SEKOLAH KEBANGSAAN TASEK

SULTAN AZLAN SHAH UTARA

31400,IPOH,PERAK

KOD SEKOLAH :ABA 2006

TEL./FAX :05-5464913

___________________________________________________________________________

KEBENARAN IBUBAPA / WARIS / PENJAGA

PENGAKUAN IBUBAPA/WARIS/PENJAGA

Saya ...................................................................................... No. K/P :....................................................

Nombor Telefon untuk dihubungi :............................................................................... mengaku sebagai
* Ibu / Bapa/ Waris / Penjaga kepada muridberikut ;

Nama Murid
Nombor Sijil Lahir
/KP
Kelas

Memberi kebenaran kepada * anak / jagaan saya menyertai dan mengambil bahagian dalam aktiviti
yang dianjurkan seperti ketetapan berikut :

Nama Program
Tarikh / Hari
Masa
Tempat
Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/ Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu
dalam masa latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati
membenarkan Guru/ Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan
perubatan .
Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik/
berjangkit. Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………
..........................................................
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris
Tarikh :
PENGAKUAN PIHAK SEKOLAH
Saya dengan ini memperakukan bahawa segala keterangan di atas adalah benar.
.......................................................
Tandatangan Pihak Sekolah dan Cop Rasmi
Tarikh :

* Potong mana yang tidak berkenaan