AFILIACION AL SISTEMA DE PENSIONES De mi consideracion: De acuerdo a lo sefialado en el articulo 4to. del Decreto Ley 25897, sirvanse efectuar los aportes de pensiones de mis haberes en la Institucién y seguin las condiciones que a continuacién sefalo: INSTITUCION (MARCAR CON X) &% ONP. No. AUTOGENERADO _21005140 SvalA 00 4 ArP._Haaivar cusPp__63.9090 ASAV16 NOTA: Se entrega Boletin Informativo Sistema Pensionario Art.16 Ley 28991 OBSERVACIONES: NOMBRE: Awani Duziey SaqvenRa Anmian zen REGISTRO: ‘OFICINA: FECHA INGRESO: Now, EL PLAZO MAXIMO DE DEVOLUCION DE ESTE DOCUMENTO ES DE 10 DiAS DE LA FECHA DE INGRESO, EN CASO CONTRARIO EL BANCO DETERMINARA LAAFILIACION DEL TRABAJADOR (ART.11 LEY 26604)BBVA Continental FORMATO DE ELECCION DEL SISTEMA PENSIONARIO Aros pet Teasassooe JsPewicoPatemo: SARVETA AecUIOOMATERNO: ADRIANZEM yoyares ANAM) DURLeY cannece exreauenta [] rasworre[] oro. neo ocmento: 4634 1635 (64 enon) FecHavewemenre: 44 Jo5/4990 80 “Oo oowcic: avenox(] cxeDe] anon] oro. QeaTRo me. D ir 46 reo oocumeNTe: ont loser Zeriavisrm — PRONOR SECHORA DEPARTAMENTO. PIG |uoaros oe LARimoap uPLcADORA owen R126 SOCAL: BANCO CONTINENTAL 1 OE RUG: anscorsea4 DEPARTAMENTO DE: DOMICILIO FISCAL: LIMA jn.oaros oe nc wo LAcoRA (trae recun ce cio ce tanerscin ators ennenscon hnusieccmNocssrearcisonno v 1 sisreuanaconatoerensonescoxe: [X zacromrnvanocerensioussore, [X suomce__ PIVRA oe_ 23 ve. Enuezo oem &HE) Banco Continental San Isidro, 23 de ENERO del 2046 Seftores BANCO CONTINENTAL CIUDAD REF: COMPENSACION POR TIEMPO DE SERVICIOS DEC. LEG.650 De mi consideracién: De acuerdo a lo seftalado en el articulo 23 del Decreto Legis. 650, sirvanse efectuar los depésitos correspondientes a mi Compensacién por Tiempo de Servicios en la Institucién y segin las condiciones que a continuacién seftalo: INSTITUCION MODALIDAD DE MONEDA DEPOSITO: ( BANCO CONTINENTAL — 4 CUENTA“COMPEN- 6 MN. SACION POR TPO. Oe. uss) DE SERVICIOS” Nompre: ANAM) DuzLey Saavenra Asmanzen REGISTRO: OFICINA:PAY ASOCIACION CONTINENTAL @ San Isidro, @2 we Enero vex 2016 Seriores ADMINISTRACION DE PERSONAL Ciudad De mi consideraci6n: Por el presente autorizo a Uds. para que con cargo a mi haber mensual, cubran el importe de S/ 13.00 (Trece y 00/100 Nuevos Soles), por concepto de aportacion mensual y cuotas extraordinarias que acuerde la Asamblea General, segtin los Estatutos. Atentamente, Anani Duetey Saaverra Apzianzen Registro SecciénB Banco Continental Prora 23 de_EmeRo del _ZO16 Sefiores BANCO CONTINENTAL Administracién del Personal Lima De mi consideracién Por medio de la presente les manifiesto estar conforme con el procedimiento que el Banco utliza para la entrega de la constancia de pago de mis remuneraciones / subvenciones mensuales / depésitos CTS, segun sea el caso, indicado en la circular de Administracién de Personal del 17 de Octubre del 2002, que he tenido a la vista y que es como sigue: 1. Actualmente el Banco deposita las remuneraciones / subvenciones en la cuenta de ahorros / cuenta corriente / CTS apertura a nombre del empleado en el Banco Continental 2. Para el archivo y control personal del empleado, el Banco hace llegar, debidamente firmado, un solo ejemplar de la boleta de pago / recibo de subvencién / liquidacion correspondiente. En caso de no estar conforme con este documento o tener alguna observacién acerca de el, el empleado deberia comunicario al Banco dentro de los treinta dias siguientes de efectuado el depésito 3. Cualquier objeci6n u observacién acerca de la informacién recibida y registrada ena cuenta de abono sera efectuada por escrito, Reiterando mi conformidad con los términos de este procedimiento, me comprometo desde ahora a suscribir los documentos que el banco decida emir periédicamente para confirmar por mi parte la recepcién de los pagos efectuades, Atentament NOMBRE: ANAM) Durrey Saavenra Asmaneew REGISTRO: UNIDAD/OFICINA:BBVA Continental ‘CONDICIONES DE USO DEL VALE ELECTRONIC DE REFRIGERI. fstimadols). Prati Dugisy Soaventa Aprinuzen. Registro: Por medio del presente le hacemos entrga deta tarjeta Vale Electrnico de Reftgero, tendr ls sigviantos 4 Fecha ‘eta tarjeta sori cargada cada dos meses por el Banco con el imparte equivalente al valor ectablecido para el vale de tefrigero, el importe de la tarjeta seré destinado al consumo del ‘effigerio que no consttuye alimentacion principal segin lo dispuesto en la R.D.368-76-910000 refrigerio a los empleados) ,siendo responsabilidad del colaborador su uso Es una tarjeta VISA por colaboradary se pod utilar solamente en los establecmentos autorieados como: Supermercados, Mini mercados, Restaurants, Bodegas, Cafeerls, Snacks, Panaderias, Pasteleriae, Conteris y Ducerae, finde cumpli eon la Sndieado en la RD. 368-76-$10000. Se podré ver el nuevo saldo en el mismo voucher luego de realizada le compra, las consutas de ‘aldos podtan cer efectuadas or Sanca Teleténica al (01)$85-0000 y por caleros automatics, El banco ‘dr inc oor candles pra estas consults, ue secomunicaran prevamente, En caso de robo © péicida lamar al (2]595-0000 para el bloques respective. En caso oe rellcen consumos antes de la llamada de bioques, estas serén consideradas como realiadas por el colaborader En caso de reposicén llamar al FONO SAE 1660, indicando los siguientes datos: Registro, DN, Apelicos, Nombres y Motivo de solctud de la nueva tarjeta dcha tarjets tendré un costo de rsposicén de sacuergoal taifara vgente. a Tarjetas omits en farma innominads Solo se pos emit una tareta por cada colaborador. Las compras e realzarén con la presentedén de a trjtay el Ingreso de su clave secreta Ci cembio de la clave secreta te pode realizar en cuaiguercajero automatic, siendo enteramente responsabiiad ‘del colaborador su uso adecuzd, Con in nueva ta}eta no se podrd retivar stecyvo y tampaco pocré recibir abonos clstintos # tos ‘alles por ARH —y ngct congoRIME nro, on, 4634 4635 22lor\zore En caso de recibir el sabre sberto, le pedimos no firmar el carko de recepeiGn de tarjeta y comuniarse inmeciotamente sl SAE para reportar el inconveniante y proceder en ganerar una nueva tata, asmismo remit la tarjeta observa RR, DDEVOLVER ESTE DOCUMENTO FIRMADO A RR.HH, (ADMINISTRACION SALARIAL ~3ER PISO) -Anexo 1124Constancia de Entrega del Boletin Informativo acerca de las caracteristicas del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional de Pensiones (SNP) Por medio del presente documento defo constancia de: 1. Haber recibido de parte de mi empleador__—SBVA CONTINENTAL, con RUC 20100130204 os siguientes documentos: El Boletin informative acerca de las caracteristicas del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y de! Sistema Nacional de Pensiones (SNP). b. El Formato de Eleccién del Sistema Pensionario, mediante el cual podré elegir el sistema de pensiones al cual deseo afilarme. 2. Conecer que en el caso de estar iniciando labores en esta empresa: ‘a. Debo entregar 2 mi empleador el Formato de Eleccién dal Sistema Pensionario manifestando mi de [> i] Ox 22. uTienes algo adicional que declarar sobre el estado de salud o Estado fisico de aiguno de los solicitantes que no esté incluido en | alguna pregunta de esta solicitud? | 23, LEstés embarazada actualmente? Tiempo de gestacién’ 24, zTienes que ser hospitalzado o recibir tratamiento médico prox+- thamente? Detallar MOtivo! eee sneer | [<|~ OK 416Si alguna de las respuestas es afirmativa, sirvete proporcionar informacién detallada. N° dela Diagnéstico Fecha de la Indicar si hubo pregunta Nombre completo dela, atencion y_ lugar cirugia, tipo de respondida de la persona tratada enfermedad (clinica, consultorio “operacion y afirmativamente 0 dolencia sltucion) estado actual S akan sanvenen aprianzen seumonia Y2o10- FSGS No- sano 5S anani cavenza aomiauzen Gasrriris Qhoi~ esratup no- sano 8 ANAM saavenca npeiaueen @visres Mho- GNIS, Si- reaawienro 44 ANAM: Aavenra anciavzsn pena — Ilfpooa-BEEEO no. sano | Conforme a la Ley N° 29561, se garantiza la continuidad de cobertura de preexistencias de la capa compleja en el Plan de Salud contratado en las Entidades Prestadoras de Salud, para los trabajadores que cambien de un plan de salud a otro, @ consecuencia de cambio de centro laboral o de Enlidad Prestadora de Salud. Esta disposicién es aplicable a los trabajadores y sus derechohabientes. (No incluye padres ni hijos mayores de 18 afios).. A fin de que las preexistencias de capa compleja se encuentren comprendidas dentro de la cobertura del Plan de Salud elegido dentro del Contrato de Prestacion de Servicios de Salud para Afliados Regulares suscrito con RIMAC EPS, es requisito indispensable que el afiado presente las consiancias o documentos que permitan identificar cuales eran los diagndsticos &e capa compleja que contaban con cobertura en la Entidad Prestadora de Salud (EPS) anterior. En caso no se presente dicha informacién, RIMAC EPS no se responsabilizara de cubrir las atenciones de las preexistencias de capa compleja, por las cuales el afiliado y sus derechohabientes recibieron atencién cuando estaban en la Entidad Prestadora de Salud (EPS) anterior. Sin perjuicio de la obligacién a cargo del afiliado titular, para suministrar a RIMAC EPS la informacion antes senalada -la cual reconoce como de su exclusiva y absoluta responsabilidad-, el afiado titular y los derechohabientes que suscriben la presente ficha de afilacion, autorizan en forma expresa, voluntaria, incondicional e irrevocable a RIMAC EPS asi como a los representantes que esta designe, para que -en caso lo considere necesario uedan solicitar informacion a la Entidad Prestadora de Salud (EPS) anterior, respecto de las Prestaciones y atenciones médicas que hubieran recibido, durante la vigencia del plan de la anterior Entidad Prestadora de Salud (EPS). éTienes o has tenido algun otro seguro de salud en EPS? KSI No Si alguna de las respuestas es afirmatwva, sirvase completar el siguiente cuadro: Nombre de la Entidad Prestadora de Salud: Pacirico SEGUROS Fecha de cese de tu Ultimo vinculo laboral: 06 (09/2014 Fecha de inicio de tu vinculo laboral actual N°de aportacién a EPS: 516Declaracién de Salud Certifico que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son veridicas. Completas y se ajustan a la realidad, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad, simulacién u omision voluntaria 0 involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura dei Plan de Salud, liberando de toda responsabilidad y compromiso a RIMAC EPS. Asimismo, deciaro tener conocimiento que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en base a las respuestas y deciaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes médicos, datos del archivo médico, exémenes de laboratono, Copia de historia clinica 0 cualquier documento médico, con la ‘finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el otorgamiento de cobertura de capa compleja, asi como la(s) preexistencia(s) de capa compleja que sera(n) excluida(s) de la cobertura En caso de deciaracién falsa o inexacta, acepio reintegrar a RIMAC EPS el monto de los gastos en los que esta hubiera podido’ incurrir por la atencidn de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no deciarada(s) 0 por la atencién de ta(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes legales. Finalmente, autorizo a las clinicas y hospitales, asi como a los médicos tratantes, instituciones, centros médicos 0 laboratorios, para que suministren a RIMAC EPS cualquier informacion, datos del archivo médico, exdmenes de laboratorio, copia de historia clinica o cualquier documento médico, inclusive los relacionados con el VIH ~ SIDA, dispensandolos del secreto profesional. NOTA: Es obligacién del titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas de la presente solicitud, caso contrario, esta no podra ser procesada y sera devuelta como incompleta. de de201 66