RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI DENGAN UNIT DONOR DARAH PMI KABUPATEN BEKASI : 017/UDD Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Tiga Belas telah disepakati kerjasama antara : 1. dr.Lisa Lutrisa, MARS : Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi yang beralamat di JI. Legenda Raya No.9 Mustika Jaya Kota Bekasi selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. dr. Hj. Sumarti, M.Kes. : Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia Kabupaten Bekasi, yang beralamat di Jalan Teuku Umar No. 49 Cibitung — Kab. Bekasi, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA. Sepakat membuat Perjanjian Kerjasama dalam penyediaan kebutuhan darah dan produknya untuk Rumah Sakit Permata Bekasi dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut : PASAL I UMUM PIHAK KEDUA bertindak sebagai penyelenggara pengolahan penyediaan kebutuhan darah dan pelayanan laboratorium Referal untuk PIHAK PERTAMA yang beroperasional selama 24 (dua puluh empat) jam, dengan mutu pelayanan yang optimal sesuai kapasitas fasilitas dan kebutuhan yang tersedia. PASAL2 ‘FATA CARA PERMINTAAN DARAH DAN RUJUKAN LABORATORIUM REFERAL N 2.1.Permintaan darah ditentukan oleh Dokter Rumah Sakit PIHAK PERTAMA untuk pasiennya, sesuai dengan indikasi medis dan transfusi darah yang rasional. 2.2.Pengisian formulir permintaan transfusi darah rangkap 4(empat) lengkap terdiri dari data pasien, jenis darah yang dibutuhkan dan jumlahnya, dibuat dan ditandatangani oleh Dokter Rumah Sakit PIHAK PERTAMA serta distempel Rumah Sakit terkait (rangkap empat), contoh formulir permintaan darah terlampir. 2.3.Petugas medis/paramedis PIHAK PERTAMA menyiapkan contoh darah pasien sebanyak 5 cc dengan ditempeli identitas pasien yang jelas (Nama, Umur, Nomor = lips